Examen clinique et paraclinique du patient atteint de vertiges et/ou de troubles de l’équilibre
(Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
1-
Manoeuvre diagnostique du vertige positionnel
paroxystique bénin du canal postérieur
:
Le patient est basculé sur le côté (tête à 45° par rapport au plan
horizontal).
On pense que des otolithes amalgamées se
déplacent dans le canal semi-circulaire postérieur au gré de la
pesanteur.
Cette prise de position donne (en cas de VPPB du canal
postérieur) un vertige pendant moins de 20 secondes, accompagné
d’un nystagmus qui bat dans le plan de ce canal semi-circulaire
postérieur, c’est-à-dire un nystagmus rotatoire dont la phase rapide
est dirigée vers l’oreille la plus basse.
Une réaction vestibulospinale
contracte tous les muscles du patient.
Pour effectuer ce mouvement
rapidement sans brusquer le patient, sans brutaliser le cou, il faut
d’une part tenir le bras du patient pour qu’il ne vienne pas
s’interposer pendant cette manoeuvre, bloquer ses genoux d’une
jambe pour éviter un réflexe de défense, placer l’autre main dans le
cou, doigts très écartés pour à la fois mobiliser le cou et positionner
correctement la tête.
Pendant cette manoeuvre, de l’autre jambe on
jette les jambes du patient sur le divan pour éviter un étirement de
la région lombaire.
Dans cette position qui peut déclencher le
vertige, il est important d’observer le nystagmus.
Si le patient ferme
les yeux pendant les quelques secondes du vertige, il faut du pouce
rouvrir la paupière pour voir le nystagmus.
Généralement, il s’agit
d’un nystagmus rotatoire, qui peut être mal visible si le patient a les
yeux noirs.
Il faut donc examiner les petits vaisseaux de la
conjonctive et apprécier la rotation.
Au retour en position assise, il faut apprécier la latence, la direction
et la durée du nystagmus ainsi déclenché pendant le vertige.
Le
nystagmus bat dans l’autre sens, soit rotatoire, soit vertical inférieur ;
c’est l’inversion.
On replace le patient dans la position déclenchante.
Dans le cas du VPPB du canal postérieur, le vertige et le nystagmus sont moins
intenses, souvent même absents ; c’est l’habituation.
Après un tel diagnostic, il est judicieux de proposer une manoeuvre
thérapeutique.
En 1985, Toupet et Semont ont soumis la première série de
80 patients traités de cette manière avec un succès immédiat dans
plus de 85 % des cas.
Avec l’usage, la technique se précise.
Le patient
est allongé sur un divan du côté du VPPB, le côté qui déclenche le
vertige.
Après l’arrêt du vertige et du nystagmus, le thérapeute s’installe.
Le patient tient des deux mains le bras du thérapeute. Le
médecin fait réaliser au patient une bascule de 180°.
Le patient se
retrouve sur le côté ou sur le ventre, tête à 45° vers le sol.
Il ressent,
après un délai de quelques secondes à quelques minutes, un vertige
intense mais bref et le médecin observe un nystagmus rotatoire agéotropique.
La latence d’apparition de cette réponse nystagmique
et de ce vertige est parfois immédiate, de 1 à 2 secondes, parfois
plus longue, jusqu’à 5 minutes.
Il faut donc savoir attendre.
Ces
manifestations sont le témoin d’une sortie des otolithes du canal.
Habituellement, le patient est immédiatement guéri, dans 80 % des
cas.
Sinon, la manoeuvre est répétée.
Après la
guérison peut apparaître, sans vertiges, un nystagmus vertical
inférieur de position, aboli par la fixation visuelle.
La manoeuvre d’Epley est une autre manoeuvre thérapeutique. Hall et
al, en 1979, ont proposé le concept de canalolithiase.
Des débris
d’otoconies, circulant dans le labyrinthe au gré de la pesanteur,
pourraient stimuler la cupule du canal postérieur en se déplaçant
dans le canal.
Leur masse entraînerait, dans leur déplacement, les
masses liquidiennes.
Ceci ferait varier les pressions de part et d’autre
de la cupule.
La masse totale des otolithes de l’utricule représente
500 µg ; 26 000 otolithes, qui représenteraient 2 µg, soit 0,4 % de
l’ensemble des otolithes de l’utricule, pourraient entraîner un effet
de cupulolithiase ; 1 200 particules d’otolithes pourraient entraîner
un effet de canalolithiase, ce qui représenterait un poids de 0,09 µg,
soit 0,02 % de l’ensemble des otolithes de l’utricule.
Epley, puis
Herdman proposent une manoeuvre d’évacuation des otoconies.
En partant de la position déclenchante du VPPB, on fait pivoter la
tête du patient allongé sur le dos, doucement jusqu’à la position
opposée, pour faire glisser les débris d’otoconies hors du canal
postérieur et les remettre dans la cavité utriculaire.
Ensuite, le
patient est lentement ramené en position assise. La manoeuvre
d’Epley est préférée chez des patients fragiles ou lorsque la
manoeuvre classique s’avère inefficace malgré plusieurs tentatives.
