Qu’elles soient d’origine artérielle ou d’origine veineuse en rapport
avec une hypertension portale, les hémorragies digestives restent
fréquentes et continuent à poser des problèmes diagnostiques et
thérapeutiques difficiles.
Le diagnostic en urgence repose
essentiellement sur l’endoscopie mais, malgré son efficacité, celle-ci
ne permet pas toujours d’aboutir à un diagnostic précis, la lésion
hémorragique n’étant pas mise en évidence de façon certaine.
L’endoscopie ne peut alors que suggérer le siège haut ou bas de
l’hémorragie, selon qu’il existe ou non du sang dans l’estomac et le
duodénum.
Dans ces conditions, l’imagerie garde une place
relativement importante pour le diagnostic.
En urgence, l’artériographie coeliomésentérique reste couramment
pratiquée, bien que sa rentabilité diagnostique soit un peu décevante
car la mise en évidence de l’extravasation de produit de contraste à
partir de l’artère qui saigne n’est possible que si l’artériographie est
réalisée au cours d’une hémorragie active suffisamment abondante,
ce qui est rarement le cas.
En revanche, le scanner, qui est
maintenant presque toujours accessible en urgence, semble
beaucoup plus efficace pour mettre en évidence la fuite
hémorragique, à condition de réaliser une double ou triple spirale
avec phases artérielle, veineuse et éventuellement tardive.
Dans ces
conditions, l’artériographie tend à devenir un examen de seconde intention qui a surtout un intérêt thérapeutique, les possibilités du
traitement des lésions hémorragiques par embolisation sélective de
l’artère qui saigne s’étant développées ces dernières années grâce au
perfectionnement des matériels de cathétérisme vasculaire, et en
particulier des microcathéters en utilisation coaxiale et à l’utilisation
des microspires métalliques.
En dehors de l’urgence, le bilan morphologique fait appel, bien
entendu, aux autres explorations morphologiques classiques que
sont l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et
les opacifications barytées du tube digestif, en particulier du grêle.
Hémorragies d’origine artérielle
:
Elles sont le plus souvent post-traumatiques ou dues à une lésion
artérielle secondaire à une pathologie viscérale, plus rarement à une
lésion vasculaire primitive ou de nature tumorale.
A - LÉSIONS TRAUMATIQUES
:
1- Traumatismes accidentels
:
Ils sont rarement à l’origine d’une hémorragie digestive.
Les plus
fréquents sont représentés par les contusions du foie et de la rate, se
traduisant par un syndrome d’hémorragie interne en rapport avec
un hématome intrahépatique, intrasplénique et sous-capsulaire plus
ou moins associé à un hémopéritoine.
L’hématome intrahépatique
peut donner naissance à une hémorragie digestive par l’intermédiaire d’une hémobilie, mais ceci est relativement rare à la
phase aiguë.
En revanche, la plaie artérielle intrahépatique peut
donner naissance à la formation d’un faux anévrisme posttraumatique
qui se développe à bas bruit et peut rester latent
pendant une longue période avant de se fissurer dans les voies
biliaires intrahépatiques et de se révéler par une hémorragie
digestive par l’intermédiaire d’une hémobilie.
Cette hémorragie
survient à distance du traumatisme et parfois plusieurs mois ou
années après.
L’anévrisme est de taille variable et intéresse une branche artérielle
lobaire ou segmentaire.
Il est habituellement facilement mis en
évidence par l’échographie-doppler et le scanner spiralé.
L’artériographie n’a pratiquement pas d’intérêt sur le plan
diagnostique mais reste utilisée dans un but thérapeutique, le
cathétérisme sélectif de l’artère intéressée et son embolisation à l’aide
de spires métalliques permettant de stopper l’hémorragie dans
pratiquement tous les cas sans aucun risque pour le patient.
Le
cathétérisme et l’embolisation doivent être aussi sélectifs que
possible, ce qui est réalisable actuellement grâce à l’utilisation de
microcathéters coaxiaux (tracker 18 ou tracker 25) et de microspires.
