Cette technique fournit une exploration morphologique
tridimensionnelle de l’aorte abdominale et de ses branches de façon
totalement atraumatique.
L’utilisation de sondes à déphasage
(phased array), très utiles pour les structures en mouvement, permet
d’explorer l’aorte abdominale dans toutes ses directions en quelques
minutes, même quand elle est sinueuse.
Le couplage du doppler
pulsé et de la couleur permet de réaliser également une exploration
de type fonctionnel de ces vaisseaux abdominaux.
L’étude de l’aorte
est donc réalisée avec des appareils temps réel à fréquence
d’émission basse, à la fois en mode échographique et en mode
doppler : les vaisseaux sont abordés avec un angle maximal de 45°
et on peut effectuer des calculs de débitmétrie lorsque leur calibre
dépasse 4 mm, en corrigeant la mesure des vitesses par un facteur,
fonction du cosinus de l’angle d’incidence du faisceau doppler sur
le vaisseau étudié.
La réalisation des images est facilement altérée par l’interposition
d’anses digestives, surtout quand elles sont météorisées, par l’obésité
et les cicatrices abdominales.
Aorte abdominale
:
Elle est facilement reconnaissable par son aspect anéchogène
tubulaire pusaltile.
Son diamètre décroît progressivement de D12 à
L4, variant de 15 à 20 mm et ne devant pas dépasser 30 mm.
Profonde au niveau de l’orifice diaphragmatique, elle devient plus
superficielle à la bifurcation que l’on observe en positionnant la
sonde au niveau de l’ombilic.
Son trajet est rectiligne avec,
normalement, conservation du parallélisme des bords, même
lorsqu’elle devient sinueuse chez les personnes âgées.
Elle donne
d’abord les branches digestives, facilement repérables dans le plan
transverse.
Les coupes sagittales permettent de mieux
observer l’origine des artères digestives alors que les coupes
transversales montrent bien l’origine des artères rénales.
La portion sus-rénale de l’aorte abdominale est toujours facilement
explorable en échographie, à l’inverse de la portion sous-rénale, car
l’examinateur est alors souvent gêné par la présence de gaz digestifs.
C’est dire tout l’intérêt des coupes coronales par voie latérale transhépatique à droite ou transsplénique à gauche permettant
d’obtenir des coupes frontales de l’aorte.
Située en avant du bord gauche du rachis lombaire, l’aorte
abdominale prend l’aspect d’une structure hypoéchogène linéaire
dont les parois sont épaisses, échogènes, sans cône d’ombre
postérieur et qui ont un aspect bien circulaire.
L’échographie doppler couleur montre un remplissage discontinu
de la lumière aortique et de ses branches, rythmé par le passage de
l’ondée systolique.
L’aorte apparaît rouge quand la sonde est orientée vers le haut, et bleue quand la sonde est orientée vers le
bas.
Le régime d’écoulement est laminaire à l’état normal, et donne
donc une coloration homogène sans signe visible de turbulences
(elles se traduisent habituellement par des plages brillantes tirant
sur le jaune).
L’examen doppler met en évidence un tracé assez ample avec une
composante diastolique continue positive au niveau de la portion
abdominale sus-rénale qui fait place à une onde de reflux diastolique
au niveau de l’aorte abdominale sous-rénale alors que sa pulsatilité
croît.
Cet aspect est dû aux branches viscérales digestives et rénales
dont la résistance à l’écoulement est faible.
Parmi les techniques en développement, l’échographie endovasculaire permet d’apprécier l’état de la paroi artérielle, en
venant à son contact, de préciser l’échostructure de ses différentes
couches et d’explorer les rapports des organes au contact de la paroi
aortique, notamment quand ils sont pathologiques.
Cette technique
peut surtout être utile pour guider certains gestes interventionnels.
* Branches digestives de l’aorte
:
Le tronc coeliaque naît de la face antérieure de l’aorte abdominale et
représente la branche la plus haute sur les coupes sagittales.
Son
calibre est de 5 mm pour une longueur de 20 mm. Son trajet est
horizontal et il se divise en artères hépatique et splénique. Parfois,
on peut visualiser l’artère coronaire stomachique qui se dirige vers
le haut et l’artère gastroduodénale vers le bas.
