A - LES SYNDROMES PLEURAUX :

1- Le syndrome d'épanchement pleural liquidien :

Quelle que soit la nature du liquide, l'existence d'un épanchement pleural liquidien sera mise en évidence par la symptomatologie clinique va varier en fonction de l'abondance de l’épanchement.

* Épanchement pleural liquidien de moyenne abondance : c'est le plus fréquent et le plus typique, il est

+ Inspection : diminution de l'ampliation thoracique s'accompagnant d'une dilatation de l’hémithorax, élargissement des espaces intercostaux.

+ Palpation : Abolition des vibrations vocales.

+ Percussion : est le temps fondamental de l'examen, elle révèle la matité franche de bois, dont la limite courbe parabolique à sommet axillaire : courbe de Damoiseau, surmontée d'un skodisme sous-claviculaire.

+ Auscultation : abolition du murmure vésiculaire : parfois le souffle pleurétique (doux, lointain, voilé, de timbre aigre en «é») entendu à la limite supérieure de la matité accessoirement la pectoriloquie aphone et l'auscultation de la voix chuchotée et de la voix haute.

L'épanchement pleural liquidien de moyenne abondance est reconnu essentiellement à l'examen clinique associant :

- Abolition des vibrations vocales (palpation).

- Matité franche de bois, dont la limite supérieure décrit la courbe de Damoiseau (percussion).

- Abolition du murmure vésiculaire (auscultation).

+ Le téléthorax de face : va montrer une opacité de la base dont la limite supérieure est nette à concavité.

* Epanchement pleural liquidien de grande abondance

+ Les résultats de l'inspection et de la palpation sont identiques à ceux retrouvés dans l'épanchement pleural de moyenne abondance.

+ La percussion : retrouve une matité occupant tout un hémithorax, dont la limite supérieure atteint ou dépasse l'épine de l'omoplate en arrière et la clavicule en avant; cette limite supérieure est horizontale; on ne retrouve pas de skodisme sous-claviculaire.

+ L'auscultation : révèle une abolition du murmure vésiculaire de tout un hémithorax, le souffle pleurétique n'est jamais retrouvé.

+ L'abondance de l'épanchement sera jugée cliniquement sur :

- L'existence de signes fonctionnels : dyspnée importante.

- La présence d'une cyanose.

- La limite supérieure de la matité.

- L'existence de signes cardio-vasculaires : déplacement du choc de pointe vers la droite en cas d'épanchement gauche, vers la gauche en cas d'épanchement droit, tachycardie.

+ Le téléthorax de face : va montrer une opacité de l’hémithorax dépassant la clavicule à limite supérieure peu nette, parfois un refoulement du médiastin.

* L'épanchement pleural liquidien de petite abondance : les éléments cliniques du syndrome d'épanchement pleural ne sont pas toujours retrouvés :

- La diminution de l’ampliation thoracique est inconstante.

- La percussion peut montrer une submatité de la base.

- L'auscultation pourra retrouver une diminution du murmure vésiculaire et parfois un souffle pleurétique à la limite supérieure de la submatité de la base; mais surtout l'existence de frottements pleuraux localisés, le plus souvent postérieurs et fixes chez un même malade, disparaissant en apnée, non modifiés par la toux.

Le téléthorax de face : va montrer le comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique ; la flexion latérale du tronc permet de mieux mettre en évidence l’épanchement.

Dans tous les cas le diagnostic clinique et radiologique devra être confirmé par la ponction pleurale (thoracentèse) qui permettra de connaître la nature du liquide.

2- Le syndrome d'épanchement pleural aérien ou pneumothorax :

II est en rapport avec la présence d'air entre les deux feuillets de la plèvre par rupture de la plèvre viscérale.

* Il est suspecté sur les signes fonctionnels : d'apparition brutale :

- Douleur thoracique à type de point de côté, douleur déchirante avec dyspnée et angoisse.

- Toux sèche.

* Il est reconnu sur les signes physiques suivants :

+ Inspection: diminution de l’ampliation thoracique ou immobilité de l’hémithorax atteint.

Dilatation de cet hémithorax avec élargissement des espaces intercostaux.

+ Palpation : abolition des vibrations vocales

+ Percussion : tympanisme ou seulement augmentation de la sonorité normale du côté atteint qui ne pourra être appréciée que par comparaison avec le côté sain.

+ Auscultation : abolition du murmure vésiculaire : parfois on pourra entendre le souffle amphorique (d'intensité faible, à tonalité élevée, de timbre métallique, à maximum expiratoire), accessoirement on peut mettre en évidence un retentissement métallique de la voix et de la toux.

