Maladie à cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) :

La maladie à cristaux de PPCD regroupe deux entités différentes plus ou moins associées :

– les calcifications articulaires et para-articulaires qui témoignent du dépôt de microcristaux de PPCD au sein de diverses structures anatomiques ;

– l’arthropathie à microcristaux de PPCD qui témoigne de la dégradation articulaire associée à ces dépôts microcristallins.

La chondrocalcinose se définit, en revanche, comme la présence de calcifications au sein du cartilage hyalin et/ou des fibrocartilages articulaires, et ceci quelle que soit la nature du cristal.

A - TERRAIN :

On distingue classiquement :

– la forme sporadique, de loin la plus fréquente ; cette affection s’observe plus souvent chez les femmes ; elle est rare avant 50 ans, mais sa fréquence augmente ensuite rapidement puisqu’elle devient banale après 70 ans ; des fréquences de 20 à 44 % ont d’ailleurs été rapportées chez les sujets de plus de 80 ans ;

– les formes familiales, avec une transmission et une sévérité variables selon les pays ; une atteinte polyarticulaire avec d’importants dépôts calciques se développe volontiers précocement (entre 20 et 40 ans) ; l’évolution se fait alors plus ou moins rapidement vers la détérioration articulaire ; en France, ce sont essentiellement des familles alsaciennes qui sont affectées ;

– les formes secondaires, rares mais qui doivent être systématiquement recherchées chez des sujets jeunes car une maladie à dépôts de cristaux de PPCD peut être révélatrice de ces affections ; il s’agit de l’hyperparathyroïdie primaire, de l’hémochromatose, de l’hypophosphatasie, d’une hypomagnésémie chronique (notamment dans le cadre d’un syndrome de Bartter ou de Gitelman), voire d’une goutte ; une association avec l’hémosidérose, l’hypercalcémie-hypocalciurie familiale, l’hypothyroïdie, la maladie de Wilson, l’ochronose et l’amylose a également été rapportée.

B - TABLEAU CLINIQUE :

Cette affection peut être découverte à l’occasion :

– d’un tableau pseudoarthrosique (50 à 60 % des cas) mimant cliniquement une atteinte dégénérative habituellement bilatérale et symétrique des genoux, hanches, coudes, articulations métacarpophalangiennes, poignets, chevilles et épaules ; la moitié des patients présente des exacerbations aiguës ;

– d’une pseudogoutte (10 à 25 % des cas) ; il s’agit de la présentation la plus typique de la maladie ; les patients développent une arthrite aiguë parfois fébrile associée à d’importants signes inflammatoires locaux ; le genou est l’articulation le plus souvent affectée, mais la hanche, l’épaule, le coude, le poignet, la cheville et les articulations acromioclaviculaire, talocalcanéenne et métatarsophalangienne peuvent être intéressées ; l’atteinte du rachis est plus rare et peut se traduire par un tableau de rachialgie inflammatoire ; une sacro-iliite peut exceptionnellement également révéler l’affection ; cette arthrite pseudogoutteuse survient en général sans cause, mais elle peut être provoquée par un traumatisme, une affection aiguë quelconque, une intervention chirurgicale ou une injection intraarticulaire, notamment de Synvisc (hylan G-F 20) ; elle guérit en 1 à 3 semaines ; la goutte uratique devenant rare, les cristaux de PPCD constituent en fait désormais les premiers cristaux incriminés face à une arthrite aiguë du sujet âgé ;

– d’une arthropathie rapidement destructrice mimant une ostéoarthropathie nerveuse (2 à 36 % des cas) ;

– d’une arthrite pseudorhumatoïde (2 à 6 % des cas) ; les patients présentent des arthrites sur plusieurs semaines ou mois, avec dérouillage matinal, tuméfaction synoviale, diminution de la mobilité articulaire et accélération de la vitesse de sédimentation ;

– de présentations diverses (0,1 % des cas) : ténosynovite aiguë ou chronique, rupture tendineuse, syndrome du canal carpien, syndrome du tunnel cubital, cervicalgie aiguë.

La maladie à cristaux de PPCD peut également être complètement asymptomatique.

Bien qu’une fréquence de 10 à 20 % des cas ait été rapportée, cette présentation est probablement bien plus fréquente, et sans doute la présentation clinique la plus fréquente.

C - ASPECTS RADIOGRAPHIQUES :

1- Calcifications articulaires et para-articulaires :

Ces calcifications présentent habituellement un certain degré de symétrie.

Elles sont susceptibles d’intéresser des structures anatomiques très diverses.

* Cartilage hyalin :

Les dépôts de cristaux de PPCD apparaissent le plus souvent sous la forme d’un fin liseré calcique linéaire, continu ou non, parallèle à l’os sous-chondral dont il reste séparé de 1 à 2mm, plus rarement sous la forme d’amas granuleux de petite taille.

Ces calcifications peuvent être très étendues ou visibles sur seulement quelques millimètres.

Elles peuvent s’observer un peu partout, mais elles sont particulièrement fréquentes au genou, au poignet, au coude et à la hanche.

* Fibrocartilage :

Les calcifications sont plus épaisses, granuleuses ou stratifiées.

Elles sont fréquentes au ménisque, au ligament triangulaire, à la symphyse pubienne, au labrum acétabulaire ou glénoïdien, à l’annulus fibrosus, et plus rares aux articulations acromioclaviculaire et sternoclaviculaire.

* Membrane synoviale :

Ces calcifications ont un aspect nuageux, flou, et des contours mal limités, particulièrement à la périphérie de l’articulation.

Elles peuvent parfois simuler une ostéochondromatose synoviale.

Elles sont surtout observées au poignet, notamment aux articulations radiocarpienne et radio-ulnaire inférieure, aux articulations métacarpophalangiennes et métatarsophalangiennes, aux genoux, mais elles peuvent être notées ailleurs.

Elles sont habituellement associées à une chondrocalcinose, mais pas toujours.

Les bourses peuvent également être calcifiées, notamment les bourses sousacromiale et rétro-olécranienne.

* Capsule :

Il s’agit de calcifications fines, régulières, à la périphérie des articulations.

Elles sont surtout observées aux coudes et aux articulations métatarsophalangiennes, mais également aux articulations métacarpophalangiennes et aux épaules.