Un traitement par habituation vestibulaire peut parfois être utile.
Durant le vestibular training, le patient réalise de nombreuses fois
les mouvements qui déclenchent le vertige.
Par habituation,
phénomène de mémorisation centrale, le patient ressent des vertiges
de moins en moins intenses.
Dans de très rares cas très
récidivants et rebelles aux manoeuvres, un traitement chirurgical est
réalisé : soit une neurotomie vestibulaire du nerf du canal semicirculaire
postérieur, soit une oblitération du canal à la cire.
* Vertige paroxystique positionnel bénin du syndrome
de Lindsay-Hemenway :
Décrit en 1965, le tableau clinique associe un premier grand
vertige rotatoire dû à une névrite vestibulaire suivi, dans un
deuxième temps, par un VPPB du même côté.
L’étiologie est
classiquement ischémique, par trouble circulatoire de l’artère
vestibulaire antérieure.
Cette artère irrigue les canaux semicirculaires
horizontal et vertical supérieur et antérieur, ainsi que
l’utricule, qui perd ses otolithes.
Ceux-ci, récupérés par le canal
postérieur indemne, donnent, dans un second temps, le VPPB
classique.
Plus particulièrement après un traumatisme ou chez la personne
âgée, l’atteinte du canal semi-circulaire postérieur peut être
bilatérale.
Dans ces cas, le patient est souvent très invalidé par ses
vertiges déclenchés dans de nombreuses positions de la tête.
Le
médecin provoque vertige et nystagmus rotatoire géotropique, aussi
bien en position de Dix et Hallpike droite que gauche, avec inversion
du nystagmus lors du retour en orthostatisme.
Les manoeuvres
sont effectuées d’un côté puis de l’autre.
2- Manoeuvre diagnostique du vertige positionnel
paroxystique bénin du canal horizontal :
Dix pour cent des VPPB affectent non pas le canal postérieur mais le
canal horizontal.
Le nystagmus, en décubitus latéral, est horizontal,
dans les deux positions, gauche et droite.
Généralement, il n’y a pas
de vertige au retour en position assise, et le nystagmus persiste
quelques secondes sans s’inverser.
Il en existe deux formes : l’une agéotropique, la plus fréquente, l’autre géotropique.
Le
patient ressent surtout des vertiges en se retournant dans son lit ou
en se couchant.
En décubitus latéral, le patient ressent un vertige
ayant les caractéristiques du VPPB du canal postérieur, mais la
latence et la durée sont plus longues.
Le nystagmus observé est
purement horizontal, soit géotropique (dont la phase rapide bat vers
le sol), soit agéotropique (le contraire), aussi bien en décubitus droit
que gauche.
Des manoeuvres thérapeutiques de déplacement
d’otolithes sont proposées, consistant à retourner le patient, allongé
sur son lit, dans un sens opposé.
Trancher cliniquement avec certitude pour savoir si un nystagmus
de position, avec ou sans vertige, est d’origine périphérique ou
centrale, est une des plus difficiles questions que l’on ne cesse de se
poser depuis les premiers temps de l’otoneurologie. Un
diagnostic de position peut également se voir dans :
– la fistule labyrinthique ; c’est une atteinte du labyrinthe connue
mais relativement rare ; le vertige et le nystagmus de position n’ont
pas, a priori, de caractéristiques clairement attendues ; la chronicité,
l’absence des caractéristiques des VPPB, soit du canal postérieur, soit
du canal horizontal, et l’hypovalence vestibulaire associée sont déjà
évocateurs ; on recherche un nystagmus spontané, un bien trop rare
signe de la fistule, un acouphène, une hypoacousie fluctuante,
pouvant être majorés par les efforts physiques ou l’effort de
défécation (puissant révélateur) et la manoeuvre de Valsalva ;
l’imagerie vient à notre secours et parfois le succès thérapeutique
du colmatage systématique des deux fenêtres débloque la situation ;
– un déficit vestibulaire ; quelle qu’en soit l’étiologie, il peut
s’accompagner d’un nystagmus de position quand le patient se
couche du côté de son déficit ; si un nystagmus spontané persiste, il
peut alors s’agir d’un renforcement de son intensité dans cette
position ;
– le vertige positionnel invalidant ; décrit par Jannetta et al, en 1982,
comme conséquence d’un conflit vasculonerveux dans l’angle
pontocérébelleux, il a été l’objet de polémiques et controverses ;
parfois, ce conflit prend la sémiologie d’un syndrome de
Ménière ; l’aspect rétrocochléaire des potentiels évoqués auditifs
du tronc cérébral est évocateur ; le Rivotrilt doit diminuer les
symptômes ; l’imagerie se doit d’être soigneuse et irréprochable,
pour envisager, chez un patient réellement invalide et non pas
seulement phobique, une intervention neurochirurgicale.
L’atteinte centrale est sans doute plus rare que l’atteinte labyrinthique
mais peut mimer le VPPB.
Indéniablement, un accident vasculaire
du cervelet ou une tumeur tel un hémangioblastome du cervelet
peut donner un tableau clinique, heureusement rare, de vertige de
position où les signes cérébelleux peuvent être discrets.
