Vertiges et troubles auditifs chez l'adulte
Cours de Neurologie
Vertige
:
A - Généralités :
Le symptôme « vertige » est un motif très fréquent de consultation.
Il se place
entre le troisième et le dixième rang des motifs d’intervention de la médecine
d’urgence ou d’admission au service d’urgences des hôpitaux.
Le vertige se
situe juste après les céphalées et la fièvre, et correspond approximativement à
5 % de la clientèle d’un médecin généraliste, à 10 % de celle d’un oto-rhinolaryngologiste,
mais aussi d’un neurologue.
Dans la très grande majorité des cas, le patient va consulter son médecin
généraliste.
Plus rarement, il s’adressera directement à un spécialiste : 6 %le
cardiologue, 6 % l’oto-rhino-laryngologiste et 6 % le neurologue.
Si l’otorhino-
laryngologiste ou le neurologue ne sont pas plus facilement consultés,
c’est sans doute lié au fait que le mot « vertige » est souvent utilisé par les
patients à la place du mot « malaise » sans qu’il y ait pour autant un vertige vrai d’origine neurologique ou oto-rhino-laryngologique, mais aussi au fait
que les praticiens n’identifient pas le symptôme vertige dans le discours du
patient ou ne le rattachent pas à une cause otoneurologique.
On aperçoit la difficulté du diagnostic dans cette pathologie dont l’aspect est multisensoriel, plaçant le vertige aux confins de plusieurs spécialités.
B - Rappels anatomophysiologiques :
1- Appareil vestibulaire
:
L’oreille interne est constituée, en plus de l’appareil cochléaire, de l’appareil
vestibulaire composé de trois canaux semi-circulaires orthogonaux situés
dans les trois plans de l’espace et de deux organes otolithiques, l’utricule et le
saccule.
Le labyrinthe osseux contient les liquides périlymphatiques et
constitue le carter osseux du labyrinthe membraneux rempli des liquides
endolymphatiques.
Chacun des trois canaux semi-circulaires présente une
partie renflée, l’ampoule, qui contient la cupule.
La cupule occupe toute la
lumière de l’ampoule et contient les cils des cellules sensorielles.
Lors des
mouvements rotatoires de la tête (accélération angulaire), la masse des
liquides endolymphatiques va pousser la cupule, stimulant ainsi les cellules
sensorielles.
Utricule et saccule sont des capteurs d’accélération linéaire dans
les trois plans de l’espace, tels que la force de la pesanteur et les mouvements
linéaires (par exemple en ascenseur ou en automobile).
Dans l’utricule et le
saccule se trouvent des otolithes (ou otoconies) qui sont des cristaux de
carbonate de calcium de densité égale à 2 et dont la taille varie de 10 à 50 µm.
Ces cristaux servent de masse inertielle aux cils des cellules sensorielles
qu’elles rendent ainsi plus sensibles aux accélérations linéaires.
2- OEil :
Le système visuel est sensible au déplacement des objets.
Une analyse du
mouvement est effectuée par les cellules ganglionnaires de la rétine.
Certaines
se projettent sur les aires occipitales et pariétales, d’autres, dont le corps cellulaire est excentré, les cellules de Dogiel, se projettent sur les structures
sous-corticales : la voie optique accessoire.
Cette troisième voie visuelle
connectée aux noyaux vestibulaires concourt à l’estimation de la vitesse du
mouvement perçu par la rétine.
3- Proprioception musculaire :
La sensibilité proprioceptive des muscles oculomoteurs, de tous les muscles
cervicaux et de l’ensemble des muscles antigravitaires, complètent
l’information sur l’axe du regard et sur la posture.
Concernant la musculature
cervicale, il existe dans les plans profonds des petits muscles (atlo-occipitaux)
dont l’orientation correspond à celle des canaux semi-circulaires ainsi qu’aux
directions de sensibilité maximale de la rétine au mouvement.
Ces muscles
comportent une très grande densité de fibres fusoriales et de récepteurs de
Golgi par rapport aux muscles squelettiques.
Les informations sont
véhiculées par les racines cervicales sensitives C1 et C2, en particulier, vers
les neurones des noyaux vestibulaires.
4- Convergence multisensorielle bulbaire
:
Les neurones vestibulaires du complexe nucléaire bulbaire (noyaux
vestibulaires) sont des neurones vestibulaires de deuxième ordre. Pour 80 %
d’entre eux, ils reçoivent des afférences multisensorielles.
5- Contrôle cérébelleux de la fonction vestibulaire :
L’archéocervelet et les lobes V, VI et VII du vermis constituent le
vestibulocérébellum.
Leur fonction (recevant des informations multisensorielles du mouvement par l’intermédiaire de l’olive bulbaire et des
fibres grimpantes, et par l’intermédiaire des fibres moussues) est de contrôler
le gain de chaque arc réflexe constitué par chacun de ces neurones
vestibulaires.
Du fait de la plasticité synaptique, le gain du contrôle
inhibiteur des cellules de Purkinje sur les neurones vestibulaires de deuxième
ordre permet une adaptation permanente aux différentes circonstances de la
vie : l’adaptation à la vision sous-marine, à des verres correcteurs, à des
exercices de danse ou de patinage artistique par exemple...
C’est le cervelet
qui apprend nos performances d’équilibre.
6- Cortex vestibulaire :
Il n’existe pas dans le cerveau de cortex vestibulaire, au même titre qu’il existe
un cortex moteur, un cortex visuel ou un cortex sensitif, ou même un cortex auditif.
Toutefois, les données récentes de neurophysiologie (en particulier les
images scanner à émission de positrons et l’imagerie par résonance
magnétique [IRM] fonctionnelle) permettent d’individualiser un cercle
interne de projections vestibulaires.
Il existe en fait de multiples zones qui
« répondent » lors de la stimulation vestibulaire.
Pour avoir une bonne
représentation du cortex vestibulaire, il convient d’utiliser le terme de cortex
« distribué ».
Il existe une zone corticale importante, le cortex vestibulaire pariéto-insulaire (PIVC) et de nombreuses projections corticales, frontales,
pariétales, occipitales...
Les neurones corticovestibulaires sont situés dans des
aires éparses où d’autres entrées sensorielles (visuelles et somatosensorielles)
se projettent également.
La plupart de ces aires envoient à leur tour des
projections directement vers les noyaux vestibulaires.
Le réseau cortical
résultant pourrait donc intégrer des signaux émanant à la fois de la position
du tronc, de la position de la tête et de la position des yeux.
Leurs afférences
sur les noyaux vestibulaires pourraient contribuer à une référence
égocentrique utilisée dans le codage directionnel des mouvements.
Les
cartographies des projections vestibulaires centrales grâce aux tomographies
à émission de positrons (TEP), montrent que le cortex temporopariétal,
l’insula, le cortex prémoteur frontal, le putamen et le cortex cingulaire
antérieur sont les projections cérébrales du système vestibulaire chez
l’homme.
7- Physiologie vestibulaire :
L’activité de décharge des cellules sensorielles et des neurones vestibulaires
est permanente, même en l’absence de tout mouvement (resting activity).
Certains déplacements du bouquet ciliaire des cellules sensorielles entraînent
une excitation, d’autres une inhibition jusqu’à l’arrêt de toute activité.
Le
système vestibulaire est organisé en « miroir », ce qui fait que, lors d’un
mouvement de la tête, un des trois canaux semi-circulaires est stimulé tandis
que son homologue controlatéral, coplanaire, est inhibé.
