Le cancer de l’oesophage est un cancer de très mauvais pronostic.
Le type histologique le plus fréquemment rencontré est la forme épidermoïde.
Épidémiologiquement, cette affection survient sur un
terrain alcoolotabagique.
L’adénocarcinome sur endobrachyoesophage
(oesophage de Barrett) est plus rare mais sa prévalence
augmente régulièrement.
Le diagnostic du cancer de l’oesophage
est habituellement réalisé à un stade tardif quand les signes cliniques
sont présents.
Son pronostic est directement lié à l’extension
pariétale et ganglionnaire.
L’évolution après traitement demeure médiocre et malgré les
progrès thérapeutiques, la survie à 5 ans est de 4 à 10% selon les
séries.
L’attitude thérapeutique demeure controversée.
La chirurgie peut
être envisagée à titre curatif ou palliatif.
D’autres traitements sont
possibles se substituant à la chirurgie, ou en association tels que
radiothérapie et chimiothérapie.
Toutefois, le seul traitement curatif
apparaît être chirurgical et il est réalisé selon diverses modalités.
Le pronostic de cette affection grave qui représente 10 % des cancers
digestifs et survient chez l’homme de la soixantaine, principalement
en France, dans les départements du Calvados et d’Ille-et-Vilaine,
peut être amélioré par la surveillance des sujets à haut risque, le
dépistage des cancers superficiels, la réduction de la consommation
d’alcool et de tabac.
Étiologie
:
L’oesophagite chronique de diverses causes peut être un état
précancéreux :
– l’oesophagite peptique du mégaoesophage primitif dont la
dégénérescence survient dans 3 à 10% des cas, surtout dans les
formes anciennes non traitées ou dilatées, et plus rarement après
intervention de Heller ;
– l’oesophagite caustique : la dégénérescence peut survenir au bout
de 20 ans d’évolution ;
– l’oesophagite de reflux acide ou alcalin est à l’origine de la
constitution d’un endobrachyoesophage, dont le risque de
dégénérescence est le même que celui de la sténose peptique, soit
environ 10 % : il s’agit alors d’un adénocarcinome ;
– l’oesophagite sidéropénique : elle est exceptionnelle en France.
Les facteurs exogènes sont essentiellement liés à la consommation
d’alcool et de tabac et retrouvés chez 90 % des patients atteints d’un
cancer de l’oesophage dans notre pays.
D’autres facteurs sont plus exceptionnels, tels que la survenue de
microtraumatismes alimentaires, l’ingestion de produits toxiques ou
enfin, dans les pays d’Asie du Sud-Est et d’Afrique, une carence
vitaminique.
Dans la plupart des cas, et en particulier en Europe, cette affection
atteint une population de sujets à haut risque qui doit pouvoir
bénéficier d’une surveillance systématique.
Anatomopathologie
:
Quatre-vingt-dix pour cent des tumeurs de l’oesophage sont des
cancers de type épidermoïde qui surviennent le plus fréquemment
en regard du tiers moyen (50 %) et du tiers supérieur (35 %) de
l’organe.
L’extension tumorale est essentiellement sous-muqueuse,
transpariétale et l’envahissement médiastinal est fréquent car
l’oesophage est dépourvu de séreuse.
L’extension ganglionnaire
lymphatique est précoce car le tissu lymphatique périoesophagien
possède de nombreuses connexions étendues sur toute la hauteur
de l’oesophage, des ganglions du cou à ceux de l’abdomen.
La diffusion ganglionnaire est présente dans 30 à 40 % des cas. Le
site primitif de la tumeur n’indique pas toujours le groupe
ganglionnaire envahi car 32 % des tumeurs du tiers supérieur de
l’oesophage métastasent vers les ganglions sus-mésocoliques.
L’imagerie, en particulier le scanner, doit donc couvrir à la fois la
totalité du thorax et l’étage sus-mésocolique.
L’adénocarcinome sur endobrachyoesophage de Barrett est lié à
l’existence d’une métaplasie épithéliale de l’oesophage dans sa
portion distale.
Son évolution et son pronostic sont comparables à
l’atteinte néoplasique du cardia et cette localisation particulière doit
pouvoir bénéficier d’un dépistage systématique.
Les autres types
histologiques de cancer sont plus rares, tels que anaplasiques,
mélanomes, léiomyosarcomes, métastases.
Macroscopiquement, la tumeur peut se présenter sous la forme
d’une infiltration, d’une ulcération ou d’un bourgeonnement.
Ces
aspects peuvent être associés. L’extension du processus tumoral se
fait d’abord de façon locale à travers la paroi, puis après
franchissement de celle-ci vers les organes de voisinage.
L’extension tumorale se produit également en hauteur et de façon
circonférentielle avec apparition de foyers néoplasiques multiples sous-muqueux à distance de la tumeur primitive rendant nécessaire,
en vue d’un traitement curatif, l’oesophagectomie totale ou subtotale.
La diffusion lymphatique ganglionnaire intéresse la région coeliaque
et mésentérique supérieure, les loges ganglionnaires paraoesophagiennes, le médiastin, le creux sus-claviculaire gauche
(ganglion de Troisier).
Les sites potentiels de localisation métastatique sont multiples : foie,
poumons, os, péritoine.
Diagnostic
:
A - CLINIQUE
:
En l’absence de dépistage précoce chez un sujet asymptomatique, la
dysphagie est le symptôme révélateur dans la quasi-totalité des cas.
Il s’agit d’un signe tardif, témoin d’une tumeur à un stade déjà
avancé.
C’est lors d’un nouvel épisode, ou en cas d’aggravation
progressive de troubles de la déglutition, obligeant le patient à
ingérer une alimentation de plus en plus liquide, que celui-ci est
amené à consulter.
D’autres signes cliniques sont retrouvés dans les formes évoluées :
– hypersialorrhée ;
– régurgitation ;
– douleurs postérieures ;
– altération de l’état général.
Parfois, c’est lors de la découverte d’une adénopathie susclaviculaire
gauche, d’une dysphonie se rapportant à un
envahissement du nerf récurrent, ou encore lors d’une fibroscopie
systématique que le diagnostic de cancer de l’oesophage est porté.
Son diagnostic positif repose à l’heure actuelle sur deux examens
fondamentaux : le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) et la
fibroscopie.
B - TRANSIT OESO-GASTRO-DUODÉNAL
:
Il peut être réalisé en simple ou en double contraste, cette dernière
méthode permettant le dépistage des lésions pariétales à un stade
précoce : rigidité pariétale, déformation des plis, accrochage baryté.
Le double contraste baryté est une technique sensible pour le
diagnostic du carcinome de l’oesophage et notamment au niveau de
la jonction oesogastrique.
D’après une étude récente, lorsque l’examen est pratiqué en procubitus pour bien dégager la jonction oesogastrique, l’étude
statique et dynamique de la jonction oesogastrique est de sensibilité
supérieure à celle de l’endoscopie lorsque cet examen s’est avéré
négatif.
Le plus souvent, le diagnostic est posé sur l’existence d’une sténose
irrégulière excentrée se raccordant de façon brutale avec l’oesophage
normal sus- et sous-jacent, et associée à une dilatation d’amont.
Dans les formes débutantes, il peut s’agir d’une empreinte
marginale, irrégulière, interrompant le liseré muqueux.
En cas
d’ulcération, on observe une image d’addition en retrait, siégeant
parfois au sein d’une lacune réalisant alors le signe du ménisque.
