1- Anévrismes congénitaux et malformations artérioveineuses
:
Les anévrismes sacculaires sont des excroissances artérielles qui se
développent sur des bifurcations artérielles.
Ce sont de vrais
anévrismes, c’est-à-dire qu’ils concernent des dilatations de la
lumière artérielle dues à une fragilité de toutes les couches de la
paroi artérielle.
Le sac anévrismal lui-même est habituellement
composé uniquement de l’adventice et de l’intima.
L’intima est
typiquement normale, bien qu’une prolifération cellulaire sousintimale
soit habituelle.
La membrane élastique interne est réduite
ou absente, et la média se termine à la jonction du col de
l’anévrisme.
L’adventice peut être infiltrée par des lymphocytes et
phagocytes.
Les débris thrombotiques sont habituellement présents
dans la lumière du sac anévrismal.
Les facteurs favorisant un anévrisme intracrânien sont la
dysplasie fibromusculaire, les maladies du tissu conjonctif (Marfan,
Ehlers-Danlos), la maladie polykystique rénale, la coarctation
aortique, les états d’hyperdébit (malformation vasculaire, fistule) et
enfin les dissections.
Les malformations artérioveineuses intracrâniennes sont de quatre
ordres : les malformations artérioveineuses proprement dites, les
télangiectasies capillaires, les angiomes caverneux et les angiomes
veineux.
Les malformations artérioveineuses peuvent se développer
dans le parenchyme ou à l’étage dure-mérien.
Les malformations intraparenchymateuses sont formées d’un réseau complexe de
vaisseaux comprenant à la fois des artères nourricières, le nidus et
des veines de drainage dilatées.
Microscopiquement, il n’y a pas de
lit capillaire et le sang passe directement des artères aux veines de
drainage ; la paroi de la malformation elle-même est de composition
variable, intermédiaire entre l’artère nourricière et la veine de
drainage.
Les malformations artérioveineuses et les fistules durales
consistent en un réseau de microfistules, avec des artères durales
épaissies et des veines de drainage dilatées dans la paroi du sinus
dural.
Les télangiectasies capillaires sont de multiples foyers de capillaires
dilatés avec absence de muscles lisses et de fibres élastiques dans
leur paroi.
Une gliose du cerveau adjacent est habituelle.
Leur
localisation est essentiellement à la fosse postérieure.
L’association
aux angiomes caverneux est fréquente, représentant probablement
une même entité.
Les angiomes caverneux sont des formations en général multilobulées contenant des zones hémorragiques ; ils sont
composés d’espaces sinusoïdaux bordés par de l’endothélium, et
contiennent à la fois des zones hémorragiques et des caillots.
Ils se
calcifient fréquemment.
Les angiomes veineux sont composés de veines anormalement
dilatées, disposées de façon radiaire, qui convergent vers une veine
de drainage transcorticale élargie.
La TDM et l’IRM sont les deux techniques de choix pour mettre en
évidence et pour caractériser ces malformations, encore que l’IRM
ne mette pas en évidence les calcifications.
Elle apparaît toutefois
supérieure dans ces conditions pour objectiver un rehaussement de
signal après injection en leur sein, puisque les calcifications ne
donnent pas de signal.
Les séquelles hémorragiques sont mieux
mises en évidence qu’en TDM.
Les anévrismes intracrâniens et les
malformations artérioveineuses sont détectés avec une grande
sensibilité et spécificité, en particulier dès lors que l’anévrisme
dépasse 3 mm de diamètre.
Toutefois, lorsqu’il existe une
complication à type d’hémorragie méningée, l’artériographie des
quatre axes est préférée, ce d’autant que le cathétérisme sélectif
permet de connaître les régimes de flux.
2- Dissection
:
La dissection des artères cervicoencéphaliques est une cause
importante d’accidents ischémiques chez les patients jeunes.
L’accident vasculaire cérébral est souvent lié à cette pathologie dans
la population de moins de 45 ans (de 10 à 25 %).
Or, un diagnostic
précoce peut prévenir un accident ischémique cérébral, complication
majeure de cet événement, et permettre d’instituer un traitement par
anticoagulants le plus précoce possible.
Les signes cliniques évocateurs de dissection comprennent une
combinaison de symptômes qui vont de l’accident ischémique
constitué à une simple douleur de la tête ou du cou, un syndrome
de Claude Bernard-Horner et des lésions des dernières paires
crâniennes ; en majorité spontanées, l’interrogatoire retrouve parfois
un traumatisme mineur (environ 15 % des cas) dans les antécédents
récents du patient.
* Imagerie
:
L’échographie doppler est une méthode très utile pour mettre en
évidence un rétrécissement de la lumière ou une occlusion complète
du vaisseau incriminé, mais c’est un examen qui est parfois difficile
à réaliser lorsque la localisation de la dissection se fait au segment intrapétreux de la carotide ou aux segments intertransversaires de
la vertébrale.
Pour confirmer le diagnostic de dissection, l’angiographie par rayons
X des vaisseaux cérébraux a été une modalité largement utilisée,
considérée par beaucoup comme la méthode de référence, avec
comme signe caractéristique de la dissection le « signe de la ficelle »
en cas de sténose, ou le « signe de la bougie » en cas d’occlusion au
segment disséqué, correspondant au rétrécissement progressif de la
lumière comprimée par l’hématome intramural.
Toutefois, la sténose
ou l’occlusion d’une artère extracrânienne n’est pas un signe
pathognomonique et le diagnostic de la dissection artérielle ne peut
pas être basé sur ses apparences angiographiques.
Même si ces
aspects (sténose longue et irrégulière, souvent avec une transition
abrupte avec restitution d’une lumière normale à la base du crâne, occlusion progressive et respect de la bifurcation carotidienne) sont
évocateurs de dissection des troncs supra-aortiques, ces signes ne
sont pas spécifiques, et les aspects angiographiques typiques tels que
les anévrismes disséquants et les flaps intimaux ne sont retrouvés
que dans un petit nombre de cas.
En outre, l’angiographie est un acte invasif grevé de 2 % de
complications neurologiques, notamment de dissections,
heureusement rarissimes et de bon pronostic.
En IRM, le signe cardinal de la dissection est l’hématome intramural,
dont le signal est en général élevé en pondération T1 comme en T2
.
L’IRM apprécie en outre d’éventuelles lésions ischémiques
cérébrales secondaires à la dissection.
En démontrant un hématome intramural hyperintense en forme de croissant et une lumière
résiduelle vide de signal excentrée, l’IRM est capable de prouver la
dissection.
* Dissections carotidiennes
:
Les dissections de l’artère carotide interne extracrânienne, de loin
les plus fréquentes, sont responsables de 70 % de sténoses, de 17 à
20 % d’occlusions et d’une incidence relativement élevée
d’anévrismes disséquants (de 30 à 37 %).
L’échodoppler ne permet le diagnostic de certitude que pour les
dissections débutant dans les 3 ou 4 premiers centimètres de la
carotide interne.
Elle est surtout intéressante pour surveiller l’évolution anatomique
locale, qui se fait vers le retour à la normale avec une récupération
progressive du calibre externe de la carotide interne.
L’IRM évalue dans le même temps le retentissement cérébral d’une
dissection de l’artère carotide interne et porte le diagnostic positif
de dissection par la visualisation directe de l’hématome pariétal.
L’ARM, au cours du même examen, analyse les bifurcations
carotidiennes depuis leur origine jusqu’aux branches du polygone
de Willis et en apprécie la fonctionnalité.
La sensibilité de l’ARM est
comparable à celle de l’angiographie numérisée pour détecter une
dissection des troncs supra-aortiques.
