Introduction :

La pathologie endométriale représente une cause fréquente de consultation en gynécologie.

Les ménométrorragies représentent en particulier un tiers des consultations gynécologiques, ce chiffre atteignant 70 % en période péri- et postménopausique.

Ce symptôme peut être le témoin de perturbations fonctionnelles associées à des anomalies de l’endomètre (atrophie, hypertrophie) ou non (cycles anovulatoires), de lésions organiques de l’endomètre (polype, cancer) ou de lésions de voisinage (pathologies myométriales ou ovariennes).

Elles justifient une recherche étiologique à l’aide d’examens complémentaires, en particulier pour rechercher une origine tumorale maligne.

Après avoir revu les origines embryologiques, les aspects anatomiques et les variations physiologiques de l’endomètre, nous envisageons la mise en oeuvre des différentes techniques d’imagerie et leur résultats pour les différentes pathologies de l’endomètre.

L’apport et les limites de chaque technique nous permettent de définir la place de celles-ci dans l’exploration des ménométrorragies.

Embryologie et anatomie de l’endomètre :

A - RAPPELS :

L’endomètre et le myomètre sont d’origine mésodermique, ces deux structures étant formées par la fusion des canaux de Müller entre la huitième et la neuvième semaine postovulatoire.

À partir de la 20e semaine de gestation, l’endomètre est composé d’une couche cellulaire, supportée par une épaisse couche de stroma fibroblastique.

Au-delà de la 20e semaine gestationnelle, l’épithélium de surface forme des structures glandulaires qui s’étendent au sein du muscle utérin.

À la naissance, l’utérus mesure environ 4 cm de long, l’essentiel étant formé par le col.

La surface endométriale et les glandes sont limitées par un épithélium de type cylindrique ou cubique qui ne présente pas d’activité proliférative ou sécrétoire.

Cette muqueuse endométriale mesure moins de 0,5 mm d’épaisseur et ressemble à l’endomètre inactif des femmes ménopausées.

À la période pubertaire, la muqueuse endométriale reste inactive. Pendant la période d’activité génitale, la taille et le poids de l’utérus normal varient en fonction de la parité.

Pendant cette période, l’endomètre subit des modifications morphologiques.

Celles-ci sont particulièrement évidentes au niveau des deux tiers supérieurs de la muqueuse où siège la couche fonctionnelle.

Ces altérations morphologiques sont minimes au niveau du tiers inférieur de l’endomètre représenté par une couche basale unique.

Ce tissu glandulaire est soumis à une stimulation cyclique par la gonadotrophin releasing hormone (GnRH) d’origine hypothalamique, qui agit sur la sécrétion de la follicle stimulating hormone (FSH) et de la luteinizing hormone (LH).

Ces deux hormones antéhypophysaires sont libérées dans la circulation et agissent sur l’ovaire, lieu d’élaboration principal des oestrogènes et de la progestérone.

Ces deux hormones agissent sur le développement de l’endomètre.

La première phase est sous la domination essentielle des oestrogènes.

Ils stimulent le développement des cellules muqueuses (phase proliférative) et l’endomètre va atteindre environ 5 mm d’épaisseur (10 mm pour les deux faces de la cavité utérine) lors de l’ovulation.

Après l’ovulation, débute la phase sécrétoire : le corps jaune va former de la progestérone qui va s’opposer à l’action des oestrogènes en réduisant le nombre de récepteurs, en favorisant sa conversion en oestrone et va stimuler la différenciation de l’endomètre vers une activité sécrétoire au sein du tissu glandulaire.

En cas d’anovulation, il peut se produire une chute du taux d’oestradiol, responsable de métrorragies de privation telles qu’elles peuvent être observées chez la jeune fille, en période préménopausique ou dans les cycles anovulatoires.

En l’absence de fécondation, le corps jaune régresse dans les 9 à 11 jours qui suivent l’ovulation, s’accompagnant d’une chute de la sécrétion hormonale, avec survenue de la menstruation qui dure de 2 à 7 jours (pathologique au-delà de 7 jours), entraînant la perte de 40 mL ± 20 mL de sang en moyenne (pathologique au-delà de 80 mL).

En moyenne, un cycle dure de 28 jours ± 7 jours (23-39 jours), la phase sécrétoire étant la plus constante (14 jours).

En période postménopausique, l’endomètre est proche de son aspect en période néonatale, représenté par quelques glandes éparses soulignées par un épithélium cubique dépourvu d’activité proliférative ou sécrétoire.

B - ANATOMIE VASCULAIRE :

La muqueuse endométriale est vascularisée par un important réseau qui provient des artères radiales du myomètre sous-jacent, ellesmêmes issues des deux artères latéro-utérines.

Ces vaisseaux pénètrent l’endomètre à intervalle régulier, donnant naissance aux artères basales.

Celles-ci se contournent, donnant naissance à des branches horizontales et verticales, les premières donnant naissance à l’apport vasculaire de la couche basale de l’endomètre, les secondes formant les artérioles spiralées nourrissant la couche fonctionnelle.

Leur développement et leur arborisation au niveau de la surface de l’endomètre, leur connexion par un système précapillaire de surface sur l’épithélium, sont influencés par la stéroïdogenèse.

Les artères endométriales, contrairement aux artères myométriales, sont caractérisées histologiquement par l’absence de tunique élastique, à l’exception des artères de la couche basale.

Les veines et les vaisseaux lymphatiques sont relativement proches du système artériel.

Les lymphatiques utérins se drainent par le biais des plexus utérins vers les ganglions pelviens et lomboaortiques.

Méthodes d’exploration de la pathologie endométriale :

A - TECHNIQUES NON INVASIVES :

1- Échographie :

L’échographie est la technique de base de l’imagerie gynécologique, qui précède en règle toutes les autres investigations complémentaires.

Certes, d’autres moyens permettent d’explorer la cavité utérine, mais seule l’échographie permet une analyse complète (myomètre et cavité pelvienne), en toute innocuité et à faible coût.

La technique échographique a longtemps consisté en une exploration par voie sus-pubienne, mais à l’heure actuelle, l’échographie endovaginale est devenue incontournable en raison de la qualité de la résolution spatiale obtenue avec les sondes de haute fréquence utilisées (5-9 MHz).

