La paroi thoracique antérieure est une région difficile à examiner
pour le clinicien, mais également pour le radiologue.
Les incidences
standards des articulations sterno-costo-claviculaires (ASCC) sont de
réalisation difficile.
Les multiples superpositions gênent leur
interprétation et font de la radiographie standard un examen peu
sensible.
Les infiltrations et arthrographies sont cependant de
réalisation aisée sous radioscopie.
Les tomographies frontales permettaient de compléter l’étude
radiologique standard.
Elles ont été progressivement et
avantageusement remplacées par le scanner.
La scintigraphie osseuse dépiste une atteinte sternoclaviculaire dans
le bilan d’une maladie générale. Le scanner est alors centré sur
l’articulation hyperfixante.
Le scanner est, avec la technique hélicoïdale, particulièrement
intéressant pour l’étude des ASCC puisqu’il permet grâce aux reconstructions frontales de retrouver le plan tomographique, et
grâce aux reconstructions tridimensionnelles d’apprécier d’éventuels
déplacements ; de plus, des études dynamiques peuvent être
réalisées.
L’échographie peut mettre en évidence un épanchement articulaire
et guider une ponction.
Elle peut dépister une anomalie périarticulaire.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est peu utilisée.
Elle
permet une étude anatomique du disque articulaire, des ligaments
et de la capsule.
La pathologie mécanique de l’ASCC est relativement rare, malgré
beaucoup de contraintes mécaniques et de grandes amplitudes de
mouvement.
Parmi les lésions traumatiques, la luxation postérieure
de la clavicule est, pour le radiologue, un diagnostic difficile et
important.
L’ASCC est la cible de nombreuses pathologies médicales : nous ne
décrirons que les plus spécifiques.
Rappels anatomiques
:
L’ASCC est la seule vraie articulation joignant thorax et membre
supérieur.
C’est une diarthrodie réunissant l’extrémité interne de la
clavicule, le manubrium sternal et le premier cartilage costal.
La surface articulaire claviculaire est large, convexe verticalement et
concave d’avant en arrière.
Elle regarde en bas et en dedans et
légèrement vers l’avant.
Elle occupe seulement la moitié antéroinférieure
de l’extrémité interne de la clavicule.
Elle se prolonge à la
face inférieure de la clavicule par une facette articulaire inconstante
en rapport avec le premier cartilage costal.
La surface articulaire sternale est moins étendue que la précédente
qui la déborde fortement en avant et en arrière.
Elle est concave de
haut en bas et convexe d’avant en arrière, en forme de selle.
Elle se
prolonge en dehors par la surface articulaire du premier cartilage
costal.
Les surfaces articulaires sont revêtues, non pas de cartilage hyalin,
mais d’un fibrocartilage plus épais sur la clavicule que sur le
sternum.
La congruence osseuse est très faible, faisant de cette
articulation une des plus instables de l’organisme.
Un disque fibrocartilagineux situé entre la clavicule et le manubrium
sternal améliore la concordance entre les surfaces articulaires, sert
d’amortisseur et sépare la cavité articulaire en deux compartiments
bordés de synoviale.
Le compartiment inféro-interne est plus petit
que le compartiment supéroexterne.
Le disque prend naissance à la
jonction entre le premier cartilage costal et le sternum et sur la
clavicule au-dessus de sa surface articulaire ; il est attaché par son
bord circonférentiel en avant et en arrière à la capsule.
Il est
rarement perforé. Il agit comme un ligament intra-articulaire freinant
les déplacements internes de la clavicule.
Les ligaments périarticulaires ont également un rôle stabilisateur
important :
– le ligament interclaviculaire est une solide lame fibreuse
réunissant les faces supéro-internes de la clavicule à la capsule
articulaire et à la face supérieure du sternum ;
– le ligament costoclaviculaire (ligament rhomboïde) joint la face
inférieure de l’extrémité interne de la clavicule au bord supérieur de
la première côte et du cartilage costal ; il est formé d’un fascicule
antérieur oblique en haut et en dehors et d’un fascicule postérieur
d’obliquité inverse, ces deux fascicules étant séparés par une bourse ;
il assure la stabilité lors des mouvements de rotation et d’élévation ;
Les ligaments capsulaires sont un épaississement de la capsule, plus
épais en avant qu’en arrière :
– le ligament sternoclaviculaire antérieur est le plus solide, il
renforce la capsule articulaire ; il s’attache à la face antérosupérieure
de l’épiphyse interne de la clavicule et s’insère à la partie
antérosupérieure du manubrium ; il est dirigé de haut en bas et de
dehors en dedans ;
– le ligament sternoclaviculaire postérieur, moins différencié de la
capsule que le précédent, de même orientation, s’attache à la partie
postéro-interne de la clavicule et à la surface postérosupérieure du
manubrium.
Plusieurs muscles s’insèrent sur l’extrémité interne de la clavicule :
– une partie des fibres du muscle sterno-cléido-mastoïdien à sa face
supérieure ;
– une partie des fibres du muscle grand pectoral à sa face
antérieure ;
– une partie des fibres du muscle sternohyoïdien à sa face inférieure
en arrière du ligament costoclaviculaire ;
– le muscle sous-clavier, qui relie la première côte à la face inférieure
du tiers externe de la clavicule, est attaché au premier cartilage costal
par un tendon épais en avant du ligament costoclaviculaire ;
– en avant, l’articulation est recouverte par le muscle grand pectoral
et le tendon d’insertion du sterno-cléido-mastoïdien ; en arrière, les
muscles sterno-cléido-hyoïdien, sternothyroïdien forment un mince
rideau de séparation avec des structures vitales : à droite comme à
gauche : artère carotide primitive, artère sous-clavière, veine sousclavière
et veines jugulaires antérieur et interne, tronc veineux
brachiocéphalique, nerfs vague et phrénique, à droite tronc artériel
innominé, en arrière trachée et oesophage.