Le diagnostic positif de dissection repose sur la visualisation directe
de l’hématome pariétal.
Le signal de l’hématome pariétal à sa phase
subaiguë est généralement intense en écho de spin pondéré en T1 et
T2.
Cet hématome mural se manifeste par une augmentation du
diamètre externe de l’artère, associée à une diminution de sa lumière
interne. Le diagnostic différentiel avec de la graisse périartérielle
dans l’espace rétrostylien est aisé en T2 en raison d’un hypersignal
de la graisse moins élevé.
Des séquences en suppression de graisse
peuvent être également utiles. Les séquences axiales sont les plus
contributives et souvent suffisantes pour évaluer l’extension en
hauteur de la dissection.
En ARM en temps de vol, les critères diagnostiques retenus sont
équivalents à ceux fournis en IRM : augmentation du diamètre
externe de l’artère et réduction de calibre de la lumière interne se
manifestant par un signal encore plus important que l’hypersignal
de l’hématome de paroi.
La sensibilité de ce signe est de 95 % en ARM en temps de vol, avec une spécificité excellente.
La diminution
de la lumière interne a une sensibilité en ARM de 75 % pour une
spécificité de 95 %. Par ailleurs, l’ARM permet d’évaluer de façon
très précise l’état des suppléances intracrâniennes, en particulier la
fonctionnalité du polygone de Willis.
L’ARM avec injection de gadolinium, par sa précision sur le
luminogramme, apporte des renseignements morphologiques
équivalents à l’artériographie conventionnelle, mais, contrairement
au temps de vol, occulte l’information sur le signal de l’hématome
de paroi.
À la phase aiguë de la dissection, elle doit être
impérativement associée à des séquences en T1 et en T2. En
revanche, dans le suivi évolutif, grâce à sa meilleure résolution
spatiale que l’ARM en temps de vol, elle est très sensible et
spécifique pour montrer la normalisation de l’artère, une sténose
résiduelle ou un anévrisme résiduel.
Des anomalies d’allongement à type de sinuosités, de boucles ou de
plicatures sont associées de façon significative aux dissections.
Barbour et al ont trouvé, sur une série de 108 artériographies, une
anomalie d’allongement dans 65 % des cas de dissection de la
carotide (huit sur 13 dissections), contre 12 % chez des sujets sans
dissection.
L’évaluation d’anomalies vasculaires à type de boucles artérielles
peut être rapprochée en ARM.
Le diagnostic de dysplasie fibromusculaire représente en revanche encore un facteur limitant
en ARM.
* Dissections vertébrales
:
Les dissections de l’artère vertébrale sont deux à trois fois moins
fréquentes que les dissections des artères carotides internes, mais
sont une cause majeure d’accident ischémique du tronc cérébral chez
l’adulte jeune.
Elles touchent beaucoup plus souvent l’artère
vertébrale extracrânienne que l’artère vertébrale intracrânienne,
l’atteinte du tronc basilaire étant quant à elle exceptionnelle.
Elles
sont souvent bilatérales ou multiples.
Qu’elles soient rattachées à un traumatisme (manipulation cervicale, accident de la voie
publique ou mécanisme traumatique avec rotation soudaine du
rachis cervical) ou spontanées, la sémiologie, la topographie et
l’étendue de la dissection sont identiques. Dans les dissections
vertébrales, la sténose artérielle est retrouvée dans 80 % des cas.
Une
pathologie artérielle associée peut être trouvée, à type d’anomalie
d’allongement et/ou de dysplasie fibromusculaire.
Le diagnostic repose, comme pour les dissections de l’artère carotide
interne, sur l’échodoppler, sur l’IRM et l’ARM des axes
cervicoencéphaliques, et sur l’artériographie.
La place de la TDM
hélicoïdale n’est pas clairement définie.
Une IRM des axes cervicoencéphaliques comprenant des séquences
en écho de spin T1 et T2, mais également une séquence d’ARM en
temps de vol, permet de faire le diagnostic à la phase d’hématome
subaigu dont la sémiologie est équivalente aux dissections de l’artère
carotide interne, mais avec des chiffres de sensibilité et de spécificité
plus faibles, donnant une valeur prédictive positive aux environs de
60 %.
Les limites initiales de l’ARM dans le diagnostic de dissection de
l’artère vertébrale extracrânienne ont disparu du fait d’une meilleure
couverture simultanée de la tête et du cou, grâce à de nouvelles
antennes de surface permettant de mieux explorer les artères
vertébrales depuis leurs ostia et à l’injection de gadolinium.
La place de l’artériographie conventionnelle n’est réservée qu’aux
seuls cas où il existe une discordance avec le bilan ultrasonore ou
pour rechercher une dysplasie fibromusculaire.
Un certain nombre
de patients sont en effet examinés en angiographie numérisée dans
le suivi pour éliminer une dysplasie fibromusculaire qui n’est pas
toujours évidente en ARM, surtout sur ces artères de petit calibre.
* Dissections multiples
:
Les dissections multiples spontanées ne sont pas rares, en particulier
lorsque l’angiographie cervicocérébrale évaluant les quatre axes est
faite d’emblée systématiquement.
On retrouve fréquemment une
artériopathie sous-jacente comme une dysplasie fibromusculaire ou
une maladie du tissu élastique.
Elles sont en général de bon
pronostic. La récurrence d’une dissection sur le même axe est
extrêmement rare.
L’ARM visualisant les quatre axes simultanément est une technique
aussi efficace, plus rapide et moins dangereuse que l’angiographie.
3- Artérites toxiques
:
* Drogues :
La dépendance à la cocaïne est associée à des événements
vasculaires chez les patients jeunes, même en l’absence de facteurs
de risque vasculaire.
Le vasospasme induit par la cocaïne et ses
métabolites, sans ou avec thrombose intravasculaire secondaire, est
certainement le principal mécanisme de la toxicité ischémique sur
les coronaires et les vaisseaux du système nerveux central.
L’ARM
est utile, car elle peut objectiver un vasospasme cérébral des artères
principales du cerveau, y compris à des doses faibles, en même
temps qu’elle s’accompagne d’une réduction du débit sanguin
cérébral de 25 à 30 %. De 25 à 60 % des accidents ischémiques cérébraux des toxicomanes jeunes sont liés à des infarctus
ischémiques.
Les patients plus âgés sont en revanche plus sujets à
des accidents vasculaires hémorragiques.
Outre l’ARM, l’imagerie
T2 peut révéler des lésions hyperintenses de la substance blanche et
de la substance grise des noyaux gris centraux.
* Sténoses radiques
:
Le traitement de ces sténoses repose idéalement sur les pontages
extra-anatomiques ; en effet, les pontages in situ et les tentatives de
revascularisation par angioplastie ou stenting sont voués à des
resténoses précoces, nécessitant souvent une reprise chirurgicale. Un
taux élevé de complications septiques accompagne les gestes de
revascularisation chirurgicale.
Le traitement médical, dans la mesure
du possible, doit être préféré.
Sur le plan de l’imagerie, l’IRM permet de détecter l’atteinte de la
substance blanche sous forme d’hypersignaux sur les séquences
pondérées en T2.
L’atteinte vasculaire se traduit par une
athérosclérose accélérée et une microangiopathie.
L’occlusion
progressive des vaisseaux intracrâniens proximaux peut rendre
compte d’un tableau très voisin de celui du moya-moya en imagerie et
s’accompagne souvent de dégâts ischémiques du parenchyme
cérébral en rapport avec des migrations emboliques à partir des
complications thrombotiques de l’endothélium dénudé.
4- Vascularites cérébrales
:
Le lupus est responsable d’infarctus cérébraux et d’accidents
ischémiques transitoires, liés à de multiples facteurs, dont la vascularite apparaît rare.
