Le nodule pulmonaire solitaire a une définition précise qui repose
sur un double critère morphologique et un critère de taille.
Il
s’agit d’une opacité intrapulmonaire focale, arrondie ou ovalaire,
dont la taille est comprise entre 3 et 30 mm.
Par ces limites de taille,
on écarte ainsi les micronodules, de diamètre inférieur, et les masses,
de diamètre supérieur : leurs étiologies sont radicalement différentes
de celles des nodules pulmonaires solitaires.
Le terme opacité regroupe des densités différentes qui incluent la classique densité
solide : les densités sont comprises entre deux valeurs extrêmes,
l’hyperdensité en verre dépoli et la calcification en masse.
Le terme
solitaire suppose un caractère unique.
En fait, les atteintes paucinodulaires définies par la présence de six nodules au
maximum ne modifient pas la démarche étiologique, même s’il est
logique d’évoquer plutôt un carcinome bronchique primitif devant
une image unique et des métastases devant des nodules multiples.
Le nodule pulmonaire solitaire est une anomalie initialement
radiologique.
Sa découverte est soit incidente, soit le résultat d’un
dépistage chez un patient à risque de cancer bronchopulmonaire,
soit également le résultat de la surveillance d’un patient porteur
d’un cancer traité.
Cette découverte se fait selon les cas sur une
radiographie standard ou lors d’un examen tomodensitométrique
(TDM) du thorax.
Les causes de nodule pulmonaire solitaire sont nombreuses et
variées, incluant les tumeurs, l’infection, l’inflammation ou des
lésions vasculaires ou congénitales.
Bien que la majorité
des nodules ait une cause bénigne, environ 20 à 40 % de ces nodules
sont malins, un grand nombre d’entre eux représentant des stades I
de cancer bronchopulmonaire.
Ces nodules malins doivent être
différenciés des nodules bénins, et cela de façon rapide, peu invasive
et peu coûteuse.
Les études publiées sur le dépistage du cancer bronchopulmonaire aux États-Unis et au Japon illustrent cette
problématique.
Chez les 1000 patients volontaires enrôlés dans
l’étude Elcap, 233 nodules ont été identifiés, 27 seulement soit
11,5 % correspondaient à des cancers bronchopulmonaires.
Dans
l’étude de Swensen, si la prévalence des nodules est plus élevée,
égale à 55 %, celle des cancers n’est que de 1,3 %.
Les études de Sobue et de Sone portant sur 5 483 et 1 611 patients retrouvent
des prévalences de nodules de 12 et 11 % respectivement, avec 0,4 et
0,8 % de cancers.
La prévalence des nodules est donc comprise entre
3 et 40 fois la prévalence des cancers.
Il faut donc dans l’exploration
des nodules pulmonaires éviter deux écueils.
D’une part,
méconnaître un cancer bronchique primitif ou cancer d’une autre
origine à un stade débutant, et d’autre part, entraîner dans une
stratégie invasive un patient porteur d’un nodule bénin.
Quand un nodule est détecté, la première étape fondamentale qui
peut aider à différencier une lésion bénigne d’une lésion maligne est
la prise en compte de signes morphologiques et densitométriques.
Cette double analyse s’effectue sur une seule imagerie, la
tomodensitométrie du thorax.
Si cette analyse morphologique est
insuffisante, le nodule est dit indéterminé.
On doit alors recourir à
des investigations complémentaires.
Celles-ci sont multiples, et il n’y
a pas d’approche univoque.
La décision d’entreprendre telle
investigation plutôt qu’une autre dépend de plusieurs facteurs, et
actuellement on doit surtout tenir compte de la taille du nodule
considéré, à cause des limites en résolution des investigations
complémentaires.
L’analyse décisionnelle appliquée à leurs résultats
permet alors de choisir entre trois attitudes finales : la chirurgie
d’exérèse d’emblée pour les nodules hautement suspects chez des patients opérables, la biopsie guidée pour les nodules douteux, et
une surveillance tomodensitométrique rapprochée pour les nodules
non biopsiables, plus espacée pour les nodules d’allure bénigne.
Première étape
:
La première étape consiste à affirmer la présence du nodule
pulmonaire solitaire.
Quand une opacité est détectée sur la radiographie standard, il faut
confirmer que l’opacité correspond bien à un nodule intrapulmonaire.
Dans toutes les situations, il faut préciser si ce
nodule pulmonaire est ou non unique.
A - OPACITÉ FOCALE RADIOGRAPHIQUE
:
En radiographie standard, les phénomènes de projection des
opacités d’origine pleurale ou pariétale peuvent simuler des opacités
pulmonaires, même quand deux incidences orthogonales sont
réalisées.
Les anomalies responsables sont cutanées (nævus,
mamelon), costales (cal osseux, îlot condensant) ou pleurales (plaque
pleurale focale calcifiée ou tumeur pleurale).
