Traumatismes externes du larynx (Suite)
Cours d'ORL (Oto-rhino-laryngologie)
Conduite à tenir et traitement :
A - SUR LES LIEUX DE L’ACCIDENT :
En présence d’un traumatisme sévère, des mesures d’urgence sont
nécessaires :
– rétablissement d’une filière respiratoire : une dyspnée importante,
un emphysème sous-cutané extensif nécessitent un traitement
d’urgence ;
– traitement d’un état de choc : mise en place d’un abord veineux et
perfusion de solutés macromoléculaires en attendant de connaître le
groupe sanguin, oxygénothérapie avec humidification de l’air
inspiré, éventuellement corticothérapie ;
– contrôle et arrêt d’une hémorragie.
L’intubation immédiate comporte un risque important d’aggravation
des lésions endolaryngées, de fausses routes et de décompensation
d’une désinsertion laryngotrachéale.
Elle est difficile du fait des
modifications des structures laryngées et/ou d’une éventuelle
hémorragie.
Elle reste cependant, la plupart du temps, le seul moyen
de sauver le blessé, en rétablissant une filière respiratoire et en
permettant une ventilation jusqu’à l’arrivée à l’hôpital.
En effet, si la trachéotomie immédiate, sans extension cervicale,
représente la solution la mieux adaptée à ce type de situation, sa
réalisation en catastrophe au milieu de tissus dilacérés par
l’hématome et par l’emphysème sous-cutané demande un
entraînement que peu de médecins, voire de réanimateurs,
possèdent.
Dans les traumatismes ouverts, l’intubation est parfois
possible directement par la plaie laryngée elle-même.
La mise en
place d’une sonde ou d’une canule à ballonnet permet de stopper
l’inondation trachéobronchique et d’effectuer des aspirations.
Le blessé est transporté le plus rapidement possible, en évitant la
mise en extension du rachis cervical.
Un traumatisme moins important, sans détresse respiratoire
immédiate, bénéficie cependant d’un transport rapide, sous
surveillance étroite, et d’un traitement médical (abord veineux,
oxygénothérapie, corticothérapie) du fait des risques d’aggravation
secondaire.
L’antibiothérapie par voie veineuse est débutée si possible
immédiatement.
B - EN MILIEU HOSPITALIER :
À l’arrivée à l’hôpital, si l’état du blessé le permet, l’interrogatoire
du blessé ou à défaut à l’entourage précise :
– l’heure du traumatisme ;
– les circonstances et le mécanisme de l’accident, éléments
d’orientation sur la gravité potentielle du traumatisme ;
– l’âge du blessé, ses antécédents ;
– les traitements déjà réalisés (en particulier corticothérapie initiale
pouvant diminuer ou retarder l’apparition d’une dyspnée),
l’existence d’une vaccination antitétanique correcte.
L’examen clinique recherche des signes de choc.
Un bilan biologique
est immédiatement demandé pour apprécier la spoliation sanguine :
groupe sanguin, numération-formule sanguine, hématocrite,
ionogramme sanguin.
Assurer une ventilation satisfaisante puis contrôler une éventuelle
hémorragie sont les premiers gestes à effectuer.
Au terme de cet examen, trois situations peuvent se présenter :
– soit le traumatisme est isolé :
– les traumatismes laryngés de stade I bénéficient, après un
examen au nasofibroscope, d’un examen tomodensitométrique
afin de vérifier l’intégrité des cartilages laryngés, et d’une
hospitalisation pour surveillance de 24 heures minimum sous
aérosolthérapie, corticothérapie et contrôle par oxymétrie de
pouls ;
– les traumatismes laryngés de stade II relèvent en général d’une
trachéotomie première, d’un bilan endoscopique sous anesthésie
générale et d’une surveillance en milieu hospitalier ;
– les traumatismes de stades III, IV et V, après trachéotomie
première et endoscopie, nécessitent une exploration chirurgicale ;
– soit il s’agit d’un traumatisme cervical complexe :
– assurer une ventilation satisfaisante puis contrôler une
éventuelle hémorragie sont les premiers gestes à effectuer ;
– une fracture du rachis cervical doit ensuite être traitée ;
– le traitement du traumatisme du larynx intervient alors, associé
au traitement d’une éventuelle plaie pharyngée ou
oesophagienne ;
– soit le traumatisme s’intègre dans le cadre d’un polytraumatisme :
– le problème de la conduite à tenir ne se pose qu’en l’absence de
problèmes respiratoires ;
– si une intervention en urgence est indispensable, empêchant la
réalisation immédiate d’un examen au nasofibroscope, le risque
inhérent à la méconnaissance du diagnostic initial et/ou de
décompensation secondaire fait que la réalisation d’une
trachéotomie première pour contrôler la respiration et mettre le
larynx au repos est la solution qui nous semble donner le
maximum de sécurité ;
– une telle attitude doit aussi être discutée chez un malade ne
pouvant communiquer (coma) et chez qui l’examen cervical ou
l’historique du traumatisme font suspecter un traumatisme
laryngé.