Il
est important de constater que ces images sont fixes et constantes
sur la plupart des clichés.
Le diagnostic est facile dans les formes évoluées, peut passer
inaperçu dans les formes débutantes et bénéficie alors de la
fibroscopie oesophagienne.
Le TOGD reste néanmoins intéressant pour préciser l’aspect de
l’oesophage en amont et en aval du processus sténotique, l’état de l’estomac, en particulier sa taille, ou l’existence d’autres anomalies
associées : hernie hiatale, ulcérations, tumeurs.
C - FIBROSCOPIE DIGESTIVE
:
Cet examen est réalisé de façon systématique pour le diagnostic
positif du cancer de l’oesophage.
Le plus souvent, il existe une lésion sténosante infranchissable,
bourgeonnante, irrégulière, ulcérée, saignant au contact.
Les biopsies
apportent la certitude histologique montrant la présence d’un
carcinome épidermoïde.
Plus rarement, il s’agit d’une forme plus
précoce découverte lors de la surveillance chez un sujet à haut
risque, en particulier si celui-ci a constaté une gêne lors de la
déglutition.
L’endoscopie objective alors des lésions minimes, planes
ou polypoïdes, des ulcérations, des anomalies muqueuses telles que
changement de couleur ou de brillance.
Les biopsies sont systématiques, multiples, complétées par une
étude cytologique après brossage-abrasion.
L’utilisation des colorants vitaux (lugol, bleu de toluidine) est une
aide précieuse pour guider le site des biopsies et détecter les formes
multifocales.
C’est dans ces cas de formes superficielles que le transit en double
contraste peut avoir un intérêt.
La fibroscopie oesophagienne, lorsqu’elle franchit le processus
tumoral, complète l’étude digestive : estomac, duodénum.
Formes topographiques
:
A - CANCER DU TIERS SUPÉRIEUR
:
Son siège va de la bouche oesophagienne jusqu’à la crosse de l’aorte.
L’étude de la déglutition par radiocinéma est alors intéressante.
Le
cancer est généralement cervicothoracique avec de fréquents signes
indirects : déglutition hésitante, hypotonie avec stase valléculaire,
fausse route.
Les signes directs mettent en évidence une disparition
du relief muqueux, des images lacunaires et une rigidité
segmentaire.
Le siège rétrotrachéal est à l’origine de la fréquence
élevée de fistules et de complications bronchopulmonaires.
B - CANCER DU TIERS MOYEN
:
Son siège va de la crosse de l’aorte jusqu’aux veines pulmonaires
inférieures.
C’est le siège le plus fréquent (50 %).
Le cancer se
développe entre le rachis, la crosse de l’aorte, la bifurcation trachéale
et nécessite un bilan complet pour préciser l’extension tumorale.
C - CANCER DU TIERS INFÉRIEUR
:
Il s’agit des cancers de l’oesophage thoracique inférieur et de
l’oesophage abdominal.
Ces formes du tiers inférieur sont surtout
infiltrantes avec dilatation sus-jacente donnant une image de mégaoesophage.
Dans tous les cas, il est important de préciser, par l’endoscopie
digestive, la distance entre les arcades dentaires et le pôle supérieur
de la tumeur : jusqu’à 15 cm pour la bouche oesophagienne, de 15 à
25 cm pour le tiers supérieur, de 25 à 35 cm pour le tiers moyen, et
de 35 à 40 cm pour le tiers inférieur.
Diagnostic différentiel
:
A - STÉNOSES NON TUMORALES
:
– Compression extrinsèque avec conservation du liseré muqueux :
l’oesophage est déformé, mais non déplacé.
– Sténoses intrinsèques (sténose peptique, mégaoesophage) :
typiquement, il s’agit d’une sténose du bas oesophage, centrée,
régulière, avec conservation du liseré muqueux et raccord progressif
en pente douce avec l’oesophage sus-jacent.
– Sténose caustique : la sténose est longue, parfois filiforme, donnant
des images de rétrécissement concentrique alternant avec des
segments normaux.
– Mégaoesophage : la forme sténosante du tiers inférieur de
l’oesophage avec dilatation sus-jacente illustre le mégaoesophage
secondaire ou idiopathique.
Dans le cas du mégaoesophage
idiopathique, il existe une dilatation avec un défilé sousdiaphragmatique
serré, s’évacuant de façon intermittente soit par la
pesanteur, soit lors de l’absorption d’eau glacée ou d’épreuves
pharmacodynamiques.
L’étude de la motricité oesocardiale et de la
manométrie permet d’affirmer le diagnostic.
Le problème, dans le
cas du mégaoesophage, demeure de ne pas méconnaître un éventuel
cancer associé, situé en particulier sur la jonction oesogastrique.
C’est
dire l’importance de la fibroscopie oesophagienne avec biopsies.
– Sclérodermie : dans les formes évoluées, l’aspect est celui d’un mégaoesophage ; plus précocement, il existe une atonie avec béance
du cardia favorisant le reflux.
L’examen manométrique est
également déterminant.
Le risque du développement d’un endobrachyoesophage avec adénocarcinome existe dans 3 à 10%des
cas.
– Syndrome de Plummer-Vinson : il s’agit d’une dysphagie associée
à une anémie sidéropénique, une glossite et des anomalies
unguéales survenant chez la femme en période préménopausique.
Sur les clichés de l’oesophage cervical, il existe une indentation
antérieure au-dessous du muscle cricothyroïdien, réalisant un aspect
en diaphragme.
L’endoscopie et le TOGD mettent en évidence une lacune marginale,
se raccordant à angle aigu avec la paroi de l’oesophage.
Son contour
est régulier, la formation peut apparaître polylobée.
La souplesse
pariétale est conservée. Les plis n’apparaissent que déplacés.
L’aspect est alors évocateur d’un léiomyome, la survenue d’une
ulcération évoquant un léiomyosarcome.
C - TUMEURS MALIGNES
:
– Sarcome : il existe des formes à développement extrinsèque
donnant un syndrome de masse médiastinale postérieure.
Le léiomyosarcome en est le type le plus fréquent.
Le mélanosarcome
peut être évoqué s’il existe, à l’endoscopie, des plages de pigments
mélaniques.
– Lymphome : il existe des formes avec nodules multiples, des
sténoses non obstructives. Le tiers inférieur est plus volontiers
atteint.
En cas de nodules multiples, le problème se pose avec
l’existence de métastases d’origine hématogène, ou une éventuelle léiomyomatose multiple.
– Métastases oesophagiennes : les localisations secondaires
oesophagiennes sont rares ; il existe des images lacunaires endoluminales uniques ou multiples, très rarement révélatrices de
l’affection du cancer primitif.
Les tumeurs mammaires seraient les
plus fréquemment en cause.
– Médiastinites néoplasiques : elles envahissent l’oesophage de
dehors en dedans.
L’étiologie peut en être le cancer primitif bronchopulmonaire ou le cancer du sein.
Il existe une sténose diffuse, logeant sur le tiers moyen.
L’endoscopie confirme la conservation de la muqueuse normale et
les biopsies sont négatives.
Si des progrès importants ont pu être réalisés grâce au dépistage
des lésions superficielles précoces, offrant alors un meilleur
pronostic avec 85 % de survie à 5 ans, à l’heure actuelle, un quart
des patients opérés ne peuvent bénéficier d’une chirurgie d’exérèse
en raison de la découverte, en peropératoire, d’une extension
majeure du processus néoplasique contre-indiquant tout acte
chirurgical étendu.
