Il s’agit d’organes
superficiels, très aisément accessibles à l’examen clinique.
C’est
pourquoi l’examen minutieux, comparatif, du contenu scrotal est-il
le temps indispensable, essentiel et souvent suffisant de l’exploration
des bourses.
Néanmoins, en cas d’hésitation diagnostique, surtout en dehors d’un
contexte d’urgence, l’échographie des bourses est l’imagerie de
référence pour parvenir à un diagnostic cliniquement difficile.
Il s’agit d’une échographie haute résolution, utilisant des fréquences
élevées, le plus souvent variables, couplées au doppler couleur dont
l’utilisation s’inscrit tout au long de l’échographie scrotale.
Il en est de même pour l’utilisation du doppler pulsé, guidé alors
par les signes cliniques et les anomalies ultrasonores
morphologiques décelées.
Les autres techniques d’imagerie scrotale ont un intérêt
considérablement plus limité.
Celui des clichés à rayons mous est désormais quasi nul.
Il
permettait autrefois de rechercher des calcifications intra- ou périscrotales, très inhabituelles, en tout cas lorsqu’elles sont
détectées en radiologie conventionnelle.
Il en est de même pour l’examen tomodensitométrique des bourses
dont l’intérêt est quasi inexistant du fait des éléments suivants :
mauvaise différenciation des tissus constitutifs des bourses et des
cordons ; acquisition directe exclusive de coupes transversales ; enfin
et surtout irradiation des gonades.
Il conserve toutefois, en l’absence
d’imagerie par résonance magnétique (IRM) accessible, une
indication limitée non pas tant dans la recherche des testicules
ectopiques (très décevante en imagerie) mais dans l’évaluation d’une
masse pelvienne suspecte d’être un gros testicule ectopique tumoral
chez un adulte jeune.
L’IRM, en revanche, est une méthode d’imagerie tout à fait
séduisante, puisque, au contraire du scanner, elle permet
l’acquisition de véritables planches anatomiques grâce à :
– des coupes multidirectionnelles d’acquisition directe, non
seulement transversales, mais aussi sagittales et frontales, bilatérales
et comparatives ;
– son excellente différenciation tissulaire, et ce d’emblée sans
injection de produit de contraste ;
– son innocuité et l’excellente tolérance de l’examen.
Cela reste néanmoins un examen cher (dont le coût est environ dix
fois supérieur à celui d’une échographie scrotale) et, surtout en
France, le parc des IRM reste limité et d’accessibilité difficile.
En outre, une technique parfaitement rigoureuse (antenne adaptée,
bien placée, avec une bonne contention) ainsi qu’une certaine
connaissance de la sémiologie en IRM, rendue difficile par la faible
diffusion de cette technique, sont indispensables pour obtenir, et des
documents de qualité, et une interprétation fiable.
C’est pourquoi l’IRM des bourses reste, en tout cas en France, à
réserver à des cas ponctuels pour lesquels l’échographie n’est pas
parvenue à un diagnostic de certitude, alors qu’il semble possible
que l’IRM scrotale puisse permettre soit un diagnostic
topographique de certitude d’un nodule solide (intratesticulaire, ou
simplement de l’albuginée), soit une caractérisation tissulaire plus
précise d’un nodule testiculaire.
En pratique, lorsque l’échographiste est expérimenté, ces
circonstances sont rares.
Nous envisagerons ici l’imagerie normale des bourses, la pathologie
tumorale des bourses étant traitée par ailleurs.
Échoanatomie normale des bourses
:
A - TECHNIQUE D’EXAMEN
:
Avant toute réalisation de l’échographie, les étapes suivantes sont
indispensables :
– rassurer et informer le patient sur le déroulement de l’examen ;
– prendre connaissance des éventuelles informations cliniques
figurant sur l’ordonnance (parfois malheureusement inexistantes),
interroger le patient sur d’éventuels antécédents génito-urinaires :
testicules en place ou non à la naissance, antécédent de chirurgie inguinoscrotale (cure d’ectopie testiculaire ? côté ? ; cure de hernie
inguinale ?, uni- ou bilatérale ? à quel âge ? ; autre intervention : cure
de varicocèle, exérèse de kyste épididymaire, biopsie testiculaire,
ICSI : intra-cytoplasmic spermatozoid injection ?).
Le motif de la consultation doit être parfaitement précisé, à la fois
par l’interrogatoire du patient, mais aussi par l’examen clinique des
bourses qui doit être un préambule indispensable avant l’exploration
échographique.
L’interrogatoire va rechercher l’existence ou non d’une anomalie
perçue par le patient (la faire dûment préciser par ce dernier),
d’éventuelles douleurs, leur caractère, leur côté.
L’examen clinique bilatéral est précautionneux mais minutieux ; il
doit permettre de « repérer » l’anomalie palpatoire si elle est la cause
de l’indication de l’échographie.
Dans ce cadre, il ne faut pas hésiter, si on ne parvient pas à repérer
ce qui est signalé sur l’ordonnance, à demander au patient qu’il
montre précisément, avec un doigt, l’anomalie qu’il a perçue, qui
peut parfois être de la taille d’un grain de riz et effectivement
échapper à un examen clinique non orienté.
Il faut enfin prendre connaissance des éventuels examens
biologiques apportés par le patient, en fonction du contexte clinique
(spermogramme, spermoculture, biologie du liquide séminal en cas
d’infertilité, marqueurs tumoraux en cas d’anomalie palpatoire...).
C’est en respectant ces étapes indispensables que l’exploration
échographique des bourses est la plus performante.
Le patient est en décubitus dorsal et maintient, sans traction,
l’extrémité de la verge vers l’ombilic.
