La diaphyse humérale a pour limite supérieure l’insertion du muscle
grand pectoral et pour limite inférieure l’insertion distale du muscle
brachial antérieur.
Les diaphyses radiale et ulnaire s’étendent de
2 cm au-dessous de la tubérosité bicipitale, à 4 cm au-dessus de
l’interligne radiocarpien.
Les fractures isolées de l’épaule, du
coude et du poignet sont exclues de cette étude.
Le membre
supérieur est dédié à la préhension, toute anomalie en rotation ou
de la pronosupination est néfaste à cette fonction.
Une angulation
et/ou une asymétrie de longueur sont moins gênantes.
Le
mécanisme du traumatisme détermine le type et le niveau du trait :
s’il est direct, le trait se situe au point d’impact et il est volontiers
transversal ; s’il est indirect (chute sur le coude ou sur la main), il
est plutôt spiroïde et à distance du point d’impact.
Lors des
traumatismes à haute énergie, les lésions diaphysaires étagées sont
fréquentes, ainsi que leur association avec des lésions articulaires de
proximité.
Fractures diaphysaires du bras
:
Les fractures de la diaphyse humérale sont des fractures de l’adulte
essentiellement.
Des fractures de contraintes ou de stress ont été
décrites chez les militaires et les sportifs lors d’efforts répétés de
lancer.
Le contexte traumatique, la douleur, l’impotence fonctionnelle, la
déformation, l’ecchymose du bras évoquent le diagnostic.
Doit être
diagnostiquée d’emblée une lésion de l’artère humérale (de 3 à 5%
des cas) sur l’absence du pouls radial.
Après réduction en urgence,
la non-réapparition du pouls impose une exploration vasculaire.
Une atteinte du nerf radial avec impossibilité de relever la main et
anesthésie de la face dorsale de la première commissure est
fréquente (de 10 à 20 % des cas) mais habituellement transitoire
(80 % de contusions nerveuses, 20 % de ruptures).
Elle est
essentiellement en rapport avec les fractures du tiers moyen et du
tiers distal de l’humérus, surtout à grand déplacement.
Les
fractures ouvertes sont rares (moins de 10 %), essentiellement dans
les traumatismes à haute énergie ou les traumatismes par balles.
A - DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE INITIAL
:
L’exploration comporte au minimum deux incidences (face et profil)
de l’ensemble de l’humérus, comprenant l’épaule et le coude ; du
fait de l’importance de la déformation et des douleurs sont
effectuées le plus souvent des incidences de nécessité orthogonales
sans déplacer le bras.
L’équivalent du profil d’omoplate avec
l’ensemble de l’humérus est préférable au profil transthoracique,
parfois seul réalisable, mais qui étudie mal l’extrémité supérieure de
l’humérus.
Pour les fractures du tiers proximal (30 %), le trait est le plus souvent spiroïde, avec ou sans troisième fragment en aile de papillon.
L’extension du trait à l’extrémité supérieure de l’humérus peut
modifier la stratégie thérapeutique.
Pour les fractures du tiers moyen
(de 30 à 50 %), la fracture transversale par traumatisme direct est la
forme la plus fréquente.
Elle peut se compliquer de pseudarthrose.
Pour les fractures du tiers distal (25 %), le trait est le plus
souvent spiroïde, avec un risque accru pour le nerf radial.
Le
déplacement est fonction du siège du trait par rapport aux insertions
musculaires.
Si le trait de fracture est situé entre l’insertion du grand
pectoral et celle du deltoïde, le segment proximal est en adduction
par traction du grand pectoral, le segment distal est en abduction
sous l’action du deltoïde.
Si le trait de fracture est situé au-dessous
de l’insertion du deltoïde, le segment proximal est en abduction avec
raccourcissement en rapport avec l’action du biceps et du brachial
antérieur.
Le raccourcissement s’exprime en centimètres ;
l’angulation est définie par rapport au sommet de l’angle.
La classification de Muller (AO/ASIF System) n’est utilisée que
pour les comparaisons de séries.
