Introduction :

L’imagerie de l’aorte abdominale a beaucoup évolué ces dernières années, avec la naissance, durant la dernière décennie, de techniques d’angiographie non invasives et tridimensionnelles que ce soit par tomodensitométrie (TDM) ou imagerie par résonance magnétique (IRM).

L’imagerie a progressé dans le domaine diagnostique mais aussi thérapeutique, avec l’apparition notamment des traitements par endoprothèse couverte des anévrismes de l’aorte abdominale.

Après un bref rappel des différentes techniques d’imagerie, nous insistons sur la place de l’imagerie dans la pathologie de l’aorte abdominale.

Cette pathologie est centrée sur l’anévrisme de l’aorte abdominale qui constitue l’affection la plus fréquente, avec un regain d’intérêt depuis l’essor du traitement par endoprothèse.

À côté de cette pathologie anévrismale existe une pathologie plus rare, mais variée, pour laquelle l’imagerie joue un rôle important, que ce soit à titre diagnostique ou thérapeutique.

Techniques d’imagerie de l’aorte abdominale :

A - ÉCHOGRAPHIE :

L’examen échographique de l’aorte comprend une étude morphologique en mode bidimensionnel et une étude doppler. L’étude bidimensionnelle se fait avec une sonde dont la fréquence varie de 2,5 à 5 MHz.

Le contraste doit être élevé pour éliminer les échos internes et bien différencier la paroi du chenal circulant.

La fenêtre d’examen est antérieure, axiale et sagittale.

Lorsque des gaz digestifs empêchent d’examiner le rétropéritoine, un abord postérieur gauche en plan frontal oblique permet d’examiner l’aorte à travers le psoas.

L’étude doppler couleur ou pulsée est utile pour montrer le caractère circulant d’une image d’addition (faux anévrisme ou rupture), pour rechercher une fistule aorticocave, pour évaluer la valeur fonctionnelle d’une sténose ou pour étudier les chenaux d’une dissection.

B - TOMODENSITOMÉTRIE :

L’examen TDM de l’aorte doit être obtenu en mode hélicoïdal chaque fois que possible, afin d’associer à l’étude en coupe de l’aorte et de son environnement une approche angiographique.

Des coupes avant opacification sont systématiquement acquises car elles permettent d’analyser les anomalies de densité de la paroi (présence de sang frais, épaississement inflammatoire, calcifications, plaques athéromateuses).

Après opacification, la série acquise en mode hélicoïdal doit comporter des coupes fines sur la partie haute de l’aorte afin d’étudier les artères digestives et rénales.

Ceci peut être obtenu sans difficulté sur des appareils multibarettes en raison de leur rapidité d’acquisition.

Sur des appareils monobarettes, un compromis peut être trouvé par une hélice en coupes fines (1 à 3 mm) sur la moitié supérieure de l’aorte, suivie dans la foulée d’une hélice en coupes plus épaisses (5 mm) sur la moitié inférieure de l’aorte, ce qui permet l’exploration de l’aorte abdominale et des artères iliaques le temps d’une apnée.

À vitesse de déplacement de table équivalente, le choix d’un pitch élevé et d’une épaisseur faible est toujours préférable à un pitch faible et une épaisseur plus importante.

L’opacification a lieu par une veine du bras, au moyen d’un produit iodé concentré entre 300 et 350 mg/mL, avec un débit mono- ou biphasique de 2,5 à 4 mL/s et un délai avant l’hélice de 25 à 30 secondes.

Le volume total injecté varie entre 100 et 140 mL.

Les coupes axiales sont reconstruites en incrément serré (une demiépaisseur de coupe à deux tiers) puis, selon la pathologie explorée, en reformations sagittales, frontales ou obliques sur l’aorte.

L’étude des collatérales se fait au mieux par des reconstructions de type MIP (maximum intensity projection).

C - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

L’examen IRM comprend généralement une ou des séquences morphologiques et une séquence angiographique. Les séquences morphologiques sont acquises en écho de spin ou écho de gradient rapides, en pondération T1, voire T2.

Le plan axial est intéressant pour l’analyse de la paroi aortique et des tissus environnants, les plans frontal et sagittal permettent de situer une pathologie (anévrisme, dissection…) par rapport aux artères rénales et digestives et à la bifurcation aortique.

La séquence angiographique est acquise en écho de gradient 3D rapide, dans le plan frontal, avec un volume dont la profondeur est fonction du nombre de coupes et de leur épaisseur.

Ces paramètres spatiaux sont assortis de façon à acquérir l’ensemble de la séquence le temps d’une apnée.

L’opacification est obtenue par injection de 15 à 20 mL de gadolinium à un débit de 1,5 à 3 mL/s poussés par 15 à 20 mL de sérum physiologique.

Le retard de déclenchement de la séquence est calculé au préalable, par injection d’un bolus test avec acquisition répétée d’une coupe sur l’aorte abdominale.

Sur les appareils les plus récents, des séquences de détection d’arrivée du produit de contraste permettent de s’affranchir du calcul du temps d’arrivée du produit de contraste.

Cette séquence angiographique sature les tissus stationnaires et ne permet donc qu’une analyse du contenu aortique, sans visibilité de la paroi et des tissus périphériques.

Les reconstructions de type MIP sont les plus adaptées à leur restitution.

D - ANGIOGRAPHIE :

L’angiographie a beaucoup perdu de son intérêt depuis l’apparition de techniques d’imagerie angiographique non invasives telles que l’IRM et la TDM.

Elle étudie en deux dimensions la lumière circulante, sans information sur la paroi et les tissus périaortiques.

Elle est obtenue par ponction et cathétérisme puis injection intraartérielle.