* Tendons :

Les calcifications tendineuses sont typiquement linéaires ou stratifiées, orientées dans l’axe du tendon, à la différence des calcifications amorphes des cristaux d’hydroxyapatite.

Elles peuvent s’étendre considérablement à distance de l’os.

Elles intéressent le tendon d’Achille et les tendons tricipital, quadricipital, gastrocnémien et supraépineux.

D’autres tendons peuvent être affectés, notamment en regard du grand trochanter et de l’ischion.

* Ligaments :

Ces calcifications sont également linéaires et intéressent fréquemment les ligaments scapholunaire, lunotriquétral, croisés, mais également les ligaments rachidiens, notamment les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur, et les ligaments jaune, interépineux et supraépineux.

* Autres tissus mous :

Des calcifications mal limitées siègent rarement au sein de zones de métaplasie chondroïde et peuvent alors mimer des tophus goutteux, notamment aux doigts et aux pieds.

Les vaisseaux peuvent également être calcifiés.

2- Arthropathie à microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté :

L’arthropathie à microcristaux de PPCD peut être associée ou non à une chondrocalcinose.

Lorsque l’articulation affectée ne présente pas de chondrocalcinose, un bilan radiographique (bassin, poignets, genoux) permet d’en retrouver une à distance dans 95 % des cas.

Cette arthropathie est surtout fréquente aux genoux, aux poignets et aux articulations métacarpophalangiennes, mais elle peut être observée ailleurs.

Sa distribution est habituellement bilatérale, mais pas toujours symétrique.

Radiographiquement, elle ressemble à de l’arthrose, avec un pincement articulaire, une ostéocondensation et des géodes sous-chondrales, mais elle en diffère par :

– l’atteinte d’articulations habituellement épargnées par l’arthrose, comme le poignet ou le coude ;

– une distribution intra-articulaire inhabituelle pour de l’arthrose, comme l’articulation radiocarpienne, scaphotrapézienne, talo-calcanéo-naviculaire ;

– un aspect volontiers crénelé et engrené des surfaces articulaires ;

– une ostéocondensation sous-chondrale intense, à limite nette, comme dessinée à la plume ;

– des géodes sous-chondrales qui, lorsqu’elles sont présentes, sont volontiers nombreuses, parfois de grande taille, entourées d’un liseré de condensation ;

– des ostéophytes souvent absents ou peu marqués, ce qui contraste avec la sévérité de l’arthropathie ;

– une évolution fréquente vers la destruction sévère et parfois rapide de l’articulation, avec collapsus osseux sous-chondral, fragmentation et corps étrangers intra-articulaires uniques ou multiples pouvant mimer une ostéoarthropathie nerveuse.

3- Distribution topographique :

* Genou :

Il s’agit de l’articulation la plus fréquemment affectée sur le plan clinique mais également radiographique.

La chondrocalcinose peut être associée à des calcifications synoviales, tendineuses et ligamentaires (gastrocnémien, quadriceps, ligaments croisés).

Foldes et al ont rapporté une fréquence des calcifications de 97 % pour le ménisque latéral, de 84 % pour le ménisque médial, de 62 % pour le cartilage hyalin postérieur et de 38 % pour le cartilage hyalin antérieur.

L’arthropathie affecte le plus souvent le compartiment fémorotibial médial, avec effondrement marqué du condyle et angulation fréquente en varus, puis l’articulation fémoropatellaire.

Une arthropathie fémoropatellaire isolée et sévère peut cependant s’observer et est d’ailleurs évocatrice de cette affection.

On note alors un aspect crénelé et engrené des surfaces articulaires avec parfois, sur le cliché de profil, une érosion fémorale sus-trochléaire témoignant du contact anormal entre la patella et le fémur.

L’arthropathie peut enfin affecter les deux compartiments fémorotibiaux, ce qui est rare dans la gonarthrose.

* Poignet et main :

Les calcifications intéressent le ligament triangulaire, le cartilage hyalin des articulations radiocarpiennes, médiocarpiennes et carpométacarpiennes, la synoviale et les structures ligamentaires, notamment les ligaments scapholunaire et lunotriquétral.

La rupture du ligament scapholunaire peut d’ailleurs être responsable d’un désalignement du carpe avec diastasis scapholunaire, puis pincement entre le lunatum et les os de la deuxième rangée, réalisant le slap-wrist des Anglo-Saxons.

Il peut s’y associer une synovite et une ténosynovite responsables d’une tuméfaction des parties molles, de même que la formation de kystes synoviaux.

Un syndrome du canal carpien peut en être la traduction clinique.

L’arthropathie à microcristaux de PPCD affectionne particulièrement le compartiment radiocarpien, articulation rarement lésée dans l’arthrose.

Elle se traduit par un pincement de l’interligne souvent électif entre le radius et le scaphoïde, alors que l’interligne radiolunaire est relativement respecté. L’ostéophytose est modérée ou absente.

À un stade avancé, le scaphoïde vient s’encastrer dans le radius. Une atteinte de l’articulation radioulnaire distale avec fragmentation ulnaire, diastasis radio-ulnaire, déplacement postérieur de l’ulna et rupture d’un ou de plusieurs tendons extenseurs des doigts s’observe plus rarement.

Au carpe, l’atteinte isolée de l’articulation scaphotrapézienne sans atteinte de l’articulation trapézométacarpienne est très évocatrice du diagnostic.

Le pincement habituellement complet est associé à une ostéocondensation sous-chondrale très dense, bien limitée, avec ostéophytose absente ou peu marquée. Aux articulations métacarpophalangiennes, l’affection intéresse particulièrement les deuxième et troisième rayons.

Il peut s’agir d’une chondrocalcinose, de calcifications capsulosynoviales, ou plus souvent d’une arthropathie.

Celle-ci peut être modérée avec simple pincement ou plus marquée avec ostéocondensation, géodes, ostéophytes et collapsus osseux.

Les articulations interphalangiennes proximales sont, en revanche, peu ou non affectées, à la différence de l’arthrose.

* Hanche :

Cette affection se traduit essentiellement par des calcifications du labrum acétabulaire et du cartilage hyalin.

