Anatomie de l’épaule appliquée à l’imagerie :

L’épaule comprend l’articulation glénohumérale et l’articulation acromioclaviculaire.

Mais la mobilisation du membre supérieur fait également intervenir l’articulation sternoclaviculaire ainsi que deux « pseudoarticulations » : les espaces sous-acromiodeltoïdien et scapulothoracique.

L’interprétation des examens radiologiques de l’épaule fait appel à des connaissances anatomiques précises, en particulier pour ce qui concerne l’arche osseuse acromioclaviculaire et la coiffe des rotateurs, ainsi qu’à des notions d’anatomie fonctionnelle.

A - Articulation scapulohumérale :

C’est une articulation glénoïdienne, sphérique, à trois degrés de liberté.

La tête humérale constitue un tiers de sphère alors que la glène n’accepte environ qu’un sixième de sphère : ceci explique la grande mobilité de cette articulation.

1- Tête humérale :

Elle est recouverte de cartilage hyalin, dont l’épaisseur décroît régulièrement du centre vers la périphérie céphalique.

Elle regarde en dedans et en haut, mais également en arrière (25 à 40° par rapport au plan biépicondylien).

À sa partie postérieure et environ 25 mm sous le sommet de la tête, il existe un sillon physiologique creusé dans la corticale et profond d’environ 4 mm.

Cette indentation postérieure ne doit pas être confondue avec l’encoche pathologique de Hill-Sachs, laquelle est plus latérale et surtout plus haut située.

2- Massif des tubercules :

Le plus haut situé est externe et constitue le tubercule majeur (trochiter) ; l’autre est plus inférieur et interne, le tubercule mineur (trochin).

Ils sont séparés par le sillon intertuberculaire (gouttière bicipitale).

3- Cavité glénoïde de la scapula :

Elle a la forme d’un haricot en coupe dont la petite échancrure antérieure correspond à l’incisure glénoïde.

La cavité regarde en dehors, en haut et en avant.

Elle est recouverte de cartilage hyalin.

Malgré sa faible surface articulaire, la congruence avec la tête humérale est rendue possible grâce au bourrelet glénoïdien.

Certains auteurs ont décrit une variation anatomique de la glène, il s’agit d’une hypoplasie postéro-inférieure, retrouvée chez 18 % des patients explorés par TDM ou IRM.

Celle-ci est alors le plus souvent compensée par une hypertrophie du cartilage.

4- Bourrelet glénoïdien (ou labrum glénoïdien) :

C’est un anneau fibrocartilagineux de section triangulaire, appliqué sur le pourtour de la cavité glénoïde.

Il présente trois faces :

– un versant articulaire encroûté de cartilage ;

– un versant glénoïdien, adhérant au cartilage de la glène ; dans la portion toute supérieure et antérieure, l’adhérence est faible, voire nulle, autorisant un décollement physiologique.

Ce bourrelet détaché est retrouvé dans environ 12 % des arthroscopies d’épaule et 7 % des examens IRM du bourrelet glénoïdien.

Parmi ces patients, la plupart (75 %) ont alors un ligament glénohuméral moyen tendu en forme de corde et inséré sur le labrum antérosupérieur.

Une autre variante anatomique consiste en l’absence de bourrelet antérosupérieur et en la présence, là aussi, d’un ligament glénohuméral moyen tendu comme une corde et inséré sur le labrum supérieur, proche de l’insertion du long biceps : c’est le complexe de Buford.

Il est retrouvé au cours des arthroscopies avec une fréquence de 1,5 %.

Ces deux variantes ne doivent pas être prises pour une avulsion du bourrelet ;

– un versant périphérique, adhérant au périoste glénoïdien et à la capsule articulaire, et donnant insertion en haut au tendon de la longue portion du biceps et en bas à la longue portion du triceps.

Classiquement, le bourrelet glénoïdien antérieur est décrit fin et pointu, et le postérieur plus arrondi et plus court, mais les variantes sont nombreuses et cette morphologie se modifie avec l’âge.

5- Capsule articulaire :

C’est un mince manchon fibreux joignant la glène de la scapula au col anatomique de la tête humérale.

L’insertion scapulaire de la capsule se fait :

– dans la partie postérieure, généralement sur le bourrelet ;

– dans la partie antérieure, en général à trois niveaux : sur le labrum antérieur et le périoste (type I), plus médialement sur le col de l’omoplate (type II) ou sur le col et le corps de l’omoplate (type III).

Lorsque l’insertion se fait à distance, au niveau du col ou du corps, il ne faudra pas porter à tort le diagnostic de décollement capsulaire. L’insertion humérale a lieu sur le col anatomique, directement au contact du cartilage céphalique dans la partie supérieure, 1 cm en dessous de celui-ci dans la partie inférieure.

Quelques fibres profondes à la partie inférieure de la capsule se réfléchissent contre le périoste et rejoignent le cartilage pour constituer des freins capsulaires (frenula capsulae).

La face profonde de la capsule est tapissée d’une membrane synoviale dont le rôle est de lubrifier l’articulation.

Cette membrane engaine de diverses façons le tendon de la longue portion du biceps et plus particulièrement dans le sillon intertuberculaire où il a alors un trajet extra-articulaire.

Cette synovialisation du tendon forme un récessus articulaire, parfois raccordé à la synoviale par un court méso.

Anatomiquement, on distingue quatre chambres articulaires : antérieure, supérieure, postérieure et inférieure (ou axillaire).

La chambre inférieure est en général la plus développée, permettant ainsi une importante amplitude lors de l’abduction.

La chambre antérieure, par des prolongements, met en communication la cavité articulaire avec des bourses séreuses voisines, en particulier avec le récessus sous-scapulaire.

6- Ligaments :

Ils ont un rôle passif et ne font que renforcer l’articulation scapulohumérale.

