A - LES SIGNES FONCTIONNELS :

L'interrogatoire du malade revêt une très grande importance, il permet de retrouver les signes subjectifs ou fonctionnels qui témoignent d'une atteinte cardiaque.

Les trois signes fonctionnels les plus importants sont : la dyspnée, les douleurs précordiales et les palpitations.

L'existence de ces signes fonctionnels et leur degré d'intensité est à la base de la classification fonctionnelle de la New York Heart Association qui permet d'apprécier le degré de tolérance d'une cardiopathie, donc de décider d'une attitude thérapeutique et de prévoir le pronostic.

Stade 1 : Absence de signes fonctionnels lors de l'activité physique habituelle.

Stade II : Présence de signes fonctionnels lors des efforts habituels.

Stade III : Présence de signes fonctionnels pour des efforts légers.

Stade IV : Présence de signes fonctionnels au repos. D'autres signes fonctionnels seront également recherchés : les syncopes et les lipothymies, la toux et les hémoptysies.

1- La dyspnée :

La dyspnée chez le cardiaque est un signe fonctionnel majeur, elle s'observe surtout au cours des affections du coeur gauche.

Elle peut revêtir plusieurs types : la dyspnée d'effort, la dyspnée paroxystique et la dyspnée de repos.

* La dyspnée d’effort : est le symptôme fonctionnel le plus couramment observé au cours des cardiopathies et aussi le plus précoce.

A l'état physiologique : il existe un essoufflement à l’effort mais :

• Il survient pour un effort inhabituel par sa violence et sa durée.

• Il cède rapidement en 1 à 2 minutes après l'arrêt de l'effort.

• Il peut y avoir une adaptation si le sujet subit un entraînement.

A l'état pathologique la dyspnée d'effort est une polypnée qui a les caractères suivants :

• Elle apparaît pour des efforts d'intensité variable :

• soit lors de l'activité physique habituelle : jeu pour l'enfant, marche normale, montée des escaliers : il s'agit d'une dyspnée modérée;

• soit pour des efforts moindres : montée d'un étage ou de quelques marches, marche sur une petite distance : il s'agit d'une dyspnée importante.

• Elle ne cède pas rapidement à l'arrêt de l'effort et dure au-delà de 5 minutes.

• Elle va en se majorant apparaissant pour des efforts de plus en plus restreints, aboutissant à la dyspnée de repos.

La dyspnée d'effort n'est pas spécifique des affections cardiaques, elle peut se voir dans les insuffisances respiratoires et également en cas d'anémie.

* La dyspnée paroxystique est une crise d'étouffement durant de quelques minutes à quelques heures, d'apparition brutale, survenant soit le plus souvent spontanément, surtout la nuit au coucher ou réveillant le malade en plein sommeil, soit plus rarement à la suite d'un effort.

On distingue deux aspects principaux : l'oedème aigu du poumon et l'asthme cardiaque.

+ L'oedème aigu du poumon (OAP) : survient lorsque la pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires devient supérieure à la pression oncotique, ce qui entraîne une transsudation du sérum dans les alvéoles et donc une véritable inondation alvéolaire.

Il est caractéristique de l'insuffisance ventriculaire gauche et du rétrécissement mitral serré.

Il peut revêtir plusieurs aspects, le plus typique est la grande crise d'OAP :

• Le début est brutal en règle nocturne se manifestant par une sensation d'oppression thoracique rapidement croissante, un chatouillement laryngé et une toux.

• La phase d'état est atteinte en quelques minutes. Le malade est assis au bord du lit couvert de sueur, le teint blafard, cyanose, les jugulaires turgescentes.

Trois signes fonctionnels principaux sont notés :

• La polypnée : intense, angoissante avec orthopnée, sensation de grésillement laryngé; il n'y a pas de point de côté.

• La toux : incessante, quinteuse, pénible, qui ramène rapidement.

• L'expectoration séreuse caractéristique qui est mousseuse, rosée dite saumonée, très abondante remplissant plusieurs crachoirs en quelques minutes sans soulager le malade.

A l'examen clinique : l'auscultation retrouve l'existence de râles crépitants d'abord aux deux /bases pulmonaires, puis remontant vers les sommets réalisant la classique marée montante des râles crépitants.

• L'évolution : est fonction de la précocité du traitement qui doit être institué en urgence.

D'autres formes peuvent être rencontrées : la forme suraiguë, le plus souvent mortelle en quelques minutes par asphyxie ; à l'opposé la forme atténuée se manifestant par une toux quinteuse ramenant quelques crachats mousseux accompagnant une sensation d'oppression thoracique ; dans cette forme les accès ont tendance à se répéter plusieurs nuits de suite.

Cette forme atténuée peut survenir au cours du rétrécissement mitral serré, elle apparaît alors à l'effort.

+ L'asthme cardiaque

• II s'agit d'une crise dyspnéique à début brutal le plus souvent nocturne réalisant une bradypnée expiratoire avec thorax bloqué en inspiration et soif d'air intense.

• L'auscultation retrouve des sifflements expiratoires : les râles sibilants disséminés dans les deux champs pulmonaires.

• L'évolution : la crise se termine par quelques secousses de toux qui ramènent quelques crachats muqueux blanchâtres visqueux.

Le diagnostic entre crise d'asthme bronchique et crise d'asthme cardiaque est posé sur l'examen du coeur et des vaisseaux entre les crises dans le premier cas cet examen est normal, dans le deuxième cas, on retrouve soit une cause cardiaque ou vasculaire d'insuffisance ventriculaire gauche, soit un rétrécissement mitral.

* La dyspnée permanente ou dyspnée de repos : elle est l'indice d'une cardiopathie décompensée avec diminution importante du débit cardiaque II s'agit d'une dyspnée qui est augmentée par le décubitus à recrudescence nocturne et qui est partiellement soulagée par la position assise ou demi assise réalisant l’orthopnée.

L'interrogatoire précise son intensité par le nombre d'oreillers nécessaires au malade, au maximum le malade reste assis chaque nuit dans un fauteuil.

* La fausse dyspnée ou dyspnée périodique de Cheyne-Stokes : elle survient surtout pendant le sommeil, elle n'est pas ressentie par le malade sous forme d'une gêne respiratoire.

Elle est en rapport avec une perturbation profonde de la fonction circulatoire retentissant sur les centres nerveux respiratoires, elle se voit dans la grande insuffisance cardiaque, elle est de fâcheux pronostic.

2- Les douleurs précordiales :

On distingue deux types de douleurs précordiales : les douleurs organiques et les douleurs non organiques ou précordialgies.

L'interrogatoire va préciser les caractères sémiologiques de la douleur, ce qui permettra de la classer :

- Les circonstances d'apparition : spontanée ou provoquée.

- Le siège et les irradiations.

- Le type et l'intensité.

- La durée.

- Les signes accompagnateurs.

- L'évolution dans le temps : permanente ou paroxystique,

- Les facteurs sédatifs.

* Les précordialgies sont des douleurs anorganiques, le coeur est indemne.

C'est un signe fonctionnel d'origine névrotique entrant dans le cadre de la névrose cardiaque.

Il s'agit d'un sujet au profil psychologique particulier, anxieux et émotif cherchant à se réfugier dans la maladie. Les précordialgies ont les caractères suivants :

+ Circonstances d'apparition : le plus» souvent d'apparition spontanée, parfois déclenchée par une contrariété ou une émotion ou la fatigue.

+ Siège et irradiations : le siège est localisé, apexien (sous le sein gauche), punctiforme; sans irradiation.

+ Type et intensité : elles sont ressenties comme pénibles, permanentes, mais elles n'empêchent pas le malade de vaquer à ses occupations, de manger et de dormir normalement.

+ Durée, elle est variable :

- Soit brusques et brèves : quelques minutes ou quelques secondes à type de pincement, piqûre d'aiguille ou coup de poignard.

- Soit tenaces et durables : plusieurs heures ou plusieurs jours à type de poids, de point ou de douleur sourde.

+ Signes accompagnateurs : les palpitations à début et fin progressifs.