Une hémorragie intracrânienne est
retrouvée chez environ 10 % des patients ayant des symptômes
neurologiques.
L’association à un anévrisme intracrânien est
relativement fréquente ; il a en général une morphologie fusiforme
qui le distingue de l’aspect sacculaire des anévrismes congénitaux.
Les signes en IRM comprennent de multiples zones d’infarctus souscorticales.
Il y a une relation étroite entre cette affection et le
syndrome des antiphospholipides.
L’artérite de Takayasu peut s’accompagner d’occlusions, de sténoses,
d’irrégularités luminales, d’ectasie, voire d’anévrisme.
La sténose de
l’artère sous-clavière gauche tend à se développer en amont de
l’artère vertébrale, alors que celle de l’artère sous-clavière droite est
habituellement distale par rapport à l’origine de l’artère
vertébrale.
Les autres vascularites (sarcoïdose, Wegener,
périartérite noueuse...) ne fournissent pas de signes spécifiques :
irrégularités et occlusions vasculaires avec ou sans retentissement
parenchymateux.
L’infection aiguë et chronique peut être responsable de vascularite,
indépendamment des anévrismes mycotiques.
La méningite
tuberculeuse peut toucher les gros vaisseaux de la base, mais
également les artères perforantes (de façon directe ou par
compression extrinsèque par l’épaississement méningé).
L’imagerie
peut visualiser des irrégularités et des sténoses artérielles, mais
également les stigmates d’accidents vasculaires dans les territoires
alimentés par les perforantes.
5- Complications cérébrales des endocardites
:
Vingt pour
cent des patients ayant des manifestations neurologiques au
cours d’une endocardite ont un ou plusieurs anévrismes mycotiques.
Le traitement de ces anévrismes, ainsi que le délai par rapport à la
chirurgie cardiaque, n’est pas encore parfaitement codifié, mais
l’embolisation semble une thérapeutique efficace.
La petite taille et
le caractère périphérique de ces anévrismes rend leur détection par
les techniques d’imagerie non invasives (TDM, ARM) difficile et
l’artériographie des quatre axes cérébraux est encore probablement
la technique la plus sensible.
6- Dysplasie fibromusculaire
:
Elle représente un facteur prédisposant de dissection et d’anévrisme
intracérébral, et beaucoup moins fréquemment de fistules
artérioveineuses.
7- Moya-moya
:
Il s’agit d’une affection idiopathique entraînant des occlusions
progressives cérébrovasculaires. Son étiologie est inconnue.
Elle est
plus fréquente dans les populations asiatiques. Les symptômes
débutent en général dans l’enfance ou l’adolescence, sous forme
d’épisodes ischémiques répétés, en rapport avec une sténose
progressive ou une occlusion franche des carotides internes
intracrâniennes et des parties proximales des cérébrales antérieures
et moyennes, partiellement compensée par un réseau hypertrophié
de collatérales parenchymateuses, leptoméningées et transdurales.
La TDM révèle de multiples infarctus et souvent une atrophie
affectant essentiellement le territoire antérieur. L’IRM objective les
nombreux vaisseaux collatéraux et les désordres ischémiques, l’ARM
objectivant la majorité des occlusions et des collatérales.
Cet aspect
très caractéristique ne justifie pas systématiquement le recours à
l’angiographie.
8- Complications vasculaires chez le patient séropositif
pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) :
Elles sont rares parmi les autres causes d’atteinte neurologique dans
cette population.
Elles ont été décrites essentiellement chez l’enfant,
mais peuvent se voir également chez l’adulte.
Elles consistent en la formation d’anévrismes fusiformes et de sclérose artérielle avec
occlusions.
Il faut penser à ce type de complication devant
un aspect évocateur d’infarctus chez un patient positif pour le VIH,
surtout s’il existe une irrégularité des artères au niveau du polygone
de Willis, voire des dilatations anévrismales.
B - ATTEINTES THORACIQUES
:
1- Poumon
:
L’atteinte microvasculaire peut s’accompagner d’une atteinte
parenchymateuse pulmonaire.
La connaissance de cette localisation
dans certaines formes de vascularites peut être une aide
diagnostique utile devant une atteinte artérielle périphérique.
* Granulomatose de Wegener
:
Quatre-vingt-dix % des patients porteurs de la maladie ont une
atteinte pulmonaire.
Les aspects caractéristiques sont des opacités rondes, bilatérales, multiples, dont la taille varie de quelques
millimètres jusqu’à 10 cm.
La cavitation de nodules avec une paroi
épaisse et un contour interne irrégulier peut même se voir.
La TDM
objective des nodules multiples ou des masses avec ou sans cavité
et un bronchogramme aérique, et des condensations en coin de
topographie sous-pleurale.
Un verre dépoli bilatéral dû à une
hémorragie intrapulmonaire est rare, mais représente une
complication sérieuse.
L’atteinte de l’arbre trachéobronchique plus
rare peut être démontrée en TDM sous la forme de masse ou
d’épaississement de l’arbre trachéobronchique associé à un collapsus
du poumon.
Les épanchements pleuraux peuvent se voir dans 20 à
50 % des cas.
* Angéite allergique granulomateuse (Churg et Strauss)
:
Les aspects radiologiques comprennent des condensations
périphériques non segmentaires d’aspect identique à celui rencontré
dans les pneumonies à éosinophiles ou des lésions nodulaires
multiples.
La cavitation d’un nodule est rare, contrairement au
Wegener.
* Granulomatose sarcoïdosique nécrosante
:
Cette affection est caractérisée histologiquement par des granulomes
confluents associés dans une proportion variable à de la nécrose
et de la vascularite.
Elle touche plutôt les femmes d’âge moyen.
Radiologiquement peuvent s’observer des nodules multiples
bilatéraux, mais un nodule solitaire peut être la seule constatation
dans un quart des cas.
Ces nodules ne se cavitent généralement pas.
* Granulomatose lymphomateuse
:
Cette granulomatose se caractérise par des multiples masses à
contours flous, sans ou avec des cavités chez plus de 90 % des
patients, ressemblant ainsi à la granulomatose de Wegener.
Cependant, l’atteinte des voies aériennes supérieures est rare et il
n’existe pas d’association à une éventuelle glomérulonéphrite.
Cette
affection est considérée comme un syndrome lymphoprolifératif.
2- Artères pulmonaires
:
* Artérite de Takayasu
:
L’atteinte des artères pulmonaires est relativement rare par rapport
à celle de l’aorte et de ses branches.
L’angiographie pulmonaire
révèle des sténoses, des occlusions et la formation d’anévrismes.
La TDM peut objectiver un épaississement et un rehaussement de la
paroi vasculaire chez les patients porteurs de lésions actives.
Un
autre signe en TDM est un aspect en mosaïque du poumon lié à une
diminution de la perfusion dans certains territoires en rapport avec
des sténoses artérielles.
* Maladie de Behçet
:
L’atteinte thoracique comprend des anévrismes des artères
pulmonaires, des infarctus et des hémorragies intrapulmonaires, une
thrombose de la veine cave supérieure.
Les aspects radiologiques
comprennent un élargissement médiastinal dû à la thrombose de la
veine cave supérieure, une masse pulmonaire due à un anévrisme
artériel pulmonaire, et des condensations dues à des infarctus ou à
de l’hémorragie.
La TDM montre l’occlusion thrombotique de la
veine cave avec un oedème de la graisse médiastinale et le
développement de nombreuses vaisseaux collatéraux dans le
médiastin et la paroi thoracique, aussi bien que les anévrismes des
artères pulmonaires et la condensation pulmonaire.