Il s’agit du ligament coracohuméral et surtout des ligaments glénohuméraux.

* Ligament coracohuméral :

Il a pour origine le bord latéral du pied du processus coracoïde ; il se dirige transversalement en dehors, fusionne avec la capsule et se termine en deux faisceaux, médial et latéral, qui viennent cravater le tendon de la longue portion du biceps.

Le faisceau médial s’insère avec le ligament glénohuméral supérieur sur le bord interne du sillon intertuberculaire.

Il se confond en avant avec la face superficielle du tendon du subscapulaire.

Le faisceau latéral se termine sur le bord externe du sillon intertuberculaire.

Il fusionne en arrière avec le bord antérieur du tendon supraépineux.

Ce ligament, qui s’étend en « pont » entre les tendons supraépineux et subscapulaire, complète ainsi la continence de la coiffe des rotateurs.

Il constitue la limite supérieure d’un espace anatomique appelé « intervalle des rotateurs » et forme un couvercle au-dessus de la portion intra-articulaire du long biceps. Son rôle est essentiellement la suspension de la tête humérale.

Le ligament huméral transverse, qui passe en pont au-dessus du sillon intertuberculaire, est une expansion inférieure du ligament coracohuméral et des fibres les plus externes du tendon subscapulaire.

* Ligaments glénohuméraux :

Ils sont appelés ligaments intrinsèques car ils sont en fait des épaississements localisés de la capsule articulaire.

Ils renforcent celle-ci et contribuent à la stabilité de l’épaule.

Ils sont au nombre de trois et s’insèrent au voisinage du tubercule supraglénoïdal.

Ils forment un « Z », le ligament glénohuméral moyen (LGHM) représentant la barre oblique du Z.

Ils délimitent deux espaces, le foramen ovale de Weitbrecht entre ligament glénohuméral supérieur (LGHS) et LGHM, et le foramen de Rouvière entre les LGHM et ligament glénohuméral inférieur (LGHI).

Le premier fait communiquer l’articulation avec le récessus sous-scapulaire et le deuxième constitue une zone de faiblesse antérieure :

– le LGHS naît sur le tubercule supraglénoïdal, juste en avant de l’origine du tendon de la longue portion du biceps, rejoint puis fusionne avec le ligament coracohuméral pour s’insérer sur la berge interne du sillon intertuberculaire.

Alors que le ligament coracohuméral constitue la partie superficielle du manchon fibreux qui engaine le long biceps, le LGHS représente, lui, la partie profonde.

L’ensemble forme une poulie de réflexion fibreuse pour la longue portion du biceps ;

– le LGHM s’insère juste au-dessous du LGHS, se dirige obliquement, en bas et en dehors, en s’élargissant jusqu’à la partie inférieure du tubercule mineur où il fusionne avec la face profonde du tendon subscapulaire.

Il peut être développé ou absent (30 %), mais il est le plus souvent très volumineux.

Son origine est en fait variable et classée en trois types : le type I (75 %) où le LGHM s’insère sur le labrum, le type II où il s’insère juste en dedans de la base du labrum et le type III au col de l’omoplate ;

– le LGHI est le plus important des trois.

Il s’insère sur la portion inférieure du bourrelet glénoïdien, sous le LGHM, renforce en profondeur la partie inférieure de la chambre antérieure de la cavité articulaire et se termine à la partie inférieure du col huméral.

Il a trois composants : une bande ou renfort antérieur, une bande postérieure et, entre les deux, un récessus axillaire.

La bande antérieure est plus épaisse que lesLGHSetLGHM.

Il constitue l’élément essentiel de la stabilité postérieure ainsi que de la stabilité antérieure lors de l’abduction.

Le LGHS et le LGHM assurent, eux, une stabilité antérieure lors d’une abduction faible ou nulle.

Pour certains, le LGHS assure une stabilité surtout lors de l’abduction, le LGHM lors de l’abduction à 45° et le LGHI au-delà de 60°.

* Ligament acromiocoracoïdien :

Il joint le bord externe du processus coracoïde au bord inférieur de l’acromion.

Il s’insère sur une largeur de 2 cm à la face inférieure de l’acromion.

Ses rapports sont en avant et en haut l’aponévrose du deltoïde, en bas la bourse sous-acromiodeltoïdienne et la partie antérieure du supraépineux.

Il constitue un élément essentiel de la voûte acromiocoracoïdienne, véritable arche ostéofibreuse. On lui décrit une morphologie variable : quadrangulaire, en « Y », en bande unique ou multiple.

7- Espace acromiohuméral (voûte acromiocoracoïdienne) :

L’espace acromiohuméral livre passage principalement au tendon supraépineux, mais aussi à la longue portion du biceps et au tendon infraépineux.

Il est couvert par la voûte acromiocoracoïdienne, véritable arche ostéofibreuse.

Entre ces deux structures, il existe un plan de glissement : la bourse sous-acromiodeltoïdienne.

* Structures osseuses :

La voûte acromiocoracoïdienne est constituée d’avant en arrière par le processus coracoïde, le ligament coracoacromial et l’acromion.

La face inférieure de l’acromion regarde en bas et en avant et répond aux muscles de la coiffe des rotateurs.

Il existe une variabilité de sa morphologie et de son degré d’obliquité décrite par Bigliani.

Le bord externe de la clavicule qui s’articule avec l’acromion est également un constituant de la voûte.

Le processus coracoïde présente également une variabilité anatomique qui échappe à toute systématisation.

Celui-ci peut être court, long ou recourbé.

Sa facette externe donne attache au ligament coracoacromial et au tendon conjoint (courte portion du biceps et coracobrachial).