Aujourd’hui, il apparaît souhaitable d’effectuer un bref passage transabdominal, vessie en faible réplétion, pour obtenir une vue d’ensemble du pelvis et un aperçu de la morphologie utérine, puis vessie vide, d’analyser celleci, et en particulier la muqueuse endométriale, en dehors des rares contre-indications de la voie endovaginale (virginité, postopératoire récent).

La période du cycle à laquelle est effectué l’examen peut interférer sur les informations qu’il est susceptible de fournir : une exploration en première partie de cycle est particulièrement adaptée pour la recherche d’un polype, en deuxième partie du cycle pour étudier les rapports d’un myome sous-muqueux avec la cavité utérine.

Ne sachant pas à l’avance quelle pathologie est responsable de la symptomatologie, le compromis idéal théorique est aux alentours du dixième jour du cycle.

La mesure de l’endomètre prend en compte sa totalité, de part et d’autre de la ligne cavitaire sur une coupe sagittale médiane, ne prenant pas en compte, bien entendu, le possible halo hypoéchogène périendométrial qui correspond à la partie interne du myomètre.

S’il existe une lame d’épanchement liquidienne, chaque feuillet doit être mesuré indépendamment.

La découverte d’une pathologie endométriale peut conduire à réaliser :

– un doppler utérin : il vise à rechercher une vascularisation anormalement visible au sein de l’endomètre, en utilisant des vitesses lentes en doppler couleur ou énergie (pulse repetition frequency [PRF] #1 000 Hz, filtre de paroi bas # 50 Hz et priorité couleur élevée) ;

– un doppler des artères utérines : il comporte principalement un repérage de l’artère utérine dans le paramètre, à hauteur de l’isthme, selon le plan sagittal ou transversal, l’idéal étant d’obtenir la crosse de l’artère utérine pour optimiser le positionnement de la fenêtre d’enregistrement du doppler pulsé selon l’axe du vaisseau.

2- Imagerie par résonance magnétique :

C’est actuellement la technique de première intention pour le bilan d’extension des cancers de l’endomètre prouvés histologiquement.

L’examen doit comporter des séquences en écho de spin turbo T2 dans le plan sagittal, complétées par des coupes transversales perpendiculaires à l’axe du corps utérin, voire dans les lésions suspectes d’une extension fundique, une étude dans le plan frontal, parallèle à l’axe de l’utérus.

La réalisation de séquences courtes, pondérées T1 en écho de gradient, répétées toutes les 20 à 30 secondes, permet d’étudier la cinétique de la prise de contraste du myomètre sain et d’évaluer en complément des séquences pondérées T2, l’extension locale d’une tumeur.

Elle peut également être discutée dans les autres pathologies, mais ne doit pas être systématique.

En cas de pathologie myométriale, des séquences pondérées T1 peuvent servir à obtenir des informations sur le signal, aider à caractériser la lésion, et doivent être réalisées avec saturation de graisse pour montrer la nature hématique ou graisseuse d’un hypersignal.

En pratique, elles sont peu utiles pour la pathologie endométriale proprement dite et inutiles dans le bilan d’extension d’un cancer.

En cas de lésion tumorale, il ne faut pas omettre de rechercher des ganglions, en réalisant des séquences transversales strictes sur le pelvis, puis sur la région lomboaortique.

B - TECHNIQUES INVASIVES :

1- Hystérosonographie :

Elle complète l’exploration échographique de l’appareil génital féminin.

Elle requiert un matériel spécifique pour le repérage et la préparation du col utérin (spéculum, hystéromètre, pinces...).

En pratique, deux éléments particuliers à la technique hystérosonographique sont nécessaires pour sa réalisation pratique : le choix du cathéter et le choix du produit de contraste.

Trois types de cathéters sont disponibles pour l’instillation du produit de contraste, chacun d’entre eux présentant certains avantages et inconvénients.

Il existe un cathéter spécialement conçu pour la sonohystérographie de calibre 5 F ou 7 F, flexible, à trou distal, muni d’un ballonnet.

D’introduction facile grâce à un mandrin rigide, son embout distal permet une purge facile éliminant toute bulle d’air, son ballonnet permet d’assurer une bonne étanchéité et un remplissage satisfaisant de la cavité utérine. Son inconvénient est son coût.

La sonde de Folley à ballonnet pédiatrique peut aussi être utilisée, ayant l’avantage d’être peu coûteuse.

Souple, elle est d’introduction plus difficile et ne permet pas une purge parfaite, la présence d’air intracavitaire pouvant gêner l’examen échographique.

Enfin, des cathéters à insémination artificielle, de type Frydman, également peu coûteux, peuvent être utilisés. D’introduction facile et atraumatique, leur inconvénient majeur est représenté par l’absence de ballonnet, d’où un défaut d’étanchéité provoquant un reflux du produit de contraste.

Deux types de produit de contraste peuvent être utilisés pour visualiser la cavité utérine : le sérum physiologique, transsonore, très peu onéreux, facilement accessible ; les produits de contraste échographiques avec microbulles en suspension, plus onéreux, pouvant être utiles pour étudier conjointement la perméabilité tubaire.

Après l’étude complète de la cavité pelvienne par voies suspubienne et endovaginale, la réalisation d’une hystérosonographie est en tout point similaire à celle d’une hystérographie.

Après mise en place du spéculum, le col cervical est nettoyé et le cathéter est introduit dans le canal cervical et mis en place dans la cavité utérine.

Si l’on utilise une sonde munie d’un ballonnet, celui-ci est gonflé dans la cavité utérine, de façon progressive et en interrogeant la patiente pour éviter toute douleur lors de son remplissage à l’eau.

Le ballonnet est ensuite plaqué contre l’orifice interne du canal cervical, pour prévenir toute fuite de produit de contraste.

Le produit de contraste peut alors être instillé dans la cavité utérine sous contrôle échographique, en évitant toute distension excessive et douloureuse.

Pour analyser la partie basse de la cavité utérine, il faut mobiliser le ballonnet vers le fond cavitaire. L’étude du canal cervical s’effectue en fin d’examen, au cours de l’évacuation du produit de contraste, après dégonflage du ballonnet.

Comme pour l’hystérographie, l’examen doit être réalisé en première partie de cycle, en dehors des saignements si cela est possible, et en respectant les contre-indications (infection, grossesse).

Sa réalisation en deuxième partie de cycle s’accompagne d’une augmentation des faux positifs.