En coupes
transversales, on visualise bien ses deux branches terminales, l’artère
splénique qui se dirige à gauche vers la face postérieure du pancréas
et le hile splénique, et l’artère hépatique qui se dirige à droite vers
le bord supérieur du pancréas et le hile hépatique, en situation préportale.
Mais, nous l’avons vu, les variations anatomiques
sont fréquentes avec, dans un cas sur deux seulement, une artère
hépatique moyenne foie total, et souvent une artère hépatique
gauche et/ou une artère hépatique droite, avec une artère hépatique
moyenne foie gauche ou foie droit, rarement une artère hépatique
gauche ou droite foie total.
L’artère mésentérique supérieure est bien visualisée également en
coupes sagittales, naissant de la face antérieure de l’aorte, 10 mm
sous le tronc coeliaque avec un trajet vertical précroisant la veine
rénale gauche puis le crochet pancréatique, pour se placer à gauche
de la veine mésentérique supérieure.
Elle est suivie sur environ
40 mm et son examen est gêné par la présence de gaz digestifs.
Dans
ces cas, les manoeuvres positionnelles se révèlent utiles ; parmi elles,
la position assise penchée en avant, utilisée pour l’exploration de la
glande pancréatique, permet également de bien dégager les axes
vasculaires intra-abdominaux.
L’étude en doppler pulsé montre, au niveau de ces artères, un flux
systolique continu croissant en période postprandiale avec un index
de résistivité d’environ 0,70 en raison des faibles résistances d’aval.
Cet examen est volontiers artefacté par l’aorte et, ici encore, le choix
des fréquences d’impulsion est primordial.
* Artères rénales
:
Elles sont difficilement visibles en échographie conventionnelle,
d’autant qu’elles ont un trajet plutôt inféroexterne.
L’artère rénale
droite, plus longue, est mieux visualisée que la gauche, sur des
coupes transversales obliques en haut et en dedans, notamment
dans sa portion rétrocave alors que l’artère rénale gauche, plus
courte, est d’examen bien plus difficile.
L’examen en doppler pulsé met en évidence un pic systolique aigu
avec une forte composante diastolique en rapport avec un faible
index de résistance avoisinant 0,60.
Les mesures de débit sont plus
difficiles qu’au niveau des artères digestives en raison de la moins
bonne visualisation de ces branches rénales.
Cependant, le développement récent d’appareils d’échographie en
mode couleur a transformé l’étude des branches viscérales de l’aorte
abdominale.
En effet, les artères digestives et les artères rénales,
comme l’aorte abdominale, peuvent désormais être rapidement
repérées et bénéficier d’une étude en mode doppler.
Cette dernière
permet, outre son repérage, de préciser la nature veineuse ou
artérielle du vaisseau examiné et la direction du flux observé.
On
procède à des mesures vélocimétriques précises, en effectuant le tir
doppler en temps réel, sous contrôle de la vue.
* Bifurcation aorto-iliaque
:
On l’explore en positionnant la sonde au niveau de l’ombilic et en
l’inclinant en bas et en dehors, ce qui permet d’observer le départ
des artères iliaques primitives.
Les artères iliaques externes sont
retrouvées au-dessus des arcades crurales, alors que l’étude des
artères iliaques internes est plus difficile.
On s’aide en pratique de
manoeuvres de compression de l’artère fémorale commune
homolatérale qui s’accompagnent d’une légère augmentation du flux
iliaque interne, alors que simultanément les flux iliaques externes et
iliaques primitifs diminuent.
L’exploration est complétée par un examen après effort qui entraîne
normalement une augmentation du flux diastolique secondaire à la
chute des résistances périphériques ; il est sensibilisé par la mesure
des index systoliques et de pulsatilité, au niveau des artères iliaques
externes.
Les artères génitales chez l’homme sont explorables par doppler, et
en l’occurrence l’artère honteuse interne et ses branches terminales,
artères dorsale de la verge et caverneuse.
Cette étude des artères
génitales chez l’homme doit toujours être associée à celle des axes
vasculaires des membres inférieurs pour éviter des causes d’erreur.
Elle peut être sensibilisée par l’utilisation de drogues vasopressives
(papavérine, prostaglandine).
B - TOMODENSITOMÉTRIE
:
Après réalisation d’un mode radiographique, les coupes sont
effectuées de façon descendante, étagées de D11 aux arcades
crurales : elles sont jointives et centimétriques en technique
standard, ou millimétriques en technique spiralée.