8- Physiologie de la compensation :
En cas de destruction d’un vestibule, d’un nerf vestibulaire, d’un des noyaux
vestibulaires ou encore d’une partie du vestibulocervelet, le sujet se plaint
d’un très grand vertige rotatoire.
Cette asymétrie d’activité entre les côtés
gauche et droit, déclenche la sensation de vertige, un mouvement oculaire
réflexe, le nystagmus, mais aussi une adaptation posturale aux mouvements
perçus, le déséquilibre.
Par un contrôle cortical dès les premières heures, un contrôle cérébelleux dès
les premiers jours, par un bourgeonnement nerveux, par une recalibration du
gain synaptique, par une hypersensibilité de dénervation au niveau des
noyaux vestibulaires, le système neuronal va s’adapter à la situation de déficit.
Et bien que le déficit persiste, les signes vont s’amender au fil des jours par
compensation vestibulaire centrale.
C’est dire la difficulté de l’examen qui,
en présence d’une véritable lésion vestibulaire unilatérale ancienne déjà
compensée, ne peut retrouver aucun signe clinique habituel du déficit
vestibulaire.
C - Examen du patient vertigineux
:
Cet examen comporte plusieurs étapes et moyens diagnostiques.
1- Interrogatoire : étape capitale
L’interrogatoire du patient vertigineux est un moment essentiel mais difficile
dans la démarche diagnostique car, en quelques mots, le patient va d’emblée
nous guider vers un type particulier de vertiges.
Cet interrogatoire peut être
conduit de différentes façons suivant les patients, mais il doit toujours être
rigoureux et mené comme une « enquête policière ».
Il doit comporter
certaines questions indispensables afin d’orienter le diagnostic.
Dans un premier temps, il suffit simplement de demander au patient de
raconter ce qui lui arrive ou lui est arrivé.
Quelques questions l’aideront à
préciser son discours :
« Est-ce que ça tourne vraiment ? ».
« Est-ce la pièce
qui tourne ou vous ? ».
« Est-ce plutôt un manque de stabilité ? ».
« Perdezvous
réellement l’équilibre ou est-ce seulement une sensation d’instabilité
? »...
Il faut exiger du patient des réponses claires et les plus précises possibles, ceci
afin d’aboutir à trois informations essentielles.
* Durée et évolution :
« Quelle est la durée réelle de la symptomatologie ? » : elle doit être précisée
en secondes, minutes, heures, jours.
« Est-ce un vertige unique ? ». « Est-ce
un vertige qui se répète ? ».
« Quelle est la date de début des troubles ? ».
« Est-ce la première fois de votre vie ? ».
« Combien de fois cela vous est-il
arrivé ? ».
« Est-ce permanent ? ».
« Est-ce que cela survient par période ? ».
« Au besoin, faites un schéma des épisodes vertigineux sur une journée, un
mois »...
Il faut donc tenter d’obtenir des dates précises et des durées précises.
* Circonstances déclenchantes
:
« Y a-t-il des positions particulières de la tête ou du corps qui déclenchent le
vertige ? ».
« Y a-t-il des moments ou des endroits particuliers ? ».
« Y a-t-il
eu un événement important dernièrement dans votre vie ? »...
Il faut
s’enquérir de tous les détails de survenue du vertige, mais aussi de la prise
éventuelle de médicaments, ou encore d’éventuels problèmes médicaux ou
chirurgicaux, ou même d’accident.
* Signes d’accompagnement
:
« Existe-t-il des acouphènes, une hypoacousie ou encore une sensation de
plénitude de l’oreille ? ».
« Est-ce que vous manquez d’équilibre après
l’épisode initial, et combien de temps cela dure-t-il ? ».
« Existe-t-il des
céphalées ? ».
«Ya-t-il des vomissements ou des nausées ? » (Ces détails sont
souvent au premier plan du discours du patient).
« Existe-t-il une tachycardie,
des sueurs, des troubles visuels, ou des tremblements ? ».
« Existe-t-il des
paresthésies du visage ou des membres ? ».
« Existe-t-il des troubles du
langage ? ».
« Existe-t-il des pertes de mémoire ? ».
« Est-ce que vous tombez
réellement ? ».
« Combien de chutes ? ».
« Y a-t-il des troubles sphinctériens
? »...
Il faut tenter d’établir un panorama aussi complet que possible des
manifestations associées au vertige.
2- Examen clinique :
* Analyse des mouvements oculaires :
C’est tout d’abord la recherche d’un nystagmus qui est un mouvement
rythmé, conjugué des deux yeux, composé d’une phase de déviation lente
suivie d’un retour rapide. Par convention, le sens de la secousse rapide définit
le sens du nystagmus.
Le nystagmus sera recherché dans le regard direct puis
dans le regard à droite, à gauche, en haut, en bas puis sous lunettes de Frenzel
(il s’agit de lunettes éclairantes et grossissantes de 20 dioptries), ou mieux en
vidéonystagmoscopie infrarouge, l’absence de repère visuel favorisant
l’apparition d’un nystagmus d’origine vestibulaire.
Lunettes de Frenzel et
vidéonystagmoscopie infrarouge sont parmi les outils préférés des
otorhinolaryngologistes (ORL), bien souvent négligés des neurologues. On
pourra consigner sur un schéma le sens et dans quelle position du regard le
nystagmus a été observé.
Cela permet de définir, le traditionnel nystagmus de
degré I, II ou III (degré I : nystagmus battant uniquement les yeux tournés du
côté de la phase rapide ; degré II : nystagmus battant également dans le regard
de face ; degré III : nystagmus battant dans toutes les positions du regard).
+ Gaze nystagmus
:
On demande au sujet de regarder une mire ou tout simplement l’extrémité
d’un stylo à 20 et puis à 30° d’excentration vers la droite puis vers la gauche , mais aussi en haut et en bas en soulevant la paupière avec le pouce.
L’apparition d’un nystagmus battant dans le sens de l’excentration traduit
généralement, si les yeux battent d’une amplitude égale, une pathologie
cérébelleuse.
À partir et au-delà de 40° d’excentration, l’apparition d’un
nystagmus peut être physiologique.
L’apparition d’un nystagmus sur le seul
oeil en abduction peut signer une ophtalmoplégie internucléaire
controlatérale.
+ « Head shaking test »
:
Cette manoeuvre consiste à secouer rapidement la tête du sujet de droite à
gauche (une vingtaine d’aller-retour vigoureux, en 20 secondes, les yeux
fermés).
À la fin du secouage, on lui demande d’ouvrir les yeux et de regarder
droit devant lui sous lunettes de Frenzel ou de vidéonystagmoscopie
infrarouge.
L’apparition d’un nystagmus peut traduire une pathologie
vestibulaire récente en voie de compensation.
On notera le sens et la direction
de ce nystagmus.
Le déficit vestibulaire est du côté opposé à la secousse
rapide du nystagmus ainsi provoqué.
+ Signe d’Hamalgyi :
Des deux mains, on imprime des mouvements de rotation à la tête du patient
vers la droite puis vers la gauche, tout en lui demandant de nous regarder
fixement dans un oeil.
Cette manoeuvre ne doit pas entraîner l’apparition de
saccades.