+ Facteurs sédatifs : il n'existe aucun/acteur sédatif évident.

Parfois, le repos peut avoir une influence favorable sur les précordialgies, mais leur disparition est lente et souvent incomplète.

La trinitrine peut faire céder la douleur, mais toujours au bout d'un temps prolongé de 15 à 30 minutes.

+ L'ECG est toujours normal.

* Les douleurs précordiales organiques

+ L'angine de poitrine est une douleur thoracique en rapport avec des troubles de la circulation coronaire.

Le plus souvent, il s'agit d'une diminution du débit coronaire due à une diminution du calibre des artères coronaires atteintes d'athérosclérose, mais elle peut aussi être fonctionnelle, secondaire à une cardiopathie.

Exemple, le rétrécissement aortique.

Le débit coronaire suffisant au repos, devient insuffisant à l'effort ce qui a pour conséquence une diminution de l'apport d'oxygène au myocarde et l'apparition de la douleur à l'effort.

Les caractères sémiologiques de la douleur de l'angine de poitrine sont les suivants :

- Circonstances d'apparition : la douleur apparaît à l'effort :

- La marche : surtout si elle est rapide, contre le vent ou dans le froid, après un repas copieux.

- La montée d'escalier.

- L'effort inhabituel.

- Siège et irradiations : la douleur est rétrosternale localisée; les irradiations classiques sont au niveau du bras gauche, le long du bord interne jusqu'aux derniers doigts avec une sensation de striction du poignet.

Parfois, la douleur peut avoir des irradiations bilatérales aux deux membres supérieurs et aux deux mâchoires.

- Type et intensité : elle est constrictive : sensation d'étau enserrant le coeur; elle est intense imposant l'arrêt de l'effort.

- Durée : elle est brève, elle dure quelques secondes à 2 minutes après l'arrêt de l'effort.

Sa fin peut être marquée par des phénomènes postcritiques : éructations bâillements.

- Signes accompagnateurs : aucun.

- Facteurs sédatifs : le repos ou la prise de Trinitrine.

Cette dernière fait céder la douleur en moins d'une minute, si elle est croquée et gardée sous la langue; ce caractère est utilisé comme test diagnostic.

L'ECG doit être systématique, il sera soit normal, soit il montrera des troubles de la repolarisation localisés portant sur le segment ST et l'onde T.

+ L'infarctus du myocarde : est une nécrose de la paroi myocardique d'au moins 2 cm² correspondant au territoire d'une artère coronaire obstruée, il se manifeste essentiellement par une douleur thoracique qui possède les caractères suivants :

- Circonstances d'apparition : elles sont variables, la douleur apparaît soit spontanément, soit après effort.

RÉCAPITULATIF DES CARACTÈRES SÉMIOLOGIQUES DES DOULEURS PRÉCORDIALES

- Siège et irradiations : c'est une douleur rétrosternale souvent diffuse, intéressant toute la partie antérieure du thorax.

Les irradiations sont bilatérales et symétriques : mâchoires, membres supérieurs; parfois épigastrique.

- Type et intensité : elle est constrictive, atroce, angoissante.

- Durée : prolongée au-delà de 5 minutes.

- Signes accompagnateurs : la douleur est accompagnée d'agitation, de malaise profond avec angoisse, de pâleur, de sueurs froides, de troubles digestifs : nausées, vomissements, éructations.

A l'examen clinique, il existe parfois une tendance au collapsus avec chute de la tension artérielle et une insuffisance ventriculaire gauche aiguë avec OAP.

- Facteurs sédatifs : elle résiste à la trinitrine, elle est soulagée par les opiacés.

L'ECG va montrer dans les premières heures des signes de lésion, puis des signes de nécrose. Les transaminases sériques glutamino-oxalo-acétiques seront élevées.

+ La péricardite aiguë : est l'inflammation du péricarde, elle peut être sèche ou bien s'accompagner d'un épanchement, elle entraîne une douleur thoracique qui possède les caractères suivants :

- Circonstances d'apparition : elle est d'apparition spontanée.

- Siège et irradiations : elle est de topographie anginoïde, c'est-à-dire rétro-sternale localisée; sans irradiations.

- Type et intensité : c'est une douleur vive, exagérée par les mouvements respiratoires.

- Durée : sa durée est infarctoïde, c'est-à-dire qu'elle est prolongée.

- Signes accompagnateurs : la fièvre; l'auscultation retrouve un frottement péricar-dique en cas de péricardite sèche; un assourdissement des bruits du coeur en cas de péricardite avec épanchement.

- Facteurs sédatifs : la douleur est calmée par la position penchée en avant; elle résiste à la trinitrine.

L'ECG montre des troubles diffus de la repolarisation portant sur le segment ST et l'onde T.

Le téléthorax peut montrer un coeur augmenté de volume, surtout en cas de péricardite avec épanchement.

3- Les palpitations :

Les palpitations sont des sensations anormales et désagréables produites par les contractions cardiaques.

A l'état normal, les contractions du coeur ne sont pas perçues; en cas de palpitation, chaque contraction entraîne une sensation de choc ou d'ébranlement thoracique à l'emplacement de la pointe du coeur.

Les palpitations peuvent être soit physiologiques, soit pathologiques.

* Les palpitations physiologiques.

Elles sont induites par un effort violent inhabituel ou une forte émotion.

Dans ces cas, l'augmentation de l'ondée systolique fait que la contraction cardiaque est plus ample et devient alors perceptible.

* Les palpitations pathologiques.

Elles peuvent être soit provoquées, soit spontanées.

+ Les palpitations provoquées : le sont par l'effort, elles accompagnent la dyspnée d'effort et se confondent alors avec elle.

+ Les palpitations spontanées réalisent à elles seules un motif de consultation ; elles sont le plus souvent intermittentes et surviennent sans cause évidente.

Suivant leur mode d'installation, on distingue : les palpitations d'apparition progressive et les palpitations à début brusque.

• Les palpitations à début progressif : ont les caractères suivants :

• Elles ne modifient pas le rythme du coeur qui reste régulier.

• La fréquence cardiaque est modérément accélérée autour de 100 battements par minute.

• Leur début est progressif et elles s'arrêtent lentement au bout de quelques minutes parfois plus.

• Les circonstances d'apparition sont au nombre de trois :

• après un repas copieux, surtout accompagné de boissons abondantes; elles surviennent au bout de 4 heures, elles sont souvent accompagnées par des sensations de battements artériels, au niveau des tempes;

• après prise d'excitants : tabac, alcool, café, thé ou de certains médicaments : aminophylline, extraits thyroïdiens;

• sans aucun rapport avec les repas, l'alimentation, l'effort ou les drogues ; survenant à n'importe quel moment de la journée, elles se voient chez des sujets ayant un profil psychologique particulier : anxieux, soucieux, elles peuvent alors s'accompagner de précordialgies traduisant une névrose cardiaque.

• Les palpitations à début brusque : elles sont le plus souvent en rapport avec un trouble du rythme cardiaque.

• Les extra-systoles : sont des contractions cardiaques anormales par leur temps prématuré et par le centre qui leur a donné naissance qui est extra-sinusal.

Cette contraction prématurée est suivie d'un repos compensateur plus long que l'intervalle qui sépare deux systoles normales et la contraction qui suit l'extra-systole est souvent plus ample.

Ces extra-systoles ne sont pas toujours ressenties par le malade; quand elles le sont, c'est sous forme de sensation d'arrêt fugitif du coeur qui correspond à la pause extra-systolique, soit sous forme de palpitation sporadique à type de coup de bélier, d'ébranlement, de bondissement en rapport avec la contraction post-extra-systolique plus ample.

• Les palpitations très rapides : elles correspondent aux crises de tachycardie.

Elles sont à début brusque parfois ressenti par le malade comme un déclic.

Elles sont très rapides, la fréquence cardiaque est égale ou supérieure à 150 par minute.

Elles peuvent survenir sur un coeur sain; par crises plusieurs fois par année, c'est le cas de la tachycardie paroxystique de Bouveret, elles sont alors régulières.