2- Hystérographie :

Mode classique d’exploration radiologique de la cavité utérine avant le développement de l’échographie endovaginale et de l’hystéroscopie ambulatoire, elle ne doit plus être utilisée aujourd’hui en première intention devant une suspicion d’anomalie endocavitaire.

La préparation du col est identique à celle de la sonohystérographie.

Des sondes à ballonnet sont mises en place, en utilisant éventuellement une pince de Pozzi pour pouvoir exercer une traction sur le col.

Sinon, des sondes dotées de cupule sont appliquées sur le col en exerçant une dépression à l’aide d’une seringue ou du vide afin de pouvoir tirer sur le col.

Le produit de contraste peut être, soit hyperosmolaire, soit d’osmolalité plus basse.

Ces derniers produits de contraste iodés de nouvelle génération étant plus fluides et diminuant les douleurs lors du passage péritonéal sont volontiers préférés, en particulier dans les bilans tubaires.

La concordance diagnostique de cette technique avec l’hystéroscopie est de 50 à 70 %, à comparer aux résultats opératoires et anatomopathologiques, leur exactitude est de 50 et 86 %.

3- Biopsie de l’endomètre :

Cette technique simple, effectuée en ambulatoire, permet d’obtenir de manière aisée et rapide des informations sur la nature histologique de l’endomètre.

Canule de Novak et pipelle de Cornier sont les matériaux les plus fréquemment utilisés, permettant d’aspirer un fragment d’endomètre.

Le principe consiste à introduire un cathéter dans la cavité utérine, ce qui peut nécessiter l’utilisation d’une pince pour redresser l’utérus afin de franchir l’isthme. Une fois la canule en place, le vide est alors créé et une rotation est effectuée pour faciliter l’entrée du fragment d’endomètre dans la canule.

Chez les femmes ménopausées et en période d’activité génitale, un fragment adéquat est obtenu dans 76 à 97 % des cas.

Les mécanismes mis en jeu pour l’aspiration du fragment expliquent les performances variables d’un système à un autre et le volume de tissu prélevé.

Néanmoins, il existe un risque de faux négatif, en particulier en cas de cancer, car le prélèvement peut être effectué en zone saine dans les lésions localisées et/ou être trop petit.

Le rôle complémentaire de l’échographie est alors évident, car elle permet de s’assurer de l’adéquation des résultats histologiques avec les constatations échographiques.

En cas de discordance et/ou de persistance des signes cliniques, une hystéroscopie peut être proposée.

4- Hystéroscopie :

Les améliorations techniques de l’endoscopie ont permis d’utiliser des hystéroscopes de petit diamètre (2,5 à 5 mm) et de réaliser des examens ambulatoires sans dilatation du col.

La distension utérine, qui peut être obtenue par du dioxyde de carbone (CO2) ou du sérum physiologique, permet de bien voir la cavité utérine, en l’absence de sang ou de mucus trop abondant.

La principale limitation actuelle au développement de cette technique est le coût d’un hystéroscope, auquel s’ajoute le problème de décontamination indispensable entre deux examens, ce qui rend indispensable d’avoir plusieurs hystéroscopes disponibles.

Il faut également noter le faible nombre de praticiens formés pour réaliser ces hystéroscopies en consultation.

En cas de doute sur une pathologie endométriale, une biopsie endométriale dirigée est systématiquement réalisée au cours de l’hystéroscopie.

5- Curetage biopsique :

Cette méthode ancienne, bien qu’elle permette de prélever une grande partie de l’endomètre, n’assure pas un diagnostic absolu.

Elle nécessite une anesthésie et une journée d’hospitalisation.

De plus, des complications sont possibles : risque de perforation (6 à 13/1 000), d’hémorragie (4/1 000), d’infection (3 à 5/1 000) et de synéchies.

Imagerie de l’endomètre normal :

La connaissance des aspects normaux de l’endomètre au cours de la vie est fondamentale pour être capable d’identifier un processus pathologique, qu’il soit fonctionnel ou organique. Deux périodes doivent être considérées : la période d’activité génitale et la ménopause, en particulier en échographie.

A - ÉCHOGRAPHIE :

1- Chez la femme en période d’activité génitale :

Les hormones participent au développement, puis à la maturation de l’endomètre.

La première partie de cycle, ou phase proliférative, de durée variable, débute avec le premier jour des règles :

– en période menstruelle, l’endomètre est abrasé, non individualisé ou encore visible sous la forme d’un liseré échogène résiduel (associé à un épanchement endocavitaire liquidien ou échogène en rapport avec des caillots ou des débris muqueux) ;

– en phase proliférative, l’endomètre est hypoéchogène de part et d’autre de la ligne cavitaire qui est échogène et doit être continue.

Son épaisseur varie en fonction de la période à laquelle on réalise l’examen.

Il est classiquement mesuré de 4 à 6mm à j8, de 8 à 10mm à j12.

Lorsque l’on analyse l’endomètre, il faut toujours s’assurer que l’aspect de l’ovaire est concordant avec celui de l’endomètre.

Au début du cycle, on constate donc un aspect plurifolliculaire physiologique avec la présence de plusieurs follicules visibles (cinq à dix sur chaque ovaire).

Vers j8, on identifie le follicule dominant, alors que les autres follicules n’ont pas encore tous totalement régressé ;

– en période périovulatoire, l’aspect de l’endomètre est typiquement en cible, avec un fin liseré périphérique échogène correspondant à la basale, cernant l’endomètre hypoéchogène centré par la ligne cavitaire.

Au niveau de l’endocol, on peut également visualiser de la glaire sous la forme d’un liquide anéchogène silhouettant les contours du canal cervical.

Selon que l’examen est réalisé avant ou après l’ovulation, on peut observer au niveau de l’ovaire un follicule mature mesurant entre 18 et 27 mm, avec parfois une paroi épaissie et irrégulière, ou bien les signes de rupture folliculaire avec un follicule à paroi épaisse, irrégulière et la présence d’un peu de liquide dans le cul-de-sac de Douglas.

Débute alors la deuxième partie du cycle.

En phase lutéale ou sécrétoire, l’endomètre va continuer à s’épaissir et devient de plus en plus hyperéchogène de la basale vers la ligne cavitaire. Au 21e jour, l’endomètre va apparaître totalement échogène et il mesure au maximum 14 mm.

L’ovaire est alors au stade de corps jaune, qui peut présenter différents aspects échographiques (de kystique à échogène).

La cavité utérine normale en sonohystérographie : le remplissage de la cavité utérine est en général obtenu avec 10 à 30 mL de produit de contraste.

