Les plaies abdominales :

Le patient, par l'intermédiaire d'un agent vulnérant à subi une lésion pénétrante :

•Couteau

•Balle d'arme à feu

•Empalement

Contrairement aux contusions pour lesquelles il n'y a pas pénétration.

Distinction entre plaies pénétrantes et non pénétrantes.

* Plaie pénétrante : effraction du péritoine avec atteinte viscérale

* Plaie non pénétrante : non pénétration du péritoine

A - PLAIES PENETRANTES :

Possibilité d'une lésion au niveau d'un viscère :

•Plein : foie, rate

•Creux : estomac

•Plusieurs viscères

La lésion peut être à distance des lésions que l'on peut rencontrer au niveau du point d'entrée.

Intervention chirurgicale en urgence pour faire le bilan des lésions

B - NON PENETRANTES :

Pas d'atteinte des viscères.

Les contusions abdominales :

Exemple : coup de sabot de cheval.

Pas d'effraction ; pas de pénétration.

On va rechercher :

a) Point d'impact :

•Hématome

b) Perforation d'un organe creux :

Il va entraîner une péritonite par écoulement du liquide digestif et infection.

Le péritoine est une membrane très étendue qui enveloppe tous les organes.

Choc par infection.

c) Un épanchement abdominal :

Il va refléter la lésion d'un organe plein.

Épanchement de sang.

Choc par hémorragie interne.

Deux grands syndromes :

•Choc par infection : organe creux, péritonite

•Choc par hémorragie interne : organe plein

A - PERFORATION D'UN VISCERE CREUX :

1) SYNDROME PERITONEAL :

*Signes de choc septique :

•Température

•Teint gris

•AEG

*Ventre de bois

Contracture ou défense généralisée des muscles de la paroi abdominale.

*Signes biologiques

•Globules blancs élevés : hyperleucocytose

*Radio du ventre : abdomen sans préparation (ASP)

•Image de pneumopéritoine

L'air circulant dans les intestins va se rassembler au niveau du péritoine.

Image d'un croissant clair entre la coupole diaphragmatique et le foie.

2) TRAITEMENT :

Chirurgical d'emblée.

B - HEMORRAGIE INTERNE :

1) CLINIQUE :

L'agent vulnérant va entraîner la lésion d'un organe plein :

•Foie

•Rate

•Reins

Syndrome d'hémorragie interne (choc hémorragique) :

•TA abaissée

•Pouls filant et accéléré

•Pâleur

•Sueurs

2) BIOLOGIE Déglobulisation :

•Chute de l'hémoglobine

•Chute de l'hématocrite

3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

*ASP

*Échographie abdominale :

•Organe lésé

•Quantité de sang

*Scanner

•Vision plus fine de l'atteinte

C - QUELQUES EXEMPLES :

a) Lésions du foie :

Du fait de la localisation anatomique, relève d'un mécanisme à la fois thoracique et abdominal.

Un choc au niveau de l'hypochondre droit fera suspecter une lésion hépatique.

Le foie est un organe vital : on est économique au niveau chirurgical.

b) Lésions de la rate :

Traumatismes au niveau de l'hypochondre gauche.

Entraîne un syndrome d'hémorragie interne.

L'hématome peut être sous-capsulaire : hématome sous-capsulaire de rate (dessus de la rate).

L'hémorragie ne se révèle pas tout de suite : contenue par la capsule. Rupture en 2 temps.

L'hématome peut se résorber seul : surveillance en milieu chirurgical.

Mais il peut déclencher dans un 2ème temps une hémorragie interne.

c) Lésions rénales :

Le rein est situé à l'arrière du péritoine.

L'hématome va donc être rétro-péritonéal.

Entraîne une hématurie :

•Microscopique : bandelette urinaire

•Macroscopique : urines rouges, chargées de sang

Atteinte de l'artère rénale au niveau du pédicule rénal.

L'interruption du flux nourricier va provoquer une anurie.

d) Lésions thoraco-abdominales :

Typiques des lésions par armes à feu.

Polytraumatismes.

Volets thoraciques : fracture de plusieurs côtes.

La pénétration d'un morceau de côte dans le poumon peut provoquer un pneumothorax.

e) Les contusions par écrasement :

Écrasement important des masses musculaires.