L’ASCC est mobile dans tous les plans.
Elle participe aux
mouvements d’élévation et d’abaissement, de projection en avant et
en arrière de l’épaule et de la clavicule.
À l’examen clinique, on recherche une tuméfaction en regard de
l’articulation, une douleur à la pression directe.
La flexion contrariée
de la nuque, tête tournée du côté testé, avec contre-appui exercé au
niveau du front réveille une douleur de la sternoclaviculaire par
mise en tension de l’insertion claviculaire du muscle sterno-cléidomastoïdien.
Radiographie conventionnelle
:
Une bonne connaissance, une utilisation appropriée et une
interprétation soigneuse des incidences standards de l’ASCC sont
fort utiles, surtout dans les situations traumatiques où l’évaluation
clinique peut être prise en défaut.
En effet, une tuméfaction en
regard de l’ASCC peut correspondre aussi bien à une luxation
antérieure bénigne qu’à une fracture de l’extrémité interne de la
clavicule comme à une luxation postérieure grave.
Certes, les radiographies standards des ASCC sont souvent peu
informatives, en raison de l’orientation oblique de l’interligne
articulaire, des superpositions costales, du rachis et du médiastin
sur les incidences de face et obliques, de la finesse des corticales et
de la faible minéralisation du sternum.
Mais le scanner, méthode de choix pour l’étude des ASCC, n’est pas
toujours disponible en urgence.
En dehors d’un contexte traumatique, une anomalie des ASCC peut
être dépistée sur un simple cliché de thorax de face.
Une douleur ou
une tuméfaction de l’ASCC sont en premier lieu explorées par des
incidences spécifiques comparatives.
Dans un contexte traumatique, le profil de thorax strict serait
l’incidence idéale pour mettre en évidence un déplacement
antéropostérieur d’une clavicule ; cependant, la superposition de
l’autre clavicule ne permet pas une bonne visualisation ; c’est
pourquoi de nombreuses incidences obliques ou de profil ont été
proposées.
A - INCIDENCES SYMÉTRIQUES
:
1- Face postéroantérieure, rayon vertical
:
* Intérêt :
– Projection symétrique des ASCC permettant une étude
comparative.
– Visibilité de l’extrémité interne des clavicules.
Cependant, la
projection du rachis gêne l’interprétation.
* Technique
:
Le patient est en procubitus, bras le long du corps, paumes vers le
plafond, les épaules placées symétriquement, le menton appuyé sur
la table sans rotation de la tête.
Le rayon directeur est vertical centré sur l’épineuse de T3 (qui est à
l’aplomb du bord supérieur du manubrium sternal) ; les
diaphragmes sont ajustés à la zone d’intérêt et un cône localisateur
est utilisé.
Si l’on réalise le cliché en direct avec la suspension, on
peut diminuer la distance foyer-film, ce qui permet de rendre flou le
rachis.
Le cliché est pris en apnée en fin d’expiration.
* Critères de réussite
:
– Projection de l’épineuse de T3 à mi-distance de l’extrémité interne
des clavicules.
– Bonne visualisation de la structure osseuse de l’extrémité interne
des clavicules.
2- Face en procubitus avec inclinaison crâniale
du rayon
:
* Intérêt :
Cette incidence est symétrique permettant une étude comparative.
La distorsion de la projection du rachis sur le sternum rend sa
superposition moins gênante.
Peu utilisée en traumatologie du fait
de la position en procubitus, elle est intéressante dans l’exploration
de la pathologie médicale.
* Technique
:
Le patient est en procubitus, bras le long du corps, paumes vers le
plafond, les épaules placées symétriquement, le menton appuyé sur
la table sans rotation de la tête.
Le rayon directeur a une inclinaison crâniale de 35°.
Le centrage se
fait en scopie. Si l’on réalise le cliché à l’aide d’une suspension
murale, on peut diminuer la distance foyer-film ce qui permet de
rendre floue l’image du rachis.
* Critères de réussite
:
– Symétrie des ASCC.
– Visualisation des interlignes articulaires.
3- Face en décubitus avec inclinaison crâniale du rayon :
incidence de Rockwood ou de Larson
*
Intérêt
:
Cette incidence est symétrique, permettant une étude comparative.
De plus, en cas de traumatisme de l’ASCC, le décubitus est
préférable.
La projection de l’extrémité interne de la clavicule du côté lésé
renseigne sur son déplacement antéropostérieur : si elle se projette
au-dessus d’une ligne tracée dans l’axe de la clavicule saine, il s’agit
d’une luxation antérieure ; si elle se projette au-dessous, il s’agit
d’une luxation postérieure.
* Technique
:
Le patient est en décubitus, le rayon directeur a une inclinaison crâniale de 40° et est centré sur le manubrium.
* Critères de réussite
:
Les extrémités internes des clavicules sont projetées symétriquement
de part et d’autre de la ligne médiane.
4- Tomographies frontales
:
Elles permettaient de mettre en évidence les fractures de l’extrémité
interne des clavicules et d’évaluer les lésions arthrosiques.
Elles sont
remplacées par l’étude scanographique avec reconstructions
frontales.
La dose effective délivrée au patient est moindre et le
temps d’examen est plus court en scanner hélicoïdal.
De plus, le
scanner permet l’étude des parties molles.
La position est également
plus confortable puisque les tomographies frontales se pratiquaient
en procubitus.
5- Incidence d’Abel
:
* Intérêt :
– Étude comparative et symétrique des ASCC.
– Décubitus plus confortable chez les patients symptomatiques.
– Meilleure analyse grâce à l’agrandissement radiologique des ASCC par rapport au rachis si l’on travaille avec une suspension
murale permettant une distance foyer-film diminuée à environ
70 cm.
