Examen clinique et paraclinique du patient atteint de vertiges et/ou de troubles de l’équilibre
(Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
Posturographie :
Tout sujet debout immobile présente des oscillations permettant de
maintenir son centre de gravité dans le polygone de sustentation.
La posturographie est l’analyse de la posture sur une trace écrite.
On aurait pu parler aussi de posturométrie.
L’analyse posturographique de l’équilibre du sujet peut se faire dans diverses
conditions : sur un plan stable en position de Romberg, yeux ouverts
avec ou sans environnement visuel perturbant puis yeux fermés,
puis les même séquences sur un plan instable.
Le but est de
comprendre comment le patient utilise ces informations pour
maintenir son équilibre.
Est-il dépendant d’une information
sensorielle, ou au contraire complètement indépendant de cette
information visuelle, proprioceptive ou vestibulaire ?
Les différentes plates-formes et leurs différentes conditions de tests
sont autant de manières d’évaluer l’équilibre.
Elles ne sont pas
redondantes mais complémentaires (comme pour les différents tests audiométriques entre eux, ou les tests de mémoire ou des fonctions
supérieures).
Différentes plates-formes de posturographie permettent une étude
statique (« AFP-Toulemonde ») et dynamique (Équitest, Multitest
Équilibre Framiral, Toennis) de l’équilibre, en appréciant
divers paramètres comme la longueur du déplacement du centre de
pression des pieds pendant un temps défini et/ou la surface
d’évolution du centre de gravité.
Une tout autre technique permet
l’analyse multisegmentaire du corps en équilibre, grâce à des
bobines magnétiques à boucles d’inductions (procédé Mumédia)
placées en divers endroits du corps, généralement une sur la tête et
l’autre sur les hanches.
Elles permettent des mesures précises dans
trois plans sur une grande surface d’évolution.
Le patient n’est plus
nécessairement au garde-à-vous mais peut être libre de ses
mouvements.
Ces examens posturographiques, statiques et dynamiques
permettent une approche plus globale et plus fonctionnelle du
patient présentant des vertiges et/ou des déséquilibres.
A - SYSTÈME POSTURAL FIN :
Le centre de gravité de l’homme normal, debout, se situe en avant
de la troisième vertèbre lombaire.
L’étroite surface des plantes des
pieds est seule à supporter tout le poids du corps.
La projection au
sol du centre de gravité tombe dans le polygone de sustentation.
Il faut peu de choses pour qu’il en sorte. L’homme oscille comme
un pendule inversé.
L’amplitude de cette oscillation ne dépasse pas
4° d’arc.
Cette situation élémentaire, primordiale, de l’homme
debout est donc l’objet d’une régulation très serrée ; c’est le système
postural fin.
C’est un sous-système de la régulation vestibulospinale.
Les performances d’un sujet dans la régulation
de son équilibre postural en position de Romberg sont
indépendantes de ses performances en mouvement, testées en
posturographie dynamique ou à la marche.
Les différentes modalités
d’équilibration font appel aux mêmes entrées sensorielles, à la même
régulation cérébelleuse et aux mêmes voies descendantes, mais
traitent indépendamment chacun des sous-systèmes de
l’équilibre.
Aucune technique particulière de posturographie ne
supplante les autres.
Vraisemblablement, ensemble, elles élargissent
notre champ d’exploration de l’équilibre.
B - EXAMEN POSTUROGRAPHIQUE STATIQUE
:
La plate-forme est stable, soutenue par trois jauges de contrainte.
L’acquisition des coordonnées et des abscisses par rapport au centre
du polygone de sustentation se fait généralement pendant
51,2 secondes.
L’environnement visuel est contrôlé : mire à 90 cm,
en situation yeux ouverts, l’éclairage est franc, 2 000 lx, et l’acuité
est éventuellement corrigée selon les habitudes du patient.
Un gabarit de carton de la pointure du patient est placé sous la
plaque de Plexiglast de la plate-forme, pour que son centre de
polygone de sustentation soit 3 cm en arrière du centre électrique de
la plate-forme.
Les talons sont écartés de 2 cm, pieds à 30°.
Pour
d’autres plates-formes, une talonnette en Plexiglast permet de
positionner les pieds du patient bien au centre.
