L’endométriose est une pathologie dont le diagnostic clinique est
souvent difficile et retardé.
Ceci s’explique en partie par la chronicité
des signes et la non-spécificité des symptômes.
Même si le diagnostic formel de l’endométriose est histologique, il
est possible aujourd’hui de détecter des lésions d’endométriose par
l’imagerie.
L’amélioration des techniques d’imagerie, comme l’échographie et
l’imagerie par résonance magnétique (IRM), permettent le plus
souvent de préciser les localisations et l’extension des lésions
d’endométriose, et ce de façon moins invasive que la coelioscopie.
C’est pourquoi il est important de bien connaître les formes
habituelles de l’endométriose en imagerie, mais aussi de rechercher
des lésions dont le diagnostic est moins aisé, comme les lésions
digestives ou des ligaments utérosacrés.
En pratique, de nombreux organes peuvent être atteints, mais il faut
distinguer les localisations préférentielles :
– l’endométriose externe pelvienne intrapéritonéale (ovarienne,
péritonéale ou tubaire) ;
– l’atteinte utérine, qui correspond à l’adénomyose, auparavant
décrite comme endométriose « interne ».
Définition
:
L’endométriose est définie par l’implantation ectopique de tissu endométrial.
L’endométriose sous-péritonéale profonde se définit
par l’extension en profondeur des implants de plus de 5 mm, sous
le péritoine.
L’adénomyose ou endométriose interne est
l’implantation ectopique de tissu endométrial dans le myomètre.
Il s’agit habituellement d’une pathologie de la femme en période
d’activité génitale, et l’apparition ou la progression de lésions varient
selon la période du cycle, les phénomènes hémorragiques lésionnels
survenant de façon contemporaine aux menstruations.
Étiologie
:
L’étiologie de l’endométriose est encore aujourd’hui controversée.
Deux théories s’affrontent : la théorie migratoire et la théorie métaplasique.
A - THÉORIE MIGRATOIRE
:
Plusieurs modes de dissémination des implants endométriosiques
ont été évoqués :
– la menstruation rétrograde : du tissu endométrial refluerait dans
les trompes au cours des menstruations ; ce phénomène de reflux surviendrait néanmoins chez la plupart des femmes lors des
menstruations, c’est pourquoi l’hypothèse de phénomènes
immunologiques déficitaires du liquide péritonéal chez les femmes
atteintes d’endométriose a été avancée ;
– postopératoire : la survenue d’implants endométriosiques sur la
paroi abdominale ou la cicatrice utérine de césarienne pourrait être
expliquée de cette façon.
B - THÉORIE MÉTAPLASIQUE
:
Il s’agirait d’une métaplasie de l’endothélium péritonéal, ou d’une
implantation péritonéale après chirurgie utérine, ou du
développement de tissu endométrial à partir des reliquats
embryologiques des canaux de Wolff et de Müller (un cas
d’endométriose vésicale a été décrit chez un homme porteur d’un
carcinome prostatique).
Les deux théories pourraient néanmoins être impliquées.
L’existence
de facteurs environnementaux comme la pollution a été récemment
suggérée, en raison de la plus grande fréquence de l’endométriose
dans les pays industrialisés du Nord de l’Europe.
En particulier, la
dioxine pourrait être un facteur favorisant la prolifération des
implants endométriosiques.
Localisations
:
Les localisations les plus fréquentes sont les ovaires et le péritoine
pelvien.
Des lésions urinaires (cul-de-sac vésico-utérin, vessie,
uretère) et digestives (cloison rectovaginale, sigmoïde
essentiellement) sont également fréquentes.
Les lésions des
ligaments utérosacrés sont particulièrement fréquentes, mais
souvent négligées car de diagnostic difficile.
L’adénomyose est plus
fréquente chez la femme en période préménopausique.
Clinique
:
Le symptôme essentiel est la douleur pelvienne chronique, au
moment des règles.
Néanmoins, la douleur peut survenir à tout
moment du cycle, avec une recrudescence dans les périodes pré- et permenstruelles.
Le diagnostic doit également être suspecté en cas
d’infertilité ou de dyspareunie, parfois lors de cystalgies ou de
ténesme rectal.