* Technique
:
Patient en décubitus, un cliché est pris les membres supérieurs le
long du corps ; un second cliché, membres supérieurs au-dessus de
la tête.
Le rayon directeur a une inclinaison caudale de 20°.
La suspension
murale permet de diminuer la distance foyer-film à environ 70 cm.
* Critères de réussite
:
Bonne analyse des interlignes articulaires au repos et en charge.
6- Incidence de Hobbs
:
*
Intérêt
:
Cette incidence est une projection quasi axiale des ASCC, permettant
la mise en évidence d’un déplacement dans le plan antéropostérieur.
* Technique
:
Le patient est assis sur un tabouret suffisamment haut pour que son
rebord costal inférieur repose sur la cassette, le buste penché en
avant de telle sorte que l’interligne sternoclaviculaire soit
perpendiculaire au plan de la table ; le rachis cervical est alors
parallèle au plan de la table.
Les coudes reposent de part et d’autre
de la cassette et les mains soutiennent la tête ; le menton est déplacé
un peu vers l’avant, dégagé du manubrium sternal ; le centrage est
en T2.
* Critères de réussite
:
Bonne visibilité des corticales antérieure et postérieure du sternum
et des extrémités internes des clavicules.
B - INCIDENCES UNILATÉRALES
:
1- Oblique unilatérale comparative en procubitus
:
*
Intérêt
:
Cette incidence dégage les ASCC de la projection du rachis ; on a
ainsi une bonne évaluation de l’interligne articulaire et de la
structure osseuse de l’extrémité interne de la clavicule.
* Technique
:
Le patient est en procubitus oblique de 15 à 20°, le côté examiné
contre la table, stabilisé par l’avant-bras et la main controlatéraux à
plat sur la table, les deux épaules dans le même plan transversal.
On ajuste en scopie l’obliquité du patient de telle sorte que la
projection du rachis se fasse juste en dehors de l’ASCC examinée (la
plus proche du rachis).
Le centrage se fait en scopie sur l’ASCC
examinée.
On peut éventuellement incliner légèrement le rayon pour
dégager l’interligne des projections costales.
Une autre technique est possible si l’on utilise la suspension murale :
le patient est en procubitus de face, bras le long du corps, les
paumes vers le plafond, menton posé dans le prolongement du
rachis.
On place la cassette sous l’ASCC examinée ; le rayon
directeur est centré du côté opposé à l’ASCC examinée à environ
6 cm de l’épineuse et obliqué de 15° vers le dedans.
* Résultats
:
Les clichés doivent être bilatéraux et comparatifs.
Les interlignes
sont bien analysables car elles sont proches du film et « enfilées »
par le rayon.
Il y a moins de déformation avec la deuxième
méthode.
2- Incidence de Heinig modifiée par Kimberlin (1974)
:
* Intérêt
:
Dans un contexte traumatique, situer le déplacement pré- ou rétrosternal de l’extrémité claviculaire luxée.
* Technique
:
Le patient est debout, de profil strict par rapport au rayon incident,
l’épaule traumatisée contre la table ; le membre supérieur sain est
en élévation complète, avant-bras sur la tête ou main prenant appui
sur le bord de la table ; le tronc est légèrement penché vers l’épaule
lésée.
Sous amplificateur de brillance, on repère le manubrium sternal qui
doit être positionné en profil strict.
Le rayon est dirigé parallèlement
à la clavicule atteinte.
* Résultats
:
– La clavicule en abduction paraît verticale dans le prolongement
du sternum.
La clavicule la plus proche du film est vue en enfilade
et paraît horizontale sur le cliché.
– Le bord antérieur de la clavicule élevée est dans le prolongement
du bord antérieur du manubrium ; l’extrémité interne de la clavicule
horizontale se projette sur le manubrium.
En cas de luxation,
l’extrémité interne de la clavicule horizontale se projette en avant si
la luxation est antérieure, ou en arrière du manubrium si la luxation
est postérieure.
* Variantes
:
C’est l’incidence de Heinig proprement dite (1968), intéressante chez
le polytraumatisé puisqu’elle se pratique en décubitus dorsal.
L’épaule saine est située vers le tube, en élévation complète, l’avantbras
reposant sur la tête.
Le rayon est parallèle au plan de la table ;
il est orienté dans l’axe de la clavicule lésée. Une cassette-grille est
placée verticalement, perpendiculairement au rayon ; le résultat est
le même que pour l’incidence de Kimberlin.
Lee et Gwinn utilisent un artifice : ils réalisent le cliché de Heinig de
manière bilatérale : l’analyse du cliché épaule lésée surélevée permet
une confirmation du déplacement antérieur ou postérieur de la
clavicule avec un agrandissement radiologique.
Kurzbauer avait décrit bien avant Heinig, en 1946, une incidence
équivalente, patient de profil couché, côté examiné contre la table,
épaule surélevée.
C - VARIANTES DU NORMAL
:
La fossette rhomboïde est une encoche de la face inférieure et interne
de la clavicule en regard de l’insertion du ligament costoclaviculaire.
Un aspect en cupule de l’extrémité interne de la clavicule est parfois
observé.
La présence d’ossicules suprasternaux est également décrite.
Arthrographie, infiltration
et test anesthésique :
La ponction de l’interligne sternoclaviculaire est relativement facile.
Elle est précédée d’une aspiration de liquide articulaire dans le but
d’une analyse bactériologique ou biochimique.
Une infiltration de
corticoïdes retard peut être indiquée pour soulager une arthrose
symptomatique.
Un test anesthésique à la Xylocaïne ou à la Marcaïne peut être
indiqué lorsque la responsabilité de l’ASCC dans les douleurs est
incertaine.
La ponction articulaire se fait patient en décubitus rayon droit.
L’interligne n’étant pas visible, on pique juste en dedans de la corticale interne du tiers inférieur de l’épiphyse claviculaire.