L’instruction est
donnée au patient de se tenir droit, les bras le long du corps, et de
rester immobile le mieux possible.
Un premier enregistrement est
effectué, pour montrer le test au patient, et généralement la mesure
n’est pas gardée.
Les deux principaux tests sont effectués, l’un les yeux ouverts en
pleine lumière, l’autre les yeux fermés dans la pénombre.
Le paradigme de vision stabilisée consiste à tester le patient, la tête
dans un lampion chinois éclairé de l’intérieur.
Le patient ne voit que
l’environnement stabilisé et non plus ses propres mouvements.
Ce
conflit sensoriel perturbe surtout les dépendants visuels que sont
souvent les patients vertigineux.
L’interposition d’un revêtement de mousse entre les plantes des
pieds du patient et la plate-forme, diminuant l’information tactile,
ou encore sur un support diminué en dimension, sont des conditions
qui permettent de perturber la proprioception et de tester plus alors
la participation visuelle et vestibulaire au maintien de l’équilibre.
Voici les différents paramètres étudiés.
La surface : le paramètre de « surface » est la surface de l’ellipse de
confiance qui contient 90 % des positions (du centre de pression
échantillonnées au cours de l’enregistrement).
La surface normale
est de 100 mm2 ± 50 les yeux ouverts et de 225 mm2 ± 100 les yeux
fermés.
La longueur normalisée : le paramètre longueur en fonction de la
surface (LFS) représente une certaine estimation de l’énergie
dépensée par le sujet pour contrôler sa posture orthostatique.
Le LFS normal, à 20 ans, est de 1 les yeux ouverts.
Le quotient de Romberg : le quotient de Romberg est le quotient,
multiplié par 100, de la surface en situation yeux fermés par la
surface en situation yeux ouverts.
Ce quotient est donc le reflet de
l’utilisation de la vision pour le contrôle postural ;
Le paramètre VFY : la variance de la vitesse de déplacement pendant
l’examen est hautement corrélée (r = - 0,92) à la position moyenne
en Y (antéropostérieur) chez le sujet normal.
Ce paramètre intitulé
simplement VFY, traduit la distance (euclidienne) du sujet par
rapport aux normaux.
La valeur normale est par définition 1 (avec
un écart-type de 2,88).
Voici quelques éléments d’interprétation des résultats de posturographie statique :
– l’augmentation de la surface témoigne de la difficulté à maintenir
le contrôle de l’équilibre ;
– le concept de cécité posturale ; lorsque le quotient de Romberg est
proche de 100, le sujet n’utilise pas sa vision pour mieux contrôler
sa posture ; ceci est constaté dans les pathologies vestibulaires aiguës
comme les névrites vestibulaires, les pathologies vestibulaires de
tout-venant, les hétérophories, les lombalgies, les atteintes du
vestibulocérébellum et chez les sujets très âgés ;
– le paramètre VFY traduit l’efficacité du tonus musculaire en
fonction de la tension musculaire de la loge postérieure de la jambe ;
quand le tonus diminue, le paramètre VFY augmente ; les
myorelaxants ont cet effet ; on retrouve aussi un VFY augmenté chez
les sujets très âgés.
C - POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE DE BESSOU
OU STABILOMÉTRIE PLAN-CYLINDRE :
L’élément mécanique de la plate-forme de Bessou et al, le
stabilomètre, est un plateau reposant sur un demi-cylindre.
Deux
potentiomètres fixés sur la plate-forme et montés en parallèle
captent, au moyen d’un bras de levier, l’angle de celle-ci par rapport
à la verticale.
Les avantages mécaniques du stabilomètre sont liés
au caractère virtuel de l’axe de rotation.
Les réactions d’équilibration
font non seulement incliner le stabilomètre, mais le font aussi
avancer, déformant ainsi le polygone de sustentation.
D - PLATE-FORME DE POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE
TOENNIES :
Un moteur fait osciller la plate-forme de force. Deux épreuves
dynamiques sont proposées par le constructeur, l’une à 4° à la
vitesse de 50°/seconde, l’autre plus lente à 0,5 Hz.