La sonde utilisée est de
fréquence élevée, au mieux variable, de 12 voire 13 MHz, ce qui
permet de choisir la fréquence la plus adaptée pour analyser le
testicule en fonction de l’épaisseur du scrotum.
L’examen est bien sûr toujours bilatéral et comparatif.
L’utilisation conjointe du doppler couleur (ou énergie) tout le long
de l’examen est nécessaire.
Il faut veiller à ce que les paramètres optimaux pour la détection
des flux dans de petits vaisseaux aient bien été judicieusement
sélectionnés.
C’est désormais en règle le cas dans le programme
préétabli des différents échographes actuels.
La réalisation de coupes transversales qui explorent simultanément
les deux testicules permet une comparaison de leur morphologie
(épaisseur, échostructure), mais aussi de leur cartographie
vasculaire.
Cette comparaison est désormais largement facilitée par les avancées
technologiques récentes qui permettent en temps réel l’obtention de
coupes panoramiques.
L’étude en doppler couleur pulsé est indiquée dès qu’une anomalie
morphologique et/ou cartographique en doppler couleur est
repérée.
Elle est alors pratiquée sur la zone d’intérêt et dans le
cordon spermatique (étude bilatérale).
Si l’on recherche une
pathologie veineuse (en général une varicocèle), l’étude en doppler
couleur et pulsé est effectuée aussi lors de manoeuvres dynamiques
(manoeuvre de Valsalva préalablement bien expliquée au patient), et
si nécessaire en orthostatisme assez prolongé.
Enfin, le couplage de l’échographie du pelvis (par voies suspubienne
et endorectale) à l’échographie des bourses, qui réalise
l’échographie génitale pratiquée dans un même temps, est indiqué
dans le cadre de l’infertilité s’il est suspecté une cause obstructive à
cette infertilité (azoospermie à FSH [follicle stimulating hormone]
normale ou oligozoospermie sévère avec faible volume de l’éjaculat).
B - TESTICULE
:
C’est l’étape clé de toute échographie scrotale, la hantise du
clinicien et aussi de l’échographiste étant de ne pas méconnaître une
éventuelle tumeur non palpable du testicule.
1- Morphologie et volume
:
Le testicule est ovoïde et aux contours réguliers.
Il est indispensable pour chaque testicule de mesurer précisément
dans leur plus grand axe la longueur, l’épaisseur (mesure de ces
deux paramètres sur les coupes longitudinales), ainsi que la largeur
(coupes transversales).
En assimilant le testicule à une ellipse, les programmes logiciels des
échographes permettent d’obtenir grâce à ces trois paramètres un
volume estimé en millilitres ou centimètres cubes.
Ces mensurations sont variables en fonction des individus.
Toutefois, au vu de notre expérience, il apparaît que la mesure de
l’épaisseur maximale réalisée donc sur les coupes longitudinales est
le paramètre le plus fiable pour juger d’une hypotrophie du
testicule ; les deux autres paramètres présentant une réduction
harmonieuse lorsque cette épaisseur diminue.
L’épaisseur normale est de 20 mm ou plus ; entre 20 et 15 mm, on
peut considérer qu’il existe une certaine hypotrophie testiculaire ;
en deçà de 15 mm, l’hypotrophie testiculaire est franche.
Il en est de même pour les variations du volume testiculaire estimé.
Le volume habituel est supérieur à 15 cm3, pouvant aller en fonction
du gabarit du sujet jusqu’à 25 cm3.
Entre 15 et 10 cm3, il existe une
hypotrophie modérée ; en dessous de 10 cm3, l’hypotrophie est
franche.
Enfin, lorsque le volume testiculaire se situe entre 1 et
3 cm3, il est licite de parler d’atrophie testiculaire.
Sur le plan structural, la pulpe testiculaire est homogène, assez échogène, aux « grains » ultrasonores parfaitement réguliers.
Sa capsule ou albuginée, millimétrique, n’est normalement pas
visible.
On peut toutefois parfois la deviner de façon très parcellaire s’il
existe une fine lame liquidienne d’hydrocèle, surtout au pôle
supérieur qui la borde : elle se traduit alors par une fine ligne échogène périphérique mais discontinue.
En revanche, son épaississement postérieur ou corps de Highmore,
que l’on dénomme en échographie le hile testiculaire, est
pratiquement toujours visible.
2- Hile testiculaire et cloisons interlobulaires
:
Il se traduit par une petite ligne échogène ou un petit épaississement
échogène triangulaire dans la région postérosupérieure du testicule.
Il est plus ou moins marqué selon les individus et doit être bien
reconnu afin de ne pas en imposer à tort pour une anomalie intratesticulaire.
Ce hile est généralement bien visible chez l’adulte jeune, alors qu’il
est souvent moins marqué chez le sujet âgé (probablement du fait
de modifications fibreuses interstitielles qui rendent alors sa
différenciation avec le parenchyme glandulaire adjacent plus
malaisée).
Cette région représente un confluent vasculocanalaire puisqu’elle
comprend le rete testis et des vaisseaux intratesticulaires.
Le hile testiculaire inclut le rete testis que drainent les tubes droits,
canaux excréteurs des lobules, qui font suite aux tubes séminifères.
Le rete testis est relié à la tête de l’épididyme par les cônes efférents
qui, à l’état normal (en l’absence de dilatation ou de disjonction
épididymotesticulaire), ne sont pas visibles en échographie.
Les lobules testiculaires sont séparés par des cloisons interlobulaires
ou septa qui convergent vers le corps de Highmore.