C - TRAITEMENT :
L’attitude thérapeutique actuelle dans les traumatismes externes
isolés du larynx, qu’ils soient ouverts ou fermés, est
représentée dans l’algorithme décisionnel.
Les traumatismes mineurs relèvent d’un traitement médical et d’une
surveillance clinique des hématomes, oedèmes, plaies muqueuses
mineures, lacérations n’atteignant pas la commissure antérieure
et/ou le bord libre des cordes vocales.
Une fracture unique, non déplacée du cartilage thyroïde,
paramédiane ou postérieure, après examen tomodensitométrique, ne
nécessite pas de fixation chirurgicale.
Schaefer limite cette
attitude aux fractures dont le déplacement est inférieur à 2 mm après
les travaux de Stanley.
Dans son expérience, ces fractures
n’entraînent pas de modifications cliniques de la voix à distance.
Tout traumatisme plus important nécessite un traitement
chirurgical : lacérations importantes, cartilages dénudés, fractures
multiples et/ou déplacées du cartilage thyroïde, fracture de l’angle
antérieur du cartilage thyroïde, fractures du cricoïde, disjonction cricothyroïdienne, immobilité laryngée, de même que lésions ou
lacérations mineures de la commissure antérieure ou du bord libre des cordes vocales, car dans l’expérience de Schaefer, ces
lésions sont responsables, à terme, de modifications de la voix en
l’absence de réparation chirurgicale.
1- Contrôle de la ventilation :
Des discussions persistent entre partisans de la trachéotomie quasi
systématique et défenseurs de l’intubation endotrachéale par un médecin expérimenté sous couvert d’une
sédation et d’une curarisation, avec matériel de trachéotomie à
proximité.
L’intubation peut paraître plus simple mais elle comporte un risque
important d’échec, d’aggravation des lésions endolaryngées, de
fausses routes et de décompensation d’une désinsertion
laryngotrachéale.
Nous pensons avec Schaefer que la trachéotomie, réalisée
sous anesthésie locale, reste la technique de choix pour assurer une
ventilation satisfaisante et la seule technique à utiliser en cas de
dyspnée.
L’intubation endotrachéale doit être
réservée aux traumatismes mineurs (absence de dyspnée, lésions
mineures à l’examen au nasofibroscope, absence de fracture au
scanner).
Chez l’enfant, la trachéotomie est plus difficile que chez l’adulte, sa réalisation sous anesthésie locale n’est pas envisageable,
au moins chez le petit enfant, et la trachéobronchoscopie au tube
rigide, en ventilation spontanée, apparaît la technique de choix,
associée ou non à une trachéotomie réalisée sur le tube de
bronchoscopie.
La trachéotomie est réalisée à distance du cricoïde, en respectant les
deux premiers anneaux trachéaux.
Nous utilisons habituellement
une incision trachéale en « H » couché, intéressant deux anneaux
trachéaux (évitant ainsi un traumatisme des anneaux sus- et sousjacents
par une ouverture trop étroite), permettant la confection de
deux volets trachéaux, avec mise en place d’un fil de rappel sur
chaque volet facilitant les changements de canule.
2- Bilan endoscopique
:
Le bilan endoscopique sous anesthésie générale ne peut être réalisé
qu’après avoir éliminé de façon formelle une fracture du rachis
cervical du fait de sa nécessaire mise en extension.
Il constitue le
premier temps avant tout geste chirurgical de réparation.
