Les HTA induites par les produits toxiques et les médicaments sont
un diagnostic évoqué à l'interrogatoire.
Ces substances exogènes peuvent aggraver une HTA préexistante ou
induire une HTA totalement réversible. Il s'agit principalement :
* de l'alcool dont l'abus chronique (plus de 30ml/j d'alcool)
constitue la cause la plus fréquente d'HTA secondaire; une HTA aiguë
et transitoire est également banale au sevrage
* des glucocorticoïdes.
* des œstrogènes et œstroprogestatifs (pilules contraceptives)
incluant un œstrogène de synthèse.
* de sympathomimétiques (gouttes nasales).
* de substances douées d'activité minéralocorticoïde (réglisse ou
glycyrrhizine).
* de la ciclosporine et du FK506 (utilisé pour les
transplantations).
* des AINS.
* des toxicomanies (cocaïne, amphétamines, sevrage).
HTA par néphropathie parenchymateuse bilatérale ou unilatérale :
En fréquence, l'HTA par néphropathie parenchymateuse bilatérale ou
unilatérale est la deuxième cause d'HTA secondaire (3 à 5% des cas).
Mécanisme de l'HTA
* En cas de néphropathie parenchymateuse bilatérale, on admet qu'il
existe une rétention sodée excessive et un tonus vasoconstricteur
dépendant principalement du système rénine-angiotensine et du tonus
sympathique, "inadapté" à la rétention sodée.
* Dans l'atteinte unilatérale, les données disponibles tantôt
suggèrent la possibilité d'une ischémie rénale unilatérale
(hyperréninisme) (voir HTA réno-vasculaire), tantôt sont ambiguës.
Diagnostic
* Le diagnostic est évoqué sur l'existence d'anomalies de la
bandelette urinaire (hématurie, leucocyturie, protéinurie) ou d'une
insuffisance rénale (élévation de la créatininémie).
* L'échographie rénale, ou l'UIV, et la biopsie rénale sont souvent
nécessaires au diagnostic précis.
Etiologies
* Deux variétés de néphropathies aiguës provoquent une HTA aiguë:
les glomérulonéphrites et les maladies vasculaires.
* Toutes les variétés de néphropathies chroniques favorisent l'HTA
chronique:
- l'HTA est précoce au cours de la maladie de Berger, de la
polykystose rénale dominante, de la néphropathie du reflux ou du
diabète.
- elle est plus rare et moins sévère au cours des néphropathies
interstitielles chroniques et de l'amylose.
HTA réno-vasculaire :
L'hypertension réno-vasculaire représente 1 à 2% des HTA; elle est
provoquée par une maladie (sténose ou occlusion) des artères rénales
entraînant une ischémie du rein, située en aval.
PHYSIOPATHOLOGIE :
Physiopathologie :
* Initialement, l'hyperréninisme lié à l'ischémie rénale en aval de
la sténose de l'artère rénale provoque une formation accrue de
l'angiotensine II, puissant vasoconstricteur; à ce stade précoce, la
correction de l'anomalie anatomique s'accompagne d'une normalisation
tensionnelle.
* Tardivement, les altérations diffuses des parois artérielles et
du rein controlatéral consécutives à l'HTA systémique contribuent à
la persistance de l'HTA, même après correction de la sténose.
Nature des lésions :
* Athérome dans les deux tiers des cas, volontiers ostial ou
juxta-ostial: les lésions sont excentrées et parfois bilatérales
(homme âgé, fumeur), avec un risque élevé de thrombose complète si
la sténose est serrée (supérieure à 90%).
* Fibrodysplasie dans un tiers des cas, siégeant sur la partie
moyenne du tronc de l'artère, s'étendant aux branches de division
proximales et incluant des lésions anévrismales (images en collier
de perles, chez une jeune femme). Le risque d'occlusion est plus
faible, la possibilité de dissection existe.
* Plus rarement, il peut s'agir d'une sténose postradique, d'une
maladie de Takayasu ou d'une occlusion aiguë de l'artère rénale
(embolie cardiaque, traumatisme).
DIAGNOSTIC :
Faits évocateurs :
Les faits évocateurs sont:
* HTA chez un sujet jeune (<30 ans) ou chez un sujet âgé (>65 ans).
* HTA accélérée ou maligne, ou résistante au traitement (PA
>=160/95mmHg sous trithérapie correctement menée).
* apparition soudaine ou aggravation brutale d'une HTA
préalablement bien contrôlée.
* HTA et insuffisance rénale inexpliquées ou HTA et petit rein
unilatéral.
