Elle fait suite à l’aorte thoracique en D12 depuis l’orifice
diaphragmatique jusqu’à la bifurcation aortique en L4.
Elle est située en avant du rachis lombaire et se projette de face sur
la moitié gauche du rachis, mais en position médiane devant les
corps vertébraux sur le profil.
Son trajet est rectiligne chez les sujets
jeunes et sinueux chez les sujets âgés.
L’aorte abdominale atteint une longueur de 15 à 18 cm pour un
calibre qui diminue progressivement de haut en bas, passant
progressivement de 15 à 18 mm au-dessus des artères rénales à
12 ou 13 mm au niveau de la bifurcation.
Elle donne naissance à de multiples branches collatérales pariétales
et viscérales.
Le développement de ces branches permet de les
diviser en trois groupes :
– les branches dorsales restent segmentaires et la dernière des cinq
paires lombaires donne l’artère iliaque primitive, alors que l’aorte
régresse au-delà en une petite artère sacrée moyenne ;
– les branches latérales dérivent des artères mésonéphritiques,
alimentant l’appareil urinaire primitif et ses glandes satellites
surrénaliennes et gonadiques ; chez l’embryon, les trois
volumineuses branches surrénaliennes régressent et les artères
gonadiques s’allongent lors de la migration des gonades ;
– les branches ventrales, initialement appariées, forment
précocement les troncs digestifs coeliaque et mésentériques supérieur
et inférieur.
Les artères ombilicales, plus volumineuses, restent
paires, et anastomosées avec les cinquièmes branches lombaires
jusqu’à la naissance, où elles régressent.
Les variantes les plus communes des vaisseaux coeliaques et
mésentériques peuvent s’expliquer par la persistance des
anastomoses ventrales des artères vitellines, parfois associée à des
variations des dixième et treizième racines vitellines.
L’arc de Bühler est ainsi formé par la persistance de l’anastomose
ventrale et l’absence de régression de la dixième artère vitelline.
Si
cette dixième artère vitelline régresse, également en cas de
persistance de l’anastomose ventrale, on assiste alors au
remplacement du tronc coeliaque par l’artère mésentérique
supérieure.
L’embryogenèse, avec notamment le développement du
pancréas à partir d’une part du toit du duodénum et d’autre part
du plancher de l’intestin, explique aisément pourquoi les connexions
vasculaires sont meilleures entre tête du pancréas et duodénum, et
entre queue du pancréas et rate, qu’entre tête et queue de la glande
pancréatique.
1- Branches pariétales
:
* Artères diaphragmatiques inférieures
:
Elles sont à destinée antérieure, au nombre de deux, et irriguent la
face inférieure du diaphragme.
Ces artères peuvent naître à hauteur
de D12 d’un tronc commun (33 % des cas) ou directement du tronc
coeliaque (27 % à droite, 38 % à gauche).
Plus rarement, elles peuvent
provenir de la coronaire stomachique (4 % des cas) ou de l’artère
hépatique (1 % des cas). Leur trajet est ascendant à concavité inféroexterne, plus infléchi à droite qu’à gauche (30° contre 5°).
Elles
s’anastomosent avec les artères diaphragmatiques supérieures,
branches de l’aorte thoracique, et avec les artères musculophréniques et péricardophréniques, branches de la
mammaire interne.
Ces artères diaphragmatiques se terminent en deux ou trois
branches qui soulignent les coupoles diaphragmatiques et donnent
précocement une branche inférieure de trajet vertical descendant
vers la capsule surrénalienne, c’est l’artère surrénalienne supérieure.
* Artères lombaires
:
Homologues des intercostales, elles sont à destinée postérieure, de
disposition symétrique et au nombre de quatre paires.
Elles naissent
à hauteur des quatre premières vertèbres lombaires.
Elles présentent une double coudure au cours de leur trajet, longeant le corps
vertébral pour se terminer par deux branches.
On note une branche
antérieure lombaire qui traverse les masses musculaires, avec une
quatrième branche lombaire plus volumineuse qui suit la crête
iliaque.
La deuxième branche est postérieure, ou branche dorsospinale, et donne des branches artérielles spinales à partir des
deux premières lombaires.
L’artère d’Adamkiewicz qui naît
habituellement d’une des dernières intercostales peut naître d’une
artère lombaire ; sa reconnaissance est essentielle car elle assure
d’une façon quasi terminale la vascularisation de la moelle lombaire.
Leur distribution peut également varier et il peut aussi bien s’agir
d’un tronc commun (4 % des cas) que de multiples rameaux (2 %
des cas).
Les autres collatérales de l’aorte abdominale sont les principales
branches à destinée viscérale digestives ou rétropéritonéales.
2- Branches rétropéritonéales
:
*
Artères surrénaliennes :
D’après la nomenclature anatomique officielle, la surrénale est
vascularisée par trois artères surrénaliennes.