L’utilisation de matériel de cathétérisme de plus petit calibre (4 frenchs [F]) en a diminué les complications.

Ses indications sont réduites aux pathologies sténosantes, à l’étude des collatérales viscérales et au bilan préthérapeutique avant chirurgie ou pose d’endoprothèse.

Elle demeure cependant l’examen dont la résolution spatiale et temporelle est la meilleure.

Anévrismes de l’aorte abdominale :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

L’anévrisme est défini comme une perte du parallélisme des bords de l’aorte avec augmentation de calibre supérieur à 1,5 fois le calibre artériel normal.

Il représente la pathologie la plus fréquente de l’aorte abdominale et, plus de neuf fois sur dix, est d’origine athéromateuse.

Sa prévalence serait de 4 % chez l’homme et la femme entre 65 et 80 ans, de 11 % chez l’homme après 60 ans.

L’anévrisme athéromateux atteint les artères de grand calibre (à paroi élastique) car la plaque athéromateuse fragmente les fibres d’élastine. Cette destruction serait la conséquence d’une activité métabolique complexe mettant en jeu les cellules mésenchymateuses et inflammatoires.

B - ÉTIOLOGIES :

En dehors de l’anévrisme athéromateux, on retient comme autres étiologies :

– les dystrophies du tissu élastique (maladies de Marfan, de Ehlers-Danlos) ;

– les artérites inflammatoires (maladie de Takayasu) ;

– la maladie de Behçet ;

– les anévrismes infectieux ;

– les anévrismes post-traumatiques ;

– chez l’enfant, la sclérose tubéreuse de Bourneville, les artérites de Kawasaki et gigantocellulaires, les syndromes de Marfan et d’Ehlers-Danlos, les traumatismes iatrogènes (cathétérisme de veine ombilicale) et les anévrismes idiopathiques.

C - CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :

L’anévrisme simple étant asymptomatique, son mode de découverte est le plus souvent fortuit à l’occasion d’un examen clinique, d’une échographie ou d’une TDM abdominale.

Plus rarement, ce sont des signes de compression (urétérale, veineuse, digestive), d’infection ou d’embolies dans les membres inférieurs qui sont à l’origine de sa découverte.

Au stade de fissuration ou de rupture, le tableau peut être trompeur et en imposer pour des douleurs lombaires subaiguës (rupture postérieure contenue) ou pour un tableau de colique néphrétique (rupture rétropéritonéale gauche).

D - BILAN PRÉCHIRURGICAL :

Ce bilan répond à plusieurs objectifs :

– mesurer la taille de l’anévrisme ; elle ne peut être évaluée par angiographie car celle-ci sous-estime sa taille réelle en présence d’une thrombose pariétale ; en imagerie en coupe, le diamètre ne doit être apprécié que sur une coupe perpendiculaire au grand axe du vaisseau ou, en d’autres termes, devant un anévrisme de forme ovale le grand axe ne doit être pris en compte que s’il est strictement perpendiculaire au trajet de l’aorte ;

– préciser la situation du collet supérieur ; si la distance entre le collet supérieur et les artères rénales est suffisante (> 1 à 2 cm), le clampage aortique est sous-rénal et l’abord transpéritonéal antérieur ; si cette distance est faible, l’abord sera rétropéritonéal avec un clampage sus-rénal ;

– préciser la situation du collet inférieur ; le collet inférieur peut être situé au ras de la bifurcation, mais une collerette d’aorte saine doit permettre l’implantation de l’anastomose distale d’un tube droit ; dans le cas contraire, le tube est prolongé par deux branches sur les artères iliaques primitives ;

– rechercher des signes de complication (fissuration-rupture, inflammation, infection) qui justifient une intervention plus rapide ;

– rechercher des variantes anatomiques pouvant modifier ou compliquer le geste opératoire (rein en « fer-à-cheval », veine rénale gauche rétroaortique, veine cave inférieure gauche) ;

– vérifier l’état de la vascularisation digestive, rénale et des membres inférieurs ; l’ischémie colique ou pelvienne, favorisée par la ligature d’une artère mésentérique inférieure si celle-ci supplée une thrombose de l’artère mésentérique supérieure ou des hypogastriques, constitue une complication redoutable de la chirurgie aortique ; de même, une atteinte sténosante des artères rénales doit faire discuter un traitement préalable ou simultané de l’ischémie rénale car une insuffisance rénale préexistante est un facteur pronostique péjoratif ; enfin, une artériopathie oblitérante ou anévrismale associée des membres inférieurs doit être recherchée ; elle n’est que rarement traitée dans le même temps opératoire, mais la connaissance complète de l’état vasculaire sousdiaphragmatique permet une prise en charge cohérente de la pathologie athéromateuse ;

– vérifier l’absence d’anévrisme associé de l’aorte thoracique.

Ce bilan préthérapeutique avec étude de la morphologie anévrismale et de la vascularisation collatérale peut être réalisé par TDM ou par IRM, voire échographie.

Cependant, un bilan TDM ou IRM ne peut être complet que s’il associe à l’étude de la morphologie anévrismale l’étude de la vascularisation digestive et rénale, voire des membres inférieurs.

Ceci n’est possible qu’avec des appareils de génération récente.

Pour certaines équipes, une angiographie n’est requise qu’en cas de bilan non exhaustif ou en cas de pathologie artérielle des membres inférieurs à expression clinique (artériopathie oblitérante) ou échographique (anévrisme poplité ou fémoral).

E - BILAN AVANT POSE D’ENDOPROTHÈSE :

Ce bilan peut être complet par TDM ou IRM mais l’usage courant est de pratiquer une angiographie avec cathéter gradué pour obtenir des mensurations directes.

Le bilan par imagerie avant pose d’endoprothèse inclut donc, à l’heure actuelle, un examen TDM et une artériographie avec cathéter millimétré.