Dans les testicules d’adulte jeune, ces septa peuvent se traduire lors
de l’utilisation de sondes à fréquence très élevée (de 11 à 13 MHz)
par de très fines images linéaires millimétriques à la limite de la
visibilité s’orientant vers le corps de Highmore.
Il ne faut pas les confondre avec les parois des artères intratesticulaires ni avec des microlithes, mais cette distinction est
tout à fait aisée grâce à l’utilisation conjointe du doppler couleur.
La cartographie vasculaire testiculaire est détaillée dans le
paragraphe « vaisseaux ».
C - VOIE SÉMINALE BASSE
:
Elle est constituée par l’épididyme auquel fait suite le canal déférent.
1- Épididyme
:
Il s’agit plus précisément du tube épididymaire qui correspond à
une structure canalaire de très petit calibre, mesurant plusieurs
mètres de long et pelotonné sur lui-même dans une enveloppe
(albuginée épididymaire).
L’épididyme, très circonvolué, recouvre le bord postérosupérieur et
une partie de la face externe du testicule.
Il faut néanmoins retenir qu’il peut être aussi plus rarement en
position antérosupérieure (environ 10 % de la population).
L’épididyme est anatomiquement constitué de trois portions : la
principale correspond à la tête, la seconde au corps, qui poursuit la
tête épididymaire, et la dernière à la queue.
Il y a encore quelques années, seule la tête épididymaire, la portion
la plus large, était analysable en échographie.
Désormais, l’utilisation de sondes de haute fréquence permet
l’analyse complète du tube épididymaire et, en conséquence, l’étude
échographique de ces trois portions est indispensable.
* Tête épididymaire
:
Elle est toujours aisément visible.
Elle surplombe le pôle supérieur
du testicule et est le plus souvent de morphologie grossièrement
triangulaire, pouvant prendre parfois un aspect plus arrondi.
Elle mesure le plus généralement, dans son grand diamètre, entre 8
et 13 mm ; il est essentiel de souligner là que cette fourchette de
diamètre maximal n’a pas de valeur absolue ; en effet, il est crucial
dans l’étude de l’épididyme de pratiquer une étude comparative
avec l’épididyme controlatéral ; en effet, l’épididyme présente une
épaisseur dans ces différentes portions en général identique des
deux côtés et une asymétrie franche observée dans l’épaisseur de
l’une ou l’autre des portions d’un seul côté doit faire suspecter la
possibilité d’une obstruction épididymaire.
C’est tout particulièrement dans les cas où la tête épididymaire a
des dimensions dans les limites dites « supérieures » admises, c’est-à-dire de 13 à 15 mm, que cette étude comparative est essentielle.
Sa structure est homogène, isoéchogène ou discrètement plus
échogène que le parenchyme testiculaire adjacent.
En échographie haute résolution, il est possible assez fréquemment
de noter une petite zone échogène linéaire, en situation centrale, qui
correspond simplement à la traduction échographique de l’albuginée
épididymaire de ce tube replié sur lui-même.
Cette petite image échogène centrale régulière, encore mal connue,
ne doit pas être prise à tort pour une petite zone échogène
postinfectieuse.
On doit mentionner ici la fréquence, avec l’utilisation de sondes
haute résolution, de la visibilité d’un microkyste de 2 à 3mm à la
partie inférieure de la tête, le plus souvent postérieure, mais parfois
antérieure, et qui lorsqu’elle est isolée correspond sans aucun doute
à un petit reliquat embryonnaire kystisé (vraisemblablement organe
de Giraldès, qui est un canalicule wolffien borgne).
* Corps épididymaire
:
Il est bien visible, mais doit être plus attentivement recherché par
des coupes longitudinales obliques, le plus souvent en position
postérieure, mais parfois à rechercher en position antérieure.
Il a
une épaisseur de 3 à 5mm et encore une fois l’épaisseur des deux
épididymes est symétrique.
Il apparaît légèrement plus hypoéchogène que la tête, mais toujours
homogène.
À son niveau, lorsqu’il existe une fine lame liquidienne dans la
séreuse vaginale, l’albuginée épididymaire se traduit par une fine
ligne échogène surlignant la partie antérieure de cette structure.
* Queue épididymaire
:
Elle correspond à la partie distale de l’épididyme, elle est située sous
le pôle inférieur du testicule ; il s’agit d’une structure en continuité
avec le corps épididymaire, plus ou moins arrondie, de 5 mm
environ.
Actuellement, c’est elle qui peut être la plus difficile à
repérer du fait des phénomènes de bord liés à la superposition avec
le ligament scrotal.
Elle présente la même échostructure que le corps épididymaire.
Rappelons ici les deux fonctions principales du tube épididymaire :
le transport et la maturation des spermatozoïdes qui, initialement
immobiles, acquièrent leur mobilité tout au long du transit
épididymaire.
a perméabilité de l’épididyme est évaluée par la présence de
marqueurs épididymaires dans le plasma séminal : il s’agit de la
carnitine et de l’alphaglucosidase.
2- Hydatides
:
Elles correspondent à des reliquats embryonnaires (extrémité involuée du canal de Müller).
Elles sont de visibilité inconstante, mais peuvent fréquemment être
observées chez l’adulte jeune, chez lequel il est utile de les
rechercher en cas de tableau clinique douloureux (torsion ou subtorsion d’une hydatide).
Elles sont, lorsqu’elles sont présentes, très facilement identifiées en
échographie.
L’hydatide la plus fréquemment observée est l’hydatide sessile de
Morgagni.
Il s’agit d’un petit élément arrondi, homogène, de 1 ou
2 mm, branché sur la tête épididymaire, qui est bien étudié s’il existe
une petite lame d’hydrocèle polaire supérieure.