À noter que la réalisation d’une artériographie avec acquisition rotationnelle et reconstructions en 3 D apporte souvent une aide
précieuse à l’identification du pédicule artériel qui alimente
l’anévrisme et son cathétérisme.
2- Traumatismes iatrogènes
:
Ils sont actuellement les plus fréquents et en rapport avec un geste
thérapeutique, chirurgical, endoscopique ou de radiologie interventionnelle.
L’hémorragie survient, soit immédiatement après
le geste, la plaie artérielle s’extériorisant d’emblée par un saignement
dans le tube digestif, soit après un temps de latence plus ou moins
long pendant lequel s’est constitué un faux anévrisme qui se fissure
secondairement dans le tube digestif.
* Hémorragies postopératoires
:
Après intervention chirurgicale sur le tube digestif, elles peuvent être
secondaires à une plaie ou un faux anévrisme de l’artère gastroduodénale après duodénopancréatectomie céphalique, de
l’artère cystique ou hépatique après cholécystectomie, d’une artère
gastrique ou dans le territoire mésentérique après gastrectomie ou
résection intestinale.
En postopératoire immédiat, le scanner spiralé peut parfois mettre en
évidence le siège de l’hémorragie, mais celui-ci étant déjà fortement
suggéré par le contexte chirurgical, l’artériographie est le plus
souvent réalisée d’emblée dans cette circonstance dans un but
hémostatique, puisqu’elle permet le plus souvent de mettre en
évidence l’artère qui saigne et de réaliser l’embolisation sélective de
cette artère qui permet de traiter définitivement l’hémorragie.
À distance du geste chirurgical, l’existence d’un faux anévrisme
d’une artère digestive peut être détectée par le scanner spiralé avant
d’être confirmée par l’artériographie qui permet ici encore de réaliser
le traitement par embolisation.
Plus rarement, le faux anévrisme
n’est pas dû directement au traumatisme opératoire mais se
développe secondairement au contact d’un abcès postopératoire, luimême
secondaire à une intervention sur le tube digestif qui s’est
compliquée d’une fistule.
Dans ces conditions, le faux anévrisme est
mis en communication avec le tube digestif par l’intermédiaire d’un
abcès et peut intéresser n’importe quelle artère, en particulier l’aorte
ou les artères iliaques.
Si cet accident survient après une intervention
chirurgicale palliative pour tumeur maligne intéressant le tube
digestif, l’hémorragie risque d’être considérée à tort comme
d’origine tumorale.
Il faut donc savoir penser à cette complication
relativement rare et explorer correctement les axes artériels de
voisinage par scanner spiralé et artériographie afin de mettre en
évidence le faux anévrisme.
Lorsque ce faux anévrisme intéresse une
artère dont l’embolisation est impossible (artère mésentérique
supérieure ou artère iliaque par exemple), il est possible d’obtenir
l’hémostase en obstruant le collet de l’anévrisme par la mise en place
d’une endoprothèse couverte dans la lumière artérielle.
* Lésions artérielles hépatiques après ponction transhépatique
percutanée
:
Les lésions artérielles secondaires à une ponction-biopsie du foie ou
à une ponction transhépatique percutanée des voies biliaires dans le
but de réaliser un drainage biliaire sont bien connues.
Elles
intéressent, soit une artère segmentaire, soit la branche droite ou gauche de l’artère hépatique.
L’hémobilie survient, soit
immédiatement après le geste, soit secondairement par fissuration
dans les voies biliaires d’un pseudoanévrisme.
Cette complication
est relativement rare ; elle a été rapportée dans 2 % des cas après
drainage biliaire percutané transhépatique, mais le risque est plus
important en cas de sténose biliaire bénigne (9 %) qu’en cas de
sténose maligne (1 %), car les voies biliaires sont moins dilatées, ce
qui fait que leur ponction est plus difficile et habituellement réalisée
plus près du hile.
L’hémorragie est habituellement sévère,
nécessitant un traitement d’urgence par embolisation sélective de
l’artère qui saigne et qui peut être réalisée, soit classiquement par
voie artérielle, soit par voie transhépatique lorsque l’hémorragie
survient immédiatement après la réalisation du drainage biliaire, ce
qui est le cas le plus fréquent.