De nombreuses études ont rapporté l’intérêt du scanner surtout, et
récemment de l’IRM, pour la classification préopératoire du cancer
de l’oesophage, l’établissement du pronostic et la conduite
thérapeutique.
Cependant, le problème lié à ces deux méthodes d’imagerie demeure
leur absence de fiabilité pour apprécier l’envahissement transpariétal
et leur faible sensibilité pour le diagnostic de métastases
ganglionnaires régionales.
L’apport de l’EE dans ces deux domaines est significatif.
Traitements
:
A - TRAITEMENT CHIRURGICAL CURATIF
:
Il comporte une oesophagectomie subtotale ou totale, avec curage
ganglionnaire coeliaque et médiastinal rétablissant la continuité
digestive par anastomose oesogastrique, avec tubulisation de la
grande courbure gastrique.
L’anastomose se fait aussi haut que possible dans le thorax ou au
cou.
L’intervention nécessite une double voie d’abord : laparotomie
et thoracotomie.
Une autre méthode consiste à réaliser une oesophagectomie sans
thoracotomie, avec rétablissement de la continuité par anastomose
oesogastrique.
Cette oesophagectomie par voie transhiatale sans thoracotomie
nécessite une double incision transhiatale et cervicale, de façon à
permettre une anastomose oesogastrique au cou.
Dans ce cas, seuls
les ganglions paraoesophagiens et coeliaques accessibles sont biopsiés
pour déterminer le stade de la maladie.
Cette dernière méthode comporte une morbidité et une mortalité
moindres, de l’ordre de 3 % pour les patients de moins de 75 ans, et
offre, selon les études publiées, une survie à long terme équivalente.
Cependant, en cas d’oesophagectomie transhiatale, la dissection
rétrotrachéale de l’oesophage au niveau de la carène se fait à
l’aveugle, en décollant manuellement l’oesophage de l’arbre
trachéobronchique et de l’aorte.
Le risque de lacération de l’arbre trachéobronchique et de l’aorte est le danger essentiel inhérent à
cette méthode d’exérèse.
L’oesophagectomie avec thoracotomie permet une dissection de visu
du processus tumoral, un meilleur bilan d’extension locorégional,
mais comporte un taux de morbidité et de mortalité (15 %) élevé, lié
surtout aux complications respiratoires, aux fistules anastomotiques intrathoraciques.
Il existe des cas particuliers : l’existence d’une tumeur de l’oesophage
cervical peut nécessiter un geste de pharyngolaryngectomie associée.
Un processus néoplasique siégeant sur le tiers inférieur de
l’oesophage, même en cas d’envahissement diaphragmatique et
pleural, peut laisser prévoir un geste d’exérèse plus facile.
Les formes juxtacardiales bénéficient actuellement d’une
oesophagectomie totale ou subtotale avec gastrectomie totale si la
tumeur atteint la muqueuse gastrique ; le rétablissement de la
continuité est réalisé par une anse en « Y » ou une plastie colique.
Les problèmes les plus importants sont posés par les tumeurs
siégeant sur le tiers moyen de l’oesophage et comportant un risque
d’envahissement de la région rétrotrachéale et carinaire.
B - TRAITEMENTS À VISÉE PALLIATIVE
:
Ils sont réservés aux contre-indications de la chirurgie d’exérèse :
envahissement trachéobronchique, insuffisance respiratoire
importante, âge physiologique avancé, cachexie, cancer oto-rhinolaryngologique
(ORL) associé. Plusieurs techniques sont utilisées :
– intubation par prothèse métallique : il s’agit de la mise en place
d’une prothèse dans l’oesophage, dont la contre-indication est le
siège cervical de la tumeur.
Sa longueur peut atteindre 10 cm.
Son
but est de maintenir ouverte la filière digestive.
La mortalitémorbidité
de cette méthode est de 5 à 10%, conséquence de
perforations et/ou d’hémorragies.
C’est cependant le mode de
traitement le plus utilisé en cas d’envahissement trachéobronchique
et de fistule oeso-trachéo-bronchique pour maintenir une
alimentation orale ;
– la réalisation d’un montage rétrosternal oesogastrique ou oesocolique
palliatif est un geste plus lourd dont le but est également d’assurer
l’alimentation du patient ;
– la gastrostomie ou jéjunostomie d’alimentation est le dernier
recours chez les malades aphagiques.
Elle est réservée aux contreindications
ou aux échecs de l’intubation et du laser.
Cette méthode
peut bénéficier d’une voie d’abord percutanée transgastrique.
C - MODALITÉS THÉRAPEUTIQUES ACTUELLES
:
Il existe plusieurs approches pour le traitement :
– chimiothérapie, puis chirurgie ;
– chimiothérapie et radiothérapie, sans procédure chirurgicale ;
– chimiothérapie et radiothérapie, suivies de chirurgie ;
– chirurgie, avec ou sans chimiothérapie.
Le but de la radiochimiothérapie préopératoire est de réduire
l’extension locale et de prévenir l’apparition de micrométastases afin
de diminuer le stade de la tumeur dans la classification TNM
(classification en cas de tumeur maligne [T : tumor], de présence de
ganglions [N : nodes] et de métastases [M]).
Il existe un effet
favorisant de la radiothérapie associée à la chimiothérapie.
Le traitement préopératoire peut également permettre d’évaluer la
réponse de la tumeur et aider ainsi à la décision thérapeutique.
Les
agents cytotoxiques utilisés sont le fluorouracile, le cisplatine, la
bléomycine et la mitomycine.
La chimioradiothérapie peut être proposée d’emblée aux patients
considérés comme inopérables en raison de l’extension tumorale
locale ou de la coexistence d’un terrain par ailleurs débilité.
Cependant, pour toute pathologie oesophagienne maligne considérée
a priori comme résécable avec une classification limitée au stade T3
sans métastases à distance, la chirurgie première peut être proposée.
Lorsqu’un traitement par radio- ou chimiothérapie est indiqué à titre
palliatif, le maintien de la filière digestive doit être assuré soit par
une endoprothèse métallique, soit par une dérivation digestive
gastrique ou jéjunale.
D - RADIOTHÉRAPIE
:
Le taux de survie des patients traités par radiothérapie à 5 ans est
de 5 %.
L’aggravation d’une dysphagie en cours de traitement
nécessite des dilatations endoscopiques de la sténose.
L’envahissement trachéobronchique et la fistule oesotrachéale sont
des contre-indications à cette méthode.
E - LASER OU TRAITEMENT LOCAL
:
Il permet de forer la tumeur et d’autoriser éventuellement une
réalimentation.
Des traitements locaux par photothérapie ont été proposés.
Ils
intéressent les lésions malignes superficielles ou les états dits
précancéreux.
La technique nécessite des photosensibilisateurs, des
optiques comportant lasers et éclairage et sont en cours
d’évaluation.
Au total : en l’absence de contre-indications et en fonction des
résultats du bilan, l’intervention à visée curative doit être envisagée
en premier lieu.
La chirurgie d’exérèse demeure le premier geste
thérapeutique curatif ; néanmoins cette procédure comporte une
mortalité relativement élevée (8 %) et une morbidité atteignant 20 %
qui témoignent de suites difficiles.
Certains protocoles
thérapeutiques intègrent radiochimiothérapie première, avec parfois
de très bons résultats favorisant un geste chirurgical ultérieur.
Le
rôle des moyens d’imagerie, EE et scanner, est alors fondamental
afin d’évaluer la réponse au traitement et poser une indication
d’exérèse de seconde intention.