La tomodensitométrie
redresse aisément tous ces diagnostics.
B - NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE ?
Pour répondre à cette question, il est nécessaire de réaliser une
tomodensitométrie en mode spiralé de tout le thorax.
La technique
de cette acquisition est décrite dans le paragraphe suivant.
Le mode
spiralé identifie la quasi-totalité des nodules pulmonaires de 5 mm
et plus, parce qu’il n’y a pas de « gap » dans l’exploration du
parenchyme.
La lecture des images directement sur le moniteur,
en fenêtre pulmonaire et à une vitesse de défilement choisie par
l’opérateur améliore la détection des nodules face à une lecture
d’images reprographiées sur film car elle facilite leur différenciation
d’avec les structures vasculaires.
Le mode MIP (maximum intensity
projection) est recommandé pour une meilleure différenciation entre
petit nodule et structure vasculaire.
C - TECHNIQUE DE L’ACQUISITION
TOMODENSITOMÉTRIQUE SPIRALÉE DU THORAX
:
Elle analyse tout le thorax en incluant les aires surrénales.
L’examen
se fait sans injection d’iode.
Cette acquisition exclusivement spiralée
a des buts différents selon les situations : affirmer la réalité du
nodule pulmonaire, affirmer sa nature solitaire, et en cas de nodule
hautement suspect réaliser un bilan préopératoire.
Dans ce dernier
cas, l’acquisition initiale est complétée par une seconde acquisition
avec contraste iodé pour les analyses du médiastin, du foie, voire de
l’encéphale.
Cette première acquisition peut tout à fait être réalisée en faible dose
de rayons X car la comparaison avec des acquisitions
tomodensitométriques faites à des doses habituelles ne montre pas
de différence significative quant au nombre de nodules pulmonaires
détectés.
Les images reconstruites en double filtre, médiastinal
et pulmonaire, sont chevauchées afin de faciliter la détection des
nodules pulmonaires de moins de 5 mm.
Ce chevauchement, en
règle de 50 %, est un facteur au moins aussi important que
l’épaisseur d’acquisition autorisée par la machine utilisée.
La valeur
du pitch est choisie supérieure à 1 quelle que soit la machine, ce qui
n’augmente pas ou peu l’épaisseur réelle de l’image et participe
également à la réduction de la dose délivrée.
Sur une TDM dite monospiralée, la collimation est en règle générale
de 3 mm, l’épaisseur de visualisation a une valeur légèrement
supérieure.
Sur une TDM possédant quatre canaux de détection, et
délivrant donc quatre images par rotation, l’épaisseur d’acquisition
est choisie de 2,5 mm, l’épaisseur de visualisation peut être
reconstruite à la valeur de 5 mm.
Le choix de cette épaisseur de
visualisation permet une diminution du nombre de coupes et une
relative économie dans la reprographie, sans perte d’information.
On garde toujours la possibilité de revoir les images en 2,5 mm
d’épaisseur pour une analyse plus fine sur une zone douteuse ou
pour la réalisation de reformatage dans un plan autre que le plan
axial.
Sur une TDM possédant huit canaux de détection et acquérant
encore plus vite que les précédentes machines, l’épaisseur
d’acquisition peut être de 1,25 mm, tandis que l’épaisseur de
visualisation est, pour les mêmes raisons que précédemment, deux
ou quatre fois plus grande.
Seconde étape
:
La seconde étape consiste à déterminer la nature du nodule
pulmonaire solitaire
A - DIAGNOSTICS ÉVIDENTS
:
La première acquisition tomodensitométrique telle qu’on vient de la
décrire permet parfois de porter d’emblée un diagnostic de nature.
Ces causes évidentes sont non tumorales. Il s’agit essentiellement
de :
– l’atélectasie par enroulement : elle est reconnue sur le caractère
périphérique de l’opacité au contact d’un épaississement pleural plus ou moins calcifié, se raccordant en angle aigu avec cette
interface pleurale, et du fait du caractère spiculé des contours.
Les
autres signes consistent en un déplacement curviligne des bronches
et des vaisseaux qui viennent converger vers l’opacité de
l’atélectasie, et la présence de signes de perte de volume du lobe
dans lequel est située l’atélectasie.
La face orientée vers le hile de
l’opacité a habituellement des bords mal définis, liés à la présence
des vaisseaux qui pénètrent la lésion.
Des vaisseaux et des bronches,
qui contournent la masse pour rejoindre la périphérie du nodule,
forment le signe caractéristique de la queue de comète ;
– l’impaction mucoïde : elle représente une opacité incluse dans la
lumière d’une bronche dilatée ;
– les fistules artérioveineuses pulmonaires ; elles sont
reconnaissables par leur aspect polylobulé.
Le diagnostic repose sur
la connexion de ces opacités avec des structures vasculaires bien
distinctes (l’artère afférente et la veine efférente).