Beaucoup plus rarement, on peut noter une seconde hydatide, dite
hydatide pédiculée de Morgagni, contiguë à cette première hydatide,
mais elle vésiculaire et traduite par un élément microkystique
branché aussi sur la tête épididymaire.
La bilatéralité des hydatides sessiles chez l’adulte jeune est
fréquente.
3- Canal déférent
:
Il fait suite à l’épididyme.
La jonction constitue l’anse épididymodéférentielle, qui est à l’état visible marquée par une
structure tout à fait proche à la fois par l’épaisseur et par son
échogénicité de la queue de l’épididyme.
Le canal déférent est une structure tubulaire qui mesure environ
40 cm de longueur alors que son diamètre est de 2 ou 3 mm.
On décrit cinq portions au déférent :
– le segment épididymotesticulaire, qui est intrascrotal ; à l’état
normal, il est très inconstamment visible, pouvant se traduire par
une très fine structure linéaire postérieure au centre hypoéchogène
et avec un liseré échogène qui correspond à sa paroi assez épaisse ;
– le segment funiculaire, qui participe au cordon spermatique ; c’est
à ce niveau que le canal déférent est, lorsqu’il est présent, toujours
palpable, classiquement décrit comme une « corde de fouet » ; à cet
étage, la supériorité de l’examen clinique est manifeste puisque
l’échographie du cordon spermatique ne parvient pas à repérer le
canal déférent normal ;
– enfin, les portions inguinale, iliaque et pelvienne ; la dernière
portion est bien analysée en échographie, mais cette exploration
échographique s’inscrit alors dans le cadre de l’échographie du
pelvis par voie endorectale.
D - VAISSEAUX
:
L’amélioration considérable du doppler couleur ces dernières années
permet désormais une acquisition facile, quasi instantanée, d’une
véritable cartographie vasculaire testiculaire mais aussi épididymaire, avec une étude bien sûr comparative.
Le
repérage des artères intracordonales, au nombre de trois, la
principale étant l’artère spermatique, est aussi désormais très facile
puisque quasi immédiat.
Il est alors aisé de pratiquer dans un
second temps, si le tableau clinique y incite, un doppler couleur
pulsé dans la ou les artères de la zone d’intérêt, avec enregistrement
des courbes vélocimétriques et mesure automatique de l’indice de
résistance.
1- Artères
:
* Artères intracordonales
:
Elles sont au nombre de trois, aisément repérées en doppler couleur.
L’artère principale est l’artère spermatique qui naît de la face
antérieure de l’aorte, venant cheminer dans le cordon spermatique
après avoir passé l’orifice inguinal profond.
C’est elle qui assure
principalement la vascularisation testiculaire.
Elle est accompagnée de deux artères plus grêles : l’artère crémastérienne, branche de l’artère épigastrique inférieure et l’artère
déférentielle, branche de l’artère hypogastrique.
Ces deux artères vascularisent l’épididyme, le canal déférent et les tissus
péritesticulaires.
Il existe bien sûr des anastomoses entre les différentes branches de
ces trois artères, dans la bourse.
* Dans la bourse
:
L’artère testiculaire chemine sur la face postérieure du testicule et
pénètre dans son albuginée, donnant alors les artères capsulaires,
qui peuvent être distinguées entre artères capsulaires principales,
rectilignes et aisément repérables en doppler couleur, et artères
capsulaires secondaires, plus tortueuses, de mise en évidence moins
aisée.
Les artères capsulaires donnent des branches centripètes qui
pénètrent dans le parenchyme testiculaire pour se diriger vers le
hile testiculaire (corps de Highmore).
Ces artères centripètes
lorsqu’elles s’approchent du hile testiculaire envoient des rameaux
récurrents qui se dirigent donc dans la direction opposée.
Ces fines
branches artérielles ne sont en général pas détectables compte tenu
de leur petitesse chez la plupart des sujets.
Dans certains cas (10 % environ dans notre expérience et chez le
sujet jeune), il s’individualise une artère testiculaire transmédiastinale, d’aspect rectiligne, d’emblée repérable en doppler
couleur et qui circule à travers le testicule selon une direction
opposée aux artères centripètes.
Elle est alors le plus souvent aussi
accompagnée de sa veine homolatérale.
L’artère épididymaire se divise en deux branches : une branche pour la
tête, et une branche postérieure pour le corps et la queue de l’épididyme.
Compte tenu de leur finesse, avec le matériel usuel ces branches se
traduisent simplement par quelques signaux vasculaires épars, mais
qui sont tout à fait visibles à l’état physiologique (c’est-à-dire sans
aucune inflammation associée) en doppler couleur, chez l’adulte
normal.
L’artère déférentielle vascularise le canal déférent mais aussi la queue
épididymaire du fait d’anastomoses.
2- Veines
:
* Dans les bourses
:
Il est classique de décrire trois plexus :
– le plexus veineux spermatique antérieur ou pampiniforme, qui draine
le testicule et la tête épididymaire, au nombre d’une demi-douzaine
de veines ; ce sont elles qui sont échographiquement le mieux
visibles ; elles se traduisent par de fines structures linéaires hypoéchogènes ou transsoniques, autour de 2 mm de calibre
environ, qui se situent en arrière et en haut du testicule et se
poursuivent dans le cordon ; elles sont à l’état normal rectilignes,
mais peuvent devenir un peu plus larges et mieux visibles en
manoeuvre de Valsalva ou en orthostatisme prolongé ; leur calibre
dans ce cadre doit toutefois rester inférieur ou égal à 3 mm ;
– le plexus spermatique postérieur ou crémastérien, qui draine le corps
et la queue de l’épididyme ; il est nettement plus grêle et n’a à l’état
normal pas de franche traduction échographique ;
– les veines scrotales ; elles sont formées par deux réseaux, l’un
superficiel, l’autre profond, qui vont se jeter dans le plexus crémastérien ; elles doivent être systématiquement recherchées sous
le pôle inférieur du testicule, car elles peuvent être considérablement
dilatées en cas de varicocèles ; dans ce cadre, elles expliquent les
pesanteurs douloureuses sous-testiculaires présentées par le patient.