La présence
d’un nystagmus de position sans vertige, la direction constante
(surtout verticale inférieure) du nystagmus, le maintien de l’intensité
du nystagmus malgré la fixation visuelle, l’absence d’inversion du
nystagmus au retour à l’orthostatisme, l’absence d’habituation, sont
autant de critères qui évoquent une atteinte centrale. Quelques
tableaux sont maintenant classiques :
– le nystagmus de position vertical inférieur se rencontre dans des
lésions bien documentées du nodulus cérébelleux ou des
malformations d’Arnold-Chiari ;
– un nystagmus de position sans vertiges majeurs, maintenu par la
fixation visuelle, est typique d’une lésion bulbaire ou du vestibulocerebellum ;
– les nystagmus de position avec vertiges, s’accompagnant de
déséquilibres, sont souvent d’intensité impressionnante, surtout chez
l’enfant ; la topographie la plus typique est la partie dorsolatérale
du plancher du IVe ventricule ; il peut s’agir d’une tumeur, d’un
hématome ou d’un syndrome de Wallenberg ; la compensation est
lente, de quelques jours à quelques semaines ; les autres éléments
de l’examen otoneurologique sont généralement éloquents.
Il faut être consciencieux dans la caractérisation des nystagmus de
position, avec ou sans vertiges, pour affiner ses diagnostics et ne pas
rater une affection grave.
G - AUTRES MANOEUVRES DIAGNOSTIQUES :
1- Signe d’Halmagyi :
Chez le sujet normal, un mouvement alterné de la tête dans le plan
horizontal de façon oscillatoire, ou de façon brutale, entraîne un
mouvement oculaire de stabilisation rapide dont l’origine est
vestibulaire.
En cas de déficit unilatéral, ces mouvements rapides de
la tête déclenchent quelques saccades de rattrapage, dont la direction
est controlatérale au déficit.
En cas de maladie de Ménière gauche et
donc de déficit vestibulaire gauche, la manoeuvre d’Halmagyi fait
apparaître quelques saccades dirigées vers la droite.
Ce signe
n’est pas constant.
2-
Signe de Hennebert (1911)
:
La compression ou la décompression du conduit auditif externe du
côté de la maladie de Ménière peut entraîner de véritables vertiges
et des sensations vertigineuses avec déséquilibre.
Il peut s’agir d’un
signe d’hydrops.
La variation de pression exercée sur la chaîne tympano-ossiculaire est transmise à une dilatation sacculaire. Le
signe de Hennebert est présent chez 30 % des patients.
La variation
de pression doit atteindre 1 500 mmH2O selon les auteurs.
Dans
deux tiers des cas, ce fut à la décompression de la poire de Politzer
dans le conduit auditif externe que le signe était le plus net.
Épreuve vestibulaire calorique
clinique
:
La spécificité de cette épreuve est de tester chacun des deux canaux
semi-circulaires externes de l’oreille interne de façon séparée et
isolée.
Cette stimulation calorique du canal semi-circulaire externe
peut se faire s’il est placé verticalement, c’est-à-dire si le patient est
allongé sur le dos nez en l’air, tête relevée de 30°.
Ainsi, l’épreuve
chaude devient excitatrice et l’épreuve froide inhibitrice.
Cette
irrigation induit des modifications de pression dans les canaux semicirculaires
et surtout un courant de convection.
La présence de
réponses vestibulaires à l’épreuve thermique (à l’air) chez les
cosmonautes en micropesanteur prouve que la convection thermique
(nulle en micropesanteur) n’est pas le seul phénomène stimulant.
Le
gradient de température qui parvient au canal semi-circulaire
horizontal par l’intermédiaire des structures osseuses est d’environ
0,5 °C.
La réponse à cette stimulation labyrinthique aurait pu être la
sensation de vertige ou encore la déviation de la tête et des index
tendus mais, de façon plus objective, on a retenu de façon définitive
le réflexe vestibulo-oculaire.
À la stimulation d’un labyrinthe répond
un nystagmus qui apparaît, passe par un maximum et disparaît en
une minute et demie.
A - TECHNIQUE :
Le protocole le plus classique consiste à irriguer le conduit auditif
externe avec de l’eau à 44 °C pendant 30 secondes, puis à observer
le nystagmus ainsi provoqué jusqu’à sa disparition.
Cinq minutes
plus tard, c’est-à-dire après avoir suffisamment attendu pour ne pas
télescoper les réponses, on stimule l’autre côté avec une même
irrigation à 44 °C, puis 5 minutes plus tard à 30 °C, d’un côté puis
de l’autre.
La position du patient est importante.
Classiquement, on préfère
allonger le patient et lui relever la tête et le tronc de 30° par rapport
à l’horizontale, pour placer le canal semi-circulaire externe en
position verticale.
On peut aussi faire le test sur un sujet
assis, tête en arrière de 60°.
On peut aussi commencer le test de
cette manière, assis tête en arrière de 60°, puis au cours de la même
stimulation calorique, demander au sujet de se pencher en avant,
tête en bas, pour renverser le canal semi-circulaire et renverser le
gradient thermique.