L’aiguille de type intramusculaire est montée sur une seringue
remplie de Xylocaïne à 0,5 %, permettant une anesthésie traçante
et la perception d’une baisse de résistance à l’injection en situation
intra-articulaire.
L’injection du produit de contraste opacifie une
cavité articulaire ovoïde attestant de la position intra-articulaire de
l’aiguille.
Des clichés de face et de trois quarts sont réalisés.
Échographie
:
Pratiquée avec une sonde superficielle 7,5 ou 10 MHz, elle est peu
utilisée ; cependant, elle permet de détecter un épanchement articulaire ou de rapporter une tuméfaction à une pathologie périarticulaire ; elle peut dépister une inflammation ou
authentifier une luxation sternoclaviculaire ou une pathologie
tumorale.
Certains auteurs ont proposé son utilisation en peropératoire pour contrôler la réduction des luxations postérieures
de la clavicule et dépister d’éventuels hématomes sous-périostés
empêchant une réduction satisfaisante.
Scanner
:
C’est actuellement, dans la plupart des cas, le deuxième examen à
pratiquer après les radiographies conventionnelles ; c’est l’examen
de référence de l’os minéralisé ; il offre une analyse des deux ASCC
simultanément.
Il se pratique en décubitus dorsal ; la position est
confortable pour le patient, le temps d’examen est court et la dose
d’irradiation est inférieure à celle des tomographies conventionnelles.
La résolution spatiale du scanner est excellente, autorisant une étude
fine des structures osseuses.
Il fait également une bonne analyse des
parties molles et des cartilages costaux.
L’étude des ASCC bénéficie de la technique hélicoïdale à rotation
continue.
La manipulation d’un volume de données acquis en une
apnée offre la possibilité de reformatages bidimensionnels dans tous
les plans, ou tridimensionnels.
Le scanner hélicoïdal, grâce aux
reconstructions frontales, retrouve le plan frontal tomographique, ce
que ne permettait pas le scanner en mode alternatif.
Le protocole que nous préconisons est le suivant, avec un scanner
double barrette :
– le patient est en décubitus, les membres supérieurs le long du
corps s’il s’agit d’un contexte traumatique, sinon les deux bras audessus
de la tête.
Il garde l’immobilité et est en apnée lors de
l’acquisition ;
– la collimation est choisie de 1 à 2mm;
– les constantes sont de l’ordre de 120 kV et 160 à 210 mAs ;
– le pitch est de 1 (pitch ou pas de l’hélice = vitesse du lit en
millimètres par seconde divisée par la collimation en millimètres,
multipliée par le nombre de tours par seconde) ;
– l’incrément de reconstruction est de l’ordre de la moitié de la
collimation, soit le plus souvent 0,5 mm.
Le champ de reconstruction
est de 18 cm ;
– un filtre dur adapté à l’étude de l’os et la haute résolution sont
choisis.
Une seule hélice nous paraît suffisante, l’étude des parties molles
étant faite, soit par reconstruction en filtre mou à partir des datas de
l’acquisition hélicoïdale gardée en mémoire, soit plus simplement
lors du post-traitement des images en choisissant des coupes
reformatées de 3 mm d’épaisseur avec un traitement « mou » ; un
épanchement articulaire peut être détecté sur ces coupes.
Dans ces conditions, l’étude des ASCC se fait en 15 à 20 secondes
pour un volume étudié de l’ordre de 9 cm de hauteur.
Les acquisitions sont encore plus rapides avec les scanners
multibarrettes.
L’injection de produit de contraste est utile dans l’étude des arthrites
ou des masses des parties molles.
Les reconstructions, ou plus rigoureusement les reformatages, sont
réalisés à la console secondaire après acquisition des données.
Leur qualité est bien sûr liée à la précision des données de l’hélice
« native ».
Le type de reconstruction et le choix des plans de reconstruction
dépendent de la compréhension que le radiologue a des données
anatomiques, du problème clinique, des lésions révélées par les
images natives.
On choisit l’épaisseur des coupes reconstruites, en général de l’ordre
de la collimation, et l’espacement entre les coupes de manière à
couvrir l’ensemble des ASCC en une quinzaine de reconstructions
par plan.
La comparaison avec le côté controlatéral, lorsqu’il est sain, nous
paraît précieuse dans l’interprétation du scanner des ASCC, c’est
pourquoi nous privilégions les reconstructions symétriques.
Les coupes axiales natives sont asymétriques dans plus de la moitié
des cas, c’est pourquoi nous ne les fournissons pas.
Seules des
reconstructions axiales symétriques, programmées sur une vue
frontale, sont reprographiées.
Il n’apparaît pas utile
d’incliner ces coupes perpendiculairement à l’axe sagittal du
sternum.
Les reconstructions frontales en double obliquité offrent une vue qui
rappelle les tomographies frontales mais elles sont plus précises.
On
les programme de manière à avoir une vue symétrique des ASCC ;
les coupes sont inclinées dans l’axe sagittal du sternum sur une vue
sagittale, et dans l’axe frontal du sternum sur une vue axiale.
Un pincement articulaire minime est bien mis en évidence.
Les
coupes frontales antérieures en post-traitement « mou » permettent
une étude comparative des tendons des muscles sterno-cléidomastoïdiens.
Les reconstructions frontales courbes ne nous paraissent pas supérieures ; elles ont l’inconvénient d’entraîner une
déformation de l’image.
Les reconstructions sagittales strictes, ou obliques dans l’axe de la
clavicule, sont asymétriques et d’interprétation difficile ; nous ne les
faisons pas.
Les reconstructions tridimensionnelles sont facilement obtenue à
partir de l’acquisition hélicoïdale. Elles sont intéressantes en
traumatologie pour l’appréciation des déplacements des pièces
osseuses.