L’enregistrement électromyographique simultané permet d’analyser les latences des
activités musculaires de contrôle de l’équilibre.
E -
PLATE-FORME DE POSTUROGRAPHIE DYNAMIQUE
MULTITEST ÉQUILIBRE FRAMIRAL :
Une plate-forme de force classique mesure le centre de pression des
pieds du patient debout immobile, yeux ouverts, puis yeux fermés,
puis yeux ouverts en regardant le déplacement pseudoaléatoire de
projection d’images optocinétiques sur le grand espace du mur
opposé.
La plate-forme de force est montée sur un puissant
jeu de ressorts.
Ces trois conditions de tests posturographiques sont
répétées sur plateau instable.
Le côté primordial du test, la simplicité
de la mesure et la robustesse du matériel expliquent sans doute sa
large diffusion.
Un système de biofeedback sonore, de cibles virtuelles où le patient
doit positionner son centre de pression et de vérins modifiant
l’inclinaison de la plate-forme enrichissent le champ des explorations
fonctionnelles et de la rééducation vestibulaire.
Il est tout de même trop réducteur de considérer le corps humain
d’un seul bloc.
Peu à peu, sont arrivées des techniques d’analyse multisegmentaires.
F - POSTUROGRAPHIE MULTISEGMENTS
STATITEST-MUMÉDIA :
L’analyse de la position des différents segments du corps dans
l’espace définit la posturographie multisegments.
Celle-ci peut
être réalisée par le traitement d’images acquises par des caméras
vidéo situées dans les trois plans de l’espace.
Une technique récente
et moins lourde (Statitest-Mumédia) fait appel à de petits capteurs
placés sur différentes parties du corps (l’un sur la tête, l’autre à la
taille), sensibles à des champs magnétiques produits par des
antennes placées sous le patient.
L’originalité de cette méthode est
de mesurer le déplacement réel du corps, et non pas de façon
indirecte à partir de la mesure de pression des pieds.
L’analyse de la
position des capteurs dans l’espace permet une description précise
de la stratégie d’équilibration utilisée par un patient lorsque
différentes contraintes sont imposées à son système d’équilibration.
L’énergie dépensée par un sujet peut également être approchée en
étudiant les vecteurs d’accélération que comportent les réactions
posturales.
Cette possibilité de connaître les déplacements des
différents segments du corps et leur limites, sans risque de chute,
est à la base de programmes de rééducation.
Le patient peut voir,
pour ensuite mieux sentir, où sont ses limites, quelles sont les
réactions adéquates et comment celles-ci progressent au fil de la
rééducation.
L’utilisation de capteurs de position placés sur le corps
fournit une meilleure approche de l’analyse de l’équilibre, via
l’observation des déplacements des segments du corps.
La
multiplication de ces capteurs devrait à terme fournir une bonne
représentation des déplacements du centre de gravité.
Les mesures
sont réalisées sur plateau stable les yeux ouverts et fermés, puis sur
plateau en demi-cylindre pivotant soit dans l’axe latéral, soit dans
l’axe antéropostérieur, puis pour deux autres tests dont voici la
description.
La réponse impulsionnelle, en posturographie multisegments,
analyse la réaction de rattrapage du sujet lors de la bascule
postérieure (de 6° et à 35°/s) du plateau.
Le patient n’est pas averti
du moment de la bascule.
La rétropulsion du sujet est freinée par
une accélération antérieure, réflexe, dont on analyse la latence et
l’amplitude.
Le test est répété trois fois les yeux ouverts puis fermés.
On constate que la répétition des bascules induit une augmentation
significative de la latence et une diminution de l’amplitude de
l’accélération.
On interprète cette évolution comme un apprentissage
normal et inconscient vers une optimisation des dépenses
énergétiques.
Par cette mesure, on évalue la capacité
d’apprentissage.
La posturographie multisegments permet une
description précise de la stratégie d’équilibration utilisée par le
patient.
Comme la position des segments du corps est connue, il est
possible d’estimer le risque effectif de perte d’équilibre lorsque
surviennent les mouvements de correction.
Les latences sont réduites lorsqu’un patient présentant une aréflexie
vestibulaire bilatérale doit garder les yeux fermés.