* Ligament acromiocoracoïdien :

* Bourse sous-acromiodeltoïdienne :

8- Muscles de la coiffe des rotateurs et autres muscles de l’épaule :

La coiffe des rotateurs de l’épaule est un manchon tendineux continu formé par la convergence de quatre muscles qui prennent origine sur la scapula et viennent se terminer sur le massif des tubercules de la tête humérale.

La fusion bord à bord de leur tendon distal constitue une véritable coiffe continente qui couvre la tête humérale.

Ce faisant, son rôle principal est de stabiliser la tête humérale en luttant contre la force d’ascension développée par le deltoïde au cours de l’abduction.

Elle maintient ainsi la tête correctement centrée dans la glène.

La coiffe comprend d’avant en arrière : le subscapulaire, le supraépineux, l’infraépineux et le petit rond.

La longue portion du biceps possède également la propriété de stabiliser la tête humérale lors de la rotation externe.

Ces muscles ont également un rôle moteur actif puisque le supraépineux amorce l’élévation du bras et que l’infraépineux participe à l’élévation du bras à partir de 120° d’abduction.

L’infraépineux et le petit rond sont des rotateurs externes alors que le subscapulaire est un rotateur interne.

* Muscle supraépineux (sus-épineux) :

Le corps musculaire s’insère sur les deux tiers internes de la fosse supraépineuse de la scapula.

Il se dirige en dehors, venant coulisser sous la voûte acromiocoracoïdienne.

Son tendon distal s’insère sur toute la largeur de la facette antérosupérieure du tubercule majeur.

La transition entre les deux structures s’effectue par l’intermédiaire d’une zone fibrocartilagineuse comme c’est aussi le cas au niveau du tendon d’Achille.

Cette zone est plus épaisse médialement à l’endroit où les fibres tendineuses affrontent l’os perpendiculairement, et plus fine latéralement là où les fibres prennent la tangente à l’os.

Parmi les variantes anatomiques, la portion distale des tendons de la coiffe peut présenter un épaississement appelé câble de Burkart, un peu avant son insertion.

Celui-ci lorsqu’il existe préserverait de l’instabilité de l’épaule en cas de rupture de coiffe.

Comme les muscles subscapulaire et infraépineux, le supraépineux adhère intimement, par sa face profonde, à la face superficielle de la capsule.

Sa vascularisation diffère de celle des autres tendons de la coiffe par l’existence d’une zone critique hypovasculaire située à 1 cm de son insertion distale.

* Muscle infraépineux (sous-épineux) :

Son corps musculaire s’insère sur les deux tiers internes de la fosse infraépineuse.

Il se dirige en haut et en dehors, croisant la face postérieure de l’articulation glénohumérale.

Il fusionne avec la partie postérieure du supraépineux et est recouvert à ce niveau par la partie postérieure de l’acromion.

Son tendon distal s’insère sur la facette postérosupérieure du tubercule majeur.

* Muscle petit rond :

Il naît de la fosse infraépineuse de la scapula en dessous et en dehors du muscle infraépineux.

Il longe le bord inférieur du muscle infraépineux et son tendon s’insère sur la facette postérieure du tubercule majeur.

Son tendon se confond avec celui de l’infraépineux.

Ce muscle n’adhère habituellement pas à la capsule.

* Muscle subscapulaire (sous-scapulaire) :

Il est large et de forme trapézoïdale.

Il s’insère sur toute l’étendue de la fosse sous-scapulaire de l’omoplate.

On dénombre en moyenne cinq faisceaux dans le corps musculaire qui convergent en dehors.

Il passe en avant de l’articulation glénohumérale dont il reste séparé par une bourse séreuse (bourse sous-scapulaire).

Son tendon distal s’insère sur le tubercule mineur et s’étend jusqu’à la berge interne du sillon intertuberculaire.

Des fibres plus externes se confondent ensuite avec le ligament huméral transverse.

Entre les tendons supraépineux et subscapulaire existe une zone dépourvue de coiffe tendineuse appelée « intervalle des rotateurs ».

* Tendon de la longue portion du biceps :

L’originalité de ce tendon provient du fait qu’il possède un segment intra-articulaire (intracapsulaire et extrasynovial).

Il s’insère sur le rebord glénoïdien supérieur (tubercule supraglénoïdal) et sur la face périphérique du bourrelet supérieur.

L’insertion sur le labrum supérieur est rarement uniquement antérieure (8 %), assez souvent mixte antérieure et postérieure (37 %) et le plus fréquemment postérieure ou à prédominance postérieure (55 %).

Il perfore rapidement la capsule, devenant intracapsulaire, tout en restant extrasynovial.

Il est parfois raccordé à la synoviale par un court méso.

Puis il s’engage dans le sillon intertuberculaire, redevenant extracapsulaire et fusionne plus bas avec la courte portion du biceps, à hauteur du «V» deltoïdien.

Il est arrimé à la partie haute du sillon par un système ligamentaire qui l’engaine (ligament coracohuméral, LGHS et ligament huméral transverse).

* Muscle deltoïde :

Volumineux, en forme d’hémicône creux, il est le plus superficiel des muscles de l’épaule, et vient recouvrir les tendons de la coiffe dont il est séparé par une bourse séreuse.

On lui décrit trois faisceaux principaux qui s’insèrent d’arrière en avant :

– sur les deux tiers externes de l’épine : le chef spinal ;

– sur l’acromion : le chef acromial ;

– sur les deux tiers externes de la face antérieure de la clavicule : le chef claviculaire.

Ces différents chefs convergent vers le bas pour constituer un tendon puissant qui se rétrécit et s’insère sur le « V » deltoïdien de la face antérolatérale de la diaphyse humérale.

C’est le plus puissant abducteur du bras. Muscle grand rond Situé immédiatement au-dessous du petit rond, il s’étend de la face postérieure de l’omoplate jusqu’à la lèvre interne du sillon intertuberculaire.