Il est
habituellement effectué une première série de coupes sans injection
de produit de contraste, puis des coupes après injection de bolus
iodé.
Le calibre de l’aorte abdominale décroît progressivement du
haut vers le bas ; il se situe habituellement autour de 20 mm et ne
doit pas dépasser 30 mm.
Visible sur le bord antérogauche du rachis et de forme arrondie,
l’aorte a une paroi difficilement différenciable du sang circulant
quand elle n’est pas calcifiée, mais qui peut l’être en utilisant des
fenêtres de visualisation appropriées.
La densité mesurée est de
40 unités hounsfield (UH) avant injection et s’élève à environ 100 à
200 UH après injection de bolus iodé.
Ses branches viscérales sont
bien visibles sur les coupes transversales, de même que les rapports
de l’aorte avec les structures anatomiques de voisinage.
Elle est en
rapport avec les piliers du diaphragme qui la précroisent et qui
descendent s’insérer sur L2 pour le pilier gauche et sur L3 pour le
pilier droit plus volumineux.
Dans l’espace inframédiastinal
postérieur, elle est accompagnée de la veine azygos située à sa droite
et du canal thoracique en arrière d’elle.
Le tronc coeliaque, de direction habituellement horizontale, est bien
visible en coupes transversales ainsi que sa division en artère
hépatique et splénique.
L’artère mésentérique supérieure se détache également de la face
antérieure de l’aorte et descend en avant de celle-ci à gauche de la
veine mésentérique supérieure, qui est légèrement plus large
qu’elle ; elle précroise au préalable la veine rénale gauche, le petit
pancréas de Winslow, puis le troisième duodénum.
Les aspects de pseudoélargissement du calibre de l’aorte abdominale
peuvent être constatés en cas d’aorte sinueuse et l’étude des coupes
successives permet d’en faire le diagnostic, en montrant ces effets
de volume partiel.
Mais la tomodensitométrie (TDM) peut
également montrer des détails anatomiques très précis : artères
lombaires, artères diaphragmatiques....
L’intérêt de la TDM réside dans le diagnostic et la surveillance des
affections disséquantes et anévrismales, ainsi que dans le dépistage
des complications postopératoires de ces lésions.
C’est aussi un bon repère anatomique utile dans différentes
pathologies rétropéritonéales telles les extensions ganglionnaires et
tumorales, les fibroses rétropéritonéales, ou les anomalies
congénitales et les thromboses de la veine cave inférieure. De même,
la TDM de l’aorte abdominale permet la détection de calcifications
ostiales des artères rénales ou iliaques avant angioplastie.
Il est également possible d’effectuer une exploration TDM, après
injection intra-artérielle de contraste iodé par cathétérisme artériel
sélectif, réservée à certains cas particuliers (chirurgie carcinologique).
Ces injections intra-artérielles peuvent intéresser l’artère hépatique
pour obtenir une opacification tumorale directe (hépatoscanner) ou
l’artère mésentérique supérieure avec rehaussement du parenchyme
hépatique au temps de retour veineux portal (portoscanner).
On
peut en rapprocher l’opacification lipiodolée utilisée pour détecter
ou juger de l’extension des carcinomes hépatocellulaires.
Le lipiodol
est injecté dans l’artère hépatique (5 à 10 mL) et l’examen TDM
réalisé 10 jours plus tard.
Ces examens vont rapidement tomber en
désuétude et être remplacés par l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) à court terme.
À l’heure actuelle, l’angiographie reste indispensable lorsqu’un geste
chirurgical vasculaire abdominal est décidé, ne serait-ce que pour
donner une cartographie artérielle précise, mais va être remplacée à
court terme par l’angiographie par résonance magnétique (ARM).
C - IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
:
1- Imagerie de la paroi
:
L’aorte abdominale et ses branches se prêtent particulièrement bien
à l’étude IRM en raison du contraste spontané que fournit le flux en
T1 et en T2. En T1, les structures vasculaires circulantes donnent un hyposignal intense en écho de gradient comme en écho de spin, dès
que le flux dépasse la vitesse de 15 cm/s.
D’autre part, la paroi
aortique est parfaitement bien visualisée car, outre l’hyposignal
intense du flux circulant qui délimite sa face interne, sa face externe
est, elle, bien soulignée par la graisse rétropéritonéale qui donne un
hypersignal en T1.