Entre ces trois systèmes, les anastomoses sont nombreuses.
* Dans le cordon spermatique
:
Les deux plexus décrits montent derrière l’épididyme et le testicule
jusqu’au cordon.
Dans la région iliaque, le plexus pampiniforme forme la veine
spermatique dont la terminaison diffère selon le côté, généralement
dans la veine rénale à gauche (rendant compte du fait de ce trajet en
chicane de la fréquence supérieure de la varicocèle du côté gauche)
et dans la veine cave inférieure à droite.
En revanche, le plexus crémastérien se jette dans la veine
épigastrique inférieure profonde qui rejoint la veine iliaque externe.
3- Vaisseaux lymphatiques
:
Les vaisseaux lymphatiques du testicule et de l’épididyme
cheminent avec les vaisseaux spermatiques.
Ils se jettent dans les
ganglions lomboaortiques, étagés de la bifurcation aortique
jusqu’aux pédicules rénaux. Une voie accessoire se termine dans un
ganglion iliaque externe.
À l’état normal, ils n’ont pas de traduction ultrasonore.
Ce n’est
qu’exceptionnellement, en cas de parasitose ancienne, que des larves
parasitaires calcifiées dans les lymphatiques peuvent dessiner leur
trajet, tout particulièrement alors dans les cordons spermatiques.
E - CORDON SPERMATIQUE
:
C’est le pédicule qui suspend le testicule et l’épididyme.
Il contient
tous les éléments qui vont ou viennent des bourses :
– le canal déférent, toujours sans traduction échographique ;
– les artères intracordonales ;
– l’artère spermatique, entourée de part et d’autre des artères déférentielle et crémastérienne.
Ces trois artères sont d’emblée repérables en doppler couleur et sont
aussi bien reconnues grâce à leur courbe vélocimétrique.
L’artère spermatique présente une courbe typique à basse résistance
avec un pic systolique relativement large et une phase diastolique
positive bien visible, d’où un indice de résistance bas (estimé entre
0,6 et 1) ; au contraire, les artères crémastérienne et déférentielle
présentent un profil à haute résistance avec un pic systolique fin et
bien marqué, et une phase télédiastolique faible, d’où un indice de
résistance qui s’approche généralement plutôt de 1.
En distalité, c’est-à-dire pour ce qui concerne les branches
intratesticulaires, leurs courbes ont un profil de basse résistance avec
une orientation par rapport à la ligne de référence qui est fonction
de la direction du flux.
Les éléments sans traduction échographique sont :
– les plexus veineux spermatiques ;
– les vaisseaux lymphatiques ;
– le ligament de Cloquet, qui est un reliquat fibreux persistant après
la fermeture du canal péritonéovaginal.
Ces éléments sont unis par un tissu cellulograisseux qui donne
l’aspect échographique habituel du cordon : il s’agit d’une structure
assez échogène, parcourue de quelques structures linéaires
hypoéchogènes, voire transsonores, qui correspondent à des
structures vasculaires dont la nature artérielle ou veineuse est
aisément reconnue par le couplage systématique du doppler couleur.
Le calibre normal du cordon spermatique est inférieur au centimètre.
F - ENVELOPPES DU TESTICULE
:
Elles forment un sac : les bourses, situées en avant du périnée et
au-dessous de la verge.
Il existe sept enveloppes qui sont de la
superficie à la profondeur :
– la peau ou scrotum ;
– le muscle dartos ;
– les tuniques celluleuse sous-cutanée et fibreuse superficielle ;
– le muscle crémaster ou plus exactement le faisceau externe ou
crural du crémaster qui atteint la face antérieure du testicule ; c’est
lui qui rend compte du reflex crémastérien, parfois très vif chez
certains patients lors de l’application du gel d’échographie qui peut
donner une sensation de froid sur le scrotum ;
– la tunique fibreuse profonde ;
– la tunique vaginale, enveloppe la plus profonde.
En l’absence de pathologie, l’ensemble de ces enveloppes se traduit échographiquement par une bande discrètement hypoéchogène, à
la face inférieure régulière légèrement plus échogène.
La tunique vaginale, qui est une extension péritonéale, présente elle
deux feuillets :
– le feuillet pariétal, qui tapisse la face interne de la tunique fibreuse
profonde ;
– le feuillet viscéral, qui laisse à découvert une partie du testicule et
de l’épididyme (la partie postérosupérieure de la face interne du
testicule, l’extrémité postérieure du testicule et la queue de
l’épididyme).
Sur la base inférieure du testicule et sur la queue de l’épididyme
s’implante le ligament scrotal, reliquat du gubernaculum testis.
Ce
ligament scrotal peut parfois être identifié en échographie sous
forme d’une petite bande d’échogénicité intermédiaire ou d’un petit
élément grossièrement triangulaire, sous le testicule, surtout lorsqu’il
existe une petite lame liquidienne d’hydrocèle adjacente.