Diagnostic
:
Le diagnostic est histologique et repose sur la mise en évidence de
glandes endométriales en position ectopique, lors de la coelioscopie
ou plus rarement de la laparotomie.
Cependant, certaines lésions sous-péritonéales profondes peuvent être méconnues lors de la
coelioscopie, car masquées par les adhérences péritonéales.
Il s’agit
de plus d’un examen invasif.
C’est pourquoi l’accent est de plus en plus mis actuellement sur les
méthodes de diagnostic non invasif, en particulier l’échographie et
l’IRM
A - ÉCHOGRAPHIE
:
L’échographie pelvienne est l’examen de première intention en cas
de suspicion d’endométriose pelvienne.
La voie endovaginale doit
être également utilisée en l’absence de contre-indication.
L’échographie pelvienne permet de détecter facilement les lésions
ovariennes, mais plus difficilement l’adénomyose.
B - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
L’IRM est l’examen de choix pour le diagnostic non invasif de
l’endométriose sous-péritonéale.
Néanmoins, cet examen est encore
aujourd’hui sous-utilisé dans cette indication.
L’IRM permet
également de détecter facilement les lésions ovariennes ou
l’adénomyose.
Technique
:
La technique utilisée doit être rigoureuse, car les lésions peuvent
être de petite taille et de diagnostic difficile.
En pratique, il faut
réaliser des séquences pondérées en T2 dans les trois plans de
l’espace, un plan pondéré en T1 et T1 en écho de spin avec
suppression de graisse (plan axial habituellement).
L’épaisseur des
coupes est de 5 mm, avec un espacement de 0,5 mm. On utilise une
antenne en réseau phasé (phased-array) pour obtenir des images de
qualité.
La vessie doit être idéalement en semi-réplétion, afin d’obtenir une
antéversion moyenne de l’utérus.
Il n’est pas nécessaire d’utiliser
des produits d’opacification digestive.
Cependant, certains auteurs
opacifient le rectum à l’aide de gel, ce qui peut permettre d’obtenir
une interface contrastée entre une éventuelle lésion endométriosique
de la cloison rectovaginale et la paroi rectale.
Dans notre expérience,
nous préférons être le moins invasifs possible dans la réalisation de
l’examen IRM, chez des patientes très fréquemment algiques, et
donc ne pas utiliser ce type de gel.
En cas d’artefacts digestifs
gênants, des séquences ultrarapides peuvent être réalisées (single shot fast spin-echo).
Elles ont l’avantage d’être très pondérées en T2,
donc très contrastées, et de figer les artefacts de mouvements
digestifs, sans être pénalisantes en temps.
Elles ont cependant une
faible résolution spatiale, ce qui ne permet pas une détection
optimale des implants.
L’injection de gadolinium n’est pas nécessaire, sauf en cas de
suspicion d’endométriose vésicale, où elle permet de sensibiliser le
diagnostic.
Pour l’étude fine des ligaments utérosacrés, il est
possible d’obtenir un plan de coupe supplémentaire, oblique, le long
du trajet des ligaments utérosacrés, c’est-à-dire incliné de 35° en bas
et en avant par rapport au col, avec une épaisseur des coupes
réduite (4 mm/0,4 mm).
Enfin, des séquences avec antenne endocavitaire (endorectale pour l’analyse de la cloison rectale ou
vaginale pour l’analyse du cul-de-sac vésico-utérin) peuvent être
réalisées pour une étude fine de l’atteinte des ligaments utérosacrés
ou de la cloison rectovaginale.
Cependant, la mise en place de
l’antenne peut être rendue difficile en cas de douleurs pelviennes
majeures.
L’IRM peut être réalisée à tout moment du cycle, mais la détection
des lésions est parfois plus aisée si l’examen est réalisé en période
menstruelle.
C - HYSTÉROGRAPHIE
:
L’hystérographie est la seule méthode de diagnostic des lésions
tubaires.
L’aspect caractéristique est celui d’images d’addition
tubaires (en « boules de gui »), la forme des trompes pouvant être
rigidifiée par les adhérences (tuba erecta).