Grâce au ballonnet qui obture l’ostium du canal cervical, on peut obtenir un bon déplissement de l’ensemble de la cavité utérine et apprécier le contenu et les contours de la cavité qui sont réguliers.

En première partie de cycle, elle est bordée par un endomètre hypoéchogène, d’épaisseur régulière mesurée entre 2 à 4 mm.

Sur le cliché en évacuation, le canal cervical paraît plus ou moins régulier, avec parfois des petites images d’addition correspondant aux replis muqueux normaux.

Il est parfois également visualisé chez les femmes aux antécédents de césarienne, une image d’addition antérieure correspondant à la cicatrice.

2- Chez la femme ménopausée :

Il doit être évalué par voie endovaginale afin d’être aussi précis que possible.

En effet, la mesure de son épaisseur conditionne la conduite à tenir ultérieure.

La valeur maximale normale admise est variable selon les auteurs, mais la majorité s’accorde à retenir le seuil de 5 mm.

En effet, en deçà de cette valeur, le risque de cancer est très faible (< 1 %).

En cas de traitement substitutif, l’épaisseur de l’endomètre normal est en moyenne un peu plus élevée, sans que l’on observe de différence significative entre les traitements.

Une valeur seuil, plus élevée (8 mm), a été proposée en cas de traitement hormonal substitutif (THS), mais la survenue de cancers sous oestrogénothérapie seule avec un endomètre entre 5 et 8 mm a incité certains auteurs à conserver la barre de 5 mm comme valeur limite.

B - HYSTÉROGRAPHIE :

La cavité utérine est de forme triangulaire à sommet inférieur se poursuivant avec le canal cervical, et à base supérieure, avec ses deux cornes utérines dont les orifices tubaires peuvent être marqués par un petit repli ou diaphragme.

Les bords et le fond sont rectilignes ou discrètement concaves (flèche fundique inférieure à 1 cm), réguliers.

En phase proliférative, le plissement muqueux peut être discrètement visible en début de réplétion.

C - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

L’étude de l’endomètre en imagerie par résonance magnétique (IRM) ne peut être dissociée de celle du myomètre, car en raison de leur même origine embryologique, un rapport intime existe entre ces deux structures.

Cette notion est particulièrement fondamentale pour l’appréciation du bilan d’extension du cancer de l’endomètre dans le myomètre.

L’anatomie zonale de l’utérus en pondération T2 a été décrite en IRM pour la première fois par Hricak en 1983.

L’endomètre normal présente un discret hypersignal par rapport au myomètre adjacent, alors que celui-ci présente un signal différent.

Le myomètre interne, appelé zone jonctionnelle, est en hyposignal.

Son épaisseur normale est variable selon les publications, s’étageant de 5 à 11mm.

Le myomètre externe présente un signal intermédiaire variable en fonction de la période du cycle et de prises hormonales éventuelles (contraceptifs).

Bien qu’il n’existe pas de corrélation histologique stricte lors de l’étude au microscope, des études morphométriques ont montré une élévation du rapport nucléocytoplasmique, une décroissance de la matrice extracellulaire et une baisse du contenu hydrique dans le myomètre interne par rapport au myomètre externe.

Le myomètre externe est séparé en deux par l’arcade vasculaire située à l’union des deux tiers externes du myomètre, avec des hyposignaux serpigineux classiques en T2.

Les variations de la morphologie utérine en IRM, en particulier de l’endomètre, ont secondairement été démontrées.

La visualisation de la zone jonctionnelle est dépendante de la stéroïdogenèse ovarienne.

La zone jonctionnelle est non visible chez les jeunes filles prépubaires et visible chez environ 50 % des patientes ménopausées.

L’utilisation d’analogues de la luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) entraîne une « ménopause artificielle » (mise au repos des ovaires) et conduit à la visualisation, en IRM, d’un utérus de type postménopausique.

La prise d’un THS, au contraire, permet de visualiser l’anatomie zonale classique.

Sur les séquences pondérées T1, l’endomètre présente un signal intermédiaire voisin de celui du myomètre adjacent.

Pendant la phase sécrétoire, il peut présenter un hypersignal spontané.

Avec l’injection de gadolinium, on observe une prise de contraste du myomètre progressive, plus intense et précoce que celle de l’endomètre sain.

Trois types de prise de contraste ont été observés :

– prise de contraste prédominante à la partie interne du myomètre sous la forme d’une fine bande sous-endométriale (60 à 77 % des cas) dénommée halo sous-endométrial ;

– prise de contraste de la moitié interne du myomètre (5 à 30 % des cas) ;

– prise de contraste de l’ensemble du myomètre (10 à 20 %).

La différence de contraste est maximale à 2 minutes.

L’endomètre ne se rehausse que plus progressivement et tardivement.

Ceci explique que les séquences dynamiques soient souvent préférées aux séquences T1 après gadolinium, en complément du T2.

Pathologies de l’endomètre :

A - DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN :

La contraception par stérilet est largement utilisée chez les patientes multipares sans antécédents de lésions inflammatoires ou de grossesse extra-utérine (GEU).

Le rôle de l’échographie endovaginale doit se limiter à contrôler le bon positionnement du dispositif intra-utérin (DIU) dans la cavité endométriale. De façon typique, le stérilet est hyperéchogène et de morphologie variable en fonction de son type.

Il doit être en position médiane, respectant le myomètre adjacent, avec une extrémité supérieure à moins de 2 cm du fond utérin.

Il faut connaître l’existence de stérilet à la progestérone (Mirénat) qui ne présente pas cet aspect hyperéchogène et qui est donc mal visualisé lors de l’échographie.

L’absence de visualisation du fil intravaginal, pouvant faire suspecter une migration de stérilet, doit faire pratiquer un cliché de l’abdomen sans préparation (ASP), voire exceptionnellement un scanner si nécessaire pour préciser le siège exact de celui-ci et en faciliter l’exérèse.

B - SYNÉCHIES :

Hypoaménorrhée, voire aménorrhée et infertilité, peuvent apparaître après un « traumatisme » endométrial à l’origine du syndrome d’Asherman.

Ces traumatismes sont favorisés par les curetages endométriaux, les résections endométriales ou les polymyomectomies.

Le diagnostic est réalisé par échographie, d’autant plus performante que les synéchies sont anciennes, calcifiées, ou par sonohystérographie qui permet de visualiser des images échogènes irrégulières traversant la cavité endométriale.

