Introduction :

Le cancer du sein est un véritable problème de santé publique puisqu’en France, on estime à 25 000 le nombre de nouveaux cas par an et à 9 000 à 10 000 le nombre de décès chaque année.

Seul un dépistage précoce permet de réduire la mortalité, et les études les plus récentes montrent que la survie à 5 ans peut atteindre 95 % si le cancer a été découvert à un stade intracanalaire strict.

Les microcalcifications sont le signal majeur de ces formes in situ qu’elles révèlent dans 50 à 70 % des cas.

Alors que la mise en évidence des nodules mammaires et leur caractérisation a largement progressé grâce à l’échographie et aux techniques de prélèvements guidés (ponctions et microbiopsies) le diagnostic de nature des microcalcifications reste plus difficile.

Le diagnostic final repose encore souvent sur la biopsie-exérèse des cas ambigus.

Ces interventions permettent de mettre en évidence des cancers de plus en plus petits, qu’il s’agisse de formes strictement in situ ou de cancers invasifs de petite taille (inférieure à 1 cm) avec un faible risque d’envahissement ganglionnaire axillaire.

Malheureusement, la valeur prédictive positive de ces biopsies chirurgicales varie encore considérablement (de 20 à 60 %) selon l’expérience de l’équipe radiochirurgicale.

Rappel historique :

Dès 1913, Salomon remarquait sur des radiographies de pièces de mastectomies, des « petits points noirs » au centre d’un cancer, qu’il interpréta comme des « masses tumorales intracanalaires en dégénérescence kystique ».

En 1951, Leborgne décrivait les microcalcifications, comme des éléments « innombrables, punctiformes ou allongés, ressemblant à des grains de sel et rassemblés en foyer », visibles dans un tiers des cancers.

Egan, en 1964, écrit que « l’aspect des microcalcifications malignes est pathognomonique » pour se raviser en 1980 : « les signes radiologiques sont si peu spécifiques que toutes les calcifications punctiformes doivent être biopsées ».

Plus prudent, Fisher, en 1973, écrivait : « il n’existe pas d’aspect caractéristique de cancer ».

Ainsi depuis le début de la radiologie, les microcalcifications constituent un défi diagnostique.

Rappel physicochimique :

Il s’agit, par définition, d’éléments de moins de 1 mm.

Toutefois, dans le cas de microcalcifications nombreuses, notamment malignes, certaines d’entre elles peuvent être légèrement supérieures à cette limite théorique.

À l’opposé, elles peuvent être à la limite de la visibilité, même avec l’utilisation de clichés localisés agrandis à l’aide d’un foyer fin de 0,1 mm.

Frappart a montré, par l’étude de pièces d’exérèse mammaire en microscopie optique et électronique (transmission et balayage), par microanalyse et diffraction X, qu’il existe deux types de microcalcifications :

– type I : il s’agit d’oxalate de calcium (cristaux de weddelite).

L’étude en microscopie optique montre que ces calcifications sont biréfringentes en lumière polarisée.

Elles sont colorées par le rouge d’alizarine.

L’étude en microscopie électronique montre leur caractère polyédrique, leur surface lisse, leurs bords nets et leur dimension de 200 à 2 000 ím.

Elles concernent dans la quasi-totalité des cas des lésions bénignes.

Toutefois, elles ne représentent qu’environ 10 % de l’ensemble des calcifications ;

– type II : ce sont les calcifications les plus fréquentes.

Elles relèvent d’un processus de nécrose ou de sécrétion, ce qui conditionne leur forme.

Il s’agit de structures non cristallines, non biréfringentes en lumière polarisée.

Elles sont mises en évidence par l’hématéine (couleur violet).

Elles sont formées de phosphate de calcium, d’hydroxyapatite ou de phosphore de calcium associés à d’autres éléments.

L’analyse en microscopie électronique montre qu’elles sont formées par confluence d’unités sphériques (oolithes).

Elles sont retrouvées dans des lésions bénignes et malignes.

Rappel physiopathologique :

Le mode et le lieu de formation des microcalcifications permettent d’expliquer leurs différences de forme, de topographie et de densité.

On distingue les calcifications lobulaires, les calcifications canalaires et les autres calcifications.