Les différents critères suivants doivent être réunis afin que le patient soit candidat à un tel traitement :

– distance entre le collet supérieur de l’anévrisme et l’ostium rénal le plus bas situé supérieure à 15 mm ;

– diamètre de l’aorte sus- et sous-anévrismale inférieur ou égal à 25 mm ;

– distance entre le collet inférieur de l’anévrisme et la bifurcation aorto-bi-iliaque supérieure ou égale à 15 mm pour une couverture par un tube aortoaortique, ou artères iliaques inférieures ou égales à 12 mm de diamètre pour un tube bifurqué ;

– absence d’artère rénale accessoire de grande taille naissant de l’anévrisme ;

– absence de trajet anguleux entre l’ostium des artères rénales et le pôle supérieur de l’anévrisme ;

– artères iliaques externes de diamètre supérieur ou égal à 6 mm, avec des angulations inférieures à 90° ;

– absence d’anévrisme hypogastrique ou iliaque externe associé ;

– absence de sténose de l’artère mésentérique supérieure ou d’une artère mésentérique inférieure prédominante.

F - FISSURATION ET RUPTURE DES ANÉVRISMES DE L’AORTE ABDOMINALE :

La rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale est une éventualité dont la fréquence est corrélée à la taille de l’anévrisme.

Le risque de rupture est très faible pour un anévrisme de moins de 3,5 cm de diamètre ; il est évalué à 5 % sur 8 ans pour un anévrisme entre 3,5 et 5 cm et à 25 % sur 8 ans pour un anévrisme de plus de 5 cm.

Cette rupture aggrave considérablement le pronostic opératoire puisque la mortalité dans de telles circonstances est évaluée entre 32 et 70 %, soit une valeur moyenne de 50 %.

La rupture peut avoir lieu dans le rétropéritoine, dans la veine cave inférieure, dans la cavité péritonéale ou dans un viscère creux (duodénum).

Elle peut être précédée d’un syndrome de fissuration correspondant à la formation de crevasses dans la paroi de l’anévrisme, lesquelles dissèquent progressivement la paroi vers les tuniques externes.

À un stade plus avancé, l’extravasation de sang peut être responsable d’un choc hémorragique.

Les douleurs abdominales ou lombaires lors d’une fissuration ou rupture aortique sont pratiquement constantes et dues à la dilacération des fibres adventitielles.

Devant une scène douloureuse typique ou chez un patient porteur d’un anévrisme connu de l’aorte abdominale, la démarche diagnostique doit être la plus brève possible afin de diminuer la mortalité préopératoire.

Devant un tableau douloureux moins typique ou subaigu sans choc, une échographie, un examen TDM ou IRM sont utiles car ils nous permettent de diagnostiquer à un stade précoce ces syndromes de fissuration ou de rupture, de reconnaître certains signes de mauvais pronostic associés à un anévrisme ou de montrer une autre étiologie au syndrome douloureux.

Cependant, l’échographie étant moins performante que la TDM ou l’IRM pour la recherche de signes de complication, un examen négatif ne doit pas arrêter le processus diagnostique.

TDM et IRM doivent comporter des coupes sans injection de produit de contraste afin d’examiner les remaniements pariétaux augurant d’une rupture.

L’injection d’un produit de contraste d’emblée ne permet pas cette analyse pariétale et obère les chances d’un diagnostic préopératoire du syndrome de fissuration ou rupture.

En cas de suspicion de fistule aortoentérique, l’examen TDM doit inclure des coupes sans injection, une série après injection et enfin une série après ingestion de produit de contraste. Certains signes échographiques, TDM ou IRM permettent d’affirmer le diagnostic de rupture ou de fissuration.

D’autres sont associés, à des degrés variables, à un risque de fissuration et de rupture.

Cette association est d’autant plus forte qu’il existe un contexte douloureux.

A contrario, tout signe radiologique et en particulier TDM de valeur diagnostique discutable doit être interprété avec beaucoup de prudence s’il n’existe pas de contexte douloureux.

Certains aspects sont associés plus fréquemment à des anévrismes non rompus que rompus : ce sont la présence d’un mur continu de calcifications ou d’un thrombus circonférentiel épais.

Ces signes ne doivent cependant pas inciter à une attitude attentiste.

Signes permettant d’affirmer une rupture anévrismale :

– présence de sang circulant hors du contour de l’anévrisme ; en échographie, il peut s’agir d’une image d’addition du chenal circulant, anéchogène, mal circonscrite, se projetant en dehors du contour aortique ; en TDM, après injection de produit de contraste, l’aspect peut être celui d’une image d’addition se projetant en dehors du contour aortique, ou d’une extravasation franche de produit de contraste.

L’aspect est identique en IRM ;

– présence de sang non circulant dans le rétropéritoine autour de l’anévrisme aortique ; en échographie, l’aspect est celui d’une infiltration du rétropéritoine périanévrismal, hypo- ou isoéchogène ; en TDM, le contour aortique est mal défini, la graisse rétropéritonéale périanévrismale est infiltrée par une opacité de densité tissulaire qui diffuse le long des mésos et des fascias rétropéritonéaux ; ces signes permettent aussi, dans la majorité des cas, d’affirmer la rupture aortique ;