La TDM a en outre un intérêt dans la surveillance évolutive, ces
anévrismes pouvant spontanément régresser.
3- Aorte thoracique
:
* Maladie annuloectasiante
:
Cette affection associe une dilatation piriforme de la racine aortique
avec une soufflure des sinus de Valsalva et une surélévation des
ostia coronaires.
Cet équivalent d’anévrisme de l’aorte initiale
s’accompagne d’une dilatation de l’anneau et est responsable d’une
insuffisance aortique.
Elle peut être isolée ou s’intégrer dans un tiers
des cas à une atteinte diffuse du tissu élastique, le plus souvent une
maladie de Marfan, plus rarement une maladie d’Ehlers-Danlos.
La
fuite aortique, retrouvée une fois sur deux, est en rapport avec la
dilatation de l’anneau, responsable d’une absence de congruence des
sigmoïdes aortiques, ou avec une atteinte valvulaire dystrophique
des valves.
Histologiquement, les altérations de la paroi
prédominent dans la média et associent à des degrés divers une
infiltration kystique, une rupture des fibres élastiques, une médianécrose et une fibrose avec augmentation de la proportion des
fibres collagènes.
L’imagerie (échographie transoesophagienne, scanner, IRM) ne
montre pas d’altération spécifique de la paroi ; elle permet
cependant d’évoquer le diagnostic lorsque la dilatation dépasse
45 mm.
Elle n’est pas capable dans tous les cas de déterminer
s’il s’agit d’une affection idiopathique ou d’une affection secondaire
à une maladie spécifique du tissu élastique.
* Coarctation
:
La coarctation aortique, affection congénitale liée à un
épaississement localisé de la média qui rétrécit la lumière aortique,
siège en général à la jonction de la crosse aortique et de l’aorte
descendante, ou dans la portion horizontale.
L’angiographie avec prise de pression sanglante a longtemps été le
moyen de diagnostic traditionnel préopératoire, malgré ses
inconvénients.
L’échocardiographie bidimensionnelle couplée au
doppler pulsé est utilisée comme méthode non invasive de
diagnostic, surtout chez le nouveau-né, le nourrisson et le jeune
enfant.
Les études rapportées à l’heure actuelle sur l’IRM dans la
coarctation, ainsi que dans le suivi postopératoire ou postangioplastie, ont largement démontré la validité de cette
technique.
L’intérêt de l’IRM et de la ciné-IRM se base sur l’absence ou au
contraire l’intensité de signal endovasculaire, donnant un contraste
naturel entre les vaisseaux et le tissu médiastinal.
Par conséquent,
l’image vasculaire est possible sans produit de contraste.
Mais si les
séquences en écho de spin permettent d’obtenir des coupes dans les
trois plans de l’espace, la ciné-IRM offre une vue plus limitée.
L’IRM permet un bilan complet des dimensions de la lumière
aortique, de l’évaluation du flux sanguin à travers la sténose, de
l’état des parois, de l’extension longitudinale de la coarctation, des
rapports avec les troncs supra-aortiques, des collatérales et des
malformations associées.
L’inconvénient majeur de l’IRM, en comparaison avec le
cathétérisme, est l’impossibilité de donner le gradient de pression de part et d’autre de la sténose, encore que l’imagerie en contraste
de phase soit à même de donner de manière indirecte des
informations sur la sévérité du gradient.
* Dissection aortique
:
Suspectée sur des douleurs interscapulaires ou d’infarctus à
électrocardiogramme normal et sans augmentation majeure des
enzymes cardiaques, ou sur des signes d’ischémie périphérique chez
un patient ayant en règle un long passé d’hypertension artérielle,
ou dans le contexte particulier des maladies de Marfan, la mortalité
de cette affection est élevée en l’absence de traitement : 50 % à 48
heures, 70 % à 15 jours.
L’atteinte de l’aorte ascendante (type A de Stanford) impose la chirurgie ; l’atteinte isolée de l’aorte descendante
(type B) ne requiert que le traitement médical.
La suspicion de
dissection doit faire diriger le patient en milieu spécialisé où les
examens et le traitement sont au mieux assurés.
L’imagerie doit
affirmer le diagnostic et déterminer l’entrée de la dissection (A ou B)
pour planifier le traitement.
L’échographie transoesophagienne couplée à l’échographie
transthoracique est la méthode de choix, rapide et fiable, de
diagnostic, considérée suffisante par les chirurgiens chez les patients
hémodynamiquement instables.
Lorsque l’urgence est moindre et
que les malades sont hémodynamiquement stables, l’IRM-ARM est
le meilleur examen ; elle est plus précise pour la détermination du
point d’entrée du faux chenal et de l’extension de la dissection aux
troncs supra-aortiques et aux branches viscérales abdominales.
Les complications sont également appréciées par les deux méthodes
(hémopéricarde...).
En cas de non-disponibilité, l’IRM peut être
remplacée par la TDM spiralée : le principal inconvénient de la TDM
repose sur la dose de produit de contraste administrée.
La TDM hélicoïdale démontre elle aussi de façon fiable le siège
exact et l’extension de la dissection (intimal-flap, vrai et faux
chenaux).
Elle peut montrer notamment un flap confiné à la racine
de l’aorte. Elle permet aussi l’étude de l’extension aux troncs supraaortiques
et de l’extension à l’aorte abdominale, nécessitant alors
deux acquisitions successives.
Elle aide de même au diagnostic différentiel entre dissection et ulcère athéromateux, qui siège en
général au tiers moyen ou inférieur de l’aorte thoracique
descendante.
L’IRM est la meilleure méthode pour le suivi des patients ayant eu
une dissection traitée médicalement ou chirurgicalement.
La TDM
hélicoïdale est également adaptée au contrôle des dissections
chroniques et des dissections opérées, avec des performances assez
proches de celles de l’IRM, mais pour un coût plus faible.
L’angiographie est déconseillée, car le cathétérisme peut aggraver
l’étendue de la dissection, et la fiabilité diagnostique est moyenne.
* Anévrisme traumatique
:
La TDM hélicoïdale et l’IRM sont les deux techniques concurrentes
d’évaluation des ruptures traumatiques de l’aorte.
La plupart des
ruptures traumatiques décèdent sur le lieu de l’accident.
Chez les
10 % restants, le faux anévrisme isthmique de l’aorte est souvent
une découverte fortuite sur un cliché thoracique à distance du
traumatisme initial.
La fissuration d’un faux anévrisme traumatique
de l’aorte est une complication redoutable. Révélé par des douleurs
thoraciques et souvent un état de choc, il impose un transfert urgent
en milieu spécialisé.
La TDM hélicoïdale avec reconstructions et les acquisitions
multiplanaires de l’IRM sont les deux méthodes de choix dans la
détection des faux anévrismes traumatiques, surtout lorsqu’ils sont
de petite taille.
Le siège de ces anévrismes, à la face inférieure de la
crosse, rend leur diagnostic difficile, d’où la nécessité d’une
technique en coupes fines. Les rapports avec les structures médiastinales sont clairement étudiés, ce qui représente des
informations capitales pour définir la stratégie opératoire.
L’angiographie n’avait pas ces capacités.
Néanmoins, malgré les excellentes performances théoriques de
l’IRM, on a recours en général à la TDM hélicoïdale, plus accessible
et plus rapide chez des patients instables.
* Anévrisme mycotique
:
Il existe trois mécanismes d’infection de l’aorte.
Le premier
correspond à des infections d’origine hématogène qui peuvent être
dues soit à des embolies septiques à point de départ cardiaque
(endocardite), soit plus souvent à une bactériémie ou une septicémie.