Les lésions
peuvent siéger sur tout le trajet tubaire. Parfois sont visibles des
sténoses tubaires distales avec rétention tardive du produit de
contraste iodé.
L’existence d’un hydrosalpinx est également
fréquente.
L’hystérographie permet aussi le diagnostic de
l’adénomyose, en montrant des images d’addition sur les bords de
l’utérus, mais les autres méthodes d’imagerie doivent être d’abord
effectuées à la recherche de ces lésions d’adénomyose, en raison du
caractère invasif de l’hystérographie.
D - ÉCHOENDOSCOPIE RECTALE
:
Cet examen est utile en cas de suspicion d’atteinte postérieure, en
particulier d’envahissement de la cloison rectovaginale pour préciser
l’atteinte en profondeur de la musculeuse rectale.
E - CYSTOSCOPIE
:
La cystoscopie n’a que peu d’utilité pour le diagnostic de
l’endométriose vésicale.
En effet, les lésions se développent dans le cul-de-sac vésico-utérin et envahissent la paroi vésicale de façon
extrinsèque. La cystoscopie peut donc être normale.
Il est parfois
possible de mettre en évidence des nodules bleutés sur la paroi
vésicale.
Particularités selon les localisations
:
A - ATTEINTE OVARIENNE
:
C’est la localisation la plus fréquente de l’endométriose.
L’atteinte ovarienne se manifeste par la présence de kystes contenant
un liquide hématique, épais, et qui correspondent aux
endométriomes ovariens.
Ils sont bilatéraux dans 42 % des cas et
sont souvent associés à une endométriose péritonéale.
L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne complétée par une
échographie par voie endovaginale permet facilement d’en faire le
diagnostic.
Dans sa forme typique, l’endométriome est une formation ovalaire
de contours réguliers, à paroi fine lorsque la lésion est jeune ou à
paroi épaissie, supérieure à 3 mm, pour les endométriomes plus
anciens.
Le contenu est finement échogène et homogène,
à la différence des kystes hémorragiques non endométriosiques où
les échos sont plus grossiers et regroupés parfois sous forme de
caillots.
L’endométriome ovarien peut cependant être également le
siège de caillots en position périphérique.
Dans ce cas, les
caillots peuvent être responsables d’une atténuation du faisceau
ultrasonore.
La taille des endométriomes peut varier de 20 à 60 mm.
Il n’y a en général aucun signal doppler au sein de l’endométriome,
ce qui confirme son caractère kystique.
Le stroma ovarien
normal, lorsqu’il est visible, est refoulé en périphérie de
l’endométriome.
Les ovaires qui sont le siège d’endométriomes peuvent être en
position inhabituelle, parfois rétro-utérine, en raison d’adhérences
associées.
Le kyste endométriosique peut néanmoins prendre des formes
atypiques en échographie : kyste à paroi épaisse, contenant des
zones hyperéchogènes déclives comparables aux kystes dermoïdes,
ou bien kyste à contenu très peu échogène.
En pratique, l’échographie par voie vaginale est suffisante pour
poser le diagnostic de kyste endométriosique.
En cas de doute, il est possible d’avoir recours à l’IRM.
Les endométriomes sont le plus souvent hyperintenses en T1 et en
T2, l’hyperintensité étant plus nette sur les séquences en
T1 avec suppression de graisse.
Cet aspect est le plus
fréquent.
Il est possible également que l’endométriome apparaisse hypo-intense en séquence pondérée en T2 en raison de la présence
d’hémosidérine.
Comme en échographie, des caillots peuvent être
visibles au sein du kyste endométriosique, habituellement en signal
intermédiaire en T1 et en T2.
Les lésions peuvent être bilatérales ou
multiples dans un même ovaire ; dans ce cas, la coexistence de
kystes contenant du sang d’âge différent, avec un aspect variable du
signal, est très évocatrice du diagnostic.
Lorsque les implants sont de très petite taille (< 1 cm), il peut être
difficile de différencier un kyste endométriosique d’un kyste
fonctionnel du corps jaune.