L’échographie ou la sonohystérographie doit préciser de plus la présence ou non et la localisation de muqueuse endométriale conservée.

L’hystérographie reste une excellente technique pour préciser l’importance des zones d’accolement.

L’hystéroscopie visualise les bandes de tissu fibreux traversant la cavité endométriale, oblitérant l’un ou les deux ostia tubaires, voire rarement l’ensemble de la cavité endométriale. Elle permet surtout la levée chirurgicale de celles-ci.

C - RÉTENTION TROPHOBLASTIQUE ET MÉTAPLASIE OSSEUSE :

La rétention de trophoblaste au décours d’une fausse couche spontanée ou d’une interruption thérapeutique de grossesse est excessivement fréquente.

L’échographie endovaginale, voire la sonohystérographie, en permettent le diagnostic, montrant des images de rétention liquidienne hétérogène au sein de l’endomètre ou du myomètre proximal.

Le meilleur élément diagnostique semble être l’utilisation systématique du doppler couleur et pulsé, qui met en évidence des images tubulées juxtaendométriales, avec des flux de basse résistance, hautement évocatrices de rétention trophoblastique.

Une rétention peut rarement se calcifier au cours du temps, donnant naissance à une métaplasie osseuse diagnostiquée par échographie.

Responsable d’infertilité, celle-ci peut être traitée par hystéroscopie.

D - PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE :

Les endométrites au sens large, qu’elles soient aiguës ou chroniques, ne sont en règle pas du recours de l’imagerie.

Dans un contexte d’« infections pelviennes » à type d’abcès tubo-ovariens par exemple, la constatation d’un épaississement endométrial aspécifique peut être notée en échographie.

Ces endométrites contreindiquent tout geste invasif (hystérographie, sonohystérographie, biopsie de l’endomètre, hystéroscopie).

E - PATHOLOGIE FONCTIONNELLE DE L’ENDOMÈTRE :

1- Atrophie :

L’absence de stimulation hormonale conduit à l’amincissement de l’endomètre, tel que l’on peut l’observer chez la femme ménopausée, mais aussi en cas d’insuffisance ovarienne secondaire qui peut toucher des femmes jeunes, en particulier dans un contexte de radiothérapie et/ou chimiothérapie, ou de pilule minidosée et de traitement progestatif pur.

Cet endomètre fragilisé peut être responsable de métrorragies. Dans un contexte de ménopause ou de périménopause, le diagnostic à éliminer est le cancer de l’endomètre.

Néanmoins, avant de déclencher un bilan complet, l’échographie permet de mesurer l’endomètre et de montrer que sa finesse, voire son absence de visualisation, sont plutôt en faveur d’un saignement par fragilité endométriale que par une lésion organique sousjacente.

En hystérographie, cette altération de l’endomètre se traduit par l’apparition, en particulier lors de la réplétion maximale, de suffusions sous-muqueuses de produit de contraste entraînant la perte de la régularité des contours, avec des images spiculées qui persistent après évacuation.

Il existe une situation particulière : les patientes traitées par tamoxifène.

En effet, cet antioestrogène, donné chez des patientes traitées pour un cancer du sein, présente une activité agoniste sur le tractus génital féminin.

Il est responsable de l’apparition d’une hypertrophie de l’endomètre ou de polypes, voire plus rarement de cancers.

Il est également possible d’observer une atrophie « glandulokystique » qui se traduit en échographie par un épaississement de l’endomètre constitué de multiples kystes bordés par un fin liseré échogène, correspondant en histologie non pas à une hypertrophie glandulokystique mais à une muqueuse atrophique contenant des glandes endométriales dilatées et kystiques au sein d’un stroma riche en collagène, avec de multiples zones oedématiées.

Dans ce contexte, la crainte de méconnaître une autre pathologie peut conduire à réaliser d’autres investigations, surtout en cas de ménométrorragies : sonohystérographie, hystéroscopie, voire IRM.

Avec cette dernière, l’atrophie sous tamoxifène se traduit par un hypersignal normal de l’endomètre avec une prise de contraste de la zone sousendométriale immédiatement après l’injection de gadolinium, ou par un endomètre en hypersignal associé à des zones en hyposignal, donnant un aspect pavimenteux, sur la séquence pondérée T2, avec une prise de contraste de la zone sous-endométriale et réticulée de l’endomètre.

2- Hypertrophie :

L’hyperplasie de l’endomètre correspond à un développement exagéré, en nombre et en densité, des cellules glandulaires endométriales, allant de l’hyperplasie simple à l’hyperplasie complexe atypique sous l’influence des oestrogènes, mais aussi de la progestérone et de la LH.

Une augmentation de ces récepteurs a été mise en évidence dans l’hyperplasie endométriale atypique ou complexe et dans les cancers de l’endomètre, notamment chez les patientes présentant des cycles anovulatoires.

Elle est découverte le plus souvent dans un contexte de ménorragies ou de métrorragies postménopausiques.

Dans cette situation, l’échographie est souvent demandée en première intention : l’endomètre est anormalement épais (supérieur à 14 mm chez la femme en période d’activité génitale, supérieur à 5 mm chez la femme ménopausée sans THS et 8 mm avec THS), hyperéchogène, homogène, ou siège de petites formations « kystiques ».

Bien que l’aspect puisse suggérer celui d’une hyperplasie glandulokystique de l’endomètre, il faut se contenter du terme plus large d’hypertrophie de l’endomètre, afin d’éviter l’usage abusif d’une terminologie histopathologique qui doit reposer uniquement sur l’analyse des tissus prélevés.

La visualisation de l’écho médian permet de distinguer une hypertrophie d’un polype occupant l’ensemble de la cavité, mais celui-ci n’est pas toujours aisé à individualiser.

La réalisation d’une sonohystérographie permet alors aisément de rattacher les anomalies à un épaississement diffus de l’endomètre, même si la présence de plis plus épais, polypoïdes, peut conduire à discuter l’existence de polypes.

En hystérographie, les contours de la totalité de la cavité utérine sont déformés par les plis épaissis qui réalisent des lacunes à contours réguliers, flous, qui tendent à s’estomper avec le remplissage.

Certains plis plus épais peuvent être responsables d’un aspect polypoïde fait de lacunes multiples ; dans certains cas, les plis peuvent être très épais, entraînant un aspect irrégulier, voire dentelé, des contours de la cavité utérine.