En T2, l’analyse du signal fournit des
renseignements complémentaires sur l’état de la paroi et du
thrombus en cas d’anévrisme.
Il existe cependant des artefacts dus au flux, d’une part à l’extérieur
de l’aorte en raison de ses battements dans une direction qui suit l’orientation du gradient de champ, antéropostérieur ou gauchedroite,
et d’autre part à l’intérieur de l’aorte elle-même en raison du
phénomène de déphasage.
L’utilisation d’un couplage à
l’électrocardiogramme (ECG) permet de réduire ces artefacts mais
sans les faire disparaître totalement.
La présaturation semble plus
efficace encore pour effacer ces artefacts de flux.
L’IRM permet surtout l’étude de l’aorte dans les différents plans de
l’espace, notamment selon un axe longitudinal, très utile pour
apprécier l’état de ses branches viscérales.
Ces informations sont
tout à fait complémentaires de celles fournies par les séquences
d’angio-IRM.
2- Cartographie artérielle
:
Les séquences d’angio-IRM permettent d’obtenir de véritables
cartographies par IRM, mais dont la qualité n’était pas suffisante
jusqu’à récemment au niveau de l’aorte abdominale.
Elles étaient
classiquement réalisées à l’aide de techniques plus classiques, soit
de « contraste de phase » dites en « magnitude », qui ont l’avantage
de permettre une analyse quantitative des flux observés mais ont
une durée un peu longue, soit de « temps de vol » dites en
« rehaussement paradoxal », qui sont plus rapides mais restent
limitées pour explorer les branches artérielles de moyen calibre
et sont plus adaptées à l’étude des flux lents.
Dorénavant, elles peuvent être réalisées en écho de gradient 3D avec
injection de gadolinium : le produit de contraste est injecté par voie
veineuse et les images sont obtenues à l’aide d’une séquence en écho
de gradient pendant le passage du contraste dans le territoire
vasculaire exploré.
Du fait du rehaussement intense dû au contraste
paramagnétique, une petite dose injectée en bolus suffit pour
rehausser de manière brève l’arbre vasculaire en entier.
On peut
ainsi, à l’aide d’un grand champ d’exploration, imager un large
territoire vasculaire dans le plan frontal tel qu’on réalise
habituellement une artériographie. Des images 3D haute résolution
peuvent ainsi être obtenues en une seule apnée, à l’aide d’une
séquence d’écho de gradient 3D.
La
cartographie vasculaire ainsi obtenue après reconstruction permet
d’explorer l’arbre vasculaire aortique selon différentes incidences,
avec possibilité d’incliner les vaisseaux dans tous les plans pour
dégager les pédicules vasculaires.
Le principe général de cette
technique est similaire à celui du scanner spiralé, mais la tolérance
de l’angio-IRM est bien supérieure.
Outre l’absence de radiations
ionisantes, elle requiert l’injection de gadolinium qui n’est pas néphrotoxique et provoque peu de réactions allergiques.
Elle nécessite cependant une parfaite synchronisation entre la survenue
du pic de gadolinium et le déclenchement de l’acquisition des
coupes.
3- Contraste
:
À l’inverse des techniques classiques d’angio-IRM, qui dépendent
du flux sanguin, cette technique utilise uniquement l’effet T1 du
gadolinium.
Ainsi les vides de signal dus aux phénomènes de flux
lents ou turbulents sont évités.
Le contraste paramagnétique permet
de raccourcir le T1 du sang de manière inversement proportionnelle
à sa concentration : 1/T1 = 1/1 200 ms + T1 gadolinium. Après
injection dynamique du contraste, le signal du sang est alors
rehaussé de manière intense, en raison du raccourcissement
important de son T1 qui devient très inférieur à celui de la graisse.
4- Séquences
:
Les hypergradients des aimants haut champ permettent de réduire
nettement le temps d’acquisition pour qu’une acquisition 3D soit
possible dans le temps d’une apnée.
Ceci est obtenu en réduisant de
façon majeure le temps de répétition (TR), grâce aux temps de
montée très courts des gradients (100 mT/m).
La qualité des images
est très améliorée en utilisant des antennes en quadrature, qui
augmentent nettement le rapport signal/bruit en particulier au
niveau de l’abdomen.