D’abord de situation postérieure, il devient donc antérieur au niveau de sa distalité.

Il délimite, avec le bord inférieur du petit rond, deux espaces séparés sagittalement par la longue portion du triceps : l’espace quadrilatère de Velpeau en dehors (dans lequel chemine le pédicule vasculonerveux huméral circonflexe) et la fente omotricipitale en dedans.

* Muscle grand dorsal :

Son tendon ascendant contourne le grand rond pour finir sur la lèvre interne du sillon intertuberculaire, juste en dehors du tendon du grand rond.

9- Bourses synoviales périarticulaires :

* Bourse sous-acromiodeltoïdienne :

C’est la bourse la plus volumineuse de l’épaule.

Elle est en fait constituée par les bourses sous-acromiale et sous-deltoïdienne qui communiquent entre elles dans 95 % des cas.

Elle permet aux tendons de la coiffe des rotateurs de coulisser sous la voûte ostéofibreuse sousacromiocoracoïdienne, puisqu’elle s’interpose entre ces deux structures. Cette cavité normalement virtuelle, est un véritable plan de glissement qui s’étend :

– en dehors et en bas, jusqu’à hauteur de la face externe de la métaphyse humérale ;

– en dedans, le plus souvent jusque sous l’articulation acromioclaviculaire et juste en dehors du processus coracoïde ;

– en avant, elle tapisse la face profonde du deltoïde et couvre le segment intertuberculaire du tendon long biceps ;

– en arrière, elle recouvre la moitié supérieure du muscle infraépineux.

Cette bourse n’a, à l’état normal, aucune communication avec la cavité articulaire glénohumérale dont elle reste séparée par la coiffe et la capsule qui sont toutes deux parfaitement continentes.

* Bourse sous-scapulaire :

Située entre le tendon du subscapulaire et l’articulation glénohumérale, elle communique dans 90 % des cas avec la cavité articulaire, le plus souvent par le foramen deWeitbrecht délimité par leLGHMet le LGHS.

Elle est davantage considérée comme un récessus de l’articulation glénohumérale.

* Bourse sous-coracoïdienne :

Elle est comprise entre la base de la coracoïde, le tendon conjoint de la courte portion du biceps et du coracobrachial et le bord supérieur du subscapulaire.

Elle communique souvent directement avec l’articulation glénohumérale.

* Bourse coracoclaviculaire :

Elle est située entre la clavicule en haut, et le sommet du processus coracoïde en bas.

Elle est logée entre les ligaments trapézoïde et conoïde.

* Bourse sus-acromiale Bourse de l’infraépineux :

Très inconstante, il s’agit davantage d’un récessus de l’articulation glénohumérale.

10- Articulation acromioclaviculaire :

C’est une arthrodie formée par deux surfaces articulaires planes, l’extrémité distale de la clavicule et l’acromion.

Entre les deux s’interpose un disque articulaire ou un ménisque fibrocartilagineux dans environ 30 % des cas.

La capsule articulaire périphérique est renforcée par les ligaments acromioclaviculaires et surtout les ligaments coracoclaviculaires (trapézoïde et conoïde).

Sa face inférieure entretient des rapports étroits avec la bourse sousacromiodeltoïdienne et le tendon infraépineux.

Radiographie conventionnelle :

Malgré les performances des nouvelles techniques d’imagerie, l’examen radiologique conventionnel reste le bilan préalable à tout autre type d’investigation.

Il permet d’étudier les structures osseuses de l’épaule et de visualiser indirectement les tendons de la coiffe.

La radiologie conventionnelle a très peu évolué au cours de ces 10 à 20 dernières années.

A - Technique :

La radiographie d’une articulation comme l’épaule analyse, d’une part, les structures osseuses et, d’autre part, les parties molles.

La différence de contraste entre ces éléments est importante, d’où l’intérêt actuel de la numérisation des clichés et la nécessité d’utiliser des artifices techniques pour faire face à cette différence de pénétration des rayons X :

– choisir un film donnant une grande latitude d’exposition ;

– abaisser le contraste en élevant légèrement la tension électrique (55 à 60 kV) ;

– utiliser un filtre compensateur en aluminium ou en plastique (« boomerang »), d’épaisseur progressivement croissante vers la périphérie, afin de réduire l’exposition sur la région deltoïdienne.

Les filtres pour les radiographies du crâne sont parfois utilisés.

Une grille antidiffusante est indispensable pour obtenir une bonne qualité d’image.

Le jeu d’écrans renforçateurs peut avoir une rapidité moyenne, mais le choix d’un double écran fin permet de mieux analyser une image très fine ;

– utiliser un exposeur automatique qui modifie légèrement les critères traditionnels de centrage. Pour les incidences de face, le centrage se fera en regard du tiers inférieur de l’interligne scapulohuméral.

B - Incidence de face :

Les clichés de face doivent être réalisés selon des critères précis, en double obliquité :

– obliquité latérale, en faisant pivoter légèrement le patient en oblique postérieure, afin de rendre le rayon tangent aux bords antérieur et postérieur de la glène, la glène regardant naturellement en avant et en dehors en position anatomique ;

– obliquité craniocaudale, pour dégager correctement l’espace acromiohuméral, une inclinaison descendante de 20 à 30° du rayon directeur est appliquée, afin d’aligner la face inférieure de l’acromion et celle de la clavicule.

Cette double obliquité permet d’obtenir les deux principaux critères de qualité d’une épaule de face :

– un aspect cupuliforme de la cavité glénoïdienne et non ellipsoïdal, c’est-à-dire une superposition des bords antérieur et postérieur de la glène ; l’interligne scapulohuméral est alors bien dégagé, il est normalement de 6 mm et toujours inférieur à 8 mm ;

– un dégagement parfait de l’espace acromiohuméral des superpositions osseuses ; cet espace mesure environ 10 mm.