En échographie, il est possible de reconnaître deux récessus de la
tunique vaginale s’il existe une minime lame liquidienne
d’hydrocèle :
– d’une part, le récessus sous-épididymaire céphalique de la séreuse
vaginale ; il se traduit par une petite languette transsonore
s’insinuant entre la face inférieure de la tête épididymaire et le pôle
supérieur du testicule ; certains ont pu s’interroger sur son éventuel
rôle dans la genèse de torsion testiculaire intravaginale ;
– d’autre part, on peut aussi plus rarement identifier la fossette interépididymotesticulaire, qui correspond à un prolongement de la
tunique vaginale entre le corps épididymaire et le testicule ; il se
traduit là aussi par une petite lame liquidienne s’insinuant entre ces
deux organes.
G - PROPOSITION DE COMPTE RENDU-TYPE
D’ÉCHOGRAPHIE SCROTALE :
1- Indication
:
Il doit être précisé :
– le motif de l’examen ;
– l’âge du patient ;
– ses éventuels antécédents génito-urinaires ;
– le résultat de l’examen clinique des bourses pratiqué avant la
réalisation de l’échographie.
2- Technique
:
C’est actuellement une obligation légale de la nomenclature
radiologique de préciser pour tout examen échographique le type
précis de l’échographe utilisé, ainsi que sa date d’installation.
On peut préciser éventuellement aussi la fréquence de la sonde
utilisée avec l’utilisation systématique du doppler couleur et pulsé.
3- Résultats
:
Le compte rendu de chaque bourse doit être distinct.
4- Bourse droite
:
Testicule en place, de contours réguliers, mesurant :
– longueur (mm) ;
– épaisseur (mm) ;
– largeur (mm).
Soit un volume estimé à … (cm3).
Son échostructure est homogène.
Sa cartographie vasculaire en doppler couleur est sans particularité.
L’épididyme est en position habituelle (préciser si antérosupérieure
ou postérosupérieure).
Ses trois portions (tête, corps, queue) ont été
bien repérées et analysées dans leur totalité.
La tête mesure … (mm), est homogène, éventuellement porteuse
d’un petit microkyste antéro-inférieur ou postérieur, d’aspect
vestigial.
Elle est homogène, elle se poursuit par un corps et une
queue elles aussi homogènes, non épaissies, dont l’épaisseur (en
mm: de 3 à 5mm) est de...
La cartographie épididymaire est elle aussi sans particularité.
Il n’existe pas d’hydrocèle significative satellite.
L’étude en doppler couleur du cordon spermatique montre une pulsatilité normale des artères intracordonales et ne montre pas de
dilatation significative des veines intracordonales.
5- Bourse gauche
:
Testicule en place, de contours réguliers, mesurant :
– longueur (mm) ;
– épaisseur (mm) ;
– largeur (mm).
Soit un volume estimé à … (cm3).
Son échostructure est homogène.
Sa cartographie vasculaire en doppler couleur est sans particularité.
L’épididyme est en position habituelle (préciser si antérosupérieure
ou postérosupérieure).
Ses trois portions (tête, corps, queue) ont été
bien repérées et analysées dans leur totalité.
La tête mesure … (mm), elle est homogène, éventuellement porteuse
d’un petit microkyste antéro-inférieur ou postérieur, d’aspect
vestigial.
Elle est homogène, elle se poursuit par un corps et une
queue elles aussi homogènes, non épaissies, dont l’épaisseur (en
mm: de 3 à 5mm) est de ...
La cartographie épididymaire est elle aussi sans particularité.
Il n’existe pas d’hydrocèle significative satellite.
L’étude morphologique et en doppler couleur du cordon
spermatique montre une pulsatilité normale des artères
intracordonales et ne montre pas de dilatation significative des
veines intracordonales.
6- Conclusion
:
Aspect échographique normal des testicules et des épididymes.
Pas d’anomalie intracordonale significative.
Pas d’hydrocèle.
Image par résonance magnétique
des bourses
:
Cette technique d’imagerie, en tout cas en France, reste à l’heure
d’aujourd’hui une technique de « fin de chaîne » réservée aux rares
cas où l’association de l’examen clinique et d’une échographie haute
résolution avec doppler couleur et pulsé n’est pas parvenue à un
diagnostic suffisamment fiable pour envisager une stratégie
thérapeutique adaptée.
En pratique, ces circonstances sont exceptionnelles.
Il s’agit
généralement de situations où l’échographie a décelé des anomalies intratesticulaires dont on ne peut affirmer qu’il s’agit de lésions
suspectes d’être tumorales, et dont on ne sait si elles nécessitent alors
une exploration chirurgicale ou non.
Il faut souligner ici que parfois l’indication posée de l’IRM provient
en fait d’une insuffisance de l’échographie, soit du fait d’une
technique qui n’a pas été optimale, soit du fait d’une expérience
insuffisante de l’échographiste.
Dans ce cadre, il serait dans l’idéal préférable de prendre d’abord
connaissance de l’échographie afin de décider éventuellement d’une
seconde échographie à haute résolution en doppler couleur.
En effet,
le défaut d’expérience que les radiologues peuvent avoir dans la
pratique de l’IRM des bourses (rareté des indications, pénurie des
machines) va rendre beaucoup plus difficile l’interprétation d’une
IRM scrotale que celle d’une échographie scrotale à haute résolution.
Quoi qu’il en soit, connaître l’aspect normal des différents éléments intrascrotaux en IRM est indispensable pour être susceptible
d’identifier des anomalies de signal éventuelles.
A - TECHNIQUE
:
1- Installation du patient
:
C’est une étape essentielle de l’IRM des bourses et c’est aussi une de
ses grandes difficultés intrinsèques.