Baldet, appliquant à la pathologie mammaire, les mécanismes de calcification normale ou pathologiques des tissus, distinguent :

– les calcifications métastatiques apparaissant dans un tissu sain, dans le cadre d’un trouble du métabolisme phosphocalcique, et intéressant rarement le sein (hyperparathyroïdie, hypervitaminose D, hémodialyse, etc) ;

– et les calcifications dystrophiques, survenant dans le cadre de pathologies locales inflammatoires, dégénératives, tumorales bénignes ou malignes.

Ce sont les plus fréquentes notamment en pathologie mammaire.

La formation des calcifications requiert la présence d’une phase minérale et d’une phase organique. Selon le lieu de formation, on parle :

– de calcifications du milieu intérieur et des épithéliums de surface (épithélium canalaire) qui s’observent dans des phénomènes prolifératifs bénins et malins ;

– de calcifications du milieu extérieur qui s’observent dans le cadre de troubles de l’écoulement (compression par des phénomènes inflammatoires ou tumoraux) et de précipitations (modifications du pH, phénomènes infectieux).

Aspects anatomopathologiques :

Les calcifications peuvent être dissoutes par l’acide picrique contenu dans le liquide de Bouin.

C’est la raison pour laquelle il est préférable de conserver les fragments de microbiopsies ou les pièces opératoires dans du formol.

La plupart des calcifications peuvent être mises en évidence par des colorations histologiques habituelles ou plus particulièrement par la méthode de von Kossa (coloration noire).

Les cristaux de weddelite sont biréfringents en lumière polarisée ou colorés au rouge d’alizarine.

Les microcalcifications retrouvées sur les pièces histologiques sont très souvent plus nombreuses que ne le laissait supposer la mammographie, car beaucoup d’entre elles sont en deçà de la résolution spatiale radiologique.

En moyenne, des calcifications sont retrouvées dans environ 50 % des cancers, tous types histologiques confondus.

Cette fréquence s’accroît s’il s’agit de cancers in situ (dont c’est la circonstance de découverte essentielle) ou à composante intracanalaire étendue.

Elles sont plus rares dans les cancers lobulaires invasifs.

Les lésions bénignes sont également souvent le siège de calcifications (20 à 40 %).

Silverstein a proposé un score pour les cancers intracanalaires exprimant de 1 à 3, une gravité croissante en fonction de la taille anatomopathologique du foyer, de la largeur des marges et du degré de différenciation, cela aboutissant à un index pronostique global de récidive de 3 à 9.

Technique mammographique :

La mammographie représente l’examen de base, incontournable du dépistage individuel ou de masse des cancers infracliniques du sein.

La qualité de l’examen doit être irréprochable et dépend de l’appareillage utilisé, de la technique et du contrôle de qualité permanent de la chaîne radiologique.

L’amélioration de la technologie mammographique a été considérable ces 10 dernières années.

En effet, l’utilisation de mammographes modernes utilisant un foyer fin, la présence d’une grille mobile, les nouveaux couples écran-film et les cellules d’exposition automatique permettent d’obtenir des clichés excellents dans la plupart des cas.

La technique radiologique permet d’optimiser les résultats en associant des constantes d’exposition privilégiant la glande (clichés suffisamment « pénétrés »), une compression adéquate, une traction suffisante des seins et la réalisation parfois d’incidences complémentaires.

L’utilisation de mammographes de dernière génération utilisant des foyers fins, et notamment des foyers de 0,1 mm pour les incidences localisées agrandies a permis de progresser dans la détection et l’analyse des microcalcifications.

L’utilisation combinée de foyers et de filtres de natures différentes (tungstène, molybdène, rhodium) peut influencer la détectabilité des calcifications les plus subtiles, surtout si l’on utilise des couples écranfilm rapides.

Le radiologiste doit donc savoir choisir les meilleurs paramètres en fonction du but de l’examen (dépistage, diagnostic), de l’épaisseur et de la densité du sein, et du couple écran-film qu’il utilise.

Deux incidences orthogonales sont nécessaires au moins pour une bonne analyse de calcifications.

Le cliché de profil, indispensable, permet seul de montrer le caractère déclive, arciforme de certaines calcifications, signant ainsi leur très probable bénignité.

La complémentarité des différentes incidences permet de mieux appréhender les variations de forme et de densité des calcifications.