En général, l’intima normale a des défenses suffisantes et il faut une
fragilité locale particulière pour pouvoir développer un anévrisme mycotique.
La deuxième cause est l’infection par contiguïté d’un
foyer septique de voisinage (rachidien, digestif, médiastinal ou
pulmonaire), beaucoup plus rare.
La troisième cause est iatrogène ;
elle peut prendre plusieurs années avant de devenir symptomatique.
L’anévrisme qui se constitue peut être soit un anévrisme vrai par
remaniement de la média, soit un faux anévrisme par rupture
aortique contenue dans le médiastin.
En imagerie, les signes évocateurs de la nature infectieuse
anévrismale sont sa morphologie sacciforme, sa topographie
inhabituelle à l’aorte thoracique (face inférieure ou postérieure) ou
la présence d’une image d’addition en regard de calcifications
aortiques.
Le bilan morphologique doit être complété par une étude
des collatérales principales et il faut rechercher d’éventuels
anévrismes multiples ou associés sur des branches collatérales ou
terminales de l’aorte.
* Vascularites
:
Seules la maladie de Takayasu et la maladie de Horton présentent
véritablement une prédilection pour l’aorte thoracique.
Dans la maladie de Takayasu, la TDM et l’IRM évaluent de façon
fiable la luminographie, mais aussi les modifications pariétales,
notamment en mettant en évidence les prises de contraste
adventitielles dans les formes évolutives, ou les calcifications et
fibroses pariétales dans les formes quiescentes.
La dissection aortique est une manifestation méconnue de la maladie
de Horton.
Elle peut être révélatrice de la maladie.
Elle touche
souvent l’aorte ascendante et la mortalité est élevée car elle touche
souvent des sujets âgés.
L’anévrisme et la rupture sont deux autres
complications possibles, avec une incidence beaucoup plus élevée
que dans la population générale.
L’atteinte aortique la plus
fréquente est l’anévrisme fusiforme de l’aorte thoracique, qui peut
survenir même chez des patients traités ayant une forme quiescente
de la maladie.
D’autres affections peuvent exceptionnellement entraîner une
dissection aortique par fragilisation de la média, notamment la périartérite noueuse et la vascularite lupique.
C - ATTEINTE DES ARTÈRES ABDOMINALES
:
1- Dysplasie fibromusculaire
:
La dysplasie fibromusculaire des artères rénales est une cause
fréquente, bien que loin derrière les pathologies athéromateuses,
d’hypertension artérielle rénovasculaire.
Contrairement
aux lésions athéromateuses qui touchent l’artère rénale proximale,
la dysplasie fibromusculaire touche essentiellement le tronc et la
partie distale de l’artère rénale, ainsi que ses branches segmentaires.
Le diagnostic de fibrodysplasie est par conséquent encore
difficile avec les techniques non invasives, en particulier en TDM et
en ARM. L’échodoppler constitue une bonne méthode de détection.
La dysplasie médiale affecte des sujets dans la troisième décennie ;
elle est la plus fréquente des causes de dysplasie fibromusculaire.
Elle touche l’artère rénale distale et ses branches.
Elle n’évolue que
dans un tiers des cas et se complique rarement de dissection ou de
thrombose.
La dysplasie intimale, pathologie rare touchant les sujets
en général de moins de 25 ans, atteint l’artère rénale principale ou
ses branches.
La maladie évolue sur plusieurs années ; la dissection
et la thrombose sont fréquentes.
La dysplasie périartérielle affecte
en général des sujets jeunes avant 30 ans ; elle touche la partie
moyenne et distale de l’artère rénale, ainsi que ses branches, et la
progression dans le temps est habituelle.
La dissection et la
thrombose sont également observées fréquemment.
2- Fibrose rétropéritonéale
:
Il est inhabituel qu’un processus des parties molles soit responsable
d’une compression significative des larges vaisseaux pulsatiles
comme l’aorte et les artères iliaques.
La seule véritable exception est
la compression extrinsèque de ces artères par la fibrose rétropéritonéale, communément associée à une obstruction des
uretères et de la veine cave inférieure.
Il est rare que cette
manifestation se présente sous forme d’une claudication
intermittente.
L’aorte distale et les artères iliaques primitives sont
touchées plus fréquemment que les artères iliaques externes.
L’artériographie montre un rétrécissement régulier et progressif,
sans irrégularité de la paroi comme dans la pathologie athéroscléreuse.
La TDM et l’IRM sont préférées car elles apprécient
mieux le retentissement rénal, l’évolutivité, et permettent donc un
suivi plus précis.
Les sténoses radiques
peuvent avoir sensiblement le même aspect et c’est l’anamnèse
qui permet le diagnostic différentiel.
3- Vascularites
:
*
Artérite de Takayasu :
L’atteinte de l’aorte peut s’accompagner d’une atteinte de ses
branches viscérales.
Les manifestations digestives consistent en
une claudication intermittente digestive survenant chez un sujet
jeune, et l’imagerie révèle une atteinte segmentaire ou dans une
topographie inhabituelle.
Le diagnostic est confirmé par l’imagerie
qui montre une paroi irrégulière des vaisseaux, des sténoses avec
dilatations poststénotiques, la formation d’anévrismes, des
occlusions et une importante circulation collatérale, notamment une
arcade de Riolan.
L’atteinte rénale est également classique.
* Périartérite noueuse
:
Le rein est l’organe le plus fréquemment touché (90 %).
L’atteinte de
la paroi vasculaire touche essentiellement les bifurcations artérielles,
ce qui explique en partie la nette prédominance de l’atteinte rénale
devant celle du tube digestif, du foie, de la rate et du pancréas.
Le grêle est la partie habituellement touchée, suivi par le mésentère
et le côlon.
La TDM rénale objective des zones d’infarctus d’âge différent et
éventuellement un aspect strié des reins en rapport avec l’occlusion
des artères intrarénales.
Des hématomes intraparenchymateux
peuvent occasionnellement être observés.
Le diagnostic est suspecté
lorsque sont visualisés des anévrismes de plus de 1 cm dans les
artères rénales et digestives.
Bien que fortement évocateurs, ces
anévrismes peuvent être également rencontrés dans les angéites nécrosantes des toxicomanes et d’autres vascularites, telles que la
granulomatose de Wegener et le lupus.
* Granulomatose de Wegener
:
L’atteinte digestive est beaucoup moins fréquente que l’atteinte
pulmonaire et rénale.
Le diagnostic est souvent difficile, les seuls
signes en imagerie étant des signes indirects évocateurs d’une
maladie inflammatoire du grêle comparables à ceux rencontrés dans
la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique.
* Syndrome de Churg et Strauss
:
L’atteinte digestive se manifeste classiquement comme une
inflammation des anses grêles, des ulcérations, des perforations ou
une hémorragie digestive.
Elles sont essentiellement en rapport avec
une vascularite mésentérique plus qu’avec une infiltration de la
paroi digestive par des éosinophiles.
* Polyangéite microscopique
:
La maladie est dominée par une glomérulonéphrite nécrosante et
des manifestations pulmonaires.
Les rares formes de manifestations
digestives n’ont pas de traduction radiologique propre.
Il peut s’agir
d’épaississements pariétaux du grêle, d’infarctus mésentérique, de
thrombose veineuse mésentérique.
L’atteinte vasculaire
macroscopique est en générale absente, ce qui explique la normalité
de l’angiographie, qui n’est pas indiquée dans cette situation.
* Syndrome de Schoenlein-Henoch
:
Cette maladie affecte essentiellement les enfants de moins de 10 ans,
mais elle a été décrite dans environ un tiers des cas chez des
personnes de plus de 20 ans.