En effet, il est possible, par le trajet transhépatique, après avoir mis en place un guide de sécurité dans
les voies biliaires, de cathétériser directement l’artère satellite qui a
été perforée par le cathéter et de l’emboliser.
* Sphinctérotomie endoscopique
:
C’est également une cause classique de complication hémorragique
qui est habituellement aisément contrôlée par l’embolisation, soit
sélective de l’artère pancréaticoduodénale qui saigne si celle-ci est
mise en évidence par l’artériographie, soit de l’artère
gastroduodénale elle-même si aucune fuite vasculaire n’est mise en
évidence.
* Autres méthodes thérapeutiques
:
Réalisées sous contrôle radiologique ou endoscopique, elles peuvent
également se compliquer d’une hémorragie digestive, mais de façon
plus rare.
Il s’agit en particulier de la gastrostomie percutanée et de
la polypectomie endoscopique.
B - LÉSIONS ARTÉRIELLES SECONDAIRES
À UNE PATHOLOGIE VISCÉRALE :
La pancréatite, la maladie ulcéreuse et la diverticulose colique sont
les trois affections le plus souvent à l’origine d’une urgence
hémorragique.
Le syndrome de Mallory-Weiss, le diverticule de Meckel et les
iléocolites sont des étiologies plus rares.
1- Pancréatite
:
Une poussée de pancréatite au cours d’une pancréatite chronique
peut entraîner une perforation artérielle avec constitution d’un faux
anévrisme mais, en l’absence de pseudokyste associé, ces lésions
anévrismales sont le plus souvent latentes car développées à partir
des petites artères intrapancréatiques, de petite taille et sans
communication avec les voies excrétrices.
Le plus souvent, cependant, il s’agit d’un pseudokyste pancréatique
qui perfore une artère de voisinage et se remplit de sang,
l’hémorragie pouvant s’extérioriser au niveau du tube digestif, soit
par l’intermédiaire du canal de Wirsung, soit par perforation directe
du pseudokyste dans le tube digestif.
Plus rarement, le pseudokyste
hémorragique peut se rompre dans la cavité péritonéale ou l’espace
rétropéritonéal.
Le diagnostic de cette complication est fait habituellement par
l’échodoppler qui met en évidence un flux sanguin turbulent à
l’intérieur du pseudokyste.
En tomodensitométrie, le pseudokyste hémorragique suspecté sur
son contenu spontanément hyperdense s’opacifie massivement lors
de l’injection.
L’artériographie confirme le diagnostic en montrant
directement la perforation artérielle qui intéresse le plus souvent
l’artère gastroduodénale, l’artère splénique, l’artère mésentérique
supérieure ou une artère pancréaticoduodénale, exceptionnellement
une branche polaire supérieure de l’artère rénale gauche.
Mais
surtout, l’artériographie permet d’en assurer l’hémostase,
l’embolisation de l’artère responsable par la mise en place de spires
métalliques immédiatement en amont de la perforation étant
toujours facilement réalisable, soit avec un cathéter standard, soit en
utilisant un cathéter coaxial du type tracker 18 et des microspires.
2- Ulcères gastroduodénaux
:
Ils sont également une cause fréquente d’urgence hémorragique
dont le diagnostic est le plus souvent facilement fait par
l’endoscopie.
Le rôle de la radiologie est donc surtout thérapeutique
dans les cas relativement rares où l’hémorragie ne cède pas au
traitement médical et où le patient est considéré comme inopérable.
L’artériographie réalisée en urgence permet de localiser l’artère
responsable en mettant en évidence une extravasation de produit de
contraste et d’en assurer l’obstruction, le plus souvent actuellement
par embolisation sélective à l’aide de microspires, la perfusion de
vasopressine préconisée il y a quelques années n’étant apparemment
plus guère utilisée.
L’ulcère du bulbe est la lésion le plus souvent en cause, et
particulièrement l’ulcère de la face postérieure qui peut perforer une
artère pancréaticoduodénale, voire l’artère gastroduodénale ellemême.
