Introduction :

Les pathologies des veines des membres inférieurs sont multiples.

Depuis de nombreuses années, le diagnostic s’appuie sur des examens non invasifs tels que les ultrasons.

La phlébographie reste l’examen de référence en recherche clinique alors qu’elle est quasiment abandonnée en pratique quotidienne.

De nouvelles techniques d’exploration apparaissent progressivement sans que leurs indications soient encore bien définies.

Nous développons dans cet article les différentes techniques actuellement disponibles pour l’exploration des veines des membres inférieurs.

Anatomie :

Se reporter aux planches des veines profondes des membres inférieurs et des veines superficielles.

But des explorations des veines des membres inférieurs :

Plusieurs types d’examens paracliniques permettent d’explorer les veines des membres inférieurs.

Ces explorations ont pour but d’orienter la prise en charge diagnostique et thérapeutique.

En fonction de la pathologie du patient, les explorations doivent répondre à un certain nombre de questions.

Les pathologies le plus fréquemment rencontrées sont la thrombose veineuse, l’insuffisance veineuse superficielle ou profonde primitive, la maladie post-thrombotique. Dans la thrombose veineuse, les problèmes posés sont :

– le diagnostic de certitude de la thrombose veineuse avec authentification d’un thrombus ;

– la topographie exacte du thrombus ;

– le diagnostic différentiel.

Dans l’insuffisance veineuse superficielle et profonde, les problèmes posés sont :

– la perméabilité et la continence des troncs veineux profonds ;

– le mécanisme de l’insuffisance veineuse superficielle ;

– la topographie et quantification des reflux. Dans la maladie post-thrombotique, les problèmes posés sont :

– la perméabilité des veines profondes et superficielles ;

– l’aspect de la circulation collatérale ;

– la topographie et quantification des reflux.

Techniques d’exploration des veines des membres inférieurs :

A - PHLÉBOGRAPHIE :

La phlébographie des membres inférieurs peut être réalisée selon deux techniques : phlébographies ascendante et descendante.

La recherche d’une incontinence valvulaire doit se faire en orthostatisme.

L’utilisation d’un produit de contraste iodé de faible osmolarité, non ionique, et le rinçage veineux avec du sérum physiologique réduisent les effets secondaires.

1- Phlébographie ascendante :

Elle consiste à injecter à la main, lentement, le produit de contraste iodé dans une veine du pied à la posologie de 50 à 100 mL pour chaque membre inférieur et à opacifier l’ensemble du réseau veineux.

Deux techniques de ponction veineuse sont utilisées :

– soit une veine dorsale du pied est ponctionnée avec une aiguille type butterfly et l’injection est réalisée en isoflux ;

– soit une veine saphène est ponctionnée avec un cathéter type Cathlon et l’injection est rétrograde.

Ces ponctions sont de réalisation difficile et sont douloureuses ; elles sont facilitées par différentes méthodes : désinfection de la peau avant ponction à l’aide d’alcool à 90°, percussions répétées de la peau en regard de la veine pour la faire saillir, mise du pied en déclivité, mise en place du pied dans un récipient contenant de l’eau très chaude pour dilater le réseau veineux superficiel.

Deux séries sont réalisées : la première avec garrots (placés audessus de la cheville et du genou) afin de privilégier le remplissage du réseau veineux profond, le lâchage de ces garrots au moment des derniers clichés centrés sur la veine cave inférieure permet de mieux la visualiser, une deuxième sans garrot afin de visualiser le réseau veineux superficiel.

Ce n’est qu’en cas d’opacification insuffisante du réseau iliaque et cave inférieur qu’une ponction antégrade de la veine fémorale est réalisée.

La continence valvulaire peut être étudiée par des manoeuvres dynamiques de contraction musculaire actives ou passives.

Des incidences antérieures et obliques sont réalisées afin de désuperposer les veines entre elles. Les clichés sont réalisés lorsque les veines sont entièrement remplies pour éviter les difficultés d’interprétation liées aux phénomènes de flux.

2- Phlébographie descendante ou rétrograde :

De réalisation exceptionnelle, elle consiste à injecter 15 mL de produit de contraste iodé dans le sens opposé au flux veineux, dans la veine fémorale commune, après manoeuvre de Valsalva dans le but d’étudier la compétence valvulaire du réseau veineux profond et de la veine saphène interne.

3- Limites de la phlébographie :

Elles sont :

– une mauvaise tolérance du patient ;

– des extravasations de produit de contraste, exceptionnellement compliquées de nécroses cutanées ;

– un examen invasif ;

– un examen coûteux ;

– une visualisation incomplète du réseau veineux ;

– des réactions d’intolérance à l’iode ;

– une insuffisance rénale ;

– des thromboses veineuses induites, devenues exceptionnelles depuis l’utilisation des nouveaux produits de contraste (de faible osmolarité et non ioniques).