La symptomatologie digestive peut se
traduire par des douleurs abdominales, des saignements digestifs et
une hématurie.
L’imagerie ne présente pas de signe caractéristique,
encore que l’existence d’épaississements multifocaux du grêle
séparés par des zones saines soit évocatrice.
* Lupus
:
L’inflammation des petits vaisseaux du tube digestif est à l’origine
d’une variété de complications comprenant l’ischémie intestinale,
l’hémorragie, l’iléus, l’ulcération, l’infarctus et la perforation.
Tous les segments digestifs, depuis l’oesophage jusqu’au côlon, peuvent
être touchés.
Cependant, l’atteinte élective de l’artère mésentérique
supérieure est la règle.
La TDM hélicoïdale montre un grêle dilaté
avec un épaississement pariétal localisé ou diffus, des anomalies de
prise de contraste de la paroi du grêle, une dilatation des vaisseaux
mésentériques, une ascite et des adénopathies.
L’épaississement de
la paroi du grêle est habituellement multifocal et peut toucher
plusieurs territoires vasculaires.
L’atteinte rénale est observée dans
20 à 50 % des cas.
L’atteinte vasculaire est exceptionnellement
artérielle ; il s’agit beaucoup plus souvent d’une
thrombose des veines rénales.
L’atteinte du tractus génito-urinaire
n’a pas forcément de traduction radiologique, l’hydronéphrose étant
le signe le plus fréquent.
Celle-ci semble être due à des spasmes du détrusor avec reflux vésico-uretéral ou à une fibrose de la jonction
urétérovésicale.
* Vascularite rhumatoïde
:
Celle-ci survient après de longues années d’évolution de la maladie.
L’atteinte du tube digestif peut être due soit à la maladie elle-même,
soit aux traitements corticoïdes prolongés, et elle peut toucher
n’importe quel segment digestif.
* Syndrome de Behçet
:
Les pseudoanévrismes de l’aorte abdominale sont une complication
fréquente de la maladie de Behçet ; ils ont en général un aspect
sacculaire.
L’aspect caractéristique en TDM est un épaississement
mural curvilinéaire, se rehaussant après injection, sans calcification.
Le tube digestif est touché dans environ un tiers des cas. Le site
habituel est la jonction iléocæcale, en particulier l’iléon terminal.
Le
signe caractéristique est l’existence de larges et profondes ulcérations
de la sous-muqueuse, voire de l’ensemble de la paroi intestinale.
De
ce fait, un nombre élevé de complications, comme des perforations,
des hémorragies, des fistules et des péritonites, a été rapporté.
La TDM hélicoïdale objective un épaississement concentrique du grêle
ou une masse polypoïde, généralement avec un rehaussement après
contraste excessif.
Une densification de la graisse péritonéale est
inconstante.
Lorsqu’elle est importante, elle doit faire suspecter une
complication à type de microperforation ou de péritonite localisée.
* Syndrome de Léo Buerger
:
Assimilé aux vascularites, certaines formes de la maladie peuvent
toucher les vaisseaux mésentériques supérieurs.
Il n’y a aucun signe
caractéristique de l’affection.
* Vascularites et toxicomanie intraveineuse
:
Elles offrent des similitudes cliniques et histologiques avec la périartérite
noueuse.
La TDM peut montrer des infarctus rénaux de
taille, de nombre et d’âge variable.
Les causes en sont multiples :
spasmes, impuretés au cours de l’injection compliquées
d’endocardite.
4- Pathologies tumorales
:
Les rapports entre les tumeurs abdominales et leurs vaisseaux
adjacents sont d’une importance capitale, parce que l’atteinte
vasculaire sont dans la majorité des cas une preuve de nonrésécabilité.
Chez les patients candidats à la chirurgie, cette
information est cruciale pour déterminer l’approche thérapeutique
correcte, notamment dans le carcinome hépatocellulaire et les
tumeurs biliopancréatiques, où l’atteinte vasculaire exclut une
chirurgie curatrice.
La TDM et l’IRM sont deux techniques
concurrentielles.
L’utilisation d’une triple phase d’acquisition
(artérielle, veineuse et à l’équilibre) a été proposée dans les bilans
vasculaires de tumeurs intra-abdominales pour donner au
chirurgien une cartographie précise vasculaire et parenchymateuse.
*
Cancers du foie
:
Dans le bilan préopératoire des tumeurs hépatiques, la TDM et
l’ARM apportent des informations essentielles sur l’absence de flux
dans les segments hépatiques touchés par la tumeur, la
néovascularisation péritumorale, et les rapports entre la tumeur et
les vaisseaux avoisinants.
Ces techniques permettent de discriminer
une compression, un déplacement, un engainement et une
thrombose.
La TDM et l’ARM montrent aussi les rapports entre la tumeur et les veines hépatiques, permettant en outre de prévoir
le type de chirurgie segmentaire.
L’ARM avec contraste, avec lecture des reconstructions en projection
d’intensité maximale et des images sources, peut montrer le
rehaussement tumoral à la phase artérielle, en même temps que les
defects et l’obstruction des veines portales intra- et extrahépatiques.
De plus, l’injection de produit de contraste permet
de faire la distinction entre un thrombus tumoral, qui se rehausse
comme la tumeur, et un thrombus cruorique, qui ne se rehausse pas.
Cette technique a aussi été utilisée pour faire le diagnostic
d’envahissement artériel et portal, et par conséquent de résécabilité
chirurgicale dans le bilan des cholangiocarcinomes.
La précision de
l’ARM 3D avec contraste est la même que celle de l’angiographie
par rayons X.
* Cancers du pancréas
:
Dans cette pathologie, la duodénopancréatectomie céphalique ou la
splénopancréatectomie caudale est la seule possibilité de traitement
curatif.
La résécabilité dépend de l’absence d’atteinte artérielle ou
veineuse (environ 10 % des cas). L’envahissement veineux est
malheureusement habituel, et seule la chirurgie palliative ou un
traitement non chirurgical sont possibles.
La TDM et l’ARM sont les
seules techniques à autoriser une stadification préopératoire précise,
seules ou en combinaison avec la cholangiopancréatographie par
résonance magnétique.
Le seul écueil de ces techniques est représenté par les pancréatites
chroniques à forme pseudotumorale, qui peuvent également
s’accompagner d’une réaction inflammatoire veineuse et être
confondues avec un envahissement veineux, ce qui d’ailleurs est un
des écueils de l’angiographie par rayons X.
* Tumeurs rétropéritonéales
:
L’ARM et la TDM sont les deux techniques de choix pour évaluer la
vascularisation des tumeurs rénales, surrénaliennes et
rétropéritonéales, et notamment la néoangiogenèse artérielle.
5- Traumatismes abdominaux
:
En général, l’atteinte artérielle touche le pédicule rénal ; il s’agit
d’une forme occlusive par dissection ou avulsion traumatique.
D’autres phénomènes par décélération peuvent entraîner une
rupture ou une occlusion de l’artère mésentérique supérieure, en
général localisée à la racine du mésentère.
Les faux anévrismes et malformations artérioveineuses peuvent être
en rapport avec une pathologie iatrogène.
Les biopsies rénales et
hépatiques sont les causes les plus fréquentes de ce type de
pathologie.
La TDM peut être utile pour apprécier la sévérité du traumatisme et
décider de la nécessité d’une intervention chirurgicale ou
endovasculaire.
6- Anévrismes de l’artère rénale et des artères digestives
:
Loin derrière l’athérosclérose, les causes d’anévrisme sont la
dysplasie fibromusculaire, la grossesse, et les pathologies
mésenchymateuses comme la neurofibromatose et le syndrome
d’Ehlers-Danlos.