En pratique courante, le bilan minimal peut comporter trois clichés de face en rotation neutre, interne et externe, associés à un cliché de profil, le plus souvent de coiffe.

La reconnaissance des différentes incidences de face repose sur l’analyse du massif tubérositaire, de l’axe projeté de la tête par rapport à la diaphyse humérale et de l’inclinaison du col anatomique.

1- Incidence de face, en rotation neutre :

Le bras est plaqué le long du corps, le coude fléchi (car une rotation de l’épaule n’est correctement contrôlée que si le coude est verrouillé), l’axe de l’avant-bras fait un angle de 90° avec la table.

Le rayon directeur est centré sur le tiers inférieur de l’articulation scapulohumérale.

On dégage parfaitement la face supérieure discrètement oblique du tubercule majeur où s’insère le tendon du supraépineux.

La corticale est régulière et dense sur 1 mm d’épaisseur.

Le tubercule mineur est vu de face sous la forme d’une condensation partiellement ovalaire.

Le sillon intertuberculaire se projette alors en situation paramédiane externe sur la tête humérale.

La pointe du processus coracoïde se superpose à l’interligne scapulohuméral supérieur et s’oriente en dehors et vers le bas.

L’espace acromiohuméral doit être supérieur à 7 mm et la différentielle entre les deux côtés ne doit pas excéder 2 mm.

2- Incidence de face, en rotation externe :

Sans modifier le positionnement du patient, on lui demande de réaliser une rotation externe de l’avant-bras (environ 40°).

Cette incidence dégage la partie antérieure du tubercule majeur (insertion du supraépineux), mais montre surtout de profil le tubercule mineur qui se projette à l’extérieur de la tête humérale.

On distingue la berge interne du sillon intertuberculaire où s’insère le tendon subscapulaire. Les tubercules sont en fait superposés et le sillon intertuberculaire est pris en tangence.

Ce cliché analyse la partie antérieure du tubercule majeur et les berges du sillon intertuberculaire.

3- Incidence de face, en rotation interne :

Le coude toujours collé au corps et fléchi à 90°, on demande au patient de plaquer la main sur le ventre, voire pour obtenir une rotation interne maximale de passer la main derrière le dos.

Dans cette position, le centre de la tête humérale prolonge l’axe de la diaphyse.

Le tubercule majeur est vu de face et l’on voit tangentiellement sa face postérieure où s’insèrent les tendons infraépineux et du petit rond.

Le sillon intertuberculaire se déplace en dedans et n’est plus visible.

Le tubercule mineur, vu de profil, prolonge le bord interne de la tête humérale.

Sur cette incidence, ce sont les tendons infraépineux et petit rond qui occupent l’espace interacromiohuméral.

C - Incidence de profil :

De multiples possibilités sont offertes pour étudier l’épaule de profil.

Si certaines incidences sont réalisées dans des conditions bien particulières (profil transthoracique, profil axillaire), une grande place est réservée au profil de coiffe et au profil glénoïdien.

1- Profil de coiffe :

Cette incidence, décrite par Lamy dès 1949, se réalise debout, le patient face à la table, en oblique antérieure de 45 à 60°.

La face externe de l’épaule à radiographier appuie contre la table.

Le coude est fléchi à 90° et éventuellement déplacé vers l’arrière si l’on souhaite éviter la superposition de la diaphyse humérale sur l’écaille de l’omoplate.

Le rayon directeur horizontal est centré sur le moignon de l’épaule.

On obtient une vue de profil de l’omoplate, formant une image en « Y », parfaitement dégagée du gril costal.

L’écaille de l’omoplate forme le pied du « Y », l’épine et le processus coracoïde respectivement les branches postérieure et antérieure.

La cavité glénoïde est vue de face à la jonction des trois branches.

Lors de la lecture du cliché, l’orientation antérieuropostérieure est aidée par la localisation du processus coracoïde et du gril costal.

Lorsque les critères de réussite sont tous réunis, on peut affirmer le bon positionnement de la tête humérale par rapport à la glène et éliminer une luxation.

Lors de la réalisation de cette incidence, il ne faut bien sûr pas s’évertuer à vouloir centrer la tête dans l’«Y» (ce qui n’est pas un critère de qualité) surtout au cours des instabilités.

C’est la technique de Liotard qui permet d’obtenir un aspect net et rectiligne au bord supérieur des deux branches supérieures de l’« Y ».

Lamy a décrit cette incidence à rayon horizontal et Neer en inclinant le rayon de façon à être tangent à la face inférieure de l’acromion.

Cette incidence offre une excellente visualisation des fosses supra- et infraépineuses.

Un atout considérable de cette incidence est d’obtenir une disposition radiaire des tendons de la coiffe des rotateurs autour de la tête humérale.

On détermine plus aisément l’emplacement et l’importance d’une calcification, voire d’une rupture transfixiante tendineuse lors d’une arthrographie.

Les autres intérêts de ce profil concernent l’analyse de l’extrémité de l’acromion, du processus coracoïde et de l’écaille de l’omoplate.

À partir de ce cliché de profil, trois types d’acromions ont été décrits :

– le type I ou acromion plat ;

– le type II ou acromion courbe ;

– le type III ou acromion crochu.

Le type II prédisposerait davantage à une rupture de coiffe.

À ces classifications subjectives, viennent s’ajouter des mesures plus précises, en particulier les calculs de l’angle acromial et de la flèche acromiale.

2- Profil glénoïdien ou incidence de Bernageau :

Vue du dessus, la cavité glénoïde présente un aspect piriforme avec une base externe.

Le rebord glénoïdien antérieur est constitué de deux segments séparés par l’échancrure glénoïdienne.

Le tiers supérieur est aplati, tandis que les deux tiers inférieurs réalisent une saillie antérieure convexe. Le profil glénoïdien permet leur différenciation.