Les reconstructions
tridimensionnelles de surface, après acquisition spiralée fine,
permettent de mieux retrouver les caractéristiques morphologiques
de l’anomalie et de bien identifier la connexion vasculaire artérielle
et veineuse ;
– l’aspergillome : cette opacité est facilement identifiée.
On retient
son image en ménisque ou en « grelot », le caractère déclive de
l’opacité dans la cavité et son caractère mobile au changement de
position.
B - CARACTÉRISATION MORPHOLOGIQUE
DU NODULE PULMONAIRE SOLITAIRE :
En dehors de ces diagnostics simples, on est en présence d’un
nodule qui doit être caractérisé.
La caractérisation du nodule repose
sur l’analyse de plusieurs critères morphologiques.
Cette analyse
morphologique s’effectue sur des images tomodensitométriques
haute résolution centrées uniquement sur le nodule, d’épaisseur
millimétrique.
1- Technique de l’acquisition tomodensitométrique
centrée sur le nodule pulmonaire
:
Cette seconde acquisition spiralée est exclusivement centrée sur le
nodule.
L’épaisseur d’acquisition doit être la plus fine possible, son
choix dépendant de la machine utilisée.
L’épaisseur millimétrique
est idéale et permise par toutes les machines hélicoïdales.
Le pitch
est choisi à une valeur égale ou très proche de 1.
Les images
visualisées ont l’épaisseur de l’acquisition, et sont chevauchées de
50 % environ afin de multiplier le nombre des images passant par le
nodule.
Le champ de vue est centré sur le nodule à une valeur
d’environ 18 cm.
Les images sont visualisées après reconstructions
en fenêtre pulmonaire pour l’analyse morphologique du nodule et
en fenêtre médiastinale, avec un filtre privilégiant la résolution en
densité pour l’analyse densitométrique.
Si la tomodensitométrie
utilisée pour la phase de détection délivre huit images par rotation
ou plus, l’acquisition peut logiquement être faite en épaisseur
millimétrique, et avec une dose standard, il suffit de rétroreconstruire des images centrées sur le nodule avec les deux
types de filtre.
2- Évaluation de la densité du nodule
:
L’opacité focale du nodule peut avoir plusieurs types de densité.
Il
peut s’agir d’une densité solide, classique.
Mais il peut s’agir
également d’une densité non solide : il s’agit alors d’une
hyperdensité en verre dépoli.
Celle-ci est suggestive
d’adénocarcinome ou de cancer bronchioloalvéolaire, leur
fréquence étant de 19 % des cancers dans la série Elcap.
Enfin, les
deux types de densité peuvent se conjuguer, densité solide associée
à une hyperdensité en verre dépoli.
Cette association oriente
encore plus fortement vers le diagnostic de malignité, la proportion
de lésions malignes en cas de nodule mixte étant de 63 % dans
l’étude de Henschke.
3- Évaluation de la taille du nodule
:
Il s’agit d’un critère important.
Généralement, plus le nodule est
petit, plus il a de chance d’être bénin.
Près de 80 % des nodules
bénins ont moins de 2 cm de diamètre.
Toutefois, la petite taille du
nodule seule ne permet pas d’exclure un cancer.
En effet, 15 % des nodules malins ont moins de 1 cm de diamètre et 42 % ont moins de
2 cm de diamètre.
Dans la série Elcap, la proportion de malignité
des nodules de moins de 5 mm est inférieure à 1 %.
Cette valeur
très faible concerne uniquement une population de dépistage du
cancer bronchique primitif chez des patients à risque, les patients
porteurs de néoplasie préexistante connue étant exclus de l’étude.
4- Évaluation des bords et des contours du nodule
:
Les bords et les contours des nodules peuvent être classifiés en cinq
catégories : contours nets et réguliers, contours lobulés, contours
irréguliers, contours spiculés, enfin flou périnodulaire.
Bien que la plupart des nodules présentant des contours réguliers et
bien définis soient des lésions bénignes, ce signe ne permet
cependant pas de faire un diagnostic de bénignité.
En effet, 21 %
des nodules malins ont des contours bien définis : c’est le cas de la
plupart des métastases pulmonaires.
Un contour lobulé implique
une croissance dissymétrique, qui est souvent associée à la
malignité.
Toutefois, une lobulation se voit aussi dans 25 % des
nodules bénins, comme par exemple les hamartochondromes.
Un nodule présentant des contours irréguliers ou des
contours spiculés est beaucoup plus suggestif d’un nodule
malin.
Les spiculations traduisent en cas de malignité la présence de
prolongements tumoraux dans l’interstitium pulmonaire
périnodulaire.
Ce critère n’est cependant pas formel puisque des
pneumonies en voie d’organisation ou des pseudotumeurs
inflammatoires peuvent également avoir des contours spiculés.