Elles peuvent être irrégulières, anarchiques, elles sont alors le signe d'une cardiopathie, c'est le cas de la fibrillation auriculaire.

4- Les syncopes et les lipothymies :

* Les syncopes : la syncope est une perte de connaissance brusque et passagère liée à une anoxie cérébrale.

Elle se manifeste comme un accident subit avec perte totale de la conscience, si le sujet est debout au moment de l'accident, elle s'accompagne d'une chute sur le sol.

Le malade présente une pâleur extrême du visage, le pouls artériel n'est pas perceptible et la tension artérielle est imprenable, la respiration peut être arrêtée.

Le malade est soit calme en état de relâchement musculaire complet, soit agité présentant des secousses musculaires avec parfois perte des urines.

La durée de cette perte de conscience est courte : quelques secondes à une minute; la récupération totale est immédiate : elle est circulatoire, réapparition des pouls et remontée de la TA et neurologique : reprise totale de la conscience et de la motricité.

La syncope doit être différenciée de l'éclipsé cérébrale qui est une perte de conscience sans troubles circulatoires : le pouls et la TA restent normaux et de la crise comitiale qui et une perte de conscience s'accompagnant de convulsions mais sans troubles circulatoires Les causes des syncopes sont soit cardiaques, soit extra-cardiaques :

Les causes cardiaques :

• La syncope du syndrome d’Adams-Stokes : elle survient spontanément surprenant le sujet aussi bien en pleine activité qu'au repos complet, elle est en rapport avec un bloc auriculo-ventriculaire complet

• La syncope d'effort : survient à la marche rapide ou lors de la montée des escaliers, elle se voit essentiellement au cours du rétrécissement aortique.

• D'autres cardiopathies peuvent se compliquer de syncopes : chez l'enfant, la tétralogie de Fallot qui est une cardiopathie cyanogène; chez l'adulte, la cardiomyopathie obstructive.

Les causes extra-cardiaques :

• L'hypotension orthostatique idiopathique (sans cause décelable) ou iatrogène (due à l'administration d'un médicament, le plus souvent traitement hypotenseur).

• L'hyper-réflectivité du sinus carotidien : elle est provoquée par une pression externe du sinus carotidien; elle réalise une syncope brusque et brève durant quelques secondes.

Elle peut être provoquée sur le malade couché par une pression douée de la bifurcation carotidienne.

Chez tout malade ayant présenté une syncope, on devra systématiquement ausculter te coeur à la recherche d'un souffle, compter la fréquence cardiaque, mesurer la tension artérielle en position couchée et en position debout, et faire un ECG.

* Les lipothymies : sont plus fréquentes que les syncopes vraies avec lesquelles elles sont le plus souvent confondues par le public.

Elles doivent être différenciées des syncopes car leur signification est différente, elles sont toujours bénignes.

La lipothymie est précédée de troubles sensoriels : troubles visuels, bourdonnements d'oreille ou bruits de tintements de cloche, de sueurs et de pâleur.

Elle a un début progressif qui permet au malade de s'allonger pour éviter la chute.

La perte de connaissance est incomplète. Le malade est pâle, le pouls est petit et lent.

La durée est variable de quelques minutes à une demi-heure, la reprise de la conscience est progressive; elle est suivie d'un état de fatigue qui peut persister plusieurs heures.

Les lipothymies surviennent souvent dans le sexe féminin mais non exclusivement et sont déclenchées par les émotions ou les contrariétés ; elles peuvent également se voir chez les sujets porteurs d'une névrose cardiaque ou « asthénie neuro-circulatoire » des auteurs anglo-saxons, elles sont alors associées à des précordialgies et à des palpitations à début progressif.

On rapproche des lipothymies : les syncopes vaso-vagales appelées encore syncopes réflexes, elles sont déclenchées par une peur, une prise de sang, un traumatisme épigastrique.

Le déroulement est tout à fait superposable à celui de la lipothymie, il s'agit en fait de fausses syncopes.

5- La toux :

Peut revêtir plusieurs caractères, elle peut être :

* Quinteuse : isolée survenant spontanément ou à l'effort, elle traduit alors un oedème pulmonaire mineur, elle se voit surtout au cours du rétrécissement mitral.

* Productive : ramenant une expectoration soit muqueuse d'origine bronchique, soit séreuse traduisant une forme atténuée d'oedème pulmonaire.

6- Les hémoptysies :

Sont fréquentes au cours des cardiopathies, elles peuvent en être le symptôme révélateur.

On peut distinguer : les hémoptysies isolées et les hémoptysies traduisant une complication.

* Les hémoptysies isolées : il s'agit d'hémoptysie de petite ou de moyenne abondance sans signes d'oedème pulmonaire, elles sont surtout fréquentes au cours du RM, elles sont dues à des télangiectasies bronchiques qui sont des anastomoses sous-muqueuses entre les veines bronchiques distales (tributaires des veines pulmonaires) et les veines bronchiques proximales (tributaires des veines bronchiques).

Ces télangiectasies saignent lorsque la pression dans l'oreillette gauche est très élevée.

* Les hémoptysies traduisant une complication : les hémoptysies peuvent accompagner un OAP ou un infarctus pulmonaire.

B - LES SIGNES PHYSIQUES :

L'examen en clinique du coeur doit se faire dans les conditions suivantes :

- Le sujet doit être torse nu.

- La chambre d'examen doit être chaude, tranquille et bien éclairée.

- La position du sujet : l’examen se fait :

- Sur le sujet en décubitus dorsal puis en décubitus latéral gauche.

- Sur le sujet assis penché en avant au repos et après effort.

- L'examinateur se place à la droite du sujet

Cet examen clinique comprend quatre temps d'importance inégale : 1 inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation.

La palpation et l'auscultation sont les temps de l'examen qui apportent le plus de renseignements,

1- L'inspection :

Doit concerner le thorax dans son ensemble, puis la région précordiale et enfin elle recherche des signes périphériques anormaux.

* Le thorax : l'inspection du thorax a deux objectifs :

-La recherche d'anomalies morphologiques thoraciques d'origine squelettique : scoliose, cyphose, thorax en entonnoir ou d'origine respiratoire : thorax en tonneau de l’emphysémateux.

- L'appréciation de la fréquence respiratoire et du type respiratoire.

* La région précordiale : l'inspection de la région précordiale recherche :

+ Une anomalie morphologique

- Une rétraction qui peut être en rapport avec une symphyse péricardique.

- Une voussure de la paroi antérieure de l'hémithorax gauche en rapport avec une cardiomégalie remontant le plus souvent à l'enfance : cardiopathie congénitale.

+ Un foyer de pulsation :

- A l'état normal : l'activité du coeur n'est pas visible sauf parfois chez la femme à la base du cou au niveau du creux sus-sternal et du creux sus-claviculaire.

- L'existence d'un soulèvement systolique de la paroi thoracique peut se voir :

- Chez l'adolescent et le sujet émotif.

- Le plus souvent, il est dû à une anomalie cardiaque s'accompagnant de cardiomégalie.

* La recherche de signes périphériques anormaux : une cyanose, un hippocratisme digital, une turgescence spontanée des jugulaires.

2- La palpation :

Est un temps capital.

Elle va intéresser le précordium et également la périphérie.

* Au niveau du précordium

+ Technique:

- Avec la pulpe de l'index et du médius pour localiser le choc de pointe.

- Avec les doigts en crochet pour explorer le creux sus-sternal.

- Avec le pouce droit introduit dans l'angle xypho-costal gauche pour rechercher les battements d'un ventricule droit hypertrophié.

- Avec la paume de la main posée bien à plat, on explore l'ensemble de la région précordiale à la recherche.

- Soit d'un foyer ectopique de pulsations dû à une dilatation des cavités cardiaques ou des gros vaisseaux sous-jacents.

- Soit d'un choc ou d'un frémissement dû à la vibration d'un bruit ou d'un souffle prenant naissance au niveau d'un orifice du coeur.