– fistule dans un organe de voisinage ; la fistule aortoduodénale est rare ; elle est évoquée en présence d’une hémorragie digestive haute ; lorsque l’extravasation de produit de contraste est visible à l’intérieur de la lumière duodénale, le diagnostic peut être affirmé ; ce diagnostic est plus difficile en cas d’épaississement simple ou d’accolement de la paroi duodénale ; une fistule aortocave se manifeste souvent par un syndrome douloureux abdominal ou lombaire, un souffle abdominal continu et une turgescence veineuse douloureuse des membres inférieurs ; une insuffisance cardiaque à haut débit et une insuffisance rénale sont parfois associées ; ces signes cliniques peuvent être absents si la fistule est de faible débit ; la TDM montre, au temps précoce de l’opacification, un rehaussement simultané de l’aorte abdominale et de la veine cave inférieure ; la veine cave inférieure et les veines iliaques sont dilatées ; des fistules aortorénales, aortoiliaques ou aortomésentérique inférieure ont été rapportées. Signes permettant de suspecter une rupture anévrismale récente ou ancienne :

– signe du croissant hyperdense et anévrisme « feuilleté » ; ces signes sont décrits en TDM non injectée mais peuvent être visibles en échographie et en IRM ; le croissant hyperdense correspond à une zone de densité accentuée au sein du thrombus, avec des limites nettement définies ; la juxtaposition de plusieurs croissants est responsable de l’aspect feuilleté de la paroi ; le croissant pariétal hyperdense est dû à la formation de crevasses pariétales dans lesquelles s’infiltre du sang ; ces crevasses s’agrandissent et progressent vers l’extérieur de la paroi ; la valeur prédictive de rupture de ce signe serait de 21 à 50 % ;

– rupture du mur de calcification ; la discontinuité d’un liseré de calcification est un signe retrouvé dans 8 % des anévrismes rompus ; ce signe a plus de valeur si un examen antérieur a pu démontrer la continuité de ce mur au même endroit ;

– comblement du coin graisseux entre aorte et psoas et signe de la « vertèbre drapée » ; ces aspects traduisent une rupture rétropéritonéale postérieure contenue, qui peut être récente (contexte de douleurs lombaires aiguës ou subaiguës) ou ancienne (absence de douleur au moment de l’examen).

Les douleurs sont souvent lombaires avec parfois psoïtis, irradiation crurale ou sciatique, compression cave, voire biliaire. Le contour aortique peut mouler la vertèbre de part et d’autre de sa face antérieure (signe de la « vertèbre drapée »).

La paroi postérieure de l’anévrisme peut être amincie ou absente, en regard d’un corps vertébral ou d’un ostéophyte. Une érosion vertébrale peut être observée.

Lorsque ce signe est présent, il faut rechercher une spondylodiscite associée afin de ne pas méconnaître un anévrisme infectieux.

À l’intervention, la paroi postérieure est déhiscente, voire totalement absente, le sang venant en contact du ligament vertébral commun antérieur ;

– image d’addition de la paroi latérale ou antérieure de l’anévrisme ; cet aspect constitue aussi un signe de rupture contenue.

Signes de rupture ou fissuration de valeur prédictive discutable, faible ou nulle :

– signe du « croissant anéchogène » ; l’aspect de croissant anéchogène en échographie, en hypo- ou isosignal au thrombus en TDM, correspond à une liquéfaction du thrombus (liquide sérohématique) et n’a pas de valeur péjorative ;

– signe du « halo » : un cercle hypodense autour du chenal circulant d’un anévrisme sur des coupes non injectées en TDM constitue le signe du halo ; ce signe n’a pas de valeur pronostique péjorative particulière ;

– signe du thrombus hétérogène : la présence, au sein d’un thrombus, de zones hyperdenses et hypodenses juxtaposées, de contours mal définis, sans aspect feuilleté, n’a semble-t-il pas de valeur péjorative ;

– la présence d’ulcérations pariétales (blebs, bubbles, blisters, outpoutching des Anglo-Saxons) a une valeur diagnostique discutable.

Pour certains auteurs, sa valeur péjorative est faible, pour d’autres significative ; les fibres d’élastine au niveau de ces ulcères pariétaux sont plus rares que dans la paroi anévrismale, ce qui prédisposerait à une rupture ;

– accroissement rapide de taille : l’accroissement annuel moyen d’un anévrisme est d’environ 2 à 7mm ; un accroissement de plus de 6 à 10mm en 6 mois témoigne d’une évolutivité récente de l’anévrisme, mais cette estimation doit être faite sur plusieurs examens successifs car la variation de mesure d’un examen à l’autre approche probablement la valeur du taux de croissance annuel moyen ; ce signe n’a pas de valeur de rupture imminente, mais incite à une intervention dans des délais brefs ;

– anévrisme de forme elliptique ou lumière excentrée avec paroi fine ; ces signes sont péjoratifs pour Johnson, sans valeur pour Siegel.

G - ANÉVRISME INFLAMMATOIRE DE L’AORTE ABDOMINALE :

L’anévrisme inflammatoire comprend une formation anévrismale ou une ectasie simple de l’aorte associée à un épaississement périaortique d’origine inflammatoire.

Il représente 5 à 15% des anévrismes de l’aorte abdominale avec une nette prédominance masculine : 90 à 94 %.

Il est cliniquement parlant, avec des douleurs abdominales ou lombaires subaiguës ou chroniques, volontiers de rythme inflammatoire.

Il s’y associe une altération de l’état général avec perte de poids.

Les marqueurs de l’inflammation sont élevés (vitesse de sédimentation, C reactive protein [CRP]).

La pathogénie de cette inflammation périanévrismale est mal connue.

L’hypothèse d’une réaction immunologique ou allergique à des composants de la plaque athéromateuse ou à des microruptures pariétales est la plus communément admise.

À l’intervention, le chirurgien découvre une gangue rétropéritonéale nacrée, luisante, avec adhérences aux différents organes de voisinage (uretères, veine cave inférieure, duodénum et côlon, vaisseaux rénaux et mésentériques).