Le
flou périnodulaire correspond à la présence d’hyperdensité en verre
dépoli au sein du parenchyme pulmonaire cernant la densité solide
du nodule.
La plupart du temps, l’hyperdensité signe l’hémorragie
alvéolaire périnodulaire.
5- Évaluation des clartés aériennes du nodule
:
Le signe du bronchogramme aérien ou la présence de petites clartés
ayant l’aspect de petites bulles (pseudocavitations) au sein d’un
nodule est observé de façon plus fréquente dans les lésions malignes (30 %) que dans les nodules bénins (5 %).
En cas de nodule malin,
ce signe est fortement suggestif d’un adénocarcinome ou d’un cancer bronchioloalvéolaire.
Ceci ne doit pas faire oublier que le bronchogramme aérien peut aussi être associé avec des lésions
inflammatoires chroniques, comme certains foyers de pneumonie en
voie d’organisation.
Une excavation est plus fréquemment
observée dans les nodules malins que dans les lésions bénignes.
Toutefois, il ne faut pas oublier que certaines lésions bénignes, telles
qu’un abcès pulmonaire, peuvent s’excaver.
Les lésions cavitaires
bénignes sont plus généralement à contours bien nets et réguliers,
avec des parois fines, tandis que les nodules malins ont typiquement
des parois épaisses et/ou irrégulières.
La plupart des nodules
excavés présentant une épaisseur de paroi supérieure à 16 mm sont
de nature maligne, tandis que ceux ayant une épaisseur pariétale
inférieure à 4 mm sont habituellement bénins.
Il y a toutefois un
important recouvrement entre les épaisseurs des lésions bénignes et
malignes et finalement l’épaisseur de la cavité elle-même ne peut
pas être utilisée pour différencier de façon certaine un nodule excavé
bénin d’une lésion cavitaire maligne.
6- Évaluation des calcifications nodulaires
:
La recherche par TDM de calcifications au sein du nodule est une
étape importante pour différencier les lésions malignes des lésions
bénignes.
La distribution des calcifications au sein du nodule est
très importante à considérer.
Il y a six types différents de
calcifications :
– calcifications diffuses, en masse ;
– calcifications centrales ;
– calcifications lamellaires et concentriques ;
– calcifications en « pop-corn » ou polynucléaires ;
– calcifications excentriques ;
– calcifications dispersées.
Seules les quatre premières peuvent être considérées comme
bénignes : les calcifications diffuses et solides, les calcifications
centrales et les calcifications lamellaires concentriques sont
typiquement observées chez les patients ayant des antécédents
infectieux, particulièrement une tuberculose.
Les calcifications en
« pop-corn » ou polynucléaires sont caractéristiques de calcifications de type chondroïde et sont observées dans les hamartochondromes.
Une imprégnation calcique diffuse est hautement caractéristique
d’une lésion granulomateuse ancienne et suffit à elle seule pour
affirmer définitivement la bénignité, excepté chez un patient connu
pour avoir des antécédents d’ostéosarcome ou de chondrosarcome,
car leurs métastases pulmonaires peuvent être entièrement calcifiées.
En dehors de cette situation, l’imprégnation calcique diffuse ne
nécessite pas de surveillance radiologique.
Inversement, les autres
types de calcifications d’allure bénigne nécessitent au moins une
surveillance radiographique.
Enfin, les calcifications de type
excentrique ou calcifications dispersées sont hautement suggestives
de lésion maligne.
Elles peuvent être vues dans environ 6 % des
cancers du poumon.
En outre, une petite calcification centrale est
insuffisante pour affirmer la bénignité si le nodule a un diamètre de
plus de 25 mm et/ou a des contours spiculés.
Car dans ce cas, la
probabilité d’un cancer reste très élevée.
7- Évaluation des amas graisseux nodulaires
:
La présence de graisse intranodulaire est un critère formel de
bénignité.
L’identification objective de la présence de graisse en
tomodensitométrie au sein du nodule est rendue possible par la
mesure de densité spécifique comprise entre les valeurs -40 et
-120 UH.
La graisse est un indicateur fiable d’hamartochondrome.
Les amas graisseux sont vus dans environ 50 % des hamartochondromes et ils sont mieux visualisés sur des coupes
fines.
Dans une série de 47 patients avec hamartochondrome prouvé
chirurgicalement, le diagnostic tomodensitométrique
d’hamartochondrome était possible chez 30 patients à cause d’amas
graisseux diffus ou focalisés visibles et de calcifications en « popcorn
» ou d’imprégnation calcique diffuse.
La graisse peut aussi être
vue en cas de nodule cicatriciel d’histoplasmome.
8- Au terme de l’analyse morphologique
:
Certains nodules peuvent être d’emblée jugés comme très
probablement bénins et d’autres comme hautement suspects.