Les patients souffrant de vertiges phobiques réagissent
prématurément et avec une énergie démesurée à des perturbations
inoffensives de leur équilibre.
Des lésions centrales, vestibulocérébelleuses ou extrapyramidales
augmentent significativement les latences des réponses mais
conservent le plus souvent cette capacité d’apprentissage.
La mesure du champ de posture est un autre test réalisé en posturographie multisegments.
Celui-ci mesure la surface
maximale de déplacement volontaire du corps, soit de la tête, soit
des hanches, pieds immobiles, bras le long du corps.
Cette limite de
stabilité est la capacité de mobilisation du corps sans tomber.
Le
déplacement est effectué volontairement dans tous les axes du plan
horizontal jusqu’à la limite de perte d’équilibre.
Cette mesure est
réalisée en stratégie de hanches puis de chevilles, yeux ouverts puis
yeux fermés.
Le principal résultat anormal est une réduction du déplacement.
Cette possibilité de mieux connaître les déplacements des différents
segments de son corps (hanches, chevilles…) et leurs limites, sans
risque de chute, est à la base du programme de rééducation du sujet
présentant un déficit vestibulaire, surtout s’il est bilatéral et que le
patient est âgé.
Le patient peut, par biofeedback, visualiser sur écran
l’état antérieur de la surface décrite pour ensuite mieux sentir où
sont ses limites, quelles sont les réactions adéquates et comment
celles-ci progressent au fil de la rééducation.
Exploration des troubles auditifs :
Audiogramme-impédancemétrie et potentiels évoqués auditifs sont
systématiquement prescrits en cas de déficit vestibulaire ou devant
l’existence d’une plainte auditive (hypoacousie ou acouphènes).
Imagerie :
C’est l’examen clinique et les explorations fonctionnelles cochléovestibulaires qui guident le choix de l’imagerie.
En cas de VPPB typique, l’imagerie est inutile. C’est seulement dans
les formes atypiques ou résistantes aux manoeuvres thérapeutiques
que l’on propose une imagerie à la recherche d’un diagnostic
différentiel, les otolithes n’étant pas encore visualisables, pour
éliminer avant tout :
– une fistule labyrinthique, même sans signes cochléaires ;
– une tumeur de la fosse postérieure (avant tout un hémangioblastome du cervelet) ;
– un rare conflit vasculonerveux cochléovestibulaire (disabiling
positionnal vertigo) ;
– une malformation d’Arnold-Chiari.
En cas de maladie de Ménière typique, il n’y a pas besoin d’imagerie.
Cependant, une authentique maladie de Ménière peut révéler une
tumeur du sac endolymphatique ou un méningiome si la
symptomatologie vertigineuse s’accompagne de céphalées
homolatérales.
Parfois, la maladie de Ménière évolue rapidement, l’atteinte auditive
intéresse plus les fréquences aiguës ou se bilatéralise rapidement : il
faut penser à une maladie auto-immune.
Si l’examen audiométrique n’est pas typique, il faut se méfier d’une
forme trompeuse telle qu’une otospongiose cochléaire, une fistule
labyrinthique avec ou sans cholestéatome, ou un neurinome,
même cochléaire.
En cas de névrite vestibulaire typique, il n’y a pas besoin d’imagerie.
De principe, il faut éliminer un neurinome d’abord par la réalisation
de potentiels évoqués auditifs et otolithiques.
Si le déficit aux épreuves caloriques n’est pas très marqué, ou s’il
existe des signes d’atteinte centrale cliniques ou aux examens vidéonystagmographique et vidéo-oculographique, il faut éliminer
une atteinte aiguë de la fosse postérieure type syndrome de
Wallenberg ou accident ischémique transitoire du cervelet.
Devant une douleur cervicale homolatérale associée à un tel tableau,
il ne faut pas hésiter à demander en urgence un échodoppler des
vaisseaux du cou pour éliminer une dissection artérielle vertébrale.
Dans un contexte traumatique, il faut penser aux différentes formes
de fracture du rocher jusqu’à la fistule labyrinthique.
Au cours de plongée sous-marine en apnée ou en bouteilles, il faut
se méfier, même en cas d’accident de décompression, d’une rupture
de fenêtre.