L’irrigation est classiquement à l’eau à 30 °C et
à 44 °C, soit plus ou moins 7 °C par rapport à la température basique
de 37 °C.
L’eau est injectée grâce à un pistolet dans le conduit auditif
externe.
Le protocole de Freyss consiste à stimuler pendant
30 secondes, à un débit de 150 mL/min, avec une pression de
50 cmH2O, pendant 30 secondes.
L’analyse de la réponse se fait entre
la 60e et la 90e seconde après le début du stimulus : à la culmination.
Si l’on utilise de l’air chaud et froid, la stimulation est à 27 °C et
50 °C à un débit de 2 L/minute.
Ainsi dans tous les cas, la durée
totale de l’examen est de 20 minutes environ.
L’évaluation du
nystagmus peut être faite par l’observation à l’oeil nu, en estimant la
fréquence du nystagmus ainsi induit, entre la 60e et la 90e seconde,
en tenant compte de la direction de la phase rapide.
L’enregistrement électronystagmographique a permis un réel
confort : évaluation les yeux fermés, et surtout quantification de la
vitesse de la phase lente du nystagmus.
Aujourd’hui,
l’informatisation du signal électronystagmographique puis
l’apparition de la vidéonystagmoscopie et de la vidéonystagmographie
augmentent encore la précision de ces mesures.
Après un stimulus thermique chaud dans l’oreille gauche, le
nystagmus bat à gauche ; après un stimulus froid dans l’oreille
gauche, le nystagmus bat à droite, et inversement pour l’autre
oreille.
Au terme des quatre épreuves, à gauche et à droite, à chaud
et à froid, quatre réponses sont obtenues.
Les critères de mesure les plus retenus sont la fréquence, nombre de
secousses rapides (dans l’intervalle de la 60e à la 90e seconde), ou la
fréquence maximale, moyenne des cinq valeurs maximales au cours
de l’ensemble de l’enregistrement ; ou la vitesse de la phase lente
du nystagmus et son décours temporel, la cumulographie.
La moyenne des cinq valeurs maximales de la vitesse de la phase lente
au cours de l’enregistrement est le critère le plus actuel.
Épreuve calorique bilatérale simultanée :
Pialoux proposa une épreuve calorique simultanée des deux
vestibules, soit avec de l’eau à 44 °C, soit avec de l’eau à 30 °C.
Freyss et Toupet ont reproduit cette épreuve avec des
caractéristiques plus calibrées, une représentation graphique et une
compréhension nouvelle des résultats anormaux.
Par la stimulation
bilatérale, il semble que l’on puisse mettre plus facilement en
évidence un déficit unilatéral.
L’apparition de secousses nystagmiques verticales, descendantes pour l’épreuve chaude,
ascendantes pour l’épreuve froide, traduit une perte du contrôle des
centres sur les canaux semi-circulaires supérieurs.
B - RÉSULTATS :
Trois grands résultats sont appréciés.
La réflectivité vestibulaire est la somme des réponses obtenues pour
chacune des deux stimulations chaudes et froides pour chacun des
deux canaux semi-circulaires horizontaux.
L’hypovalence vestibulaire est un déficit relatif par rapport à l’autre
côté.
La comparaison de la réflectivité des côtés gauche et droit obéit
à une exigence sévère, inférieure à 15 % pour 95 % des sujets
normaux pour la fréquence, 30 % pour la vitesse de la phase lente.
Elle est calculée selon la formule de Jongkees : différence des deux
réflectivités gauche et droite, sur la somme des réflectivités gauche
et droite, multipliée par 100.
La prépondérance directionnelle du nystagmus est la prédominance
d’un sens des nystagmus au cours de ces quatre épreuves.
Elle est
généralement la conséquence d’un nystagmus spontané, mais elle
peut être due à une perturbation des voies vestibulaires centrales ou
de la formation réticulée pontine.
On compare les nystagmus
gauches produits par la stimulation gauche chaude et froide droite,
et les nystagmus droits produits par la stimulation droite chaude et
gauche froide.
La représentation graphique des résultats a beaucoup évolué ces
dernières années.
Après avoir retenu le graphique de Hallpike, qui
estimait plus la durée des réponses nystagmiques, le graphique de
Freyss a permis l’évaluation de la fréquence des nystagmus au cours
des quatre épreuves, puis le même graphique reporté à la vitesse de
la phase lente au cours des quatre épreuves.
Actuellement est
préférée une représentation plus globale de l’évolution de la vitesse
de la phase lente dans le temps pour chacune des quatre épreuves,
formant un graphique en double radis.
Un déficit vestibulaire ancien, bien compensé, tel un neurinome de
l’acoustique évoluant lentement dans l’angle pontocérébelleux, peut
être dépisté par une telle épreuve, alors que parfois aucun autre
élément de la fonction vestibulaire de l’oculomotricité et de la
posture n’aurait pu le détecter.