Une arthropathie s’observe plus rarement. Au stade initial, des ostéophytes acétabulaires de petite taille et une raréfaction osseuse souschondrale peuvent s’observer.

Le pincement de l’interligne peut être global ou supérolatéral, pouvant donc mimer une arthrose ou une arthrite rhumatoïde.

De multiples petites géodes souschondrales sont cependant évocatrices.

L’évolution peut se faire vers une destruction rapide de l’articulation avec fragmentation osseuse et protrusion acétabulaire.

* Coude :

Une chondrocalcinose, des calcifications capsulosynoviales ou tendineuses (au triceps notamment) et une arthropathie ont été rapportées.

* Épaule :

Des calcifications cartilagineuses, capsulosynoviales, tendineuses, un pincement glénohuméral, une ostéocondensation et des géodes sous-chondrales, une rupture de la coiffe des rotateurs, plus rarement une destruction de l’articulation glénohumérale, sont des éléments parfois observés.

Dans ce dernier cas, une érosion corticale supéromédiale de la diaphyse humérale secondaire à l’impaction contre la glène peut s’observer.

L’atteinte de l’articulation acromioclaviculaire est également possible.

* Cheville et pied :

L’arthropathie affecte essentiellement les articulations talo-calcanéonaviculaires et peut parfois avoir l’aspect d’une ostéoarthropathie nerveuse.

L’atteinte de la première articulation métatarsophalangienne peut mimer cliniquement et radiographiquement une goutte, mais la présence de calcifications et l’absence d’érosions osseuses permettent habituellement le diagnostic.

* Rachis :

Les calcifications discales sont fréquentes et typiquement situées à la périphérie de l’annulus fibrosus.

Les calcifications de l’ensemble du disque sont plus rares et volontiers observées dans les formes familiales ; elles peuvent alors simuler une ochronose.

Les calcifications ligamentaires sont également fréquentes et parfois responsables d’une compression médullaire ou nerveuse.

Elles peuvent intéresser les ligaments jaunes, longitudinal postérieur et antérieur, périodontoïdiens (donnant la classique « dent couronnée »), interépineux et supraépineux.

Le cartilage et les éléments capsulosynoviaux des articulations zygapophysaires peuvent également être calcifiés.

Des discopathies d’aspect dégénératif sont présentes chez 40 % des patients.

Elles se caractérisent par leur distribution pluriétagée (plus de trois étages), la fréquence du vide intradiscal, plus rarement la présence d’une ostéophytose exubérante ou d’une ostéocondensation très marquée des plateaux vertébraux.

Dans 7 à 17 % des cas, elles évoluent vers la destruction intersomatique, notamment au rachis lombaire et cervical, et peuvent faire craindre une spondylodiscite infectieuse.

L’atteinte des articulations zygapophysaires est également fréquente, à l’origine de spondylolisthésis.

Une scoliose peut enfin s’observer.

* Autres régions anatomiques :

Les calcifications de la symphyse pubienne sont très fréquentes.

Celles du cartilage et du ligament sacro-iliaque ont également été rapportées, associées à une ostéocondensation et des érosions sous-chondrales.

L’articulation temporomandibulaire peut enfin être affectée.

C - IMAGERIE COMPLÉMENTAIRE :

Elle présente peu d’intérêt dans cette pathologie, si ce n’est de documenter l’importance de la destruction articulaire et des compressions neurologiques.

Les calcifications sont hypo-intenses en imagerie par résonance magnétique (IRM) et sont par conséquent difficiles à individualiser au sein d’un ligament.

Les calcifications périodontoïdiennes sont responsables d’un aspect de pseudopannus rhumatoïde très hypo-intense en T2.

Les calcifications cartilagineuses peuvent se traduire par des hyposignaux, notamment sur les séquences en écho de gradient.

On notera que les calcifications méniscales peuvent mimer des fissures en IRM.

Le scanner permet, quant à lui, une étude précise de la topographie des calcifications rachidiennes.

Enfin, l’apport de l’échographie dans la détection d’une chondrocalcinose non détectée sur les radiographies a été rapporté.

D - DIAGNOSTIC POSITIF :

Le diagnostic de certitude de l’affection ne peut être affirmé que par la mise en évidence des microcristaux de PPCD dans le liquide synovial ou dans un fragment de synoviale ou de cartilage.

En poussée, le liquide synovial est volontiers opalescent ou trouble.

Il est de type inflammatoire avec habituellement entre 5 000 et 30 000 cellules par mm3.

L’étude microscopique détecte des cristaux intracellulaires mais surtout extracellulaires de petite taille (5 à 10 µm), à bout rectangulaire, faiblement biréfringents en lumière polarisée. Il faut cependant noter que les faux négatifs dans l’identification des cristaux de PPCD sont particulièrement élevés, notamment en cas d’analyse tardive du prélèvement.

De plus, d’autres microcristaux (oxalate de calcium, cristaux de corticoïdes, acide éthylènediamine-tétra-acétique [EDTA], cholestérol, urate de sodium) peuvent parfois poser des problèmes diagnostiques.

La solubilité des cristaux de PPCD par l’EDTA calcique est rarement réalisée en pratique.

La recherche des cristaux de PPCD au sein de la synoviale ou du cartilage est également rarement demandée.

En effet, la biopsie synoviale n’authentifie des cristaux de PPCD que dans la moitié des cas.

On retiendra la disparition complète de ces cristaux lors de la coloration tissulaire à l’hématoxyline pendant une longue durée (15 minutes).

Le diagnostic de maladie à cristaux de PPCD est probable lorsque l’imagerie démontre la présence d’une chondrocalcinose dans au moins deux articulations ou une polyarthropathie caractéristique.

On notera cependant que les calcifications radiographiques peuvent être absentes pendant des crises de pseudogoutte authentifiées en arthroscopie.

Enfin, le diagnostic est considéré comme possible s’il n’existe qu’un tableau clinique de pseudogoutte ou de polyarthrite.

On notera, par ailleurs, que les examens biologiques sanguins sont le plus souvent normaux en dehors des poussées inflammatoires.

E - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

1- Calcifications articulaires et para-articulaires :

– Méniscocalcose post-traumatique : elle survient à la suite d’un traumatisme ou d’un geste chirurgical et intéresse habituellement un seul ménisque.