Pourquoi ? Parce que l’IRM
scrotale va pouvoir être de qualité très variable.
Elle est à la fois non
seulement dépendante de la qualité et de la rigueur de l’installation
du patient, mais aussi de l’éventuelle transmission des mouvements
respiratoires au pelvis.
Cette « irrégularité technique » n’existe pas
dans l’échographie haute résolution et c’est à notre sens une des
difficultés majeures actuelles de l’IRM scrotale.
En effet, si l’examen est de mauvaise qualité, l’interprétation des
images va être à l’évidence difficile et limitée.
C’est dire l’importance d’une installation très attentive du patient,
qui nécessite impérativement la présence du radiologue auprès des
manipulateurs(trices) lors de cette installation.
Il n’existe actuellement toujours pas d’antenne disponible conçue
exclusivement pour l’exploration des bourses.
C’est pourquoi on
utilise en général des antennes circulaires, en forme d’anneaux, plus
ou moins larges.
Il faut bien sûr utiliser une antenne dont le diamètre est adapté au
volume scrotal.
Cette antenne de surface est posée sur les deux bourses, la verge
restant en position habituelle afin d’éviter une traction inopportune
sur les cordons.
Il faut essayer de parvenir à mettre à même hauteur les deux
testicules en s’aidant de la mise en place d’une petite mousse sous
les bourses.
On éloigne ensuite l’antenne du contact du scrotum par un petit
matelas de mousse ou de tissu afin d’éviter les artefacts superficiels
liés à l’excès de signal en surface qui rend malaisée l’analyse du
parenchyme testiculaire dans sa partie antérieure.
Enfin, cette
antenne est fixée par du sparadrap et l’on recouvre la bourse et
l’antenne par une sangle Velcro pour limiter les éventuels
mouvements du patient ainsi que la transmission de la respiration
abdominale.
Au préalable, une voie d’abord veineuse est installée pour permettre
si nécessaire en cours d’examen l’injection de produit de contraste
dérivé de gadolinium.
Cet examen est réalisé en installant le patient la tête en dehors de
l’anneau, seule la moitié inférieure du corps rentrant dans l’anneau.
C’est pourquoi l’annulation d’une IRM scrotale pour claustrophobie
n’existe quasiment pas puisque le patient a toujours la tête située en
dehors de l’anneau d’IRM.
2- Séquences
:
Après pratique d’un repérage multidirectionnel, il est pratiqué tout
d’abord plusieurs séries de coupes de 4 à 3mm d’épaisseur,
jointives, en pondération T2, au mieux dans les trois plans ; en tout
cas, les deux plans de référence sont pour nous les coupes frontales
et transversales comparatives ; la séquence sagittale T2 est bien sûr
indispensable s’il s’agit de l’exploration d’un nodule polaire, qu’il
soit supérieur ou inférieur, de la bourse.
Lorsque l’anomalie qui doit être explorée en IRM, en général dans
le testicule, est repérée sur ces séquences T2, on choisit le meilleur
plan de coupes pour pratiquer une séquence T1, d’abord sans
injection, puis après injection de gadolinium.
Il s’agit alors au mieux
d’une séquence dynamique permettant une cinétique de la prise de
contraste avec réalisation d’une courbe de cette prise de contraste
par les mesures automatiques désormais à notre disposition.
La réalisation d’une séquence plus tardive après injection de
contraste peut être très rarement indiquée.
B - TESTICULES
:
1- Albuginée
:
L’intérêt potentiel évident de l’IRM testiculaire est la visibilité
particulièrement saisissante de l’albuginée testiculaire, puisqu’il
s’agit d’une structure fibreuse.
Il est probable qu’au fur et à
mesure que vont se préciser les indications des tumorectomies cette
propriété de l’IRM sera particulièrement intéressante.
En effet, à la différence de l’échographie, l’albuginée est bien visible
sur les différentes séquences, principalement sur les séquences en
pondération T2 qui sont les séquences de référence.
Du fait de son
caractère dense, fibreux, elle se traduit par un liseré régulier, hypointense,
millimétrique, qui borde le testicule. Elle est
particulièrement visible lorsqu’elle est bordée par une petite lame
liquidienne d’hydrocèle.
Son épaississement postérieur, ou corps de Highmore, est lui aussi
de ce fait bien repéré et de façon constante, se traduisant par un
hyposignal en « coin » rentrant dans la pulpe testiculaire dans la
portion postérosupérieure.
Il est possible, du fait de coupes de plus
en plus fines, de noter quelques hyposignaux linéaires en
« cheveux » qui partent de cette structure en « éventail », qui
correspondent aux septa.
2- Parenchyme testiculaire
:
Le parenchyme testiculaire lui-même sur les différences séquences
est homogène.
Avant injection en pondération T2 et T1, il est de signal
intermédiaire, régulier.
Après injection de gadolinium, il prend le contraste de façon
relativement retardée, mais tout à fait homogène et franche.
De même qu’en échographie, les voies excrétrices intratesticulaires
(tubes séminifères et tubes droits) n’ont pas de traduction IRM ainsi
que, en l’absence de pathologie, les cônes efférents.
C - VOIES SÉMINALES BASSES
:
1- Épididyme
:
C’est principalement la tête de l’épididyme qui est bien reconnue en
IRM, particulièrement sur les séquences en pondération T2.
En effet, du fait de l’albuginée épididymaire, tissu fibroconjonctif de
soutien qui unit les multiples circonvolutions du tubule
épididymaire, la tête se traduit par une structure plus ou moins
triangulaire en hyposignal franc et homogène qui surplombe le pôle
supérieur du testicule.