+ Résultats

a) A l’état normal seul le choc de pointe est retrouvé :

- Il se palpe au 4e ou 5e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire ou un peu en dedans d'elle.

- Il réalise un soulèvement systolique régulier; synchronie du pouls.

- Il est très localisé, le plus souvent punctiforme.

- Il est mobile avec les changements de position.

b) Variations pathologiques : il peut s'agir d'anomalies du choc de pointe, d'un foyer ectopique de pulsations, de la perception tactile de vibrations qui ont une expression stéthacoustique : les frémissements et les chocs.

LES ANOMALIES DU CHOC DE POINTE :

* Les variations d'intensité :

- Diminution ou disparition du choc de pointe : peut être de cause extra-cardiaque : obésité, emphysème, ou de cause cardiaque : péricardite aiguë avec épanchement, péricardite constrictive, insuffisance cardiaque globale.

- Augmentation du choc de, pointe au cours de la fièvre, de l'hyperthyroïdie, de la névrose cardiaque et de l'insuffisance aortique. * Les variations de surface :

- Globuleux : choc en dôme de Bard au cours de l'insuffisance aortique.

- Etalé, en masse : au cours de l'insuffisance cardiaque globale.

* Les variations de la mobilité : le choc de pointe devient fixe dans les symphyses péricardiques.

* Les variations du siège : le choc de pointe peut être dévié du fait d'affections des organes de voisinage ou bien du fait d'une maladie cardiaque.

Les causes extra-cardiaques :

• Déviations latérales : le choc de pointe est refoulé en dehors en cas d'épanchement pleural droit, il est refoulé en dedans en cas d'épanchement pleural gauche. Le choc de pointe est attiré par les fibroses pleurales ou pulmonaires et en cas d'atélectasie.

• Déviation verticale : le choc de pointe est déplacé vers le haut en cas d'ascite volumineuse.

• Les causes cardiaques : toute dilatation d'une cavité ventriculaire va entraîner une déviation du choc de pointe.

• Hypertrophie ventriculaire gauche : elle entraîne une déviation vers le bas au niveau du 6e espace intercostal gauche.

• Hypertrophie ventriculaire droite : elle entraîne une déviation en dehors vers la ligne , axillaire antérieure.

• Hypertrophie bi-ventriculaire : elle entraîne une déviation en bas et en dehors vers la ligne axillaire moyenne.

LES FOYERS ECTOPIQUES DE PULSATIONS :

* Le signe de Harzer : est la palpation des battements du ventricule droit hypertrophié; il se recherche en introduisant le pouce droit dans l'angle xypho-costal gauche en demandant au malade d'effectuer une inspiration profonde.

Il doit être différencié des battements artériels de l'aorte abdominale qui sont palpés au-dessous de l'appendice xyphoïde et qui sont profonds.

* Un soulèvement thoracique systolique localisé est le signe d'une hypertrophie des cavités cardiaques.

On peut ainsi observer un soulèvement :

- De la région latéro-sternale gauche basse : à la partie interne des 5e et 6e espaces intercostaux gauches entre le sein et l'appendice xyphoïde ; il est le signe d'une hypertrophie ventriculaire droite et il est alors associé à un signe de Harzer.

- De la région latéro-sternale droite : entre le sein droit et le sternum; il est le signe d'un très gros coeur avec hypertrophie dilatation des deux oreillettes surtout de l'oreillette droite avec insuffisance tricuspidienne; il s'accompagne d'une hépatomégalie avec expansion systolique.

* Un deuxième foyer de battement anormal : il s'agit d'un deuxième foyer de battements systoliques nettement distinct du choc de pointe, il est dû soit à un anévrisme aortique, soit à un anévrisme pariétal (paroi antéro-latérale du ventricule gauche).

- Anévrisme aortique :

- Aorte ascendante : il se palpe dans les 3e et 4e espaces intercostaux droits.

- Partie horizontale de la crosse aortique : il se palpe à la partie interne des 2e et 3e espaces intercostaux gauches.

Ce deuxième foyer de battement est de taille variable, il peut atteindre un certain volume et réaliser une voussure ferme, battante et expansive.

Classiquement, l'anévrisme de la crosse aortique était dû à la syphilis, actuellement il est le plus souvent en rapport avec l'athérosclérose.

- Anévrisme pariétal : le deuxième foyer de battement se palpe entre le mamelon gauche et le bord gauche du sternum au-dessus de la pointe du coeur.

PERCEPTION TACTILE DE VIBRATIONS QUI ONT UNE EXPRESSION STÉTHACOUSTIQUE :

* Les frémissements : le frémissement est une sensation de vibrations mécaniques fines, serrées, régulières perçues par la main qui palpe; il est comparé à la sensation que perçoit la main qui caresse le dos d'un chat qui ronronne.

Le frémissement est la traduction tactile d'un souffle ou d'un roulement, il en signe l'organicité, il peut siéger :

- A la pointe : au niveau du foyer mitral, il est mieux perçu en décubitus latéral gauche; le frémissement est le plus souvent diastolique appelé frémissement cataire, il est retrouvé dans le rétrécissement mitral, il est plus rarement systolique et correspond alors à une insuffisance mitrale.

- A la base : il est mieux perçu en position assise penché en avant et en expiration.

- Au niveau du 2e espace intercostal droit (foyer aortique), frémissement systolique du rétrécissement aortique.

- Au niveau du 2e espace intercostal gauche (foyer pulmonaire), frémissement systolique du rétrécissement pulmonaire.

- Sous-claviculaire gauche ; frémissement continu à maximum télésystolique et protodiastolique de la persistance du canal artériel.

- Dans la région mésocardiaque : un frémissement systolique peut être retrouvé à l'extrémité interne des 4e ou 5e espaces intercostaux gauches au cours de la communication interventriculaire.

* Les chocs : le choc est la perception tactile d'un bruit du coeur prenant naissance au niveau des valves du coeur.

- A la pointe : un choc vibrant et bref systolique contemporain du pouls correspond à un éclat du 1er bruit et traduit la fermeture systolique de la valve mitrale indurée dans le rétrécissement mitral.

Plus rarement, on peut palper un choc protodiastolique correspondant au claquement d'ouverture de la mitrale retrouvé au cours du rétrécissement mitral.

- A la base '. un choc diastolique bref contemporain du 2e bruit correspondant à un éclat de B; peut être retrouvé au foyer aortique, il traduit une HTA; au foyer pulmonaire, il traduit une hypertension artérielle pulmonaire.

- Région mésocardiaque ou endapexienne : un soulèvement mou diastolique peut être perçu correspondant au bruit de galop protodiastolique (accentuation de 83) ou au bruit de galop présystolique (accentuation de 84).

* Recherche de signes périphériques anormaux :

+ Des oedèmes sous-cutanés : déclives au niveau des membres inférieurs, donnant le signe du godet.

+ Une hépatomégalie : lisse, ferme, douloureuse à la palpation, s'accompagnant d'un reflux hépato-jugulaire : dilatation des veines jugulaires obtenue en exerçant avec la main une pression sur le foie.

3- La percussion :

A perdu beaucoup de son intérêt, elle a été supplantée par la radioscopie et la radiographie qui permettent d'apprécier avec plus d'exactitude le volume du coeur.

- A l'état normal, la matité cardiaque qui réalise d'ailleurs une submatité est retrouvée sur une petite surface parasternale gauche.

- Lorsque la matité devient franche à gauche du sternum et le déborde à droite, ceci correspond à une péricardite avec épanchement ou à une cardiomégalie importante.

4- L'auscultation :

Est un temps capital de l'examen cardiaque, mais il est aussi le plus difficile, demandant un long entraînement.

* Technique : actuellement, c'est l'auscultation médiate à l'aide d'un stéthoscope biauriculaire qui est utilisée.

L'auscultation doit toujours s'accompagner de la prise simultanée du pouls carotidien (ou à défaut du pouls radial) qui permet de situer le 1er bruit qui est synchrone du pouls et donc de situer la systole.