Dans ce cas, l’embolisation de l’artère gastroduodénale a la
même efficacité, qu’une extravasation de produit de contraste ait été
mise en évidence ou non.
3- Diverticulose colique
:
C’est la cause la plus fréquente des hémorragies basses graves, dues
le plus souvent à un diverticule du côlon droit.
L’hémorragie est en
général révélatrice et le diagnostic ne peut qu’être suspecté lorsque
l’artériographie réalisée en urgence met en évidence une
extravasation de produit de contraste dans la lumière du côlon droit
à partir d’une petite artère distale sans autre anomalie
individualisable.
4- Syndrome de Mallory-Weiss
:
Il est caractérisé par des érosions de la muqueuse de la jonction
oesogastrique secondaires à des vomissements répétés.
Il est
relativement rare et rarement assez grave pour nécessiter le recours
à l’artériographie, mais un certain nombre de cas ont néanmoins été
rapportés dans la littérature qui ont été traités par perfusion intraartérielle
de vasopressine.
5- Diverticule de Meckel
:
C’est en revanche une étiologie classique d’hémorragie basse en
rapport avec une ulcération sur muqueuse gastrique hétérotopique.
Là encore, l’artériographie en urgence peut montrer l’extravasation
à partir d’une branche de l’artère mésentérique supérieure ayant
parfois un trajet anormal.
En dehors de l’urgence, le diagnostic de
diverticule de Meckel pourrait être confirmé par le transit du grêle
par entéroclyse, le scanner et parfois la scintigraphie.
6- Colites et iléocolites
:
Elles sont plus rarement responsables d’hémorragies graves.
En
dehors de la coloscopie, il faut signaler l’intérêt du scanner pour le
diagnostic de ces lésions en urgence.
7- Hématome du grêle
:
Il survient le plus souvent au cours d’un traitement anticoagulant,
peut se révéler également par une hémorragie digestive basse.
Le
scanner permet actuellement facilement le diagnostic en mettant en
évidence un épaississement circonférentiel régulier de la paroi d’une
anse grêle sur plusieurs centimètres, spontanément hyperdense et
qui ne se rehausse pas après injection.
C - LÉSIONS ARTÉRIELLES PRIMITIVES
:
1- Anévrismes
:
Ils sont rares ou rarement à l’origine d’un syndrome hémorragique,
hémorragie digestive par perforation dans le tube digestif ou
hémorragie interne.
C’est le cas des anévrismes de l’artère splénique
qui sont les plus fréquents, soit athéromateux chez le sujet âgé, soit
dysplasiques, associés à une splénomégalie souvent volumineuse
d’hypertension portale.
L’artère hépatique, les artères mésentériques et le tronc coeliaque
peuvent également être le siège d’anévrismes plus ou moins
volumineux dont le diagnostic est habituellement fait facilement par
l’échodoppler et le scanner.
L’artère gastroduodénale et les arcades duodénopancréatiques
peuvent également être le siège d’anévrismes, principalement
lorsque ces artères sont dilatées en raison de l’existence d’une
sténose ostiale du tronc coeliaque.
Enfin, certains anévrismes relèvent d’une étiologie particulière telle
que la dysplasie fibromusculaire ou la maladie de Behçet.
Les microanévrismes des angéites nécrosantes sont particuliers par
le fait qu’il s’agit de lésions multiples intéressant les petites artères
viscérales, principalement hépatiques, mésentériques et rénales, ce
qui fait que leur diagnostic est essentiellement angiographique.
Les anévrismes mycotiques que l’on peut rencontrer au cours des
endocardites ou de certaines septicémies peuvent avoir le même
aspect.
La fissuration dans le duodénum d’un anévrisme aortique est
également une cause classique d’hémorragie digestive massive.
2- Angiome du tube digestif
:
Il peut également être révélé à l’occasion d’une hémorragie digestive
inexpliquée et mis en évidence, soit par endoscopie s’il s’agit d’un
angiome superficiel, soit par l’artériographie s’il s’agit d’une
formation angiomateuse plus volumineuse comportant de multiples
fistules artérioveineuses correspondant à la définition classique de
l’anévrisme cirsoïde.