Surtout, ces incidences permettent de mieux visualiser la distribution spatiale parfois évocatrice d’un site canalaire.

Elles sont d’autant plus nécessaires que, parfois, seule l’une d’entre elles permet de suggérer que les calcifications sont associées à une opacité peu ou prou suspecte ou, plus encore, de montrer qu’elles siègent effectivement dans une opacité puisqu’elles s’y projettent sur toutes les incidences.

Elles permettent de séparer des foyers multiples qui parfois se recouvrent sur l’une des incidences mais sont effectivement distincts sur l’autre ou les autres.

Parfois, des incidences spéciales sont nécessaires pour dégager au mieux un foyer de siège périphérique ou profond (cliché de face externe ou interne, cliché du sillon sous-mammaire, etc).

Un cliché localisé agrandi du foyer est indispensable pour son analyse, au mieux de face et profil.

Il est réalisé sans grille, mais l’augmentation théorique du flou géométrique est compensée par l’air gap et l’utilisation d’un foyer de 0,1 mm.

Il sera en règle et au moins réalisé de profil, car c’est parfois le seul cliché qui montre, quand il existe, le caractère déclive des calcifications donc leur probable bénignité, surtout si ce caractère n’apparaît pas sur les clichés standards (même le cliché standard de profil et a fortiori un cliché unique oblique utilisé en dépistage de masse).

Il ne paraît pas acceptable à l’heure actuelle, d’analyser de façon exhaustive et fiable un petit foyer de calcifications, et au-delà de poser ou de récuser une indication chirurgicale, sans l’utilisation de clichés localisés agrandis.

Ceux-ci sont facilement réalisés avec les équipements de dernière génération.

Ils doivent être parfaitement centrés sur la zone d’intérêt.

Ils permettent d’analyser la zone où siègent les microcalcifications et parfois de mettre en évidence une opacité associée et d’autres calcifications adjacentes, de faible tonalité ayant échappé à l’analyse des clichés standards.

Ces constatations peuvent modifier l’étendue de l’exérèse chirurgicale.

Ces mêmes clichés localisés agrandis permettront une meilleure surveillance des calcifications non opérées ou au contraire des zones de tumorectomie.

Analyse mammographique des microcalcifications :

A - Morphologie des microcalcifications :

L’analyse des formes des microcalcifications a fait l’objet de plusieurs tentatives de classifications.

La classification la plus aboutie est celle décrite par Le Gal.

Elle distingue cinq types de calcifications auxquelles elle associe une probabilité croissante de malignité.

Type I : calcifications annulaires ou arciformes

Le risque d’association à un cancer est insignifiant en pratique.

Sur les clichés de face, les sédiments calciques se traduisent par des calcifications arrondies, de tailles différentes, relativement peu denses, à contours dégradés, la densité diminuant du centre vers la périphérie.

Sur l’incidence de profil strict, en position debout, les sédiments calciques sont déclives, plus denses, arciformes, parfois linéaires, en fonction de leur abondance et de la taille du microkyste.

Sous l’effet de la compression localisée, ils apparaissent parfois en lentille biconvexe (bord supérieur non pas déclive mais convexe vers le haut).

En règle, ce type de calcification est diffus, le plus souvent bilatéral.

Parfois, elles sont unilatérales, voire segmentaires et peuvent alors être de diagnostic plus délicat.

Certaines calcifications lobulaires sont caractérisées par leur regroupement serré, arrondi, avec un aspect « facetté », c’est-à-dire un contact étroit et congruant des calcifications entre elles, dessinant un aspect en « grappe ».

Cet aspect évoque la présence des septa interlobulaires sans qu’ils soient directement visibles. Parfois, l’aspect se résume à un aspect en diplocoque avec une anisocorie.

Les cristaux de weddelite, donnent un aspect losangique en mammographie, plus ou moins facile à identifier.

Type II : calcifications punctiformes, régulières

Ces calcifications, a priori rassurantes, correspondent cependant à un cancer dans 20 % des cas environ.

Il s’agit notamment des cancers cribriformes.

C’est l’une des raisons pour lesquelles tout foyer de ce type, nouvellement découvert et non opéré doit faire l’objet d’une surveillance et notamment d’un premier contrôle dans l’année (6 à 12 mois).