L’IRM n’a, a priori, aucune indication dans cette pathologie bénigne. Néanmoins, certaines situations cliniques (femme âgée présentant des risques anesthésiques avec une sténose du col, avec un épaississement de l’endomètre) peuvent conduire à rechercher des éléments rassurants supplémentaires pour éviter un geste invasif inutile.

Un épaississement en hypersignal homogène, ou associé à des petites formations arrondies de signal plus élevé, évoquant des kystes avec des contours nets et réguliers, sont en faveur d’une hyperplasie simple.

Cependant, devant une muqueuse présentant des zones plus hypo-intenses, on ne peut distinguer une hypertrophie (en particulier les formes d’hyperplasie complexes avec atypie, qui constituent un état précancéreux) d’un adénocarcinome de l’endomètre stade IA.

L’absence de prise de contraste sur les coupes tardives est un élément supplémentaire en faveur d’un cancer, les lésions bénignes présentant un rehaussement plus marqué.

F - PATHOLOGIE ORGANIQUE :

1- Polype utérin :

Il correspond à un amas de glandes endométriales de taille variable, sécrétantes ou non, centré sur du tissu conjonctif plus ou moins richement vascularisé.

Cette lésion bénigne est rarement associée à un cancer (0,5 %).

Le polype utérin se traduit par des ménorragies et/ou des métrorragies chez 80 % des patientes en période d’activité génitale, et près de la moitié des femmes ménopausées.

Son développement peut être favorisé par les oestrogènes, notamment le tamoxifène.

Son diagnostic s’appuie sur l’échographie : formation échogène, arrondie ou ovalaire, homogène ou hétérogène, associant alors des petites images kystiques.

Il peut refouler la ligne cavitaire médiane, l’interrompre sur une plus ou moins grande longueur, voire être responsable de sa disparition dans les formes volumineuses.

Quand il occupe l’ensemble de la cavité, il peut être confondu avec une hypertrophie de l’endomètre.

Pour permettre à l’échographie de faire la part des choses, il faut rechercher l’existence d’une fine ligne échogène entourant la zone proximale et distale du polype, rechercher un pédicule vasculaire en doppler couleur ou énergie (présent dans 75 % des polypes de plus de 1 cm), puis, si le doute persiste, réaliser une sonohystérographie.

Cette technique permet d’obtenir un diagnostic exact dans 96 % des cas : masse localisée, s’implantant sur une des faces de l’utérus, dont les contours réguliers sont silhouettés par le sérum physiologique.

L’hystérographie était auparavant proposée dans le bilan diagnostique initial de ménométrorragies et pouvait être considérée comme une alternative pour distinguer une hypertrophie d’un polype.

Une lacune arrondie ou allongée à contours réguliers, bien visible en début de remplissage, dont les limites peuvent être plus estompées avec le remplissage, ne déformant pas l’utérus, sont les signes évocateurs.

Le diagnostic différentiel est alors le fibromyome sous-muqueux pédiculé : sa base d’insertion est volontiers plus large et il tend à déformer les contours de la cavité utérine.

Néanmoins, à ce jour, les performances diagnostiques de l’hystérographie ne semblent pas supérieures à celles de l’hystérosonographie, voire même inférieures dans certaines études.

De plus, l’aspect en sonohystérographie d’un myome sous-muqueux est très évocateur, permettant son identification avec certitude : formation arrondie hypoéchogène, hétérogène, parfois atténuante et à contours réguliers.

L’IRM n’a pas d’intérêt diagnostique.

Néanmoins, il peut être utile de savoir identifier la nature d’une anomalie de la cavité utérine lors d’un bilan IRM : le polype se traduit par une formation de signal en règle moins élevé que l’endomètre sain, du fait d’une composante stromale plus importante, avec une plage en hyposignal en cas de zones fibreuses, ou de zones en hypersignal s’il existe de petits kystes au sein du polype.

L’injection de gadolinium peut aider à mettre en évidence le pédicule du polype et ses vaisseaux, avec sur les coupes plus tardives une prise de contraste modérée, voire marquée.

2- Cancer de l’endomètre :

Le cancer de l’endomètre est la tumeur invasive gynécologique la plus fréquente, atteignant essentiellement les femmes en période périménopausique ou postménopausique (âge moyen : 60 ans ; patientes ménopausées : 80 %).

Il s’agit dans trois quarts des cas d’adénocarcinomes endométrioïdes plus ou moins différenciés.

Ce cancer est favorisé par l’obésité, le diabète, la nulliparité, la ménopause tardive et les antécédents de troubles menstruels.

L’hyperoestrogénie pourrait également favoriser la survenue de cancer de l’endomètre, expliquant que le traitement de la ménopause par oestrogénothérapie soit désormais associé à un traitement progestatif continu ou séquentiel, ou qu’une surveillance échographique puisse être proposée chez les patientes traitées par tamoxifène.

* Facteurs pronostiques :

Soixante-quinze à 80 % des patientes présentant un cancer de l’endomètre ont une tumeur limitée à l’utérus (stade I ou II).

L’un des problèmes majeurs est donc d’identifier parmi ces patientes celles qui présentent un risque élevé de récidive tumorale.

Un certain nombre de facteurs de risque ont ainsi été définis.

Le pronostic des cancers de l’endomètre est lié à l’âge de la patiente, au grade histologique, au type histologique (les formes peu différenciées et les grades élevés étant de moins bon pronostic) et à la présence de récepteurs hormonaux (du domaine de l’histologie).

Mais le pronostic est aussi lié à la taille de la tumeur et à son extension en profondeur dans le myomètre ou au-delà.

En cas d’extension myométriale supérieure à 50 %, des adénopathies sont observées dans 40 % des cas, tandis que dans les formes superficielles, le risque d’atteinte ganglionnaire est inférieur à 5 %.

De même, les formes superficielles sans atteinte myométriale ont un taux de survie à 5 ans proche de 100 %, passant de 95 à 82 % pour les atteintes superficielles inférieures à 50 %, et de 90 à 73 % pour les formes dépassant la moitié du myomètre selon le grade.

L’extension au col s’accompagne selon le grade d’une diminution de la survie (60 % pour les grades 3).

L’extension au-delà de l’utérus, qui est relativement peu fréquente, représente environ 15 à 20 % des cancers de l’endomètre, mais bien évidemment aggrave le pronostic.