* sensibilité inhabituelle aux inhibiteurs de l'enzyme de
conversion (chute tensionnelle marquée, insuffisance rénale).
* œdème aigu du poumon.
Angiographie :
Seule l'angiographie artérielle visualise la lésion.
* Elle doit:
- comporter des clichés globaux d'aortographie de face et en
oblique (pour dégager les deux ostiums rénaux).
- bien visualiser l'aorte sous-rénale (anévrisme?) et le parenchyme
rénal (infarctus d'aval?).
- éventuellement inclure des opacifications sélectives de chaque
artère rénale.
- elle est suivie de clichés minutés d'urographie permettant
d'apprécier la symétrie de la sécrétion rénale et la taille des
reins.
* Les précautions entourant l'angiographie sont identiques à celles
de tous les examens comprenant l'injection de produit de contraste
iodé:
- arrêt préalable des diurétiques et des biguanides.
- apport hydrosodé abondant dans les heures qui entourent
l'angiographie (eau de Vichy ou bicarbonate de sodium isotonique),
en particulier en cas de diabète, d'insuffisance rénale...
* Le traitement numérique permet souvent d'obtenir des images de
bonne qualité après injection intraveineuse; l'injection
intra-artérielle reste cependant la technique de référence pour
quantifier la sténose, bien voir les lésions chez les sujets obèses
ou en cas de lésions distales et avant tout geste de correction
(dilatation ou chirurgie).
TRAITEMENT :
Décision thérapeutique :
La décision de traitement repose sur:
* la sévérité de l'HTA et son retentissement extra-rénal
(insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral...).
* les indices en faveur d'une sténose significative sont:
- angiographiques: la sténose est dite "serrée" si >75% ou s'il
existe une dilatation poststénotique; une sténose inférieure à 60%
n'est jamais responsable d'HTA réno-vasculaire.
- urographiques: du côté de la sténose, rein plus petit (>2cm),
sécrétant plus tard (clichés précoces) avec une image "trop belle"
(concentration plus forte dans les cavités) et durable sur les
clichés plus tardifs (au-delà de la 20e minute).
- scintigraphiques (DTPA ou MAG 3, avant et après IEC): étudie le
retard du pic de radioactivité vasculaire et parenchymateuse et la
fonction de chaque rein.
- biochimiques: gradient de concentration de rénine dans les veines
rénales après IEC: gradient supérieur ou égal à 1,5 entre le rein du
côté sténosé et le rein controlatéral.
- au Doppler: augmentation du pic systolique au niveau de la
sténose et perte de la modulation systolodiastolique en aval.
* la taille du rein (<8cm: pas d'amélioration fonctionnelle à
attendre).
* angio-scanner spiralé ou angio-IRM fournissent parfois des
informations utiles.
Le recours à ces examens n'est pas systématique et dépend largement
des caractéristiques de l'HTA de chaque patient ainsi que de
l'expérience ou de la disponibilité des différentes techniques dans
chaque centre médical.
Principes thérapeutiques :
* Les objectifs sont d'éviter les complications cardio-vasculaires
de l'HTA sévère et l'infarctus rénal irréversible par thrombose de
l'artère rénale.
* La dilatation endoluminale est la procédure habituelle avec un
contrôle angiographique immédiat et à distance en cas d'HTA
persistante ou récidivante.
* La revascularisation chirurgicale est indiquée en cas:
- d'échec de la dilatation.
- de lésions complexes ou de lésions aortiques associées (anévrisme
aortique).
* La néphrectomie est exceptionnellement indiquée.
ÉVOLUTION :
La guérison complète de l'HTA est d'autant plus fréquente que le
sujet est jeune et l'HTA récente. C'est le cas dans 80% des
fibrodysplasies mais seulement 15% des sténoses athéromateuses.
* En cas d'HTA persistante, ou en l'absence d'indication de
revascularisation, un traitement médicamenteux est requis.
* L'emploi des IEC est contre-indiqué en cas de sténose bilatérale
ou de sténose unilatérale sur rein unique (risque d'insuffisance
rénale aiguë, fonctionnelle et réversible).
* Certaines sténoses athéromateuses peuvent se développer à bas
bruit chez des hypertendus. C'est dire l'importance de la reprise de
l'enquête étiologique en cas d'HTA résistant au traitement, ou en
cas d'apparition d'une insuffisance rénale progressive.
* Ces lésions sont objectivées par angiographie et leur traitement
doit être envisagé, chaque fois que possible, suivant les mêmes
principes thérapeutiques, car elles sont évolutives.
* Le but essentiel de la revascularisation est ici la protection
néphronique.