Type III : calcifications poudreuses, pulvérulentes

Parfois de très faible tonalité, elles sont difficiles à mettre en évidence sur les incidences standards.

Elles peuvent être « effacées » par le moindre flou du cliché.

C’est souligner l’importance du cliché localisé agrandi qui, en réduisant le risque de flou cinétique et en diminuant l’épaisseur de la glande, en permet une meilleure visualisation.

Elles correspondent à un cancer dans environ 40 % des cas.

Elles sont parfois en rapport avec des lésions d’adénose sclérosante ou de dystrophies plus ou moins complexes.

Type IV : calcifications granulaires, irrégulières, à angles aigus, en « grain de sel »

Elles témoignent d’un cancer dans 50 à 60 % des cas.

Type V : calcifications vermiculaires, en bâtonnets irréguliers

Cet aspect est quasi pathognomonique et correspond dans pratiquement tous les cas à un cancer.

Ces calcifications peuvent être coudées.

Elles peuvent être bifurquées, voire trifurquées, témoignant de leur site intracanalaire.

Elles peuvent ainsi prendre un aspect proche des dernières lettres de l’alphabet (X, V, W, Y)

Différents types peuvent être associés au sein d’un même foyer ou dans le cas de plusieurs foyers.

Il existe aussi des variations de classification entre lecteurs, pour des foyers identiques.

Seul le type I permet en pratique d’exclure avec une quasi-certitude un cancer.

Quant au type V, il est au contraire pathognomonique en règle d’un carcinome.

De ce fait, pour les trois autres types, la conduite à tenir doit tenir compte d’autres critères que nous allons envisager plus loin.

Signalons la classification de Sigfusson qui est assez proche de celle de Le Gal, et qui a été élaborée à partir d’une série limitée de 213 cas.

Elle comporte quatre types de calcifications, avec également un risque croissant de malignité :

– type I : calcifications, rondes régulières ou arciformes (risque quasi nul : 6 % de cancers) ;

– type II : calcifications granulaires et plus ou moins irrégulières (risque faible : 24 % de cancers) ;

– type III : calcifications granulaires, irrégulières, alignées (risque plus net : 41 %) ;

– type IV : calcifications nombreuses, irrégulières, vermiculaires (risque majeur : 96 %).

En pratique, cette classification n’est pas utilisée, notamment en France.

B - Nombre de calcifications :

Classiquement, un nombre élevé de calcifications est plutôt évocateur de malignité.

Cette notion doit être relativisée pour plusieurs raisons.

D’une part, plusieurs séries récentes ont montré qu’il n’y avait pas de lien significatif entre nombre de calcifications et nature histologique.

La découverte d’un nombre élevé de calcifications n’est pas à lui seul un élément déterminant.

D’autre part, actuellement, avec les campagnes de dépistage, nous sommes appelés à nous prononcer ou essayer de nous prononcer devant de petits foyers, souvent de moins de dix calcifications.

De ce fait, un nombre élevé de microcalcifications risque d’être une éventualité de plus en plus rare, ou du moins, avant laquelle il faut avoir pris une décision, pour des raisons éthiques, pronostiques et sans doute médicolégales.

Un nombre élevé de calcifications a pour intérêt de mieux mettre en évidence l’éventuel polymorphisme des calcifications, et de mieux dessiner leur distribution spatiale.

Il semble plus intéressant de tenir compte de la densité des calcifications, c’est-à-dire le rapport du nombre par la surface occupée.

Une densité surfacique élevée est suspecte.

Par ailleurs, l’augmentation du nombre n’est pas non plus un argument formel de malignité.

Il témoigne d’un processus évolutif dont on appréciera la nature bénigne maligne ou bénigne sur d’autres éléments.

Ainsi, cet accroissement numérique pourra révéler le polymorphisme ou la topographie suspecte d’un foyer.

Deux autres critères sont essentiels dans l’analyse des microcalcifications : la distribution spatiale et le polymorphisme.

C - Distribution spatiale des calcifications :

Ce sont les travaux de Lanyi qui ont bien mis en évidence l’intérêt de l’analyse de la topographie des microcalcifications.

Les foyers ronds ou ovalaires évoquent la bénignité.

Les foyers triangulaires évoquent typiquement une distribution intragalactophorique donc maligne.

L’un des sommets est orienté vers la région mamelonnaire.