3- Angiodysplasie du côlon
:
C’est également une cause classique d’hémorragie basse, intéressant
le côlon droit et la région du cæcum et caractérisée par des
télangiectasies associées à une fistule artérioveineuse.
Le diagnostic
en est difficile et repose essentiellement sur l’artériographie
mésentérique supérieure qui met en évidence un retour veineux
précoce localisé dans la région du côlon droit, associé ou non à une
dilatation des vaisseaux dans le territoire concerné.
Ces lésions
peuvent également intéresser l’intestin grêle.
La classification de Moore distingue trois types différents :
– le type I correspond à des lésions de petite taille, localisées
uniquement sur le côlon droit chez des sujets de plus de 60 ans
souvent atteints d’insuffisance cardiaque ou de sténose aortique, et
correspond à des lésions acquises ou dégénératives ;
– le type II correspond à des lésions plus volumineuses et plus
diffuses intéressant également l’intestin grêle et s’observant chez les
sujets jeunes : les lésions seraient congénitales ;
– le type III enfin correspond aux télangiectasies de la maladie de
Rendu-Osler.
4- Angiome géant rectosigmoïdien
:
C’est également une lésion vasculaire rare et particulière par
l’existence de dilatations veineuses importantes dans le territoire
rectosigmoïdien, donnant de volumineuses lacunes sous-muqueuses
disséminées lors de l’opacification colique et souvent associées à des
calcifications des parties molles péricoliques à type de phlébolithes,
cependant que l’artériographie ne montre pas d’anomalie artérielle,
les lésions étant essentiellement veineuses.
D - LÉSIONS TUMORALES
:
Certaines tumeurs peuvent se compliquer d’un syndrome
hémorragique révélateur et posent un problème diagnostique
différent selon qu’il s’agit d’une tumeur d’un viscère plein,
essentiellement le foie, ou d’une tumeur du tube digestif.
1- Tumeurs du foie
:
Elles constituent la cause essentielle des hémorragies hépatiques non
traumatiques, réalisant un hématome intrahépatique ou souscapsulaire
le plus souvent associé à un hémopéritoine, mais
exceptionnellement à une hémobilie.
La tumeur responsable est le
plus souvent un hépatocarcinome ou un adénome,
exceptionnellement une métastase ou un hémangiome caverneux.
L’échographie, le scanner, et surtout l’IRM permettent facilement le
diagnostic, l’artériographie n’étant indiquée en urgence que dans un
but thérapeutique si l’hémorragie est menaçante et ne cède pas au
traitement médical, l’embolisation sélective du pédicule nourricier
de la tumeur permettant d’assurer l’hémostase.
2- Tumeurs du tube digestif
:
Lorsqu’elles se révèlent par une hémorragie digestive, les tumeurs gastroduodénales ou coliques sont habituellement détectées par
l’endoscopie réalisée en urgence.
En revanche, les tumeurs du grêle
qui ne sont pas accessibles à l’endoscopie peuvent être détectées par
l’artériographie réalisée en urgence devant une hémorragie digestive
basse inexpliquée.
Il s’agit le plus souvent d’une tumeur conjonctive
bénigne ou maligne à type de schwannome, léiomyome, fibrome ou
lipome se traduisant par une masse hypervascularisée à partir d’une
branche de l’artère mésentérique supérieure et bien limitée.
En revanche, les tumeurs carcinoïdes et les tumeurs épithéliales,
adénomes ou adénocarcinomes, se révèlent beaucoup plus rarement
par une hémorragie.
Ces tumeurs du grêle peuvent également être
mises en évidence par le scanner et il est probable que
l’angioscanner à cadence rapide tel qu’on peut le réaliser
actuellement à l’aide des appareils à balayage continu remplace dans
l’avenir l’artériographie pour le diagnostic de ce type de lésion en
urgence.