Le malade est successivement couché sur le dos, puis tourné sur le côté gauche, puis en position assise ou debout, en apnée inspiratoire et en apnée expiratoire.

Les foyers d'auscultation :

- Le foyer mitral : siège à l'endroit où la main palpe le choc systolique de la pointe au niveau du 4e ou ,5e espace intercostal gauche un peu en dedans de la ligne médioclaviculaire.

- Le foyer tricuspidien : à la base de l'appendice xyphoïde.

- Le foyer aortique : à l'extrémité interne du 2e espace intercostal droit.

- Le foyer pulmonaire : à l'extrémité interne du 2e espace intercostal gauche.

- Le foyer d'Erb : à l'extrémité interne du 3e espace intercostal gauche correspondant à la superposition des foyers aortique et pulmonaire.

Les autres régions thoraciques doivent être auscultées systématiquement : l'ensemble de la surface précordiale, les aisselles et le dos, les creux sus-claviculalyes et les gouttières carotidiennes, l’épigastre.

L'auscultation cardiaque pathologique devra toujours être complétée par un enregistrement phonocardiographique.

* Résultats : l'auscultation va permettre d'apprécier le rythme cardiaque, d'écouter les bruits du coeur, de détecter des bruits surajoutés ou des souffles.

+ Le rythme cardiaque :

- A l'état normal : le rythme est régulier et la fréquence varie entre 50 et 100 pulsations par minute, en moyenne 70 par minute.

- Les sujets qui ont une fréquence à tendance basse se rapprochant de 50 par minute sont les sportifs et les vagotoniques.

- Les sujets qui ont une fréquence à tendance élevée se rapprochant de 100 par minute sont les sujets émotifs et les neurotoniques.

Parfois chez le sujet jeune, on peut retrouver une arythmie respiratoire : accélération de la fréquence à l'inspiration et ralentissement à l'expiration.

Variations pathologiques :

- Modifications de la fréquence : soit tachycardie qui est définie comme une fréquence cardiaque supérieure à 100 par minute; soit bradycardie qui est une fréquence inférieure à 50 par minute.

- Modifications du rythme qui peut être irrégulier; la cause de cette irrégularité ne pourra être précisée que par l'enregistrement de l'ECG.

+ Les bruits du coeur

a) Les bruits normaux :

Le 1er BRUIT OU B1 : il se situe au début de la systole ventriculaire, il est dû :

- A la vibration du myocarde ventriculaire qui se contracte.

- A la fermeture des valves auriculo-ventriculaire mitrale et tricuspide; la fermeture de la première précédant de 0,01 seconde la fermeture de la seconde.

C'est un bruit grave, sourd, prolongé : 0,10 seconde, intense, maximum au niveau de la pointe et dans la région mésocardiaque.

Le 2e BRUIT ou B2 : il se situe au début de la diastole, il est dû à la fermeture des valves sigmoïdes aortique et pulmonaire : la fermeture des premières précédant de 0,03 à 0,06 seconde celles des deuxièmes.

C'est un bruit sec, bref: 0,08 seconde; aigu, moins intense que B1 ; maximum au niveau de la base du coeur et le long du bord gauche du sternum.

Le 3e BRUIT ou B3 : il se situe en début de diastole, il est donc proto-diastolique, il survient 0,11 à 0,18 seconde après le début du 2e bruit, il est dû à la mise sous tension des ventricules et des valves auriculo-ventriculaires lors du remplissage ventriculaire rapide.

C'est un bruit sourd, inaudible à l'état normal, sauf chez l'enfant, l'adolescent et les sujets émotifs où il simule un dédoublement espacé du 2e bruit, il est entendu alors à la pointe et dans la région mésocardiaque, où il peut être associé à un petit souffle protosystolique ; cette association évoquant une éréthisme cardio-vasculaire.

LE 4e BRUIT ou B4 : il est télédiastolique et précède de peu le 1er bruit, il correspond à la fin du remplissage ventriculaire sous l'influence de la systole auriculaire.

Il est normalement inaudible. Lorsqu'il existe, il a une tonalité basse et une intensité faible, il s'entend mieux à la pointe.

b) Variations physiologiques : sont les dédoublements qui correspondent à la séparation des composantes mitrale et tricuspide pour B1 et des composantes aortique et pulmonaire pour B2.

DEDOUBLEMENT DE B1 (DDB1) : il est perçu à la pointe, il est serré, variable avec les positions surtout net en position debout, variable avec les phases respiratoires.

DEDOUBLEMENT DE B2 (DDB2) : il est perçu à la base du coeur à l'extrémité interne des 2e EICD et G, parfois 3e et 4e EICG, il est serré, il est variable avec les phases respiratoires : plus net à l'inspiration, plus serré à l'expiration où il peut disparaître, se voit surtout chez les sujets jeunes.

c) Variations pathologiques :

VARIATIONS D'INTENSITÉ :

- Diminution ou assourdissement des bruits du coeur : qui peut porter sur les deux bruits ou électivement sur un bruit.

• Assourdissement des deux bruits : peut être dû à des facteurs extra-cardiaques : obésité et emphysème pulmonaire ou à une cause cardiaque : péricardite avec épanchement, insuffisance cardiaque grave et infarctus du myocarde.

• Assourdissement électif d'un bruit :

- diminution ou disparition de B1 lors des insuffisances mitrales à forte régurgitation;

- diminution ou disparition de B2 au foyer aortique dans les sténoses aortiques serrées et calcifiées qui immobilisent les valves aortiques; au foyer pulmonaire dans les sténoses pulmonaires.

- Augmentation ou éclat des bruits du coeur :

• Eclat des deux bruits du coeur : se voit en cas d'éréthisme cardio-vasculaire surtout chez le sujet jeune.

• Eclat de B1 à la pointe peut être en rapport :

- soit avec un remaniement pathologique de la valve mitrale : induration fibreuse au cours du RM; l'éclat du 1er bruit à la pointe est alors bref, net, constant et associé à une modification du timbre qui prend une tonalité plus élevée;

- soit avec une augmentation de la pression systolique dans le ventricule gauche : RA et HTA; l'éclat de B1 ne s'accompagne pas de modifications de timbre;

- soit avec un trouble du rythme : réalisant un éclat intermittent de B1 : dans le pouls lent permanent ou bloc auriculo-ventriculaire, l'éclat intermittent de B1 lorsqu'il est intense est appelé bruit de canon; dans la fibrillation auriculaire, il peut exister également des variations d'intensité du 1er bruit.

RÉCAPITULATIF DES VARIATIONS D'INTENSITÉ DES BRUITS

Eclat de B2 :

Au foyer aortique : cet éclat peut être palpable, il est retrouvé en cas d'HTA et d'athérosclérose; quand il prend un timbre métallique en coup de gong, il réalise le clangor du 2e bruit évocateur de syphilis aortique:

Au foyer pulmonaire : l'éclat du 2e bruit est retrouvé en cas d'hypertension artérielle pulmonaire ou en cas d'augmentation de la circulation pulmonaire dans les gros shunts gauche droit : communication interauriculaire, communication interventnculaire, persistance du canal artériel.

DÉDOUBLEMENTS PATHOLOGIQUES DES BRUITS :

- Dédoublement du 1er bruit à la pointe : est net dans l'insuffisance aortique et l'hypertension artérielle; s'il est fixe et espacé, il évoque un bloc de branche droit.

- Dédoublement du 2e bruit : fixe et permanent, ne variant pas en fonction de la respiration; il est retrouvé dans le rétrécissement mitral, la communication interauriculaire, la persistance du canal artériel, l'hypertension artérielle pulmonaire, le rétrécissement pulmonaire serré.

d) Les bruits surajoutés : peuvent être systoliques ou diastoliques ; ils réalisent un rythme en 3 temps par l'adjonction aux deux bruits normaux d'un bruit supplémentaire.

LES BRUITS SYSTOLIQUES :

sont assez rares, ils réalisent des bruits brefs et secs, ils sont appelés claquements ou clicks.