Parfois le foyer est de forme plus complexe, anguleux, en trapèze, en « noeud papillon », voire en rectangle ou en « raquette ».

Quant elles sont moins abondantes, un petit foyer peut rester évocateur par la présence d’une encoche postérieure (en « queue d’aronde » ou d’« hirondelle »).

Parfois les calcifications se disposent linéairement au sein d’un galactophore distendu par la prolifération tumorale (aspect en « peau de serpent »)

En principe, la répartition en plusieurs foyers est un argument supplémentaire en faveur de la malignité.

Les microcalcifications diffuses et bilatérales peuvent poser des problèmes diagnostiques quand elles sont de types II, et surtout III ou IV plus ou moins associés.

Le problème essentiel est de ne pas méconnaître soit un regroupement plus particulièrement suspect, soit une évolution focale par rapport aux documents antérieurs.

C’est souvent la constatation de l’un de ces deux éléments qui sera l’indication d’une biopsie diagnostique.

D - Polymorphisme des calcifications :

Les calcifications sont d’autant plus suspectes qu’elles présentent des formes, des densités et des dimensions différentes au sein du même foyer, ou d’un foyer à l’autre s’il en existe plusieurs.

Ce polymorphisme est d’autant plus contributif que le foyer est petit et ne prend pas une disposition géométrique évocatrice.

Il n’est souvent mis en évidence que par une lecture soigneuse, à la loupe, des clichés localisés agrandis.

E - Association à d’autres signes :

1- Formes TO « in situ » :

Elles sont le plus souvent signalées par des calcifications isolées, mais peuvent parfois s’associer à une opacité.

En principe, la présence d’une opacité associée aux microcalcifications est évocatrice d’un caractère invasif, surtout si l’échographie est positive.

À l’inverse, il est rare qu’une forme in situ soit révélée par une opacité isolée sans microcalcifications.

La probabilité d’infiltration est de 50 à 60 % pour des calcifications isolées et de 90 % environ pour une opacité isolée ou associée à des calcifications.

2- Signes cliniques :

L’analyse tient compte des antécédents qui peuvent être à l’origine d’erreurs d’interprétation (interventions, traumatismes, etc).

La présence d’antécédents familiaux de cancers du sein est un critère souvent pris en compte pour la décision d’une exérèse, alors qu’il est totalement indépendant de l’analyse mammographique.

L’âge de découverte est important, car on sait que la présence de calcifications (sauf celles de type I) doit être considérée comme incongrue avant 40 ans et donc suspecte a priori.

Mais l’apparition de calcifications quel que soit l’âge entraîne la même démarche diagnostique rigoureuse.

Les signes cliniques, masse, écoulement, modifications cutanées et de la plaque aréolomamelonnaire, peuvent témoigner d’un processus déjà étendu.

La présence d’un écoulement et d’un foyer de microcalcifications ambiguës peut justifier une galactographie.

Si l’opacification recouvre parfaitement le territoire des calcifications, cela permet de prouver leur localisation intracanalaire.

F - Évolution des calcifications :

L’analyse des mammographies antérieures peut être déterminante pour décider de la conduite à tenir.

L’augmentation du nombre des calcifications n’est pas nécessairement un argument de malignité.

Mais elle peut révéler le polymorphisme ou la topographie suspecte d’un foyer.

Par ailleurs, l’évolution peut montrer l’apparition d’une opacité associée aux microcalcifications, faisant suspecter un processus infiltrant.

À l’inverse, la confluence progressive des calcifications est plutôt en faveur de la bénignité.

Enfin, la régression complète ou non des calcifications est dans la majorité des cas un signe de bénignité.

Dans de très rares cas, au contraire, elle est concomitante de l’apparition d’une opacité suspecte au même endroit témoignant de l’évolution vers une tumeur invasive.

Ainsi, plusieurs auteurs ont proposé des scores tenant compte de l’âge, des facteurs de risque, du nombre de calcifications, du nombre et de la forme du (ou des) foyer(s).

Le diagnostic des microcalcifications est un compromis entre spécificité et sensibilité.

L’augmentation de la sensibilité permet de méconnaître moins de cancers, et de les opérer à un stade précoce.

L’augmentation de la spécificité réduit le nombre des interventions dites a posteriori « inutiles », mais avec l’inconvénient d’ignorer certains cancers et le risque de les opérer à un stade plus tardif et plus évolué.