Les
nodules définitivement bénins, présentant des calcifications de type
1 à 4 ou contenant de la graisse requièrent au plus une surveillance
radiographique de fréquence annuelle ou plus espacée encore.
Les
nodules hautement suspects nécessitent une confirmation
histologique au cours d’une chirurgie d’exérèse d’emblée ou selon
d’autres modalités si l’état général contre-indique la chirurgie.
Mais
la majorité des nodules restent de diagnostic indéterminé à l’issue
de cette analyse morphologique première, nécessitant le recours à
d’autres modalités de caractérisation.
Prise en charge
des nodules indéterminés :
A - POSITION DU PROBLÈME
:
Il s’agit des nodules pulmonaires solitaires qui ne présentent pas de
caractéristique morphologique évocatrice d’emblée de bénignité ou
de malignité et qui peuvent pourtant correspondre à une lésion
potentiellement maligne.
Ces nodules indéterminés
représentent 70 % des nodules solitaires explorés.
Actuellement,
les nodules indéterminés peuvent être pris en charge par biopsie,
résection chirurgicale ou simple surveillance.
La décision repose sur
la probabilité statistique de malignité du nodule établie sur l’histoire
clinique du patient, sur l’aspect radiologique du nodule et sur la
probabilité a priori que la lésion est maligne.
Plusieurs études,
publiées au milieu des années 1980, ont permis de suggérer que la
stratégie la plus pertinente en termes de coût-efficacité était la simple
surveillance quand la probabilité de cancer est faible (inférieure à
5 %), la résection chirurgicale immédiate quand la probabilité de
cancer est haute (> 60 %), la biopsie quand la probabilité de cancer
est comprise entre 5 et 60 %.
Aujourd’hui, de nouvelles techniques
d’imagerie, postérieures à ces études peuvent être réalisées, comme
la tomographie par émission de positons (TEP), et l’analyse de la
prise de contraste du nodule en TOM.
La décision d’entreprendre
telle exploration plutôt qu’une autre dépend beaucoup des
équipes, de la disponibilité des appareils, mais aussi de la taille
du nodule exploré.
La taille centimétrique représente une limite à plusieurs d’entre elles. Leurs résultats sont pris en compte avec les
résultats sus-cités dans la décision finale. Ils n’ont pour l’instant pas
bouleversé la stratégie décisionnelle.
B - INFORMATION CLINIQUE
:
Les signes cliniques tels que l’âge du patient, un tabagisme, les
antécédents de cancer primitif, la présence de symptômes
thoraciques ou généraux sont des informations importantes pour
suggérer le diagnostic de malignité, et orienter le type de prise en
charge du nodule.
Par exemple, un nouveau nodule pulmonaire qui
est détecté chez un adulte jeune présentant un sarcome des parties
molles périphériques est hautement suggestif d’une métastase
pulmonaire solitaire plutôt que d’une tumeur primitive du poumon.
C - TAILLE DU NODULE
:
Si la taille mesurée d’un nodule ne permet pas de déterminer sa
nature bénigne ou maligne, le critère de taille influence beaucoup le
choix des investigations réalisables.
Plus le nodule est petit, c’est-à-dire
centimétrique et infracentimétrique, plus le nombre des
investigations performantes pour le diagnostic de malignité se
réduit.
D - DENSITOMÉTRIE SPONTANÉE DU NODULE EN
TOMODENSITOMÉTRIE
:
La mesure de la densité moyenne d’un nodule indéterminé
permettrait de détecter des calcifications restées invisibles sur les
images chez certains sujets ayant des nodules bénins.
Cette
technique a été appelée densitométrie du nodule. Initialement
décrite par Siegelman, cette technique était basée sur le fait que les
granulomes infectieux et postinfectieux étaient plus riches en
calcium que les lésions malignes.
Les pixels ayant une densité
supérieure à 200 UH indiquent habituellement la présence de
calcifications.
Toutefois, la sensibilité (70 %) et la spécificité (98 %)
de la technique pour le diagnostic de nodules bénins sont loin d’être
optimales.
Cette densitométrie est en fait abandonnée, remplacée par
des évaluations plus modernes et plus précises.
E - PRISE DE CONTRASTE DU NODULE
EN TOMODENSITOMÉTRIE :
L’étude de la prise de contraste du nodule en tomodensitométrie est
relativement récente.
Cette technique, qui permet une différenciation
précise entre nodule bénin et malin, a été proposée et validée par Swensen.
Le principe est basé sur le fait que le flux sanguin
dans les nodules pulmonaires malins est qualitativement et
quantitativement différent de celui d’un nodule bénin.
Le degré de
rehaussement après injection de produit de contraste iodé est
directement lié à la probabilité de malignité et à la vascularisation
du nodule.
Cette technique a fait l’objet d’une étude prospective monocentrique puis d’une étude multicentrique qui a démontré que
le seuil de rehaussement de densité le plus efficace est 15 UH.