Le bilan préopératoire devra déterminer l’envahissement médiastinal et à distance par le processus néoplasique, de façon à
établir le pronostic du patient selon les stades de l’AJCC (American
Joint Committee on Cancer) et à préciser la meilleure thérapeutique.
Le pronostic du patient et son traitement sont donc liés
au bilan d’opérabilité.
Bilan d’opérabilité
:
Le bilan général est déterminé par l’état général du patient : âge
physiologique, antécédents, état nutritionnel, état pulmonaire
(épreuves fonctionnelles respiratoires, gaz du sang, radiographie
pulmonaire), état cardiaque (insuffisance coronarienne), existence de
tares associées (cirrhose, polynévrite), de cancers multicentriques
(ORL).
Le bilan d’extension à distance comporte la recherche de métastases
hépatiques, péritonéales, pulmonaires (scanner thoracique et
abdominal, échographie hépatique), osseuses (radiographies
standards, scintigraphie).
Le bilan locorégional comprend la recherche d’adénopathies,
ganglions de Troisier, médiastinaux par radiographie des poumons,
ganglions coeliaques par échographie-scanner.
Les indications thérapeutiques sont guidées par le bilan d’extension
locorégional.
Ce bilan comporte également la recherche d’une contre-indication
clinique à l’intervention chirurgicale : une paralysie du nerf
récurrent devant l’existence d’une dysphonie, un envahissement des
plans vertébraux postérieurs devant l’importance de douleurs
dorsales, témoignent d’un envahissement médiastinal important.
La classification préopératoire du cancer de l’oesophage est
fondamentale, car d’après les résultats obtenus seront indiqués les
traitements palliatifs ou curatifs.
Le bilan initial de l’extension de la maladie néoplasique de
l’oesophage doit inclure endoscopie, EE, biopsie, voire étude barytée
de l’oesophage, scanner thoracique, abdominal et éventuellement
scintigraphie osseuse, en fonction des données cliniques.
La bronchoscopie est indiquée systématiquement, notamment en cas
de lésion intéressant le tiers moyen de l’oesophage au contact de la
carène, dans la crainte de l’apparition d’une fistule trachéobronchique.
Le scanner préopératoire doit permettre de juger de la résécabilité
de la tumeur afin d’éviter tout geste opératoire inutile.
L’EE intervient en règle pour préciser l’extension pariétale et
ganglionnaire de la tumeur primitive, le scanner complète l’étude
du médiastin et de l’envahissement des organes de voisinage,
notamment pour l’axe trachéobronchique ; enfin, il permet
d’effectuer le bilan à distance à la recherche de métastases
hépatiques ou pulmonaires.
A - TRANSIT OESO-GASTRO-DUODÉNAL
:
Il permet de préciser le siège de la tumeur et son étendue en
hauteur, surtout quand l’endoscopie n’a pu franchir la sténose.
Il
permet également de visualiser l’estomac. L’examen est réalisé soit
de façon standard, soit en double contraste après avoir éliminé une
fistule oesotrachéale nécessitant alors l’utilisation de produit de
contraste hydrosoluble (Hytrastt).
B - ENDOSCOPIE
:
L’oesophagoscopie apporte des renseignements précieux sur la
localisation par rapport aux arcades dentaires et les limites de
l’envahissement tumoral intraluminal et intrapariétal.
Les biopsies
doivent être multiples, permettant d’avoir une certitude
histologique.
Dans le cadre du bilan, le rôle essentiel de l’endoscopie
est de dépister l’existence d’éventuelles fistules trachéo-ou bronchooesophagiennes
contre-indiquant l’exérèse chirurgicale et la
radiothérapie.
C - FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
:
Son but est de préciser l’extension aux organes de voisinage.
La
fibroscopie bronchique est systématique pour rechercher
l’envahissement de l’arbre trachéobronchique : refoulement,
infiltration, voire bourgeonnement endoluminal.
La fibroscopie doit
être réalisée avec des biopsies multiples.
D - SCANNER
:
1- Méthode d’examen
:
L’examen a pour but de réaliser une étude du médiastin, du
parenchyme pulmonaire et de l’abdomen supérieur.
Le médiastin et les champs pulmonaires sont étudiés de façon
complète à l’aide de coupes jointives réalisées tous les 10 mm, voire
tous les 5 mm à l’étage tumoral, après injection intraveineuse de
produit de contraste.
Certaines zones doivent en plus être précisées à l’aide de coupes
jointives de 5 mm : bifurcation trachéale, fenêtre aorticopulmonaire,
loge de Barety.
Certaines techniques peuvent compléter l’étude : positionnement du
patient en procubitus de façon à préciser les rapports entre
l’oesophage et les plans prévertébraux et/ou l’aorte.
Un décollement
permet d’affirmer l’absence d’envahissement.
L’examen abdominal est réalisé, après imprégnation de produit de contraste à l’aide de
coupes jointives tous les 10 mm, et doit permettre d’explorer la
région coeliaque juxtacardiale et le parenchyme hépatique en totalité
en incluant les glandes surrénales.
Une faible quantité de produit de contraste par voie orale peut être
ingérée par le patient, pour mieux préciser la situation de
l’oesophage.
De façon générale, toute image douteuse implique des coupes
jointives plus fines avec injection rapide de produit de contraste.
L’agrandissement peut être utile.
La quantité totale de produit de
contraste injecté ne doit pas dépasser 200 cm3.
Les coupes scanographiques doivent permettre d’apprécier
l’extension en largeur de la tumeur : le plus souvent, la tumeur est
bien visible en dehors des cancers superficiels, elle se présente
comme une opacité de densité solide développée
circonférentiellement autour de l’axe oesophagien.
Ses dimensions
axiales transverses sont mesurables et les rapports exacts sont
précisés.
Le problème est de déterminer les contours de la
tumeur par rapport aux structures de voisinage.
* Appréciation de l’envahissement trachéobronchique
:
La tomodensitométrie pratiquée en décubitus dorsal permet de
mieux mettre en évidence les déformations de la paroi
trachéobronchique en raison des rapports étroits de la tumeur avec
la face postérieure de l’axe trachéobronchique.
Le scanner permet
de dépister un envahissement trachéobronchique dans 90 % des cas :
il existe alors un refoulement, un déplacement, une réduction du
calibre, un manchonnement de la paroi bronchique.
La présence d’irrégularités pariétales, d’asymétrie, d’amputation des
bords, de déformation, de saillie endoluminale dans l’axe
trachéobronchique avec un contact étendu en regard du processus
tumoral font fortement suspecter un envahissement pariétal, même
si la fibroscopie bronchique est négative.
Le scanner peut ainsi laisser prévoir des difficultés opératoires, au
cours d’une chirurgie par voie transhiatale, de façon plus précise
que la fibroscopie bronchique, car celle-ci ne peut affirmer
l’envahissement de la membraneuse trachéale postérieure.
Au total : le scanner reste un examen non invasif, rapide, qui permet
de récuser d’emblée un certain nombre de patients pour une
intervention, même palliative, en particulier pour ce qui concerne
l’envahissement de l’axe trachéobronchique ; dans cette indication,
ses résultats restent supérieurs à ceux de la fibroscopie bronchique.
Pour les patients qui demeurent opérables, il doit permettre de
mieux préciser la tactique chirurgicale et la voie d’abord en fonction
du siège de la tumeur et de son extension, et d’améliorer ainsi les
résultats de la chirurgie.