Le diagnostic différentiel avec un kyste dermoïde est facile lorsque
l’hyperintensité en séquence pondérée en T1 persiste sur les
séquences réalisées avec suppression de graisse.
B - ATTEINTE TUBAIRE
:
Cette atteinte est asymptomatique et le plus souvent découverte au
cours d’un bilan de stérilité ou après une grossesse extra-utérine.
L’hystérographie est le seul examen d’imagerie permettant de
préciser l’existence d’une atteinte tubaire proximale en objectivant
une sténose tubaire complète ou incomplète, ou en visualisant des
irrégularités tubaires, des diverticules ou polypes tubaires.
Des
signes indirects sont liés à des adhérences pelviennes responsables
d’un étirement du trajet normal de la trompe.
Le diagnostic est
affirmé par la coelioscopie.
C - ADÉNOMYOSE
:
Anatomiquement, l’adénomyose correspond à la présence de
glandes endométriales au sein du myomètre.
On distingue deux
types d’adénomyose :
– la forme focale, qui correspond à une atteinte limitée ;
– l’atteinte diffuse, la plus fréquente, qui se caractérise par la
présence de multiples cryptes glandulaires kystiques infiltrant le myomètre.
Cliniquement, l’adénomyose se manifeste par des ménométrorragies
plus ou moins douloureuses.
L’âge de survenue est plus élevé, ces
lésions atteignant plutôt les femmes de plus de 40 ans.
L’examen de
première intention est l’échographie.
L’échographie met en évidence
un utérus augmenté de taille, parfois globuleux, avec un myomètre
d’échostructure hétérogène, qui peut prendre en cas de lésions
multiples un aspect tacheté.
Parfois, les cryptes glandulaires sont
visualisées sous la forme de petites images liquidiennes, confluentes,
à la jonction endomètre-myomètre.
L’atteinte postérieure du myomètre est la plus fréquente.
Néanmoins, il faut savoir que les lésions d’adénomyose, dans plus
de 50 % des cas, sont méconnues en échographie.
Les lésions
d’adénomyose, responsables d’hétérogénéité du myomètre, sont
souvent prises à tort pour de petits fibromes intramuraux.
L’échographie peut être une bonne technique de dépistage de
l’adénomyose, à condition d’y penser et de la rechercher.
L’IRM, en revanche, est une technique fiable dans le diagnostic de
l’adénomyose.
L’adénomyose en IRM se traduit par :
– une augmentation globale du volume utérin ;
– un épaississement diffus ou localisé de la zone jonctionnelle,
située à l’interface entre l’endomètre et le myomètre, de plus de
9 mm (adénomyose diffuse) ;
– des lésions nodulaires hyperintenses en T1 et en T2 à l’interface
endomètre-myomètre, qui correspondent aux cryptes glandulaires
endométriosiques à contenu hématique, conférant un aspect
moucheté au myomètre (adénomyose focale).
Les résultats de la littérature sont controversés.
En effet, des études
comparatives récentes ont établi que l’IRM était plus sensible (88 %)
et plus spécifique (90 %) que l’échographie pour caractériser
l’adénomyose.
D’autres auteurs ne retrouvent pas de différence
significative entre l’échographie endovaginale et l’IRM pour la
détection de l’adénomyose, lorsqu’il n’y a pas de fibromes associés.
En revanche, la sensibilité de l’échographie par rapport à l’IRM
serait réduite lorsque les lésions d’adénomyose sont associées à une
atteinte fibromateuse du myomètre.
L’adénomyome est une forme particulière, correspondant à une
lésion circonscrite au sein du myomètre, habituellement hétérogène,
et ponctuée d’hypersignaux hémorragiques.
Cette lésion peut être
difficile à distinguer d’un fibrome interstitiel ou même d’un sarcome
utérin. Le traitement est chirurgical.
D - ATTEINTE EXTERNE SOUS-PÉRITONÉALE
(ENDOMÉTRIOSE PROFONDE)
:
1- Atteinte postérieure : Douglas, ligaments utérosacrés
et cloison rectovaginale
Associée à l’atteinte ovarienne ou isolée, cette localisation est
fréquemment sous-estimée car très difficile à diagnostiquer par
l’échographie ou l’hystérographie.