Il se réalise chez un sujet debout en oblique antérieure de 40 à 50° pour l’épaule à explorer, le patient étant face à la table.

Le bras est en élévation (abduction 170°), la main placée éventuellement derrière la tête. Le bras est plaqué contre la table, tandis que le rayon directeur est descendant d’environ 30° et centré sur la base du moignon de l’épaule.

Le positionnement est idéal lorsque le grand axe de la cavité glénoïde est perpendiculaire au plan de la table et que l’interligne est enfilé.

Alors les deux tiers inférieurs du rebord glénoïdien antérieur se dégagent, juste en avant du tiers supérieur, et forment un éperon osseux à angle aigu qui prolonge en avant la cavité glénoïde.

Cet éperon inférieur dépasse d’environ 5 mm le rebord glénoïdien supérieur qui apparaît sous la forme d’une ligne dense légèrement convexe (signe de la « casquette »).

Notons que les corticales antérieures des rebords glénoïdiens du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs, se réunissent au niveau du col de l’omoplate.

La tête humérale se place en rotation neutre et l’on dégage en avant la coracoïde et en arrière l’écaille de l’omoplate.

Cette incidence permet aussi l’analyse du rebord glénoïdien postérieur dans son tiers moyen.

Le positionnement du patient influence considérablement les renseignements fournis par ce profil glénoïdien :

– soit le patient est trop tourné vers l’avant (face contre plaque), alors les rebords glénoïdiens supérieur et inférieur se superposent, réalisant une incidence proche du profil axillaire ;

– soit il est trop tourné vers l’arrière et le rebord glénoïdien inférieur est alors seul visible.

Le processus coracoïde se projette excessivement sur la cavité glénoïde et les corticales des rebords glénoïdiens supérieur et inférieur ne se rejoignent plus au niveau du col de l’omoplate.

C’est le profil glénoïdien dit « dépassé ».

Pour être exploitable, cette incidence doit être réalisée de façon bilatérale et comparative afin de rechercher de petites lésions du rebord glénoïdien antéro-inférieur (émoussements, fractures) survenant lors d’accidents d’instabilité antérieure unique ou multiple, et parfois d’atteintes du rebord glénoïdien postéromoyen lors d’instabilités postérieures.

D - Incidences complémentaires :

1- Incidence de face stricte, bras levé :

Réalisée en position debout ou assise, le dos parfaitement plaqué contre la table d’examen, le patient réalise une abduction de 110° couplée à une rotation externe du bras, en posant la main derrière la tête.

Le rayon directeur horizontal est centré 5 cm au-dessous de l’articulation acromioclaviculaire.

Cette incidence de réalisation aisée, fournit un faux profil de l’articulation scapulohumérale et dégage le col de l’omoplate et la base du processus coracoïde.

Elle permet surtout une étude de face de l’articulation acromioclaviculaire.

2- Profil axillaire :

Le patient est assis perpendiculairement à la table et légèrement penché du côté à examiner.

Le bras est en abduction de 45° avec le coude fléchi afin de glisser une cassette plane (ou mieux courbe) en regard du creux axillaire.

Le rayon directeur descendant est incliné de 10° vers le coude et centré 5 cm en dedans de la pointe de l’acromion.

Contrairement au profil glénoïdien, le profil axillaire n’isole pas le segment inférieur du rebord glénoïdien antérieur, car le grand axe de la cavité glénoïde n’est pas perpendiculaire à l’axe du rayon directeur.

Le rebord glénoïdien antérieur apparaît presque vertical.

Il est donc inadapté au bilan des instabilités antérieures.

En revanche, il peut fournir des renseignements utiles lors des luxations postérieures.

Cette incidence place la tête humérale en rotation interne et permet une analyse convenable de l’articulation acromioclaviculaire, de l’acromion et du processus coracoïde.

Elle peut mettre en évidence un éventuel acromion bipartite.

Cet os acromial résulte d’un défaut d’ossification de la partie distale de l’acromion.

L’acromion présente en effet trois points d’ossification distincts : le métacromion en arrière, le mésacromion au centre et le préacromion en avant.

Au-delà de 25 ans, la non-soudure d’un de ces points constitue l’os acromial.

Plusieurs types d’os acromial peuvent ainsi être individualisés : médian, distal, double (acromion tripartite) et basal.

En traumatologie, lorsque la mobilité est réduite (notamment l’abduction), le profil axillaire pourra être réalisé en décubitus dorsal avec une cassette appliquée contre la face supérieure de l’épaule.

Le rayon directeur horizontal rentre par le creux axillaire et rase le gril costal perpendiculairement à la cassette.

3- Profil de Bloom-Obata :

Il se réalise debout ou assis, coude au corps (chez un patient dont l’épaule n’est pas mobilisable) avec une table radiologique à l’horizontale.

Le patient est en hyperlordose avec l’épaule traumatisée en rétropulsion.

Le rayon directeur descendant est vertical et la cassette est posée sur la table de radiologie.

On obtient un net agrandissement de la tête humérale et de la glène, mais qui reste concentrique.

La tête humérale est en rotation interne, tandis que le processus coracoïde se projette sur la cavité glénoïde vue du dessus.

L’écaille de l’omoplate et l’acromion sont nettement déplacés en arrière.

Cette incidence est utile pour diagnostiquer une instabilité postérieure et rechercher une fracture-enfoncement de la partie antérosupérieure de la tête humérale (fracture de McLaughin) lorsque l’épaule est immobilisée.

Dans certains cas, ce profil pourra se réaliser chez un patient assis, avec une cassette posée sur le moignon de l’épaule.

Le rayon directeur est ascendant et légèrement oblique (incidence de Cochin).

Cette technique limite l’agrandissement et le flou cinétique.