B - EXPLORATION ULTRASONIQUE :

1- Aspects techniques :

* Exploration des veines profondes :

+ Doppler continu :

Il permet l’étude des axes veineux profonds (4 MHz) et superficiels (8 MHz).

Les informations recueillies sont : la perméabilité de la veine, l’existence d’un reflux, la modulation respiratoire.

Certaines manoeuvres dynamiques permettent la recherche du reflux : toux, manoeuvre de Valsalva, compression/décompression musculaire, examen en orthostatisme.

La limite du doppler continu est son enregistrement aveugle du reflux veineux.

+ Échotomographie :

En mode B, elle permet une étude morphologique des veines.

Pour l’étude des veines des membres inférieurs, une sonde de 7,5 à 10 MHz est habituellement utilisée.

L’étude des veines abdominales (iliaque ou cave) nécessite une sonde de 2,5 à 5 MHz.

La compression veineuse à l’aide de la sonde d’échographie est l’un des éléments fondamentaux de l’examen.

+ Échodoppler pulsé :

L’association échotomographie et échodoppler pulsé permet de coupler les informations morphologiques et hémodynamiques.

Le tir doppler peut être ciblé au niveau de la veine étudiée.

+ Échotomographie doppler couleur :

Elle permet une analyse morphologique et hémodynamique dans le même temps.

Une convention fixe les couleurs : la couleur bleue code les flux qui fuient la sonde et la couleur rouge ceux qui s’en rapprochent.

L’échelle d’intensité des couleurs représente la vitesse du flux (du rouge foncé au rouge orangé).

Les vitesses veineuses sont lentes, ce qui nécessite un réglage précis de l’appareil.

L’utilisation de la couleur permet une détection rapide des vaisseaux, des collatérales, du sens du flux.

Le doppler puissance améliore le rapport signal sur bruit et permet une meilleure visualisation des vitesses très lentes. Toutefois, son utilisation ne permet pas l’étude du sens du flux.

+ Réalisation pratique de l’examen :

L’examen est toujours bilatéral et comparatif.

Il explore le réseau veineux depuis les veines surales jusqu’à la veine cave.

Le doppler continu enregistre le flux fémoral commun et poplité, puis l’échographie en mode B étudie en coupes, transversale et longitudinale, la morphologie de la veine et l’échogénicité de son contenu.

À chaque niveau étudié, une manoeuvre de compression est réalisée.

Une veine normale se collabe complètement après compression.

Les veines fémorales, iliaques et caves sont étudiées sur un patient en décubitus dorsal.

L’examen des veines poplitées et surales est facilité par la position assise.

Lorsque celle-ci est impossible, l’utilisation d’un garrot améliore le remplissage veineux.

– Examen des veines caves et iliaques.

Une sonde de 2,5 à 5 MHz est le plus souvent employée, la veine cave est étudiée depuis la bifurcation iliaque jusqu’à l’oreillette droite en coupes longitudinales et transversales sur un patient en décubitus dorsal.

En cas de difficultés (obésité, gaz), le décubitus latéral gauche facilite l’exploration.

Les veines iliaques primitives et externes sont étudiées en décubitus dorsal.

La flexion de la hanche homolatérale améliore la visualisation et la compression de l’axe iliaque.

L’exploration des veines abdominales est facilitée par la vacuité vésicale.

– Exploration des veines fémorales et poplitées. L’examen débute par le doppler continu du flux veineux fémoral commun ; dans un second temps, les veines fémorales sont étudiées sur un patient en décubitus dorsal avec une sonde de 7,5 MHz.

La veine poplitée est explorée jambe demi-fléchie ou, au mieux, sur un patient en position assise, jambe pendante. La morphologie et la compressibilité sont étudiées à tous les niveaux sur des coupes transversales et longitudinales.

La compression de la veine fémorale superficielle au niveau du canal de Hunter est souvent difficile par voie antérieure ; elle est au moindre doute réalisée par voie postérieure.

Enfin, une duplicité fémorale est toujours recherchée.

– Exploration des veines surales.

Les veines surales sont au mieux étudiées sur un patient en position assise, jambes pendantes avec une sonde 7,5-10 MHz.

À ce niveau, l’étude de la compressibilité s’effectue en coupes transversales en effectuant une contre-pression avec la main libre.

Les veines péronières, tibiales postérieures, soléaires et jumelles sont systématiquement étudiées.

La veine tibiale antérieure est explorée de principe au niveau de la loge antéroexterne.

Le doppler couleur facilite le repérage des veines surales.