La conduite à tenir en pratique repose encore, essentiellement sur les résultats de l’analyse mammographique.

Les autres techniques voient leurs indications se préciser, et sont détaillées dans les paragraphes suivants.

Si la suspicion de malignité est forte, la biopsie-exérèse est décidée.

Elle peut être précédée de microbiopsies stéréotaxiques.

Celles-ci permettent une approche histologique préopératoire éliminant le problème lié à l’impossibilité d’obtenir un examen extemporané peropératoire.

Cela participe à la « préparation » psychologique de la patiente si le diagnostic de cancer est prouvé.

Si les prélèvements montrent le caractère infiltrant du cancer, le chirurgien peut mieux planifier son intervention, et notamment réaliser en un temps tumorectomie et curage axillaire, voire, dans certaines lésions étendues, une mastectomie.

L’une des limites des microbiopsies est la sousestimation possible du degré lésionnel comme nous le verrons dans le paragraphe consacré à la radiologie interventionnelle.

Si les microcalcifications sont ambiguës, et ne permettent pas d’exclure un processus malin débutant, la biopsie-exérèse est jusqu’à présent la règle.

Si le praticien hésite à porter l’indication chirurgicale, les microbiopsies peuvent apporter une avance diagnostique en prouvant la malignité.

Certains auteurs proposent l’imagerie par résonance magnétique (IRM), dont la valeur prédictive négative est excellente mais qui peut être prise en défaut dans le cas de lésions in situ débutantes.

Elle est utile notamment quand des microbiopsies se révèlent techniquement impossibles.

Si la suspicion de malignité est faible, un contrôle à court terme est en règle demandé.

Le plus souvent, le premier contrôle est proposé à 6 mois.

En principe, s’il s’agit d’un cancer, l’évolution pendant ce délai est faible, mais parfois suffisante pour que la différence révèle, outre l’augmentation numérique, un certain degré de polymorphisme et une topographie peu ou prou suspecte.

Si les calcifications sont stables, il est licite de proposer une surveillance annuelle pendant au moins 5 ans.

Une modification d’un examen à l’autre est un argument pour une biopsie diagnostique.

Certes, la stabilité apparente de microcalcifications les premières années ne permet pas d’exclure un cancer in situ d’évolution lente (cancer non comédomateux).

C’est la raison pour laquelle, des microbiopsies stéréotaxiques peuvent être utiles pour essayer d’affirmer d’emblée la bénignité et d’éviter une surveillance trop astreignante.

Néanmoins, au terme d’une surveillance de 5 ans sans modification, il est rare qu’il s’agisse d’un cancer, même non comédomateux.

Aspects selon le type histologique :

A - Microcalcifications malignes :

Les cancers du sein prennent leur origine au sein de l’unité ductulolobulaire.

1- Cancers canalaires in situ et infiltrants :

Les cancers intracanalaires respectent la membrane basale.

La prolifération tumorale reste limitée aux canaux et aux lobules.

On distingue les cancers comédomateux et les cancers non comédomateux (cribriformes, papillaires, etc).

Les deux types peuvent être associés, en proportion variable, au sein d’une même tumeur.

Les cancers invasifs comportent souvent une composante intracanalaire plus ou moins étendue.

Un cancer invasif peut être la forme de récidive d’un cancer in situ dont l’exérèse a été incomplète.

Mais tous les cancers intracanalaires ne deviennent pas invasifs.

Les cancers invasifs sont parfois de forme mixte canalaire et lobulaire.

* Comédocarcinomes :

Ce type de cancer s’accompagne d’une importante nécrose générant des calcifications quasi constantes et le plus souvent caractéristiques.

En principe, il existe une bonne superposition entre l’étendue radiologique des calcifications et l’étendue histologique du processus néoplasique.

Quand elles sont suffisamment abondantes, elles apparaissent caricaturales par leur aspect polymorphe, vermiculaire et leur disposition spatiale en foyer triangulaire orienté vers le mamelon, parfois hélicoïdal ou en trapèze.

* Carcinomes intracanalaires non comédomateux :

Les calcifications vermiculaires (type V de Le Gal) et granulaires, irrégulières (type IV) sont plus rares (moins de 20 % des cas).