Ce
seuil permet de donner une excellente sensibilité, supérieure à 95 %
mais avec une spécificité médiocre, égale à 58 % pour le diagnostic
de nodule malin.
La faible spécificité est liée au fait que de
nombreuses lésions bénignes peuvent montrer un rehaussement
élevé du fait d’une riche vascularisation, en particulier les hamartochondromes et certaines lésions infectieuses, ou un
anévrysme vasculaire.
En revanche, une excellente
sensibilité permet d’avoir une valeur prédictive négative très forte
de la technique.
En effet, un nodule qui ne se rehausse pas ou se
rehausse très faiblement après injection de produit de contraste peut
être considéré comme une lésion bénigne.
Une simple
surveillance radiologique est alors suffisante.
La technique de
mesure du rehaussement doit être très précise.
Ce protocole peut
être mis en oeuvre pour des nodules de diamètre supérieur à 7 ou
8 mm et indéterminés, c’est-à-dire de densité solide, sans spiculation,
sans composante graisseuse ni calcification.
Elle consiste à faire une
acquisition spiralée en épaisseur si possible millimétrique sur
l’ensemble du nodule avant, puis 1 minute, 2 minutes, 3 minutes et
4 minutes après injection de produit de contraste.
Un débit
d’injection de 2 ml/s pour un total de 420 mg d’iode/kg est
recommandé.
La mesure de densité doit être faite sur une zone du
nodule représentant au moins 60 % de sa surface de section.
F - TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS (TEP)
:
La tomographie par émission de positons utilisant le fluorodésoxyglucose (FDG) permet aussi une bonne différenciation entre nodules bénin et malin.
Le principe repose sur une
consommation en glucose augmentée des cellules malignes par
rapport aux cellules normales.
En marquant le glucose avec du
fluor radioactif, on peut déceler une captation accrue dans les
nodules tumoraux, s’ils sont de taille suffisante, à partir de 10 mm
de diamètre environ.
Au-dessous, la résolution spatiale de
la TEP n’est pas toujours suffisante, mais cette limitation est
susceptible de disparaître avec les évolutions techniques toutes
proches.
Les valeurs de sensibilité, spécificité et précision
diagnostique du TEP pour le diagnostic de nodule bénin sont
respectivement de 96 %, 83 % et 94 %.
Les lésions ne présentant
pas de fixation intense du traceur peuvent être considérées comme
bénignes et être simplement suivies radiologiquement.
Les faux
négatifs de lésions malignes incluent les tumeurs carcinoïdes et
certains carcinomes bronchioloalvéolaires, de ce fait cette technique
ne doit pas être proposée en cas d’opacité focale en verre dépoli.
Certains faux positifs sont dus aux lésions infectieuses ou
inflammatoires, en particulier la tuberculose active, l’histoplasmose
ou les nodules rhumatoïdes.
G - VITESSE DE CROISSANCE : APPRÉCIATION
EN TOMODENSITOMÉTRIE
Une étape importante, mais dont le résultat s’apprécie souvent à
l’issue de plusieurs mois de surveillance, est l’évaluation de la
croissance du nodule en mesurant le temps de doublement du
volume nodulaire sur deux imageries successives.
Le doublement
du volume d’un nodule se traduit par une augmentation de 26 %
du diamètre du nodule.
Les nodules malins ont un temps de doublement compris entre 30 et 400 jours.
Les nodules présentant
un temps de doublement plus rapide ou plus lent ont typiquement
une origine bénigne.
Une stabilité radiologique, appréciée sur une
radiographie ou une tomodensitométrie, sur une période supérieure
ou égale à 2 ans, implique un temps de doublement d’au moins
730 jours, ce qui est généralement considéré être un indicateur
fiable de bénignité.
Ce seuil de surveillance de 2 ans a été établi lors
d’études faites sur des radiographies standards où les nodules
détectés mesuraient plus de 10 mm de diamètre.
On ne sait
cependant pas quelle est la vitesse de croissance des nodules infracentimétriques visibles uniquement en tomodensitométrie.
Ce délai de 2 ans n’est donc pas validé pour les nodules de taille
centimétrique ou infracentimétrique.
Une nouvelle évaluation des
données de la littérature à partir d’une méta-analyse a montré que
la valeur prédictive du diagnostic de bénignité était seulement de
65 % si le nodule a une taille stable sur une période de 2 ans.
En
outre, il est souvent difficile de détecter la croissance d’un nodule
de petit diamètre, de l’ordre de 5 mm.
En effet, un nodule de 5 mm
voit son diamètre augmenter de seulement 1,25 mm lorsque son
volume double. Une augmentation de 1,25 mm, indétectable en
radiographie standard, est également difficilement détectée de façon
fiable sur des coupes tomodensitométriques, même d’épaisseur
millimétrique.