* Exploration des veines superficielles :

+ Technique :

Le matériel utilisé pour l’exploration des veines superficielles est le même que pour les veines profondes.

Les fréquences sont de 8 MHz pour le doppler continu et de 7,5 à 10 MHz pour l’échographie.

+ Méthode d’exploration :

L’examen est réalisé au mieux chez un patient en décubitus, puis en orthostatisme en fonction du type de pathologie.

L’étude porte sur les crosses et les troncs des saphènes interne et externe, les perforantes et les varices.

C - ANGIOGRAPHIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE OU TECHNIQUES DE VEINOGRAPHIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE :

1- Aspects techniques :

Les machines à hauts champs (1-1,5 T) avec des gradients élevés et des temps de montée des gradients rapides sont les plus adaptées aux explorations vasculaires.

Différentes antennes peuvent être utilisées, les antennes de surface en réseau phasé sont plus performantes que les antennes-corps.

De nouvelles antennes dédiées aux membres inférieurs sont actuellement disponibles et permettent une meilleure résolution anatomique.

La combinaison de ces antennes dédiées, de la mobilisation de la table selon des paliers comme cela est proposé par certains constructeurs et de séquences avec injection de gadolinium ultrarapides pourrait remplacer dans l’avenir le mode d’acquisition par paliers successifs de la phlébographie.

Plusieurs types de séquences sont utilisés.

* Séquences dites de flux (sans injection de gadolinium) :

Elles sont représentées par l’angiographie par résonnance magnétique (ARM) par temps de vol (time-of-flight imaging : TOF) et l’ARM par contraste de phase (phase-contrast imaging : PC). L’ARM par temps de vol est une séquence en écho de gradient pondérée en T1.

Elle repose sur l’arrivée dans le plan de coupe de sang frais non saturé.

Le signal des tissus stationnaires est supprimé grâce à l’utilisation de temps de relaxation (TR) courts. Le flux circulant perpendiculairement au plan de coupe apparaît en hypersignal.

Des gradients de compensation de flux sont inclus dans le gradient de lecture et de sélection de coupe pour minimiser les pertes de signal intravasculaire liées au déphasage des spins.

La technique d’acquisition 3D est actuellement la plus utilisée car, bien que le temps d’acquisition soit majoré, la résolution spatiale est supérieure.

L’image volumétrique finale est présentée avec un algorithme de reconstruction maximal intensity projection (MIP).

Les séquences les plus récentes durent 3 minutes pour un volume exploré d’environ 25 cm de hauteur.

L’exploration ne peut être que segmentaire ; la séquence doit être reproduite plusieurs fois si le volume à explorer est plus important.

Elle est peu adaptée aux flux lents (en raison de la saturation partielle des spins ayant déjà subi dans le volume, en amont, une ou plusieurs impulsions de radiofréquence de 90°) et est responsable dans certains cas (thrombus en phase subaiguë) de faux positifs de perméabilité vasculaire.

Une autre limite est le manque de résolution anatomique au niveau jambier.

Enfin, seuls les vaisseaux perpendiculaires au plan de coupe ont un hypersignal témoignant de leur perméabilité.

L’ARM par contraste de phase utilise le déphasage des spins mobiles induits par deux gradients bipolaires de polarité inverse réalisant de cette façon un véritable « encodage par la vitesse ».

L’encodage de vitesse est choisi en fonction du type de flux vasculaire étudié ; un encodage de 20-40 cm/s est adapté à une cartographie veineuse.

Cette séquence est donc bien adaptée aux flux lents mais ne visualise pas correctement les vaisseaux comportant des zones de turbulences physiologiques ; il s’agit d’une séquence longue.

Le même algorithme de reconstruction peut être utilisé pour une représentation volumique de l’image.

* Injection de gadolinium :

Les sels de gadolinium raccourcissent le T1 du sang circulant, d’où un renforcement de son signal.

Il s’agit de séquences 3D rapides, en apnée, en écho de gradient pondéré T1.

Le déclenchement des acquisitions est fonction du type de séquence utilisé, de la fonction cardiaque du patient et du site exploré.

Trois, voire quatre acquisitions (mesures) sont généralement déclenchées les unes à la suite des autres ; la première acquisition représente le réseau artériel et les suivantes le réseau artérioveineux et veineux.

Le veinogramme peut être également obtenu par technique de soustraction entre la phase artérielle et la phase artérioveineuse.

L’injection de gadolinium se fait dans une veine du membre supérieur à la dose de 0,2 mmol/kg, du fait de la recirculation du gadolinium à un débit de 2 mL/s.

Le volume d’étude par acquisition est supérieur à celui permis avec les séquences de flux ; il est fonction du champ de vue utilisé, de l’antenne et des possibilités de mobilité de la table pour une seule injection de gadolinium.