La recherche d’un nystagmus
spontané dans l’obscurité, la recherche d’un nystagmus provoqué
par la manoeuvre de secouage rapide de la tête (head shaking test),
ou le test subtil d’Hamalgyi, ou l’épreuve rotatoire pendulaire
amortie, ou l’épreuve rotatoire pendulaire multifréquentielle, ou la
toute dernière épreuve rotatoire impulsionnelle, sont parfois
déjouées par les phénomènes de compensation.
Le déficit n’est
parfois révélé que par la seule épreuve calorique.
Un déficit vestibulaire récent s’accompagne d’une diminution des
réponses à l’épreuve calorique du côté de la lésion (au chaud et au
froid) par rapport à l’autre côté et d’un nystagmus spontané de sens
opposé, qui donne une prépondérance directionnelle.
Les tests
des index, d’indication, de Romberg, de Fukuda et de marche
aveugle sont tous déviés du côté du déficit.
Au fil du temps, si le déficit persiste, tous les signes d’examen
disparaissent, hormis le déficit vestibulaire à l’épreuve calorique, la
prépondérance directionnelle se compensant progressivement.
L’épreuve calorique a d’autres intérêts que de tester le déficit
vestibulaire des canaux semi-circulaires.
Parfois, la réponse exagérée
traduit une perte du contrôle cérébelleux sur la fonction
vestibulaire : l’hyperréflectivité vestibulaire bilatérale.
Cette perte
du contrôle cérébelleux est plus marquée encore si l’on fait un test
de fixation visuelle.
Test de fixation oculaire : au moment de la culmination, où les
réponses sont les plus fortes, on peut rallumer la lumière si le patient
était dans le noir, relever les lunettes de vidéonystagmographie ou
retirer les lunettes de Frenzel et faire regarder au sujet une mire
précise.
Normalement, le nystagmus diminue d’amplitude et de
vitesse.
Le taux de réduction de la vitesse de la phase lente doit être
au moins de 50 %.
Une persistance anormale traduirait un mauvais
contrôle cérébelleux de cette fonction vestibulaire.
Il s’agit d’un
signe central important.
Nystagmus perverti : parfois le nystagmus produit par la stimulation
du canal semi-circulaire horizontal ne bat pas dans un plan
horizontal, mais présente une composante soit rotatoire, soit
verticale ; le nystagmus est vertical inférieur pour les stimulations
chaudes et vertical supérieur pour les stimulations froides.
Ce
nystagmus perverti traduit une atteinte du noyau vestibulaire
supérieur ou du noyau vestibulaire médian controlatéral à la
stimulation calorique.
La composante verticale des nystagmus au cours de l’épreuve
calorique peut être évaluée facilement en vidéonystagmographie
infrarouge.
L’épreuve vestibulaire calorique chez l’enfant ne pose pas de
problème majeur.
Avec tact et gentillesse, on montre au jeune patient
la température de cette eau que l’on va lui injecter dans l’oreille,
éventuellement on irrigue un peu l’oreille de la maman, on simule
l’opération sur l’oreille du nounours et on se fait aider pour tenir la
tête et les bras de l’enfant.
L’irrigation se fait pendant 30 secondes
comme chez l’adulte. Parfois on préfère un stimulation au fréon.
On positionne les lunettes de Frenzel ou de vidéonystagmoscopie,
après les avoir installées sur le nounours pour lui montrer les gros
yeux qui apparaissent.
On l’invite à ouvrir les yeux, s’il ne veut pas,
on l’intéresse par une petite histoire, voire même une chanson, et on
compte le nystagmus.
Parfois, l’enfant n’ouvre les yeux que pendant
10 secondes ; il faut faire une règle de trois pour extrapoler aux
conditions habituelles.
C’est tout l’intérêt d’être plusieurs : les uns
tenant la tête, les bras, les lunettes, les autres s’occupant du regard
de l’enfant et surveillant le chronomètre, un autre étant occupé à
compter.
L’informatisation vidéonystagmographique a simplifié
cette dernière étape.
Jusqu’alors, le dogme était qu’un déficit vestibulaire ne pouvait se
voir que dans une lésion périphérique, labyrinthique ou nerveuse ;
il peut également se voir dans certains cas d’atteinte centrale.
En conclusion, on peut affirmer que l’épreuve calorique est la grande
épreuve pour révéler un déficit vestibulaire unilatéral.
C’est un
intérêt majeur pour le diagnostic des vertiges.
Enregistrement des mouvements
oculaires
:
Dès la prise de rendez-vous, le malade doit être prévenu de la durée
du test et des possibles interactions médicamenteuses avec la
fonction vestibulaire.
Il est ainsi recommandé de s’abstenir 4 jours
auparavant de médicaments vestibuloplégiques puissants telles la
cinnarizine (Stugéront), la flunarizine (Sibéliumt) dont la demi-vie
est de 18 jours.
Le Serct est peu vestibuloplégique, une abstention
de 24 heures paraît bien suffisante, tandis que le Tanakant et le
Tanganilt ne sont pas vestibuloplégiques.
Il est plus difficile
d’obtenir l’abstention de médicaments neuroleptiques, sédatifs, il
n’est parfois pas possible de supprimer un Tégrétolt en cas de
traitement d’une névralgie faciale, et sûrement pas d’un
antiépileptique, qui ont pourtant bien des effets sur la fonction
vestibulaire et l’oculomotricité.