Les symptômes d’un syndrome otolithique peuvent avoir une
origine périphérique ou centrale dans le cadre de toutes les
affections vestibulaires connues.
C’est la logique de l’examen
clinique qui conduit l’indication de l’imagerie.
Devant une suspicion d’atteinte centrale, l’imagerie est faite de
principe : scanner cérébral avec injection chez le sujet âgé, imagerie
par résonance magnétique (IRM) cérébrale chez le sujet plus jeune
afin d’éliminer toute lésion démyélinisante.
En pratique, on demande :
– un scanner cérébral avec injection, à la recherche d’une tumeur
ou d’un accident vasculaire cérébral de la fosse postérieure, ou en
cas de maladie dégénérative du sujet âgé ;
– un scanner des rochers avec injection, à la recherche d’une tumeur
du sac endolymphatique ou d’un méningiome, d’une otospongiose,
d’une fistule labyrinthique avec ou sans cholestéatome, d’un
neurinome de l’acoustique, d’une fracture des rochers, d’une rupture
des fenêtres après barotraumatisme ;
– un scanner cérébral ou une IRM cérébrale de profil, à la recherche
d’une malformation d’Arnold-Chiari ;
– une IRM cérébrale avec injection de gadolinium, à la recherche
d’une tumeur, d’un accident vasculaire ischémique de la fosse
postérieure, d’une maladie démyélinisante, d’une ataxie épisodique
familiale, d’une maladie auto-immune, d’un neurinome de
l’acoustique ;
– une angio-IRM cérébrale avec reconstruction 3D, à la recherche
d’un conflit vasculonerveux ou d’un accident vasculaire cérébral ;
– un échodoppler des vaisseaux du cou et transcrânien à la
recherche d’une dissection vertébrale ou d’une sténose artérielle.
Examens biologiques :
En général, un bilan biologique n’est pas nécessaire dans les atteintes
vestibulaires courantes.
Devant une atteinte vestibulaire uni- ou bilatérale rapidement
évolutive, ou récidivante, ou fluctuante, il faut se poser la question
d’une maladie auto-immune, même rare.
On réalise de principe le
bilan sanguin suivant : numération formule sanguine, glycémie,
bilan rénal, bilan thyroïdien, vitesse de sédimentation, C reactive
protein, électrophorèse des protéines, treponema pallidum
haemagglutination assay, veneral disease research laboratory, recherche
d’anticorps antinucléaires, antimyélines, anticardiolipines (lupus
avec syndrome des antiphospholipides), anticytoplasmes
(granulomatose de Wegener), antineutrophiles, et recherche d’un
déficit en protéine S.
Conduite du diagnostic des vertiges
:
Malgré tous les progrès techniques, l’étape la plus importante du
diagnostic demeure l’interrogatoire et l’examen clinique.
On peut
dire qu’il existe quatre grands types de pathologies vestibulaires
s’exprimant par des vertiges et/ou des déséquilibres : vertiges qui
ressemblent au VPPB, à la maladie de Ménière, à la névrite
vestibulaire, et déséquilibres évoquant un dysfonctionnement
otolithique, un neurinome de l’acoustique et une atteinte centrale.
Pour les patients dont les examens sont normaux, se pose la question
d’une angoisse posturale phobique ou de manifestations
hystériques.
Le déséquilibre du sujet âgé est fait d’un tableau plus
composite.
A - VERTIGE POSITIONNEL PAROXYSTIQUE BÉNIN :
C’est un vertige bref qui n’excède pas 20 secondes dans la grande
majorité des cas.
Généralement, le sujet se plaint de vertiges en se
couchant dans son lit, en se tournant surtout d’un côté mais aussi
en se relevant, en baissant la tête ou en regardant vers le ciel.
Les
manoeuvres diagnostiques mettent en évidence le VPPB en crise.
Tout le bilan de la fonction vestibulaire, de l’oculomotricité, de la
posture et de l’audition est normal.
Le diagnostic est fait, une fois
sur deux, à l’interrogatoire.
Les crises de vertiges durent de une nuit à 8 semaines, en moyenne 3 semaines.