En cas de déficit vestibulaire, droit par exemple, la rotation de la
tête vers la droite entraîne l’apparition de petites saccades de refixation pour
maintenir le regard du patient sur la cible.
Dans le mouvement de sens
contraire, on ne constate pas de saccades de refixation.
Cette anomalie
correspond à une stimulation du canal semi-circulaire horizontal sain qui fait
apparaître l’asymétrie de fonctionnement.
Depuis plus de 100 ans, ceci est
bien connu grâce aux premières descriptions d’Ewald.
Cette asymétrie
apparaît pour des accélérations de l’ordre de 100°/s2, ce qui est facilement
obtenu cliniquement.
+ Test clinique de poursuite oculaire et des saccades oculaires
:
On recherchera des altérations de la poursuite oculaire en demandant au sujet
de fixer la pointe d’un stylo que l’on déplace horizontalement devant ses yeux,
puis verticalement.
L’apparition de saccades dans ces mouvements de
poursuite oriente vers une pathologie cérébelleuse.
De même, en utilisant
deux stylos placés devant le patient et écartés de 50 cm environ, on lui
demande de regarder alternativement l’une puis l’autre cible.
On testera aussi
les saccades pour des petits angles, par hémichamp.
L’apparition
d’hypermétries lors de ces mouvements oculaires évoque, là aussi, une
atteinte cérébelleuse.
Une asymétrie des déplacements peut traduire
une paralysie oculaire, voire une ophtalmoplégie internucléaire.
+ Test de fixation clinique
:
Au cours de l’examen clinique, on peut tester la diminution des nystagmus
vestibulaires par la fixation visuelle.
On demande au sujet de se placer coudes
collés au corps et de tenir devant lui, des deux mains, un stylo dont il doit fixer
attentivement l’extrémité pendant qu’on le fait osciller d’un mouvement droit-gauche de 1Hz de fréquence et de 30° d’amplitude environ.
Au cours de
cette stimulation, le sujet normal inhibe ses nystagmus grâce à la fixation
visuelle.
En cas de pathologie cérébelleuse surtout, quelques nystagmus
persistent et battent dans le sens du mouvement exécuté.
+ Test du miroir :
Lorsque le sujet tourne soit vers la droite, soit vers la gauche, ses yeux sont
naturellement soumis aux deux stimulus vestibulaire et optocinétique.
Il
s’ensuit un nystagmus qui bat dans le sens du mouvement.
Le test de fixation
oculaire fait disparaître le nystagmus chez les sujets normaux.
Si on demande
à un sujet normal de regarder dans un miroir placé comme un rétroviseur, les
nystagmus battent dans le sens opposé pendant les rotations.
Si le patient
présente une pathologie cérébelleuse, cette inversion ne se produira plus et le
nystagmus battra toujours dans le sens du mouvement, malgré le fait qu’il
regarde dans un rétroviseur qui renverse le stimulus optocinétique.
Le test du
miroir est alors anormal.
+ Nystagmus et vertige de position :
Diverses manoeuvres peuvent être pratiquées (position de Rose, manoeuvre
de Dix et Hallpike, décubitus latéral droit et gauche).
La manoeuvre qui a notre
préférence est la manoeuvre de Hallpike modifiée : le patient assis au milieu
d’un divan d’examen les jambes pendantes, s’accroche des deux mains au
poignet de l’examinateur dont une main maintient la nuque.
L’autre main de
l’examinateur maintenant le bras, le patient est alors couché en décubitus
latéral, la tête tournée de 30° vers le haut par rapport à l’horizontale.
On surveille alors sous lunettes de Frenzel, ou mieux en vidéonystagmoscopie
infrarouge, l’apparition d’un nystagmus dont on notera le sens, la direction et
la durée.
L’apparition d’un nystagmus rotatoire géotropique (vers le sol), avec
vertiges apparaissant avec une latence brève (de 1 ou 2 secondes), d’une durée
de 3 à 4 secondes environ et passant par un paroxysme, est très évocateur d’un VPPB.
À la remise en position assise, on observera l’apparition d’un
nystagmus dont la direction est inverse, s’accompagnant souvent d’un
vertige.
La manoeuvre est répétée dans les mêmes conditions sur l’autre
côté.
Chez le sujet normal, il n’y a pas de vertige ni de nystagmus.
* Examen de la fonction vestibulospinale :
Cet examen se fait en plusieurs étapes, la première étant tout simplement
l’observation de la marche du patient lorsqu’il entre dans le cabinet de
consultation.
On appréciera également les points suivants.
+ Test de Romberg :
Le sujet se tient debout, pieds joints en position anatomique, « petit doigt sur
la couture du pantalon », les yeux ouverts, puis fermés.
On apprécie les
mouvements qu’il effectue pour garder l’équilibre, une éventuelle inclinaison
de la tête, de l’ensemble du corps ou une chute éventuelle.
+ Test de marche aveugle (test de Babinski-Weill)
:
Le sujet fait quelques pas en avant, puis quelques pas en arrière plusieurs fois
de suite, les yeux fermés.
Classiquement, dans une pathologie vestibulaire
périphérique récente, le sujet décrit un parcours en forme d’étoile tournant du
côté de son déficit.
+ Test de piétinement aveugle (test de Unterberger ou test de Fukuda)
:
Il consiste à demander au sujet de piétiner sur place, les bras tendus en avant,
les yeux fermés, et d’exécuter 50 pas environ en 30 secondes, en levant les
genoux.
On appréciera la rotation sur place, le spin.
On peut également noter
une déviation latéralisée dont on peut mesurer la longueur et l’angle par
rapport au point de départ.
+ Réactions posturales à la poussée brève :
On se place derrière le sujet en position de Romberg.
Le sujet étant
préalablement prévenu, des deux mains, on effectue une traction brève sur ses
deux épaules vers l’arrière et l’on observe sa réaction. Généralement, la
réaction posturale d’esquive est d’effectuer un petit pas en arrière pour
bloquer la chute ou de se pencher en avant.
En cas de déficit, le sujet part en
arrière sur les talons, ne pouvant retrouver son équilibre et allant jusqu’à la
chute si on ne le retenait pas.
+ Déviation des index et test d’indication :
On pratique cette étude classique des index sur un sujet assis sur un divan
d’examen, sans appui dorsal.
Le patient tend les bras vers l’avant, pointant
ses index devant ceux de l’examinateur.
Une fois les yeux fermés, on attend
une vingtaine de secondes et l’on apprécie s’il existe une déviation
généralement latéralisée d’un côté.
Ce test peut être sensibilisé en demandant
au sujet de lever les bras vers le plafond puis de les replacer devant les index
immobiles de l’examinateur.
Exécuté les yeux fermés, il permet aussi
d’apprécier une déviation latéralisée.
Le médecin généraliste et le neurologue arrêtent là, le plus souvent, l’examen
du patient vertigineux.
L’ORL poursuit son investigation par un examen otoscopique des conduits auditifs externes et des tympans, et par un bilan
électronystagmographique ou vidéonystagmographique comportant
obligatoirement une épreuve vestibulaire calorique qui peut être enregistrée.
* Épreuve calorique
:
L’épreuve vestibulaire calorique est parfaitement codifiée et consiste en une
stimulation calorique bithermale dans chaque oreille.
La stimulation peut être
réalisée à l’eau ou à l’air.
Le stimulus chaud est, à l’eau, de 44 °C pendant 30 secondes et, à l’air, de 47 °C pendant 45 secondes.