Il s’agit de
l’artère surrénalienne moyenne très grêle, difficile à visualiser,
naissant entre D12 et L1, de la surrénalienne supérieure provenant
de la diaphragmatique inférieure, et de la surrénalienne inférieure
provenant de l’artère rénale.
En fait, ce cas de figure n’est observé que dans 34 % des cas, car la
surrénale n’est alimentée que par deux sites artériels dans 61 % des
cas avec, la plupart du temps, des rameaux diaphragmatiques
inférieurs.
* Artères rénales
:
Elles naissent des faces latérales de l’aorte en regard du disque L1-L2, l’origine de la gauche étant un peu plus haute que celle de la
droite.
Les artères rénales sont volumineuses avec un calibre
d’environ 7 mm, la droite étant plus longue que la gauche, 7 cm
contre 5 cm, car elle prend son origine souvent plus haut que la
gauche.
Ces artères rénales se dirigent vers le hile du rein où elles se
terminent en se divisant en deux branches, l’une prépyélique,
antérieure et inférieure, et l’autre rétropyélique, postérieure et
supérieure.
Le trajet de l’artère rénale droite est oblique
vers le bas, alors qu’à gauche son trajet est horizontal.
Elle est rétrocave dans 96 % des cas lorsqu’elle est unique, mais dans les cas
où il existe deux artères rénales droites, une de ces deux branches
précroise la veine cave dans 30 % des cas.
La distribution classique n’est observée que dans 59 % des cas
.
Dans 15 % des cas, on observe une distribution polaire, et
alors essentiellement supérieure.
On observe deux artères par rein
dans 22 % des cas, et plus de deux artères dans 26 % des cas, avec
une distribution polaire naissant parfois à distance du tronc
principal.
Ces variantes revêtent toute leur importance dans le cadre
de la transplantation rénale, et sont plus souvent observées en cas
de malposition rénale, avec parfois une origine aortique basse.
Parmi les branches naissant du tronc de l’artère rénale, il peut s’agir
d’un rameau polaire supérieur ou d’un rameau polaire inférieur,
mais aussi de l’artère surrénalienne inférieure, de l’artère pyélourétérale
ou de branches capsulaires.
Dans le parenchyme rénal, les artères pyéliques se divisent en
branches interpapillaires, puis interpyramidales et enfin en artères
radiées et glomérulaires.
Il s’agit d’une vascularisation de type
terminal, sans anastomoses intrarénales de suppléance, avec donc
une sensibilité particulière du rein à l’ischémie.
Il existe un cercle artériel exorénal entre la surrénalienne inférieure,
la pyélo-urétérale et les capsulaires avec la diaphragmatique
inférieure, les gonadiques et les lombaires.
L’ectopie d’origine et la multiplicité des artères rénales sont très
variées, et expliquées par le développement embryologique des reins
avec persistance d’artères segmentaires.
Par ailleurs, des artères rénales multiples ont été retrouvées
avec une plus grande fréquence dans certaines atteintes du
parenchyme rénal.
* Artères gonadiques
:
Les artères spermatiques chez l’homme, et les artères utéroovariennes
chez la femme, naissent de la face antérieure de l’aorte à
hauteur de L2 en dessous des artères rénales.
Ces branches sont grêles avec un trajet descendant et externe pour
se diriger, chez l’homme vers le canal inguinal et chez la femme
vers la symphyse pubienne, après avoir décrit une large courbe à
concavité interne.
La spermatique, à sa terminaison, s’anastomose
avec la honteuse interne et l’ovarienne avec les utérines.
Les artères testiculaires qui prennent habituellement leur
origine de l’aorte, peuvent naître des artères rénales dans 17 % des
cas et leur trajet, habituellement précave, devient rétrocave à droite
dans 20 % des cas.
Les artères utéro-ovariennes participent à la vascularisation
utérine, tubaire et ovarienne, dans des proportions variables.
La vascularisation utérine est la plus constante, assurée en
règle par l’utérine (90 % des cas).
En revanche, la vascularisation de
l’ovaire est plus variable, assurée par l’ovarienne seule dans
uniquement 40 % des cas, alors que celle de la trompe dépend plus
souvent de l’utérine seule (60 % des cas).
3- Branches digestives
:
Il s’agit de trois branches naissant de la face antérieure de l’aorte : le
tronc coeliaque, l’artère mésentérique supérieure et l’artère
mésentérique inférieure.
* Tronc coeliaque
:
Il naît juste sous les artères diaphragmatiques inférieures au niveau
de D12 et de L1.
Dans un tiers des cas, c’est en regard du disque
D12-L1, et dans deux tiers des cas, entre le tiers moyen de D12 et le
tiers moyen de L1.
Il présente un court trajet descendant faisant un
angle de 20° avec l’aorte, et mesure entre 10 et 30 mm de longueur
pour un calibre de 5 à 8mm.
L’aspect classique de tronc coeliaque
complet est observé dans 84 % des cas.