Cette technique a toutefois des limites : il est impossible de définir avec précision le délai au bout duquel le rehaussement veineux est maximal, le rehaussement veineux est moins intense que le rehaussement artériel du fait du temps capillaire « consommateur de gadolinium ».

Enfin, au niveau jambier, la résolution anatomique est médiocre du fait de la petitesse des structures anatomiques étudiées.

L’arrivée de produits de contraste à forte « rémanence vasculaire » améliorera peut-être les performances des explorations avec injection de gadolinium au membre supérieur, en augmentant le rapport signal sur bruit.

Jusqu’à ce jour, aucune exploration n’a été réalisée avec injection de gadolinium au niveau d’une veine du pied ; l’association à cette technique d’injection d’antennes dédiées, de la mobilisation de la table selon des paliers successifs, de séquences ultrarapides permettrait peut-être d’améliorer le rapport signal sur bruit.

D - ANGIOSCANNER HÉLICOÏDAL :

Cette technique a déjà prouvé son efficacité pour le diagnostic des thromboses aiguës intéressant la veine cave inférieure, les veines abdominales et iliaques.

L’injection d’iode se fait au pli du coude à la posologie de 120 à 140 mL en fonction du poids du patient et de la concentration du produit utilisé, à un débit élevé de 3,5 à 5 mL/s.

L’acquisition spiralée est déclenchée après un délai par rapport au début de l’injection d’iode, fonction de la région à explorer et de la fonction cardiaque du patient (30 secondes pour les veines rénales, 60 secondes pour la veine cave inférieure rétrohépatique, entre 1 et 2 minutes pour la veine cave inférieure sous-rénale et les veines iliaques).

Le plus souvent, la détermination du délai d’injection est empirique, le calcul du temps de transit de l’iode, comme cela se fait au niveau artériel, n’est pas réalisé du fait du très faible rehaussement veineux après une injection test de 20 mL d’iode.

Un rehaussement veineux iliaque de bonne qualité peut parfois être difficile à obtenir.

Pour les membres inférieurs, cette technique est à l’étude et la seule série disponible a permis de démontrer la faisabilité de cette technique.

Aucune étude comparative avec l’échodoppler veineux (EDV) ou la phlébographie n’est disponible.

La nouvelle technologie d’angioscanners multibarettes pourrait faciliter l’exploration des membres inférieurs en un temps limité.

Résultats :

A - THROMBOSES VEINEUSES RÉCENTES :

1- Ultrasons :

Le diagnostic de thrombose veineuse récente repose sur des signes directs et indirects.

* Signes directs :

+ Visualisation du thrombus :

Le thrombus est visualisé sous la forme de matériel endoluminal plus ou moins échogène, fixe ou mobile.

L’échogénicité du thrombus est variable en fonction de son âge.

Un thrombus récent (inférieur à 48 h) est le plus souvent homogène, hypoéchogène.

Le thrombus ancien est hétérogène et hyperéchogène.

Il peut être totalement adhérent à la paroi veineuse ou au contraire flottant dans la lumière.

Le caractère flottant est mis en évidence par des manoeuvres dynamiques (manoeuvre de Valsalva ou chasse veineuse) et par le doppler couleur où celles-ci circonscrivent le thrombus.

Dans le cas d’un thrombus obstructif, le tir doppler pulsé ne retrouve aucun signal.

* Signes indirects :

+ Incompressibilité veineuse :

Le principal signe indirect de la thrombose veineuse récente est l’incompressibilité de la veine à la pression de la sonde.

Le thrombus frais plus élastique et souple permet souvent une compressibilité partielle, alors que le thrombus plus ancien est dur et souvent totalement incompressible.

+ Dilatation veineuse :

La thrombose récente provoque une dilatation veineuse.

Le diamètre de la veine peut être multiplié par deux ou trois par rapport au côté sain.

+ Perte de mobilité des valvules du fait de la présence du thrombus :

+ Stase veineuse d’amont :

Elle se traduit par une hyperéchogénicité intravasculaire en amont de la thrombose.

+ Augmentation du flux des veines collatérales :

Une thrombose fémoropoplitée entraîne un hyperdébit saphène interne ou externe.

Une thrombose iliaque ou fémorale commune entraîne une augmentation de débit des veines collatérales suspubiennes ou sous-cutanées abdominales.

+ Perte de la modulation respiratoire du flux fémoral commun :

Ceci traduit un obstacle iliaque ou cave si cette perte est bilatérale.

* Diagnostics différentiels :

+ Kyste poplité : kyste de Baker

Structure bien limitée communiquant avec la cavité articulaire, plus ou moins homogène.