Phéochromocytome :
Le phéochromocytome est une cause rare (1 cas pour 10000) d'HTA.
PHYSIOPATHOLOGIE :
L'HTA du phéochromocytome est due à une sécrétion excessive et
souvent intermittente de catécholamines par une tumeur chromaffine
développée aux dépens de la médullosurrénale ou des ganglions
sympathiques.
Toutes les cellules chromaffines synthétisent la noradrénaline; la
formation d'adrénaline, qui est inductible par le cortisol, a
principalement lieu dans la médullosurrénale.
* L'action de la noradrénaline et de l'adrénaline est médiée par
les récepteurs alpha-adrénergiques et bêta-adrénergiques.
* La noradrénaline est un stimulant alpha-prédominant (provoque une
vasoconstriction artérielle et veineuse) et accessoirement bêta-1.
* L'adrénaline est un stimulant alpha et bêta et a donc un effet
cardiaque (inotrope et chronotrope positif) en plus des effets
vasculaires; de plus, elle stimule les sécrétions sudorales, la
bronchodilatation, la glycogénolyse et la lipolyse. L'effet alpha
inhibe la sécrétion d'insuline, l'effet bêta la stimule modérément.
* Certains phéochromocytomes rares sécrètent aussi la dopamine.
L'adrénaline et la noradrénaline sont métabolisées en partie dans
la tumeur elle-même, par méthoxylation initiale (formation de
métanéphrine et normétanéphrine) puis désamination (aboutissant à
l'acide vanylmandélique). L'ordre de cette dégradation peut être
inversé.Une fraction mineure d'adrénaline et de noradrénaline est
excrétée telle quelle dans les urines.
Le phéochromocytome induit fréquemment une hypovolémie avec
hyperréninisme.
DIAGNOSTIC :
Les signes révélateurs sont largement dépendants du mode de
sécrétion des catécholamines, permanent ou pulsatile.
Signes cliniques :
HTA :
L'HTA est le signe majeur:
* le plus souvent elle est permanente, sévère, ou accélérée,
entrecoupée de paroxysmes (poussées tensionnelles) et résistante au
traitement.
* parfois:
- les poussées sont remplacées par des chutes tensionnelles
(collapsus) répétées.
- les anomalies tensionnelles sont exclusivement paroxystiques.
Signes évocateurs :
Chez tout hypertendu, les signes cliniques suggérant un
phéochromocytome sont:
* l'existence de manifestations paroxystiques: triade
céphalées-sueurs-palpitations, accès de pâleur.
* une hypotension orthostatique en l'absence de traitement.
* une tachycardie au repos, un amaigrissement.
* une intolérance glucidique chez un patient indemne de facteurs
prédisposants (hérédité, obésité).
Troubles du rythme cardiaque :
Les troubles du rythme cardiaque sont rares mais graves
(extrasystoles ventriculaires, voire tachycardie ventriculaire) avec
un risque de mort subite.
La cardiomyopathie adrénergique est un mode de présentation rare.
Le phéochromocytome peut être sporadique ou associé à des maladies
génétiques à transmission autosomique dominante: neurofibromatose de
type I, maladie de von Hippel-Lindau et néoplasie endocrinienne
multiple de type II.
Dosages hormonaux :
Le diagnostic de phéochromocytome repose sur les dosages hormonaux
qui ne doivent être pratiqués que chez des patients cliniquement
suspects et avant toute investigation d'imagerie.
Métanéphrines et normétanéphrines urinaires :
* Le dosage des métanéphrines et normétanéphrines urinaires dans
les urines des 24 heures (recueillies sur HCl, avec mesure
concomitante de la créatininurie; interférences possibles:
bêta-bloquants) est le test le plus sensible et le plus spécifique.
* L'interprétation tient compte de la PA:
- si la PA est élevée et les résultats normaux, la présence d'un
phéochromocytome peut être totalement écartée.
- si les dosages sont normaux à un moment où la PA est normale, le
phéochromocytome n'est pas exclu (phase non sécrétante).
Examens utiles :
Dans ces formes avec HTA intermittente et contexte évocateur
(paroxysmes, triade), des examens sont utiles:
* la mesure ambulatoire de la PA qui dépiste des paroxysmes
hypertensifs parfois asymptomatiques.
* la mesure des catécholamines (adrénaline et noradrénaline)
urinaires: la vessie est vidée et les urines jetées dès la
manifestation paroxystique, puis les urines des 3 heures suivantes
sont recueillies sur HCl.
* et/ou la mesure des catécholamines plasmatiques au moment où le
patient est hypertendu.