Il s’agit de calcifications punctiformes grossières constituées le plus souvent de cristaux d’hydroxyapatite, plus rarement de cristaux de phosphate dicalcique dihydraté.

Des calcifications méniscales à microcristaux de PPCD peuvent cependant survenir dans les mêmes conditions.

– Ossicule méniscal, os surnuméraires et ostéochondromatose : leur forme arrondie ou ovalaire et la visibilité d’une corticale périphérique permettent de les différencier de calcifications.

– Calcifications d’hydroxyapatite : ces calcifications sont denses, amorphes, arrondies ou ovalaires et non stratifiées, à la différence des dépôts de cristaux de PPCD. Il n’y a typiquement pas de chondrocalcinose associée.

2- Arthropathies à cristaux de PPCD :

* Arthrose :

La distribution topographique des arthropathies est différente puisque l’arthrose affecte essentiellement les genoux et les articulations trapézométacarpiennes et interphalangiennes, alors qu’elle épargne le plus souvent les articulations radiocarpienne, métacarpophalangiennes, les coudes, les épaules et les chevilles.

Les ostéophytes sont typiquement très développés et le pincement est focal.

L’évolution se fait habituellement lentement vers la chondrolyse.

En cas de doute, un bilan radiographique permet de retrouver une chondrocalcinose dans une autre articulation dans 95 % des cas.

Ces deux affections peuvent cependant être associées.

* Hémochromatose :

L’arthropathie prédomine également aux deuxième et troisième articulations métacarpophalangiennes, mais des ostéophytes en crochets et des géodes sous-chondrales sont en général évocateurs de l’affection.

Une atteinte sévère des quatre dernières articulations métacarpophalangiennes est également évocatrice de l’hémochromatose.

Enfin, une raréfaction osseuse peut être associée.

* Polyarthrite rhumatoïde :

L’absence d’érosions marginales et le caractère dégénératif des anomalies observées permettent habituellement le diagnostic.

* Ostéoarthropathie nerveuse :

Si l’importance de la destruction osseuse peut faire évoquer ce diagnostic, le contexte clinique est très différent.

* Arthrite septique :

Les surfaces osseuses sont mal définies dans l’infection et il existe une raréfaction osseuse.

* Goutte :

Dans la maladie à cristaux de PPCD, typiquement, il n’y a pas de tuméfaction asymétrique des tissus mous (tophus), ni d’érosions osseuses para-articulaires.

Une association de ces deux affections est cependant possible.

* Traumatisme :

L’atteinte dégénérative secondaire peut alors mimer une arthropathie à cristaux de PPCD.

C’est notamment le cas au carpe, avec atteinte de l’interligne radiocarpien et parfois diastasis scapholunaire.

L’atteinte est cependant unilatérale.

F - PHYSIOPATHOGÉNIE :

Le déclenchement des arthrites pseudogoutteuses est secondaire à l’irruption des cristaux de PPCD du cartilage dans le liquide synovial, puis à leur phagocytose par la membrane synoviale, provoquant ainsi une inflammation et notamment la sécrétion d’interleukine.

La population des cristaux de PPCD est hétérogène et il semblerait que le nombre, la taille et le type même des cristaux de PPCD interviennent dans le déclenchement de ces accès aigus.

La cause de la chondrocalcinose est encore incertaine.

L’altération du cartilage secondaire à l’âge, un traumatisme ou une arthropathie semblent favoriser le dépôt des cristaux de PPCD.

Il a été rapporté que la précipitation du sel calcique dans la synoviale et le cartilage était due à l’augmentation du pyrophosphate inorganique (PPi) dans ces deux structures, alors que son taux reste normal dans le plasma.

Ce PPi est produit par les chondrocytes. Le développement de ces calcifications pourrait alors être secondaire :

– à une production accrue de PPi (forme sporadique et familiale de la maladie à cristaux de PPCD) ;

– à un déficit en pyrophosphatase (hypophosphatasie) ;

– à une inhibition de la pyrophosphatase (hémochromatose, hyperparathyroïdie, hypomagnésémie).

Le mécanisme de l’arthropathie à microcristaux de PPCD reste également incertain.

Les microcristaux siègent dans la substance fondamentale au voisinage des chondrocytes.

Ces derniers présentent des altérations morphologiques et biochimiques, de même que la matrice extracellulaire où apparaissent des fissures et des érosions.

Il est probable que les dépôts de PPCD dans un cartilage déjà détérioré peuvent être libérés plus facilement dans l’articulation, ce qui explique que certaines arthropathies surviennent sans calcification ou que ces dernières puissent s’observer après le développement de l’arthropathie.

Ces dépôts calciques pourraient alors majorer la dégénérescence du cartilage, à l’origine d’un cercle vicieux aboutissant à une arthropathie très destructrice.

G - TRAITEMENT :

Il s’agit d’un traitement symptomatique.

Lors des poussées aiguës, le traitement consiste en la prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et éventuellement d’une infiltration intra-articulaire de corticoïdes.

Un traitement préventif des poussées par de la colchicine (1 mg/j) est également parfois proposé.

Le traitement des arthropathies chroniques est identique à celui de l’arthrose.

Hémochromatose :

L’hémochromatose est une affection rare caractérisée par des altérations tissulaires secondaires à des dépôts ferriques.

Elle peut être primitive et représente alors la conséquence d’une altération génétique du métabolisme du fer se traduisant par une augmentation de son absorption gastro-intestinale.

Le gène responsable n’est pas identifié actuellement mais cette affection, de transmission autosomique récessive, serait due à une anomalie du locus human leukocyte antigen A du chromosome 6 (essentiellement la mutation C 282Y, à un moindre degré H 63D).

Une prévalence de 0,3 % d’homozygotes et de 10 % d’hétérozygotes dans la population caucasienne a été rapportée.

L’hémochromatose est dix à 20 fois plus fréquente chez l’homme, possiblement en raison des saignements menstruels de la femme.

L’hémochromatose peut également être secondaire et résulte alors le plus souvent d’une accumulation du fer en raison d’une cirrhose alcoolique, de transfusions sanguines répétées ou d’une anémie réfractaire, exceptionnellement d’une ingestion chronique et excessive de fer.

A - TABLEAU CLINIQUE :

Les manifestations cliniques apparaissent habituellement entre 40 et 60 ans.