En cas de traitement par radiothérapie et/ou chimiothérapie, le
scanner constitue un examen de surveillance appréciable pour
contrôler l’efficacité thérapeutique.
* Envahissement de l’aorte
:
L’absence de plan graisseux entre l’aorte et la tumeur ne permet pas
de conclure à l’inextirpabilité.
Ce plan de clivage est souvent absent
chez le sujet dénutri.
Toutefois, la présence d’un plan graisseux est
une garantie valable pour assurer une dissection facile de la tumeur.
L’existence d’une déformation de la lumière aortique est un élément
péjoratif.
Classiquement, un contact avec disparition du plan
graisseux entre le processus tumoral et le quart de la circonférence
de l’aorte est synonyme d’envahissement tumoral.
En fait, il semble
que, même en cas d’envahissement tumoral de l’adventice de l’aorte,
une dissection soit encore possible.
* Extension ganglionnaire régionale
:
Elle consiste en la mise en évidence de ganglions dont le calibre
atteint ou dépasse 10 mm, dans la région périoesophagienne, souscarinaire,
latérotrachéale en regard de la loge de Barety.
La densité de ces ganglions n’est pas modifiée par l’injection intraveineuse de
produit de contraste.
La présence de calcifications ganglionnaires
n’est pas en faveur d’un envahissement tumoral.
Toutefois, les performances du scanner pour le dépistage de
l’envahissement ganglionnaire régional sont mauvaises, avec une
sensibilité de 65 %.
* Extension métastatique à distance
:
Le scanner peut démontrer l’existence de métastases hépatiques, surrénaliennes et pulmonaires.
2- Résultats
:
Les corrélations entre scanner préopératoire et données
postopératoires montrent que le scanner ne peut pas permettre de
préciser de façon significative l’envahissement transpariétal d’un
processus tumoral (stades T1 et T2).
Dans ce cas, les corrélations scanographiques et chirurgicales, basées sur une épaisseur de 10 mm
de la paroi oesophagienne, ne sont obtenues que dans 42 % des cas.
L’extension ganglionnaire régionale est également mal précisée par
le scanner puisque les corrélations avec la chirurgie ne sont obtenues
que dans 60 % des cas.
Le scanner a donc pour but essentiel de dépister un envahissement médiastinal surtout valable en regard de l’axe trachéobronchique.
Cet examen reste également performant pour le dépistage de
métastases hépatiques et ganglionnaires coeliaques.
L’extension à la plèvre, au péritoine et au diaphragme est difficile à affirmer et
l’envahissement des espaces cellulograisseux péritumoraux n’est pas
bien apprécié.
L’extension médiastinale caractérise les tumeurs du stade III et
intéresse l’espace périoesophagien, l’axe trachéobronchique, l’aorte
et le péricarde.
Quand la masse tumorale oesophagienne est au contact de la paroi trachéobronchique, avec déplacement, engainement, indentation
dans la lumière de la trachée ou de la bronche, l’envahissement est
confirmé histologiquement dans 90 à 100 % des cas.
La sensibilité du scanner pour le diagnostic d’une atteinte aortique
et/ou péricardique varie de 88 à 94 %.
Le scanner peut ainsi apporter les arguments qui vont contreindiquer
un geste chirurgical d’exérèse : déformation de l’aorte ou
engainement circonférentiel étendu, envahissement trachéobronchique
massif, extension ganglionnaire médiastinale vers la
région sous-carinaire, masses ganglionnaires coeliaques.
Le geste chirurgical doit également tenir compte de l’existence
éventuelle de métastases hépatiques ou parenchymateuses
pulmonaires ou encore osseuses.
La tactique chirurgicale peut donc être guidée en partie par l’examen scanographique : la persistance de plans de clivage rétrotrachéaux
et au contact de l’aorte permet d’envisager un geste d’exérèse par
voie transhiatale.
L’existence d’adénopathies des chaînes
mammaires internes contre-indique une plastie antérieure.
La
présence d’adénopathies coeliaques ou juxtacardiales contre-indique
une gastroplastie dans les adénocarcinomes du cardia.
3- Limites
:
L’appréciation de l’envahissement métastatique, péritonéal et
ganglionnaire comporte des limites.
Les métastases hépatiques de petite taille sont méconnues.
Certaines
limites sont liées à la technique : l’absence d’apnée prolongée, le
grand état de dénutrition de certains sujets qui diminue la qualité
des images.
L’acquisition en mode hélicoïdal a permis d’améliorer la précision de
l’étude de l’oesophage en raison de la stricte contiguïté des coupes,
d’une résolution spatiale optimale liée à la pratique de coupes plus
fines et reconstruites de façon chevauchée (6,5 mm reconstruites tous
les 5 mm), afin de favoriser l’étude multiplans 2D sagittale et
coronale.
Une meilleure utilisation des agents de contraste
améliorant l’opacification des vaisseaux médiastinaux a permis de
mieux discerner les limites entre graisse médiastinale, organes du
voisinage et parois oesophagiennes.
L’acquisition est plus courte et se déroule au cours d’une apnée de
20 à 25 secondes de l’étage thoracique jusqu’aux glandes surrénales.
Cent à 120 mL de produit de contraste sont injectés par voie
intraveineuse et l’acquisition est débutée entre 50 et 70 secondes
après le départ de l’injection.
Les coupes thoraciques et médiastinales doivent être complétées par
l’étude de l’abdomen supérieur : région coeliaque, foie, pancréas et
glandes surrénales.
L’opacification de l’oesophage est parfois utile pour déterminer le
siège de la lésion ou son étendue en hauteur.
La pratique des coupes
sur le médiastin est systématiquement associée à une analyse du
parenchyme pulmonaire à la recherche d’une pathologie associée :
emphysème, séquelles tuberculeuses susceptibles de modifier les
indications thérapeutiques, et dans le cadre du bilan carcinologique :
lésion secondaire ou autre lésion primitive.
Enfin, le scanner initial sert de confrontation à l’évolution ultérieure
après traitement.
Une classification basée sur les images scanographiques peut être
proposée :
– le stade I correspond à une tumeur polypoïde, endoluminale ou à
un épaississement pariétal de 3 à 5mm sans extension locale ;
– le stade II concerne un épaississement pariétal supérieur à 5 mm,
sans extension locorégionale ni métastases ;
– le stade III est caractérisé par l’épaississement pariétal, l’extension
locale vers les structures médiastinales.
Des adénopathies peuvent
êtres présentes, mais aucune métastase à distance n’est objectivée ;
– le stade IV correspond à l’existence de métastases à distance.
Les stades I et II sont donc des tumeurs potentiellement résécables
en fonction de l’état général du patient (diabète, insuffisance
respiratoire, hépatopathie), tandis que les stades III et IV sont
considérés comme non résécables d’emblée.
Les traitements chirurgicaux bénéficient, à l’heure actuelle, d’une
préparation par radiochimiothérapie qui, dans un grand nombre de
cas, peut donner des résultats favorables en termes de régression
tumorale locorégionale.
Le traitement des métastases à distance, et
en particulier pulmonaires, est encore aujourd’hui d’une efficacité
modérée.
E - RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
Moyen d’imagerie plus récent, son intérêt pour l’étude du cancer
oesophagien est encore discuté.
1- Méthode d’examen
:
Les séquences sont effectuées dans le plan transversal, coronal ou
sagittal, avec des coupes de 10, 7 ou 3 mm d’épaisseur.
