Anatomie pathologique :
type histologique, stade, grade
A - Type histologique des tumeurs de la vessie
:
Les tumeurs de la vessie sont en majorité d’origine épithéliale.
La classification de l’Organisation mondiale de
la santé (OMS) distingue 4 types histologiques :
– les carcinomes à cellules transitionnelles (90 %) ;
– les carcinomes à cellules squameuses épidermoïdes (6
à 7 %) ;
– les adénocarcinomes (1 à 2 %) ;
– les carcinomes indifférenciés.
Autres types histologiques (1 à 5 %) :
– T conjonctives : sarcomes, léiomyosarcomes ;
– phéochromocytomes ;
– carcinomes à petites cellules.
Les associations entre différents types histologiques
sont possibles : 20 % des carcinomes à cellules transitionnelles
contiennent des foyers de différenciation épidermoïde
et 7 % de différenciation glandulaire.
B - Stade
:
Le stade correspond à la profondeur de pénétration de la
tumeur dans la paroi vésicale subdivisée en 5 couches :
muqueuse, sous-muqueuse (chorion), musculeuse
superficielle et profonde et graisse périvésicale.
La stadification a été récemment modifiée (1997) afin
de rendre plus cohérente la classification des tumeurs
infiltrantes :
– les tumeurs superficielles : Ta, T1, TIS représentent
70 % des tumeurs dont 40 % Ta, 27 % T1, 3 % TIS ;
– les tumeurs infiltrantes T2 et au-delà : 30 % des
tumeurs.
C - Grade histopathologique
:
Le système le plus employé est celui décrit par Mostofi
qui distingue 3 grades selon l’architecture de la tumeur
et les caractéristiques des cellules qui la composent.
1- Grade I : tumeur bien différenciée
• Architecture : le pédicule fibrovasculaire qui centre la
tumeur est fin.
L’urothélium est composé de plus de
7 couches cellulaires.
• Caractéristiques cellulaires : discrète anaplasie, les
mitoses sont rares, les anomalies de maturation cellulaire
sont modestes.
2- Grade II : tumeurs moyennement différenciées
• Architecture : pédicule fibrovasculaire épais.
• Caractéristiques cellulaires : les anomalies de maturation
existent entre la base et la surface de l’urothélium
avec perte de polarité cellulaire.
Le rapport noyau sur
cytoplasme est élevé avec un polymorphisme cellulaire
et de nombreuses nucléoles.
Les mitoses sont plus fréquentes.
3- Grade III : tumeurs peu différenciées
Absence de différenciation de cellules de la base à la
surface de l’urothélium avec un rapport noyau sur cytoplasme
élevé et des mitoses fréquentes.
4- Carcinome in situ (CIS)
:
Anaplasie importante de l’épithélium superficiel sans
formation de structure papillaire et sans infiltration (pas
de grade).
5- Aspect macroscopique de la tumeur
:
Il a son importance car il est assez bien corrélé avec le
grade et le stade :
– tumeur papillaire exophytique en règle superficielle :
pédiculée ou diffuse ;
– tumeur non papillaire en règle infiltrante à base d’implantation
large, d’aspect bourgeonnant ou ulcéré ;
– lésion muqueuse en plage érythémateuse ou veloutée :
carcinome in situ.
Étiologie :
A - Facteurs liés à l’hôte
:
Aucune prédisposition liée à l’hôte n’a été mise en évidence
[groupe HLA (human leucocyte antigen), Ag
(antigène), B5 et Bw4].
Toutefois, aux États-Unis, les
Blancs sont deux fois plus touchés que les Noirs.
La répartition inégale des sexes est de 3,8 hommes pour
1 femme.
B - Facteurs liés à l’environnement
:
Les tumeurs de vessie sont plus fréquentes chez les citadins
et dans les pays dits industrialisés évoquant des facteurs
environnementaux.
Certains facteurs de risque sont prouvés :
• les amines aromatiques dérivés de l’aniline : l’exposition
est professionnelle : teinture, industrie de caoutchouc,
goudron, métallurgie.
Une exposition sans protection
pendant 2 années semble suffire à induire
l’apparition d’une tumeur de vessie.
L’apparition peut
être différée de 40 à 50 ans.
Une exposition plus longue raccourcit ce délai.
L’observance stricte des règles de prévention (filtration
de l’air par masque et absence de contact direct entre le
carcinogène et la peau) permet d’annuler totalement ce
risque ;
• la fumée du tabac contient des nitrosamines : le tabagisme
est responsable de 30 à 40 % des tumeurs de vessie.