4- Profil transthoracique :

Le patient est de profil strict. L’épaule traumatisée, abaissée au maximum, est plaquée contre la table, l’épaule controlatérale est élevée, le bras au-dessus de la tête.

Le rayon directeur horizontal entre par le creux axillaire opposé et traverse tout le thorax.

Le centrage se fait sur la tête humérale.

Ce profil fournit une analyse médiocre et très insuffisante de la tête humérale, de ses rapports avec la glène et du tiers supérieur de l’humérus.

Cette incidence doit être abandonnée au profit du profil de coiffe. Incidence sous-acromiale de face de Liotard Liotard a développé une autre incidence dont le but est de mieux évaluer la forme de l’acromion distal.

Le patient est assis de face, dos contre la plaque, le rayon est incliné vers les pieds jusqu’à aligner les bords inférieurs de la clavicule et de l’épine de l’omoplate.

5- Manoeuvre de Leclercq :

Cette incidence dynamique s’effectue de face en double obliquité avec une rotation neutre.

On réalise une abduction contrariée du bras inférieur à 20°.

Cette abduction contrariée s’obtient en prenant un poids de quelques kilos dans la main ou en s’opposant à un obstacle fixe (main courante de la table de radiologie).

Normalement, la tête humérale reste en regard de la cavité glénoïde et l’espace acromiohuméral ne diminue pas de plus de 2 mm.

Une ascension de la tête humérale avec réduction significative de cet espace signe indirectement une large rupture de la coiffe des rotateurs.

On peut également associer l’abduction contrariée et le décubitus.

6- Incidence de Garth ou « apical oblique view » :

Comme les incidences de face en double obliquité, le patient se place en oblique postérieure de 45° en rotation interne minime, avec un rayon directeur descendant incliné d’environ 45°.

Le cliché est correct lorsque le bord inférieur de la base de la coracoïde se projette au milieu du col de l’omoplate, l’interligne glénohuméral est parfaitement enfilé, et la tête humérale est en rotation interne moyenne.

On obtient donc une vue proche du profil de la cavité glénoïde chez un patient radiographié « presque de face » et n’ayant aucune abduction.

Outre une bonne étude de l’articulation scapulohumérale, cette incidence dégage les faces postérosupérieure de la tête humérale et antéro-inférieure de la glène.

Le processus coracoïde, qui sert de point de référence, croise l’interligne scapulohuméral en son tiers inférieur.

Cette incidence trouve tout son intérêt dans le bilan des instabilités de l’épaule (fracture de Hill-Sachs, fracture du rebord glénoïdien, fragment intra-articulaire).

Outre la rotation de la tête humérale, la projection de l’omoplate est similaire à celle obtenue lors de l’incidence de Bloom-Obata.

7- Incidence du sillon intertuberculaire :

Elle se réalise chez un patient debout, dos contre la table, avec le bras placé en antépulsion de 100 à 110° et en rotation interne.

Le rayon directeur légèrement descendant est centré sur le sillon intertuberculaire.

Cette incidence fournit une vue axiale du sillon et de ses berges osseuses (profondeur : 4,4 mm).

Elle aide dans le dépistage d’éventuelles calcifications du tendon du long biceps.

Elle ne présente plus aucun intérêt aujourd’hui depuis l’utilisation du scanner et de l’échographie.

8- Incidence du défilé acromioclaviculaire ou incidence de Zanca :

Elle se pratique chez un patient debout avec le dos contre la plaque.

Le bras est collé au corps avec la paume de la main en supination.

Le rayon directeur, centré sur l’articulation acromioclaviculaire, est descendant de 30 à 45°.

Tout l’interligne acromioclaviculaire est parfaitement dégagé.

Cette incidence prend toute sa place dans le bilan de l’épaule rhumatologique ou traumatologique.

9- Cliché de face de l’articulation acromioclaviculaire :

Il est réalisé de face avec un rayon ascendant d’environ 15 à 20°.

Il a pour objectif de montrer les remaniements de l’articulation acromioclaviculaire qui peuvent être source de conflit avec le supraépineux et de rechercher un diastasis articulaire qui peut être facilité par le port d’un poids tirant le membre supérieur vers le bas (étude comparative).

D’autres incidences, comme celle de New-House (étude de la face inférieure de l’acromion) ou de Didiée (recherche d’encoche céphalique postéroexterne dans les luxations antérieures récidivantes) sont rarement réalisées.

E - Choix des incidences :

Un examen clinique soigneux oriente la demande d’examen complémentaire radiologique.

1- Épaule douloureuse chronique :

On réalise classiquement les trois rotations de face avec un profil de coiffe, éventuellement associés à l’épreuve dynamique de Leclercq.

2- Traumatisme de l’épaule :

On réalisera au moins une incidence de face et un profil de coiffe. S’il existe un doute sur une luxation postérieure, on réalisera une incidence de Bloom-Obata.

Lorsque ce bilan est normal et que l’on suspecte une fracture du tubercule majeur, le retrait du bandage permettra de réaliser des clichés de face en rotation externe.

En cas de suspicion d’atteinte de l’articulation acromioclaviculaire, on réalisera une incidence de face, rayon ascendant, et parfois en complément, des manoeuvres dynamiques avec un poids dans la main (5 kg) pour majorer le bâillement d’une luxation acromioclaviculaire.

3- Épaule instable :

L’instabilité antérieure est la plus fréquente, et l’on réalise classiquement les trois incidences de face, une incidence de Garth et surtout une étude bilatérale et comparative du rebord glénoïdien antéroinférieur par l’incidence de Bernageau.

Échographie de l’épaule :

C’est en 1977 que Mayer utilise pour la première fois l’échographie pour l’exploration de l’épaule.

Au cours de ces 10 dernières années, l’échographie a subi de profonds bouleversements liés en particulier à l’amélioration de la qualité des transducteurs et à l’apparition de sondes à haute fréquence.