Afin de circonvenir cette limite technique, il a été
proposé de mesurer directement le volume du nodule.
Cette mesure
de volume nécessite d’avoir préalablement développé des logiciels
spécifiques d’analyse d’images permettant le calcul automatique des
volumes et d’appréciation de déformation des contours.
Malgré toutes ces limites, l’expérience suggère que la
plupart des nodules mesurant 10 mm et plus et stables en taille
pendant au moins 2 ans, sont considérés comme bénins.
En pratique, l’appréciation de la vitesse de croissance d’un nodule
est mise en oeuvre pour des nodules indéterminés dont le diamètre
n’excède pas 10 mm au moment de leur découverte, et quand les
autres tests diagnostiques décrits plus haut et obtenus eux sans
attente n’orientent pas vers la malignité.
Au-delà de cette taille, les
différents auteurs préconisent la réalisation des autres méthodes
d’exploration.
H - ÉVALUATION STATISTIQUE : ANALYSE BAYÉSIENNE
L’analyse bayésienne est utile pour une meilleure évaluation de la
probabilité de malignité.
Elle utilise des rapports de vraisemblance
établis sur les signes radiologiques et les signes cliniques vus en
association pour estimer la probabilité de la malignité.
Le rapport
de vraisemblance pour un signe donné est défini par le nombre de
nodules malins ayant le signe divisé par le nombre de nodules
bénins ayant le même signe.
Un rapport de vraisemblance de
1 indique 50 % de risques de malignité.
Un rapport de
vraisemblance inférieur à 1 indique typiquement une lésion bénigne,
tandis qu’un rapport de vraisemblance supérieur à 1 indique
typiquement une lésion maligne.
Les probabilités de malignité sont
calculées avec la formule suivante où LRprior est la probabilité de
malignité de tous les nodules basés sur une prévalence locale du
cancer et LRsize, LR’, etc. sont les variables additionnelles possibles
(pCa = LRprior LRsize LRsth LR…).
La pCa (probabilité du cancer)
est calculée selon la formule : probabilité Ca/(1 + probabilité Ca).
L’intégration des données individuelles précédant un calcul
automatique peut être obtenue sur le site Internet : www.chestxray.
com ; l’analyse bayésienne a montré sa supériorité par rapport
au diagnostic fait par des radiologues expérimentés.
Au terme de
cette analyse bayésienne, selon la probabilité calculée de malignité,
on choisit entre les trois stratégies possibles exposées ci-après.
I - TROIS STRATÉGIES POSSIBLES
:
1- Chirurgie de résection
:
Elle s’applique au nodule dont la probabilité de malignité est forte,
supérieure ou égale à 60 %.
Deux options sont possibles, la vidéothoracoscopie ou la thoracotomie.
La première permet une
résection du seul nodule, la seconde offre si besoin la possibilité d’un
curage ganglionnaire hilaire et médiastinal homolatéral.
La vidéothoracoscopie peut être proposée pour réséquer le nodule à la
double condition qu’il soit de taille inférieure à 3 cm et qu’il siège à
moins de 1 cm de la plèvre viscérale.
La localisation préopératoire
du nodule, si celui-ci n’est pas sous-pleural et donc ni visible ni
palpable, peut être faite sous contrôle tomodensitométrique.
L’injection sous-pleurale de bleu de Méthylène en regard du
nodule grâce au positionnement préalable d’une aiguille peut être
suivie de la mise en place d’un fil métallique muni d’un harpon.
La chirurgie par thoracotomie peut enfin être proposée
d’emblée dans un certain nombre de cas.
Ces cas sont les fortes
suspicions de malignité chez les patients dont l’état fonctionnel et
général permet un traitement chirurgical curateur, après
confirmation de la malignité par un examen histologique
extemporané peropératoire.
C’est aussi la situation du nodule qui
n’est pas réséquable par thoracoscopie.
2- Biopsie du nodule
:
Elle s’applique aux nodules dont la probabilité de malignité est
intermédiaire, comprise entre 5 et 60 %, et aux nodules très suspects
chez des patients non opérables en raison de contre-indication
d’ordre général.
Elle ne concerne que les nodules dont le diamètre
est supérieur à 7 mm.
En deçà, la performance du geste chute
considérablement. Plusieurs options sont possibles.
On peut selon
les cas opter pour une biopsie per fibroscopie bronchique, mais cette
situation est en fait exceptionnelle, ou opter pour une ponctionbiopsie
transpariétale sous contrôle tomodensitométrique.
Les
données tomodensitométriques sont utiles pour orienter ce choix :
si le nodule apparaît relié à une bronche rétrécie ou obstruée ou si
une bronche est visible au sein du nodule (signe de la bronche
positif) ou si une lésion endobronchique est détectée au scanner, la
bronchoscopie dirigée vers le niveau adéquat est recommandée et
sera souvent diagnostique.