* le dosage colorimétrique du VMA urinaire est moins sensible et
moins spécifique (interférences alimentaires et médicamenteuses, en
particulier avec l'alpha-méthyldopa) et ne doit pas être effectué.
* la mesure de l'excrétion urinaire de dopamine est rarement utile.
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE :
Le diagnostic topograpique est une étape à n'envisager qu'après
avoir acquis la certitude de l'existence d'un phéochromocytome,
c'est-à-dire les résultats des dosages hormonaux en main. Les
phéochromocytomes sont localisés entre la base du crâne et le
scrotum. Mais 90% d'entre eux sont localisés aux surrénales. Ils
sont parfois bilatéraux.
En pratique:
* il faut réaliser un scanner centré sur les surrénales.
* si cet examen est négatif, il faut compléter la scanographie en
explorant l'ensemble de l'abdomen et le petit bassin.
* lorsque ces deux examens sont négatifs, il faut pratiquer:
- une IRM du thorax et du cou (le phéochromocytome donne une image
hyperintense en T2).
- ou une scintigraphie à la méta-iodobenzylguanidine (MIBG) qui est
concentrée dans les vésicules adrénergiques (10% de faux négatifs,
1% de faux positifs); la scintigraphie au MIBG peut aussi déceler
des métastases (os).
* si l'ensemble de ces examens ne permet pas de localiser le
phéochromocytome, il faut pratiquer un dosage étagé des
catécholamines plasmatiques par cathétérisme veineux.
TRAITEMENT :
* Le traitement consiste en une exérèse chirurgicale après
préparation médicale soigneuse.
- Cette dernière repose sur l'emploi d'alpha-bloquants (prazosine)
jusqu'à normalisation de la PA.
- Les bêta-bloquants sont alors introduits s'il persiste une
tachycardie après normalisation de la volémie.
- La mobilisation chirurgicale du phéochromocytome provoque des
variations hémodynamiques majeures qui nécessitent une anesthésie
soigneuse (recours au nitroprussiate, à la trinitrine ou au
labétolol).
* 10% des phéochromocytomes sont malins, mais l'aspect histologique
n'est pas différent des phéochromocytomes bénins. Seule l'existence
de métastase, c'est-à-dire la présence de tissu chromaffine dans des
tissus qui en sont en principe dépourvus, permet d'authentifier la
malignité.
* En postopératoire, vérifier la normalisation de la PA et du bloc
métanéphrine/normétanéphrine urinaire 6 semaines après l'exérèse,
puis tous les ans.
Hyperaldostéronisme primaire :
L'hyperaldostéronisme primaire représente environ 1% des HTA.
PHYSIOPATHOLOGIE :
Conséquences de l'excès de minéralocorticoïdes :
L'excès de minéralocorticoïdes a deux conséquences majeures sur le
tubule distal:
* d'une part la réabsorption de sodium est accrue, ce qui provoque
une expansion des liquides extra-cellulaires; celle-ci ne
s'accompagne cependant jamais d'œdème car survient une réduction de
la réabsorption fractionnelle du sodium dans le tube proximal
(échappement):
- après avoir été positif, induisant une volémie élevée, le bilan
sodé est nul.
- et la sécrétion de rénine est inhibée (ce qui oppose les
hyperminéralocorticismes primitifs à l'hyperaldostéronisme
secondaire, à rénine haute).
* d'autre part, l'excrétion urinaire de potassium est stimulée, et
responsable d'une hypokaliémie.
Causes de l'hyperminéralocorticisme :
* La cause habituelle de l'hyperminéralocorticisme primitif est
l'hyperaldostéronisme primaire (HAP); deux types de lésion
surrénalienne en sont responsables: l'adénome unilatéral (syndrome
de Conn) ou l'hyperplasie bilatérale.
* il existe deux autres formes rares d'hyperaldostéronisme
primaire. La première est une maladie familiale autosomique
dominante guérie par l'usage de glucocorticoïdes (dexaméthasone); la
seconde est le carcinome sécrétant de l'aldostérone, souvent avec
d'autres stéroïdes surrénaliens.
DIAGNOSTIC :
Éléments de suspicion :
* Le signe fondamental est l'HTA, qui peut être sévère et surtout
résistante au traitement.
* Les symptômes liés à l'hypokaliémie sont rares: faiblesse
musculaire, crampes, polyurie.
Le diagnostic est suspecté devant l'association d'une HTA et d'une
hypokaliémie (<3,7mmol/l) en dehors de tout traitement
médicamenteux, notamment diurétique (depuis au moins 15 jours et au
moins 6 semaines pour les antagonistes de l'aldostérone).