Dans le type cribriforme, le cancer non comédomateux s’associe à des calcifications granulaires, régulières parfois trompeuses, si ce n’était la topographie linéaire, ou en plusieurs foyers.

Les calcifications sont souvent moins abondantes que dans les formes comédomateuses.

La mammographie sous-estime l’extension réelle du cancer (partie tumorale non calcifiée) et peut aboutir à des résections passant en zone tumorale, obligeant alors à une reprise chirurgicale.

* Cancers infiltrants :

Qu’ils soient « comédo » ou « non comédo », ils peuvent s’associer à une opacité (ou à un nodule échographique).

Il peut aussi s’agir de microcalcifications isolées.

Il est en effet difficile de préjuger du caractère in situ, micro-invasif ou invasif de microcalcifications isolées.

Un petit foyer peut correspondre à un processus déjà micro-invasif ou invasif, tandis que des calcifications étendues à un quadrant peuvent être en rapport avec un processus in situ strict.

Néanmoins pour un foyer étendu, notamment dans le cadre d’un comédocarcinome, il est difficile d’exclure une invasion pour des lésions dépassant 4 cm.

2- Autres formes de cancer :

* Cancer lobulaire infiltrant :

La fréquence des microcalcifications isolées, révélatrices de carcinomes lobulaires infiltrants varie selon les séries de 1 à 16%.

* Cas particulier du cancer lobulaire in situ :

Il s’agit d’une découverte fortuite lors de la biopsie d’une lésion adjacente.

Il n’y a pas d’aspect radiologique spécifique, ou prédominant, qui puisse faire a priori évoquer le diagnostic de carcinome lobulaire in situ.

3- Classification de Frouge :

Frouge distingue quatre types de foyers de microcalcifications associées au cancer :

– type A : petit foyer de moins de 20 calcifications de type II et/ou III.

Ce type, le moins spécifique, est plus souvent associé à une lésion bénigne qu’à un cancer (souvent non comédo de bas grade) ;

– type B : présence de plusieurs foyers de microcalcifications de type III dans un seul quadrant.

Il correspond à la propagation rétrograde d’une tumeur à plusieurs lobules ou d’un processus tumoral intéressant d’emblée plusieurs lobules adjacents.

Cet aspect peut aussi correspondre à des foyers d’adénose sclérosante plus ou moins complexe ;

– type C : foyer de microcalcifications nombreuses suspectes de type IV et/ouV.

C’est souvent la présentation typique du comédocarcinome ;

– type D : microcalcifications de topographie segmentaire ou diffuse de types II et IV, peu caractéristiques.

B - Calcifications bénignes :

1- Calcifications d’origine extramammaire :

Il s’agit le plus souvent de macrocalcifications et de pseudocalcifications.

* Calcifications d’origine vasculaires :

Il s’agit de calcifications des petits vaisseaux artériels dans le cadre de l’athérosclérose.

Elles ne posent aucun problème diagnostique quand elles sont typiques, avec leur aspect rubané « en rail » dessinant le trajet vasculaire, celui-ci prenant naissance souvent à partir du prolongement axillaire.

En revanche, il arrive qu’elles soient trompeuses quand elles sont débutantes, très fines, notamment dans les seins denses.

Elles sont alors non jointives par endroits et leur disposition linéaire pourrait en imposer pour une topographie canalaire.

Les clichés localisés en agrandissement prennent toute leur valeur pour préciser leur aspect et révéler le trajet vasculaire.

* Calcifications des glandes sébacées :

Il s’agit de calcifications rondes à centre clair, de siège dermique, donc en règle périphériques sur les clichés. Parfois, elles paraissent se projeter dans la glande, mais si besoin était, les incidences tangentielles, voire la stéréotaxie, permettraient d’en prouver le siège superficiel.

* Artefacts :

Certains produits cosmétiques contiennent de fines particules radioopaques simulant des calcifications, souvent de projection haute dans le quadrant supéroexterne ou le prolongement axillaire, voire le sillon sous-mammaire (déodorant, etc).

II convient de refaire le cliché après avoir essuyé le sein à l’alcool.

Les empreintes de doigt et coups d’ongle doivent être évités par une manipulation soigneuse du film au moment de sa mise en place dans la cassette, puis lors du développement.