Dans certains cas enfin, il s’agit d’une tumeur maligne inopérable
envahissant le tube digestif et responsable d’hémorragies
récidivantes et incontrôlables qui posent essentiellement le problème
du traitement palliatif des hémorragies digestives d’origine
tumorale, pour lequel on peut parfois recourir à l’embolisation.
Hémorragies d’origine veineuse
:
A - VARICES GASTRO-OESOPHAGIENNES
DE L’HYPERTENSION PORTALE :
Elles représentent la cause essentielle des hémorragies digestives
d’origine veineuse.
Elles sont dues le plus souvent à une cirrhose,
plus rarement à un syndrome de Budd-Chiari ou une obstruction de
la veine porte sous-hépatique.
Ces varices sont facilement mises en
évidence par l’endoscopie, d’autant qu’elles surviennent le plus
souvent au cours d’une cirrhose connue ou relativement évidente.
De volumineuses varices gastriques isolées, sans varice
oesophagienne, se développent parfois sur le trajet d’une anastomose splénorénale spontanée qui peuvent avoir en endoscopie un aspect
pseudotumoral mais qui prêtent cependant rarement à confusion.
De façon relativement exceptionnelle, une hémorragie digestive en
rapport avec une varice gastro-oesophagienne peut être révélatrice
d’une obstruction segmentaire de la veine splénique, en rapport avec
un cancer de la queue du pancréas qui était jusque-là méconnu.
Sur le plan diagnostique, ces varices justifient la mise en oeuvre d’un
bilan étiologique reposant essentiellement sur l’échographie-doppler,
le scanner spiralé et éventuellement l’artériographie, mais elles
posent avant tout en urgence un problème thérapeutique qui est
basé essentiellement sur le traitement médical, le tamponnement et
la sclérose endoscopique.
Lorsque ces méthodes sont inefficaces, ou
que les varices récidivent après sclérose endoscopique, ou que la
sclérose endoscopique est impossible comme c’est parfois le cas des
varices gastriques, on peut avoir recours à l’embolisation des varices
par voie percutanée transhépatique qui, dans notre expérience,
permet de contrôler l’hémorragie en urgence dans 83 % des cas, mais
qui est grevée d’un pourcentage important de récidive, puisque
l’hypertension portale persiste.
La réalisation d’un shunt portocave
intrahépatique transjugulaire (transjugular intrahepatic portosystemic
shunt [TIPS]) est donc théoriquement préférable, mais cette
technique est difficile à mettre en oeuvre en urgence et ses résultats
sont beaucoup moins bons que lorsqu’elle est réalisée à froid,
puisque dans certaines séries, un taux de mortalité précoce variant
de 41 à 48 % a été rapporté après réalisation d’un TIPS en période
hémorragique.
C’est pourquoi nous restons fidèles à l’embolisation
transhépatique des varices oesophagiennes par voie percutanée dans
le traitement d’urgence des hémorragies digestives des cirrhoses qui
résistent au traitement médicoendoscopique.
Cette méthode est plus
simple, moins onéreuse, plus facile à mettre en oeuvre et plus efficace
que le TIPS en période hémorragique.
Après l’embolisation, la
mortalité à 6 semaines était de 24 % alors qu’elle est spontanément
de 80 à 100 % dans ce groupe de patients chez qui l’hémorragie
persiste malgré le traitement médicoendoscopique.
En dehors de l’urgence, en revanche, le TIPS est généralement
considéré comme un traitement efficace des hémorragies digestives
des cirrhoses, dans la mesure où l’insuffisance hépatique n’est pas
trop évoluée, malgré un taux d’obstruction relativement élevé
d’environ 30 % dans la plupart des séries, nécessitant des
réinterventions.
B - VARICES INTESTINALES AU COURS
DES HYPERTENSIONS PORTALES :
Les varices intestinales sont rares au cours de l’hypertension portale.
Elles peuvent être favorisées par des adhérences postopératoires, en
particulier après réalisation d’une anastomose hépaticojéjunale sur
anse en « Y ».