Les séquences réalisées sont pondérées en TI et en T2, il n’est
habituellement pas utile de pratiquer une injection intraveineuse de
gadolinium.
La tumeur apparaît iso-intense en T1 et modérément
hyperintense en T2.
2- Résultats
:
Les signes observés sont :
– en cas d’envahissement trachéobronchique : une extension tumorale
dans la lumière bronchique ou au contact de la bronche ;
– en cas d’envahissement aortique : la disparition du triangle
graisseux entre l’oesophage, l’aorte et le rachis au niveau de la
tumeur primitive.
La spécificité et la sensibilité de l’IRM pour le bilan d’extension
locorégional sont à peu près équivalentes à celles du scanner.
Pour l’envahissement du diaphragme, de l’estomac, du péricarde,
de la plèvre, l’IRM apporte des résultats insuffisants.
Pour
l’envahissement ganglionnaire médiastinal, le taux de sensibilité est
de l’ordre de 65 %, équivalant à celui du scanner.
Pour les métastases
hépatiques, les séquences pondérées en T2 (fast spin echo) ou en
écho de gradient T1, avec injection intraveineuse de gadolinium et
saturation de graisse sont plus sensibles que le scanner pratiqué en
mode hélicoïdal.
Ainsi, au total, il semble que l’IRM, pour ce qui concerne la résécabilité tumorale, n’apporte pas d’élément supplémentaire
comparativement aux résultats du scanner.
F - ÉCHOENDOSCOPIE
:
L’EE permet une étude de la paroi oesophagienne, des structures
latéro-oesophagiennes et latérogastriques, et paraît donc très
séduisante pour effectuer le bilan d’extension locorégional et la
surveillance après oesophagectomie.
Elle permet en particulier d’observer, en cas d’envahissement
aortique, la disparition du triangle graisseux entre l’oesophage,
l’aorte et le rachis au niveau de la tumeur primitive.
Les examens sont réalisés à l’aide d’une sonde rotative de 360°,
montée sur un endoscope.
L’exploration nécessite la mise en place d’un ballonnet, gonflé par
de l’eau.
La profondeur de l’exploration transversale est de 5 à 6 cm,
la résolution spatiale est de 1 mm.
L’EE ne doit pas être envisagée comme un moyen de dépistage, mais
plutôt comme un examen entrant dans le cadre du bilan d’extension
de la masse tumorale oesophagienne.
L’EE n’est pas effectuée à titre diagnostique dans le cancer de
l’oesophage (sauf lorsqu’il s’agit d’affirmer l’origine intrapariétale,
tumorale, d’une sténose oesophagienne histologiquement non
prouvée).
L’EE ne peut distinguer une oesophagite peptique
prononcée d’un cancer superficiel de l’oesophage.
Le
transducteur, dont le diamètre est de 11,5 mm, est situé à l’extrémité
d’un endoscope spécialement conçu à cet effet et celui-ci ne possède
qu’une vision oblique antérieure inutilisable dans l’oesophage.
Le
calibre de l’appareil rend impossible le franchissement d’une sténose
tumorale serrée.
L’utilisation de hautes fréquences (7,5 et 12 MHz) permet l’obtention
d’images de haute résolution, mais réduit la profondeur du champ
d’exploration qui reste suffisante pour l’étude de l’oesophage et du
médiastin postérieur, mais insuffisante pour l’examen du foie (seul
le foie gauche peut être examiné).
D’autres systèmes d’EE ont pu être proposés.
Il existe un prototype
de sondes oesophagiennes dépourvues de système optique et équipé
d’un transducteur de 7,5 MHz à balayage mécanique rotatif, dont le
diamètre n’est que de 10 mm.
À titre expérimental, une sonde de 3 mm de diamètre, sectorielle,
mécanique, rotative, a été réalisée ; elle peut être introduite dans le
canal opérateur d’un fibroscope de gros calibre et se glisser dans la
grande majorité des sténoses oesophagiennes.
Un autre type d’appareil est actuellement disponible : il s’agit d’une
sonde électronique linéaire (7,5 MHz) fixée à l’extrémité d’un
gastroscope à vision axiale, reliée à une console échographique
standard.
L’avantage est d’utiliser également la console pour l’échographie
conventionnelle, l’inconvénient réside dans la nécessité de réaliser
des mouvements rotatifs axiaux de l’endoscope pour étudier la
circonférence oesophagienne, ce qui alourdit notablement la
procédure.
1- Technique d’examen
:
L’examen est effectué comme une endoscopie habituelle chez un
patient à jeun, en décubitus latéral gauche, après anesthésie locale à
la gorge.
La neuroleptanalgésie, qui n’est pas indispensable, est
cependant recommandée car l’agitation du patient, les éructations
ou les déglutitions incessantes peuvent gêner la qualité de
l’interprétation.
L’introduction de l’appareil ne pose aucun problème
technique particulier, malgré son calibre et la longueur (42 mm) de
son extrémité distale rigide.
Cette introduction est en règle générale
difficile chez les patients ayant un antécédent de laryngectomie
totale, en raison de l’étroitesse de la filière pharyngée résiduelle.
L’examen débute par une endoscopie conventionnelle dont le but
est de repérer avec précision la face sur laquelle siège la lésion à
analyser, ainsi que la distance exacte de la tumeur par rapport aux
arcades dentaires.
Ces renseignements sont particulièrement utiles
en cas de lésion de petite taille et permettent de raccourcir la durée
de l’examen et d’en optimiser le résultat.
L’échoendoscope est ensuite introduit jusque dans l’estomac et
l’examen débute par l’étude des aires ganglionnaires périgastriques,
coeliaques, coronaires, cardiales, puis l’appareil est remonté
progressivement jusqu’à la bouche de Killian, ce qui permet l’étude
de la totalité de la paroi oesophagienne ainsi que celle des aires
ganglionnaires et des structures médiastinales postérieures.
L’examen dure habituellement une quinzaine de minutes.
Chaque
examen doit être vidéoenregistré afin de permettre une relecture
nécessaire à une interprétation correcte.
* Étude de la paroi oesophagienne
:
Étudiée avec une fréquence de 7,5 ou de 10 MHz, la paroi de
l’oesophage apparaît, comme d’ailleurs la paroi de l’estomac ou celle
du rectum, sous la forme de cinq couches concentriques :
– la première couche, hyperéchogène, correspond à l’interface entre
le ballonnet rempli d’eau glissé autour de l’extrémité du
transducteur et la muqueuse oesophagienne ;
– la deuxième couche, hypoéchogène, correspond à la muqueuse, y
compris la muscularis mucosae ;
– la troisième couche, hyperéchogène, centrale, correspond à la sousmuqueuse
et à son interface avec la musculeuse ;
– la quatrième couche, hypoéchogène, correspond à la musculeuse ;
– la cinquième et dernière couche, externe, hyperéchogène,
correspond à la paroi externe de l’oesophage et à l’interface entre
cette dernière et la graisse périoesophagienne.
Les tumeurs de l’oesophage se présentent habituellement comme des
lésions hypoéchogènes déformant et rompant les couches
hyperéchogènes, concentriques.
Cette sémiologie constitue la base de l’interprétation de
l’envahissement en profondeur d’une tumeur en EE.
La classification
de l’UICC (Union internationale contre le cancer) et celle de l’AJCC,
publiées en 1987 et en 1988, sont basées sur la classification
TNM et permettent d’établir une classification échoendoscopique
des cancers.