Pourtant, elle est fréquente puisque l’atteinte du Douglas est
associée aux autres localisations de l’endométriose dans 61 % des
cas et à celle des ligaments utérosacrés dans 35 % des cas.
L’atteinte de l’étage postérieur du pelvis se manifeste en général par
des douleurs pelviennes diffuses, à recrudescence menstruelle, à
irradiation postérieure, parfois accompagnées de signes digestifs ou
de douleurs à la défécation.
Il est à retenir que, dans ce cas, les
douleurs sont souvent chroniques et que les patientes peuvent avoir
consulté à de nombreuses reprises avant que le diagnostic ne soit
évoqué.
L’échographie n’a que peu d’intérêt dans ce cas, si ce n’est pour
rechercher une autre localisation de l’endométriose.
L’IRM, par la multiplicité des plans de coupes et son excellente
résolution tissulaire, est un examen clé pour le diagnostic de ces
lésions sous-péritonéales.
Néanmoins, l’analyse des clichés est
difficile car les lésions sont le plus souvent anciennes et de petite
taille.
Les séquences pondérées en T1 avec suppression de graisse
peuvent donc être insuffisantes dans ce cas.
L’atteinte des ligaments utérosacrés peut être révélée indirectement
par une rétroversion utérine.
Les implants des ligaments utérosacrés se situent habituellement à
leur insertion proximale, en arrière du torus utérin.
Les ligaments utérosacrés normaux sont peu ou non visibles en IRM
Il est
néanmoins possible de les suivre lorsqu’un épanchement liquidien
ou du tissu adipeux prédominent dans le cul-de-sac de Douglas.
La lésion peut être directement visible sous la forme d’un
épaississement nodulaire de l’origine du ligament utérosacré,
supérieur à 9 mm27.
Des séquences avec coupes fines
acquises dans le plan des ligaments utérosacrés (plan sagittal
oblique de 35 ° en bas et en avant) peuvent optimiser la détection
des lésions des ligaments utérosacrés.
Il est important de signaler que les atteintes des ligaments utérosacrés sont souvent méconnues, du fait du caractère
fréquemment hypo-intense des lésions, lié en partie à la présence de
fibrose.
En effet, diagnostiquées tardivement, ces lésions ne contiennent plus de cryptes hémorragiques mais du tissu fibreux,
responsable d’un piégeage de filets nerveux et donc de douleurs
postérieures intenses.
C’est pourquoi, il faut non seulement
chercher des hypersignaux hémorragiques dans cette localisation
, mais parfois aussi un simple épaississement linéaire hypointense
du ligament utérosacré en séquences pondérées en T1 et en
T2.
L’infiltration du cul-de-sac de Douglas et de la cloison rectovaginale
peut se manifester par un comblement tissulaire en arrière du col,
jusqu’au rectum.
Cette lésion est parfois responsable d’une
rétroversion utérine.
Les nodules de la cloison rectovaginale sont le
plus souvent iso- ou hypo-intenses en séquences pondérées en T1 et
en T2, ponctués d’hypersignaux hémorragiques.
L’atteinte de la cloison rectovaginale est plus facilement visible sur
les coupes sagittales et parfois sur les coupes axiales.
Comme pour
l’atteinte des ligaments utérosacrés, l’absence d’hypersignaux
hémorragiques peut rendre difficile la détection des nodules.
Il est
possible également de confondre un nodule avec le bord postérieur
du col utérin sur les coupes sagittales, en raison de l’aspect parfois
nodulaire et relativement hypo-intense du col.
Il est fréquent dans
cette indication d’observer des adhérences associées aux nodules.
Elles sont visibles sous la forme de fines lignes hypo-intenses en
séquences pondérées en T1 et en T2, en arrière du col et au contact
de la paroi rectale, avec des images de rétraction de la graisse
pararectale, particulièrement bien visibles en séquences pondérées
en T1.
Il faut pouvoir préciser le degré d’infiltration de la paroi rectale, qui
détermine ensuite le type de traitement chirurgical.