- Le claquement artériel protosystolique : est entendu à la base du coeur; il s'agit d'un bruit d'éjection, il doit être différencié d'un dédoublement de B1, il est plus espacé; il est séparé du début du 1er bruit par un intervalle de 0,06 seconde.

Il survient à la fin de la contraction isovolumétrique, après l'ouverture des valves sigmoïdes et le début de l'éjection et correspond à la brusque distension de la paroi aortique ou de la paroi pulmonaire.

- Claquement artériel aortique est retrouvé dans l'insuffisance aortique et le rétrécissement aortique et la coarctation de l'aorte.

- Claquement artériel pulmonaire est retrouvé dans l'hypertension artérielle pulmonaire et dans le rétrécissement pulmonaire peu serré.

- Le claquement télésystolique ou mésosystolique appelé encore bruit de triolet attribué autrefois à tort à une bride péricardique, est dû en fait à une élongation des cordages de la valve mitrale : il s'agit d'un bruit bref, sec, claqué, il est entendu dans la région mésocardiaque et endapexienne, il doit être différencié d'un dédoublement du 2e bruit, car il survient juste avant ce dernier, il peut être accompagné d'un souffle télésystolique bref

LES BRUITS DIASTOLIQUES :

sont beaucoup plus fréquents, ils sont de trois types : le claquement ou vibrance péricardique, le claquement d'ouverture de la mitrale et les bruits de galop.

- La vibrance péricardique : s'entend dans la région mésocardiaque, de timbre et d'intensité variable, tantôt sec, vibrant, claqué, tantôt sourd.

Il survient peu après B2, il doit être différencié d'un claquement d'ouverture de la mitrale, d'un galop protodiastolique, d'un dédoublement de B3.

Il est reconnu plus par les signes cliniques qui l'accompagnent que par son temps de survenue soit précoce : phase de relaxation isovolumétrique, soit tardif de remplissage rapide.

Valeur sémiologique : péricardite constrictive.

- Le claquement d'ouverture de la mitrale (COM) s'entend à la pointe et dans la région endapexienne, c'est un bruit bref, claqué, intense (parfois perçu à la palpation), il survient 0,06 à 0,09 seconde après le début du 2e bruit.

C'est un signe d'induration de hi valve mitrale, il s'entend dans le rétrécissement mitral.

- Les bruits de galop : représentent la perception acoustique nette des 3e ou 4e bruits cardiaques, ils réalisent un rythme cardiaque à trois temps par addition d'un 3e bruit diastolique.

- Caractères communs :

- temps : diastolique;

- timbre : sourd

- grave;

- c'est un bruit choc audible, mais aussi palpable, parfois visible;

- s'accompagnent d'un assourdissement des bruits du coeur et d une tachycardie,

- traduisent une intolérance du myocarde à une cardiopathie; il existe une inadaptation du ventricule malade au volume sanguin provenant de 1’oreillette.

• Classification :

- suivant le temps :

* galop présystolique : c'est le plus fréquent, il correspond à une exagération de B4. phase de remplissage actif du ventricule due à la systole auriculaire, il ne peut être entendu que s'il existe une contraction auriculaire efficace, il disparaît donc en cas de fibrillation auriculaire ; il survient juste avant B1 ; il s'entend à la pointe et dans la région endapexienne ;

* galop proto-diastolique : il correspond à une exagération de B3 (phase de remplissage rapide), il est sourd, maximum en dedans de la pointe; il est indépendant de la contraction auriculaire, il persiste donc en cas de fibrillation auriculaire,

* galop de sommation : ou galop méso-diastolique, il est dû à la superposition acoustique de B3 et de B4, il n'est pas forcément pathologique, il s'entend dans la région méso-cardique et se voit surtout en cas de tachycardie sinusale supérieure à 120 par minute; en effet, dans ce cas, il a raccourcissement de la diastole aux dépens du diastasis et donc rapprochement de la phase de remplissage rapide (B3) et de la phase de remplissage actif (B4);

- suivant le siège :

* le bruit de galop gauche : est entendu à la pointe, plus net en décubitus latéral gauche, il signifie qu'il existe une insuffisance ventriculaire gauche; il peut être proto-diastolique ou présystolique,

* le bruit de galop droit : est entendu à la base de l'appendice xyphoïde ; il signifie qu'il existe une insuffisance ventriculaire droite; il peut être proto-diastolique ou présystolique.

Ainsi les rythmes à trois temps anormaux constituent l'essentiel des anomalies des bruits cardiaques, leur diagnostic clinique peut être difficile, on devra s'aider pour leur repérage de la prise du pouls artériel; ils devront être différenciés des dédoublements du 1er et du 2e bruits qui eux sont très serrés et donnent l'impression de bruit fendus en deux.

RÉCAPITULATIF DES BRUITS SURAJOUTÉS

* Insuffisance ventriculaire droite ou gauche.

+ Les souffles cardiaques : a) Définition : un souffle est un phénomène sonore d'une durée plus longue que celle d'un bruit, il est produit :

- Soit par l'écoulement du sang d'une zone de haute pression vers une zone de basse pression, à travers un orifice rétréci ou incontinent.

- Soit par l'augmentation du débit cardiaque associée ou non à une diminution de la viscosité sanguine, par exemple, au cours de l'anémie.

Lorsque ce phénomène sonore prolongé est doux, on l'appelle souffle, lorsqu'il est rude, on l'appelle roulement.

b) Classification des souffles :

elle se fait suivant trois critères :

- Suivant le moment où il apparaît dans la révolution cardiaque, c'est-à-dire suivant le temps.

- Suivant le mécanisme d'apparition, c'est-à-dire suivant le type.

- Suivant la cause : organique, fonctionnelle ou non organique.

SUIVANT LE TEMPS :

on distingue :

- Les souffles diastoliques : qui peuvent être prododiastolique (début de la diastole), mésodiastolique (milieu de la diastole), télédiastolique (fin de la diastole) ou holo-diastolique (couvrant la totalité de la diastole).

- Les souffles systoliques : peuvent être également protosystoliques, télésystoliques ou holo-systoliques.

- Les doubles souffles systolo-diastoliques : le double souffle peut être défini comme la succession au niveau d'un même orifice cardiaque d'un souffle systolique et d'un souffle diastolique bien séparés l'un de l'autre par un intervalle silencieux dus à l'association d'un rétrécissement et d'une insuffisance valvulaire.

- Le souffle continu : est un souffle entendu lors de la systole et de la diastole sans intervalle silencieux.

SUIVANT LE TYPE :

- Les souffles d'éjection : qui sont dus à un obstacle au passage du sang qui doit franchir un orifice artériel rétréci (aorte ou artère pulmonaire), ils sont toujours systoliques.

- Les souffles de régurgitation : sont en rapport avec le reflux du sang à travers une valvule incontinente ou à travers une communication anormale entre deux cavités cardiaques, ils sont soit systoliques, soit diastoliques :

- Systoliques : lorsque la régurgitation se fait du ventricule vers l'oreillette (insuffisance mitrale et insuffisance tricuspidienne), ou du ventricule gauche vers le ventricule droit (communication interventriculaire).

- Diastoliques : lorsque la régurgitation se fait d'un gros vaisseau (aorte ou artère pulmonaire) vers le ventricule (insuffisance aortique).

- Le roulement diastolique : qui est un souffle diastolique de remplissage, qui correspond à la phase de remplissage du ventricule à travers un orifice auriculo-ventriculaire rétréci (rétrécissement mitral).

SUIVANT LA CAUSE :

on distingue :

- Les souffles organiques : qui traduisent le plus souvent une lésion valvulaire : insuffisance ou rétrécissement; plus rarement une communication anormale entre l'artère pulmonaire et l'aorte (persistance du canal artériel) ou une communication anormale entre deux cavités cardiaques (communication interventriculaire).

- Les souffles fonctionnels : sont des souffles qui peuvent s'observer :

- Soit au cours d'une cardiopathie, mais qui ne sont pas dus à une lésion valvulaire par exemple l'insuffisance ventriculaire gauche peut s'accompagner d'une incontinence mitrale qui diminue ou disparaît sous l'effet du traitement de l'IVG.