– Tumeur Tis ou tumeur T1 : lorsqu’il n’y a pas d’épaississement en
regard de l’anomalie histologiquement prouvée ou lorsque
l’épaississement est localisé à la deuxième couche hypoéchogène et
limité en périphérie par la troisième couche hyperéchogène centrale
(sous-muqueuse) qui le sépare de la musculeuse.
– Tumeur T2 : lorsque la troisième couche hyperéchogène centrale
est rompue par la tumeur et que la cinquième couche
hyperéchogène est bien respectée.
* Étude des adénopathies locorégionales
:
Les ganglions apparaissent comme des nodules hypoéchogènes par
rapport au tissu avoisinant.
L’EE permet de détecter des ganglions
de très petite taille, à partir de 2 mm de diamètre dans le médiastin postérieur, et à partir de 5 mm de diamètre autour de l’estomac.
Les
ganglions sont aisément différenciés des petits vaisseaux en temps
réel.
Les ganglions métastatiques apparaissent hypoéchogènes,
hétérogènes, sphériques et nettement délimités.
Les ganglions
inflammatoires sont soit plus allongés, moins épais, soit plus échogènes, homogènes, voire très hyperéchogènes, homogènes avec
une limite périphérique moins nette.
Les études comparatives avec
l’histologie, et en particulier celles qui ont été réalisées en peropératoire, ont montré que les ganglions dont le diamètre est
inférieur à 5 mm en EE ne sont habituellement pas métastatiques,
bien que des micrométastases sinusales puissent être observées.
De plus, l’EE n’a pas la prétention de voir tous les ganglions
métastatiques puisque, sur une étude comparative avec les pièces
opératoires, avec curage ganglionnaire étagé et bien individualisé, il
est apparu que l’EE ne détectait que 60 % environ des ganglions
métastatiques de plus de 10 mm de diamètre.
Les applications actuelles de l’EE à l’étude du cancer de l’oesophage
tiennent au développement de nouvelles modalités techniques :
– la détection des lésions superficielles grâce à l’utilisation de
sondes de fréquences élevées (20 MHz) ;
– la miniaturisation des sondes (6F) autorisant le franchissement de
lésions sténosantes.
Une meilleure classification du cancer de l’oesophage, en intégrant
l’atteinte de la sous-muqueuse notamment et l’extension à la
quatrième couche de la paroi oesophagienne (muscularis propria),
fait ainsi passer la classification tumorale de T1 à T2.
La pénétration
au-delà de la cinquième couche vers la graisse médiastinale indique
un stade T3, confirmant ainsi la capacité de cette méthode
d’imagerie diagnostique à démontrer l’extension intrapariétale du
processus tumoral.
L’EE a montré son efficacité pour la classification du cancer de
l’oesophage, notamment pour les stades I et II.
Sa valeur est moins
bonne pour les stades III et plus limitée pour les stades IV.
L’EE permet d’évaluer, de façon supérieure au scanner ou à l’IRM,
les tumeurs de la jonction gastrooesophagienne.
La valeur globale de l’EE pour le diagnostic d’un envahissement
ganglionnaire varie de 70 à 81 % selon les séries.
Sa sensibilité est de
59 % pour les ganglions coeliaques (classés M1).
La précision de la classification par EE, corrélée aux données
histopathologiques, est élevée et atteint 89 %.
L’utilisation de minisondes dont la pénétration ne dépasse pas 3 cm
a montré une valeur diagnostique pour le bilan d’extension pariétale
de 90 % et de 78 % pour l’atteinte ganglionnaire.
L’EE permet également d’effectuer le bilan postradiothérapie.
2- Endoscopie et résonance magnétique
:
Un endoscope non ferromagnétique peut être monté avec une
antenne de surface destinée à l’imagerie magnétique.
Cette antenne endocavitaire autorise une étude précise de la paroi oesophagienne
et de l’atmosphère environnante.
Les séquences habituelles sont
pratiquées en T1 et T2 dans un imageur classique avec un champ
usuel de 1 ou 1,5 teslas.
Les premiers résultats obtenus ne montrent
pas de supériorité de cette méthode comparativement à l’EE,
notamment pour l’extension pariétale, en raison des artefacts liés
aux mouvements cardiaques et respiratoires.
En conclusion : l’EE est un progrès indiscutable dans la prise en
charge pré-et post-thérapeutique des cancers de l’oesophage.
Sa
complémentarité vis-à-vis du scanner permet une approche
beaucoup plus précise au cours du bilan préopératoire et du suivi
post-thérapeutique de ces cancers, et constitue une voie actuelle
d’amélioration du pronostic redoutable de cette affection grâce à la
mise en oeuvre de stratégies thérapeutiques combinées
(radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie) mieux adaptées au stade
d’extension.
G - TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS
:
L’imagerie par FDG-PET (positon emission tomography) a montré des
résultats encourageants dans le domaine carcinologique pour la
sphère bronchopulmonaire.
Son application essentielle réside à
l’heure actuelle dans les bilans d’extension avant radiochimiothérapie et surtout dans la surveillance
post-thérapeutique.
Les ganglions ou résidus tumoraux captent le marqueur FDG en
priorité et donnent une sensibilité et une spécificité supérieures au
scanner pour le médiastin.
L’efficacité des traitements non
chirurgicaux sur le volume tumoral peut également être quantifiée
par FDG-PET.
Confrontation des méthodes
d’imagerie :
A - INTÉRÊT DES CLASSIFICATIONS
:
La classification TNM du cancer de l’oesophage est complexe, car il
est difficile de classer avant l’intervention chirurgicale et de préciser
le bilan de l’éventuelle extension ganglionnaire.
La tumeur primitive est divisée en trois catégories : T1, T2 (il s’agit
alors d’une atteinte limitée, pariétale), puis T3 qui indique une
extension extraoesophagienne.
Les ganglions (N) sont subdivisés en fonction d’un envahissement
unilatéral, bilatéral, ou extensif.
Les métastases (M) correspondent à l’existence de métastases à
distance ; toutefois, les adénopathies sous-diaphragmatiques entrent
également dans cette classification M.
Les formes précoces de cancer de l’oesophage avec un
envahissement pariétal limité à l’épithélium ou à la muscularis
mucosæ ont une survie à 5 ans de 84 à 90 % (Tis ou 1).
L’envahissement de la sous-muqueuse (T2) fait passer la survie à 5
ans à 56 %, avec 75 % (N0) et 40 % (N1).
L’IRM apparaît aussi sensible que le scanner pour l’envahissement médiastinal en cas de stade T3 ou T4, cependant le scanner et l’IRM
sont d’une valeur limitée pour les tumeurs classées T1 et T2 et
parfois même T3.
Lorsque la tumeur est résécable, en fonction des examens
endoscopiques oesophagiens, bronchiques et scanographiques, le
scanner reste la méthode de choix pour envisager le type de
chirurgie.
En cas de forme superficielle, de doute en ce qui concerne le
diagnostic positif ou l’extension ganglionnaire médiastinale, l’EE est
actuellement le meilleur examen.
Mais, dans la plupart des cas, la recherche de contre-indications
chirurgicales, la décision d’une éventuelle intervention à visée
palliative nécessitent un bilan complet comprenant à la fois scanner
et EE.
La survie globale du cancer de l’oesophage à 5 ans varie entre 0 et
20 %.
L’amélioration du taux de survie peut être obtenue chez les
patients asymptomatiques, ou lors de campagnes de dépistage
systématique : la survie à 5 ans atteint alors 60 à 95 %.