Peut provoquer une rabdomyolyse : libération massive dans la circulation générale d'enzymes musculaires (entre autres CPK) qui va entraîner une insuffisance rénale avec anurie.

f) Contusions par souffle :

Blessures par blast (blast injuries).

Peu de lésions cutanées.

Lésions internes multiples du fait du souffle, en particulier au niveau pulmonaire.

Les polytraumatismes :

Grande fréquence des lésions abdominales.

Un polytraumatisé est un blessé de la circulation au du travail portant des lésions majeures touchant au moins 2 grands appareils :

•Cerveau

•Thorax

•Abdomen

•Appareil locomoteur

Engage le plus souvent le pronostic vital.

Malade choqué :

•Douleur

•Hémodynamique

•Coma : lésions cérébrales

1) MISE EN CONDITION D'URGENCE (APPEL DU SAMU) :

a) Réanimation adéquate :

•Remplissage vasculaire : sang, macromolécules

•Mise en place d'une sonde urinaire : hématurie, diurèse horaire

•Ventilation efficace : intubation trachéale, liberté des voies aériennes supérieures

•Correction des troubles métaboliques : acidose métabolique corrigée par perf de bicarbonate

b) Immobilisation des fractures :

•Réduction

•Limitation des hémorragies

2) BILAN LESIONNEL :

Fixe le programme thérapeutique.

Influence le pronostic vital et/ou fonctionnel.

Permet de classer les lésions en 3 catégories :

a) Lésions vitales :

•Troubles respiratoires : asphyxie aiguë

•Hémorragie interne : collapsus

•Hématome cérébral

b) Lésions graves :

•Fracture du rachis

•Fractures déplacées des fémurs

c) Lésions plus légères :

3) LES GESTES A EFFECTUER :

•Traitement chirurgical : effectuer les réparations permettant de retrouver ses fonctions vitales

•Examiner le patient déshabillé

•Assurer la liberté des voies aériennes supérieurs

•Prélèvement sanguin

•Mise en place de voies d'abords

•Sonde urinaire

Tenir d’emblée :

•Apports liquidiens : entrées, sorties

•Diurèse, pouls, TA

• ATB

•Vaccin antitétanique (VAT)

4) ORGANISATION DE L'ARRIVEE EN SALLE D'URGENCE :

a) Présence du chirurgien et de l'anesthésiste :

b) Salle adéquate :

•Matériel prêt

•O2

c) Prévenir la radiologie :

*Radios standard

*Scanner : si possible "corps entier"

•Cérébral : hématome extra-dural

•Thoracique

•Abdominal Éliminer toutes les pertes de temps.

5) BILAN CLINIQUE ET RADIOLOGIQUE :

•État du crâne, de la conscience, des fonctions végétatives

•Fonction respiratoire

•Abdomen

•Rachis de haut en bas

•Palpation et mobilisation de tous les segments des membres

Radios guidées par la clinique :

•Crâne face et profil

•Thorax

•Bassin

•Rachis dorsal, cervical, lombaire

6) ÉTUDE ANALYTIQUE DES LESIONS :

a) Lésions cranio-encéphaliques :

•Hématome extra-dural

•Traumatisme crânien et perte de connaissance

•Scanner cérébral

b) Lésions thoraciques :

•Fractures des côtes

•Défaillance respiratoire

•Épanchement pleural

c) Lésions abdominales :

Réalisent souvent l'urgence première.

Collapsus + abdomen douloureux : laparotomie en urgence.

d) Lésions maxillo-faciales :

Grandes plaies de la face : spoliation importante.

e) Lésions rachidiennes :

f) Risques de compression médullaire :

Si lésion neurologique d'emblée : décompression urgente et fixation.

g) Lésions périphériques de l'appareil locomoteur :

Spoliation sanguine importante.

Risque d'embolie graisseuse : passage de moelle osseuse dans le sang.

7) BILAN COMPLEMENTAIRE :

•De l'état cutané des fractures

•Bilan neurologique

•Bilan vasculaire d'aval

•Lésions locomotrices mineures : elles risquent entraîner des troubles fonctionnels ultérieurs.

En résumé, le bilan doit être :

•Urgent mais complet •Pas trop hâtif

•Bien mené : distinguer l'urgence première

8) PROGRAMME DE TRAITEMENT :

•Réanimation première

•Chirurgie en un temps

•Chirurgie de qualité, par des chirurgiens spécialisés

•Chirurgie définitive si possible.

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