* Simultanément, la kaliurèse est inadaptée (>=30mmol/j) en régime
normosodé (6 g de NaCl/j, soit une natriurèse de 100mmol/j).
* Dans le plasma, une alcalose métabolique et une hypernatrémie
modérée sont fréquentes.
Dosages hormonaux :
L'hyperaldostéronisme primaire est confirmé par les dosages
hormonaux:
* l'aldostéronémie en position couchée (ou l'aldostéronurie pH1
dans les urines des 24 heures) est élevée.
* la mesure de rénine plasmatique reste effondrée après 1 heure de
marche (situation où elle est en principe stimulée).
* la cortisolurie des 24 heures est normale (ce qui exclut un
syndrome de Cushing).
DISTINCTION ENTRE ADÉNOME ET HYPERPLASIE :
En pratique, la distinction entre adénome et hyperplasie repose sur
un bilan précis.
Scanner des surrénales :
* Si le scanner des surrénales (coupes minces contiguës) visualise
une tumeur unilatérale hypodense de diamètre >=10mm, aucune autre
exploration n'est nécessaire.
* Si le scanner montre des anomalies surrénaliennes bilatérales ou
une lésion unilatérale de petite taille, deux explorations
supplémentaires peuvent être proposées.
Explorations supplémentaires :
* Des explorations hormonales dynamiques testant l'autonomie
sécrétoire de l'aldostérone et de la rénine:
- charge en sel (perfusion de 2 litres de sérum physiologique
isotonique en 2 heures, en l'absence d'insuffisance cardiaque et si
l'HTA n'est pas trop sévère).
- test au captopril.
- schématiquement, plus l'HTA et l'hypokaliémie sont sévères, moins
la rénine est stimulable par le captopril, moins l'aldostérone est
suppressible par la charge en sel, plus la probabilité d'un adénome
est importante.
* La phlébographie surrénalienne avec mesure bilatérale des
concentrations d'aldostérone et de cortisol: l'existence d'une
sécrétion excessive unilatérale (gradient >5) et d'une image
d'encorbellement vasculaire suggère la présence d'un adénome.
TRAITEMENT :
* Un traitement médical est indispensable initialement, en
utilisant un diurétique épargnant le potassium (antialdostérone:
spironolactone 3mg/kg/j ou amiloride 10 à 30mg/j).
* En cas d'adénome, la chirurgie est d'autant plus justifiée que:
- l'HTA est récente.
- le patient jeune.
- et la préparation médicale efficace sur la PA.
Dans ces cas, l'ablation de l'adénome guérit la maladie.
* En cas d'hyperplasie bilatérale, le traitement médicamenteux est
poursuivi à vie, si nécessaire combiné à un thiazidique ou à un
inhibiteur calcique.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
C'est la discussion d'une HTA avec hypokaliémie (suggérant un
hyperminéralocorticisme).
Rénine élevée :
Si la rénine est élevée, il s'agit d'un hyperaldostéronisme
secondaire par exemple à une sténose d'artère rénale ou d'une HTA
accélérée, quelle qu'en soit la cause. Les tumeurs à rénine sont
exceptionnelles.
Rénine basse :
Si la rénine est basse, il s'agit d'un hyperminéralocorticisme sans
hyperaldostéronisme : l'aldostéronémie et l'aldostéronurie sont
normales; il peut s'agir:
* d'un hypercortisolisme (syndrome ou maladie de Cushing).
* ou d'un bloc enzymatique en 11-alpha ou en 17-bêta (HTA à la
puberté; pilosité excessive).
* d'un excès apparent en minéralocorticoïdes d'origine héréditaire
(aboutissant à l'accumulation de cortisol dont le catabolisme
enzymatique en cortisone dans le rein est déficitaire) ou d'origine
toxique (la glycyrrhizine inhibe la même enzyme appelée
11-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase).
* ou d'un syndrome de Liddle (maladie autosomique dominante par
anomalie d'un canal sodium du tube distal) sensible à l'amiloride.
Coarctation de l'aorte :
La coarctation de l'aorte est un diagnostic habituellement évoqué
chez l'enfant en présence:
- d'une diminution des pouls fémoraux.
- d'une anisotension franche (PA des membres inférieurs nettement
inférieure à celle des membres supérieurs).
- d'un souffle systolique latérovertébral (lié à la sténose de
l'aorte).
Echo-Doppler et aortographie sont nécessaires au diagnostic: le
rétrécissement siège le plus souvent à l'isthme.