Le stimulus froid est, à
l’eau, de 30 °C pendant 30 secondes et, à l’air, de 27 °C pendant 45 secondes.
Des appareils munis d’un pistolet d’irrigation délivrent immédiatement l’eau
ou l’air à la bonne température et au bon débit.
Le sujet doit être allongé sur le
dos, tête et tronc relevés de 30° par rapport à l’horizontale et doit maintenir
son regard droit devant lui.
Le nystagmus provoqué dans ces conditions bat
du côté de l’oreille irriguée pour les stimulations chaudes et du côté opposé
pour les stimulations froides.
L’examen des nystagmus s’effectue sous
lunettes de Frenzel ou mieux sous vidéonystagmoscopie infrarouge.
On
appréciera ainsi le nombre de secousses nystagmiques déclenchées entre la
30e et la 60e secondes après la fin de chacune des quatre irrigations.
Cette
analyse de la fréquence du nystagmus est consignée sur un diagramme dit «
papillon de Freyss ».
L’analyse informatique des nystagmus permet
également d’obtenir une moyenne à la culmination des vitesses maximales
de phase lente du nystagmus en degré par seconde, qui peut également être
consignée sur un diagramme du même type.
Ces graphiques permettent
d’apprécier visuellement la réflectivité labyrinthique droite et gauche.
3- Électronystagmographie et électro-oculographie :
L’oeil est un dipôle électrique.
Le déplacement de l’oeil dans l’orbite modifie
le potentiel cornéorétinien. Des électrodes placées dans le plan horizontal et
dans le plan vertical de part et d’autre de l’oeil permettent d’enregistrer ces
déplacements.
Le courant généralement capté, de l’ordre de 0,1 µV, est
amplifié puis enregistré sur papier par l’intermédiaire de plumes
d’enregistrement électronystagmographique.
L’informatique a permis une
analyse précise et fiable de la vitesse de phase lente du nystagmus.
L’électronystagmographie permet d’enregistrer les épreuves caloriques, les
tests oculographiques (tests de poursuite, tests de saccades, tests
optocinétiques) et les épreuves rotatoires pendulaires.
4- Vidéonystagmographie et vidéo-oculographie :
Les progrès de l’informatique et les progrès techniques, notamment la
miniaturisation et la légèreté des caméras vidéo sensibles aux infrarouges,
permettent de les utiliser sur des masques, ce qui présente plusieurs
avantages : la tête est libre de tout mouvement et l’étanchéité des masques
permet un examen dans l’obscurité.
Pour les examens oculographiques, on
préfère utiliser deux caméras en champ libre (une pour chaque oeil) permettant
d’examiner chaque oeil alors que la tête du patient est maintenue immobile
dans une mentonnière.
Le standard universel de ces caméras est de 25 images/s mais par un artifice
de balayage de l’image, on peut échantillonner à 50 demi-images/s grâce à
l’utilisation des trames paires et impaires séparément (procédé Mumédia).
La vidéonystagmographie tend à remplacer progressivement l’électronystagmographie.
L’analyse des mouvements rapides de l’oeil comme les
saccades oculaires devient très performante à des vitesses d’échantillonnage
de 200 à 1 000 Hz permettant une analyse plus fine de l’accélération et de la
décélération de la saccade.
Quoi qu’il en soit, la vidéonystagmographie et la
vidéo-oculographie sont de plus en plus pratiquées.
Elles autorisent
l’enregistrement des épreuves vestibulaires et oculographiques : les tests de
saccades aléatoires à 10, 20 et 30°/s permettant d’apprécier d’éventuelles
hypo- ou hypermétries, évocatrices d’atteinte cérébelleuse.
Les épreuves de
poursuite oculaire réalisées à 20, 30 et 40°/s apprécient la régularité des
mouvements oculaires.
L’existence éventuelle de saccades dans la poursuite
peut témoigner, là aussi, d’une atteinte cérébelleuse.
5- Test de la verticale subjective
:
Il s’agit, pour le patient placé dans une pièce obscure, de mettre en position
verticale une barre fluorescente à l’aide d’une télécommande.
Classiquement,
le sens de la verticalité est sous la dépendance du système otolithique, de la
proprioception des muscles antigravitaires et de la vision.
Le sujet normal
positionne correctement la barre avec une marge d’erreur qui n’excède pas
2°.
Dans les névrites vestibulaires, on retrouve habituellement une déviation
franche (5 à 15°) de la verticale subjective du côté du déficit vestibulaire
unilatéral récent aigu.
6- Test RAIG :
Il consiste en des Rotations à vitesse constante autour d’un Axe Incliné par
rapport à la Gravité (OVAR : off vertical axis rotation).
Ce test favorise l’étude des réponses nystagmiques otolithiques
essentiellement utriculaires.
Il permet de mettre en évidence une atteinte du
système otolithique expliquant ainsi les déséquilibres, les illusions
sensorielles et une partie de la sémiologie vestibulaire.
Le saccule, organe otolithique, a une sensibilité fréquentielle qui le rend
stimulable par des clics acoustiques.
Une réponse d’orientation de la tête infraclinique peut être mise en évidence par des potentiels évoqués
myogéniques grâce à des électrodes placées sur le muscle sterno-cléidomastoïdien.
Ces réflexes sont présents chez 70 % des sujets normaux à des
seuils acoustiques de 80 à 90 dB.
L’absence unilatérale de ces réponses est en
faveur d’un déficit sacculaire.
8- Posturographie :
L’analyse posturographique de l’équilibre du sujet peut se faire dans diverses
conditions : en plan stable en position de Romberg, yeux ouverts avec ou sans
environnement visuel changeant, yeux fermés.
En plan instable en position
de Romberg, yeux ouverts avec ou sans environnement visuel changeant et
yeux fermés.
Divers types d’appareils combinent ces différentes possibilités.
Il existe également des appareils où les capteurs sont situés sur le patient luimême
(au niveau des hanches, des genoux, des chevilles) permettant de
définir des stratégies d’équilibration différentes selon les patients.
Ces différentes plate-formes (équitest, multitest, statitest,...) permettent une
étude statique et dynamique de l’équilibre en appréciant divers paramètres
comme la longueur du déplacement du centre de pression des pieds pendant
un temps défini, la surface d’évolution du centre de gravité.
Le procédé Mumédia permet l’analyse multisegmentaire du corps en équilibre grâce à des
bobines magnétiques à boucles d’inductions.
Elles permettent des mesures
précises dans trois plans sur une grande surface d’évolution.
Ces examens posturographiques, statiques et dynamiques permettent une approche plus
globale du patient vertigineux.
9- Bilan audiométrique :
*
Imagerie
:
Les vertiges et les troubles de l’équilibre requièrent souvent l’aide du
radiologue pour pratiquer une IRM avec injection de gadolinium ou un
scanner avec injection de produit de contraste pour rechercher ou éliminer des
pathologies tumorales du conduit auditif interne, de l’angle pontocérébelleux,
de la fosse postérieure, les affections démyélinisantes ou les pathologies
vasculaires.
* Conduite du diagnostic des vertiges
:
Malgré tous les progrès techniques, l’étape la plus importante du diagnostic
demeure l’interrogatoire et l’examen clinique.
On peut dire qu’il existe six
grands types de pathologies vestibulaires s’exprimant par des vertiges et/ou
des déséquilibres : vertiges qui ressemblent au VPPB, à la maladie de
Ménière, la névrite vestibulaire, au dysfonctionnement otolithique, au
neurinome de l’acoustique.