La laryngotrachéoscopie, effectuée prudemment, à l’aide d’optiques
grossissantes à 30° et à 70°, met en évidence les lésions
endolaryngées, mais l’oedème et les hématomes masquant les
différentes structures rendent l’appréciation difficile :
– luxation cricoaryténoïdienne : aryténoïde basculé en avant,
obturant partiellement la lumière laryngée ;
– désinsertion du pied de l’épiglotte, cartilages dénudés, impactions
cartilagineuses.
Il permet l’exploration de la sous-glotte et de la trachée, recherchant
en particulier des lésions de la jonction cricotrachéale et de la paroi
postérieure de la trachée.
L’examen à l’optique à 0° permet d’explorer les sinus piriformes et
peut être complété par une hypopharyngoscopie. Une
oesophagoscopie, permettant l’exploration de l’oesophage cervical,
est systématiquement réalisée.
3- Exploration chirurgicale
:
Avant les années 1970, l’heure de la chirurgie apparaissait mal
définie.
Pour certains, elle devait être très précoce, avant la sixième
heure, alors que la plupart recommandait d’attendre 3 à 5 jours la
régression de l’oedème.
En 1983, Leopold, reprenant neuf publications anglo-saxonnes et
ajoutant ses cas personnels, a montré que les meilleurs résultats
respiratoires et vocaux sont obtenus lorsque le geste chirurgical est
effectué dans les 24 premières heures :
– 87 % de bons résultats respiratoires quand la chirurgie est réalisée
dans les 24 premières heures ;
– 69 % quand elles est réalisée entre 2 et 7 jours ;
– 27 % quand elle est réalisée après 8 jours.
Actuellement, la plupart des auteurs
s’accordent pour considérer que le geste chirurgical doit être réalisé
le plus précocement possible, avant la 24e heure ou éventuellement
la 48e heure.
Cette attitude a pour avantage de diminuer les
infections postopératoires, de permettre une meilleure cicatrisation
et de limiter le risque de sténoses.
La cervicotomie peut se faire par une incision verticale médiane ou
par une incision horizontale, type Kocher.
Elle peut utiliser le trajet
d’une plaie par arme blanche en l’agrandissant au besoin.
L’incision verticale antérieure médiane permet un abord rapide du
larynx et un débridement des tissus infiltrés par l’emphysème,
permet un abord plus large de la trachée si l’on suspecte une
disjonction cricotrachéale.
Les décollements sont limités au
minimum nécessaire à une bonne exposition.
L’isthme thyroïdien
est lié, si cela n’a pas été précédemment réalisé lors de la
trachéotomie.
L’ouverture du larynx se fait par laryngofissure, suivant un trait de
fracture médian ou paramédian en cas de fracture du cartilage
thyroïde (le trait de fracture ne doit cependant pas être à plus de 2 à
3 mm de la ligne médiane) ou par thyrotomie strictement médiane
en l’absence de fracture du cartilage thyroïde.
Le bilan des lésions se fait de la superficie vers la profondeur :
– fractures du cartilage thyroïde : médianes, paramédianes,
latérales, stables ou non, avec ou sans fragments impactés et/ou
strippés de leur périchondre externe ;
– fractures du cartilage cricoïde, avec ou sans impaction de l’arc
antérieur ;
– exploration de la jonction cricotrachéale avec exploration
récurrentielle en cas de désinsertion cricotrachéale ;
– endolarynx.
Il est étudié de façon systématique, étage par étage :
– désinsertion des cordes vocales, des bandes ventriculaires, du
pied de l’épiglotte (refoulé par un oedème et un hématome de la
loge hyo-thyro-épiglottique) ;
– luxation aryténoïdienne ;
– déchirures et/ou perte de substance muqueuse ;
– recherche systématique d’une plaie pharyngée.
Le traitement des lésions se fait de la profondeur vers la superficie.
Il débute par la restauration de l’intégrité du plan muqueux hypopharyngé et laryngé.
La suture des plaies muqueuses laryngées
doit impérativement être complète et est réalisée au fil résorbable
fin 5/0 ou 6/0 (type Vicrylt), sans tension, de préférence à l’aide de
points extramuqueux inversés afin d’éviter une surinfection locale
source de chondrite, de granulomes, de cicatrices hypertrophiques,
rétractiles.
En cas de perte de substance, des lambeaux
muqueux de glissement ont été utilisés, ainsi que des
greffes muqueuses ou dermoépidermiques qui
sont maintenues en place à l’aide d’un calibrage souple.