Les reconstructions en « volume rendering » montrent très bien les
rapports entre structure osseuse et tendons.
Les reconstructions maximum intensity projection (MIP) projettent
sur un plan des points de densité la plus élevée, rendant l’objet
transparent.
Le scanner montre des variantes du normal : aspect irrégulier
de la corticale postérieure du manubrium, présence de gaz intraarticulaire,
calcifications du premier cartilage costal, calcifications du
ménisque.
L’épaisseur de l’interligne est mesurée en moyenne à
6,4 mm, plus importante chez les hommes que chez les femmes.
Des
signes dégénératifs sont très fréquemment vus chez les patients
asymptomatiques.
Le scanner permet de programmer ou de guider les ponction-biopsies.
En traumatologie, le scanner visualise les fractures de l’extrémité
interne de la clavicule, les subluxations sternoclaviculaires
et les rapports médiastinaux.
Un auteur propose une
manoeuvre en stress lors du scanner, en rotation interne, adduction
et antépulsion contrariée isométrique de l’épaule du côté lésé, pour
mettre en évidence des subluxations postérieures intermittentes.
Le
bras est en travers de la poitrine et la main opposée est appliquée
sur le coude.
En pathologie tumorale, le scanner montre la destruction osseuse et
également la masse des parties molles.
En pathologie rhumatologique, le scanner est très sensible pour
détecter un pincement articulaire, des géodes sous-chondrales, une
ostéocondensation, des ostéophytes et également un
épanchement articulaire.
Le scanner permet de rapporter bon
nombre d’ostéocondensations claviculaires internes à une
arthrose, ou de redresser le diagnostic de masse
pulmonaire fait sur une radiographie standard en mettant en
évidence une hyperostose claviculaire interne, ou une
exceptionnelle arthropathie goutteuse.
L’hyperostose sternale ou claviculaire, l’ossification du ligament costoclaviculaire ou la condensation sternale ne sont jamais vues
chez les sujets asymptomatiques.
Les calcifications des cartilages
articulaires permettent de poser le diagnostic d’arthropathie
microcristalline. Les érosions sous-chondrales des arthrites
inflammatoires sont bien vues.
Imagerie par résonance magnétique
:
Les problèmes techniques que sont des artefacts respiratoires,
l’inconfort du patient en procubitus ainsi que le coût, en limitent
l’utilisation pour l’étude de l’ASCC.
Examen multiplans, de haut contraste tissulaire, non irradiant, il
évalue le contingent osseux médullaire, les tissus mous
périarticulaires ainsi que les structures intra-articulaires.
A - TECHNIQUE
:
On utilise une antenne de surface, centrée sur le manubrium sternal
chez un patient en procubitus afin de limiter les artefacts de
mouvement et les artefacts respiratoires.
Une saturation frontale est
appliquée en arrière du sternum afin de limiter les artefacts
cardiaques et respiratoires.
L’épaisseur de coupe est de l’ordre de
3 mm et l’espace intercoupe de 1 mm ; la matrice est choisie de
manière à obtenir un pixel de 0,35 à 0,4 mm, soit 256 ´ 256 pour un
champ de 10 cm. Le nombre d’excitations est de deux à six.
On
applique un dispositif antirepliement.
Des séquences axiales et
frontales symétriques T1 et T2, ainsi qu’une série sagittale
comparative sont pratiquées ; les séquences en suppression de
graisse en T2 rapide sont privilégiées.
Une acquisition volumique
en trois dimensions (3D) en écho de gradient T1 permet une
meilleure définition des corticales et du cartilage.
L’injection de
gadolinium, au mieux sur des séquences avec saturation de graisse,
est utile dans l’exploration des masses tumorales, des arthrites, des
pathologies synoviales.
B - RÉSULTATS
:
L’anatomie des ASCC est mieux analysée en T1 : tous les ligaments
sont visibles, la capsule fibreuse est bien repérée.
Le disque intraarticulaire
est mieux vu sur les séquences en T2 et en densité de
protons.
Le plan frontal est le plus approprié pour l’étude des surfaces
articulaires de la clavicule et du manubrium ainsi que pour le disque intra-articulaire.
Le plan sagittal analyse bien les ligaments costoclaviculaires et
sternoclaviculaires antérieur et postérieur.
Un plan sagittal oblique
dans l’axe de la clavicule permettrait une meilleure analyse des
rapports articulaires sternoclaviculaires et des ligaments
sternoclaviculaires antérieur et postérieur.
Le plan axial montre bien les parties antérieure et postérieure de la
capsule, les ligaments sternoclaviculaires antérieur et postérieur
ainsi que les rapports avec les gros vaisseaux et la trachée.
La moelle osseuse est le plus souvent de signal graisseux ; un peu
de liquide est physiologique dans l’ASCC.
L’arthro-IRM offre une meilleure analyse de la capsule articulaire, et
surtout du disque intra-articulaire ainsi que de ses attaches ; elle
dépiste les anomalies de signal discal dont certaines correspondent
à une perforation.
En pathologie tumorale, l’IRM dépiste l’envahissement intraarticulaire,
l’extension intramédullaire et musculaire ainsi que les
rapports avec les paquets vasculonerveux.
Dans les arthrites
inflammatoires, l’IRM montre l’épanchement articulaire, la synovite,
l’oedème médullaire, les érosions.
Dans les sepsis L’extension
aux parties molles et au médiastin est démontrée.
En pathologie
traumatique, des lésions ligamentaires sans luxation de l’ASCC
peuvent être mises en évidence.
Dans le syndrome SAPHO
(synovite, acné, pustulose palmoplantaire, hyperostose et ostéite),
l’IRM est inférieure au scanner pour apprécier le degré
d’hyperostose.
Cependant, elle permet de déterminer le site
biopsique optimal.