5- Injection de gadolinium
:
Comme en scanner spiralé la qualité de l’angiographie par
résonance magnétique (ARM) avec injection de gadolinium dépend
du monitorage précis de l’injection du produit de contraste.
L’injection de 15-20 mL de contraste est réalisée par voie veineuse à
l’aide d’un injecteur automatique à un débit de 2 à 3 mL/s.
Il faut obtenir une concentration élevée de contraste dans le vaisseau
au moment de l’acquisition du centre de l’espace k, qui est
responsable de la résolution en intensité de signal, et qui correspond
à la partie médiane de la séquence.
Un mauvais timing dans
l’injection du gadolinium est à l’origine d’un contraste insuffisant si
la séquence est déclenchée trop tôt, ou bien d’une superposition
veineuse si la séquence est déclenchée trop tard.
Il est donc
indispensable d’effectuer une injection test (2 mL à 2-3 mL/s) pour
calculer le temps de transit du contraste et déterminer la survenue
de son pic au niveau de la zone à examiner, par rapport au début de
l’injection.
L’acquisition de la séquence est alors calculée de manière
à ce que le pic de gadolinium dans le territoire vasculaire à explorer
coïncide avec le milieu de la séquence (centre de l’espace k).
En
pratique on utilise la formule suivante :
retard injection = temps pic - un quart de temps d’acquisition.
6- Traitement d’image
:
Habituellement une série de coupes est effectuée avant injection de
contraste et pourra servir de masque pour le traitement d’image des
séquences injectées.
Les images d’angiographie sont obtenues par
reconstruction projectionnelle (MIP : maximum intensity projection),
qui peut être effectuée à partir des images « artérielles » d’origine
ou obtenues après soustraction des coupes sans injection.
La
reconstruction multiplanaire (MPR) ainsi que l’étude des coupes
natives permettent d’analyser plus en détail certaines portions
vasculaires qui risquent d’être superposées sur le MIP.
Les séquences en écho de spin classiques sont d’utilisation courante
pour l’étude des affections de l’aorte abdominale, en particulier
anévrismes, dissection, thrombose.
Les calcifications pariétales sont cependant très difficiles à mettre en
évidence par l’IRM en raison de l’absence de signal des structures
calcifiées.
Ces séquences d’imagerie sont systématiquement couplées
aux séquences de cartographie artérielle en pratique clinique
quotidienne.
D - ANGIOGRAPHIE
:
1- Artériographie conventionnelle
:
Avant de réaliser une artériographie, il faut toujours vérifier qu’il
n’y a aucune contre-indication à ce geste et donc l’absence
d’insuffisance rénale, de diabète, et de protéinurie monoclonale chez
ces malades.
Les patients doivent avoir arrêté la metformine et les
anticoagulants oraux depuis 48 heures, ainsi que les antiagrégants
plaquettaires depuis 10 jours, et, en cas d’antécédent allergique, un
traitement antiallergique doit être administré dans les 24 heures
précédant l’examen Seldinger.
Les techniques classiques d’aortographie sont essentiellement
représentées par le Seldinger fémoral, avec ponction de l’artère
fémorale commune au scarpa, à deux travers de doigt sous l’arcade
crurale.
Lorsque ce cathétérisme rétrograde n’est pas possible, il était
d’usage d’avoir recours à la technique de Dos Santos avec ponction
directe de l’aorte en sus-rénale (D12), ou à un Seldinger axillaire.
Mais l’amélioration du matériel et l’utilisation de sondes fines a
permis le développement du cathétérisme antégrade de l’aorte, le
plus souvent depuis un accès huméral rétrograde (Seldinger
huméral), en règle effectué du côté gauche en raison du risque
embolique potentiel dans la carotide primitive à droite.
Dans tous les cas, l’extrémité distale de la sonde aortique est
positionnée en regard du disque intervertébral D10-D11, et il est
réalisé deux séries orthogonales de face et de profil : c’est la
technique de référence dans l’exploration de l’aorte abdominale,
mais qui sera remplacée par l’ARM en peu d’années.
En tout cas,
lorsqu’un geste chirurgical est proposé, il est absolument
indispensable d’établir une cartographie artérielle précise des
branches viscérales digestives et rénales de l’aorte abdominale ; elle
montre également la répartition de ses branches périphériques à
destinée pelvienne et des membres inférieurs, ainsi que la
distribution d’un éventuel réseau de suppléance.