Il est prudent de rappeler que la
prise d’alcool peut donner de petits signes d’allure centrale et il
faudrait s’en abstenir dans les repas qui précèdent l’examen.
Il existe deux modes principaux d’enregistrement des mouvements
oculaires : soit électrique par enregistrement de potentiel cornéorétinien, c’est l’électronystagmographie et l’électrooculographie
; soit par une caméra infrarouge venant filmer le
mouvement de l’oeil, c’est la vidéonystagmographie et son
complément la vidéo-oculographie.
L’oeil est un dipôle électrique.
Le déplacement de l’oeil dans l’orbite
modifie le potentiel cornéorétinien.
Des électrodes placées dans le
plan horizontal et dans le plan vertical de part et d’autre de l’oeil
permettent d’enregistrer ces déplacements. Le courant généralement
capté, de l’ordre de 0,1 µV, est amplifié.
L’informatique a permis
une analyse précise et fiable de la vitesse des phases lentes du
nystagmus.
L’électronystagmographie permet d’enregistrer les
réponses oculaires des épreuves caloriques, des épreuves rotatoires
pendulaires, du test de rotation selon un axe incliné par rapport à la
gravité (RAIG) et les tests oculographiques (tests de poursuite, tests
de saccades, tests optocinétiques).
Des électrodes sont placées dans
le plan horizontal et dans le plan vertical de chaque oeil.
La rétine a
une activité positive par rapport à la cornée et ce dipôle cornéorétinien dont l’axe correspond à peu près à celui de l’axe
optique fait varier des champs électriques périoculaires lors de ces
déplacements.
Les électrodes en argent chloruré enduites d’un sel
d’argent sont placées sur la peau préalablement décapée.
Une pâte
abrasive à base de pierre ponce pilée permet de décaper la peau
après l’avoir dégraissée par mélange alcool/éther ; les électrodes
sont maintenues par un sparadrap de petite dimension.
L’électronystagmographie et l’électro-oculographie étaient autrefois
le seul mode possible d’enregistrement des mouvements oculaires.
Elles sont actuellement remplacées, chez l’adulte, par la vidéonystagmographie et la vidéo-oculographie.
Elles permettent un
enregistrement vidéo des mouvements oculaires, une analyse
informatique des réponses, la tête étant libre de tout mouvement.
L’examen vidéonystagmographique est réalisé dans le noir grâce à
une caméra vidéo sensible aux infrarouges, miniaturisée et disposée
sur un masque parfaitement occlusif.
Cet examen permet
d’enregistrer les mouvements oculaires spontanés, après épreuves
caloriques et rotatoires.
Pour les examens oculographiques, on préfère utiliser deux caméras
en champ libre (une pour chaque oeil) permettant d’examiner chaque
oeil, alors que la tête du patient est maintenue immobile dans une
mentonnière.
La vidéo-oculographie permet l’enregistrement des
tests de saccades aléatoires à 10°, 20° et 30° par seconde, permettant
d’apprécier d’éventuelles hypo- ou hypermétries, évocatrices
d’atteinte cérébelleuse.
Les épreuves de poursuite oculaire réalisées
à 20°, 30° et 40° par seconde apprécient la régularité des
mouvements oculaires.
L’existence éventuelle de saccades dans la
poursuite peut témoigner, là aussi, d’une atteinte cérébelleuse.
Le standard universel de ces caméras est de 25 images par seconde
mais, par un artifice de balayage de l’image, on peut échantillonner
à 50 demi-images par seconde grâce à l’utilisation des trames paires
et impaires séparément (procédé Mumédia).
Pour pouvoir enregistrer ces mouvements oculaires, il est important
de ne pas avoir de clignements qui viendraient interrompre le signal
ou apporter une modification des signaux électriques.
Il est
confortable de placer une goutte de Novésinet dans la paupière
inférieure, pour anesthésier légèrement le patient pendant l’examen.
Les mesures des mouvements oculaires nécessitent un étalonnage.
Le patient doit regarder alternativement des cibles dont
l’espacement est contrôlé.
Il s’agit d’une mesure trigonométrique,
où la distance du patient par rapport à la cible est fondamentale.
Le
déplacement oculaire est une rotation du globe, l’extrapolation n’est
pas parfaitement linéaire à partir de 30°-40° d’excentration.
Une
calibration plus nuancée permet de corriger ces déformations.
Par convention, les déflections des mouvements oculaires vers la
droite sont représentées sur le papier ou sur l’écran de visualisation
vers le haut, et ceux vers la gauche seront donc dirigés vers le bas,
alors que la convention pour les mouvements verticaux suit la
logique du mouvement, en haut vers le haut, en bas vers le bas.
Explorations vestibulaires
otolithiques
:
La meilleure connaissance des syndromes vertigineux a permis de
développer les explorations fonctionnelles vestibulaires depuis ces
10 dernières années.
Jusqu’à présent, seul l’appareil vestibulaire canalaire horizontal était étudié en pratique (par les épreuves
caloriques et par les épreuves rotatoires).