Elle est de mise en évidence un peu plus délicate en pondération T1
où elle apparaît alors homogène, de signal intermédiaire, légèrement
plus hypo-intense que le parenchyme testiculaire.
Après injection,
elle prend le contraste et l’on peut mettre alors aussi en évidence à
sa surface un très fin liseré en hyposignal qui correspond à sa
tunique fibreuse.
L’anse épididymodéférentielle n’a pas de traduction systématisée,
compte tenu de sa finesse.
2- Canal déférent
:
À la différence de l’échographie, il peut être reconnu sur les coupes
frontales ou transversales en IRM qui explorent ses deux premières
portions, les portions épididymotesticulaires intrascrotale et
funiculaire, constitutives du cordon spermatique.
Ce fait est dû à la
constitution très particulière du canal déférent : c’est un tube très fin
d’environ 2 mm de diamètre, avec une lumière d’à peine 0,5 mm,
alors que sa paroi essentiellement musculeuse atteint 1 mm (cela
explique la supériorité de la palpation clinique par rapport à
l’échographie).
Cette paroi musculoconjonctive explique la bonne
identification du canal déférent en IRM.
En effet, comme toute
structure fibroconjonctive, le canal déférent apparaît de ce fait sur
les différentes séquences en hyposignal aisément reconnaissable : il
s’agit d’une structure fine, linéaire, non flexueuse (à la différence
des structures vasculaires), située en arrière et au-dessus du cordon
de l’axe de l’épididyme, puisque quasi verticale dans sa portion
intracordonale.
D - CORDON SPERMATIQUE
:
Il est bien exploré à la fois par les coupes frontales et transversales.
Son enveloppe qui correspond à la tunique fibreuse des bourses
permet de bien le reconnaître, cerné par un hyposignal linéaire et
régulier qui réalise une formation arrondie ou légèrement oblongue
à grand axe oblique antéropostérieur.
Cette formation mesure
environ 1 cm d’épaisseur.
Au centre, il existe un hyposignal
punctiforme millimétrique qui correspond au canal déférent.
Les
structures satellites, veineuses et artérielles, se traduisent par des
éléments millimétriques en hypo- ou en hypersignal selon la vitesse
du flux.
Le tissu cellulograisseux présente un signal intermédiaire
qui suit le comportement de celui de la graisse adjacente.
Lors de séquence dynamique, il peut être possible de repérer les
artères intracordonales, en particulier l’artère spermatique qui prend
intensément alors le contraste.
E - ENVELOPPES DU TESTICULE
:
Leur aspect en IRM est celui d’une bande de quelques millimètres,
régulière, en hyposignal franc en pondération T2, en signal
intermédiaire, tapissée sur sa face interne par un liseré hypo-intense
en pondération T1.
En l’absence d’anomalie, les deux feuillets de la séreuse vaginale ne
sont pas reconnus.
Lorsqu’il existe une lame liquidienne entre eux, cette lame se traduit
banalement comme tout liquide simple par un hyposignal en
pondération T1 et un hypersignal franc en pondération T2.
Le ligament scrotal peut être parfois deviné sous le pôle inférieur du
testicule et de l’épididyme sous forme d’une petite structure
tissulaire de signal intermédiaire.
F - PROPOSITION DE COMPTE RENDU TYPE D’IMAGERIE
PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE SCROTALE :
1- Indication
:
Il doit être précisé :
– le motif de l’examen ;
– l’âge du patient ;
– les antécédents génito-urinaires éventuels ;
– les résultats de l’examen clinique ayant précédé la réalisation de
l’IRM mais aussi les conclusions de l’échographie scrotale qui a été
le plus souvent déjà pratiquée.
Si l’IRM est pratiquée sans avoir l’échographie scrotale, cela doit
être mentionné dans le compte rendu.
2- Technique
:
Utilisation d’une antenne de surface circulaire permettant une étude
comparative des deux bourses.
Pratique après repérage multidirectionnel de plusieurs séquences de
coupes fines de 3 à 4mm d’épaisseur, soit dans les trois plans de
l’espace, soit dans les deux plans (préciser alors les plans choisis, le
plus souvent transversal et frontal), tout d’abord en pondération T2,
puis ensuite en pondération T1 sans et après injection de gadolinium
selon une étude dynamique permettant une étude de la cinétique de
produit de contraste (si l’injection de gadolinium s’est avérée
nécessaire).
3- Résultats
:
L’analyse de chaque bourse, comme pour l’échographie, doit être
rapportée de façon distincte.
* Bourse droite
:
Le testicule est en place dans la bourse, ses mensurations sont ...
(longueur, largeur, épaisseur en mm), soit un volume estimé à ... (en
cm3).
Le parenchyme testiculaire en IRM apparaît homogène.
Le liseré hypo-intense de l’albuginée est régulier.
L’épididyme est bien repéré, en position habituelle, d’hyposignal
habituel.
Il n’existe pas d’hydrocèle significative associée.
Il n’existe pas d’anomalie significative visible dans le cordon
spermatique.
* Bourse gauche
:
Le testicule est en place dans la bourse, ses mensurations sont ...
(longueur, largeur, épaisseur en mm), soit un volume estimé à ... (en
cm3).
Le parenchyme testiculaire en IRM apparaît homogène.
Le liseré hypo-intense de l’albuginée est régulier.
L’épididyme est bien repéré, en position habituelle, d’hyposignal
habituel.
Il n’existe pas d’hydrocèle significative associée.
Il n’existe pas d’anomalie significative visible dans le cordon
spermatique.
4- Conclusion
:
Aspect IRM normal des testicules et des épididymes.