L’infiltration est
supposée en IRM lorsque la ligne hypo-intense de la séreuse n’est
plus visible, mais englobée dans la lésion endométriosique.
En effet, lorsque la musculeuse rectale est envahie, seule la résection
rectale peut empêcher la survenue de récidives.
Le degré d’infiltration peut être précisé par l’IRM, en utilisant
parfois une antenne endocavitaire (endorectale) afin d’améliorer la
résolution de l’image.
En cas de doute ou d’incertitude,
l’échoendoscopie rectale peut également permettre de préciser
l’extension des lésions.
L’échographie endovaginale peut
parfois détecter un épaississement nodulaire en arrière du col, mais
ne permet pas de préciser le caractère infiltrant des lésions.
Les autres lésions digestives sont le plus souvent localisées sur la
partie haute du rectum et le sigmoïde.
Plus rarement, des lésions
peuvent être détectées sur l’appendice, le cæcum ou l’iléon.
L’IRM permet parfois de détecter les lésions sigmoïdiennes,
mais est limitée dans les autres localisations digestives.
Le lavement baryté n’a que peu d’intérêt aujourd’hui dans le bilan
de l’endométriose digestive.
Il est néanmoins parfois possible de
visualiser des sténoses digestives d’allure extrinsèque, en rapport
avec la présence de nodules endométriosiques, qui ne sont pas
visibles directement avec cet examen.
2- Atteinte urinaire
:
C’est une localisation rare de l’endométriose profonde (1 %).
L’endométriose vésicale se manifeste le plus souvent par des cystites
et des cystalgies à recrudescence menstruelle, exceptionnellement
par une hématurie.
Les lésions se développent dans le cul-de-sac vésico-utérin et
atteignent ensuite la paroi vésicale de dehors en dedans.
Il faut
dans ce cas préciser le degré d’infiltration de la paroi vésicale afin
de décider de la thérapeutique adéquate, qui peut être la cystectomie
partielle en cas de lésion infiltrante.
L’échographie prescrite en première intention peut préciser
l’existence d’un nodule tissulaire, échogène, de petite taille le plus
souvent, développé à la face postérieure de la vessie ou dans le culde-
sac vésico-utérin. Cependant, lorsque la lésion est de petite taille, l’échographie peut être normale.
Le diagnostic
différentiel avec une tumeur vésicale est facile car, dans ce cas, le
nodule est irrégulier et le raccordement à la paroi vésicale est à angle
obtus ; il est parfois plus difficile de différencier un myome
isthmique antérieur.
L’utilisation de la voie endovaginale, vessie en
réplétion, peut permettre de sensibiliser le diagnostic.
La cystoscopie peut être normale, en particulier lorsque la lésion est intramurale.
L’urographie intraveineuse peut être normale ou montrer une lacune
de diagnostic différentiel difficile avec une tumeur vésicale.
Elle a
surtout un intérêt en cas de suspicion d’atteinte urétérale.
L’IRM est un bon examen pour le dépistage et le bilan des lésions
d’endométriose vésicale.
La lésion se traduit par un nodule
hétérogène, comportant de petits foyers hyperintenses en T1 et en
T2, dans le cul-de-sac vésico-utérin ou la profondeur de la paroi
vésicale.
L’infiltration de la paroi vésicale est affirmée
lorsque l’hyposignal physiologique de la musculeuse vésicale est
interrompu.
La détection de l’infiltration de la paroi vésicale peut
être sensibilisée par l’injection de gadolinium.
Dans ce cas,
le traitement est la cystectomie partielle. L’IRM peut permettre en
outre de rechercher des lésions associées, ovariennes et surtout
postérieures, dans le cadre d’un bilan préchirurgical.
Des lésions
d’endométriose peuvent être localisées en arrière du col ou du torus
utérin et s’étendre latéralement au contact de l’abouchement des
uretères.
Dans ce cas, elles peuvent être responsables
d’obstruction urétérale et d’une hydronéphrose chronique.
Enfin,
des séquences d’uro-I.R.M. peuvent aider à préciser l’existence ou
non de l’atteinte urétérale, au cours du même examen IRM.