La rupture peut donner un tableau clinique évocateur de thrombose veineuse profonde aiguë.

L’échographie retrouve alors un kyste affaissé et un hématome plus ou moins collecté.

+ Hématome du mollet :

Masse arrondie anéchogène au début, puis de plus en plus hétérogène au fur et à mesure de son organisation.

Au cours d’une dilacération musculaire, l’hématome n’est pas collecté et se traduit par des plages liquidiennes au sein même du muscle.

+ Anévrisme artériel :

De diagnostic facile lorsqu’il est perméable : dilatation artérielle, pulsatile avec perte de parallélisme des bords.

+ Adénopathies :

Masses rondes, hypoéchogènes tissulaires, plus ou moins vascularisées au doppler couleur.

+ Kyste adventiciel veineux :

Structure transsonore ou hypoéchogène avec renforcement postérieur des échos, intrapariétale, oblongue, faisant saillie dans la lumière, à angles de raccordement obtus.

+ Tumeur des parties molles :

Tumeur rare de présentation échographique variable.

+ Faux positif de thrombus :

– Du fait de l’absence de compressibilité veineuse : elle est très fréquente au niveau du canal de Hunter et doit faire pratiquer une manoeuvre de compression postérieure.

– Stase importante : aspect hyperéchogène du flux trompeur mais présence d’éléments mobiles avec compressibilité veineuse conservée.

* Performances :

L’échographie doppler a pris une place de choix dans le diagnostic de thrombose veineuse profonde.

Devant une suspicion clinique, l’utilisation de l’échographie donne des résultats excellents avec une sensibilité et une spécificité de 97 %.

Dans le cas particulier des thromboses surales chez les patients symptomatiques, les performances sont diminuées : sensibilité de 36 à 92 %, spécificité de 83 à 100 %.

Chez les sujets asymptomatiques, et notamment en postopératoire de chirurgie orthopédique, la sensibilité est faible, autour de 60 %, alors que la spécificité reste élevée : 95 %.

Dans le cas particulier d’une suspicion d’embolie pulmonaire, l’échographie doppler veineuse a une très bonne spécificité (96 à 100 %), alors que sa sensibilité est médiocre (20 à 67 %).

2- Phlébographie :

Elle n’est plus utilisée en pratique quotidienne, mais elle reste l’examen de référence dans les études cliniques du fait de résultats non-opérateur dépendant et de sa reproductibilité interobservateurs.

Dans deux tiers des cas, c’est la non-visualisation d’un segment veineux par rapport au côté opposé qui permet de porter le diagnostic.

Les remaniements inflammatoires et l’oedème associé augmentent la pression des tissus mous environnants et des loges musculaires qui devient ainsi supérieure à la pression intraveineuse.

Ainsi, le produit de contraste iodé ne peut emprunter le réseau veineux profond thrombosé, il est dévié vers le réseau veineux superficiel qui apparaît dilaté.

La thrombose veineuse profonde entraîne une augmentation de la pression veineuse dans les veines perforantes, d’où un passage de sang depuis les veines perforantes vers les veines superficielles (sens opposé au flux physiologique) visualisé sous la forme d’images lacunaires bien limitées.

Dans un tiers des cas, la pression des tissus mous reste inférieure à la pression veineuse.

Le thrombus est visualisé sous la forme d’une lacune endovasculaire dont il faut préciser les limites avec la paroi veineuse et notamment rechercher un aspect de thrombus flottant.

3- Angiographie par résonance magnétique :

* Sémiologie du thrombus aigu :

Elle a été décrite à partir des séquences TOF :

– le thrombus est homogène dans 80 % des cas ;

– le thrombus est le plus souvent hypo-intense ;

– le diamètre de la veine est augmenté dans 60 % des cas, normal dans 40 % des cas ;

– il existe une infiltration et un oedème de la graisse au contact de la veine dans 50 % des cas ;

– on note une collatéralité veineuse dans 30 % des cas ; cette collatéralité serait d’ailleurs mieux visualisée en imagerie par résonnance magnétique (IRM) qu’en phlébographie selon Laissy.

* Performances :

Peu de séries sont actuellement disponibles et celles comparant l’ARM à la phlébographie concernent encore un nombre limité de patients.

Les séquences TOF ont été le plus souvent testées.

Les résultats préliminaires sont les suivants :

– Thornton décrit une sensibilité de 100 % et une spécificité de 100 % de l’ARM avec injection de gadolinium à partir d’une étude prospective sur 37 patients.

Il s’agissait de suspicions de thromboses veineuses profondes proximales sus- et sous-diaphragmatiques.

La phlébographie était l’examen de référence.