Elles dépendent des organes affectés par la surcharge ferrique.

Il s’agit essentiellement d’une cirrhose, d’un diabète (surcharge pancréatique), d’une pigmentation bronze de la peau, d’un hypogonadisme hypogonadotrophique et/ou d’une insuffisance cardiaque.

L’arthropathie hémochromatosique a été rapportée pour la première fois par Schumacher en 1964.

Elle peut être révélatrice de la maladie alors que la ferritinémie est encore normale, mais le plus souvent elle est contemporaine des autres signes cliniques ou tardive dans la maladie.

Elle concerne de 20 à 50 % des patients souffrant d’hémochromatose et serait plus fréquente quand l’hémochromatose débute après 50 ans.

En réalité, il existe des variations de la prévalence allant de 13 à 80 % selon les séries, car il n’existe pas de définition consensuelle de l’atteinte ostéoarticulaire.

Cette arthropathie dégénérative est caractérisée par des douleurs modérées, une tuméfaction et une raideur articulaire.

Elle se manifeste parfois par une arthrite aiguë pseudogoutteuse liée aux dépôts de PPCD souvent associés.

L’atteinte est le plus souvent symétrique, même si des formes unilatérales ont été rapportées, notamment controlatérales à une hémiplégie préexistante, soulevant le rôle éventuel de neurotransmetteurs du système nerveux périphérique dans la propagation de l’arthrite.

Elle touche initialement les petites articulations de la main, avec une prédilection pour les articulations métacarpophalangiennes des deuxième et troisième rayons.

Les articulations interphalangiennes sont moins souvent affectées.

Avec l’évolution, des articulations plus grosses comme les genoux, les hanches ou les épaules peuvent être affectées. L’atteinte rachidienne est identique à celle de la maladie des dépôts de PPCD.

B - ASPECTS RADIOGRAPHIQUES :

Les aspects radiographiques de l’atteinte ostéoarticulaire au cours de l’hémochromatose sont de quatre types.

– Raréfaction osseuse axiale et/ou appendiculaire : elle témoigne d’une ostéopénie dont la fréquence a diversement été rapportée dans la littérature (de 15 à 66 %), mais elle est plus fréquente dans l’hémochromatose primitive.

Elle est asymptomatique et rarement responsable de tassements vertébraux biconcaves.

La raréfaction appendiculaire est diffuse sans prédilection périarticulaire.

– Chondrocalcinose : elle est secondaire à des dépôts de cristaux de PPCD.

Elle est observée dans 30 à 60 % des cas, avec une fréquence croissante avec l’âge.

Les calcifications articulaires intéressent les fibrocartilages et les cartilages hyalins.

L’atteinte de la symphyse pubienne et des cartilages hyalins serait plus fréquente dans l’hémochromatose que dans la maladie à cristaux de PPCD.

De plus, il y aurait une bonne corrélation entre l’importance de la chondrocalcinose et la sévérité de la destruction articulaire.

En revanche, les calcifications périarticulaires et para-articulaires sont rares.

Cette chondrocalcinose peut être la seule manifestation radiographique décelable.

– Arthropathie de type dégénératif similaire à l’arthropathie à PPCD : elle est observée radiographiquement dans 50 % des cas.

Comme pour l’arthropathie à PPCD, les sites affectés sont inhabituels pour l’arthrose ; les géodes sous-chondrales sont volontiers larges et multiples, le pincement articulaire souvent global et l’ostéophytose discrète.

Des aspects évocateurs de l’hémochromatose par rapport à l’arthropathie à PPCD ont été cependant avancés :

– une ostéophytose de taille et de forme inhabituelles, typiquement en bec ou en crochet, du bord radial des têtes métacarpiennes ;

– une prédilection pour les articulations métacarpophalangiennes, avec des géodes sous-chondrales de 1 à 3mm, bien limitées, à bords condensés, observées dans les têtes métacarpiennes et précédant le pincement articulaire parfois asymétrique ; plus rarement, le pincement articulaire s’associe à une sclérose mal limitée d’une tête métacarpienne et peu de géodes ; l’atteinte des deuxième et troisième rayons est fréquente et caractéristique, comme pour l’arthropathie à PPCD ; les ostéophytes en crochet sont alors évocateurs du diagnostic d’hémochromatose ; en revanche, l’atteinte sévère des quatre derniers rayons de la main, bien que moins fréquemment observée que dans la forme limitée aux deuxième et troisième rayons, est très évocatrice de l’affection ;

– une atteinte des articulations interphalangiennes, notamment proximales, mais ceci est controversé ;

– une atteinte du carpe avec de grosses géodes sous-chondrales (de 5 à 6 mm), parfois multiples dans un même os ; même si l’articulation radiocarpienne peut être affectée comme dans la maladie des dépôts de PPCD, son respect contrastant avec une arthropathie sévère et étendue du carpe, des articulations carpométacarpiennes et/ou des articulations métacarpophalangiennes, est évocatrice de l’hémochromatose ;

– une évolution lentement progressive ; les poussées rapides avec fragmentation osseuse sont plus spécifiques de la maladie à cristaux de PPCD.

– Anomalies diverses.

D’autres pathologies ont été rapportées : ostéonécrose des têtes fémorales et humérales, périostite, ostéoporose focale du poignet, nodules osseux de la crête iliaque, calcifications tendineuses.

C - DIAGNOSTIC :

Le diagnostic d’hémochromatose repose sur l’augmentation de la saturation de la transferrine (protéine vectrice du fer) et de la ferritinémie, ainsi que sur la biopsie hépatique.

Cette dernière objective une surcharge cellulaire en hémosidérine et des lésions de fibrose, voire une cirrhose.

La recherche de la mutation C 282Y (à un moindre degré H 63D) doit également être réalisée.

La mesure de l’excrétion urinaire du fer après injection de déféroxamine (test au Desféralt) n’est, en revanche, plus guère effectuée.

En IRM, l’étude du signal hépatique permet de quantifier la surcharge en fer.

L’étude articulaire n’est pas nécessaire au diagnostic d’hémochromatose.

On retient cependant que l’arthropathie se caractérise par un liquide articulaire de type mécanique, sauf en cas d’accès pseudogoutteux.