Il se divise alors de façon variable en trois branches terminales
au bord supérieur du pancréas, et s’il réalise parfois le trépied de
Rio Branco (25 % des cas), il bifurque plus souvent en artère
hépatique et artère splénique, alors que l’artère coronaire
stomachique naît du tronc coeliaque lui-même (50 % des cas).
Dans
10 % des cas, il donne une quatrième branche, l’artère pancréatique
dorsale, et dans 9 % des cas il reste incomplet ne donnant que deux
branches, avec naissance directe de l’aorte pour la troisième branche,
coronaire stomachique ou hépatique.
Enfin, ses branches peuvent
avoir de façon variable une origine commune avec l’artère
mésentérique supérieure dans 7 % des cas.
Le degré de distension et la position de l’estomac peuvent entraîner
des modifications apparentes des rapports vasculaires de cette
région.
+ Artère coronaire stomachique
:
De petit calibre, elle a une direction ascendante, vers la gauche,
formant une crosse qui atteint la petite courbure de l’estomac, sous
le cardia.
Elle provient du tronc coeliaque dans 90 % des cas, et forme
habituellement sa première branche.
Mais surtout, dans 23 % des
cas, elle participe à la vascularisation du foie, habituellement comme
rameau accessoire, mais parfois, dans 6 % des cas, en remplacement
de la branche droite ou de la branche gauche.
Elle donne des
rameaux cardiotubérositaires et cardiooesophagiens ainsi que deux
branches qui formeront le cercle de la petite courbure en
s’anastomosant avec l’artère pylorique issue de l’artère hépatique
propre.
+ Artère splénique
:
L’artère splénique est la plus large des branches du tronc
coeliaque.
Elle naît habituellement d’un tronc commun avec l’artère
hépatique c’est un tronc coeliaque plus souvent complet qu’incomplet (84 % versus 8 % des cas) mais peut provenir d’un
tronc commun avec la coronaire stomachique dans 6 % des cas.
Elle longe le corps du pancréas selon un trajet sus-pancréatique tortueux et long de 10 à 20 cm, pour se terminer
au niveau du hile de la rate qu’elle irrigue avec une vascularisation
de type terminal.
Dans son trajet, qui peut être transpancréatique
dans 2 % des cas, l’artère splénique fournit des rameaux
pancréatiques et des rameaux gastriques (vaisseaux courts), avec
deux branches principales, l’une, supérieure, se dirigeant vers le
cardia
– c’est l’artère tubérositaire postérieure
– et l’autre, inférieure,
suivant la grande courbure gastrique
– c’est l’artère gastroépiploïque
gauche qui forme, avec l’artère gastroépiploïque droite, le cercle de
la grande courbure.
Elle se divise au niveau du hile dans 30 % des
cas, mais dans 70 % des cas à distance, où elle présente des branches
polaires, d’une grande importance dans le cadre des techniques
d’ablation segmentaire et conservatrice de la rate, préférables à la
splénectomie élargie.
+ Artères hépatiques
:
Le foie peut être anatomiquement subdivisé en lobes, qui sont
vascularisés de façon terminale par des artères.
Ces artères peuvent
néanmoins donner des branches accessoires.
– Artère hépatique commune.
C’est la branche droite du tronc coeliaque, elle mesure 30 à 40 mm
de long pour 4 à 5mm de diamètre ; elle a un trajet descendant
jusqu’au bord supérieur du pancréas où elle se divise en deux
branches : l’artère hépatique propre et l’artère gastroduodénale.
– Artère hépatique propre.
Située en avant de la veine porte, elle a un trajet ascendant et externe
en direction du hile hépatique, où elle se bifurque en deux branches
terminales droite et gauche, vascularisant respectivement les lobes
droit et gauche.
La limite entre ces lobes est définie par une ligne
tendue entre la vésicule et le sillon de la veine cave inférieure. Ainsi,
le lobe carré de siège ventral (segment 4) fait partie, avec le lobe
gauche (segments 2 et 3), du foie gauche et ils sont alimentés par
l’artère hépatique gauche dans 90 % des cas.
Le foie gauche peut
donc être subdivisé en secteurs latéral (segment 4) et médian
(segments 2 et 3), et le foie droit en secteurs antérieur (segments 5
et 8) et postérieur (segments 6 et 7).
Le lobe caudé (segment 1) a une
situation particulière, en position dorsale, et il est habituellement
vascularisé par les branches droite et gauche.
Dans trois cas sur quatre, la vascularisation artérielle du foie
provient du tronc coeliaque, mais elle dépend de l’artère
mésentérique supérieure dans un cas sur quatre.
Parmi les branches collatérales, on distingue plusieurs artères.
+ Artère pancréatique dorsale
:
Elle peut, dans 17 % des cas, former la première collatérale des
artères hépatiques, et naît alors de la face inférieure de l’artère
hépatique commune. Habituellement, ce rameau pancréatique
provient de l’artère splénique ou du tronc coeliaque.