La moitié des patients
ont une seule crise dans leur vie.
C’est un vertige qui touche deux
femmes pour un homme. Les manoeuvres thérapeutiques décrites
par différents auteurs (Epley, Toupet et Semont, Brandt et
Daroff etc) visent à déplacer les débris d’otolithes placés sur
la cupule du canal semi-circulaire postérieur.
Le VPPB est le plus
souvent idiopathique mais, dans 10 % des cas environ, il s’agit d’un
VPPB post-traumatique (accident de la voie publique
essentiellement avec traumatisme crânien ou « coup du lapin »).
Une forme clinique doit être bien connue : il s’agit du VPPB du canal
semi-circulaire horizontal.
Ce VPPB se caractérise par la
survenue, lors des manoeuvres de position de Dix et Hallpike ou
lors de la mise en décubitus latéral, d’un nystagmus horizontal pur,
géotropique ou agéotropique à droite comme à gauche.
Les formes
géotropiques et agéotropiques correspondent soit à une
canalolithiase, soit à une cupulolithiase.
Les principaux diagnostics différentiels sont :
– la fistule labyrinthique ; le vertige est encore plus bref (quelques
secondes) et s’accompagne d’un déficit audiométrique et d’un déficit
vestibulaire à l’épreuve calorique ; il peut survenir tête immobile
lors d’un effort physique (les efforts de défécation ou de mouchage
étant les plus spécifiques) ;
– la tumeur de la fosse postérieure ; elle peut donner des vertiges
positionnels, mais là, l’ensemble de l’examen otoneurologique
trouve des éléments de type central : poursuite oculaire saccadique,
gaze nystagmus, test de fixation oculaire anormal, saccades
dysmétriques, qui aident au diagnostic (attention, car le vertige peut
être le seul signe au début) ;
– le conflit vasculonerveux, rare, les vertiges étant parfois
accompagnés ou précédés d’acouphènes ;
– la malformation d’Arnold-Chiari ; rare, le nystagmus est le plus
souvent vertical inférieur.
B - MALADIE DE MÉNIÈRE :
C’est un grand vertige rotatoire qui dure entre un quart d’heure et
plusieurs heures, rarement moins, et qui se répète plusieurs fois
dans la vie du patient.
Le diagnostic est fait devant l’association des
symptômes suivants : bourdonnement d’oreille grave, hypoacousie
de perception et grand vertige rotatoire survenant par crise.
Souvent,
des prodromes annoncent le vertige comme une plénitude d’oreille,
une hypoacousie, un acouphène grave d’intensité croissante.
Les
tests audiométriques osmotiques confirment l’hydrops.
Les
potentiels évoqués auditifs sont normaux.
À distance des crises,
l’examen calorique montre un petit déficit homolatéral et un
nystagmus spontané homolatéral appelé nystagmus de
convalescence.
Parfois, la symptomatologie est exclusivement
dans la période du paramenstrum chez la femme.
Le diagnostic différentiel se fait également avec les autres vertiges
qui s’accompagnent de signes auditifs tels que :
– otospongiose ;
– otite chronique ;
– neurinome de l’acoustique ;
– maladie auto-immune ;
– fistule labyrinthique ;
– tumeurs de l’angle pontocérébelleux ou de l’os temporal ;
– labyrinthite.
C - NÉVRITE VESTIBULAIRE :
C’est la survenue d’un grand vertige rotatoire qui dure plusieurs
heures, plusieurs jours, s’accompagnant d’un grand syndrome
vestibulaire harmonieux : intense nystagmus dont la secousse rapide
bat du côté opposé au déficit, déviation du corps, les yeux fermés,
du côté du déficit.
À l’épreuve calorique, on constate un déficit
unilatéral non compensé.
Il n’y a généralement pas d’atteinte
auditive.
Le traitement consiste en l’association de thérapeutiques
médicamenteuses qui favorisent la compensation et de
rééducation vestibulaire.
Le diagnostic différentiel se fait avec les autres déficits vestibulaires
aigus :
– fracture du rocher (scanner) ;
– accident vasculaire cérébral type syndrome de Wallenberg ou
infarctus cérébelleux.