- Soit au cours d'anomalies extra-cardiaques retentissant sur le coeur ainsi au cours de l'anémie un souffle fonctionnel peut apparaître en rapport avec l'augmentation du débit cardiaque et la diminution de la viscosité sanguine.

- Les souffles anorganiques : sont des souffles non pathologiques qui sont retrouvés chez des sujets par ailleurs normaux.

c) Moyens d'exploration des souffles : ce sont l'auscultation et l'enregistrement phonocardiographique.

L'AUSCULTATION :

va s'attacher à préciser les caractères sémiologiques suivants des souffles :

- Le siège d'intensité maximale et les irradiations.

- Le temps : systolique ou diastolique en s'aidant de la prise du pouls qui est synchrone de B1.

- Le timbre : aigu ou grave.

- L'intensité qui peut être cotée de 1 à 6.

1 /6 : à peine audible.

2/6 : souffle plus net

3/6 : souffle qui s'entend bien.

4/6 et 5/6 : souffle intense et souvent frémissant.

6/6 : très intense, entendu à distance du thorax.

- Les variations du souffle avec les changements de position et avec les mouvements respiratoires :

- L'inspiration forcée : qui augmente le retour veineux et le débit du coeur droit; elle renforce donc les souffles qui prennent naissance dans les cavités droites.

- L'expiration forcée diminue le retour veineux au coeur droit et augmente le débit cardiaque gauche en chassant le sang contenu dans les poumons par les veines pulmonaires vers l'oreillette gauche : elle renforce donc les souffles qui prennent naissance dans les cavités gauches.

- La manoeuvre de Valsalva : consiste à demander au malade de faire un effort expiratoire glotte fermée après une inspiration forcée; cette manoeuvre entraîne une diminution du retour veineux pulmonaire et périphérique d'où un affaiblissement des souffles droit et gauche.

Elle permet de différencier les souffles droit et gauche : en effet à la fin de l'épreuve, l'expiration va s'accompagner d'une augmentation du retour veineux d'abord au ventricule droit, puis au ventricule gauche; ainsi les souffles droits réapparaissent rapidement, les souffles gauches ne réapparaissent que 5 à 7 contractions plus tard.

- Les renforcements éventuels des souffles.

- Les signes auscultatoires accompagnateurs : variation d'intensité des bruits, dédoublements et bruits surajoutés.

L'ENREGISTREMENT PHONOCARDIOGRAPHIQUE :

est l'enregistrement graphique de l'auscultation par le phonocardiogramme, son intérêt est primordial, car il complète les données de l'auscultation.

Ainsi, chaque souffle suivant son type aura une forme géométrique caractéristique :

- Le souffle d'éjection est losangique.

- Le souffle de régurgitation systolique est rectangulaire.

- Le souffle de régurgitation diastolique est triangulaire.

d) Etude analytique des souffles : nous étudierons les souffles suivant leurs temps : les souffles systoliques, les souffles diastoliques, les doubles souffles et le souffle continu.

LES SOUFFLES SYSTOLIQUES :

ils peuvent être organiques, fonctionnels et non organiques.

- Les souffles systoliques organiques : ils sont en rapport avec une anomalie valvulaire ou une communication anormale.

- Les souffles systoliques d'éjection : ils émanent d'un orifice ventriculaire artériel rétréci (aorte ou artère pulmonaire), ils sont liés à la puissante contraction ventriculaire.

* Caractères communs :

- ils sont intenses, souvent frémissants, de timbre grave, râpeux,

- ils débutent après B1, ils vont rapidement croissant jusqu'à un maximum, puis rapidement décroissant, ils sont donc surtout mésosystoliques.

- ils siègent à la base du coeur,

- ils sont mieux entendus en position assise, penchée en avant et après effort,

- ils sont solitaires sauf addition d'un claquement artériel protosystolique, le B1 est peu audible et le B2 est souvent aboli,

- l'aspect phonocardiographique est losangique où le meilleur enregistrement est obtenu au foyer d'Erb;

* le souffle systolique de la sténose aortique :

- il est souvent entendu sur toute la surface précordiale, le maximum d'intensité est retrouvé au 2e espace intercostal droit et au 3e espace intercostal gauche,

- B2 est souvent diminué ou aboli;

* le souffle systolique de la sténose pulmonaire :

- il est plus localisé que le souffle de la sténose aortique, il est maximum au 2e et au 3e espaces intercostaux gauches,

- il irradie vers la clavicule gauche, les creux sus-claviculaires et les espaces interscapulovertébraux, il se propage peu à la pointe,

- il est moins intense que le souffle systolique aortique,

- B2 est soit conservé, soit diminué, soit dédoublé.

Pour distinguer les souffles systoliques d'éjection aortique et pulmonaire, on aura recours à la manoeuvre de Valsalva : le souffle pulmonaire augmente immédiatement d'intensité dés la fin de l'épreuve, alors que le souffle aortique ne reprend son intensité maximale que 5 à 7 battements plus tard.

- Les souffles systoliques de régurgitation : ils résultent du reflux systolique du sang d'une cavité à forte pression vers une cavité à faible pression : du ventricule gauche vers l'oreillette gauche : insuffisance mitrale (IM); du ventricule droit vers l'oreillette droite : insuffisance tricuspidienne (IT); du ventricule gauche vers le ventricule droit : communication interventriculaire (CIV)

* Caractères communs :

- ils débutent précocement dans la systole avec le 1er bruit qui peut être masqué, l'intensité est d'emblée maximale couvrant toute la systole jusqu'au 2e bruit dont ils ne sont pas séparés, ils sont holosystoliques,

- l'aspect phonocardiographique est rectangulaire;

* le souffle systolique d'IM : c'est le plus caractéristique des souffles systoliques organiques de régurgitation :

- il est maximal à la pointe,

- il irradie vers l'aisselle gauche et le dos, parfois vers l'appendice xyphoïde,

- il est d'intensité variable, parfois grande, avec un timbre rude et sec « en jet de vapeur »;

* le souffle systolique de l’IT : est rarement organique :

- il est maximal au voisinage de l'appendice xyphoïde,

- il est d'intensité habituellement faible,

- il augmente d'intensité lors de l'inspiration forcée, il est donc mieux entendu lorsque le malade est en apnée inspiratoire, c'est le signe de Carvallo;

* le souffle systolique de la CIV est rare :

- il est maximal le long du bord gauche du sternum à l'extrémité interne du 4e espace intercostal gauche ou dans la région mésocardiaque,

- il irradie en rayons de roue,

- il est le plus souvent intense.

- Les souffles systoliques fonctionnels : sont des souffles de régurgitation.

* Caractères communs :

- ils sont brefs, n'occupant qu'une partie de la systole : protosystolique ou mésosystolique,

- ils sont le plus souvent de faible intensité, de timbre doux,

- ils n'irradient pas ou peu, - ils varient d'un moment à l’autre et selon la position du sujet,

- en fait, ils ont des caractères variable et ils peuvent ressembler à un souffle systolique organique, mais ils ne sont jamais frémissants et ils diminuent ou peuvent disparaître lors du traitement de la cause qui les a fait naître;

* le souffle systolique de l’IM fonctionnelle : peut être retrouvé lorsqu'il existe une dilatation du ventricule gauche dans l'insuffisance ventriculaire gauche et également au cours de l'anémie; il siège à la pointe;

* le souffle systolique de l'IT fonctionnelle est retrouvé au cours de l'insuffisance ventriculaire droite, il est associé alors à une hépatomégalie avec expansion systolique et à une expansion systolique des veines jugulaires.

* Les souffles systoliques anorganiques : se voient chez le sujet normal, surtout en cas d'éréthisme cardiovasculaire.

Leurs caractères sont les suivants :

- siège parasternal gauche;

- durée brève : protosystolique ou mésosystolique;

- timbre doux, faible intensité, jamais frémissants;

- pas d'irradiation;

- variabilité d'un jour à l'autre et avec la position du sujet;

- peuvent être accompagnés d'un B3 audible.