Le syndrome d'épanchement pleural aérien est reconnu essentiellement à l’examen clinique sur le trépied de Gaillard associant :

- Abolition des vibrations vocales (palpation).

- Tympanisme (percussion).

- Abolition du murmure vésiculaire (auscultation).

Ces signes sont retrouvés sur toute Retendue de l’hémithorax atteint.

A noter que le temps de l’examen clinique qui permet de différencier le syndrome d'épanchement pleural liquidien du syndrome d'épanchement pleural aérien est la percussion.

* Le téléthorax de face : va confirmer l'existence du pneumothorax en montrant :

- Une hyperclarté d'un hémithorax.

- Le moignon pulmonaire rétracté dans la région hilaire.

3- Le syndrome d'épanchement pleural mixte aéro-liquidien :

Il réalise une complication fréquente du pneumothorax, il s'agit soit d'un hydropneumothorax (liquide clair), soit d'un pyo-pneumothorax (liquide purulent).

* Quelle que soit la nature du liquide, l'existence de l’épanchement pleural mixte est reconnue à l'examen clinique sur les signes physiques suivants :

+ Palpation : abolition des vibrations vocales sur toute la hauteur de l'hémithorax atteint.

+ Percussion : matité franche de bois de la partie inférieure de l'hémitorax à limite supérieure horizontale, surmontée d'un tympanisme ou d'une hypersonorité.

+ Auscultation : abolition du murmure vésiculaire sur toute la hauteur de l'hémithorax et succussion hippocratique : bruit de clapotement comparable à celui qui se produit dans une carafe à moitié pleine qu'on agite fortement, entendu à la base thoracique lorsqu'on secoue le malade par les épaules.

* Le téléthorax de face : montre l'existence d'une opacité franche, homogène de la base du poumon, comblant le sinus costo-diaphragmatique, à limite supérieure horizontale, surmontée d'une hyperclarté.

B - LES SYNDROMES PULMONAIRES :

1- Les syndromes de condensation pulmonaire :

La condensation pulmonaire est une densification du parenchyme pulmonaire intéressant le plus souvent un lobe qui ressemble alors macroscopiquement à du parenchyme hépatique d'où le terme d'hépatisation.

Le parenchyme pulmonaire, siège d'une hépatisation, perd son élasticité et il ne flotte plus dans l'eau.

La condensation pulmonaire peut être due :

- Soit à une infection bactérienne du parenchyme : c'est la pneumonie franche lobaire aiguë.

- Soit à une embolie artérielle : c'est l'infarctus pulmonaire.

Ces deux premiers types réalisent un syndrome de condensation pulmonaire non rétractile.

- Soit à une obstruction bronchique : réalisant l'atélectasie qui est l'absence de ventilation dans le territoire pulmonaire dépendant de la bronche obstruée : réalisant un syndrome de condensation pulmonaire rétractile.

* Les syndromes de condensation pulmonaire non rétractiles : quel que soit le mécanisme : infection bactérienne responsable de la pneumonie franche lobaire aiguë ou embolie artérielle pulmonaire responsable de l'infarctus pulmonaire, le syndrome de condensation pulmonaire non rétractile sera reconnu sur les signes suivants :

Cliniquement : il associe les signes physiques suivants :

- palpation : augmentation des vibrations vocales;

- percussion : matité ou submatité à limites nettes;

- auscultation : abolition du murmure vésiculaire et présence de râles crépitants dus à l'exsudation alvéolaire associés secondairement à un souffle tubaire.

Radiologiquement : sur le téléthorax de face, présence d'une opacité homogène plus ou moins dense, bien limitée, dont la topographie sera précisée par le cliché de profil.

+ Pneumonie franche lobaire aiguë : est reconnue

A la phase de début :

• Sur les signes fonctionnels : douleur thoracique à type de point de côté sousmamelonnaire, toux sèche.

• Sur la fièvre.

• Sur les signes physiques : à l'examen clinique on retrouve la triade classique du syndrome de condensation pulmonaire avec à l'auscultation des râles crépitants (fins-secs - égaux entre eux - régulièrement espacés - éclatant en bouffée en fin d'inspiration) mais pas de souffle tubaire.

A la phase d'état : à partir du troisième jour.

• Sur les signes fonctionnels : persistance de la toux qui ramène l'expectoration caractéristique : « les crachats rouillés » de Laennec : crachats visqueux, adhérents, de couleur orangée ou ocre.

• Sur la fièvre qui persiste.

• Sur les signes physiques : à l'auscultation apparition d'un souffle tubaire (intense à tonalité élevée - de timbre rude à prédominance inspiratoire) qui refoule les râles crépitants à la périphérie ; accessoirement une bronchophonie et un retentissement de la toux.

