Le principe de l’examen tomodensitométrique repose sur la mesure
de l’absorption par l’organisme de rayons X.
L’utilisation de
multiples détecteurs de rayons X assemblés sur une couronne
circulaire permet d’obtenir un très grand nombre de coefficients
d’absorption qui sont reconstruits pour attribuer à chacun des pixels
une valeur d’atténuation.
Ainsi, à chacun des pixels de la matrice
correspond un coefficient d’atténuation exprimé en unités
Hounsfield (UH).
Le coefficient d’atténuation est étalonné entre une
valeur de –1 000 pour l’air et une valeur de + 1 000 pour les
structures les plus denses, telle que la corticale osseuse.
Le niveau
0 de l’échelle de Hounsfield correspond à l’eau pure, la graisse pure
a un coefficient d’atténuation qui varie entre –100 et –140 UH.
La
majorité des tissus de l’organisme sont caractérisés par des
coefficients d’atténuation qui varient entre 10 et 100 UH, ce chiffre
étant rehaussé lors de l’injection de produit de contraste.
L’oeil
humain est évidemment incapable de faire la différence entre toutes
ces informations.
Les coefficients Hounsfield vont donc être
transformés en niveaux de gris, les points les plus sombres
correspondant aux pixels aux UH les plus basses, les points les plus
clairs correspondant aux pixels aux UH les plus hautes.
De plus,
une même image peut être visualisée selon différentes fenêtres en
choisissant les limites inférieure et supérieure entre lesquelles sont
attribués les 256 niveaux de gris disponibles sur la machine entre
une limite inférieure et une limite supérieure.
On se sert
généralement, pour l’analyse tomodensitométrique du thorax, de
deux fenêtres :
– une fenêtre dite tissulaire ou médiastinale avec une largeur de
l’ordre de 300 UH et un niveau d’environ 50 UH.
Ce niveau
correspond à l’absorption moyenne de la plupart des tissus de
l’organisme.
Ainsi, toutes les structures dont le coefficient
d’atténuation est inférieur à –100 seront reproduites en noir, alors
que les structures de coefficient d’atténuation supérieur à 200 seront
reproduites en blanc.
Cette fenêtre tissulaire ou médiastinale est
adaptée à l’analyse des tissus et notamment du médiastin où elle
permet de faire la différence entre des densités tissulaires
relativement proches.
Au contraire, elle est peu adaptée à l’analyse
du parenchyme pulmonaire qui apparaît uniformément noir ;
– une fenêtre dite parenchymateuse dont le niveau est de l’ordre de
–600 UH et la largeur de l’ordre de 1 600 UH permet, elle, d’analyser
correctement le parenchyme pulmonaire.
2- Résolution en contraste et résolution spatiale :
La qualité de l’image est définie principalement par la résolution en
contraste, c’est-à-dire la possibilité de différencier deux tissus de
coefficient ou d’atténuation différents et par la résolution spatiale
qui correspond à la possibilité de différencier deux points proches
l’un de l’autre.
Pour l’analyse fine du parenchyme pulmonaire,
c’est principalement les qualités de résolution spatiale de la machine
qui sont exploitées afin d’analyser des structures de très petite taille.
La résolution spatiale dépend des caractéristiques intrinsèques de
l’appareil tomodensitométrique, de la taille du champ de vue, des
dimensions de la matrice d’acquisition, de l’épaisseur de coupe et
des paramètres de reconstruction de l’image.
Ainsi, les examens
permettant d’examiner le plus finement le parenchyme pulmonaire
sont réalisés en « haute résolution », c’est-à-dire que l’on programme
des coupes fines de 1 mm, voire de moins de 1 mm d’épaisseur, un
champ de vue focalisé, une matrice élevée et un filtre de
reconstruction privilégiant les hautes fréquences.
L’utilisation
de produit de contraste permet, elle, d’améliorer la résolution en
contraste de l’image.
Cette injection de produit de contraste permet
bien sûr de mieux repérer les vaisseaux remplis de produit de
contraste, mais également de différencier les tissus en fonction de
leur mode de vascularisation.
3- Tomodensitométrie conventionnelle
:
Cette technique a été quasiment abandonnée au profit de
l’acquisition spiralée.
La technique de tomodensitométrie conventionnelle consiste à
réaliser un balayage incrémenté du corps examiné.
Ainsi, chaque
acquisition qui correspond à la révolution de l’émetteur de rayons X
devant les détecteurs est séparée de l’acquisition suivante par un
déplacement incrémenté du lit sur lequel le malade est placé.
Entre
chaque acquisition, le malade respire librement et à chacune des
acquisitions successives, on lui demande de réaliser une apnée
pendant l’acquisition de l’image.
Les limites de l’acquisition
incrémentée sont :
– le fait que l’apnée réalisée par le patient n’est pas toujours au
même niveau d’inspiration.
On risque ainsi de réaliser deux fois le
même niveau de coupe et au contraire de ne pas acquérir un niveau
donné ;
– l’ensemble des acquisitions, qui sont séparées par un intervalle de
temps incompressible, dure relativement longtemps et rend difficile
l’optimisation de l’injection de produit de contraste.
4- Acquisition spiralée ou hélicoïdale :
La majorité des appareils tomodensitométriques actuellement sur le
marché dispose de ce mode d’acquisition.
Il s’agit ici de coupler
l’acquisition des images par la rotation continue du tube à rayons X
au déplacement linéaire de la table d’examen.
Il devient ainsi
possible d’acquérir l’ensemble du volume pulmonaire en une seule
acquisition qui dure de 10 à 20 secondes.