L’examen anatomopathologique révèle une association de lésions d’origine anévrismale (fragmentation des composants de la média et réaction fibrosante) et inflammatoire proche de celle observée dans les artérites de Takayasu (infiltrat lymphoplasmocytaire périphérique).

Le traitement chirurgical permet d’obtenir la régression des signes inflammatoires dans près de 70 % des cas mais il est plus fréquemment compliqué qu’en l’absence de réaction inflammatoire.

Le diagnostic radiologique en est difficile car l’épaississement peut être fin, et bon nombre de ces anévrismes inflammatoires sont méconnus avant chirurgie.

L’échographie montre un anévrisme avec une paroi épaisse et calcifiée.

Une gangue hypoéchogène homogène drape la paroi antérieure de l’anévrisme.

La sensibilité de l’échographie est cependant mauvaise (17 à 26 %) car la différenciation échographique des différents composants du rétropéritoine est difficile.

La TDM et l’IRM constituent les meilleurs moyens diagnostiques de cette entité.

La TDM révèle un épaississement antérieur et latéral moulant la paroi aortique, ne dépassant pas l’anévrisme en hauteur et respectant sa paroi postérieure.

Cet épaississement mesure de quelques millimètres à 10-15 mm.

Il est situé en dehors du mur de calcifications aortiques et présente un bord externe bien limité.

Il attire la veine cave inférieure, parfois les deux uretères ou le duodénum.

Il apparaît spontanément iso- ou hyperdense aux structures musculaires et présente un rehaussement modéré et persistant après injection de produit de contraste.

Ce rehaussement peut être absent car il dépend de l’état d’inflammation.

L’extension aux vaisseaux rénaux et mésentériques est difficile à apprécier en TDM.

La sensibilité de la TDM est meilleure que celle de l’échographie (86 %).

L’IRM est aussi un excellent examen diagnostique.

Elle retrouve une gangue périaortique antérieure et latérale en hyposignal T1 et en signal T2, variable selon le degré de réaction cellulaire.

Après injection de gadolinium, un rehaussement de cette masse périaortique est de règle.

L’angiographie ne présente d’intérêt que pour analyser une éventuelle compression des vaisseaux collatéraux (artères rénale et mésentérique).

Le diagnostic différentiel inclut :

– une structure digestive normale (troisième duodénum) ; en TDM, le troisième duodénum peut draper la face antérieure de l’aorte abdominale ; il est reconnaissable car il se détache latéralement de la paroi aortique et se raccorde aux autres structures digestives ;

– l’aortite inflammatoire présente un épaississement pariétal circonférentiel alors que la région postérieure d’un anévrisme inflammatoire est respectée ; le rehaussement densitométrique ou de signal lors d’injection de produit de contraste (iode ou gadolinium) est identique dans ces deux pathologies ;

– la rupture aortique avec hématome périaortique : le contexte clinique est aigu avec des douleurs abdominales intenses d’apparition récente ; l’infiltration périaortique est hétérogène, diffusant vers les fascias rétropéritonéaux ; il n’y a pas de rehaussement aux décours de l’injection ;

– un hématome pariétal aortique peut être discuté, bien que cette entité soit rare ; l’hématome périaortique est circonférentiel ou en forme de croissant avec des angles de raccordements latéraux aigus ; il ne se rehausse pas après injection de produit de contraste ; le contexte est celui d’une pathologie douloureuse abdominale aiguë ;

– les processus tumoraux rétropéritonéaux à type de lymphome, extension ganglionnaire de pathologie génitale, sarcome rétropéritonéal ou aortique ; l’infiltration est volontiers nodulaire, périaortique mais aussi péricave ; ses contours sont lobulés et mal définis ; le contexte clinique est différent ; l’infiltration est moins intriquée avec la paroi anévrismale ; cependant certains anévrismes inflammatoires ont un épaississement d’aspect polylobé avec contour mal défini et le diagnostic peut être difficile ;

– fibrose rétropéritonéale : il s’agit d’une entité proche de l’anévrisme inflammatoire ; cependant l’aorte présente un calibre normal ; la fibrose est plus épaisse, englobant l’aorte et la veine cave inférieure ; la fibrose rétropéritonéale sans anévrisme n’a pas la même sanction thérapeutique ;

– la maladie d’Erdheim-Chester : il s’agit d’une histiocytose rare atteignant l’adulte d’âge moyen ; l’infiltration rétropéritonéale est faite d’un infiltrat xanthogranulomateux associé à une fibrose ; il s’associe à cette atteinte rétropéritonéale une infiltration métaphysaire des os longs avec ostéocondensation, des atteintes cutanées, pulmonaires, pleurales et neurologiques.

H - TRAITEMENT PAR ENDOPROTHÈSE COUVERTE DES ANÉVRISMES DE L’AORTE ABDOMINALE :

Le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale par voie endovasculaire s’est développé à partir des travaux de Parodi en 1991.

Depuis, la technique s’est largement améliorée et répandue, mais cette implantation d’endoprothèse reste expérimentale car les matériels connaissent encore des évolutions techniques et leur tenue à long terme est incertaine.

En effet, le suivi de ces endoprothèses a vu apparaître des fractures de stent, des perforations du tissu de couverture, des fuites périprothétiques et des ruptures anévrismales après traitement.

Cependant, à l’heure actuelle, le taux d’anévrismes pouvant être traités par endoprothèse est d’environ 50 % et le taux de succès initial par ce traitement approche ou dépasse dans la plupart des cas 85 %.

La mortalité périopératoire est inférieure à celle de la chirurgie conventionnelle, évaluée à 2,5 % dans l’étude européenne Eurostar.