+ L'infarctus pulmonaire : succède à une embolie pulmonaire et apparaît 24 à 36 heures après celle-ci.

• L'embolie pulmonaire est suspectée : chez un opéré récent, une accouchée ou un sujet alité sur l'apparition brutale :

• De signes fonctionnels : douleur thoracique à type de point de côté basi-thoracique ou para-sternale avec polypnée et angoisse.

• De signes généraux : pouls rapide - élévation de la température.

• De signes physiques : recherche de signes de phlébite des membres inférieurs : signe de Homans (douleur provoquée à la dorsi-flexion du pied).

L'examen pleuro-pulmonaire est normal.

• Les signes d'infarctus pulmonaire : apparaissent au bout de 24 à 36 heures.

• Signes fonctionnels : persistance de la toux qui ramène une expectoration hémoptoïque caractéristique : crachats peu nombreux, épais, visqueux, adhérents, noirâtres, d'odeur alliacée.

• La fièvre persiste.

• Signes physiques : foyer de condensation pulmonaire typique avec râles crépitants et souffle tubaire.

* Le syndrome de condensation pulmonaire rétractile ou atélectasie

+ Lorsque l’atélectasie intéresse un lobe : on retrouve les signes suivants :

• Palpation : les vibrations vocales sont soit normales, ou augmentées, soit le plus souvent diminuées (ce qui peut s'expliquer par l'obstruction de la bronche).

• Percussion : matité franche.

• Auscultation : abolition du murmure vésiculaire.

+ Lorsque l'atélectasie intéresse tout un champ pulmonaire : aux signes précédents retrouvés sur toute la hauteur de l'hémithorax s'ajoutent à l'inspection : une immobilité et une rétraction de l'hémithorax correspondant avec pincement des espaces intercostaux.

+ La radiographie va montrer une opacité dense, homogène systématisée et rétractée avec pincement des espaces intercostaux, attraction des organes de voisinage vers le territoire atélectasié : déplacement du médiastin, surélévation de l'hémicoupole diaphragmatique si 1'atélectasié intéresse un hémithorax.

Lorsque l'atélectasie atteint un lobe pulmonaire la rétraction s'exerce sur la scissure qui apparaît arciforme à convexité dirigée vers le centre de l'opacité.

2- Le syndrome cavitaire :

* Définition : il réalise le plus souvent un syndrome de condensation pulmonaire excavée caractéristique de la caverne tuberculeuse et de l'abcès du poumon à la phase de foyer ouvert.

* Il est reconnu sur les signes physiques associant des :

+ Signes de condensation pulmonaire :

- Palpation : augmentation des vibrations vocales.

- Percussion : matité.

- Auscultation : abolition du murmure vésiculaire.

+ Les signes propres à l'excavation sont retrouvés à l'auscultation.

- Le souffle cavitaire : intense, à tonalité basse, de timbre creux, à prédominance inspiratoire.

- Les râles consonants : sont des râles forts, humides et métalliques.

L'association du souffle cavitaire et des râles consonants réalise lors de la reprise de la toux « un bruit de gargouillement » caractéristique de l'excavation de la lésion.

* Les signes radiologiques : le téléthorax montre une cavité circulaire aérique entourée d'une plage de condensation dense plus ou moins étendue.

Cette cavité est parfois de type hydro-aérique avec une opacité inférieure à limite supérieure horizontale surmonté d'une hyperclarté.

3- L'emphysème :

* Définition : c'est une dilatation anormale des cavités aériennes distales au-delà des bronchioles terminales avec lésions destructrices des alvéoles.

Il réalise un syndrome de distension alvéolaire.

* Il est reconnu sur les signes cliniques suivants :

+ Inspection:

• Modification morphologique du thorax : réalisant le thorax en tonneau.

• Diminution de l'ampliation thoracique appréciée par la mesure de l'indice de Hirtz qui est très diminué, entre 2 à 4 cm (au lieu de 7 cm chez le sujet normal).

• Tirage intercostal et sus-stemal.

+ Palpation :

• Diminution des vibrations vocales au niveau des deux hémithorax.

• Diminution du choc de pointe.

+ Percussion :

• Hypersonorité des deux hémithorax.

+ Auscultation :

• Diminution du murmure vésiculaire au niveau des deux hémithorax.

• Inversion du rythme respiratoire avec expiration prolongée.

• Diminution de l'intensité des bruits du coeur qui paraissent assourdis.

* Les signes radiologiques sont les suivants :

+ La radioscopie : va surtout permettre de visualiser la diminution de l'amplitude respiratoire :

• Les coupoles diaphragmatiques sont abaissées et aplaties.