Pour les patients dont les examens sont normaux,
se pose la question d’une angoisse posturale phobique ou de manifestations
hystériques.
* Vertige positionnel paroxystique bénin :
C’est un vertige bref qui n’excède pas 20 secondes dans la grande majorité
des cas.
Généralement, le sujet se plaint de vertiges en se couchant dans son
lit, en se tournant surtout d’un côté mais aussi en se relevant, en baissant la
tête ou en regardant vers le ciel.
Les manoeuvres diagnostiques mettent en
évidence le VPPB en crise.
Devant la normalité de tout le bilan de la fonction
vestibulaire, de l’oculomotricité et de la posture et de l’audition, le diagnostic
est fait, une fois sur deux, sur l’interrogatoire.
C’est un vertige qui touche deux
femmes pour un homme.
Les crises de vertiges durent de une nuit à 8
semaines, en moyenne 3 semaines.
La moitié des patients ont une seule crise
dans leur vie.
Les manoeuvres thérapeutiques décrites par différents auteurs
(Epley, Semont et Toupet, Brandt et Daroff,...) visent à déplacer les débris
d’otolithes placés sur la cupule du canal semi-circulaire postérieur.
Le VPPB
est le plus souvent idiopathique mais, dans 10 %des cas environ, il s’agit d’un
VPPB post-traumatique (accident de la voie publique essentiellement avec
traumatisme crânien ou « coup du lapin »).
Un forme clinique doit être bien connue : il s’agit du VPPB du canal semicirculaire
externe.
Ce VPPB se caractérise par la survenue, lors des
manoeuvres de position de Dix et Hallpike, ou lors de la mise en décubitus
latéral, d’un nystagmus horizontal pur, géotropique ou agéotropique à droite
comme à gauche.
Les formes géotropiques et agéotropiques correspondent
soit à une canalolithiase, soit à une cupulolithiase.
Le diagnostic différentiel se fait avec l’hypotension orthostatique où le vertige
ne survient qu’au brusque orthostatisme : il ne s’agit d’ailleurs pas d’un vrai
vertige rotatoire mais d’une sensation vertigineuse qui s’accompagne de
phosphènes, de paresthésies, il n’y a pas de nystagmus observable pendant
cette sensation vertigineuse.
Le diagnostic différentiel se fait avec une fistule
labyrinthique : le vertige est encore plus bref (quelques secondes) et
s’accompagne d’un déficit audiométrique et d’un déficit vestibulaire à
l’épreuve calorique.
Il peut survenir tête immobile dans un effort physique
(les efforts de défécation ou de soulevage étant les plus spécifiques).
Le
diagnostic différentiel se fait avec une tumeur de la fosse postérieure : elle
peut donner des vertiges positionnels, mais là, l’ensemble de l’examen otoneurologique trouve des éléments qui aident au diagnostic (attention, car
le vertige peut être le seul signe au début).
* Maladie de Ménière :
C’est un grand vertige rotatoire qui dure entre un quart d’heure et plusieurs
heures, rarement moins, et qui se répète plusieurs fois dans la vie du patient.
Ce qui fait le diagnostic, c’est l’association des symptômes, bourdonnement
d’oreille grave, hypoacousie de perception et grand vertige rotatoire par crise.
Souvent, des prodromes annoncent le vertige comme une plénitude d’oreille,
une hypoacousie, un acouphène grave d’intensité croissante.
Le diagnostic différentiel se fait également avec les autres vertiges qui
s’accompagnent de signes auditifs tels l’otospongiose, l’otite chronique ou
encore le neurinome de l’acoustique.
C’est le bilan cochléovestibulaire qui
fera le diagnostic, aidé parfois par l’imagerie.
* Névrite vestibulaire
:
C’est la survenue d’un grand vertige rotatoire qui dure plusieurs heures,
plusieurs jours, s’accompagnant d’un grand syndrome vestibulaire
harmonieux : intense nystagmus et, les yeux fermés, déviation du corps du
côté opposé au nystagmus.
À l’épreuve calorique, on constate un déficit
unilatéral non compensé.
Le traitement consiste en l’association de
thérapeutiques médicamenteuses qui favorisent la compensation et de la
rééducation vestibulaire.
Le diagnostic différentiel se fait avec les autres déficits vestibulaires aigus
(fracture du rocher, hémorragie labyrinthique) et les atteintes vasculaires
centrales aiguës, ischémiques ou hémorragiques (syndrome de Wallenberg,
infarctus cérébelleux).
* Syndrome otolithique :
Quelquefois, le sujet ne se plaint pas de vertiges rotatoires mais d’une
impression de déplacement linéaire parfois spontané, le plus souvent à la suite
d’un déplacement du corps, ou en se retournant dans son lit : impression que
le lit se déplace transversalement, en profondeur, impression que la voiture
continue d’avancer ou penche d’un côté à la suite d’un freinage, ou encore
impression de prendre la tangente ou que la voiture se renverse dans les
mouvements de force centrifuge lors d’un virage.
Ce peut être encore
l’impression que les pieds s’enfoncent dans le sol ou que le sol est en pente,
en sortant d’un ascenseur.
Le diagnostic est surtout fait d’après les données
de l’interrogatoire et la normalité du bilan classique.
Les tests d’étude de la
fonction otolithique permettent d’argumenter un déficit unilatéral.
Le diagnostic différentiel se fera avec des manifestations phobiques tout
particulièrement.
* Neurinome de l’acoustique
:
C’est le plus souvent un schwannome du nerf vestibulaire entraînant
progressivement une hypoacousie unilatérale de perception, rétrocochléaire
aux potentiels évoqués, parfois accompagné d’acouphène, parfois émaillé de
surdité brusque, tandis que se constitue progressivement un déficit
vestibulaire pratiquement asymptomatique.
Les progrès des explorations
fonctionnelles et de l’imagerie permettent aujourd’hui de découvrir les petits
neurinomes qui ne seront parfois pas opérés et suivis médicalement.
Le diagnostic différentiel se fait avec les autres tumeurs des angles pontocérébelleux, avec les autres déficits cochléovestibulaires progressifs
telle une maladie auto-immune ou une fistule labyrinthique.
Il reste un
contingent de diagnostic de faux neurinomes, symptomatologie évocatrice
d’un neurinome de l’acoustique alors que l’imagerie ne le confirme pas.
* Déséquilibre du sujet âgé : presbyvestibulie et presbyataxie
Le déséquilibre du sujet âgé est le premier symptôme de l’avancée en âge.
Bien souvent aucun élément médical n’est retenu pour expliquer cette
déficience du sens de l’équilibre.
Le vieillissement vestibulaire peut
s’effectuer aussi bien au niveau des otolithes qu’au niveau de la composition
chimique des liquides labyrinthiques, ou au niveau des cellules sensorielles
elles-mêmes, de leur vascularisation et des voies et centres nerveux qui
participent au système vestibulaire.
Le traitement fait appel aux médicaments
qui favorisent la vascularisation, l’oxygénation cérébrale et la plasticité
neuronale, associés à la rééducation de l’équilibre.
Le diagnostic différentiel se fait avec l’hydrocéphalie à pression normale, les
compressions médullaires cervicales arthrosiques et les troubles
psychologiques du sujet âgé.