Il faut alors tenter de rétablir une architecture laryngée stable et
fonctionnelle par rapprochement et suture des
fragments cartilagineux au fil d’acier 5/0 dans les fractures
déplacées ou au fil de Nylont 3/0 dans les fractures non déplacées,
en ménageant au maximum le périchondre externe.
La remise en tension des structures désinsérées (bandes
ventriculaires, cordes vocales) est indispensable. Une attention
particulière doit être apportée à la réfection de la commissure
antérieure, d’une part par suture de la corde vocale au périchondre
thyroïdien externe (ou aux muscles sous-hyoïdiens) et d’autre part, par restitution de sa configuration anatomique normale.
La
fixation du pied de l’épiglotte est également indispensable.
Si un
amarrage satisfaisant du pied de l’épiglotte ne peut être trouvé, il
est préférable de le réséquer et de suspendre l’épiglotte sus-jacente
à l’os hyoïde.
La fermeture du larynx se fait de façon aussi hermétique que
possible par points séparés au Vicrylt sur le périchondre externe,
ou transcartilagineux si le périchondre n’est pas suffisamment solide.
Le rapprochement serré de la face profonde des muscles soushyoïdiens
permet également de rapprocher efficacement les
fragments de cartilage, en particulier dans les fractures du cartilage
thyroïde.
4- Calibrage
:
Le calibrage ou non des lésions laryngées a été pendant longtemps
discuté, de même que la nature et la durée du calibrage.
De nombreux types de calibrage (tube d’Aboulker, morceau de
sonde d’intubation, feuille de Silastict roulée, doigtier bourré
d’éponges…) ont été utilisés et plus récemment tube en « T » de
Montgomery.
Le calibrage se comporte comme un corps étranger, favorisant
infection et granulation, risquant de léser la muqueuse laryngée
de par ses mouvements relatifs lors de la déglutition.
Il nécessite, en
général, une fixation transcutanée, à l’aide de fils de Nylont
monofilament fixés sur des boutons, passant dans les ventricules et
au niveau de la membrane cricothyroïdienne.
La présence
d’un calibrage impose le maintien de la trachéotomie, facteur de
surinfection locale et de fibrose cicatricielle.
Il court-circuite le larynx
qui s’immobilise, contribuant à l’ankylose cricoaryténoïdienne.
Le maintien du calibrage doit donc être le plus court possible.
La
plupart des publications récentes s’accordent pour considérer que le
maintien du calibrage ne doit pas excéder 10 à 15 jours.
Cependant, d’autres le laissent en place 3 à
6 semaines.
Il doit de toute façon être suffisamment souple,
suffisamment long (des bandes ventriculaires au premier anneau
trachéal pour un calibrage du larynx) et respecter la conformation
anatomique du larynx.
En pratique, si la couverture muqueuse est bonne et la réparation
du squelette laryngé stable, l’utilisation d’un calibrage est inutile,
voire néfaste si le larynx est mobile.
Dans les fractures instables, il assure en revanche une contention
interne, maintenant en place les fragments de cartilage et calibrant
la filière respiratoire.
Il a également été utilisé lors de délabrements muqueux majeurs,
pour éviter les synéchies ou pour maintenir en place des greffes.
Certains l’entourent d’une greffe de peau, pour une meilleure
tolérance.
Dans les lésions de la commissure antérieure, la mise en place d’une
tuile peut guider la cicatrisation si la réparation n’apparaît pas
satisfaisante.
Après son ablation et le contrôle de l’endolarynx, l’ablation de la
canule de trachéotomie est la plus précoce possible afin de permettre
la récupération d’une fonction laryngée normale.
5- Cas particuliers
:
* Fracas laryngé comminutif
:
Dans certaines lésions glotto-supra-glottiques majeures, des
laryngectomies partielles ont été proposées : laryngectomies
partielles supraglottiques, laryngectomies partielles
supracricoïdiennes, hémilaryngectomies.
En présence d’un fracas cricoïdien majeur, une anastomose thyrocrico-trachéale peut être réalisée, conservant une baguette cricoïdienne postérieure servant d’assise aux aryténoïdes.
Ce
procédé peut également être appliqué aux désinsertions laryngotrachéales associées à un fracas cricoïdien.
*
Luxation aryténoïdienne :
Un aryténoïde luxé doit être repositionné après couverture
muqueuse s’il est dénudé.