LES SOUFFLES DIASTOLIQUES :

contrairement aux souffles systoliques, ils sont toujours organiques :

* Souffle diastolique de régurgitation : le plus fréquent est celui retrouvé au cours de l'insuffisance aortique (IA).

- Il siège au niveau du 2e espace intercostal droit et du 3e espace intercostal gauche.

- Il irradie le long du bord gauche du sternum et vers la pointe.

- Il est le plus souvent d'intensité faible.

- Il est doux, humé, aspiratif.

- Il commence dés le 2e bruit qu'il peut effacer, il est d'emblée maximal et décroît progressivement, il s'éteint avant le 1" bruit, il est holodiastolique.

- L'aspect phonocardiographique est triangulaire.

* Le roulement diastolique est un souffle diastolique de remplissage, il est entendu au cours du rétrécissement mitral.

- II siège à la pointe, il est mieux entendu en décubitus latéral gauche.

- II débute à distance du 2e bruit après le claquement d'ouverture de la mi traie, il se prolonge toute la mésodiastole en décroissant et subit en fin de diastole un renforcement présystolique rageur et bref qui disparaît en cas de fibrillation auriculaire.

- II est intense, il a un timbre grave et sourd, il est souvent accompagné d'un frémissement cataire mis en évidence lors de la palpation.

- Les signes accompagnateurs auscultatoires sont l'éclat de B1 et le claquement d’ouverture de la mitrale.

LES DOUBLES SOUFFLES ET LE SOUFFLE CONTINU :

- Les doubles souffles : réalisent la succession d'un souffle systolique et diastolique émanant d'un même orifice et séparés par un intervalle silencieux.

L'exemple de double souffle le plus typique et celui qui est retrouvé dans la maladie aortique, il associe un souffle systolique d'éjection (RA) et un souffle diastolique de régurgitation (IA).

* Le souffle continu : est constitué de deux souffles de régurgitation systolique et diastolique se succédant sans intervalle silencieux avec un maximum télésystolique et protodiastolique.

• Il siège sous la clavicule gauche.

• Il irradie vers les deux creux sus-claviculaires et vers le dos au niveau de la fosse susépineuse gauche.

• Il est le plus souvent intense et frémissant.

• C'est un souffle dit tunnellaire : il est comparé au bruit d'une locomotive à vapeur passant dans un tunnel.

• Il est dû à une persistance du canal artériel.

+ Le frottement péricardique : est un bruit surajouté superficiel en rapport avec une inflammation des deux feuillets du péricarde (péricardite aiguë sèche).

• Il siège dans la région mésocardiaque et le bord gauche du sternum.

• Il n'irradie pas, on dit qu'il « naît et meurt sur place ».

• Il est d'intensité et de timbre variables : soit doux, évoquant le froissement de la soie; soit intense, râpeux, ressemblant au crissement du cuir neuf.

• Il est mésosystolique ou mésodiastolique, parfois il est entendu dans les deux temps, il réalise alors un bruit de va-et-vient.

• Il respecte les bruits du coeur.

• Il est variable avec la position du sujet, avec la pression du stéthoscope et dans le temps.

• Il doit être différencié du frottement pleural par le fait qu'il persiste lors de l'apnée.

C - LES PRINCIPALES EXPLORATIONS CARDIAQUES :

1- Les examens non spécialisés :

* La radioscopie : permet l'appréciation de la morphologie et de la dynamique cardiaque associée à l'opacification de l'oesophage par de la baryte, elle permet de mieux analyser le contour postérieur du coeur; elle est actuellement le plus souvent remplacée par l'examen à l'amplificateur de brillance.

* La radiographie : est un document de base indispensable, il est un élément de comparaison indispensable pour suivre l'évolution d'une cardiopathie.

La radiographie sera prise sous trois incidences : la face, l'oblique antérieure gauche (OAG) et l'oblique antérieure droite (OAD).

+ La radiographie de face : permet d'apprécier le volume cardiaque par la mesure de l'indice cardiothoracique qui est le rapport du plus grand diamètre cardiaque sur le diamètre thoracique mesuré à la hauteur des coupoles diaphragmatiques, il est normalement égal ou inférieur à 0,50.

Elle permet aussi de visualiser les bords du coeur.

+ La radiographie en OAD : le coeur a une forme triangulaire à base diaphragmatique limitée par un bord antérieur oblique et un bord postérieur presque vertical correspondant en haut à l'oreillette gauche et en bas à l'oreillette droite.

+ La radiographie en OAG : le coeur a une forme ovoïde dont le bord postérieur correspond en haut à l'oreillette gauche et en bas au ventricule gauche.

* L'ECG : est l'enregistrement de l'activité électrique du coeur, il se fait grâce à des électrodes placées à la surface du corps qui permettent l'enregistrement des différences de potentiel en fonction du temps et d'obtenir ainsi les différentes dérivations.

+ Les dérivations périphériques au nombre de 6 sont obtenues en plaçant les électrodes au niveau des membres, elles comprennent les dérivations standards et les dérivations périphériques.

- Les dérivations standards :

D1 : poignet gauche et poignet droit.

D2 : poignet droit et cheville gauche.

D3 : poignet gauche et cheville gauche.

- Les dérivations unipolaires des membres :

AVR : membre supérieur droit.

AVL : membre supérieur gauche.

A VF : membre inférieur gauche.

+ Les dérivations précordiales : sont obtenues en plaçant les électrodes au niveau de la région précordiale.

Ventricule droit :

V1 : extrémité interne du 4e espace intercostal droit

V2 : extrémité interne du 4e espace intercotal gauche.

Dérivations transitionnelles :

V3 : à mi-distance entre V2 et V4.

V4 : au 5e espace intercostal gauche sur la ligne médioclaviculaire. Ventricule gauche :

V5 : au 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire antérieure.

V6 : au 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire moyenne.

On utilise pour l'enregistrement du papier millimétré où l'ordonnée représente le voltage : 1 cm (2 grands carreaux) : 1 m. volt et l'abscisse le temps : 1 grand carreau : 0,20 seconde et un petit carreau : 0,04 seconde pour une vitesse de déroulement du papier de 25 mm par seconde.

2- Les examens spécialisés :

* Le phonocardiogramme : est un examen non invasif, très précieux, il doit être couplé à l'auscultation qu'il permet souvent de préciser.

C'est l'enregistrement au niveau de face antérieure du thorax des vibrations produites par les bruits qui prennent naissance au niveau du coeur, il permet donc d'enregistrer les bruits normaux du coeur, les bruits surajoutés et les souffles.

L'enregistrement phonocardiographique doit toujours être fait en même temps que l’ECG.

Il peut être associé au mécanogramme qui est l'enregistrement des déplacements, soit de la pointe du coeur : apexogramme, soit du pouls carotidien : carotidogramme, soit du pouls jugulaire : jugulogramme.

* L'echocardiographie : est également une méthode non invasive, basée sur la transmission des ultrasons et qui permet de visualiser le coeur.

Elle permet l'étude fonctionnelle et anatomique du ventricule gauche et l'étude dès valves.

Par exemple, le diagnostic de rétrécissement mitral peut être affirmé dans pratiquement 100 % des cas par cette méthode.

* Le cathétérisme cardiaque : permet l'enregistrement des courbes de pression dans les cavités gauches et droites (voir hémodynamique intracardiaque).

* L'angiocardiographie : est l'opacification du coeur et des gros vaisseaux, elle permet de visualiser les cavités cardiaques et leurs modifications au cours des contractions du coeur.

Il s'agit d'un examen spécialisé dont l'indication doit être discutée en raison des dangers qu'il comporte. Ainsi, parmi les explorations cardiaques à côté de la radiographie et de l'ECG qui sont entrés dans la pratique courante, le phonomécanogramme et l'échocardiogramme sont deux méthodes qui peuvent être largement utilisées du fait des nombreuses informations qu'elles apportent et de leur innocuité.

Par contre, le cathétérisme cardiaque et l'angiocardiographie restent des examens dont l'indication doit être discutée en milieu spécialisé.

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