* Comportements phobiques
:
L’angoisse posturale phobique se traduit par une sensation de déséquilibre,
une sensation de vertige, sans vrai déséquilibre.
Les examens otoneurologiques sont normaux.
La dépendance aux lieux permet de
comprendre l’agoraphobie ou l’acrophobie (la peur du vide), mais parfois
c’est le seul fait d’être debout qui crée les sensations angoissantes de chutes
imminentes.
Parfois même il s’agit de véritables attaques de panique.
Le diagnostic différentiel sera fait avec toute la pathologie neurologique
affectant la locomotion dans son début et toute la pathologie otoneurologique
que nous venons de voir.
L’examen clinique du patient vertigineux est difficile.
L’interrogatoire
doit être particulièrement fouillé, l’examen clinique approfondi pour
faire face aux 25 diagnostics de vertige qui constituent l’essentiel de la
pathologie vestibulaire quotidienne.
On peut néanmoins dénombrer
150 étiologies au vertige.
Troubles auditifs
:
Dans ce chapitre, comme dans le précédent, c’est l’interrogatoire qui va
fournir les éléments diagnostiques indispensables.
– « Depuis quand votre audition a-t-elle diminué ? »
– « Le mode d’installation a-t-il été progressif ou brusque ? »
– « Existe-t-il des périodes où l’audition s’améliore ? »
– « Quels sont les signes d’accompagnement ? » (Acouphènes, vertiges,
céphalées, sensations de plénitude de l’oreille...)
– « La surdité s’est-elle installée dans un contexte particulier ? » (Voyage en
avion, concert, boîte de nuit, chasse...)
– « Quels sont les antécédents médicaux, chirurgicaux et professionnels ? »
L’otoscopie est aussi un temps capital du bilan appréciant l’état des conduits
auditifs externes (bouchon, exostose, ostéome) et des tympans (perforation
éventuelle, son siège, sa taille, l’existence d’une otorrhée, de polypes etc).
Un bilan audiométrique ne saurait commencer sans un examen otoscopique.
Le bilan audiométrique de l’adulte s’est beaucoup développé tout au long de
ces dernières décennies avec l’apparition de techniques d’explorations de plus
en plus riches et de plus en plus fiables.
Il débouche sur quatre grands ordres
de pathologies : la pathologie de l’oreille moyenne tubotympanique (otite
séreuse, otite chronique) ; la maladie otospongieuse qui, dans les premiers
temps, bloque la platine de l’étrier dans la fenêtre ovale ; les pathologies de
l’oreille interne, type maladie de Ménière ou hydrops des liquides
endolymphatiques ; enfin, le neurinome de l’acoustique affecte
essentiellement le nerf cochléovestibulaire dans le conduit auditif interne.
A - Impédancemétrie :
Elle se compose de deux parties : le tracé du tympanogramme, ou
tympanométrie, et la recherche des réflexes stapédiens.
1- Tympanométrie :
Elle teste la compliance (ce que l’on peut considérer comme un équivalent de
la rigidité) du tympan et de la chaîne ossiculaire soumis à des conditions
variées de pression en étudiant la façon dont est réfléchi un son incident par le
système tympano-ossiculaire.
Le test consiste à introduire un bouchon dans
le conduit auditif externe de façon à réaliser une étanchéité complète et à faire
varier la pression entre + 200 et - 300 mmH2O.
Ces variations de pression, en
déformant artificiellement le tympan, modifient sa rigidité (sa compliance).
Chez le sujet normal, l’amplitude de vibration en fonction de la pression
introduite dans le conduit permet d’obtenir une courbe en « toit de pagode »,
nommée tympanogramme.
Son maximum d’amplitude est observé pour le
zéro de pression, l’amplitude varie alors entre trois et sept unités relatives.
Un tympanogramme normal indique que le tympan est intact, de
mobilité normale, et qu’il existe, dans la caisse du tympan, une pression égale
à la pression atmosphérique.
La tympanométrie permet également l’exploration de la perméabilité tubaire
en cas de perforation.
2- Réflexes stapédiens :
Ce réflexe de contrôle du nerf facial se déclenche pour des intensités sonores
élevées, de 75 à 95 dB pour une oreille normale.
C’est un réflexe bilatéral qui
entraîne une contraction des muscles de l’étrier ayant pour conséquence
d’accroître la tension de la membrane tympanique, d’augmenter la rigidité de
la chaîne ossiculaire, ce qui aurait un rôle protecteur de l’oreille interne visà-
vis des fortes intensités sonores.
Ce réflexe étant bilatéral, il peut être
observé en réponse à une stimulation ipsilatérale ou controlatérale pour
chacune des deux oreilles.
On les recherche essentiellement sur les fréquences
500, 1 000 et 2 000 Hz.
Plusieurs systèmes de notation existent pour rendre compte des résultats.
L’un
d’eux a notre préférence car il permet de visualiser d’emblée la position des
réflexes stapédiens par rapport au seuil tonal.
Le premier intérêt de
cette notation est d’être orienté d’emblée vers l’origine endo- ou
rétrocochléaire d’une baisse d’audition.
En effet, si le seuil des réflexes stapédiens reste normal malgré l’hypoacousie et ne s’élève pas au-delà de 95
dB, il y a pincement entre le seuil tonal et le seuil des stapédiens. Le seuil des
réflexes stapédiens oriente vers une pathologie de l’oreille interne
(recrutement).
À l’inverse, lorsqu’il existe une pathologie du nerf auditif, au
premier rang desquelles le neurinome de l’acoustique, on peut voir alors,
même en cas de baisse d’audition peu importante, une nette élévation du seuil
des réflexes stapédiens, voire leur complète disparition.
En cas d’hypoacousie
de transmission concernant l’oreille externe ou l’oreille moyenne, on observe
une abolition des réflexes stapédiens correspondant à l’oreille lésée, c’est-à-dire
du stapédien ipsilatéral à la pathologie transmissionnelle et du stapédien
controlatéral par stimulation de l’oreille opposée.
En cas de paralysie faciale,
on observe également l’abolition des réflexes stapédiens sous le contrôle du
nerf facial intéressé, c’est-à-dire du réflexe ipsilatéral au côté de la paralysie
faciale, et du réflexe controlatéral par stimulation de l’oreille opposée.
La
conservation des réflexes stapédiens ou leur réapparition au cours de
l’évolution d’une paralysie faciale est un élément de bon pronostic.
Des
pathologies centrales peuvent également perturber l’obtention des réflexes stapédiens.
En effet, les réflexes ipsilatéraux et controlatéraux n’empruntent
pas les mêmes voies nerveuses.
Celle du réflexe controlatéral est une voie à
quatre neurones : le premier se termine dans le noyau cochléaire ventral, le
deuxième franchit la ligne médiane et se termine dans l’olive protubérantielle,
le troisième la relie au noyau du nerf facial homolatéral et le quatrième est
formé par les fibres motrices du nerf facial.
La voie du réflexe ipsilatéral est,
en revanche, à trois neurones : le premier se termine dans le noyau cochléaire,
le deuxième rejoint le noyau du nerf facial homolatéral et le troisième est formé par les fibres motrices du nerf facial.
Ainsi, les lésions vasculaires
virales ou tumorales peuvent entraîner des anomalies de l’une ou l’autre de
ces voies.
B - Audiométrie tonale :
Elle permet d’obtenir des seuils subjectifs d’audition en réponse à des sons
purs allant classiquement de 125 à 8 000 Hz.