De volumineuses varices peuvent se développer
spontanément dans la région iléocæcale, sur le trajet d’une
anastomose portocave spontanée unissant les veines iléocoliques tributaires de la veine mésentérique supérieure et la veine
gonadique droite, ainsi que les veines périrénales.
Cette anastomose
spontanée est relativement fréquente, mais elle est rarement à
l’origine d’une hémorragie.
Dans ce cas, le diagnostic repose, soit
sur le scanner, soit sur l’angiographie.
Ces varices sont
également accessibles à un traitement par embolisation par voie
percutanée transhépatique.
C - VARICES DU TUBE DIGESTIF EN DEHORS
DE L’HYPERTENSION PORTALE :
Elles sont véritablement exceptionnelles.
Néanmoins, quelques
observations de varices duodénales développées sur le trajet d’une
circulation collatérale cavoporte, secondaires à une obstruction de la
veine cave inférieure, ont été rapportées.
Conclusion
:
L’imagerie garde une place importante dans le diagnostic des
hémorragies digestives en complément de l’endoscopie, mais si
l’artériographie est encore pratiquée en période hémorragique à la
recherche d’une extravasation de produit de contraste, cet examen est de
plus en plus concurrencé par le scanner spiralé qui, même dans les
conditions d’urgence, semble avoir une meilleure sensibilité.
Cependant, même lorsque les examens d’imagerie indiquent le siège de
l’hémorragie, ils ne permettent pas toujours d’en préciser la cause avec
certitude.
En particulier, si une extravasation de produit de contraste
est mise en évidence au niveau du côlon alors que la coloscopie n’a pas
mis en évidence la lésion responsable de l’hémorragie, il est souvent
difficile de savoir si cette lésion correspond à un diverticule, un ulcère,
voire une lésion vasculaire (angiome ou angiodysplasie) ou une petite
tumeur.
En revanche, le rôle thérapeutique de l’artériographie n’a cessé de se
développer, l’embolisation sélective de l’artère qui saigne permettant
dans presque tous les cas de stopper l’hémorragie, évitant ainsi une
intervention chirurgicale en urgence souvent difficile chez ces patients
parfois âgés et en mauvais état général.
Le cathétérisme sélectif des
artères digestives a été grandement facilité par le développement des microcathéters coaxiaux et l’utilisation de microspires métalliques
permet d’obstruer des branches collatérales relativement distales dans le
territoire coeliaque mésentérique supérieur ou inférieur, comme le ferait
une ligature chirurgicale.
L’obstruction de l’artère qui saigne suffit en
général à arrêter l’hémorragie et ne comporte pas de risque ischémique
au niveau du tube digestif, en raison de la circulation collatérale,
contrairement aux embolisations à l’aide de particules qui sont contreindiquées
dans ce territoire.
De même, l’embolisation d’une branche
lobaire ou segmentaire de l’artère hépatique est bien tolérée à condition
de s’assurer au préalable que le flux porte est normal.
Il est possible
cependant que l’embolisation de l’artère qui saigne ne soit pas
complètement efficace, l’hémorragie persistant ou récidivant quelques
temps plus tard, la lésion hémorragique est de nouveau alimentée par le
développement d’une circulation collatérale.
Après embolisation de
l’artère gastroduodénale par exemple, celle-ci peut être réalimentée par
les arcades pancréatiques ou duodénales à partir de la mésentérique
supérieure.
De même, l’artère splénique peut être revascularisée à partir
du cercle artériel gastroépiploïque.
Bien que cette éventualité soit peu
fréquente, il est recommandé, chaque fois que cela est possible,
d’obstruer la lumière artérielle par une ou plusieurs spires, à la fois en
aval et en amont de la plaie artérielle.
L’utilisation de microcathéters coaxiaux évite également le risque de
dissection intimale ou de spasme artériel prolongé que comportent les
tentatives de cathétérisme hypersélectif réalisées à l’aide d’un cathéter
standard de 4 ou 5 F.
Ce risque est particulièrement important dans le
territoire mésentérique.
C’est pourquoi il est recommandé d’utiliser
exclusivement un microcathéter pour réaliser le cathétérisme sélectif des
collatérales de cette artère.