+ Artère gastroduodénale
:
La plus volumineuse branche collatérale, provient de la division de
l’artère hépatique commune.
Elle descend verticalement en arrière
du premier duodénum, donne à son bord supérieur l’artère pancréaticoduodénale antérosupérieure qui va former l’arcade
pancréatique antérieure, et donne à son bord inférieur ses deux
branches terminales, la pancréaticoduodénale postérosupérieure qui
va former l’arcade pancréatique postérieure, et la gastroépiploïque
droite qui va former le cercle de la grande courbure avec la
gastroépiploïque gauche.
Les branches pancréaticoduodénales
inférieures ont une origine commune sur l’artère mésentérique
supérieure sous forme d’un court tronc commun dans 65 % des cas.
Mais la vascularisation du pancréas est extrêmement variable et sera
revue plus en détail.
+ Artère pylorique
:
Plus fine, elle naît de l’artère hépatique propre et se dirige vers le
pylore pour aller former le cercle de la petite courbure gastrique en
s’anastomosant avec les branches terminales de l’artère coronaire
stomachique.
+ Artère cystique
:
Elle est unique et de bon calibre dans 80 % des cas, naît
habituellement, soit dans 58 % des cas, de l’artère hépatique droite,
et c’est sa variété courte avec un trajet descendant vers le collet de
la vésicule où elle donne deux branches, l’une pour sa face
superficielle et l’autre, plus profonde, pour sa face hépatique.
Dans
5 % des cas, cette variété courte provient de la branche gauche de
l’artère hépatique.
Parfois, dans 12 % des cas, l’artère cystique naît
de l’artère hépatique propre et c’est sa variété longue avec un trajet
ascendant pour se terminer en deux branches au niveau du collet
vésiculaire.
Rarement, dans 5 % des cas, cette variété longue peut
provenir de l’artère gastroduodénale, de l’artère hépatique
commune, du tronc coeliaque ou de l’artère mésentérique supérieure.
La distribution ainsi décrite correspond à la disposition anatomique
habituellement rencontrée (environ 50 % des cas), mais il existe de
nombreuses variantes des artères hépatiques, gastriques,
pancréatiques et cystiques.
+ Vascularisation du foie
:
Les artères hépatiques peuvent varier selon leur origine et
selon leur terminaison.
Elles proviennent du tronc coeliaque seul
dans 76 % des cas, et dans 50 % des cas exclusivement de l’artère
hépatique commune ; mais l’artère mésentérique supérieure
participe également à la vascularisation du foie dans 24 % des cas,
en règle générale, en partie, mais dans 3 % des cas elle assure
totalement la vascularisation hépatique.
On peut observer la persistance d’une disposition de type
embryonnaire, avec trois artères hépatiques : moyenne provenant du
tronc coeliaque, hépatique gauche provenant de la coronaire
stomachique et hépatique droite provenant de la mésentérique
supérieure.
Cette absence de régression de l’artère hépatique droite
et de l’artère hépatique gauche au profit de l’artère hépatique
moyenne est inconstante, ne se produisant que dans 40 % des cas,
avec :
– parfois (14 % des cas), absence de l’artère hépatique moyenne ;
– parfois, une artère hépatique gauche (14 % des cas) ou droite (10 %
des cas) accessoire ;
– parfois, une artère hépatique moyenne issue directement de l’aorte
(12 % des cas) ou bien se divisant précocement en deux branches
terminales après son origine (4 % des cas), l’artère gastroduodénale
provenant alors de la branche gauche ;
– souvent, une artère hépatique moyenne n’irriguant que
partiellement le foie (26 % des cas) : soit le lobe gauche avec une
artère hépatique droite provenant de l’artère mésentérique
supérieure et vascularisant le lobe droit (18 % des cas) ; soit le lobe
droit avec une artère hépatique gauche provenant de l’artère
coronaire stomachique et vascularisant le lobe gauche (17 % des cas).
En dehors des variations d’origine de l’artère hépatique, il peut
s’agir de variations de sa terminaison, et il faut préciser si elle
irrigue :
– le foie droit, artère hépatique moyenne foie droit avec branche
hépatique gauche (HMFD + HG) ;
– le foie gauche, artère hépatique moyenne foie gauche avec
branche hépatique droite (HMFG + HD) ;
– le foie total, artère hépatique moyenne foie total (HMFT).
+ Vascularisation de la vésicule
:
L’artère cystique est souvent unique (80 % des cas) et naît
habituellement de la branche droite de l’artère hépatique (58 % des cas), mais peut naître de sa branche gauche (10 % des cas), de la
bifurcation (5 % des cas), de l’artère hépatique propre (2 % des cas)
ou de l’artère hépatique commune (2 % des cas), ou même de la gastroduodénale (2 % des cas).