Ces seuils sont déterminés par
voie aérienne à l’aide d’un casque et par voie osseuse à l’aide d’un vibrateur
placé successivement sur chacune des mastoïdes.
L’examen doit être réalisé
en cabine insonore, une ambiance bruyante entraîne une élévation artificielle
du seuil auditif.
Pour chaque fréquence étudiée, on demande au patient de
lever le doigt lorsqu’il entend le son et de le baisser lorsqu’il ne l’entend plus.
Les réponses étant subjectives, il convient de faire à chaque fois un test-retest
pour s’assurer de la réalité du seuil obtenu.
En matière d’audiométrie
subjective, le conditionnement du patient à l’examen est important.
Les
réponses sont reportées sur un graphique qui place en abscisse les différentes
fréquences et en ordonnée les décibels de perte de 0 à 120 dB.
L’étalonnage
des audiomètres est réalisé de telle sorte que la majorité des sujets normaux
de 20 ans, indemnes de tout passé otologique, répondent entre - 5 et + 5 dB
pour l’ensemble des fréquences.
1- Conduction aérienne :
Pour la réalisation de la courbe aérienne, lorsqu’on constate plus de 60 dB de
différence entre les réponses droites et gauches, il convient de masquer la
bonne oreille pour tester la plus atteinte.
Ceci peut se faire avec un bruit blanc
(comportant l’ensemble des fréquences du spectre) ou des bandes de
fréquences.
Sinon, on peut observer une courbe fantôme, c’est-à-dire une
réponse attribuée par erreur à la mauvaise oreille, qui est en fait une
transmission par voie crânienne des réponses de la bonne oreille.
2- Courbe osseuse
:
La réalisation de la courbe osseuse est précédée du test deWeber.
Plaçant le
vibrateur sur le front du patient, on lui demande de quel côté il entend le son
présenté pour les fréquences 500 à 4 000 Hz.
En cas de pathologie transmissionnelle, leWeber sera nettement latéralisé du côté de la surdité de
transmission.
En cas de pathologie bilatérale, il sera latéralisé du côté le plus
sourd.
C’est le contraire en cas d’hypoacousie de perception où la
latéralisation est souvent bien moins franche que dans les pathologies transmissionnelles.
Elle se fait alors du côté de la meilleure oreille.
3- Problème de l’assourdissement :
Toute réalisation d’une courbe osseuse doit se faire avec un masquage
controlatéral.
L’intensité du son nécessaire pour masquer l’oreille
controlatérale est déterminée en ajoutant à l’intensité testée le delta
d’assourdissement de l’audiomètre (de l’ordre de 10 à 25 dB) et l’amplitude
du Rinne audiométrique éventuel de l’oreille controlatérale (écart entre la
courbe aérienne et la courbe osseuse).
Ceci détermine l’intensité minimale
permettant de masquer l’oreille controlatérale.
Mais il faut aussi que ce
masque ne retentisse pas sur l’oreille testée et l’intensité maximale autorisée
est de 60 dB au-dessus de l’intensité test.
En cas de pathologie transmissionnelle importante des deux côtés, il peut arriver que l’on ne puisse pas réaliser un masque efficace.
On peut alors, dans ces cas difficiles, réaliser
le test de Rainville.
Il consiste à rechercher le niveau de masquage nécessaire
par voie osseuse pour faire disparaître le seuil sonore obtenu sur la même
oreille par voie aérienne.
Il est important d’avoir une audiométrie tonale de qualité, de façon à ne pas
passer à côté d’une pathologie transmissionnelle éventuellement
chirurgicalement curable, ou pour mesurer, avant toute intervention,
l’importance de la labyrinthisation (surdité de perception) d’une otite
chronique.
4- Audiométrie des hautes fréquences
:
Depuis quelques années, on peut tester de façon simple les fréquences
supérieures à 8 000 Hz que l’on appelle habituellement les hautes fréquences
entre 8 000 et 20 000 Hz.
Ces très hautes fréquences sont précocement
altérées dans nos civilisations bruyantes et il existe, de ce fait, une très grande
différence interindividuelle de seuil.
En revanche, la comparaison du seuil
d’audition d’un patient d’un test à l’autre peut rendre de grands services dans
le suivi de population à risque, notamment les patients traités par des
médicaments ototoxiques, ou encore ceux travaillant en milieu bruyant.
C - Audiométrie vocale :
Elle permet de tester la compréhension des mots.
Plus proche de notre
environnement sonore habituel, elle a le grand avantage sur l’audiométrie
tonale de rendre beaucoup mieux compte des réelles difficultés sociales du
patient hypoacousique.
Il n’existe pas une audiométrie vocale mais de
multiples tests vocaux, dont certains explorent l’ensemble de la voie auditive
depuis l’oreille interne jusqu’au cortex inclus ; d’autres s’attachent plus
particulièrement à mettre en évidence des distorsions périphériques ; d’autres
encore testent les facultés d’intégration centrale.
Ils seront réalisés en cabine
insonore comme les tests tonals, à l’aide de bande magnétique ou de cédérom
préenregistrés ou mieux encore au microphone, ce qui permet de s’adapter à
la vitesse de réponse du patient.
Nous ne décrirons que quelques-uns de ces
tests parmi les plus couramment pratiqués.
Les premiers d’entre eux sont les
tests vocaux disyllabiques, listes de Fournier, ou mieux, car phonétiquement
équilibrés, les listes de Lafon.
On présente au patient des séries de dix mots disyllabiques et l’on comptabilise les réponses justes que l’on reporte sur un
graphique.
En cas d’audition normale, lorsque ces listes sont présentées au
seuil auditif, aucun mot n’est restitué et il faut atteindre 10 dB au-dessus du
seuil pour obtenir 50 %des mots compris, et 20 dB au-dessus du seuil ou au delà
pour obtenir une restitution de 100 % des mots.
Certains tests vocaux sont utiles pour mettre en évidence des distorsions
périphériques d’intelligibilité, ce sont les tests cochléaires de Lafon.
Il
s’agit de listes de mots tous constitués de trois phonèmes (plus petites unités
phonologiques).
On comptabilise les erreurs réalisées.
Mais plus encore
qu’un intérêt quantitatif, ces tests ont un grand intérêt qualitatif, car les
inversions de phonèmes ne sont pas faites au hasard.
Leur étude renseigne
ainsi sur l’importance des distorsions introduites par l’hypoacousie.
Lorsque
les erreurs apparaissent au contraire totalement aléatoires, il y a lieu de
redouter des troubles de l’intégration centrale qui sont au mieux étudiés par
les tests de balayage d’intégration qui utilisent deux listes de phonèmes, l’une
en milieu silencieux, l’autre en présence d’un son perturbant, permettant ainsi
d’étudier l’efficacité corticale du sujet à extraire du milieu bruyant le signal
sonore utile.
Les tests d’audiométrie vocale présentent un intérêt tout particulier chez le
sujet appareillé.
En effet, après avoir testé en champ libre la conduction
aérienne sans et avec prothèse auditive pour apprécier le gain global, les tests
phonétiques vont permettre d’apprécier l’adaptation de la prothèse et le réel
bénéfice pour le patient.
On pratiquera des tests phonétiques les oreilles nues
sans lecture labiale, puis avec les prothèses sans lecture labiale, puis les
oreilles nues avec la lecture labiale et, enfin, avec prothèse et lecture
labiale.