* Circonstances de découverte :

Le cancer de l’endomètre se révèle souvent par la réapparition de métrorragies ou de saignements parfois peu abondants, pouvant alors être négligés, en particulier dans la postménopause immédiate, ou confondus avec des irrégularités menstruelles préménopausiques.

Moins souvent, il s’agit d’une dysménorrhée, d’une hydrorrhée, voire d’une pyorrhée.

Plus rarement, la découverte est fortuite, polype sentinelle ou échographie systématique.

Contrairement au cancer du col, aucun dépistage systématique n’est proposé.

* Éléments du diagnostic :

Les prélèvements histologiques effectués par biopsie, ou beaucoup plus rarement aujourd’hui après dilatation-curetage, représentent la seule technique permettant d’affirmer ou non la présence d’un cancer endométrial.

* Échographie :

La mesure de l’épaisseur de l’endomètre est une étape essentielle : moins de 5 mm d’épaisseur, le risque de découvrir une pathologie de l’endomètre est très faible (inférieur à 5,5 %), et celui de cancer de moins de 1 %.

À l’inverse, en utilisant la valeur seuil de 5 mm, l’échographie permet de découvrir, chez les femmes ménopausées présentant un saignement anormal, une pathologie (sans préciser la nature de la lésion responsable), avec une sensibilité de 89 à 97 % et une spécificité de 83 à 74 %.

Les éléments échographiques en faveur d’un cancer sont les suivants :

– plus l’épaisseur de l’endomètre est importante, plus le risque de cancer est élevé (pour une épaisseur d’endomètre supérieure à 15 mm, on peut évoquer le diagnostic de cancer avec une sensibilité de 88 % et une spécificité de 81 %), mais on comprend bien qu’il existe des zones de chevauchement.

Cette augmentation de l’épaisseur de l’endomètre est d’autant plus évocatrice de cancer sous-jacent que d’autres anomalies sont retrouvées ;

– un endomètre échogène hétérogène avec des plages hypoéchogènes, surtout si les contours sont irréguliers ;

– la présence d’une hypervascularisation endométriale ou sousendométriale est observée de façon variable selon les auteurs, plus fréquente pour certains dans les cancers, plus rare pour d’autres.

La possibilité d’enregistrer des flux artériels semble plus fréquente dans les cancers, sans qu’une modification significative des index de résistance semble exister.

De même, l’étude des artères utérines montre une diminution des index de résistance et de pulsatilité, avec perte de l’encoche protodiastolique.

Ces éléments supplémentaires sont en faveur du diagnostic de cancer de l’endomètre, mais il existe trop de chevauchements pour que ce signe puisse à lui seul être un signe décisionnel, comme cela a pu être suggéré ;

– en cas de réalisation d’une sonohystérographie, l’irrégularité des contours endocavitaires et l’absence de distensibilité de la cavité utérine.

L’évaluation de la régularité des contours externes contribue à l’appréciation de l’extension tumorale : une tumeur à contours réguliers est un élément en faveur de son caractère limité à la cavité utérine, à l’inverse des contours irréguliers ou nodulaires et de l’amputation du myomètre, qui sont en faveur d’une extension en profondeur.

* Hystérographie :

Les signes en faveur d’un cancer sont une lacune irrégulière à limites plus ou moins floues et d’aspect marécageux, ou une infiltration irrégulière avec un aspect dentelé localisé.

Dans les formes plus volumineuses, la lacune peut souffler la cavité utérine, qui présente alors des contours irréguliers et un aspect hétérogène.

Dans des formes diffuses, on note un aspect d’infiltration irrégulière de l’ensemble de la cavité utérine.

* Imagerie par résonance magnétique :

L’IRM est la méthode de référence pour effectuer le bilan d’extension des cancers de l’endomètre histologiquement prouvés.

Sur les séquences pondérées T2, les cancers présentent un relatif hypersignal, inférieur le plus souvent à celui de l’endomètre sain, occupant une partie plus ou moins grande de la cavité utérine qui peut apparaître soufflée.

L’extension en profondeur dans le myomètre (stade Ia-b-c) et l’extension au col (stade IIa-b) sont les deux éléments fondamentaux du bilan d’extension conditionnant le type de prise en charge chirurgicale.

La régularité des contours ou la préservation de la zone jonctionnelle sont en faveur d’une absence d’extension au myomètre (stade Ia).

Après injection de gadolinium, la prise de contraste tumorale est inférieure à celle du myomètre à la phase précoce dans la majorité des cas (80 % des cas).

Elle tend cependant à se rehausser sur les séquences les plus tardives.

Elle reste en hyposignal dans 70 % des cas, iso-intense au myomètre dans 20 % des cas et parfois en hypersignal dans 10 % des cas.

La mise en évidence de l’interruption de la prise de contraste sous-endométriale, ou une irrégularité des contours, ou une anomalie de signal dans le myomètre permettent d’évoquer l’extension de la tumeur au myomètre et d’évaluer son importance.

Au-delà de 50 %, la tumeur passe du stade Ib au stade Ic.

L’extension au col est suggérée par la présence de l’hypersignal tumoral au sein du col utérin.

Si, pour la recherche « d’anomalies endométriales » en particulier d’un cancer de l’endomètre, l’échographie est le premier examen à demander, l’IRM est la technique d’imagerie à préconiser dans le bilan d’extension des cancers de l’endomètre, histologiquement prouvés.

Certains, comme Delmaschio, considèrent que les résultats entre les deux méthodes sont voisins, mais d’autres, comme Yamashita, utilisant à la fois le T2 et l’écho de gradient dynamique, obtiennent de meilleurs résultats.

Kim, qui a comparé l’échographie endovaginale, le scanner et l’IRM, montre que l’évaluation est exacte respectivement dans 69 %, 61 % et 89 % des cas.

Leurs sensibilité et spécificité respectives sont de 50, 40 et 90 % et 81, 75 et 88 %.

La méta-analyse récemment réalisée par Kinkel et al ne montre aucune différence statistiquement significative entre ces trois méthodes pour l’appréciation de l’extension myométriale et cervicale.

L’IRM n’est néanmoins pas à l’abri des difficultés : les causes d’erreur dans la stadification, en particulier la distinction entre les stades Ia, Ib et Ic, sont liées à la taille de la tumeur.