Il peut exister deux artères cystiques
(20 % des cas), supérieures le plus souvent (15 % des cas) et
provenant aussi en majorité de la branche droite de l’artère
hépatique ; parfois on note une branche inférieure (5 % des cas) avec
une branche supérieure provenant de la branche droite de l’artère
hépatique ou de l’artère hépatique propre, l’inférieure provenant de
l’artère hépatique commune, de la gastroduodénale ou de l’artère
mésentérique supérieure.
Ces vascularisations de la vésicule et du foie sont indispensables à
connaître, notamment dans le cadre des chimioembolisations
hépatiques.
Elles expliquent aussi certaines complications
vasculaires postopératoires.
+ Vascularisation du pancréas
:
La vascularisation du pancréas est extrêmement variable,
mais sa distribution suit un modèle général.
Au cours d’une
angiographie sélective, le nombre d’artères et de branches opacifiées
dépend en grande partie de la position du cathéter et de la direction
du flux sanguin dans les différentes branches anastomotiques
pancréatiques.
Les études anatomiques détectent toujours plus
d’anastomoses que celles observées en angiographie.
La vascularisation de la tête du pancréas est assurée par un système
anastomotique reliant le tronc coeliaque et l’artère mésentérique
supérieure.
Ces rameaux artériels forment, en regard de la tête du
pancréas sur son axe vertical, des arcades pancréaticoduodénales
provenant, pour les deux branches supérieures, de l’artère
gastroduodénale, et pour les deux branches inférieures, de l’artère
mésentérique supérieure ou d’une artère hépatique droite.
Mais les arcades pancréatiques varient non
seulement en nombre mais aussi par leur origine.
Les arcades
céphaliques sont en règle au nombre de deux (80 % des cas), alors
que l’arcade dorsale est habituellement unique (90 % des cas).
Si la
branche antérosupérieure est le rameau terminal de l’artère
gastroduodénale, la branche postérosupérieure n’en provient pas
toujours (93 % des cas) et prend alors son origine des artères
hépatiques (7 % des cas).
Les branches inférieures proviennent
habituellement de l’artère mésentérique supérieure par un court
tronc commun (65 % des cas) ou en naissent directement (20 % des
cas), mais peuvent également provenir des premières artères
jéjunales (15 % des cas).
L’arcade de Kirk ou arcade dorsale provient de l’anastomose de ces
arcades pancréaticoduodénales avec l’artère pancréatique dorsale.
Cette artère prend son origine sur l’artère splénique (40 % des cas),
le tronc coeliaque (28 % cas), l’artère hépatique commune (17 % des
cas) ou sur l’artère mésentérique supérieure (15 % des cas).
Elle
assure la vascularisation du pancréas corporéocaudal et rejoint, à
droite, l’arcade de Kirk, et à gauche, l’artère pancréatique transverse.
L’artère pancréatique transverse provient surtout de l’artère
pancréatique dorsale (75 % des cas), mais peut également provenir
de l’artère gastroduodénale (10 % des cas) ou du tronc coeliaque (5 %
des cas).
Dans certains cas, cette artère pancréatique transverse ne
donne pas de branche gauche inférieure et la vascularisation du
pancréas est complétée par une artère pancréatique inférieure née
directement de l’artère mésentérique supérieure (10 % des cas).
Enfin, il peut exister des rameaux coliques ou jéjunaux provenant
de ces artères pancréatiques.
Trois types principaux de distribution artérielle assurent la
vascularisation du pancréas caudal :
– type 1, absence d’artère pancréatique transverse, la vascularisation
est assurée par les branches de l’artère splénique ;
– type 2, la vascularisation est mixte, splénique et pancréatique
transverse anastomosées entre elles ;
– type 3, la vascularisation est essentiellement assurée par l’artère
pancréatique transverse anastomosée avec l’artère splénique.
En conséquence, on conçoit l’intérêt que présente l’étude de la
vascularisation coeliomésentérique avant toute chirurgie
pancréatique, en raison du risque pancréatique ou colique qu’elle
peut faire courir.
+ Vascularisation de l’estomac
:
Les branches gastriques proviennent d’une part de l’artère coronaire
stomachique par ses rameaux cardiotubérositaires et
cardiooesophagiens formant, avec l’artère pylorique qui provient de
l’artère gastroduodénale, le cercle de la petite courbure.
D’autre part, l’artère splénique participe également à la
vascularisation de l’estomac par ses vaisseaux courts, l’artère tubérositaire et surtout l’artère gastroépiploïque gauche qui
s’anastomose avec l’artère gastroépiploïque droite, provenant, elle,
de l’artère gastroduodénale, pour former ainsi le cercle de la grande
courbure.
* Vascularisation coeliomésentérique
:
Les branches coeliomésentériques peuvent se grouper de
différentes manières avec parfois une origine commune (2 % des cas)
ou, à l’inverse, une naissance séparée de ces trois artères (12 % des
cas), voire une naissance isolée d’une branche alors que les deux
autres branches ont une origine commune (4 % des cas).
Enfin,
rarement (3 % des cas), il existe un canal artériel assurant une
anastomose directe entre le tronc coeliaque et l’artère mésentérique
supérieure près de leurs origines.