L’étude histologique de la membrane synoviale retrouve de nombreux grains d’hémosidérine au sein des cellules synoviales de type B, à la différence des dépôts d’hémosidérine de l’hémophilie, de l’hémarthrose, de la polyarthrite rhumatoïde et de la synovite villonodulaire qui intéressent les macrophages, les cellules phagocytaires de type A des couches sousintimales .

L’hyperplasie villeuse est modérée, parfois associée à une infiltration cellulaire inflammatoire chronique.

Nous avons vu qu’une chondrocalcinose était souvent associée à l’hémochromatose.

Les dépôts de PPCD intéressent alors les couches superficielles de la membrane synoviale mais surtout le cartilage articulaire.

La présence de dépôts d’hémosidérine dans les chondrocytes des cartilages articulaires est en revanche controversée.

On signalera par ailleurs que des cristaux d’hydroxyapatite ont également été rapportés.

D - PHYSIOPATHOGÉNIE :

L’ostéoporose est plurifactorielle dans l’hémochromatose.

Elle peut résulter d’une résorption osseuse excessive et d’une formation osseuse inappropriée. Ont été mis en cause l’hypogonadisme, le diabète, la carence en vitamine D, en vitamine C, l’hyperparathyroïdie et la surcharge ferrique.

Il semble toutefois que le statut gonadique soit le facteur déterminant de la baisse de la densité osseuse et du volume osseux trabéculaire chez ces patients de par l’atteinte gonadique, hypophysaire et le déficit androgénique secondaire à la cirrhose.

Chez les patients ayant un statut gonadique normal, l’excès en fer sérique pourrait diminuer l’activité ostéoblastique.

Ainsi, les saignées et le maintien d’un statut gonadique satisfaisant pourraient être efficaces sur l’ostéopénie.

La pathogénie de l’arthropathie hémochromatosique est inconnue.

Le rôle des dépôts d’hémosidérine a été avancé dans la genèse des lésions cartilagineuses mais ces dépôts sont inconstants et la déplétion ferrique par les saignées ne semble pas avoir d’efficacité sur l’arthropathie.

La cirrhose ne semble pas non plus être corrélée avec l’existence d’une arthropathie.

Il a également été suggéré que le fer ionisé pouvait inhiber l’activité de la pyrophosphatase et, par conséquent, entraîner une augmentation de la concentration en cristaux de PPCD dans l’articulation, expliquant l’association fréquente à la chondrocalcinose.

Néanmoins, ces cristaux, cause ou conséquence des lésions cartilagineuses, aggravent l’arthropathie dans les deux cas.

E - TRAITEMENT :

Le traitement repose avant tout sur les saignées thérapeutiques dont l’efficacité peut être jugée sur l’évolution du signal hépatique en IRM.

La chélation du fer par la déféroxamine n’est nécessaire que chez les patients pouvant bénéficier des saignées.

Un traitement précoce de l’hémochromatose pourrait éviter le développement des complications classiques de cette affection (cirrhose, insuffisance cardiaque…) ; c’est dire l’intérêt du dépistage génétique de l’hémochromatose.

Le traitement des manifestations ostéoarticulaires est symptomatique.

Celles-ci ne sont pas influencées par les saignées.

Alcaptonurie, ochronose :

A - DÉFINITION :

L’alcaptonurie, l’ochronose et l’arthropathie ou rhumatisme ochronotique constituent trois stades évolutifs d’une même affection métabolique caractérisée par un déficit congénital en acide homogentisique oxydase, ou homogentisicase.

Cette enzyme est nécessaire au catabolisme de la phénylalanine et de la tyrosine.

Son absence se traduit par une accumulation d’acide homogentisique qui est éliminé en grande quantité par les urines.

Son oxydation à l’air donne une coloration brunâtre caractéristique aux urines ; c’est l’alcaptonurie.

Avec l’âge, l’alcaptonurie évolue presque inévitablement vers l’ochronose, c’est-à-dire une pigmentation brun noirâtre du tissu conjonctif.

Au microscope, ce tissu conjonctif présente spontanément une couleur ocre, d’où le terme d’ochronose.

L’arthropathie ochronotique témoigne de la dégradation articulaire secondaire aux dépôts pigmentés dans les articulations du squelette axial et appendiculaire.

B - CLINIQUE :

Il s’agit d’une affection métabolique rare (un cas sur 1 à 10 millions d’individus), transmise suivant un mode autosomique récessif dans la grande majorité des cas, beaucoup plus rarement suivant un mode autosomique dominant.

Le gène de l’alcaptonurie est situé sur le chromosome 3q.

L’évolution et l’importance des manifestations cliniques dépendent du degré de déficit enzymatique.

L’alcaptonurie est habituellement asymptomatique jusqu’à l’âge adulte, mais une anomalie de la coloration des urines peut être détectée chez l’enfant.

La pigmentation ochronotique est rarement observée avant l’âge de 20 ou 30 ans.

Initialement modérée, elle peut devenir plus marquée avec l’évolution.

Elle apparaît d’abord aux yeux (sclérotique essentiellement, mais également cornée et paupières), puis affecte les oreilles (conques, anthélix, tragus, antitragus et tympan) et la peau (ailes du nez, aisselles, éminences thénar et hypothénar, régions génitales).

Ces dépôts ochronotiques peuvent affecter d’autres organes, notamment des systèmes cardiovasculaire (athérosclérose, infarctus, sténose aortique), génito-urinaire (calculs rénaux, diminution de la fonction rénale, hypertrophie prostatique) et respiratoire supérieur.

L’arthropathie ochronotique se développe habituellement dans la troisième ou la quatrième décennie et serait plus sévère chez les hommes.

Elle se traduit d’abord au rachis par une douleur et un enraidissement progressif de l’étage lombaire, puis thoracique et enfin cervical.

Des troubles de la statique avec perte de la lordose lombaire et hypercyphose thoracique émaillent l’évolution.

Des rachialgies aiguës, des radiculalgies et des compressions médullaires sont plus rarement rapportées.

Les articulations appendiculaires proximales sont également le siège d’un enraidissement progressif parfois douloureux et d’une impotence fonctionnelle.