Une autre
amélioration du pronostic est liée à l’association de traitements
adjuvants en préopératoire tels que chimiothérapie, radiothérapie.
La mortalité opératoire en cas de résection oesophagienne demeure
élevée (entre 6 et 20 %).
Les procédures palliatives offrent une
mortalité moindre et le but de l’imagerie reste donc de favoriser la
sélection des patients.
B - APPORT DU SCANNER
:
L’envahissement de l’axe trachéobronchique peut être mis en
évidence par fibroscopie bronchique lorsqu’il existe un bourgeon
dans les voies aériennes ; cependant l’envahissement médiastinal est
dépisté de façon plus précoce par le scanner ou l’IRM, et/ou l’EE
pour le médiastin postérieur.
L’extension tumorale se fait à travers le revêtement musculaire, vers
la graisse périoesophagienne, il s’agit alors d’un stade T3, mais
l’envahissement de la graisse médiastinale seule ne contre-indique
pas une exérèse chirurgicale.
La sensibilité du scanner pour dépister l’envahissement médiastinal est de l’ordre de 80 % pour l’axe trachéobronchique et
concerne principalement le tiers supérieur de l’oesophage, 68 % pour
le tiers moyen, tandis que l’envahissement médiastinal n’est précisé
que dans 60 % des cas pour les cancers du tiers inférieur.
Il semble donc que le scanner soit surtout utile pour les tumeurs du
tiers supérieur et du tiers moyen de l’oesophage, en particulier pour
apprécier l’extension trachéobronchique.
Les tumeurs supérieures à 3 cm dans le plan transversal ont, en
règle, une extension oesophagienne médiastinale importante, de
mauvais pronostic.
La découverte de métastases hépatiques, de ganglions abdominaux,
quel que soit le mode de traitement envisagé, diminue le taux de
survie.
Le rôle du scanner pour la classification préopératoire apparaît
important, même s’il est controversé.
Il peut permettre de séparer les patients en trois groupes :
– premier groupe, où il n’existe aucun signe d’envahissement extraoesophagien, les patients sont susceptibles de bénéficier d’un
traitement chirurgical curatif, tout en sachant que la découverte de
ganglions métastatiques périoesophagiens en peropératoire reste une
hypothèse possible ;
– deuxième groupe : il s’agit des patients chez lesquels existe un
envahissement médiastinal évident et/ou des métastases à distance ;
le scanner peut alors permettre de guider la confirmation
histologique par une biopsie et, ainsi, indiquer chez ces patients un
traitement palliatif visant à améliorer leur condition de survie ;
– troisième groupe : le plus important, ce sont les patients chez
lesquels les résultats scanographiques demeurent discutés : existet-
il un envahissement trachéobronchique, un envahissement de
l’aorte ?
Ces patients peuvent alors bénéficier d’autres explorations :
IRM, mais surtout EE, de façon à leur offrir la possibilité d’une
chirurgie d’exérèse.
C - APPORT DE L’ÉCHOENDOSCOPIE
:
Elle ne permet de détecter qu’environ 60 % des ganglions
métastatiques.
Le bilan n’est complet par EE que lorsque la sténose
tumorale est franchie : dans 50 à 75 % des cas.
La précision
diagnostique atteint alors 89 % pour l’extension pariétale contre 59 %
pour le scanner. Les meilleurs résultats de l’EE concernent les
tumeurs intrapariétales (stades T1 et T2).
Pour l’extension ganglionnaire, les ganglions ronds, hypoéchogènes
et homogènes bien limités, contrairement aux ganglions
inflammatoires qui apparaissent plus allongés, plus hétérogènes et
plus échogènes, sont évocateurs d’atteinte néoplasique : la valeur
diagnostique de l’EE est de 80 %, avec une valeur prédictive
négative de 93 %.
Ces résultats sont notablement supérieurs à ceux
obtenus par l’examen scanographique.
La précision de l’EE pour le dépistage des métastases ganglionnaires
coeliaques est inférieure à celle du scanner (68 contre 82 %).
L’EE fait
donc partie du bilan d’extension du cancer de l’oesophage.
Elle peut
jouer également un rôle dans le suivi postopératoire et dépister
l’apparition d’une éventuelle récidive.
Globalement, le scanner et l’EE apparaissent des modalités
d’examens complémentaires qui permettent d’obtenir une
classification efficace du cancer de l’oesophage.
L’algorithme diagnostique peut comporter :
– dans un premier temps, un scanner thoracique étudiant le
médiastin et l’abdomen ;
– si des métastases hépatiques sont détectées ou un envahissement
d’un organe de voisinage (trachée, bronche, péricarde), il n’est pas
licite de pratiquer d’autres explorations et un traitement palliatif
peut être entrepris ;
– si l’exploration scanographique n’est pas concluante ou apparaît
négative pour l’existence de métastases ou d’un envahissement local,
l’EE doit être pratiquée pour faire le bilan d’extension locale et
détecter les ganglions régionaux.
La conduite pratique peut être la suivante :
– scanner de l’abdomen et du thorax ; (stades I, IIA, IIB : EE) :
– tumeur résécable : chirurgie ;
– tumeur non résécable : chimioradiothérapie ;
– réévaluation avec EE :
– tumeur résécable ;
– tumeur non résécable : traitement palliatif endoscopique ou
chirurgical ;
– scanner de l’abdomen et du thorax : stades III, IV ou scanner
mettant en évidence des métastases à distance M1 ou un
envahissement local important T4 : chimioradiothérapie associée à
un traitement endoscopique ou chirurgical.
D - ÉVOLUTION POSTOPÉRATOIRE
:
La surveillance doit comporter un scanner thoracique, pulmonaire
et abdominal, à la recherche d’une récidive locale médiastinale ou à
distance.
La surveillance se fait également par EE, pour évaluer une
éventuelle récidive locale ou la résurgence d’adénopathies.
Le scanner apparaît plus efficace pour le dépistage de métastases à
distance.
Les complications postopératoires immédiates sont dominées par le
risque de fistule anastomotique, à l’origine de médiastinite grave.
L’état fonctionnel respiratoire du patient est fondamental, de façon
à éviter une ventilation assistée prolongée.
La récidive postopératoire survient dans 50 % des cas au cours de la
première année.
Elle peut se manifester soit par la réapparition des
signes cliniques, soit par la découverte lors d’un contrôle
postopératoire d’une masse, souvent de siège anastomotique, venant
comprimer, déformer, amputer le montage oesogastrique.
Le scanner est alors performant, mettant en évidence une masse de
densité homogène située en regard de la région prérachidienne à
proximité de l’anastomose chirurgicale.
Parfois, il existe des signes
de diffusion métastatique dans le parenchyme pulmonaire, le
médiastin, avec un envahissement des structures anatomiques
essentielles : veine cave supérieure, axe trachéobronchique/aorte.
Lors de la surveillance, l’EE peut également mettre en évidence,
mieux que l’endoscopie classique, la récidive d’un processus
tumoral dont l’extension se fait essentiellement dans un plan pariétal
extramuqueux vers les plans médiastinaux adjacents.
Le pronostic
est alors sombre, seules la radiothérapie, l’intubation, voire la
chimiothérapie sont les moyens thérapeutiques proposés.
Enfin, il s’agit parfois de la survenue de métastases à distance,
hépatiques en particulier, voire surrénaliennes ou ganglionnaires
coeliaques, qui confirment le caractère extrêmement diffus de
l’atteinte néoplasique de ces cancers de l’oesophage et qui grèvent
lourdement le pronostic de cette affection.