– Moody décrit 17 vrais positifs et un faux négatif de l’ARM (TOF) sur 18 thromboses veineuses proximales prouvées par phlébographie.

– L’étude prospective de Laissy compare l’ARM (TOF) avec l’échodoppler veineux pour 37 patients et avec l’échodoppler veineux et la phlébographie pour 21 patients (explorations des membres inférieurs, étage sous-poplité non compris).

Il n’existe pas de différence significative entre l’ARM et l’EDV en termes de sensibilité et de spécificité (sensibilité ARM = 100 %, spécificité ARM = 100 % ; sensibilité EDV = 87 %, spécificité EDV = 83 %).

En revanche, l’ARM est plus précise que l’EDV pour l’extension en hauteur du thrombus (sensibilité ARM = 95 %, spécificité ARM = 99 % ; sensibilité EDV = 46 %, spécificité EDV = 100 %).

– La série la plus importante concernant le membres inférieurs (étage sous-poplité compris) est celle de Spritzer.

L’ARM (TOF) est comparée à la phlébographie pour 26 patients (sensibilité ARM = 100 %, spécificité = 92,9 %).

4- Angioscanner :

Nicolas et al ont montré l’intérêt de l’exploration tomodensitométrique hélicoïdale iliocave et incrémentale des membres inférieurs en complément de l’angioscanner des artères pulmonaires.

L’acquisition hélicoïdale iliocave tardive était réalisée 2 minutes 30 secondes après le début de l’injection, des coupes de 5 mm d’épaisseur incrémentées de 5 cm, des mollets à la symphyse pubienne, étaient ensuite réalisées (15 coupes en moyenne).

Sur 43 embolies pulmonaires visualisées, 23 s’accompagnaient d’une thrombose veineuse des membres inférieurs dont neuf souspoplitées.

Sur les 73 examens négatifs à l’étage pulmonaire, cinq thromboses veineuses des troncs jambiers ont été retrouvées dont deux des veines jumelles, et trois des veines tibiopéronières.

Le thrombus apparaissait sous la forme d’une hypodensité intravasculaire, la veine était dilatée, à parois épaissies et rehaussées.

5- Stratégie diagnostique :

L’EDV est l’examen morphologique réalisé en première intention.

En cas d’exploration incomplète ou difficile à l’étage abdominopelvien notamment, l’angioscanner spiralé ou l’ARM en fonction des disponibilités sont indiqués.

Chez certains patients en surcharge pondérale ou présentant des oedèmes importants des membres inférieurs, en l’état actuel des connaissances, la phlébographie est l’examen de référence.

Chez le sujet asymptomatique, les performances de l’échodoppler veineux sont moins bonnes.

B - THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE :

Le diagnostic de thrombose veineuse superficielle repose sur les signes directs et indirects déjà décrits pour les thromboses veineuses profondes aiguës.

L’étude du réseau veineux superficiel est toujours complétée par une étude du réseau veineux profond.

La phlébographie n’a pas d’indication.

C - INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELLE PRIMAIRE :

1- Ultrasons :

* Doppler continu :

L’étude est dynamique, avec différentes manoeuvres (Valsalva, compression/décompression ou posturale).

Le doppler est placé sur la veine étudiée (crosse de la saphène interne, de la saphène externe, collatérale), le flux est enregistré lors de la compression et de la décompression veineuse.

* Échographie-doppler pulsé et couleur :

L’échographie permet un repérage des veines superficielles.

+ Crosse de la saphène interne :

Le diamètre de la crosse est mesuré.

Il est souvent augmenté dans les incontinences ostiales.

Une augmentation supérieure à 1 cm est, pour certains auteurs, un critère diagnostique.

L’étude dynamique est effectuée au doppler couleur avec une manoeuvre de Valsalva.

Au repos, le flux veineux est modulé par la respiration ; lors de la manoeuvre de Valsalva, la pression veineuse augmente, ce qui met en tension les valvules.

Si ces valvules sont continentes, il y a un arrêt de la circulation veineuse qui se traduit par une absence de codage à l’échographie couleur.

Si les valvules sont incontinentes, il y a inversion du flux couleur dont l’importance est proportionnelle au degré de la fuite.

L’incontinence est d’autant plus importante que la durée et la vitesse du reflux sont élevées.

Plusieurs critères sont proposés pour quantifier les reflux.

+ Tronc de la saphène interne :

L’incontinence saphène interne peut être tronculaire ; les flux spontanés et après manoeuvre dynamique sont étudiés tout le long de la saphène interne.

+ Saphène externe :

Les variations anatomiques de la veine saphène externe sont très fréquentes. L’incontinence de cette veine est étudiée par manoeuvre dynamique.