+ Artère mésentérique supérieure
:
Elle naît 10 mm en dessous du tronc coeliaque, habituellement du
bord inférieur de D12 au tiers moyen de L1, en regard du tiers
supérieur de L1 dans un tiers des cas.
Son trajet est descendant, à
concavité postérieure et droite, son calibre se rétrécit
progressivement, de 12 mm à son origine à 2 mm à sa terminaison.
Elle mesure 20 à 25 cm de longueur et présente deux segments : susmésentérique
et inframésentérique.
Le premier segment susmésentérique
est fixe ; tout d’abord rétropancréatique, elle précroise
ensuite la veine rénale gauche, puis devient préduodénale, après
avoir délimité le petit pancréas de Winslow.
Le deuxième segment inframésentérique est mobile ; il naît à hauteur de la bifurcation
aortique et se termine dans le mésentère à 60 cm de l’angle iléocæcal
au sommet de l’intestin primitif, où parfois persiste le diverticule de
Meckel.
La frontière entre les territoires irrigués par le tronc coeliaque et ceux
dépendant de l’artère mésentérique supérieure n’est pas clairement
définie, ce qui contribue à de nombreux chevauchements entre ces
différents territoires.
Ainsi, dans 30 % des cas, l’artère mésentérique supérieure normalement
destinée à la vascularisation intestinale supplée à celle des organes intra-abdominaux :
– les artères pancréaticoduodénales inférieures sont anastomosées
habituellement avec les branches supérieures provenant de l’artère
gastroduodénale, mais celle-ci provient de l’artère mésentérique
supérieure dans 6 % des cas ;
– les artères hépatiques peuvent provenir de l’artère mésentérique
supérieure dans 24 % des cas ;
– l’artère splénique a une origine commune avec l’artère
mésentérique supérieure dans 4 % des cas ;
– l’artère pancréatique inférieure qui longe le bord inférieur du
pancréas correspond en fait à une variante de l’artère pancréatique
transverse (10 % des cas).
Les branches collatérales de la mésentérique supérieure sont
nombreuses et répondent embryologiquement à la vascularisation
de l’intestin primitif :
– les artères intestinales naissent du bord gauche de l’artère
mésentérique supérieure et irriguent le grêle.
On en dénombre 12 à
16 avec deux groupes : l’un, supérieur, de quatre à six branches jéjunales longues et volumineuses et l’autre, inférieur, de six à dix
branches iléales courtes et fines.
Ces branches vont donner en
s’anastomosant les arcades artérielles du premier au quatrième
ordre, et la dernière arcade, ou vaisseau parallèle, donne les
vaisseaux droits qui eux-mêmes forment une arcade longitudinale ;
– les artères coliques naissent du bord droit de l’artère mésentérique
supérieure et sont classiquement au nombre de trois (67 % des cas) ;
on peut également en observer deux (15 % des cas) ou plus de trois
avec des artères coliques accessoires (18 % des cas) :
– l’artère colique moyenne est inconstante, mais cette branche est
d’une incidence primordiale en clinique humaine ; elle se dirige
vers le côlon ascendant et se divise en deux branches qui
s’anastomosent d’un côté avec l’artère colique droite et de l’autre
avec l’artère colique gauche.
Ce système anastomotique, entre
l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique
inférieure, forme l’arcade de Riolan qui est présente dans 95 %
des cas.
La vascularisation artérielle du côlon gauche peut ainsi
être assurée par l’artère mésentérique supérieure jusqu’au niveau
du côlon descendant.
Enfin, cette branche colique moyenne peut
provenir de l’artère gastroduodénale ou de l’artère
gastroépiploïque gauche.
Elle manque dans 5 % des cas ;
– l’artère colique supérieure droite se dirige vers l’angle droit où
elle se divise en deux branches terminales, qui vont s’anastomoser
avec les autres artères coliques droites.
La branche droite est reliée
à l’artère iléocolique dans 94 % des cas, et la branche gauche va
rejoindre l’artère colique moyenne, ou former l’arcade de Riolan
avec une branche de l’artère colique supérieure gauche.
Cette
branche colique supérieure droite naît isolément de l’artère
mésentérique supérieure dans 24 % des cas, ou d’un tronc
commun avec soit l’artère iléocolique (20 % des cas), soit l’artère
colique moyenne (22 % des cas).
Cependant, elle peut manquer
dans 10 % des cas.
Dans de rares cas, elle provient de l’artère gastroduodénale ;
– l’artère iléocolique qui se dirige vers l’angle iléocæcal est la
branche qui varie le plus.
Elle se termine en deux branches
principales : la branche colique qui remonte vers l’arcade colique
droite et la branche iléale qui est la seule artère vascularisant la
dernière anse iléale.
Ces branches iléales et coliques donnent des
rameaux cæcaux et appendiculaires.