• La course diaphragmatique est diminuée, elle est de 2 à 3 cm au lieu de 8 à 10 cm chez le sujet normal. 3.3.2. La radiographie va montrer :

• Un élargissement des espaces intercostaux et une horizontalisation des côtes.

• Une hyperclarté du parenchyme pulmonaire.

* L'exploration fonctionnelle respiratoire : va montrer un syndrome de type obstructif associant :

+ Une diminution de la capacité vitale par diminution du volume de réserve expiratoire.

+ Une diminution importante du VEMS et diminution de l'indice de Tiffeneau.

+ La mesure des gaz du sang va objectiver une hypoxie (diminution de la p O2) avec diminution de la saturation en oxygène de l'hémoglobine et souvent une hypercapnie (augmentation de la p CO2).

C -LES SYNDROMES BRONCHIQUES :

Que nous envisagerons seront la crise d'asthme, la bronchite chronique et la dilatation des bronches.

1- La crise d'asthme :

Est en rapport avec une broncho-constriction soudaine mais transitoire; la bronchoconstriction se traduit par un signe physique essentiel, l'existence de râles sibilants à l'auscultation.

La crise d'asthme réalise une crise de dyspnée paroxystique survenant au repos qui évolue en deux phases.

* La phase sèche : le début est brutal, le plus souvent nocturne, il s'agit d'une bradypnée expiratoire avec orthopnée , la fréquence respiratoire est diminuée entre 10 et 12 mouvements par minute, l'inspiration est brève, l'expiration est difficile, prolongée, volontaire et bruyante; le malade ne peut supporter la position de décubitus.

L'examen clinique va mettre en évidence :

+ A l'inspection : une diminution de l'ampliation thoracique avec thorax distendu, bloqué en inspiration forcée et horizontalisation des côtes.

+ A la percussion : une hypersonorité des deux hémithorax.

+ A l'auscultation : une inversion du rythme respiratoire, l'expiration devient plus longue que l'inspiration, une diminution du murmure vésiculaire et surtout la présence de râles sibilants qui réalisent des sifflements expiratoires aigus et prolongés.

* La phase catarrhale : au bout de 2 à 3 heures apparaît une hypersécrétion bronchique qui se manifeste par :

+ Une toux productive: avec expectoration muqueuse faite de crachats peu nombreux et peu abondants, blanc grisâtre et translucides, visqueux, réalisant les « crachats perlés » de Laennec. Plus rarement l'expectoration est abondante de type séro-muqueux.

+ L'apparition de râles ronflants qui viennent s'ajouter aux râles sibilants réalisant un « bruit de pigeonnier ».

* Après la crise dans les heures qui suivent et le lendemain, l'auscultation retrouve l'existence de râles sibilants qui permettent de poser le diagnostic d'asthme si on n'a pas assisté à la crise.

* Le téléthorax : montre un élargissement des espaces intercostaux avec horizontalisation des côtes et une hyperclarté du parenchyme pulmonaire.

* L'exploration fonctionnelle respiratoire permettra de faire le diagnostic d'asthme en dehors de la crise, elle va montrer une diminution du VEMS provoquée par l'acétylcholine.

2- La bronchite chronique :

Est caractérisée par une hypersécrétion muqueuse au niveau des bronches, elle est souvent compliquée d'infection d'où l'expectoration muco-purulente abondante à type de bronchorrhée souvent retrouvée.

Elle est définie par l'existence chez un malade d'une toux productive chronique ou récidivante observée pendant au moins 3 mois non forcément consécutifs dans l'année et pendant au moins 2 années successives, après avoir éliminé toute autre maladie broncho-pulmonaire en particulier la dilatation des bronches et la tuberculose pulmonaire.

Elle sera donc reconnue essentiellement sur les signes fonctionnels :

- Toux productive.

- Expectoration : muqueuse ou muco-purulente souvent abondante à type de bronchorrhée.

L'examen clinique est pauvre, il peut mettre en évidence des râles bronchiques surtout à type de râles ronflants au moment des poussées infectieuses.

3- La dilatation des bronches :

Est définie comme une dilatation permanente du calibre de plusieurs bronches de moyen calibre.

* Elle sera reconnue essentiellement sur des signes fonctionnels :

- Toux quotidienne et matinale.

- Expectoration caractéristique muco-purulente abondante réalisant la bronchorrhée sédimentant en quatre couches.

* Elle sera affirmée par la bronchographie lipiodolée visualisant l'augmentation du diamètre bronchique avec diminution ou disparition des ramifications de la bronche pathologique.

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