+ Perforantes :

Les veines perforantes sont nombreuses, elles relient le réseau veineux superficiel au réseau veineux profond.

L’étude s’effectue en coupes transversales ou longitudinales.

Elles sont caractérisées par un aspect en « virgule », souvent ramifié, et par la traversée de l’aponévrose pour rejoindre le réseau profond.

L’incontinence de ces veines est étudiée par les manoeuvres dynamiques déjà décrites.

+ Cartographie des varices :

L’exploration veineuse superficielle décrite permet de fournir une cartographie des varices qui guide le geste thérapeutique chirurgical ou la sclérothérapie.

En effet, l’échomarquage préopératoire a montré son efficacité dans le traitement des varices.

2- Phlébographie :

Elle met en évidence l’incompétence des veines perforantes qui est toujours associée à la dilatation des veines superficielles ou varices.

Le produit de contraste injecté par voie ascendante remplit le réseau profond puis, par les veines perforantes déficientes, dévalvulées et tortueuses, rejoint le réseau veineux superficiel dilaté et dévalvulé.

À ce stade, la contraction musculaire accentue le flux anormal.

À l’arrêt de la contraction musculaire, le produit de contraste stagne dans la veine perforante.

Cependant, dans certains cas, la phlébographie met difficilement en évidence les veines profondes et perforantes du fait d’un remplissage massif des veines superficielles.

3- Angiographie par résonance magnétique et angioscanner :

À l’heure actuelle, ils n’ont pas d’indication dans cette pathologie.

D - INSUFFISANCE VEINEUSE PRIMITIVE PROFONDE :

1- Ultrasons :

L’exploration est conduite de la même façon que pour l’insuffisance veineuse superficielle.

Les veines profondes sont dilatées.

Le doppler pulsé et couleur confirme et quantifie le reflux.

L’exploration élimine des séquelles de thromboses. Une insuffisance veineuse superficielle primaire ou secondaire associée est systématiquement recherchée.

2- Phlébographie :

La phlébographie rétrograde montre un reflux vers les veines fémorales, poplitées et jambières du fait d’une incompétence valvulaire.

Le reflux peut intéresser isolément la veine fémorale superficielle (51 %) ou la veine fémorale profonde (5 %) ou bien les deux (44 %).

Le nombre moyen de valves est également diminué au niveau de la veine fémorale superficielle, ce qui laisse supposer que l’insuffisance veineuse primitive profonde aurait une origine congénitale. Le diamètre moyen des veines fémorales superficielle et profonde est augmenté en cas de reflux.

La phlébographie ascendante après contraction musculaire montre un défaut de vidange du réseau jambier.

La visualisation de la veine fémorale profonde est corrélée à la présence d’un reflux en son sein.

3- Angiographie par résonance magnétique et angioscanner :

À l’heure actuelle, ils n’ont pas d’indication dans cette pathologie.

E - MALADIE POST-THROMBOTIQUE :

1- Ultrasons :

L’exploration s’effectue sur un malade en décubitus dorsal puis en orthostatisme.

* Doppler continu :

Il étudie, à l’état basal et après manoeuvres dynamiques, la perméabilité et la continence veineuse.

Il permet une première approche de la topographie et de l’importance des lésions, mais doit dans tous les cas être complété par une exploration échographique.

* Échographie :

L’examen est morphologique et hémodynamique.

Les veines peuvent être rétrécies avec des parois épaisses, irrégulières.

Les valvules sont souvent déformées, épaissies, parfois totalement détruites.

On peut visualiser des calcifications intraluminales ou des aspects feuilletés, peu échogènes, vestiges du thrombus incorporé dans la paroi.

La compression veineuse ne permet souvent pas de collaber totalement la veine séquellaire.

L’étude hémodynamique retrouve un reflux profond secondaire à l’atteinte valvulaire dû à la thrombose.

2- Phlébographie :

La thrombose peut entraîner des modifications de l’appareil valvulaire profond, mais également des veines perforantes et du réseau veineux superficiel.

La sévérité de ces modifications dépend du degré d’extension de la thrombose initiale.

Après disparition du thrombus, la veine reperméabilisée est dévalvulée et présente des contours irréguliers.

L’effet de la contraction musculaire sur la « chasse veineuse » est nettement diminué et le produit de contraste stagne dans le réseau jambier.

La phlébographie rétrograde montre un flux rétrograde vers les veines fémorales, poplitées et jambières.

Le réseau veineux superficiel est dilaté, les veines perforantes sont incompétentes.

Les varices pubiennes et pariétales sous-ombilicales sont pathognomoniques de la maladie post-thrombotique.