Cependant, la résolution spatiale des séquences est inférieure à celle de l’urographie intraveineuse.
L’avantage de l’uro-IRM réside
surtout en l’absence de toxicité rénale du gadolinium.
E - ENDOMÉTRIOSE SUR CICATRICE
:
L’endométriose sur cicatrice n’est pas exceptionnelle.
Il faut
distinguer deux formes d’endométriose sur cicatrice : l’endométriose
sur cicatrice utérine ou l’endométriose sur cicatrice abdominale.
Toute chirurgie utérine peut être le vecteur d’endométriose sur
cicatrice.
Le diagnostic d’endométriose sur cicatrice utérine est
difficile et il faut y penser lorsqu’une patiente présentant un
antécédent de chirurgie utérine décrit des douleurs pelviennes à
recrudescence menstruelle, alors que l’échographie est normale.
En cas d’endométriose sur cicatrice abdominale, il est possible de
palper un nodule douloureux, parfois inflammatoire, dans le
territoire sous-cutané, en regard de la cicatrice abdominale.
La
tomodensitométrie ou l’échographie peuvent mettre en évidence un
nodule sous-cutané en regard de la cicatrice, mais c’est
surtout l’IRM qui peut permettre de détecter un nodule iso- ou hypo-intense en T1 et en T2 ponctué de foyers hyperintenses en T1et
en T2, au niveau de la cicatrice utérine ou de la cicatrice
abdominale.
Le diagnostic peut être également évoqué
par la ponction à l’aiguille fine du nodule, en présence de cellules endométriales.
Le traitement est chirurgical.
F - ENDOMÉTRIOSE PÉRITONÉALE
:
Les implants endométriosiques péritonéaux sont souvent de petite
taille, infracentimétriques, difficiles à détecter par l’IRM.
C’est la
coelioscopie qui reste le meilleur examen diagnostique de ces lésions.
L’IRM peut cependant parfois détecter des hypersignaux en T1 et
T1 avec suppression de graisse, en particulier sur les replis
péritonéaux, proches des culs-de-sac.
La détection de ces lésions est
variable, pouvant aller jusqu’à 61 % selon les auteurs.
G - LOCALISATIONS EXCEPTIONNELLES
:
Certaines atteintes exceptionnelles de l’endométriose ont été
décrites.
Parmi celles-ci, une des plus fréquentes est la localisation
sur le trajet du nerf sciatique d’un nodule endométriosique,
responsable de sciatique à recrudescence menstruelle.
L’IRM
pelvienne peut détecter un nodule contenant des hypersignaux
hémorragiques, sur le trajet du nerf sciatique.
L’atteinte
pulmonaire et diaphragmatique est exceptionnelle et se manifeste
par des hémoptysies ou des pneumothorax à recrudescence
menstruelle.
L’imagerie est habituellement décevante et le diagnostic
est affirmé si les lésions sont retrouvées lors de la thoracoscopie.
Enfin, quelques cas d’endométriose cérébrale ont été diagnostiqués
chez des patientes se plaignant de céphalées et de crises convulsives
à recrudescence menstruelle.
La tomodensitométrie ou l’IRM
peuvent montrer des lésions nodulaires cérébrales, non spécifiques,
mais le diagnostic reste histologique.
Conclusion
:
Le diagnostic d’endométriose ovarienne est aisé et l’échographie est
généralement suffisante au diagnostic.
Dans ce cas, l’IRM est intéressante pour les formes douteuses, ou
encore pour rechercher des lésions postérieures pelviennes associées.
L’hystérographie reste le seul examen diagnostique non chirurgical des
lésions tubaires.
Le diagnostic d’adénomyose par l’échographie peut être difficile, surtout
lorsque l’utérus est fibromateux ; l’IRM est alors le meilleur examen
diagnostique non invasif.
Le diagnostic des atteintes postérieures du pelvis est impossible à
préciser par l’échographie ; l’IRM complétée éventuellement par une échoendoscopie rectale doit alors être proposée.
Enfin, l’IRM est le meilleur examen d’imagerie dans le cadre d’un bilan
complet, préchirurgical ou préthérapeutique, de l’endométriose
profonde.