Pour certains, la réduction endoscopique
peut être tentée si la luxation aryténoïdienne est isolée, la thyrotomie
n’étant utilisée qu’en cas d’échec.
Pour d’autres, la thyrotomie
s’impose dans tous les cas.
Si l’aryténoïde est instable
et a tendance à basculer dans le larynx, une aryténoïdopexie peut
être proposée.
En cas de fracture comminutive d’un aryténoïde
rendant impossible une reconstruction satisfaisante, une aryténoïdectomie peut être la seule solution, avec confection d’un
bourrelet muqueux postérieur.
* Désinsertion laryngotrachéale :
Une trachéotomie a habituellement été réalisée dans des conditions
très difficiles, l’extrémité distale de la trachée se rétractant dans le
médiastin.
Il faut réaliser une anastomose cricotrachéale après mise
en place de fils tracteurs à la jonction des faces latérales et
postérieure de la trachée.
La suture cricotrachéale débute par la face
postérieure, puis par les faces latérales.
La mise en place d’un
calibrage est en général indispensable car la désinsertion laryngotrachéale est habituellement associée à des fractures
multiples du cricoïde.
* Fracture de la trachée cervicale :
La trachéotomie doit être faite dans la mesure du possible audessous
de la lésion.
Il faut suturer la fracture ou un éventuel volet
si l’état des berges le permet.
Le tube en « T » de Montgomery est
un excellent calibrage de ce type de fracture.
Il doit rester sousglottique,
à distance des cordes vocales pour ne pas les léser.
* Perte de substance trachéale :
On peut avoir recours à une plastie par lambeau musculaire local
ou à une résection-anastomose trachéotrachéale.
* Traumatismes ouverts du larynx :
Classiquement, toute plaie dépassant le plan du peaucier doit être
explorée chirurgicalement.
L’exploration chirurgicale reste
systématique pour certains. Pour d’autres, elle doit être sélective.
En l’absence d’indication chirurgicale formelle d’emblée, elle
doit être précédée d’un transit aux hydrosolubles, d’une
angiographie et d’une endoscopie.
L’absence de lésions sur ces
examens conduit à une surveillance médicale.
Cette attitude
réduirait les coûts du traitement, les explorations chirurgicales
inutiles, les actes chirurgicaux retardés quand ceux-ci sont
nécessaires, sans augmenter les taux de mortalité et de morbidité.
Le traitement comporte de toute façon :
– un parage de la plaie : excision des berges cutanées contuses,
ablation économe de tissus musculaires et de fragments de cartilage
dévitalisés, voués à la nécrose, lavage soigneux et prolongé du
champ opératoire à l’aide de solutions antiseptiques ;
– la recherche et l’ablation de corps étrangers, nécessitant parfois
une incision à distance.
Les plaies par arme blanche habituellement franches sont suturées
plan par plan.
La réparation des plaies par arme à feu peut poser des problèmes
difficiles :
– suture muqueuse : l’utilisation de lambeaux muqueux, de greffes dermoépidermiques, de greffe composite de cartilage septal a été
proposée, mais Schaefer et Danic
considèrent que l’utilisation de tels lambeaux peut être souvent
évitée par un traitement précoce, en un temps, avant la 24e heure ;
– en cas de perte de substance étendue, l’utilisation de lambeaux
musculaires (en particulier muscle sterno-cléido-hyoïdien) ou
aponévrotiques a été proposée.
Elle doit être associée à la mise
en place d’un calibrage endolaryngé ;
– en présence de délabrements majeurs avec perte de substance
étendue, survenant essentiellement lors de conflits militaires, il peut être impossible de reconstituer un larynx potentiellement
fonctionnel.
Des laryngectomies partielles peuvent parfois être
réalisées.
Exceptionnellement, un parage, même économe, a amené
à réaliser une laryngectomie totale ;
– la fermeture cutanée s’effectue après un dernier lavage
antiseptique sur un drainage large, en laissant si besoin les plaies
partiellement ouvertes.
La prévention du risque infectieux y est essentielle, surtout dans les
plaies par balle et lors des conflits militaires.
* Traitement des lésions associées :
– Plaies pharyngées et oesophagiennes : suture avec ou sans
interposition musculaire, mise en place d’une sonde naso-oesophagienne.