Actuellement, de nouvelles
explorations vestibulaires permettent d’étudier l’appareil
vestibulaire otolithique ; parmi celles-ci : l’étude de la verticale
visuelle subjective, les potentiels évoqués myogéniques sacculocolliques, le test RAIG.
A - TEST DE LA VERTICALE VISUELLE SUBJECTIVE :
La verticale subjective est l’estimation par un individu de la verticale
physique.
Sa perception résulte de l’intégration de différentes
modalités sensorielles (visuelles et proprioceptives) et vestibulaires
otolithiques.
Il s’agit, pour le patient placé dans une pièce obscure,
de mettre en position verticale une barre fluorescente à l’aide d’une
télécommande.
Le sujet normal positionne correctement la
barre avec une marge d’erreur qui n’excède pas 2° à 4°.
Dans la
phase aiguë des névrites vestibulaires, on retrouve habituellement
une déviation franche (de 5° à 15°) de la verticale subjective du côté
du déficit vestibulaire unilatéral récent aigu.
La verticale subjective
n’est pas modifiée en cas d’atteinte vestibulaire bilatérale.
En cas de
lésion otolithique unilatérale aiguë, il existe une importante
déviation du côté de la lésion.
Cette déviation a tendance à
disparaître en quelques semaines ou mois, témoin d’une
compensation vestibulaire.
B - POTENTIELS ÉVOQUÉS OTOLITHIQUES MYOGÉNIQUES
SACCULOCOLLIQUES :
Le saccule, organe otolithique, a une sensibilité fréquentielle qui le
rend stimulable par des clicks acoustiques.
Une réponse d’orientation
de la tête infraclinique peut être mise en évidence par des potentiels
évoqués myogéniques, grâce à des électrodes placées sur le muscle
sterno-cléido-mastoïdien.
Ces réflexes sont présents chez 70 % des
sujets normaux à des seuils acoustiques de 80 à 90 dB.
L’absence
unilatérale de ces réponses est en faveur d’un déficit sacculaire.
Des stimuli sonores (clicks ou short tone bursts) de forte intensité
(100 dB) et de durée brève (100 millisecondes) sont délivrés, à l’aide
d’un casque, à une oreille, à la fréquence de 5 Hz, permettant de
stimuler le saccule.
Les potentiels évoqués myogéniques induits par
cette stimulation sonore sont recueillis au tiers supérieur des muscles
sterno-cléido-mastoïdiens.
Durant l’enregistrement, les patients sont
placés en décubitus dorsal et relèvent la tête afin que leurs muscles
sterno-cléido-mastoïdiens soient mis en contraction.
L’amplitude des potentiels évoqués est corrélée à l’amplitude électromyographique de la contraction des muscles sterno-cléidomastoïdiens.
Les potentiels évoqués myogéniques ainsi obtenus sont
ensuite amplifiés, filtrés et moyennés.
Les ondes précoces
enregistrées (P13 et N23), dont on peut mesurer l’amplitude et la
latence, sont le reflet d’un état fonctionnel du saccule et de
l’activation des voies sacculospinales.
Ce test présente deux avantages majeurs :
– il explore électivement la fonctionnalité du saccule et des voies sacculospinales ;
– la compensation centrale après lésion vestibulaire ne le normalise
pas et il est le seul test otolithique à être strictement unilatéral.
Il présente un triple intérêt : diagnostique, pronostique et
thérapeutique.
Par exemple, dans les aréflexies vestibulaires
bilatérales détectées aux épreuves caloriques, il permet de
déterminer l’existence ou non d’une fonction sacculaire otolithique
résiduelle, élément d’information précieux pour le rééducateur.
C - ROTATION SELON UN AXE INCLINÉ
PAR RAPPORT À LA GRAVITÉ : RAIG
C’est un test de la fonction otolithique stimulée par des rotations à
vitesse constante autour d’un axe incliné par rapport à la gravité,
appelé RAIG ou off vertical axis rotation (OVAR).
C’est l’étude des
réponses nystagmiques otolithiques globales.
Cette stimulation
vestibulaire otolithique est réalisée à l’aide d’un fauteuil rotatoire
inclinable piloté par ordinateur.
La réponse vestibulo-oculaire
est enregistrée, dans le noir, par électronystagmographie ou vidéooculographie.
Le fauteuil est animé d’une accélération rotatoire
brève, puis d’un mouvement rotatoire constant (60°/seconde) selon
un axe vertical, stimulant alors les canaux semi-circulaires
horizontaux.
À vitesse de rotation constante, la réponse canalaire
s’annule progressivement.
Le fauteuil est alors incliné de 13° par
rapport à la gravité, toujours à la vitesse constante de 60°/seconde,
stimulant alors électivement l’appareil vestibulaire otolithique.
Cette
stimulation s’effectue en sens horaire et antihoraire.
L’analyse des
nystagmus induits par cette stimulation permet d’analyser le
fonctionnement des systèmes otolithiques droit (rotation horaire) et
gauche (rotation antihoraire).
La réponse oculaire due à cette
stimulation est un nystagmus complexe comprenant une
composante horizontale, une composante verticale et une
composante de torsion du globe oculaire.