La proportion croît en fonction du nombre de cigarettes
par jour et de la durée de l’exposition.
Le risque
relatif égal à celui des non-fumeurs est obtenu après une
durée d’abstinence d’au moins 10 ans ;
• bilharziose et tumeurs de vessie : les lésions vésicales
créées par la bilharziose urinaire sont susceptibles de
favoriser l’apparition de tumeurs de vessie.
La tumeur
est volontiers de type épidermoïde spinocellulaire.
• Au total : sous nos climats, tabac et carcinogènes
industriels représentent les facteurs étiologiques les plus
fréquents et les mieux identifiés.
Dans certaines zones d’endémie bilharzienne, cette
affection majore considérablement le risque de cancer
de vessie.
Diagnostic
:
Les tumeurs urothéliales surviennent avec prédilection
dans la vessie (du fait de sa fonction de réservoir entraînant
un temps de contact prolongé entre carcinogène
urinaire et muqueuse alors que les urines transitent rapidement
sur l’urothélium du haut appareil urinaire).
Néanmoins, tout l’appareil urinaire doit être exploré lors
de la découverte d’une tumeur de la vessie.
A - Circonstances de découvertes
:
1- Hématurie :
C’est le signe le plus fréquemment révélateur.
Elle est
macroscopique, volontiers terminale ou à renforcement
terminal. Elle peut s’accompagner de l’émission de
caillots.
En fait, toute hématurie macroscopique, quels
que soient les caractères, doit faire rechercher une
tumeur de vessie.
L’hématurie microscopique n’est
révélatrice d’une tumeur de vessie que dans 5 % des cas.
2- Troubles mictionnels :
Impériosité, pollakiurie, brûlures mictionnelles peuvent
révéler une tumeur de vessie (notamment un carcinome
in situ).
3- Infection urinaire :
• Survenant chez l’homme : elle impose la recherche
d’une tumeur de vessie.
• Fréquente chez la femme : à type de cystite, elle doit,
surtout dans les formes de cystites récidivantes, commander
la recherche d’une tumeur de vessie.
4- Signes indirects
:
Ils traduisent un envahissement locorégional. Ils sont
rarement révélateurs :
– douleurs rénales ou coliques néphrétiques traduisant
l’envahissement du bas uretère (ou une tumeur urétérale
associée à la tumeur de vessie) ;
– oedème unilatéral d’un membre inférieur ou névralgie
obturatrice traduisant une compression veineuse, lymphatique,
nerveuse ou une phlébite pelvienne ;
– métastases osseuses, hépatiques, pulmonaires.
B - Clinique
:
1- Interrogatoire
:
Rechercher les facteurs de risques, exposition aux carcinogènes
connus, bilharziose.
2- Examen
:
Le toucher pelvien est le geste indispensable.
Effectué à
vessie vide et combiné au palper abdominal, il cherche
à percevoir une masse tumorale et à en apprécier la
mobilité par rapport aux structures pelviennes.
La perception
d’une tumeur signe le caractère infiltrant de
celle-ci.
– L’état de la prostate est lui aussi évalué par le même
geste.
– Examen des fosses lombaires : à la recherche d’un
gros rein, en obstruction.
– Examen du foie, des aires ganglionnaires sus-claviculaires.
C - Examens paracliniques
:
Ils établissent le diagnostic de tumeur de vessie en précisant
les caractéristiques anatomopathologiques et en
mesurant l’extension locorégionale et métastatique.
1- Endoscopie vésicale
:
Réalisée à urine stérile, en l’absence d’hématurie
macroscopique, l’endoscopie vésicale est effectuée en
consultation à l’aide d’un fibroscope de petit calibre.
Cet examen non invasif est suffisant pour reconnaître la
tumeur de vessie, en apprécier les caractéristiques
macroscopiques : aspect, nombre, localisation.
Cet examen juge de la qualité de l’urètre sous-vésical.
En cas d’hématurie macroscopique, il est préférable
d’utiliser un endoscope rigide permettant un lavage de la
cavité vésicale.
Le carcinome in situ est plus difficile à identifier car il
produit des lésions d’aspect inflammatoire peu spécifiques.
2- Échographie sus-pubienne vésicale
:
Elle est réalisée à vessie pleine.