C - ASPECTS RADIOGRAPHIQUES :

1- Anomalies rachidiennes :

* Calcifications discales multiétagées :

Elles sont visibles essentiellement en début d’évolution car elles disparaissent avec la destruction intersomatique.

Elles intéressent essentiellement les disques lombaires.

Il s’agit de cristaux d’hydroxyapatite d’origine dystrophique.

Ces calcifications siègent initialement dans la partie centrale de l’annulus fibrosus, mais l’ensemble du disque devient rapidement massivement calcifié.

La visibilité de ces calcifications est accentuée par la présence de la raréfaction habituelle des corps vertébraux adjacents.

* Discopathies sévères multiétagées :

Un pincement marqué des disques intervertébraux avec phénomène du vide intradiscal est évocateur du diagnostic lorsqu’il est multiétagé.

Il s’y associe une ostéocondensation et une ostéophytose marginale peu marquée des plateaux vertébraux adjacents.

Une ossification progressive des disques avec formation de ponts osseux et oblitération des espaces intervertébraux peut s’observer et mime parfois une spondylarthrite ankylosante, d’autant qu’une atteinte similaire des articulations sacro-iliaques et de la symphyse pubienne peut être associée.

L’ankylose rachidienne s’accompagne habituellement d’une raréfaction osseuse.

Des troubles de la statique (perte de la lordose lombaire et hypercyphose thoracique) sont présents.

2- Arthropathies extrarachidiennes bilatérales et symétriques :

L’atteinte des genoux (70 % des cas), des épaules (40 % des cas) et des hanches (30 % des cas) se traduit par des remaniements dégénératifs avec pincement articulaire et ostéocondensation souschondrale.

L’atteinte est cependant sévère, le pincement volontiers global, l’ostéophytose modérée, et le collapsus des surfaces articulaires fréquent, avec fragmentation osseuse à l’origine de corps étrangers intra-articulaires.

Des calcifications tendineuses et des bourses peuvent également s’observer.

Il s’y associe une raréfaction osseuse, probablement par défaut d’utilisation.

D - DIAGNOSTIC POSITIF :

Il repose sur la mise en évidence du brunissement des urines que l’on accélère en rajoutant de la soude ou de la liqueur de Fehling.

Le dosage de l’excrétion urinaire de l’acide homogentisique, considérablement augmentée dans cette affection (1 à 20 g/j) alors qu’elle est nulle à l’état normal, est en fait rarement réalisé en raison de ses résultats inconstants.

Il n’y a habituellement pas de syndrome inflammatoire biologique dans cette affection.

E - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

1- Calcifications discales :

Les calcifications témoignant de dépôts de microcristaux d’hydroxyapatite sont habituellement centrales, globuleuses, et rarement multiétagées.

Lorsqu’elles sont secondaires aux ankyloses spinales (spondylarthropathie ankylosante, hyperostose vertébrale, ostéosynthèse chirurgicale...), le contexte est habituellement bien différent.

Elles sont alors habituellement moins opaques que dans l’ochronose.

Quant aux calcifications de PPCD, celles-ci prédominent à la périphérie des disques ; elles sont moins denses et rarement multiétagées.

2- Discopathies et arthropathies périphériques ochronotiques :

Le principal diagnostic différentiel est l’arthrose.

L’alcaptonurie s’en différencie par un développement beaucoup plus précoce des lésions, l’atteinte de sites inhabituels (épaule, symphyse pubienne), une distribution rachidienne multiétagée, un aspect inhabituel du pincement articulaire (pincement fémorotibial latéral isolé ou atteinte symétrique des deux compartiments, pincement global de la hanche et de l’épaule), des anomalies extrêmement sévères avec une importante ostéocondensation, une fragmentation et des corps étrangers intra-articulaires.

Cette sévérité est habituellement beaucoup plus grande que dans l’arthrose.

La production de multiples corps étrangers intra-articulaires est particulièrement caractéristique, contrastant avec une ostéophytose peu ou non développée.

Enfin, il n’y a pas d’anomalie tendineuse dans l’arthrose, à la différence de l’ochronose.

L’aspect radiologique des ostéoarthropathies nerveuses peut être similaire aux arthropathies ochronotiques, mais le contexte clinique et les articulations affectées diffèrent.

L’ankylose rachidienne de la spondylarthrite ankylosante peut mimer l’ochronose mais les syndesmophytes sont cependant différents des ponts osseux de l’ochronose.

F - PHYSIOPATHOGÉNIE :

Les pigments ochronotiques s’accumulent dans les chondrocytes, qui présentent des signes de dégénérescence, et dans la matrice intercellulaire avec une affinité particulière pour les fibres de collagène, altérant ainsi les propriétés biomécaniques du cartilage.

La surface cartilagineuse présente un aspect fibrillaire et des érosions.

Il s’ensuit une fragmentation et une dénudation progressive du cartilage avec exposition de l’os sous-chondral qui est condensé.

Les modifications de l’os sous-chondral sont cependant moins sévères que celles du cartilage.

Le pigment ochronotique est présent mais ne semble pas perturber l’organisation du tissu osseux, bien qu’il soit ostéoporotique, probablement à cause du défaut d’utilisation.

Au rachis, le pigment se dépose dans le cartilage hyalin des plateaux vertébraux.

Le pigment ochronotique peut également se déposer dans les fibrocartilages, synoviales, tendons et ligaments, ainsi que dans le tissu conjonctif de diverses structures anatomiques (cornée, cartilages costaux, bronchiques, trachéaux et laryngés, tympans, aorte, valves cardiaques, reins et prostate).

G - TRAITEMENT :

Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de traitement permettant de compenser le déficit enzymatique.

Les régimes pauvres en phénylalanine et en tyrosine n’empêchent pas la synthèse endogène et n’ont pas d’effet sur l’arthropathie ochronotique lorsqu’elle s’est développée.

Le traitement est donc symptomatique (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, remplacement prothétique).

Maladie de Wilson :

La maladie de Wilson (ou dégénérescence hépatolenticulaire) est une affection autosomique récessive du métabolisme du cuivre caractérisée par une absence ou un dysfonctionnement de l’adénosine triphosphatase de type P.

Il en résulte une absence ou une diminution de la céruléoplasmine, protéine vectrice du cuivre, et par conséquent une accumulation du cuivre dans divers organes, notamment le foie et le cerveau.