Les réponses sont
enregistrées dans le plan horizontal et dans le plan vertical : les
vitesses des phases lentes des nystagmus décrivent une modulation
en fonction du cycle de rotation du fauteuil.
Les paramètres mesurés
sont l’amplitude de la modulation des composantes verticales et
horizontales, et la composante continue (ou biais qui correspond au
décalage de la moyenne de la sinusoïde par rapport au zéro).
Le test RAIG est utile pour déterminer les atteintes du système
otolithique :
– lors des atteintes vestibulaires aiguës (névrites, labyrinthectomie)
car les phénomènes de compensation centrale viennent rapidement
effacer les asymétries des réponses au test RAIG, et masquer ainsi le
déficit otolithique ; ces asymétries du test RAIG permettent de
distinguer les atteintes vestibulaires totales (canalaires et
otolithiques) ou partielles (canalaires seules), ces dernières étant
susceptibles de récupérer plus facilement ;
– lors d’une atteinte vestibulaire fluctuante, le caractère fluctuant
de l’atteinte empêchant la compensation centrale ; par exemple dans
les fistules périlymphatiques traumatiques, le test RAIG met en
évidence une prépondérance directionnelle dirigée vers le côté lésé,
traduisant une irritabilité otolithique en faveur de l’existence d’une
fistule.
Quatre cents personnes ont été examinées et dix pathologies
principales étudiées : des déficits bilatéraux, congénitaux ou
progressifs, des atteintes ototoxiques (intoxication aux aminosides,
par exemple), des patients présentant un VPPB, ou une névrite
vestibulaire, ou un syndrome de Lindsay-Hemmenway, ou une
maladie de Ménière, ou une vestibulopathie récurrente, ou des
instabilités, ou de vrais syndromes otolithiques, ou une fistule
labyrinthique, ou encore des déficits exceptionnels.
Les principales
observations sont que la latéralité des atteintes peut être déterminée,
les pathologies des canaux ou des otolithes peuvent être distinguées,
des plaintes inexpliquées de déséquilibres peuvent être objectivées
(les latéropulsions, réelles ou ressenties, à la marche ou dans un
véhicule s’accompagnent généralement d’une asymétrie des
réponses).
Les pathologies otolithiques pourraient ainsi être
décelées. Une lésion otolithique unilatérale périphérique récente
massive montre, lors de rotations du côté de la lésion, une amplitude
de modulation assez faible.
Lors d’atteinte vestibulaire bilatérale, ce test permet de faire la part
entre des lésions des canaux semi-circulaires horizontaux
proprement dits et celle de l’atteinte otolithique.
D - POTENTIELS ÉVOQUÉS VESTIBULAIRES
OTOLITHIQUES CORTICAUX
:
Le sujet est installé sur un fauteuil de stimulation selon l’axe Z (l’axe
vertical) induisant les stimulations les plus ponctuelles possibles
(60 millisecondes), accélération vers le bas suivie d’un freinage vers
le bas, accélération vers le haut puis freinage vers le haut sur une
hauteur de 10 cm.
L’accélération varie de 0,05 g à 0,4 g.
Au moyen
d’électrodes d’électroencéphalographie insensibles aux mouvements,
les potentiels évoqués corticaux d’origine otolithique sont
enregistrés. Une cartographie cérébrale (mapping cérébral) permet
de mettre en évidence sur chaque hémisphère, cinq sites de réponses
vestibulaires otolithiques corticales.
La latence et les caractéristiques
permettent d’évaluer cette réponse originale.
E - « TILT SUPPRESSION TEST » :
L’inclinaison de la tête arrête la réponse vestibulo-oculaire
postrotatoire.
Après une rotation (sans fixation, c’est-à-dire les yeux
ouverts dans l’obscurité) pendant dix tours (un tour en 3 secondes
= 120°/seconde de vitesse angulaire), on provoque un arrêt brusque,
sans fixation, yeux ouverts, puis on mesure pendant 5 secondes la
vitesse de la phase lente du nystagmus.
Puis on incline la tête en
avant (tilt) et on fait une deuxième mesure, pendant 5 secondes, de
la vitesse de la phase lente du nystagmus.
Chez les sujet normaux ou dans les atteintes des canaux semicirculaires,
après inclinaison de la tête, le nystagmus est très
diminué.
En cas d’atteinte du nodulus cérébelleux et/ou des organes
otolithiques, le nystagmus est peu diminué.
F - MESURE DE LA CONTRE-TORSION OCULAIRE
PAR RÉSEAUX DE NEURONES :
Canaux semi-circulaires et otolithes concourent à stabiliser le regard
afin de maintenir une vision stable et de qualité.
Quand on incline
la tête de côté, de 60°, les muscles oculomoteurs tournent l’oeil dans
le sens opposé de 6° (en moyenne chez le sujet jeune).
La contrerotation
est donc insuffisante pour redresser l’image. Une autre
rotation se fait dans le cortex, grâce à l’information otolithique.
Cette
torsion est difficile à voir à l’oeil nu ou en vidéonystagmoscopie.