C’est le cas en particulier des volumineuses tumeurs polypoïdes, de la présence de myomes utérins, des petits utérus, de l’absence de zone jonctionnelle visible en pondération T2, d’un mauvais contraste tissulaire spontané (T2 ou T1 avec injection de gadolinium), ou d’invasions microscopiques.

Prise en charge des ménométrorragies :

Signe d’appel majeur d’une pathologie endométriale, l’examen clinique n’en reste pas moins indispensable.

Il faut bien entendu éliminer en première intention la possibilité d’une grossesse débutante, parfois trompeuse en cas de fausse couche ou de GEU.

L’examen clinique précise les circonstances de survenue, la régularité du cycle menstruel, l’importance et la durée des saignements, et recherche une éventuelle cause basse, vaginale ou cervicale.

L’examen peut simplement montrer l’origine utérine du saignement et il faut dans ce cas proposer d’autres investigations à visée diagnostique : saignement fonctionnel par atrophie ou hyperplasie endométriale, polype, myome ou cancer, complications de la grossesse.

A - EN PÉRIODE PRÉMÉNOPAUSIQUE :

Chez la femme en période d’activité génitale, la prise en charge des troubles du cycle menstruel débute par l’examen clinique, en particulier s’il s’agit de métrorragies.

Une fois les causes cervicovaginales éliminées, l’examen préconisé est en règle l’échographie.

Chez des patientes présentant une cause utérine à leurs saignements, l’incidence de l’hypertrophie de l’endomètre est de 2 à 10%. Les polypes sont retrouvés dans 30 % des cas environ, de même que les fibromyomes sous-muqueux.

Fréquemment (50 % des cas), des fibromyomes interstitiels, voire sous-séreux, sont retrouvés.

La survenue d’un cancer, bien que moins fréquente à cet âge, doit néanmoins être éliminée, en particulier chez la femme de plus de 40 ans, car 10 à 20 % des cancers surviennent dans cette tranche d’âge.

Pour les rechercher, l’échographie doit comprendre au minimum une étude en mode B par voie sus-pubienne et par voie endovaginale, en utilisant le doppler pour aider à préciser la nature des lésions observées.

En effet, sous l’effet d’une augmentation de l’activité des facteurs angiogéniques (vascular endothelial growth factor [VEGF]), la vascularisation est accrue dans l’hypertrophie endométriale et le cancer, mais aussi chez les patientes présentant des ménorragies essentielles.

Dans ce dernier cas, il a également été montré que les index de pulsatilité enregistrés au niveau des artères utérines et des artères arquées étaient corrélés à l’abondance des saignements chez des patientes de 35 à 49 ans consultant pour des métrorragies sans polype, hypertrophie ou fibromyome.

La sonohystérographie peut venir en complément pour affiner le diagnostic.

En effet, l’exactitude diagnostique de cette technique est supérieure à l’échographie mode B ou l’hystérographie, et s’approche des capacités diagnostiques de l’hystéroscopie.

Pour Indman, le résultat de l’échographie réalisée chez des patientes présentant un saignement peut être considéré comme normal, anormal ou incertain, et dans ce cas, la sensibilité de l’échographie est de 96 %, mais sa spécificité n’est que de 53 %.

Soares montre que la sensibilité et la spécificité de la sonohystérographie sont de 100 % pour les lésions polypoïdes de la cavité utérine. Ses capacités diagnostiques sont alors voisines de celles de l’hystéroscopie, méthode de référence.

Considérée comme une des techniques les plus fiables, sa facilité de réalisation avec les endoscopes souples la place en deuxième position derrière l’échographie, et même pour certains en première place.

La réalisation d’une hystérographie peut être une alternative, mais elle expose au risque de faux positifs ou de faux négatifs.

Pour Soares, la sensibilité de l’hystérographie est de 50 % et sa spécificité de 82 %.

Cette technique a de plus en plus de mal à trouver sa place entre l’échographie et l’hystéroscopie.

B - EN PÉRIODE POSTMÉNOPAUSIQUE :

Les données du problème sont proches, mais la crainte du cancer est encore plus importante et nécessite d’éliminer formellement cette hypothèse.

La démarche diagnostique est quasi similaire.

La réalisation d’une biopsie à l’aveugle, qui peut fournir le diagnostic facilement dans 85 à 95 % des cas, expose au risque de faux négatifs qui rassurent faussement tout en retardant la prise en charge.

Le risque est similaire avec la réalisation d’une cytologie endométriale, car elle est moins sensible que l’échographie pour le diagnostic de lésion endométriale maligne (79 % versus 98 %). Un endomètre mesurant en échographie plus de 5 mm d’épaisseur détecte une pathologie de l’endomètre avec une sensibilité de 95 % et une spécificité de 92 %.

Ainsi, compte tenu d’un faible risque de méconnaître une pathologie endo-utérine (<= 5 %) et en particulier un cancer (< 1 %), en cas d’échographie normale, l’arrêt des investigations peut être proposé, ce qui permet d’éviter des examens inutiles dans 40 % des cas pour certains, le saignement étant alors probablement lié à une atrophie.

À l’inverse, toute anomalie doit conduire à la poursuite des investigations.

O’Connel a montré que chez 104 patientes ménopausées, ayant une atrophie dans 30 % des cas, un polype dans 32 % des cas, un endomètre prolifératif dans 21 % des cas, un fibromyome dans 8 % des cas, une hyperplasie dans 4 % des cas et un cancer dans 5 % des cas, la sensibilité et la spécificité de la biopsie de l’endomètre seule étaient respectivement de 23 % et 100 %, alors que celles de la sonohystérographie étaient de 88 % et 96 %.

L’association des deux techniques permettait d’obtenir une sensibilité de 95 % et une spécificité de 98 %, soulignant leur rôle complémentaire.

Une fois la lésion authentifiée, l’hystéroscopie est indiquée afin de traiter la lésion et/ou de faire un prélèvement pour une étude histologique.

En cas de doute diagnostique, l’hystéroscopie souple est une alternative permettant d’éviter une anesthésie. On peut ainsi proposer, chez la femme ménopausée.

Conclusion :

L’imagerie de l’endomètre s’appuie largement sur l’échographie, qui, en s’aidant du doppler et de la sonohystérographie, permet de répondre à de nombreuses questions et d’orienter les investigations complémentaires, en particulier de décider de la nécessité ou non de l’hystéroscopie.

L’IRM est la technique d’imagerie qui vient en complément de l’échographie, son indication principale étant le bilan d’extension des tumeurs malignes de l’endomètre.

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