– Plaies nerveuses : la suture des nerfs récurrents sous microscope
doit toujours être tentée, malgré des résultats habituellement
décevants.
Certains ont proposé une réimplantation
directe dans le muscle cricoaryténoïdien postérieur.
En cas
d’atteinte bilatérale des nerfs récurrents, une cordotomie partielle
postérieure au laser CO2 ou une aryténoïdectomie avec
cordopexie unilatérale peuvent être proposées d’emblée s’il
n’existe aucune chance de récupération, mais elles sont le plus
souvent réalisées à distance.
6- Surveillance postopératoire
:
La mise en place d’une sonde nasogastrique, même en l’absence de
plaie pharyngée, est habituelle, au moins dans les traumatismes
ayant nécessité une exploration chirurgicale.
Elle est enlevée le
plus rapidement possible.
Une antibioprophylaxie est systématiquement prescrite dans les
traumatismes stades III, IV et V pendant 2 à 10 jours.
Pour Schaefer et Schoem, les céphalosporines sont indiquées.
La corticothérapie, employée pour lutter contre l’oedème et prévenir
la constitution d’une fibrose, est discutée.
Son administration serait
surtout intéressante au cours des traumatismes bénins (stades I et II) ne relevant que d’une surveillance clinique, surtout si elle est
administrée précocement.
L’aérosolthérapie est indispensable pour humidifier
l’air inspiré, ainsi que des soins de trachéotomie pluriquotidiens.
La surveillance quotidienne du larynx fait appel à l’examen au nasofibroscope.
La décanulation doit être la plus précoce possible.
Un éventuel calibrage laryngé est enlevé dans un délai variable, en
fonction des lésions et des auteurs, sous endoscopie.
Dix à 15 jours
semblent actuellement une durée suffisante.
Une laryngoscopie directe sous anesthésie générale peut être
proposée au décours de l’ablation d’un calibrage, pour ablation de
granulomes, éventuellement au laser CO2.
La surveillance clinique ultérieure fait appel à l’examen en
laryngoscopie indirecte, et surtout à l’examen au nasofibroscope,
toutes les 2 semaines pour Gussack, afin de surveiller l’évolution et
de dépister la survenue d’une éventuelle sténose.
La rééducation orthophonique a pour but d’optimiser les résultats
fonctionnels et ne doit pas être négligée.
Conclusion :
Au cours des 20 dernières années, différentes études ont permis de
définir une stratégie diagnostique et thérapeutique pour la prise en
charge des traumatismes externes du larynx.
Si les traumatismes ouverts posent peu de problèmes diagnostiques, les
traumatismes fermés peuvent être méconnus initialement, notamment
lors de polytraumatismes, d’où l’importance de la recherche d’un
faisceau d’arguments en faveur de la possibilité d’un traumatisme
cervical.
Ils sont caractérisés par l’absence de parallélisme anatomoclinique.
L’existence d’une dyspnée et/ou d’un emphysème
sous-cutané doit être considérée comme un facteur de gravité.
En présence d’une dyspnée, une trachéotomie doit être réalisée sous
anesthésie locale.
Le bilan initial a largement bénéficié du développement de l’examen au nasofibroscope et de l’utilisation de la tomodensitométrie cervicale.
Ce
bilan doit permettre de différencier traumatismes mineurs et
traumatismes majeurs.
Les traumatismes mineurs (stades I et II) peuvent bénéficier d’un
traitement médical avec récupération ad integrum pour Schaefer
(100 % de respiration normale et 100 % de voix normale).
Les
traumatismes majeurs (stades III, IV et V) doivent bénéficier d’un
traitement agressif.
Le bilan initial permet souvent de prédire les
résultats fonctionnels ultérieurs.
Les paralysies récurrentielles, les
fractures multiples du cricoïde sont des facteurs de mauvais pronostic.
Schaefer obtient 96 % de respiration normale et 74 % de bonne voix
dans les stades III et IV.
La chirurgie doit être réalisée dans les 24 premières heures,
comprenant : la fermeture soigneuse et complète de la muqueuse, la
reconstitution d’une anatomie laryngée normale, la réduction et
synthèse des fractures, le calibrage le plus court possible des fractures
instables.
Seul un traitement chirurgical précoce, complet et adapté, peut
permettre d’améliorer le pronostic fonctionnel de ces patients et d’éviter
la constitution de sténoses.
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