En fin d’examen il convient de comprimer soi-même l’artère au
minimum pendant 10 minutes, de mobiliser ensuite le membre pour
vérifier l’hémostase et de contrôler les pouls en aval.
Cet examen est bien entendu effectué chez un malade prémédiqué,
avec pour les séries de face et de profil une quantité totale de 40 à
60 mL de contraste et un débit de 20 mL/s.
Le centrage doit
permettre de voir les coupoles diaphragmatiques, et il faut obtenir
dix clichés pendant les 5 premières secondes, puis cinq clichés pour
les 5 secondes suivantes.
On peut s’aider de clichés en léger oblique
(20 à 30°) pour dégager les ostiums des artères rénales.
2- Cathétérisme sélectif
:
Le cathétérisme sélectif des branches de l’aorte abdominale est
réalisé dans le cadre des pathologies viscérales.
Il s’agit
habituellement d’artériographies digestives (coeliaque et
mésentérique), rénales bilatérales et pelviennes (hypogastrique
bilatérale et sélective).
– L’artériographie coeliomésentérique associe un cathétérisme
sélectif du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure.
Le tronc coeliaque est opacifié par réalisation d’une série de face
centrée sur les coupoles avec injection d’une quantité totale de
60 mL de contraste à un débit de 9 à 11 mL/s.
Il est utile
d’obtenir une bonne distension gazeuse du corps gastrique.
Cette
exploration peut être complétée par la réalisation d’un cathétérisme hypersélectif de l’artère hépatique et de l’artère
splénique, avec injection respective de 20 mL de quantité totale pour
un débit de 4 mL/s, et de 30 mL de quantité totale pour un débit de
5 mL/s.
L’étude de la gastroduodénale s’effectue à l’aide
de 10 mL de quantité totale pour un débit de 2 mL/s, et la
pancréatique dorsale à l’aide de 5 mL de quantité totale pour un
débit de 1 mL/s.
Le centrage utilisé comprend toujours les coupoles
diaphragmatiques et peut être plus haut quand on suspecte
d’éventuelles dérivations veineuses oesophagiennes.
On associe à l’étude du tronc coeliaque un cathétérisme sélectif de
l’artère mésentérique supérieure avec injection d’une quantité totale
de 60 mL pour un débit de 7 mL/s.
Le centrage est bas, prenant la
fosse iliaque droite, avec l’artère mésentérique supérieure à la limite
supérieure du cliché quand on veut obtenir une étude complète du
grêle, mais prend les coupoles diaphragmatiques quand on veut
étudier le retour veineux iléoportal (iléoportographie de retour).
Il
est possible d’améliorer le retour veineux mésentérique supérieur
par injection d’un vasodilatateur (papavérine), ce qui permet
d’obtenir une iléoportographie de retour de qualité.
En cas d’artère
hépatique droite, il faut cathétériser l’artère mésentérique supérieure
au-delà de sa naissance pour obtenir une bonne opacification
iléoportale.
L’exploration coeliomésentérique est parfois complétée par une
artériographie mésentérique inférieure avec injection de 20 mL pour un débit de 3 mL/s.
Il faut s’aider d’une insufflation colique et de
clichés en légère oblique postérieure gauche (OPG), permettant une
bonne étude du sigmoïde. Deux centrages successifs peuvent être
nécessaires si l’on veut aussi étudier l’angle gauche.
– L’artériographie sélective des artères rénales exige toujours une
certaine prudence en raison du risque de dissection des artères
rénales par cathétérisme ostial intempestif, notamment lorsqu’elles
sont calcifiées.
Au niveau des branches intrarénales au caractère
particulièrement spastique, il existe également un risque potentiel
avec parfois retentissement secondaire sur le parenchyme.
L’exploration de la vascularisation artérielle rénale s’effectue à l’aide
de clichés centrés sur les reins après cathétérisme sélectif et injection
d’une quantité totale de 12 mL de contraste à un débit de 4 mL/s.
On peut être amené à majorer ces doses en cas de volumineux cancer
du rein (30 mL à 8 mL/s).
Les clichés de face vraie du rein étudient
mieux le tronc artériel rénal et ses branches de division hilaire, alors
que les clichés de profil vrai étudient mieux la vascularisation
parenchymateuse.