A - CLINIQUE :

La maladie de Wilson est rare, un peu plus fréquente chez les hommes.

Les symptômes cliniques résultent de l’accumulation du cuivre dans le corps.

L’âge de découverte de l’affection est variable, habituellement compris entre 5 et 40 ans.

La manifestation clinique initiale est hépatique dans 42 % des cas, neurologique dans 34 %, psychiatrique dans 10 % des cas et hématologique, endocrinienne ou rénale dans moins de 10 % des cas.

Plusieurs organes peuvent être affectés au moment de la présentation clinique.

Chez les enfants, l’atteinte hépatique prédomine.

Il peut s’agir d’une hépatite chronique, aiguë, fulminante, ou d’une cirrhose asymptomatique.

Chez les jeunes adultes, ce sont plutôt les symptômes neuropsychiatriques (dystonie, dysarthrie, tremblements, troubles de la personnalité, anomalies cognitives) qui dominent le tableau clinique.

Ils résultent notamment de l’atteinte des noyaux gris centraux.

Les modifications oculaires sont caractéristiques de l’affection.

Il s’agit des anneaux de Kayser-Fleischer, pigmentation jaune-brun de la partie supérieure et inférieure de la cornée.

Ils sont particulièrement évidents à la lampe à fente.

Ces anneaux sont habituellement présents chez les adultes mais peuvent être absents chez les enfants. Une anémie hémolytique réactionnelle à la présence augmentée du cuivre dans le plasma peut également s’observer.

La maladie rénale tubulaire se traduit essentiellement par des anomalies biologiques (aminoacidurie, protéinurie, phosphaturie, glycosurie, uricosurie).

L’atteinte articulaire est fréquemment asymptomatique et détectée par les radiographies.

Une douleur et une tuméfaction peuvent cependant occasionnellement s’observer.

B - ASPECTS RADIOGRAPHIQUES :

Les signes radiographiques sont tardifs (20 à 40 ans) et associent typiquement :

– une raréfaction osseuse (25 à 50 % des cas).

Elle est surtout apparente aux mains, pieds et rachis et peut être responsable de fractures ; elle est probablement secondaire à la perte de calcium et de phosphore dans les urines ; une ostéomalacie, un rachitisme et un syndrome de Fanconi ont parfois été rapportés en association chez ces patients ;

– une chondrocalcinose.

Particulièrement décrite au genou, elle est en fait rare et discutable ; si l’inhibition de la pyrophosphatase par l’accumulation de cuivre pourrait expliquer sa présence, il peut également s’agir d’une chondrocalcinose idiopathique, voire d’une mauvaise interprétation des fragments osseux particulièrement fréquents dans cette affection ;

– des arthropathies.

Elles ont été rapportées aux genoux, mains, poignets, pieds, hanches, épaules, coudes et genoux et seraient présentes chez la moitié des patients ; elles peuvent se traduire par un aspect irrégulier ou une fragmentation de l’os sous-chondral susceptible de mimer une ostéochondrite, des irrégularités corticales et proliférations osseuses des enthèses, notamment aux trochanters, et parfois des géodes sous-chondrales ; au rachis, l’aspect peut être celui d’une maladie de Scheuermann.

Par ailleurs, on signale en IRM la possibilité d’un hypersignal des ganglions de la base du crâne en T1 (signal paramagnétique du cuivre) et d’un hypersignal en T2. Une atrophie et une myélinolyse pontine ont également été rapportées.

C - DIAGNOSTIC POSITIF :

Le diagnostic est habituellement porté sur l’association des données cliniques (anneau de Kayser-Fleischer, symptômes neurologiques typiques) et biologiques (céruléoplasmine sérique diminuée, contenu en cuivre hépatique et urinaire augmenté).

Des tests génétiques moléculaires sont maintenant standardisés pour tester les sujets apparentés, mais cette analyse génétique reste cependant complexe puisque plus de 100 mutations ont été identifiées et la plupart des individus sont hétérozygotes.

D - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Il s’agit essentiellement de l’arthrose.

Cependant, la répartition topographique des arthropathies (petites articulations de la main, notamment les articulations métacarpophalangiennes, le poignet), la fragmentation osseuse et les irrégularités des surfaces osseuses sont inhabituelles dans l’arthrose.

Les autres diagnostics différentiels sont l’ostéochondrite disséquante, la maladie de Scheuermann et la chondrocalcinose à cristaux de pyrophosphate de calcium.

E - TRAITEMENT :

Un traitement précoce de chélation du cuivre est nécessaire pour prévenir les lésions hépatiques et cérébrales.

Le choix du médicament utilisé dépend du stade de la maladie et du type de présentation.

Il s’agit du zinc, de trientine (en association ou non au zinc), de tétrathiomolybdate.

La D-pénicillamine est moins prescrite à l’heure actuelle en raison de ses effets indésirables (lupus, syndrome néphrotique dans 20 à 25 % des cas). Une transplantation hépatique doit en revanche s’envisager en cas de défaillance hépatique fulminante ou de réponse thérapeutique insuffisante.

Cristaux de cholestérol :

Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, des cristaux de cholestérol sont fréquemment identifiés dans la membrane synoviale et le liquide articulaire.

Ils sont plus rarement rapportés dans l’arthrose, la goutte, la spondylarthrite ankylosante ou le lupus, et exceptionnellement dans les hyperlipoprotéinémies.

Il a été démontré que l’injection intra-articulaire de ces cristaux ne s’accompagnait que d’une inflammation synoviale relativement modérée, à la différence des autres affections à microcristaux.

Ces cristaux de cholestérol sont donc susceptibles d’entraîner une inflammation synoviale de bas grade, et peut-être des dommages cartilagineux.

Corticostéroïdes :

Les préparations de corticoïdes pour injection intra-articulaire sont parfois des suspensions de microcristaux.

Leur injection peut dès lors s’accompagner d’une exacerbation des symptômes avec rougeur, chaleur et tuméfaction de l’articulation.

Ces manifestations débutent habituellement 1 à 3 jours après l’injection intra-articulaire et peuvent persister quelques jours.

Elles sont rarement observées, mais l’injection de doses importantes de corticostéroïdes et le caractère traumatique des injections peuvent en augmenter la fréquence.

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