On note à différentes intensités le pourcentage d’erreurs dans
chaque cas de figure.
Dans certains cas, malgré toute la diversité de ces tests, il n’aura pas été
possible de situer avec certitude le seuil auditif du patient.
On peut alors avoir
recours à un certain nombre de techniques objectives qui permettent d’en
obtenir une estimation.
D - Otoémissions acoustiques provoquées
:
Depuis quelques années (travaux de Kemp), on sait que l’oreille interne
est capable d’émettre des sons en réponse à un son incident.
Cette production
sonore est très probablement en rapport avec l’activité contractile des cellules
ciliées externes de l’organe de Corti.
Ces émissions sonores peuvent
maintenant être étudiées de façon fiable à l’aide d’une petite sonde, assez
semblable à une sonde d’impédancemètre, mais plus fragile, que l’on
introduit dans le conduit auditif externe en réalisant l’étanchéité.
On délivre
alors un signal sonore, soit un clic, soit un son pur sur 500, 1 000, 2 000 ou
4 000 Hz et l’on enregistre la réponse sonore en provenance de l’oreille
interne.
Ces réponses sont observées chez tous les sujets normaux ou dont le
seuil auditif n’est pas supérieur à 30 dB.
Cette méthode, non invasive et
objective, est actuellement souvent utilisée dès la naissance dans les
maternités, pour le dépistage chez les nourrissons à risque (parents
malentendants, par exemple).
Les produits de distorsions entrent dans le cadre des otoémissions mais ne
sont pas encore de pratique courante.
E - Potentiels évoqués auditifs :
1- Potentiels évoqués précoces
:
Cette technique permet d’enregistrer, à l’aide d’électrodes de surface placées
au vertex, sur les mastoïdes et sur le front, des réponses en provenance d’un
certain nombre de relais de la voie auditive.
La réponse du sujet normal est
composée de cinq ondes : les ondes I et II en provenance du nerf auditif,
l’onde III en provenance des noyaux cochléaires du bulbe, l’onde IV de l’olive
protubérantielle, et l’onde V du tubercule quadrijumeau inférieur.
Pour les fortes intensités sonores, 80 dB au-delà du seuil ou plus, la réponse
est complète et les cinq ondes sont présentes et bien reproductibles.
On étudie
alors la latence de leur survenue par rapport à la stimulation sonore.
En
fonction de la présence d’une éventuelle hypoacousie, ces latences sont
variables.
Plus que les latences absolues, il est intéressant d’étudier les temps
de conduction entre les différentes ondes, notamment les intervalles I-III et
I-V, qui eux sont constants, quelles que soient les conditions auditives.
La
comparaison des temps de conduction I-III et I-V d’un côté et de l’autre
permet de mettre en évidence un ralentissement de conduction unilatérale en
faveur d’une atteinte du nerf auditif avec au premier rang le neurinome de
l’acoustique.
Les potentiels évoqués auditifs précoces sont un des examens
les plus sensibles pour mettre en évidence un éventuel neurinome du VIII,
d’autant plus qu’en cas de doute on peut les répéter sans aucune difficulté et
juger ainsi de l’évolution éventuelle des signes rétrocochléaires.
Lorsque
l’atteinte auditive siège au niveau de l’oreille interne, elle est donc endocochléaire, il y a conservation des temps de conduction I-III et I-V qui
restent normaux et symétriques malgré la baisse d’audition.
La limite des ces potentiels évoqués auditifs précoces est qu’en cas
d’hypoacousie importante, très vite, on ne peut recueillir les ondes I et II, et il
faut donc se contenter des latences absolues des ondes III et V pour faire le
diagnostic d’un ralentissement de conduction, ce qui devient beaucoup plus
difficile.
Dans les atteintes du tronc cérébral, ce sont au contraire, les
premières ondes qui sont particulièrement bien conservées, avec notamment
pour l’onde I une amplitude plus importante que la normale avec inversion du
rapport d’amplitude entre l’onde I et la V.
Les ondes III et V absentes sont en
faveur d’une atteinte de la partie basse du tronc cérébral ; si seule l’ondeVest
manquante, on évoquera une atteinte de la partie haute du tronc cérébral.
L’autre intérêt des potentiels évoqués auditifs précoces est de pouvoir obtenir
une estimation objective du seuil auditif, au moins sur les fréquences aiguës.
En effet, lorsque l’on diminue l’intensité de stimulation, on perd
progressivement les ondes les plus précoces mais on observe l’ondeVjusqu’à
10 à 20 dB du seuil sur les fréquences entre 2 000 et 4 000 Hz.
2- Dynamique temporelle du tronc cérébral
:
Elle offre une visualisation en deux dimensions de l’évolution des potentiels
au cours du temps.
Elle s’avère particulièrement intéressante dans les atteintes rétrocochléaires en montrant des désynchronisations qui n’apparaissent pas
forcément par la technique classique du moyennage.
Par ailleurs,
elle est très utile lorsque la baisse d’audition est importante car, l’onde I étant
absente, les temps de conduction ne sont pas calculables.
Dans ce cas, la
morphologie de la surface obtenue permet de statuer sur l’origine endo- ou
rétrocochléaire du déficit.
On ne peut pas, à l’aide de la technique des
potentiels évoqués précoces, obtenir une réponse sur les fréquences médianes
ou graves.
Pour déterminer le seuil objectif sur ces fréquences, il faut donc
avoir recours à des potentiels plus tardifs et notamment aux potentiels
évoqués auditifs semi-précoces.
3- Dynamique temporelle du tronc cérébral en continu
:
Il s’agit d’une méthode nouvelle qui permet l’obtention de dynamiques
temporelles du tronc cérébral en continu et permet une meilleure visualisation
de l’évolution des potentiels au cours du temps.
Cette méthode serait
particulièrement intéressante en monitoring peropératoire des neurinomes de
l’acoustique.
4- Potentiels évoqués auditifs semi-précoces :
Ils vont permettre d’obtenir une estimation du seuil auditif sur 1 000 Hz qui
viendra utilement compléter les réponses des potentiels évoqués précoces.
Néanmoins, la fiabilité de ces potentiels évoqués semi-précoces est
moindre que celle des potentiels précoces.
Notamment, l’extrapolation au
seuil auditif est beaucoup plus délicate, mais on peut estimer que l’on obtient
des réponses jusqu’à 20 à 30 dB du seuil sur 1 000 Hz.
Le bilan audiométrique de l’adulte est un examen difficile qui demande
une grande expérience mais permet de rendre compte, avec de plus
en plus de finesse, d’une éventuelle pathologie auditive et de son
retentissement sur la vie sociale du patient.
Dans notre environnement
bruyant où l’agression sonore est quasi quotidienne, il faut que chacun
prenne conscience de son capital auditif.
Un bilan auditif dès la
moindre alerte permettra de dépister précocement des pathologies
curables.
Parfois, le déficit constaté sera déjà irrécupérable et l’effort
de la prise en charge médicale sera d’éviter une aggravation.
Des
explorations objectives de plus en plus élaborées nous permettront de
décrypter de mieux en mieux ces pathologies complexes que sont les
troubles auditifs.
Il est aussi souhaitable qu’une législation « antibruit » plus stricte soit
mise en oeuvre et appliquée pour limiter les traumatismes sonores
dans un monde de plus en plus bruyant.