La veine peut être partiellement recanalisée, la lumière vasculaire a un aspect fibrillaire ; à l’étage fémoral et iliaque, l’aspect est celui de « double lumière » ou de lumière en « tire-bouchon » du fait d’un aspect lacunaire linéaire ou en bande de la veine.

Enfin, la veine peut rester totalement occluse. Une restitutio ad integrum est observée dans 52 % des cas.

3- Angiographie par résonance magnétique :

La visualisation directe de séquelles veineuses de thrombose aiguë pourrait aider au diagnostic d’insuffisance veineuse post-thrombotique.

4- Angioscanner :

Actuellement, aucune étude n’est disponible.

5- Stratégie diagnostique :

L’EDV est l’examen de première intention.

Si les séries futures confirmaient les résultats positifs de l’ARM en termes de « datation » du thrombus et de pouvoir de détection des séquelles veineuses, il serait licite de proposer cet examen en deuxième intention pour les cas non résolus par l’EDV.

Actuellement, la phlébographie reste l’examen de référence.

F - DIAGNOSTIC DE RÉCIDIVE DE THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE :

1- Ultrasons :

Le diagnostic de récidive de thrombose veineuse profonde est très difficile car il existe fréquemment des séquelles veineuses.

L’évolution d’un thrombus peut se prolonger sur 6 mois, au terme desquels à peu près 48 % des veines présentent encore des anomalies alors que 52 % ont un aspect parfaitement normal.

La compressibilité perd ici beaucoup de sa valeur diagnostique.

Certains critères sont proposés mais ne sont valables que s’il existe un examen de référence : augmentation de la taille du thrombus de 2 mm, apparition d’une non-compressibilité d’un segment veineux.

Ces critères restent discutés : une augmentation du diamètre de la veine en cas de thrombose aiguë sur séquelles n’est retrouvée que dans 67 % des cas dans la série de Fraser.

2- Phlébographie :

Elle présente certaines limites dans cette indication.

Le diagnostic de thrombose aiguë sur séquelles peut être difficile si l’axe veineux profond n’est pas directement opacifié. Une occlusion veineuse profonde peut correspondre, soit à des séquelles (absence de reperméabilisation), soit à une thrombose aiguë : les limites de cette occlusion par rapport à la paroi veineuse peuvent aider à différencier ces deux entités.

Le diagnostic positif est plus facile dans les cas où les anomalies pariétales, endoluminales et/ou valvulaires séquellaires de thrombose aiguë sont associées à une lacune endoluminale avec augmentation du diamètre de la veine.

3- Angiographie par résonance magnétique :

L’ARM pourrait peut-être avoir sa place dans cette indication mais les quelques résultats à ce sujet fournis par la littérature doivent être confirmés par des séries plus nombreuses et comparatives avec l’EDV et la phlébographie.

En effet, Spritzer a suivi, entre 3 mois et 1 an et demi, 10 patients présentant des thromboses aiguës (situées entre le réseau iliaque et le réseau jambier) en ARM (TOF) après traitement par anticoagulant.

Le thrombus aigu est généralement hypo-intense, homogène, et augmente le diamètre de la veine.

Après traitement, le thrombus devient hyperintense, diminue de volume, le diamètre de la veine décroît, les parois veineuses s’épaississent et le flux veineux est ralenti.

Dans cette série limitée, la majorité des patients gardent des séquelles de leur thrombose aiguë :

– retour à la normale dans 30 % des cas ; – anomalies résiduelles dans 70 % des cas ;

– occlusion veineuse ésiduelle et petite veine dans 20 % des cas ;

– thrombus résiduel dans 40 % des cas ;

– diamètre veineux normal dans 60 % des cas ;

– diminution du diamètre de la veine dans 40 % des cas ;

– diminution de l’infiltration de la graisse locorégionale et apparition de nouvelles collatérales.

Conclusion :

L’échodoppler est l’examen de première intention, quelle que soit la pathologie veineuse rencontrée.

Il fournit des informations morphologiques et hémodynamiques suffisantes dans la plupart des cas pour une prise en charge thérapeutique adaptée.

À l’étage pelvien, l’angioscanner est d’un grand intérêt pour le diagnostic des thromboses veineuses aiguës.

L’ARM pourrait voir ses indications élargies pour le diagnostic des thromboses aiguës, des séquelles de thrombose et des récidives sur séquelles.

L’ARM et l’angioscanner sont encore, dans le domaine de la pathologie veineuse des membres inférieurs, des méthodes à l’étude dont l’utilisation ne pourra se généraliser qu’après leur validation.

La phlébographie diagnostique de première intention doit être abandonnée.

La phlébographie thérapeutique pourrait, en revanche, prendre de plus en plus d’importance dans l’avenir avec le développement des techniques thérapeutiques endovasculaires des réseaux veineux profond et superficiel.

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