Les pseudoanévrismes sont habituellement posttraumatiques
ou inflammatoires (maladie de Behçet, anévrismes
mycotiques).
Les anévrismes intrarénaux sont plutôt en rapport avec
des vascularites.
En TDM, les anévrismes apparaissent souvent
calcifiés.
Après injection, le rehaussement permet de mettre en
évidence un éventuel thrombus mural.
Il existe d’autres anévrismes digestifs, pas toujours athéromateux, qui posent les mêmes problèmes que ceux touchant les artères
rénales.
Les anévrismes des artères digestives, notamment
spléniques, autres qu’athéromateux sont favorisés ou provoqués par
la multiparité, l’hypertension portale, les traumatismes abdominaux
et les atteintes infectieuses ; ils peuvent aussi être consécutifs à une
pancréatite aiguë ou chronique.
Ils sont de découverte en général
asymptomatique, la seule véritable complication en étant la rupture,
responsable de 10 à 25 % des décès.
Les vrais anévrismes se
développent par dégénérescence de la média artérielle, les faux
anévrismes par une atteinte transmurale, notamment par érosion
d’un faux kyste de pancréatite chronique ou dans le cadre des
anévrismes mycotiques.
La TDM et l’IRM sont des techniques
utiles pour mettre en évidence l’anévrisme, son environnement et,
le cas échéant, la cause responsable de son développement.
D - ARTÈRES DES MEMBRES INFÉRIEURS
:
1- Vascularites et apparentés
:
* Thromboangéite oblitérante (maladie de Léo Buerger)
:
Il s’agit d’une pathologie oblitérante inflammatoire des artères de
moyenne et de petite taille, caractérisée par une ischémie progressive
distale des membres avec le développement éventuel d’une
gangrène.
Elle affecte des patients masculins, jeunes, fumeurs non
diabétiques.
Les membres inférieurs sont touchés plus fréquemment
que les membres supérieurs.
En imagerie, les signes sont
caractéristiques mais non spécifiques.
Ils comprennent une rupture
abrupte au site proximal de l’obstruction, un aspect tire-bouchonné
des collatérales, une lumière strictement normale des artères non
touchées, une discontinuité des lésions, et une atteinte segmentaire
des artères et des veines.
La différenciation artériographique avec
l’athérosclérose est fondée sur l’absence de modification
athéromateuse (occlusive et anévrismale) des artères proximales, le
caractère segmentaire, l’apparence des collatérales et des occlusions
proximales brutales.
* Homocystinurie
:
Cette affection est responsable d’un aspect artériographique
caractéristique d’ondulation en rapport avec des striations intimales
transversales.
2- Pathologies entraînant une compression de la lumière
vasculaire
:
Si l’athérosclérose est la cause la plus habituelle d’atteinte artérielle
dans la population de plus de 40 ans, il existe néanmoins d’autres
circonstances, notamment dans des populations plus jeunes,
d’atteinte artérielle.
Le syndrome de la poplitée piégée, ainsi que la pathologie kystique
adventitielle de l’artère poplitée, sont des causes curables de
claudication des membres inférieurs, responsables d’une ischémie
par atteinte extrinsèque ou intrapariétale de la lumière poplitée.
Une
reconnaissance rapide est importante parce qu’un diagnostic retardé
peut compliquer la réparation chirurgicale et affecter le pronostic
ultérieur.
L’imagerie non invasive (échographie, TDM, IRM) s’est
progressivement imposée face à l’artériographie par rayons X, car
elle est capable de visualiser à la fois les sténoses, déplacements et
occlusions de l’artère, mais également sa paroi et son
environnement.
* Syndrome de la poplitée piégée
:
Le syndrome de la poplitée piégée touche habituellement de jeunes
hommes sportifs, voire des athlètes, et se présente sous forme d’une
claudication intermittente.
Son incidence est estimée à 3,5 %.
Le flux
dans l’artère poplitée est réduit du fait de la compression de la
lumière artérielle par les muscles de la fosse poplitée contre le
condyle fémoral. L’atteinte poplitée est bilatérale dans 20 % des cas.
Il en existe deux grandes catégories.
Dans approximativement 85 %
des cas, l’artère poplitée a un trajet anormal en passant de façon
médiane par rapport au faisceau médian du jumeau, au lieu de
passer entre ses faisceaux médians et latéraux.
Dans les 15 %
restants, le trajet de l’artère est normal et la compression est causée par une origine aberrante du jumeau ou du soléaire.
La cause la
plus habituelle est une origine anormale de la portion supérieure et
latérale du chef médian du jumeau.
Des fibres nerveuses aberrantes
et des bandes fibreuses peuvent aussi être responsables d’une
compression de l’artère poplitée.
Lorsqu’une imagerie est demandée, l’essentiel est de penser à cette
pathologie qui survient sur des artères par ailleurs saines.
L’échodoppler dynamique peut montrer une déviation de l’artère et
une réduction positionnelle du débit, mais rarement la cause de la
compression.
La TDM avec injection peut objectiver la cause de la
compression, tout comme l’IRM qui peut être répétée après
dorsiflexion du pied.
En artériographie classique s’observe une
déviation abrupte médiane de l’artère poplitée au-dessus du tibia.
Cet aspect correspond au premier type d’anomalie où le
trajet de l’artère est anormalement médian.
Les examens angiographiques peuvent être normaux au repos et ce n’est qu’avec
une flexion plantaire active du pied (angiographie de stress) que le
rétrécissement ou l’occlusion est mis en évidence.
Ce groupe
correspond plutôt aux anomalies d’insertion musculaire.
Dans les
deux formes, des signes indirects peuvent être observés, tels qu’une
dilatation poststénotique, la formation d’un anévrisme, le
développement d’un réseau collatéral et une occlusion embolique
des vaisseaux distaux.
Le diagnostic différentiel comprend
l’athérosclérose précoce, l’anévrisme poplité, la pathologie
interstitielle kystique, l’embolie et la maladie de Léo Buerger.
Quel
que soit le type d’examen, celui-ci doit comprendre des
opacifications au repos et avec flexion active du pied lorsque les
clichés au repos sont normaux.
* Pathologie interstitielle kystique de l’artère poplitée (kyste sous-adventitiel)
:
L’origine des symptômes en rapport avec cette pathologie est liée à
la compression de la lumière artérielle par un ou des kystes riches
en mucine localisés dans l’adventice de l’artère poplitée,
habituellement dans son segment supratibial.
Cette compression
peut entraîner une occlusion de l’artère.
L’incidence estimée
est de 1 pour 1 000 artériographies fémorales.
Les symptômes de
claudication sont habituellement précédés par des épisodes de
crampes brutaux de la cheville ou du mollet.
La pathogénie demeure
incertaine. Il est habituel de considérer que le kyste est la
conséquence d’une inclusion de cellules mucosécrétantes, au cours
du développement ou dans les suites d’un traumatisme, à l’intérieur
de la paroi de l’artère poplitée.
La démonstration d’une
communication entre cette zone de dégénérescence kystique et
l’espace articulaire du genou a été rapportée en scanner après
arthrographie en double contraste.
La possibilité que cette
pathologie représenterait un vrai ganglion développé dans
l’adventice a aussi été évoquée.
Le kyste adventitiel peut être diagnostiqué en scanner et en
échographie, et le drainage percutané du kyste sous scanner a été
proposé à visée thérapeutique.
L’artériographie est nécessaire pour
évaluer l’étendue de la compression et de l’état des vaisseaux
distaux.
L’aspect classique réalise une empreinte curvilinéaire ou
spiralée d’une artère poplitée en situation normale, sans évidence
d’une dilatation poststénotique, ce qui la différencie de la poplitée
piégée.