Les endoprothèses peuvent être des endoprothèses métalliques couvertes par un tissu (polyester, polytétrafluoroéthylène [PTFE], ou polyuréthane) ou des prothèses chirurgicales en Dacron aux extrémités desquelles sont fixées des endoprothèses métalliques destinées à impacter la prothèse sur les collets proximaux et distaux de l’anévrisme.

Ce second type d’endoprothèse couverte est beaucoup moins utilisé car grevé de complications plus fréquentes. Les endoprothèses métalliques peuvent être de type expansible par ballonnet ou autoexpansible, mais ce dernier type est le plus utilisé actuellement.

Enfin, la prothèse peut être un tube aortique simple, un tube aorto-bi-iliaque dont une jambe de la prothèse est modulaire, ou un tube aorto-uni-iliaque.

L’évolution est suivie par TDM ou IRM.

L’examen vérifie :

– l’absence de fuite périprothétique dont la fréquence est variable de 15 % à 47% ; ces fuites peuvent naître au niveau des collets de l’anévrisme, au niveau de la jonction d’un jambage prothétique avec le corps de la prothèse, d’une artère lombaire ou de la mésentérique inférieure ; elles peuvent apparaître précocement ou plusieurs mois après la mise en place de l’endoprothèse ; il est nécessaire d’étudier une endoprothèse aortique en TDM avec une série injectée précoce et une série tardive (2 min après le début de l’injection) afin de détecter des fuites minimes, de rehaussement lent ; ces fuites peuvent être traitées par mise en place d’endoprothèse couverte complémentaire ou par embolisation de collatérales ;

– la position du pôle supérieur de la prothèse par rapport aux artères rénales ;

– la perméabilité des deux branches iliaques ; en cas de thrombose d’une branche, un facteur favorisant au niveau de la prothèse doit être recherché (sténose prothétique, plicature, rupture) ;

– la taille de l’anévrisme ; pour certains auteurs, la régression de taille de l’anévrisme est inconstante malgré une exclusion totale du sac anévrismal, alors que pour d’autres auteurs, l’absence de régression de la taille de l’anévrisme signe une fuite périprothétique ; en tout état de cause, une augmentation de la taille de l’anévrisme doit être suivie à un rythme rapproché car des ruptures tardives d’anévrisme couvert par endoprothèse ont été rapportées ;

– l’absence de thrombus dans l’endoprothèse ; une thrombose endoprothétique est relevée dans 20 % des cas dans l’étude de Doffner mais n’est pas signalée par les autres auteurs ;

– l’absence de torsion ou compression de branches prothétiques , l’absence de rupture de la prothèse ; ces ruptures ont été signalées essentiellement avec les prothèses VanguardTM (rupture des fils de suture entre les mailles métalliques) ;

– l’absence d’évolution anévrismale de l’aorte sus-prothétique, en particulier au niveau du collet.

Imagerie de l’aorte opérée :

A - DIFFÉRENTS PONTAGES CHIRURGICAUX. IMAGERIE NORMALE :

1- Pontage aortobifémoral :

L’objectif de cette intervention est de dériver une aorte abdominale ou des axes iliaques sténosés ou thrombosés.

La prothèse utilisée est en Dacron tissé ou tricoté.

Les prothèses tricotées présentaient l’avantage d’une élasticité plus adaptée à l’élasticité de la paroi artérielle normale au niveau des anastomoses mais l’inconvénient d’évoluer vers des dilatations anévrismales.

Actuellement, les prothèses tissées sont préférentiellement utilisées.

Leur calibre est stable dans le temps, mais l’absence d’élasticité les rend plus fréquemment responsables d’anévrismes anastomotiques.

La prothèse peut être implantée en terminoterminal sur l’aorte abdominale ou en terminolatéral.

L’implantation terminoterminale donne une meilleure hémodynamique dans la prothèse et est moins souvent responsable de fistule aortoduodénale.

Cependant, elle interrompt la vascularisation dans l’aorte native.

Le second type de suture est donc plus souvent réalisé. Le corps de prothèse est court, de façon à éviter des plicatures des jambes de division si l’angulation est trop forte.

Le rétropéritoine est refermé sur la prothèse.

En TDM, la prothèse est visible sur des coupes sans injection de produit de contraste, sous forme d’un liseré hyperdense fin, de forme ronde et régulière.

Elle est située en avant de l’aorte native avec une anastomose proximale sur la face antérieure de l’aorte (anastomose terminolatérale) ou dans le prolongement de l’aorte sous-rénale (anastomose terminoterminale).

Les deux branches prothétiques sont entourées par la graisse rétropéritonéale et cheminent en avant des vaisseaux aortiques et iliaques jusqu’au niveau de la fémorale commune où l’anastomose inférieure est de type terminolatéral.

L’anastomose supérieure peut être légèrement dilatée mais sans thrombose pariétale.

Les deux jambages doivent être tendus sans irrégularité de contours ou signe de plicature.

En échographie, l’aspect est similaire, avec une paroi prothétique hyperéchogène, d’aspect cannelé.

En IRM, la prothèse apparaît en hyposignal.

Dans les suites opératoires immédiates, la TDM peut montrer une collection de densité variable correspondant à un hématome périprothétique et la présence de bulles d’air à la face antérieure de la prothèse.

La collection hématique involue en 1 à 3 mois, les bulles d’air ne sont normalement plus visibles au bout de 8 jours.

Elles peuvent persister jusqu’à 1 mois, mais leur nombre et leur volume doivent diminuer au fil du temps.

Un hématome peut persister audelà de 3 mois après l’intervention, mais en petite quantité.

En IRM au stade précoce, une collection périprothétique se traduit par un hypo- ou isosignal T1 et hypersignal T2. Cette collection involue vers un épaississement en hyposignal T1 et T2 entre 1 et 3 mois.