L’IRM peut montrer des chondromes ou ostéochondromes dans l’ostéochondromatose synoviale.
Particularités de certaines pathologies
dans leur localisation à l’articulation sterno-costo-claviculaire et apport
de l’imagerie
:
A - TRAUMATOLOGIE
:
1- Luxations claviculaires
:
Malgré la faible congruence et la forte mobilité de l’ASCC, les
luxations sont rares, représentant environ 3 % des traumatismes de
la ceinture scapulaire et 1 % de l’ensemble des luxations, ceci en
raison de la solidité des structures ligamentaires.
La luxation
antérieure est environ 20 fois plus fréquente que la luxation
postérieure ; dans les deux cas, il se surajoute souvent un
déplacement vers le haut.
La luxation postérieure est potentiellement
grave du fait des risques de lésion médiastinale.
Les luxations
bilatérales sont très rares.
Lorsque le mécanisme est un choc direct antéropostérieur sur
l’extrémité interne de la clavicule, il en résulte une luxation
postérieure.
Le mécanisme indirect est le plus fréquent par choc sur l’épaule,
entraînant, soit une luxation antérieure si l’impact est
antéropostérieur, soit une luxation postérieure si l’impact est postéroantérieur.
Les dégâts ligamentaires sont de gravité variable, allant de la simple
entorse douloureuse stable sans lésion ligamentaire objectivable, à
la subluxation et à la luxation avec rupture de tout l’appareil
ligamentaire.
Cliniquement, le diagnostic repose sur la comparaison des deux
côtés ; il existe des douleurs lors de tous les mouvements du bras,
reproduites par la pression simultanée des deux épaules l’une vers
l’autre.
On note un raccourcissement claviculaire, une saillie osseuse
du côté pathologique en cas de luxation antérieure, une dépression
puis une tuméfaction oedémateuse en cas de luxation postérieure,
pouvant être trompeuse et faire croire à une luxation antérieure.
Dans les luxations postérieures, les douleurs sont plus intenses ; le
coin supérieur du sternum est mieux palpable ; il peut exister des signes de compression médiastinale : dyspnée, voire détresse
respiratoire, congestion veineuse thoracique supérieure, troubles
vasculaires du membre supérieur, difficultés à avaler, pneumothorax
et enfin état de choc.
La radiographie du thorax recherche de signes de gravité dans le
bilan des luxations postérieures.
Il est intéressant de noter qu’en cas
de luxation postérieure, l’extrémité interne de la clavicule luxée est
plus proche de l’épineuse que celle de la clavicule controlatérale.
Les incidences spécifiques sont difficiles à réaliser, peu sensibles
pour les faibles déplacements, cependant importantes à connaître
pour le diagnostic en urgence.
L’incidence de face en décubitus avec inclinaison crâniale du rayon
est peu sensible.
L’incidence de Hobbs mérite d’être plus fréquemment
réalisée ; elle s’apparente au cliché de face en décubitus avec
inclinaison crâniale du rayon, car toutes deux se rapprochent d’une
projection axiale.
Ce sont les incidences de Kimberlin debout et Heinig en
décubitus dorsal qui paraissent les plus intéressantes.
Leur
interprétation est parfois délicate.
On peut s’aider d’un
cliché symétrique.
Le scanner est la modalité de choix pour le diagnostic et le bilan des
luxations postérieures.
Les reconstructions sont fort utiles.
Il
permet de montrer le déplacement de l’extrémité interne de la
clavicule dans les trois plans de l’espace, l’association d’une fracture ostéochondrale de la clavicule, d’un décollement épiphysaire, d’une
fracture du manubrium sternal ou de la première côte.
Les
reconstructions dans le plan frontal démontrent la composante
supérieure des luxations postérieures.
Le scanner avec injection
recherche surtout des lésions compressives ou des plaies vasculaires
ou des lésions des voies aériennes, une compression
parenchymateuse pulmonaire, une compression nerveuse.
Il permet le contrôle après traitement chirurgical.
Le scanner apparaît moins essentiel dans les luxations antérieures.
Lors de l’exploration des douleurs sternoclaviculaires à distance
d’un traumatisme, on retrouve bien souvent un discret déplacement
de la clavicule passé inaperçu lors du bilan initial.
Des
phénomènes dégénératifs débutants sont également souvent visibles.
2- Dérangements internes
:
La responsabilité du disque articulaire dans les syndromes de
dérangements internes de l’ASCC est attestée par l’amélioration
après résection du disque et capsuloraphie.
Seule l’IRM permet de
corréler ce symptôme à des lésions du disque.
B - INFECTIONS
:
1- Arthrite septique sterno-costo-claviculaire
:
Elle est relativement rare.
Il existe souvent des facteurs prédisposants (corticothérapie, diabète, traumatisme local,
cathétérisme sous-clavier), un terrain d’immunodépression ou une
toxicomanie par voie veineuse ; mais elle se rencontre également
chez le sujet sain.
Parfois, il s’agit de la dissémination d’un abcès
cervical antérieur avec médiastinite.
Le staphylocoque est le plus souvent en cause.
Pseudomonas
aeruginosa est classique chez l’héroïnomane ; de nombreux agents
pathogènes ont été décrits : streptocoque B, salmonelle, coli,
brucelle…
Les débuts sont insidieux et le diagnostic est souvent retardé.
Le
patient se plaint de douleurs thoraciques antérieures ; la mobilité de
l’épaule homolatérale est douloureuse et il existe une tuméfaction
locale et de la fièvre ; l’unilatéralité est la règle.
La ponction souvent radioguidée, voire la biopsie synoviale, font le
diagnostic bactériologique.
Cette pathologie a un potentiel de complications gravissimes : des
abcès se développent dans 20 % des cas, pouvant entraîner une médiastinite, un empyème médiastinal, un choc septique et des
thromboses septiques avec syndrome cave supérieur nécessitant une
médiastinotomie et compromettant le pronostic vital.