D - DÉSÉQUILIBRES :
1- Syndrome otolithique
:
Quelquefois, le sujet ne se plaint pas de vertiges rotatoires mais
d’une impression de déplacement linéaire parfois spontané, le
plus souvent à la suite d’un déplacement du corps, ou en se
retournant dans son lit : impression que le lit se déplace
transversalement, en profondeur, impression que la voiture continue
d’avancer ou penche d’un côté à la suite d’un freinage, ou encore
impression de prendre la tangente ou que la voiture se renverse dans
les mouvements de force centrifuge lors d’un virage.
Ce peut
être encore l’impression que les pieds s’enfoncent dans le sol ou que
le sol est en pente, en sortant d’un ascenseur.
Le diagnostic est
surtout fait d’après les données de l’interrogatoire et la normalité
du bilan classique.
Les tests d’étude de la fonction otolithique
permettent d’argumenter un déficit unilatéral (verticale visuelle
subjective, potentiels évoqués sacculocolliques, RAIG).
Le diagnostic différentiel se fait avec des manifestations phobiques
tout particulièrement.
Le traitement consiste essentiellement en une
rééducation vestibulaire adaptée.
2- Neurinome de l’acoustique :
Il s’agit d’un schwannome du nerf vestibulaire.
Il peut être
responsable d’un ou plusieurs de ces symptômes : hypoacousie
unilatérale de perception, rétrocochléaire aux potentiels évoqués
auditifs ; acouphènes homolatéraux ; surdité brusque homolatérale,
avec déficit vestibulaire homolatéral d’apparition progressive,
parfois asymptomatique.
Potentiels évoqués auditifs et otolithiques recherchent une atteinte
du nerf cochléaire et du nerf vestibulaire inférieur respectivement.
Le diagnostic différentiel se fait avec les autres tumeurs des angles pontocérébelleux, avec les autres déficits cochléovestibulaires
progressifs telles une maladie auto-immune ou une fistule
labyrinthique.
3- Déséquilibre du sujet âgé : presbyvestibulie
et presbyataxie
Le déséquilibre du sujet âgé est le premier symptôme de l’avancée
en âge.
Bien souvent, aucun élément médical n’est retenu pour
expliquer cette déficience du sens de l’équilibre.
Le vieillissement
vestibulaire peut affecter aussi bien les otolithes que la composition
chimique des liquides labyrinthiques, ou les cellules sensorielles
elles-mêmes, leur vascularisation et les voies et centres nerveux qui
participent au système vestibulaire.
Le bilan cochléovestibulaire
doit être large.
Le traitement fait appel aux médicaments qui
favorisent la vascularisation, l’oxygénation cérébrale et la plasticité
neuronale, associés à la rééducation de l’équilibre.
Le diagnostic différentiel se fait avec l’hydrocéphalie à pression
normale (scanner), les compressions médullaires cervicales
arthrosiques (IRM), les troubles psychologiques du sujet âgé et les
maladies dégénératives du système nerveux central.
La prise en
charge doit être neurologique.
4- Atteinte centrale :
Elle est évoquée devant l’association de céphalées, de vertiges ou de
troubles visuels tels un obscurcissement ou un rétrécissement du champ visuel.
Elle l’est d’autant plus que les examens montrent une
poursuite oculaire saccadique, un gaze nystagmus, un test de fixation
oculaire anormal, des saccades dysmétriques, des potentiels auditifs
centraux.
Le scanner et l’IRM sont indispensables.
La prise en charge
doit être neurologique.
5- Comportements phobiques
:
L’angoisse posturale phobique se traduit par une sensation de
déséquilibre, une sensation de vertige, sans vrai déséquilibre.
Les
examens otoneurologiques sont normaux.
La dépendance aux lieux
permet de comprendre l’agoraphobie ou l’acrophobie (la peur du
vide), mais parfois c’est le seul fait d’être debout qui crée les
sensations angoissantes de chute imminente.
Parfois même, il s’agit
de véritables attaques de panique.
L’ORL doit prendre l’avis du
psychiatre.
Le diagnostic différentiel est fait avec toute la pathologie
neurologique affectant la locomotion dans son début et toute la
pathologie otoneurologique que nous venons de voir.