2- Pontage aortoaortique et aorto-bi-iliaque :

Ces pontages sont implantés pour traiter des anévrismes aortiques ou aorto-bi-iliaques, ou des anévrismes aortiques avec sténose iliaque.

L’anévrisme est mis à plat, la coque anévrismale peut être réséquée en totalité ou laissée en place et suturée autour de la prothèse.

Cette seconde technique est la plus fréquemment utilisée.

Le péritoine est refermé en avant de la prothèse avec, parfois, une interposition épiploïque qui permet d’isoler le rétropéritoine des anses intestinales.

L’aspect IRM, TDM et échographique est superposable à celui des prothèses aortobifémorales, mais la prothèse est située dans le lit aortique avec, lorsque la coque anévrismale est laissée en place, un liseré périphérique correspondant à la paroi vasculaire.

3- Tube aortoaortique et bifémoral (prothèse trifurquée) :

La prothèse trifurquée est utilisée pour le traitement d’anévrisme de l’aorte abdominale associé à des sténoses iliaques.

Le tube aortoaortique est implanté en terminoterminal pour ses deux anastomoses, avec deux jambes prothétiques cheminant en avant des axes iliaques, et implantation terminolatérale sur les artères fémorales communes.

4- Tube aorto-bi-iliaque sus-mésentérique :

La prothèse est implantée soit dans le lit anévrismal avec suture terminoterminale supérieure et inférieure, soit en avant de l’aorte native (qui est liée) avec une implantation terminolatérale sur l’aorte thoracique. Les troncs digestifs et les artères rénales sont réimplantés.

Ce type de prothèse est utilisé pour le traitement des anévrismes inter- ou sus-rénaux.

B - COMPLICATIONS DES PONTAGES CHIRURGICAUX DE L’AORTE ABDOMINALE :

1- Hématome périprothétique postopératoire :

Un hématome peut compliquer l’évolution immédiate de la chirurgie, particulièrement après cure d’anévrisme infecté ou inflammatoire.

Celui-ci peut être contenu dans l’espace périprothétique par la coque anévrismale ou diffuser dans le rétropéritoine.

À distance de l’intervention, la présence d’une collection hétérogène périprothétique, avec des plages d’hyperdensité en TDM ou des plages d’hypersignal T1 ou T2 doit faire suspecter un hématome ancien.

Une réaction fébrile peut être associée.

En cas d’hématome de grande taille initial ou persistant, une fuite anastomotique doit être recherchée par des coupes fines sur les anastomoses.

2- Infection prothétique :

C’est une éventualité rare : 2 %.

L’étiologie peut en être une contamination peropératoire, une greffe bactérienne secondaire ou une contamination par contiguïté au contact d’un foyer infectieux abdominal.

La mortalité est élevée (23 à 64 %).

Ces infections sont souvent tardives, survenant plusieurs années après le geste initial.

L’infection précoce survenant au creux inguinal est souvent localisée.

Lorsque cette infection du creux inguinal survient tardivement, elle est volontiers étendue au rétropéritoine.

La symptomatologie clinique est celle d’un syndrome septique profond.

La scintigraphie aux globules blancs marqués peut être proposée mais la longueur de l’investigation la rend inappropriée à un diagnostic urgent.

Le rôle de l’imagerie est de rechercher :

– des arguments en faveur d’un abcès (collection volumineuse à distance de l’intervention, dont la paroi est épaissie et irrégulière et rehaussée avec injection de produit de contraste, avec cloisonnements et des bulles d’air internes) ou d’un état présuppuratif (infiltration de la graisse rétropéritonéale) ;

– un foyer infectieux adjacent au sein d’une structure digestive (fistule aortoentérique, sigmoïdite) ou à distance (cholécystite).

Le traitement est avant tout chirurgical.

La chirurgie associe une exclusion de la prothèse par ligature et ablation, drainage du rétropéritoine et pontage extra-anatomique.

Plus récemment, des prothèses en allogreffe dans le lit vasculaire ont été proposées.

Un drainage percutané en prélude à la chirurgie ou isolé a montré des résultats encourageants avec une baisse de la morbidité et de la mortalité pour une efficacité thérapeutique équivalente.

Ce drainage est contre-indiqué en cas de fistule aortodigestive avérée.

3- Fistules aortoentériques :

Elles représentent 1 % des complications des prothèses de l’aorte abdominale et surviennent avec un délai moyen de plusieurs années.

Le taux de décès s’élève jusqu’à 70 %.

Ce type de complication survient surtout pour les prothèses aortobifémorales implantées en terminolatéral car la prothèse fait saillie en avant et vient éroder la face postérieure de la troisième portion du duodénum.

On distingue les fistules vraies (communication entre la lumière aortique et digestive) et les fistules paraprothétiques (communication entre l’espace périaortique et la lumière digestive).

Ce type de complication est favorisé par une infection périprothétique, un pseudoanévrisme anastomotique, un défaut de péritonisation de la prothèse implantée.

La rupture a lieu dans 80 % des cas dans le duodénum, mais des ruptures ont été rapportées dans l’intestin grêle et l’estomac.

La symptomatologie clinique est celle d’une hémorragie aiguë haute ou d’une hémorragie distillante dans 64 % des cas, d’un syndrome fébrile ou de douleurs abdominales épigastriques.

L’examen TDM doit comporter une étude sans injection ni ingestion de produit de contraste afin de rechercher la présence de sang cailloté dans la paroi aortique et duodénale, puis une série après opacification vasculaire afin de rechercher un passage de produit de contraste de la lumière aortique vers la lumière digestive et enfin, dans un troisième temps, une série après ingestion de produit de contraste afin de rechercher une extravasation de produit de contraste de la lumière digestive vers l’espace périaortique.