C’est pourquoi
scintigraphie et scanner, moyens diagnostiques précoces, ont montré
leur intérêt.
La sémiologie au scanner n’est pas différente de celle des autres sepsis.
Le pincement puis l’élargissement de l’interligne par érosions
des berges articulaires, les anomalies corticales et la périostite, la
destruction osseuse, des modifications osseuses traduisant une
ostéomyélite associée de l’épiphyse claviculaire sont bien vus.
L’injection intraveineuse de produit de contraste permet une
meilleure visibilité des limites d’un épanchement, de l’extension
dans les parties molles et le muscle, cerne d’éventuels abcès, montre
des signes de médiastinite ; son intérêt est de faire un bilan de
gravité. Le scanner guide les ponctions ou biopsies, le drainage
d’abcès, le suivi des infections graves.
L’IRM visualise facilement l’extension médiastinale et aux parties
molles ainsi que l’atteinte de l’os médullaire.
2- Ostéomyélite aiguë ou chronique
:
Elle est rare dans sa localisation claviculaire chez l’adulte.
Elle
intéresse le plus souvent la moitié interne de la clavicule. Un terrain
à virus de l’immunodéficience humaine (VIH) positif, diabétique ou
d’héroïnomanie est fréquemment retrouvé.
Elle se manifeste par une douleur locale et de la fièvre.
La voie de
contamination est souvent hématogène ; les germes en cause sont le
staphylocoque doré, Pseudomonas, les bacilles à Gram négatif, mais
également les brucelles, Mycobacterium tuberculosis, les
champignons ou l’agent de la syphilis.
Le diagnostic bactériologique se fait par hémocultures, ponctions et
souvent biopsie osseuse.
La radiographie standard est peu sensible ; le scanner montre bien
les modifications osseuses : ostéosclérose mais également lyse
prédominante pseudotumorale.
Dans ce cas, un cerne de sclérose ou
des appositions périostées aident alors au diagnostic.
À un stade
chronique, le scanner permet la mise en évidence de séquestres.
Les abcès, les hypodensités des tissus mous et d’éventuelles fistules
sont bien vus grâce à l’injection intraveineuse.
Les coupes coronales
sont intéressantes pour montrer la situation des érosions osseuses
en regard des surfaces articulaires, un élargissement ou un
épanchement articulaire attestant de l’atteinte articulaire sterno- ou
acromioclaviculaire associée.
3- Tuberculose
:
L’atteinte de l’ASCC est rare, environ 2 % des tuberculoses
périphériques.
La présentation clinique est trompeuse, le début
insidieux avec une douleur souvent projetée ; le syndrome
inflammatoire biologique peut être absent.
Le scanner montre des
érosions osseuses destructrices sternoclaviculaires, voire costales ou
cartilagineuses, des masses des parties molles contenant des calcifications et rehaussées en périphérie par le contraste ; une
extension des abcès avec médiastinite peut être mise en évidence.
Le scanner recherche une atteinte tuberculeuse pleuroparenchymateuse
associée.
L’IRM est très sensible pour le bilan d’extension ; en particulier,
l’atteinte cartilagineuse se manifeste par un hyposignal en T1
prenant le gadolinium et un hypersignal en T2.
Le diagnostic est fait au mieux par la mise en évidence des bacilles
de Koch à l’examen direct après ponction d’un abcès, ou
histologiquement sur la biopsie osseuse, le résultat des cultures étant
tardif et souvent négatif.
C - PATHOLOGIES RHUMATOLOGIQUES
:
1- Arthrose sterno-costo-claviculaire
:
Elle est souvent méconnue car peu bruyante.
Pourtant, c’est une
pathologie extrêmement fréquente : les études autopsiques
l’estiment à 100 % sur des critères histologiques après l’âge de 60
ans.
Elle est le plus souvent bilatérale avec une atteinte
symétrique dans un tiers des cas.
La radiographie standard est peu
sensible ; elle recherche un pincement articulaire.
Le cliché en procubitus oblique est utile ; l’incidence en procubitus avec
inclinaison crâniale du rayon mériterait d’être plus souvent réalisée.
Le scanner est très utile dans le bilan des ASCC
arthrosiques.
Les signes cardinaux de l’arthrose prédominent
toujours à l’extrémité inféro-interne de la clavicule.
Parmi eux, le
pincement est souvent difficile à affirmer au début de l’atteinte,
soit parce qu’il est bilatéral, soit parce qu’il est discret ; les
reconstructions frontales symétriques au scanner sont alors très
utiles.
Les géodes sous-chondrales sont bien vues sur les
reconstructions axiales ou frontales en scanner.
L’ostéophyte du bord inférieur de la clavicule est typique.
Il n’est
vu que sur les reconstructions frontales.
L’arthrose de l’ASCC est souvent révélée par une tuméfaction
inesthétique associée à des douleurs mécaniques.
La subluxation antérieure non traumatique de l’articulation
sternoclaviculaire se rencontre, soit chez des adultes jeunes par
hyperlaxité, soit chez les sujets âgés sur des articulations
arthrosiques.
Le scanner permet de décrire le déplacement
claviculaire le plus souvent antérieur et crânial.
Le
diagnostic d’arthrose est souvent fait au scanner alors que le
patient avait été adressé pour tuméfaction douloureuse et
suspicion de tumeur.
2- Ostéose condensante idiopathique de la clavicule
:
Elle a été décrite en 1974 par Brower comme une nouvelle entité ;
elle atteint les femmes d’âge moyen.
Son étiopathogénie demeure inconnue : microtraumatismes répétés
comme pour l’ostéose iliaque ou pubienne condensante bénigne ?
osteonécrose de bas grade ?