Il en va de même pour les arrachages de l’émulsion, défauts de l’écran, etc.

* Calcifications d’origine parasitaire :

Elles sont rares.

Les filaires engendrent des calcifications serpigineuses typiques, sous-cutanées.

Les schistosomiases peuvent être associées à des calcifications poudreuses trompeuses.

Les autres étiologies sont très rares.

* Calcifications séquellaires :

Les fils de sutures peuvent se calcifier.

Les cicatrices cutanées peuvent être le siège de calcifications.

Leur topographie reproduit le trajet cicatriciel (souvent périaréolaire).

* Calcifications des ganglions axillaires :

Le plus souvent il s’agit de séquelles de processus inflammatoires.

Exceptionnellement, il s’agit de la migration de silicone après rupture d’une prothèse, ou de sel d’or dans le cadre d’une polyarthrite traitée.

De rares adénopathies métastatiques sont calcifiées, et accompagnent alors des cancers souvent étendus et eux-mêmes sièges de microcalcifications.

2- Calcifications bénignes d’origine mammaire :

* Microkystes calcifiés :

Les microkystes partiellement ou complètement calcifiés présentent, dans le premier cas, une ébauche de calcification pariétale ou, dans le second, un aspect de calcification arrondie à centre relativement clair.

* Petites nécroses lipoïdiques calcifiées :

Elles peuvent être totalement calcifiées, donnant une calcification à centre clair.

Quand le processus de calcification est incomplet, l’aspect est celui d’une calcification pariétale partielle arciforme ou en « coquille d’oeuf ».

* Fibroadénomes :

Le plus souvent, les calcifications sont typiques, grossières, en « pop corn », coralliformes, confluentes et surtout associées à l’opacité du fibroadénome.

Au stade le plus tardif, il s’agit d’une macrocalcification globale unique.

Le diagnostic peut être difficile ou trompeur si l’opacité du fibroadénome est absente et si l’imprégnation calcique est débutante, voire les deux.

L’aspect peut être alors celui d’un foyer de calcifications granulaires, irrégulières, suspectes.

La comparaison avec les documents antérieurs est intéressante pour montrer l’évolution centripète des calcifications.

Un autre argument est la présence d’autres fibroadénomes à des stades différents de calcification.

En cas de doute, l’échographie montre la présence du nodule solide sous-jacent.

Certes, du fait de la présence des calcifications, l’échostructure est hétérogène.

Mais des prélèvements échoguidés permettent en règle d’en prouver la nature fibroadénomateuse.

Dans de rares cas, le fibroadénome peut ne pas être décelable dans un sein très lipomateux, présentant un faible contraste échographique.

Les microbiopsies se font alors sous guidage stéréotaxique.

* Mastites à plasmocytes :

Elles sont typiquement à l’origine de calcifications rectilignes, régulières, denses, en « lignes brisées », à extrémités effilées, parfois ramifiées.

Elles traduisent la calcification des sécrétions amorphes d’une ectasie galactophorique sécrétante, puis de l’épithélium lui-même.

Elles présentent de ce fait une orientation vers la région aréolaire.

Elles prennent rarement un aspect atypique, suspect, pseudovermiculaire, trompeur.

Elles sont souvent bilatérales, plus ou moins symétriques.

* Adénose et « lait calcique » :

Les calcosphérites d’origine lobulaire peuvent être plus ou moins nombreuses, se résumant à un aspect en diplocoque ou, plus nombreuses, elles prennent un aspect muriforme.

Elles peuvent être monomorphes ou présenter une anisocorie.

Les calcifications adénosiques sont le plus souvent bilatérales et symétriques. Parfois elles sont unilatérales et ou segmentaires, ce qui peut leur conférer un aspect trompeur, suspect.

Les clichés localisés agrandis sont indispensables pour bien analyser leur morphologie.

Les microbiopsies stéréotaxiques peuvent être utiles pour affirmer la bénignité.

En cas de doute persistant, la biopsie-exérèse reste la règle.

L’adénose sclérosante est souvent associée à des microcalcifications poudreuses, très fines.

Elles sont souvent bilatérales, plus ou moins étendues, souvent en foyers arrondis ou ovalaires.

Les cristaux de weddelite peuvent parfois être distingués au sein d’un foyer par leur forme losangique ou carrée.

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