En cas de signes cliniques d’atteinte du nerf radial, l’échographie
haute résolution peut différencier les ruptures des contusions ou
compressions, orientant le choix thérapeutique vers un traitement
chirurgical ou un traitement conservateur.
En cas d’atteinte vasculaire, l’échodoppler assure un suivi évolutif
de la lésion.
En cas de traumatisme mineur, il faut rechercher une anomalie
osseuse préexistante (métastases ou myélome chez l’adulte, kyste
essentiel chez l’enfant).
Le traitement chirurgical, surtout à foyer fermé, prend une place de
plus en plus importante, d’autant qu’il permet une reprise de
rééducation et d’activité plus précoce.
B - CLICHÉS DE CONTRÔLE
:
Le contrôle précoce postréduction ou postopératoire de face et de
profil, qui évalue la bonne qualité du traitement, sert de bilan de
départ pour le suivi.
Quinze degrés d’angulation, ou 15° de rotation,
ou un raccourcissement modéré, sont bien tolérés sur le plan
fonctionnel.
La rotation est surtout estimée cliniquement.
Les clichés de contrôle du suivi évolutif doivent être comparés aux
clichés de contrôle précoces et être réalisés dans les mêmes
conditions.
En cas de traitement orthopédique, le contrôle s’effectue avant le
quinzième jour pour dépister un déplacement qui conduit à un geste
chirurgical avant la constitution du cal.
Le cal périosté et endostal
est précoce, avec consolidation habituelle entre 8 et 12 semaines.
En cas de traitement chirurgical, le risque de déplacement
secondaire est minime ; le contrôle est plus tardif.
En cas
d’enclouage, le cal périosté n’est visible qu’au bout de 1 mois ; en
cas d’ostéosynthèse par plaque vissée, il existe un amincissement de
la corticale en regard de la plaque (détournement des contraintes
par la plaque) ; seule une diminution de l’épaisseur du trait de
fracture renseigne sur l’évolution du cal.
On parle de retard de
consolidation si le délai est de 3 à 4 mois.
Une pseudarthrose est suspectée cliniquement sur la persistance de
douleurs majorées à la percussion et radiologiquement sur la
persistance ou l’élargissement du trait, avec ostéocondensation des
deux berges et aspect de néoarticulation.
L’aspect du cal
renseigne sur les origines de la pseudarthrose : un cal
hypertrophique témoigne d’une instabilité fracturaire ; un cal
hypotrophique évoque une dévascularisation.
Un débricolage du
matériel est toujours lié à une non-consolidation.
Fractures diaphysaires de l’avant-bras
:
La pronosupination n’est possible que grâce à l’inégalité relative de
longueur des deux os de l’avant-bras, à la courbure pronatrice du radius, l’axe de rotation passant par les deux têtes radiale et ulnaire.
L’objectif thérapeutique est de restituer ces caractéristiques
anatomiques.
A - CHEZ L’ADULTE
:
Il s’agit le plus souvent d’un traumatisme indirect, habituellement
une chute sur la main en pronation forcée avec fracture du radius
puis de l’ulna.
La clinique est très évocatrice, associant douleur,
impotence fonctionnelle, déformation avec raccourcissement et
angulation.
Lors des traumatismes directs, la fracture siège au point
d’impact, le plus souvent fracture isolée de l’ulna (chute, coup lors
d’un réflexe de défense).
Les signes cliniques sont plus discrets, la
déformation est limitée, avec un point douloureux électif.
Les
complications vasculaires ou nerveuses sont rares.
1- Diagnostic radiologique initial
:
Les incidences de face et de profil doivent intéresser l’ensemble de
l’avant-bras, coude et poignet compris.
Des incidences de nécessité
orthogonales sont seules possibles dans les grands déplacements et
chez les polytraumatisés.
Lors des fractures des deux os de l’avant-bras, les traits transversaux
ou obliques siègent le plus souvent au tiers moyen ou à l’union tiers moyen-tiers distal.
Les fractures comminutives se voient surtout
dans les traumatismes à haute énergie (moto) ; elles sont souvent
ouvertes.
Dans les fractures isolées d’un os par traumatisme direct,
le trait de fracture est en regard du point d’impact ; il est transversal
sans déplacement marqué.