L’histologie n’est pas spécifique : fibrose,
raréfaction osseuse et ostéosclérose prédominante.
La douleur existe souvent de longue date, localisée à l’ASCC ou
irradiée à l’épaule homolatérale ; il existe une tuméfaction et une
sensibilité à la palpation de l’ASCC.
La biologie est normale, la scintigraphie osseuse montre une
hyperfixation locale non spécifique.
La radiologie conventionnelle
retrouve une condensation et un élargissement discret de l’extrémité
interne de la clavicule.
Il n’existe pas de pincement de l’ASCC ; un
ostéophyte du bord claviculaire inférieur de la clavicule est souvent
décrit.
Le scanner met très bien en évidence l’ostéosclérose ; il
montre la diminution du volume de la cavité médullaire.
L’absence
de pincement articulaire est recherchée dans tous les plans (frontal
surtout) et en comparaison avec l’articulation controlatérale.
On ne
retrouve pas d’anomalie des parties molles, pas de réaction périostée
ni de destruction osseuse.
L’IRM permet surtout d’éliminer une néoplasie : il n’existe pas
d’anomalie du signal des parties molles, l’extrémité interne de la
clavicule est en hyposignal en T1 et en T2.
Plusieurs auteurs ont émis l’hypothèse qu’il s’agissait de formes condensantes d’arthrose débutante, à l’image de l’ostéose vertébrale
condensante bénigne ; une série récente de 11 cas d’ostéosclérose
claviculaire interne avec suivi moyen de 5 ans montrait, dans tous
les cas, une évolution vers l’arthrose.
Par ailleurs on note, comme
dans l’ostéose iliaque condensante bénigne ou les condensations de
la symphyse pubienne, que ces lésions condensantes touchent des
surfaces articulaires recouvertes de fibrocartilage.
Dans notre expérience, bon nombre d’arthroses sternoclaviculaires
se présentent en coupe axiale comme une condensation claviculaire
interne.
Grâce aux reconstructions frontales, on retrouve un discret
pincement articulaire et un ostéophyte claviculaire inférieur qui
n’étaient pas toujours appréciables sur les coupes axiales.
Le traitement est médical (antalgiques et anti-inflammatoires non
stéroïdiens), rarement chirurgical (exérèse de l’extrémité interne de
la clavicule) dans les cas réfractaires.
Les diagnostics différentiels à évoquer sont très nombreux.
Citons la maladie de Friedrich touchant l’enfant et l’adolescent et
décrite comme une nécrose ischémique de l’extrémité interne de la
clavicule, correspondant en fait à une ostéochondrose, l’ostéomyélite
chronique de bas grade, la métastase condensante, le lymphome
osseux et l’ostéome ostéoïde.
Des subluxations antérieures ou supérieures de la clavicule ont été
décrites en dehors d’un contexte traumatique, associées à une
condensation claviculaire interne.
3- Syndrome SAPHO
:
Il désigne l’association synovite-acné-pustulose-hyperostose-ostéite.
Il s’observe chez l’enfant, souvent désigné par le terme d’ostéite
multifocale aseptique, ou chez l’adulte jeune. Les signes généraux
sont peu marqués.
L’atteinte sterno-costo-claviculaire a une certaine spécificité dans le
syndrome SAPHO, puisque l’atteinte thoracique antérieure se voit
dans environ deux tiers des cas.
Cette atteinte peut être responsable
d’une thrombose sous-clavière ou cave supérieure.
Le squelette
axial, les articulations sacro-iliaques, les articulations périphériques
et les os longs peuvent également être touchés.
La pustulose
palmoplantaire est la manifestation cutanée la plus connue.
D’autres
sont possibles, parmi elles le psoriasis pustuleux, l’acné fulminans
et conglobata ; ces affections peuvent exister de manière décalée par
rapport à l’atteinte osseuse.
Au stade de début, les érosions osseuses sous-chondrales
prédominent, associées à une ossification du ligament
costoclaviculaire ou interclaviculaire et des cartilages costaux.
La
radiographie standard est peu sensible ; elle met en évidence une
arthrite érosive évoluée.
La scintigraphie osseuse montre un aspect spécifique en « tête de
taureau », les cornes correspondant aux articulations sternoclaviculaires et la tête au manubrium sternal ; elle
permet en outre de révéler d’autres localisations.
L’évolution se fait vers la fusion hyperostotique des ASCC.
L’os
atteint est élargi et condensé de manière homogène ; l’espace intercostoclaviculaire
est comblé par du tissu osseux donnant un aspect
de masse médiastinale antérieure sur le cliché de thorax.
Le
patient est souvent adressé pour probable masse tumorale.
Le scanner montre bien l’hyperostose touchant d’abord le versant
cartilagineux de la première côte, qui est ossifié ; l’interligne est
longtemps préservé ; les ossifications ligamentaires réalisent des
ponts osseux antérieurs des ASCC et sternocostaux.
À un
stade plus tardif, l’os est condensé et hypertrophié, les interlignes
ne sont plus visibles.
Les images 3D et les reconstructions
bidimensionnelles montrent bien l’hyperostose avec élargissement
des structures osseuses.
La thrombose de la veine sous-clavière doit être recherchée au
scanner avec injection en cas de circulation veineuse collatérale
thoracique.
L’IRM montre des anomalies de signal intramédullaires
plus ou moins étendues, de type inflammatoire, rehaussées par
l’injection de gadolinium ; elle est utile pour diriger la
biopsie.
4- Spondylarthropathies
:
Dans les spondylarthropathies, l’atteinte du plastron sterno-costoclaviculaire
est fréquente, intéressant un patient sur deux.
Elle
s’associe à une atteinte de la symphyse manubriosternale.
L’ossification des enthèses est le signe prédominant, accompagné
d’érosions des berges articulaires, d’un pincement global, d’une
condensation sternale ou d’une hyperostose.