L’artère appendiculaire est
en situation dorsale et prend son origine au niveau de la
bifurcation de l’artère iléocolique (28 % des cas), de la dernière
branche iléale (35 % des cas) ou d’une branche cæcale (32 % des
cas).
* Artère mésentérique inférieure
:
Cette dernière branche digestive naît également de la face antérieure
de l’aorte mais plus bas, en regard du disque L3-L4, 5 cm au-dessus
de la bifurcation aortique.
Elle mesure 12 cm de longueur pour un
calibre de 4 mm, avec un trajet descendant en bas et à gauche
jusqu’en S3 où se projette sa terminaison.
L’artère mésentérique inférieure donne une branche colique
moyenne gauche inconstante (10 % des cas) et deux branches
principales : l’artère colique supérieure gauche et l’artère colique
inférieure gauche (90 % des cas).
Elle se termine en donnant l’artère
rectale supérieure.
Ces trois branches ont une origine séparée par trifurcation dans 25 % des cas, ou par bifurcation dans 65 % des cas ;
les artères sigmoïdiennes proviennent des deux branches dans 30 %
des cas, de l’artère rectale supérieure dans 25 % des cas ou de l’artère
colique gauche dans 10 % des cas.
+ Artère colique supérieure gauche
:
Son trajet est ascendant vers l’angle gauche où elle se divise en deux
branches, l’une, supérieure, qui va former l’arcade de Riolan avec la
branche supérieure de l’artère colique supérieure droite et l’autre,
inférieure, qui va s’anastomoser avec la branche supérieure de la
première artère sigmoïde.
+ Artère colique inférieure gauche
:
Appelée aussi tronc des sigmoïdiennes, elle naît 3 cm au-dessous de
l’artère colique supérieure gauche, a un court tronc commun et se
divise en trois branches :
– l’artère sigmoïdienne supérieure qui se dirige vers le côlon iliaque
et s’anastomose à l’arcade paracolique gauche issue de l’artère
colique supérieure et de la moyenne ;
– les artères sigmoïdiennes moyenne et inférieure qui se dirigent
vers le sigmoïde et se divisent chacune en deux branches ascendante
et descendante anastomotiques avec les voisines, formant une arcade
paracolique.
La branche inférieure de l’artère sigmoïdienne
inférieure s’anastomose à l’artère hémorroïdale supérieure gauche
ou à l’artère mésentérique inférieure elle-même par l’intermédiaire
de la sigmoïda imma.
+ Artère rectale supérieure
:
L’artère mésentérique inférieure se termine en une artère rectale
supérieure, qui se divise dans 80 % des cas en deux branches
hémorroïdales supérieures droite et gauche.
Elles ont un trajet
descendant vertical vers le rectum, et la branche droite est
postérieure et plus volumineuse.
Ces artères hémorroïdales
supérieures s’anastomosent avec les artères hémorroïdales
moyennes provenant des artères hypogastriques et les artères
hémorroïdales inférieures provenant des artères honteuses internes.
L’artère rectale supérieure assure la vascularisation du rectum, et
une ligature au-delà du point de Sudeck, où siège la dernière
anastomose avec une artère sigmoïdienne, peut être dangereuse.
Ce
système anastomotique artériel rectal est essentiel en cas
d’obstruction artérielle iliaque externe, car il sert au circuit de
suppléance entre artère mésentérique inférieure et artères iliaques
internes, permettant le maintien de la vascularisation du membre
inférieur, mais parfois au prix d’un vol mésentérique.
On peut observer une artère colique moyenne gauche provenant de
l’artère mésentérique inférieure dans 10 % des cas.
+ Vascularisation intestinale
:
Il est difficile de définir une limite précise entre les territoires
vasculaires irrigués par les artères mésentériques supérieures ou
inférieures du fait de la disposition des arcades artérielles et
des artères marginales courant le long du côlon.
Lors des études
anatomiques avec dissection, la frontière entre ces territoires
vasculaires est délimitée plus nettement que dans les études angiographiques.
L’artériographie précise mieux l’état
fonctionnel, mais ne montre que le territoire vascularisé par l’artère
opacifiée et n’écarte pas une suppléance par un autre rameau
artériel.
Parmi les variantes aberrantes, il faut souligner la possibilité d’une
artère pancréatique dorsale donnant naissance aux artères jéjunales
ou coliques et d’une artère colique supérieure droite naissant de
l’artère gastroduodénale.
Elle siège habituellement en regard du disque L4-L5, mais elle est
souvent plus haute chez le sujet jeune et plus basse chez le sujet
âgé.
Cette bifurcation donne naissance à deux artères iliaques
primitives faisant un angle d’environ 70° entre elles.
Au sommet de
cette bifurcation naît l’artère sacrée moyenne prolongeant
verticalement la direction de l’aorte abdominale vers le coccyx, et
dont le calibre est relativement fin, d’environ 2 mm.
Elle donne,
symétriquement de chaque côté, la cinquième artère lombaire et
quatre branches sacrées anastomosées avec les artères sacrées
latérales.