– L’artériographie sélective des artères hypogastriques
s’effectue habituellement après cathétérisme fémoral controlatéral, à
l’aide d’une sonde préformée ayant une courbure de type
« Simmons » qui permet de franchir la bifurcation aorto-iliaque.
En
cas d’échec, on peut s’aider d’une manoeuvre de retournement dans
l’aorte abdominale après cathétérisme bloqué au niveau de l’artère
mésentérique supérieure. Plus rarement, on aura recours au
cathétérisme fémoral homolatéral ou à la voie axillaire ou humérale.
Toutes ces techniques de cathétérisme sélectif des branches à
destinée digestive, rénale, ou pelvienne peuvent être complétées par
des cathétérismes hypersélectifs grâce aux matériaux modernes (cathéters coaxiaux), notamment lorsque des gestes interventionnels
sont envisagés.
Il est habituellement préférable d’utiliser des
cathéters polytroués pour l’exploration globale de l’aorte, des
cathéters à trou latéral en cas de cathétérisme sélectif d’une de ses
branches, et des cathéters à trou distal quand un geste
d’embolisation est prévu.
E - ANGIOGRAPHIE NUMÉRISÉE
:
Cette technique de renforcement du contraste par traitement
numérisé de l’image angiographique permet d’utiliser des quantités
de contraste plus faible et éventuellement la voie veineuse.
L’utilisation de matrices de plus en plus fines 512 X 512 et
maintenant 1 024 X 1 024 permet d’obtenir une résolution spatiale
comparable à celle du film radiographique.
Cependant, cette
technique réclame l’immobilité la plus parfaite du patient pendant
la séquence, sous peine de compromettre sérieusement la qualité de
la soustraction et des images obtenues.
1- Angiographie numérisée par voie intraveineuse
:
Elle nécessite l’injection dans une grosse veine périphérique, ou
mieux par voie veineuse centrale, d’un mélange de 40 mL de produit
de contraste avec un volume équivalent de sérum physiologique à
un débit de 20 mL/s.
Une série de face et une série de profil sur
l’aorte sont éventuellement complétées par deux obliques pour
dégager les ostiums des artères rénales.
On obtient une opacification
satisfaisante de la lumière aortique et des troncs proximaux de ses
branches viscérales.
Cet examen est cependant limité par la
taille actuelle des amplificateurs de brillance ainsi que par celle des
matrices, ce qui rend cette technique nettement insuffisante pour
l’exploration de la vascularisation distale des branches de l’aorte
abdominale.
Cette méthode d’exploration est également limitée par
la corpulence des patients, leur état cardiorespiratoire et une
éventuelle insuffisance rénale.
Parmi les avantages de la voie
veineuse, on note la possibilité d’effectuer ces opacifications
artérielles de façon simple et rapide chez des patients ambulatoires,
ce qui en fait une technique peu coûteuse.
2- Angiographie numérisée par voie intra-artérielle
:
Elle est indispensable quand on veut réaliser une étude de la
vascularisation distale des branches de l’aorte abdominale, et
notamment apprécier celle des viscères intra-abdominaux.
Le
renforcement du contraste par traitement numérique de l’image
permet d’utiliser des quantités plus faibles de produit de contraste
(50 %).
Elle permet également d’utiliser comme produit de contraste
en artériographie classique le gadolinium qui a l’avantage d’être non néphrotoxique.
Cette technique permet d’obtenir de façon simple et
rapide une aortographie de face et de profil, mais s’adresse plus
particulièrement aux cathétérismes sélectifs et hypersélectifs.
Elle est
notamment très utile en radiologie vasculaire interventionnelle car
ce type de traitement d’image permet un gain de temps très
appréciable au cours de ce type de procédure.
Les avantages fournis par l’artériographie numérisée,
comparativement à l’artériographie conventionnelle, allient
la réduction de la quantité d’iode injectée, du temps d’examen et du
calibre des cathéters nécessaires, ce qui en fait un examen mieux
toléré par les patients.
3- Circulation collatérale de l’aorte abdominale
:
L’angiographie était la seule technique radiologique qui permettait,
de façon fiable, d’évaluer en cas d’obstruction de l’axe aorto-iliaque,
le système assurant la circulation collatérale abdominopelvienne.