L’échographie est moins performante que la TDM car l’écran gazeux duodénal peut faire obstacle à l’étude de cette zone.

L’IRM ne montre pas l’air autour de la paroi et semble donc moins pertinente.

La TDM peut retrouver :

– un passage de produit de contraste dans le duodénum si l’hémorragie est active mais ce signe est rare, présent uniquement chez des patients en instabilité hémodynamique ; ce signe ne sera visible que si le duodénum ou les autres viscères digestifs ne sont pas opacifiés ;

– du produit de contraste venant mouler la prothèse ou l’anastomose aortoprothétique après opacification du duodénum ;

– la présence d’air autour de la prothèse ; cet air peut être dû à une infection sans fistule et n’a donc que peu de valeur s’il est isolé ;

– un accolement du duodénum à l’anastomose aortoprothétique ou à un anévrisme anastomotique supérieur, avec une paroi digestive épaissie, une anse dilatée et immobile et, parfois, présence d’air dans la paroi digestive ;

– une collection périprothétique cloisonnée ou un pseudoanévrisme ; ces signes qui traduisent une pathologie de l’anastomose ou une collection suppurée favorisant la fistule aortodigestive ne sont pas des signes directs de fistule.

En cas de duodénum accolé à la prothèse mais sans épaississement pariétal, la TDM ne peut apporter d’élément diagnostique en faveur d’une fistule.

Dans ce cas, une fibroscopie gastroduodénale est indiquée à la recherche d’un ulcère pariétal du troisième duodénum.

Le diagnostic différentiel se pose avec :

– un faux anévrisme non compliqué, d’autant plus qu’un accolement duodénal est souvent présent à la face antérieure de l’anévrisme ;

– un abcès périprothétique sans fistule ; l’air peut correspondre à une abcédation simple ;

– un hématome du duodénum sous antivitamine K et qui donne un épaississement pariétal hyperdense avec aspect oedémateux des plis, anse immobile ; cependant, celle-ci n’est pas accolée à l’anastomose aortoprothétique et l’hyperdensité de la paroi duodénale permet de suggérer le diagnostic.

Traitement : en cas de fistule prothétodigestive, la prothèse est considérée comme infectée.

Le traitement consiste en règle générale en une ablation de la prothèse mais, dans de rares cas, une suture simple ou une exclusion duodénale peuvent être effectuées.

4- Anévrisme anastomotique :

Il est fréquent, retrouvé dans 5 à 20% des cas pour Paule, 65% des cas à 8-9 ans du geste pour Kalman.

Une surveillance postopératoire espacée avec un examen à 5 ans peut être proposée à la recherche de ces faux anévrismes.

Ils sont plus fréquents au niveau du triangle de Scarpa et s’expliquent par la différence entre l’élasticité du vaisseau sain et celle de la prothèse, et par les contraintes mécaniques locales.

L’évolution athéromateuse du vaisseau natif est aussi un facteur favorisant.

L’anévrisme anastomotique se manifeste par des douleurs, des signes de compression, une hémorragie ou des embolies distales.

Le diagnostic est porté au mieux par échographie, TDM ou IRM, mais pas par angiographie car cet examen sous-estime la thrombose pariétale.

5- Thrombose prothétique :

Elle survient en général sur l’une des deux branches de division d’un pontage aorto-bi-iliaque ou aortobifémoral.

L’imagerie doit rechercher une plicature de branche, un faux anévrisme anastomotique, une infection périprothétique, une sténose anastomotique supérieure.

6- Lymphocèle rétropéritonéale :

Il s’agit d’une complication rare de la chirurgie aortique : 0,1 %.

Elle se révèle par des douleurs abdominales, des signes de compression cave ou urétérale ou des signes d’infection.

La collection est volontiers très hypodense (inférieure ou égale à 0 unités Hounsfield [UH]) car riche en lipides.

Ses contours sont bien limités avec une paroi fine, parfois multiloculée.

Le contenu est homogène.

En IRM, la collection apparaît en hypersignal T1 et en hyposignal T2 s’abaissant au second écho.

Ce comportement en signal peut correspondre à celui d’un hématome.

Le diagnostic différentiel se pose avec un hématome, un abcès ou un urinome.

Le diagnostic est aisé lorsque la densité est faible, il peut s’avérer difficile lorsque la lymphocèle est pauvre en graisse avec des densités plus élevées.

Le diagnostic d’urinome ne peut être éliminé que d’après l’anamnèse des conditions d’intervention.

Un traitement n’est justifié que pour les collections de grande taille (> 5 à 6 cm), compressives, symptomatiques ou infectées.

Les collections de petite taille régressent spontanément.

Le traitement par ponction à l’aiguille fine est peu efficace, de même que les drainages de courte durée.

Un drainage de longue durée ou une sclérose à l’alcool ou autre agent chimique sembleraient plus efficaces.

La chirurgie consiste en une marsupialisation de la poche ; elle n’est requise que pour les échecs du traitement percutané.

7- Dilatation de la prothèse :

Celle-ci peut atteindre 25 à 50 % du calibre nominal de la prothèse.

Cette dilatation est précoce puis se stabilise.

8- Complications urologiques :

Il s’agit d’urinome ou de fistule urétérale par plaie perchirurgicale.

Ces plaies sont plus fréquentes lors de la dissection d’anévrismes inflammatoires.

Une dilatation des cavités excrétrices peut être rencontrée, devant alors faire évoquer une ligature urétérale.

9- Complications diverses :

Elles sont d’ordre général.

Il s’agit d’occlusion sur bride, d’ischémie colique postopératoire (1 à 5 % des cas), de complications neurologiques (la paraplégie est exceptionnelle), d’embolies distales, de thrombose artérielle des membres inférieurs.

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