S’il n’y a pas de signe de la
bronche ou si le nodule est périphérique, une biopsie transpariétale
est plus appropriée.
Celle-ci peut être faite à l’aiguille fine
(20-21 Gauge), le pourcentage de positivité est alors augmenté par
la présence d’un cytopathologiste sur place.
La biopsie peut sinon
être réalisée avec des aiguilles de calibre supérieur (18-19 Gauge)
pour obtenir des fragments histologiques.
Il peut s’agir d’aiguilles
coupantes à déclenchement semi-automatique ou automatique.
En prélevant un fragment tissulaire de taille constante, pas
ou peu déchiqueté, ces dernières évitent de multiplier les passages.
L’utilisation d’un système d’aiguilles coaxiales, l’une courte
autorisant le passage de l’aiguille longue, a trois avantages.
Il permet
de limiter le risque de pneumothorax en réduisant le nombre des
passages transpleuraux par l’aiguille courte, sans réduire pour
autant le nombre des prélèvements avec l’aiguille longue introduite
dans l’aiguille courte.
Elle autorise ainsi les analyses multiples, par
exemple anatomopathologique et microbiologique.
Enfin, il a
l’avantage théorique d’éviter l’ensemencement du trajet de ponction,
l’aiguille courte ne venant jamais directement au contact du nodule
malin.
La taille minimale d’un nodule à biopsier dépend de deux facteurs : l’expérience du radiologue et le siège du nodule.
La
ponction d’une lésion infracentimétrique peut être tentée si celle-ci
siège dans l’un des lobes supérieurs, peu mobiles avec la respiration,
alors que les lésions doivent être au minimum de taille
centimétrique aux lobes inférieurs.
La technique biopsique ramène
des cellules malignes dans plus de 90 % des nodules néoplasiques,
et améliore la précision du diagnostic spécifique de lésions bénignes.
Une réponse négative non spécifique ne peut pas être prise en
compte pour affirmer l’absence de cancer.
Les deux contre-indications formelles de la biopsie sont les troubles
de l’hémostase, et une hypertension artérielle pulmonaire, du fait
du risque d’hémoptysie gravissime.
Les autres contre-indications,
poumon unique ou insuffisance respiratoire sont relatives, elles
nécessitent que le geste soit fait sous couvert d’hospitalisation pour
pouvoir drainer immédiatement un éventuel pneumothorax.
Le
pneumothorax est la complication la plus fréquente de la ponction transpariétale, sa fréquence moyenne est de 20 % environ, mais les
données dans la littérature sont très variables.
La plupart peuvent
être surveillés en ambulatoire.
Les pneumothorax requérant un
drainage restent rares, de l’ordre de 3 % environ.
3- Surveillance du nodule pulmonaire solitaire
:
Elle s’applique aux nodules de moins de 10 mm.
Au-delà de cette
taille, il faut recourir aux méthodes de caractérisation non invasives
(TEP, angioscanner) ou à la biopsie.
Le but de cette surveillance est
de calculer la vitesse de croissance, afin de distinguer nodules bénins
et nodules malins.
La fréquence de surveillance dépend de la taille
du nodule.
Si le nodule a moins de 5 mm de diamètre, les contrôles
tomodensitométriques sont effectués à 12 et 24 mois.
Si le nodule a
un diamètre compris entre 5 et 10 mm, les contrôles
tomodensitométriques sont effectués à 3, 6, 12 et 24 mois.
En cas
d’augmentation (20 % en volume), l’obtention d’une histologie est
nécessaire.
Conclusion :
La découverte fortuite ou dans le cadre d’un dépistage d’un nodule
pulmonaire est une problématique fréquente, souvent centrée sur le
diagnostic du cancer bronchique primitif.
La tomodensitométrie initiale
du nodule est indispensable.
Un nodule de densité mixte, associant
densité solide et densité en verre dépoli, est, quelle que soit sa taille,
malin dans 63 % des cas et doit bénéficier d’une exérèse.
À l’inverse,
pour un nodule solide de moins de 5 mm, chez un patient sans
antécédent de néoplasie, la probabilité de malignité est inférieure à 1 %.
Les premières publications concernant le dépistage du cancer
bronchique ont permis de mieux rationaliser la prise en charge des
nombreux nodules qui restent indéterminés sur les images
tomodensitométriques.
Une meilleure disponibilité de la TEP avec
l’amélioration de sa résolution spatiale devrait permettre de mieux
sélectionner les nodules à opérer ou à biopsier.
La commercialisation de
logiciels appréciant en tomodensitométrie la croissance en volume
facilitera la surveillance des nodules les plus petits.
Reste posée la
justification du dépistage tomodensitométrique du cancer bronchique
dont la validation n’est pas acquise, dans l’attente des résultats des
études prospectives actuellement en cours.