L’angio-IRM est aujourd’hui tout à fait compétitive et de façon non
invasive, tout en utilisant des plans de coupes complémentaires
permettant d’étudier les tissus environnants :
– il peut s’agir d’anastomoses viscérales : les arcades oesophagiennes
entre aorte thoracique et artères diaphragmatiques ; l’arcade de Riolan entre artères mésentérique supérieure et mésentérique
inférieure ; les arcades duodénopancréatiques entre tronc coeliaque
et artère mésentérique supérieure ; les artères hémorroïdales entre
artères mésentérique inférieure et hypogastrique ; les artères sacrées
latérales entre artères sacrée moyenne et hypogastrique ;
– il peut s’agir d’anastomoses pariétales : l’artère épigastrique entre
artères mammaire interne et iliaque externe ; les artères lombaires
avec les intercostales, les diaphragmatiques inférieures, supérieures
et la mammaire interne, entre l’aorte et, soit les hypogastriques par
l’iliolombaire, soit les iliaques externes par la circonflexe iliaque
profonde, ou soit la fémorale commune par la circonflexe iliaque
superficielle et la sous-cutanée abdominale.
Pour les anastomoses
pelviennes, il s’agit outre les branches viscérales déjà vues, des
artères urétérales entre artère rénale et hypogastrique, des artères
funiculaires entre spermatique et fémorale commune, des artères déférentielles entre spermatique et hypogastrique, ou des artères
ovariennes entre aorte et hypogastrique ; ailleurs, la circulation
collatérale s’établit par des branches pariétales fessières obturatrices
et surtout ischiatiques, entre fémorale profonde et hypogastrique,
ou par l’épigastrique et la mammaire interne entre artère sousclavière
et iliaque externe.
Conclusion
:
L’échographie est sûrement la première technique à mettre en oeuvre pour
explorer l’aorte abdominale et ses branches ; elle permet en effet une
exploration morphologique précise. Le développement actuel des sondes
duplex et couleur offre également une approche fonctionnelle
complémentaire.
Sur le plan morphologique l’imagerie tridimensionnelle
sera un complément très utile, alors que sur le plan fonctionnel c’est
l’imagerie paramétrique qui fournira certaines des informations qui nous
manquent cliniquement.
Ces nouvelles extensions de l’échographie vont
permettre non seulement d’étudier la perméabilité des vaisseaux et le sens
des flux, mais également d’obtenir, de manière totalement exsangue, des
données mesurables et reproductibles de la vascularisation, ainsi que de la
perfusion des viscères intra-abdominaux.
La TDM a l’avantage d’être peu agressive et de compléter les données
de l’échographie conventionnelle, notamment à l’étage sous-rénal,
essentiellement pour l’état de la paroi aortique et son environnement.
Les reconstructions frontales qui sont obtenues grâce aux logiciels de
traitement d’image sont très utiles pour l’étude des pathologies
aortiques et la mesure des dimensions aortiques.
L’artériographie reste pour peu de temps encore la méthode de référence
indispensable avant de nombreuses interventions, pour donner une
cartographie artérielle précise.
La numérisation est d’un apport
considérable à l’angiographie, car elle la rend moins agressive.
C’est
notamment le cas de la voie veineuse, technique encore indiquée pour le
dépistage des pathologies intéressant la lumière aortique et les principaux
troncs de l’aorte abdominale.
L’angiographie numérisée par voie artérielle
simplifie et réduit nettement la durée des procédures interventionnelles.
L’IRM est rapidement appelée à se substituer à ces différentes techniques
d’autant qu’elle est non agressive, qu’elle fournit une approche
fonctionnelle des vaisseaux comme l’échographie doppler-couleur, et qu’elle
permet l’étude de la paroi aortique comme la TDM, et ce dans tous les plans
de l’espace.
L’angio-IRM telle qu’elle est pratiquée consiste en une
angiographie numérique par voie veineuse, mais obtenue par résonance
magnétique, et donc vraiment non invasive car non irradiante et non
néphrotoxique.
C’est donc une véritable artériographie non invasive en
haute résolution qui est maintenant possible sans cathétérisme artériel.
Cette technique d’angio-IRM a donc tout naturellement d’ores et déjà
commencé à remplacer de façon totalement atraumatique l’angiographie
classique dans de nombreuses indications.