+ Artères iliaques primitives
:
Elles se dirigent vers les ailerons sacrés où elles se bifurquent en
artères iliaques interne et externe à un niveau variable.
Leur
diamètre est d’environ 10 mm pour une longueur de 6 cm et elles
présentent quelques branches grêles, avec parfois une artère polaire
inférieure rénale et/ou iliolombaire.
+ Artères iliaques internes
:
Également dénommées hypogastriques, elles assurent la
vascularisation pariétale et viscérale du pelvis, naissent en regard
de l’aileron sacré à une hauteur variable pour donner un tronc
d’environ 5 cm de longueur et de 8 mm de calibre.
Elles décrivent
une courbe à concavité antéro-interne pour se terminer, selon une
distribution très variable, en de multiples branches destinées à la
vascularisation pelvienne.
Les artères iliaques internes
peuvent vasculariser le pelvis par un tronc unique d’où naissent
toutes les branches viscérales (10 % des cas) ; dans certains cas, elles
se divisent en trois troncs principaux (20 % des cas), voire en
plusieurs (10 % des cas).
Mais la terminaison de l’hypogastrique se
fait habituellement au bord supérieur de la grande échancrure
sciatique en deux troncs intrapelviens (60 % des cas) :
– le tronc postérieur est à destinée pariétale et donne trois
collatérales, l’artère iliolombaire et les deux artères sacrées latérales
supérieure et inférieure qui s’anastomosent avec les branches de
l’artère sacrée moyenne.
Ce tronc postérieur se termine en artère
fessière, la plus grosse branche de l’artère hypogastrique, qui décrit
un trajet à concavité supéroexterne, pour sortir du bassin et donner
ses branches aux muscles fessiers ;
– le tronc antérieur donne quatre branches collatérales dont trois
sont à destinée viscérale et une à destinée pariétale :
– l’artère ombilicale qui vascularise la vessie ;
– l’artère hémorroïdale moyenne de trajet postérieur et inférieur
qui vascularise l’ampoule rectale et s’anastomose avec les artères
hémorroïdales supérieure et inférieure ;
– l’artère génito-urinaire avec, chez l’homme, l’artère génitovésicale qui se termine en deux branches
vésiculodéférentielle et vésicoprostatique vascularisant le trigone
vésical ; chez la femme, l’artère utérine et l’artère vaginale longue
qui donnent également des rameaux vésicaux ;
– l’artère obturatrice, quatrième branche du tronc antérieur, est à
destinée pariétale et descend verticalement vers le trou obturateur.
Ce tronc antérieur se finit par deux branches terminales à destinée
pariétale :
– l’artère ischiatique qui est la deuxième plus grosse branche de
la terminaison de l’hypogastrique et présente un trajet descendant
légèrement externe en direction de la tubérosité ischiatique.
C’est
la voie anastomotique vers la cuisse ;
– l’artère honteuse interne dont la direction prolonge celle de
l’artère hypogastrique avec un trajet à concavité interne croisant
l’épine sciatique, le trou obturateur, pour se terminer en regard
de la symphyse en artère dorsale de la verge, après avoir donné les branches viscérales et périnéales, ainsi que l’artère bulbaire et
l’artère caverneuse.
Il peut également exister une artère honteuse
interne accessoire naissant de l’artère obturatrice.
+ Vascularisation pelvienne
:
Ainsi, l’artère iliaque interne assure la vascularisation du pelvis à
l’aide de trois groupes de branches :
– viscérales, branches collatérales du tronc antérieur ;
– pariétales intrapelviennes, branches collatérales du tronc
postérieur ;
– pariétales extrapelviennes, branches terminales du tronc
postérieur et du tronc antérieur.
+ Artères iliaques externes
:
Elles se dirigent vers les têtes fémorales en suivant la ligne
innominée avec un calibre de 9 mm pour une longueur de 10 cm,
prolongeant littéralement l’artère iliaque primitive pour se terminer
derrière l’arcade crurale en donnant l’artère fémorale commune.
Elles donnent naissance à deux collatérales, artères épigastrique et
circonflexe iliaque profonde.
+ Artère épigastrique
:
Elle naît au bord interne de l’artère iliaque externe et se dirige vers
le grand droit pour s’anastomoser au niveau de l’ombilic, avec une
branche de l’artère mammaire interne.
+ Artère circonflexe iliaque profonde
:
Elle naît au bord externe de l’artère iliaque externe, en regard de
l’artère épigastrique, juste au-dessus de l’arcade crurale, et se dirige
vers la crête iliaque pour aller s’anastomoser avec les artères
lombaires.
L’artère fémorale commune se termine au pôle inférieur
de la tête fémorale, en artère fémorale profonde et artère fémorale
superficielle, après avoir donné de multiples collatérales avec les
artères circonflexes iliaques superficielles, l’artère sous-cutanée
abdominale et les artères honteuses externes.