Excellent examen qui
détecte la plupart des proliférations tumorales exophytiques
avec 3 restrictions :
– confusion entre caillots et polype ;
– ne reconnaît pas le carcinome in situ ;
– explore difficilement la face antérieure rétropubienne
de la vessie.
La valeur et l’innocuité de cet examen le placent souvent
en première ligne, avant l’endoscopie vésicale.
3- Urographie intraveineuse
:
Elle est systématiquement réalisée non seulement
pour reconnaître une tumeur de vessie mais pour
rechercher l’extension de celle-ci vers la partie terminale
des uretères (signes d’obstacle à l’écoulement du
produit de contraste) ou rechercher la coexistence de
la tumeur de vessie avec d’autres foyers tumoraux
dans les calices, le bassinet ou les uretères (5 à 10 %
des cas).
4- Cytologie urinaire
:
Les tumeurs de vessie ont la particularité de desquamer
facilement (surtout le carcinome in situ).
Les cellules
anormales sont retrouvées dans les urines et le classement
s’effectue selon les types cellulaires de I à IV.
La
cytologie urinaire est une excellente façon d’authentifier
un carcinome in situ dont l’aspect endoscopique est peu
caractéristique.
5- Résection endoscopique de la tumeur
de vessie
:
Le geste doit être adapté à l’aspect macroscopique de la
tumeur.
Pour être interprétable, le fragment biopsié doit
emporter de la musculeuse.
Il permet, d’une part, d’obtenir
une description du grade et du stade de la tumeur et
d’autre part, de connaître l’état de la muqueuse vésicale
à distance du foyer tumoral sur les biopsies réalisées en
zone apparemment saine.
Évolution
:
A - Récidives
:
• Schématiquement on peut avancer que le risque de
récidive sur un mode superficiel est à 3 ans de :
– 50 % pour les tumeurs G I ;
– 59 % pour les tumeurs G II ;
– 80 % pour les tumeurs G III.
• La progression vers l’infiltration est elle aussi liée au
grade. À 3 ans, le risque de progression est de :
– 1 % pour les tumeurs G I ;
– 10 % pour les tumeurs G II ;
– 40 % pour les tumeurs G III.
L’absence de facteurs pronostiques fiables rend difficile
toute prévision évolutive précise.
Les risques évolutifs
des tumeurs superficielles peuvent être classés en trois
niveaux.
B - Deux types de paramètres peuvent être
utilisés pour affiner le risque évolutif :
• Le contenu en ADN des cellules tumorales analysé par cytométrie de flux.
Les tumeurs aneuploïdes ont une
perspective évolutive moins bonne que les tumeurs
diploïdes ou tétraploïdes.
• Certains marqueurs génétiques :
– le gène P 53 a une importance pronostique fâcheuse
quand il est muté ou surexprimé ;
– la perte d’hétérozygote sur le chromosome 9.
Fréquemment rencontrée, cette LOH est peut-être un
événement plus initiatique que pronostique des tumeurs
de la vessie.
C - Trois particularités évolutives selon le
type et l’extension de la tumeur :
• La tumeur T1 G III est à individualiser au sein des
tumeurs superficielles car elle a un potentiel évolutif
spontané très marqué avec un risque de récidive (80 %
des cas) ou de progression vers l’infiltration (40 % des
cas) entre la 2e et la 3e année.
• Le carcinome in situ peut accompagner une tumeur
infiltrante ou exister isolément (3 % des cas).
Dans le premier cas, le carcinome in situ est à considérer
comme un facteur de gravité.
Dans le second cas, il s’agit aussi d’une lésion à risque
puisque dans un délai de 2 à 3 ans, 50 % des patients
non traités développeront une métastase.
• Les tumeurs infiltrantes PT2 et au-delà ont un risque
de métastases ganglionnaires ou augmentent avec le
degré d’infiltration.
La présence de métastases
ganglionnaires est un signe très péjoratif avec une survie
à 5 ans allant de 0 % à 20 % selon l’importance du N +.
Quels que soient la nature initiale de la tumeur et le type de traitement appliqué, un patient ayant une tumeur de
vessie doit être très régulièrement suivi.
Si la vessie a été conservée, le risque de voir réapparaître
la tumeur s’étend sur plusieurs années.
Si la vessie
a été enlevée, le risque de voir apparaître une métastase
s’étend sur les 5 à 7 années qui suivent.
Une étroite surveillance des patients (2 à 3 examens par
an) doit être programmée sur plus de 5 ans.
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