Les déplacements dépendent de la
position du trait par rapport à l’insertion du muscle rond pronateur.
Devant une fracture de l’ulna, surtout si le traumatisme est indirect,
il faut penser à une fracture-luxation de Monteggia avec luxation de
la tête radiale antérieure ou à une fracture de Watson-Jones
en flexion avec luxation postéroexterne (plus rare).
Devant une
fracture du radius, il faut rechercher une fracture de Galeazzi, avec luxation de l’articulation radio-ulnaire inférieure.
Le
traitement des fractures de l’avant-bras est le plus souvent
chirurgical, par double ou simple ostéosynthèse par plaque vissée
, autorisant une mobilisation en pronosupination rapide.
2- Clichés de contrôle
:
Les clichés de contrôle précoces après traitement vérifient la réduction
et la position du matériel.
Il faut toujours analyser les rapports
articulaires au coude et au poignet.
Dans les fractures de Monteggia,
la tête radiale réintègre spontanément sa place lors de la réduction
de la fracture ulnaire.
Les clichés de contrôle du suivi thérapeutique après ostéosynthèse
suivent la consolidation qui, en l’absence de cal périosté, s’effectue
en 3 mois environ avec disparition progressive du trait.
Un cal synostosique avec ossification de la membrane interosseuse
peut compliquer les fractures proximales bloquant la
pronosupination.
La pseudarthrose est rare, bien tolérée si elle ne
touche que l’ulna.
B - CHEZ L’ENFANT
:
Une chute sur la main entraîne soit une fracture de la palette
humérale, soit une fracture des deux os de l’avant-bras.
Du fait de
la plasticité osseuse de l’enfant, ces fractures sont incomplètes en
« bois vert » ; dans seulement 20 % des cas le périoste est rompu.
La
déformation et l’impotence fonctionnelle sont importantes.
1- Diagnostic radiologique initial
:
Les clichés de face et de profil, réalisés sans mobilisation inutile,
intéressent la totalité des deux os de l’avant-bras, le coude et le
poignet.
Le trait se situe au tiers moyen ou à l’union tiers moyen-tiers distal, le trait ulnaire étant plus distal que le trait radial ;
la corticale postérieure est continue, « pliée » ; la corticale antérieure
est rompue ; il existe une angulation à sommet antérieur, le
déplacement du segment distal étant le plus souvent dorsal.
Les fractures du quart distal en « motte de beurre »,
surtout radiale par tassement ou fractures complètes sur des
traumatismes plus violents sont plutôt à rattacher aux traumatismes
du poignet.
La fracture d’un seul os est exceptionnelle ; une fracture
plastique du deuxième os associée doit être recherchée ; comme chez l’adulte, une fracture de l’ulna paraissant isolée peut
aussi correspondre à une fracture de Monteggia et une
atteinte du radius peut correspondre à une fracture de Galeazzi.
Le traitement est habituellement orthopédique.
Le syndrome de Volkman est la complication immédiate redoutée car
l’évolution se fait vers une rétraction ischémique des muscles
fléchisseurs des doigts avec des conséquences fonctionnelles graves.
Son diagnostic est clinique, avec douleurs, oedème et cyanose de la
main traduisant des phénomènes ischémiques par compression, le
plus souvent liés à un plâtre circulaire trop serré sur un coude trop
fléchi.
2- Clichés de contrôle
:
Les clichés de contrôle précoces postréduction vérifient la réduction et
les rapports articulaires au coude et au poignet, et en particulier
l’axe radius-noyau condylien sur le cliché de profil.
Les clichés de contrôle du suivi évolutif s’effectuent à 10 jours et 21
jours, à la recherche d’éventuels déplacements sous plâtre qui
pourraient être à l’origine de cals vicieux.
La consolidation s’effectue
en moyenne en 60 jours ; le cal est de type périosté.
Les
complications les plus fréquentes sont les fractures itératives en
rapport avec une immobilisation insuffisamment prolongée. Les
pseudarthroses sont exceptionnelles.
Les cals vicieux peuvent être
corrigés par la croissance.