La disparition des pouls distaux lors de l’inflexion du genou
est un signe caractéristique qui permet de différencier également
cette entité du syndrome de la poplitée piégée.
Le diagnostic
différentiel comprend l’athérosclérose, la poplitée piégée, les
occlusions emboliques, les anévrismes de l’artère poplitée et les
kystes de Baker rompus.
* Endofibrose du cycliste
:
Elle correspond à un épaississement de la paroi iliaque externe par
un mécanisme de microtraumatismes chroniques répétés de flexionextension
liés au pédalage.
L’imagerie objective un allongement
artériel avec une sténose en général localisée mais bilatérale,
survenant sur un réseau artériel par ailleurs sain.
* Tumeurs osseuses
:
La néoangiogenèse des tumeurs osseuses peut être évaluée de façon
non invasive en TDM et/ou en IRM.
Cette évaluation n’est pas
indispensable au plan strictement diagnostique, mais a son
importance dans le suivi, la réduction du volume vasculaire sous
chimiothérapie étant un élément pronostique important sur la chimiosensibilité tumorale.
E - ARTÈRES DES MEMBRES SUPÉRIEURS
:
Dans ces pathologies, l’échodoppler et l’artériographie ont
longtemps constitué le tandem diagnostique habituel.
L’angiographie numérisée par voie veineuse était intéressante et
peut conserver des indications potentielles, du fait de sa capacité à
explorer à la fois le versant veineux et le versant artériel.
Il y a
toutefois une place croissante pour la TDM hélicoïdale et l’ARM.
1- Syndrome du défilé thoracobrachial
:
Ce syndrome est la conséquence d’une compression de l’artère sousclavière,
de la veine correspondante ou du plexus brachial, en
combinaison à des degrés variables, dans le triangle des scalènes, de
l’espace costoclaviculaire ou de l’espace du petit pectoral.
Il est plus
fréquemment rencontré chez les femmes et du côté gauche.
Les
symptômes neurologiques prévalent sur les autres symptômes
vasculaires et la veine sous-clavière est affectée plus souvent que
l’artère.
Dans le cas de l’atteinte artérielle, la sous-clavière est comprimée
entre le scalène antérieur et le scalène moyen.
Les anomalies
congénitales ou un defect squelettique produisant la compression
symptomatique sont fréquents.
L’anomalie la plus fréquente est
l’existence d’une côte cervicale articulée avec la première côte, ce
qui diminue la surface de ce triangle en surélevant son plancher.
Bien que les côtes cervicales soient très rares (moins de 0,5 % sur la
radiographie standard), seulement 5 % entraînent une compression
symptomatique.
L’association d’une bande fibreuse tendue entre la
côte cervicale et la première côte ou le muscle scalène médian réduit
très nettement la surface de section de ce triangle interscalénique,
au même titre qu’une apophyse transverse trop longue de la
septième vertèbre cervicale.
Les causes moins fréquentes
comprennent les fractures de la clavicule avec formation d’un cal
compressif, les hypertrophies ligamentaires post-traumatiques et les
processus malins tels que le syndrome de Pancoast-Tobias.
Le syndrome d’hyperabduction, qui entraîne une compression de
l’artère axillaire dans le tunnel du petit pectoral, est habituellement
secondaire à une tumeur, un cal ou un hématome. Pendant
l’hyperabduction, il y a une compression caractéristique de l’artère
à la jonction entre ses segments axillaire et sous-clavier.
La compression dans l’espace costoclaviculaire et le tunnel du petit
pectoral touche la veine, l’artère et le nerf, tandis que le syndrome
des scalènes antérieurs épargne la veine car celle-ci ne passe pas
dans cet espace.
Les symptômes induits par la compression de
l’artère sous-clavière sont probablement liés à des embolies distales
plutôt qu’à une obstruction proximale.
L’objectif de l’imagerie est d’exclure la présence de lésions axillosous-clavières permanentes (athérome, occlusion, et anévrisme) et
d’identifier le site de compression.
Pour ce faire, il est recommandé
de commencer l’examen en position neutre et, si aucune anomalie
n’est détectée, de réaliser des séries complémentaires en position de
stress.
En général, l’hyperabduction de l’épaule avec la face
tournée vers le côté opposé est suffisante.
La démonstration d’une
dilatation poststénotique ou d’un thrombus mural au niveau de la
compression est la preuve irréfutable de la signification
hémodynamique.
La vascularisation de la main et de l’avant-bras
peut être évaluée dans tous les cas, en particulier pour rechercher
des complications emboliques.
2- Atteintes des artères du bras, de l’avant-bras
et acrosyndromes :
Le syndrome de Raynaud peut être idiopathique (maladie de
Raynaud) ou secondaire (lié à une artériopathie, une collagénose,
une néoplasie, ou consécutif à des toxiques ou à des
microtraumatismes).
Dans la maladie de Raynaud, la place de l’imagerie est restreinte à
la capillaroscopie.
Dans le phénomène de Raynaud secondaire,
l’artériographie n’a que peu de place et l’utilisation des imageries
non invasives peut être intéressante.
Les causes artérielles non athéromateuses de syndrome de Raynaud
sont la maladie de Léo Buerger, avec une atteinte souvent distale à
l’arcade palmaire.
Les anévrismes, quelle qu’en soit la cause, doivent
être systématiquement recherchés en cas de syndrome de Raynaud
aigu.
Ils nécessitent un traitement chirurgical pour éviter l’occlusion
progressive du lit d’aval par des microembolies répétées.
Les traumatismes chroniques et microtraumatismes répétés peuvent
être responsables de lésions artérielles.
Ainsi, le syndrome du canal
carpien, le syndrome du marteau hypothénar, les gelures, toutes les
atteintes vibratoires (marteau-piqueur) peuvent entraîner des lésions
artérielles.
L’atteinte artérielle touche l’intima et la média, et se
traduit par une prolifération intimale, la formation d’anévrisme, une
inflammation locale.
L’artériographie doit être faite sous
vasodilatateur par voie intra-artérielle pour supprimer toute
altération d’ordre fonctionnel.
Elle montre des irrégularités
pariétales, des occlusions ou des anévrismes. L’ARM a récemment
été proposée en substitution à l’artériographie par rayons X.
Le syndrome du marteau hypothénar est l’apanage des maçons, des
mécaniciens, des charpentiers et des karatékas, qui utilisent la partie
hypothénar de la paume pour frapper comme avec un marteau ou
exercer des pressions importantes, coinçant ainsi l’arcade palmaire
superficielle et l’artère cubitale contre l’apophyse unciforme de l’os
crochu.
Dans les pathologies professionnelles par vibrations, l’atteinte
artérielle est en général unilatérale et ne touche que les dernières
phalanges ; il n’y a pas d’utilité à faire d’imagerie.
Parmi les atteintes traumatiques aiguës, il faut savoir penser à la
luxation antéro-interne de l’épaule, qui peut s’accompagner de
lésion de l’artère axillaire, et aux atteintes iatrogéniques,
notamment à la ponction humérale.
Celle-ci peut être directement
responsable d’une dissection, mais également d’une thrombose liée
directement à la durée de présence du cathéter dans l’artère.
Les collagénoses constituent la troisième grande cause d’atteinte du
membre supérieur avec syndrome de Raynaud.
Dans la
sclérodermie, affection la plus fréquemment rencontrée dans ce type
de pathologie, l’atteinte microcirculatoire est confirmée par la
capillaroscopie.
L’atteinte des artères est rare et non spécifique,
montrant des irrégularités et des occlusions touchant surtout les
artères collatérales digitales.
Il n’y a donc pas de justification à
d’autre imagerie que la capillaroscopie.