L’examen échographique est remarquable par son caractère non invasif, son faible coût, et parce qu’il autorise une étude dynamique et comparative des épaules.

Il permet en outre une meilleure approche de la structure interne fibrillaire des tendons de la coiffe que ne le permet l’IRM.

Il lui est toutefois reproché son caractère opérateur dépendant, plus important qu’au cours des autres examens radiologiques de l’épaule.

A - Technique :

La situation très superficielle de la coiffe des rotateurs conduit à utiliser des sondes à haute fréquence de 7,5 à 10 MHz.

Les sondes linéaires de 7,5 MHz permettent une bonne visualisation de l’ensemble des structures à étudier, exception faite des revêtements cutanés superficiels. Pour cette raison, on pourra utiliser une poche à eau fixée à la sonde.

La sonde sectorielle proposée par certains auteurs, car permettant de mieux explorer la coiffe sous l’auvent acromial, entraîne cependant inévitablement une distorsion de l’image.

Une sonde de 10 MHz permet une meilleure résolution mais limite également l’exploration en profondeur.

La résolution maximale de la sonde se situe au niveau de la zone de focalisation, soit entre 2 et 5 cm à partir de la peau pour une sonde de 7,5 MHz qui semble être le bon compromis pour l’exploration d’une épaule.

B - Position du patient :

Le patient est assis le bras le long du corps, le coude fléchi à 90°.

L’exploration est bilatérale. Le premier temps est statique et le deuxième dynamique, en imprimant des mouvements de rotation au coude fléchi.

Afin de mieux dégager les derniers centimètres de la coiffe des rotateurs de l’auvent acromial, le patient portera sa main en rotation interne dans le dos, ou bien en rotation interne avec élévation de l’épaule (« haussement d’épaule »).

C - Plans de coupe :

Six plans de coupe sont généralement réalisés.

– Coupe transversale du tendon du long biceps, dans le sillon intertuberculaire repéré cliniquement.

Les mouvements de rotation externe permettent de contrôler l’absence de luxation du tendon et de dégager la partie haute du subscapulaire du masque acoustique créé par le processus coracoïde.

Le segment intertuberculaire du tendon est facilement étudié, alors que le segment intra-articulaire est d’exploration plus difficile.

Cette première coupe de repérage est toutefois essentielle car elle permet, en situant la portion intra-articulaire du tendon du long biceps, de différencier le tendon du subscapulaire qui est en avant et le tendon du supraépineux qui est en arrière.

Il n’y a en revanche pas de repère osseux ou tendineux permettant de différencier anatomiquement le tendon supraépineux du tendon infraépineux ou le tendon infraépineux du tendon petit rond.

Le tendon du long biceps a habituellement une forme ovalaire d’un diamètre de 4 mm.

Il ne faut pas prendre cette section ovalaire hyperéchogène de la portion intraarticulaire du long biceps, ni même la zone focale hypoéchogène physiologique qui lui est immédiatement postérieure (entre les tendons long biceps et supraépineux) pour des lésions de la coiffe.

Il faut donc toujours s’aider par conséquent de l’étude du côté opposé et toujours repérer le tendon du long biceps en début d’examen.

– Coupe longitudinale du long biceps.

Elle s’obtient par une rotation de 90° du transducteur.

Le tendon bicipital est alors visualisé sous la forme d’un cordon hypoéchogène, occupant le sillon intertuberculaire.

Il peut être entouré d’une petite lame liquidienne physiologique.

– Coupe longitudinale du supraépineux.

Elle s’obtient environ 1 cm en arrière du sillon intertuberculaire.

Il est recommandé de visualiser d’abord l’acromion que l’on aura préalablement repéré cliniquement.

Puis on déplace la sonde vers le dehors.

C’est d’ailleurs un peu la même chose pour la coupe transversale.

Le tendon apparaît alors sous la forme d’une structure homogène et faiblement échogène, en forme de « bec d’oiseau », qui se dégage de l’ombre acoustique créée par l’acromion.

On visualise particulièrement bien son insertion sur le tubercule majeur.

– Coupe transversale du supraépineux.

Le tendon supraépineux apparaît sous forme d’une structure arciforme moyennement échogène, située entre le deltoïde hypoéchogène et les hyperéchos de la tête humérale.

C’est l’image classique en « roue » concentrique.

En avant la portion intra-articulaire du long biceps et l’intervalle des rotateurs est repérée ; en arrière, c’est la zone de transition entre le supraépineux et l’infraépineux.

La surface externe de la coiffe est normalement convexe.

L’épaisseur des parties antérieure et postérieure de la coiffe est différente.

En moyenne, l’épaisseur de la partie antérieure est de 6 mm alors que la partie postérieure mesure environ 3 mm, ce qui ne doit pas être pris pour une zone de rupture.

– Coupe longitudinale de l’infraépineux.

Elle s’obtient en déplaçant la sonde vers l’arrière. Il est difficile de distinguer l’infraépineux du petit rond, dont les fibres sont entremêlées en une structure tendineuse unique.

Cette coupe permet également de visualiser la partie postérieure du bourrelet glénoïdien sous forme d’un triangle échogène accolé à la tête humérale.

– Coupe longitudinale du subscapulaire.

Elle est obtenue bras en rotation externe, la sonde étant placée sur la partie proximale de l’humérus, perpendiculairement au sillon intertuberculaire.

Une légère inclinaison ascendante de la sonde et la réalisation simultanée de mouvements rotatoires du bras permettent une bonne analyse du subscapulaire.

On se rappellera que l’exploration doit être à la fois statique et dynamique, bilatérale et comparative, et que le faisceau d’ultrasons doit toujours être dirigé orthogonalement à la structure explorée, sous peine de diffusion et de réflexion des ultrasons.

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