Le nombre de coupes
réalisables dépend des caractéristiques intrinsèques de la machine.
Les machines de dernière génération utilisent actuellement une
technique multibarrettes (4, 8, 16 voire 32 rangées de détecteurs)
permettant l’acquisition de plusieurs coupes à la fois.
Les avantages principaux du mode d’acquisition volumique sont :
– l’acquisition d’un volume entier sans risque de ne pas visualiser
un niveau de coupe ;
– l’amélioration de la résolution en contraste, puisqu’il devient
possible de réaliser des reconstructions intercalées ;
– l’optimisation de l’effet de l’injection de produit de contraste ;
– enfin la possibilité de réaliser des reconstructions multiplanaires
et tridimensionnelles.
Il est également possible, en se servant de logiciel de reconstruction
tel que le maximum intensity projection (MIP), ou le minimum
intensity projection (mIP), d’obtenir des images proches de celles
qu’on obtient en angiographie conventionnelle et des images tout à
fait originales de l’arbre trachéobronchique (fibroscopie virtuelle).
Enfin, il est possible, sur les appareils de dernière génération, de se
munir d’un système de « gating » cardiaque permettant la
synchronisation des images à l’électrocardiogramme (ECG).
B - INDICATIONS :
L’examen tomodensitométrique est aujourd’hui l’examen
morphologique de référence pour l’analyse du thorax.
Il s’agit d’un
examen dont les indications sont multiples en pathologie
pneumologique, ces indications reposant sur les données de
l’examen clinique et de la radiographie thoracique de face et de
profil.
On peut considérer qu’il n’existe plus d’indication raisonnable
à la réalisation de tomographies pulmonaires, qu’il n’existe plus
aucune indication de la bronchographie et l’acquisition volumique a
quasiment fait disparaître les indications d’angiographie
pulmonaire, que ce soit pour l’étude de la pathologie embolique ou
pour l’étude de la pathologie vasculaire malformative.
L’imagerie par résonance magnétique, caractérisée par la qualité de
son contraste spontané, la possibilité d’obtenir directement des
coupes dans les trois plans de l’espace et son caractère non irradiant
ne vient concurrencer l’examen tomodensitométrique que dans de
rares domaines de la pathologie thoracique, tels que l’étude des gros vaisseaux du thorax ou l’étude de l’extension pariétale de cancer bronchopulmonaire.
Effectivement, la résolution spatiale de
l’imagerie par résonance magnétique reste trop médiocre
actuellement pour permettre une analyse précise du parenchyme
pulmonaire.
1- Tumeur bronchopulmonaire :
L’utilisation systématique de l’examen tomodensitométrique pour
le bilan d’extension des cancers bronchopulmonaires a permis de
réduire largement le nombre de thoracotomies exploratrices.
L’examen tomodensitométrique est également utilisé pour :
– la surveillance des cancers bronchiques traités chirurgicalement
ou médicalement ;
– le bilan de caractérisation d’un nodule pulmonaire solitaire ;
– la recherche de localisations secondaires pulmonaires.
À ce titre, l’examen tomodensitométrique peut être réalisé dans
différents cas :
– doute sur l’existence de localisations secondaires pulmonaires sur
la radiographie du thorax ;
– bilan d’extension d’un carcinome à fort risque de métastase
pulmonaire ;
– contexte de dissémination métastatique quand une chirurgie
lourde est indiquée (par exemple en cas de résection hépatique de
métastase d’un carcinome colorectal).
L’examen tomodensitométrique est également utilisé pour le bilan
d’extension des tumeurs pleurales et des tumeurs médiastinales ou
de certaines tumeurs pariétales.
2- Infection bronchopulmonaire :
L’examen tomodensitométrique a relativement peu d’indications au
cours des pneumopathies aiguës infectieuses.
Sa réalisation au cours
d’une pneumopathie bactérienne aiguë est généralement peu
contributive par rapport aux données de la radiographie thoracique.
De plus, elle risque d’être à l’origine de données difficiles à
interpréter telles que la présence d’adénopathies parfois
volumineuses ou la présence d’irrégularités de la paroi des bronches
qui peuvent être surinterprétées.
Parallèlement, si l’on recherche des anomalies pouvant expliquer
la survenue d’une pneumopathie telles qu’une pathologie bronchique
(dilatation des bronches), il est recommandé de réaliser un examen
tomodensitométrique très à distance de l’épisode aigu.
En effet, si l’examen tomodensitométrique est réalisé trop tôt,
l’excellente résolution spatiale de l’examen tomodensitométrique
risque de montrer des images en cours de résolution, alors que la
radiographie thoracique paraissait normale.
L’examen tomodensitométrique peut être indiqué en cas de
complication nécrotique ou pleurale d’une infection pulmonaire.
Il peut être réalisé dans le cadre de la tuberculose pulmonaire
pour préciser des images vues en radiographie thoracique.
Chez l’immunodéprimé, cet examen, bien que non spécifique,
permet fréquemment une orientation étiologique.
3- Bronchopathie chronique
:
L’examen tomodensitométrique n’est pas indiqué dans le cadre du
bilan d’une bronchopneumopathie chronique obstructive banale.
En
revanche, il s’agit actuellement de l’examen morphologique de
référence pour rechercher une dilatation des bronches ou des signes
de bronchiolite.
Il ne fait pas partie du bilan de routine de
l’emphysème pulmonaire.
En revanche, il a notamment une place
pour évaluer la taille de volumineuses bulles d’emphysème ainsi
que le retentissement et la qualité du parenchyme pulmonaire de
voisinage quand une intervention de réduction du volume des
bulles est envisagée.
Il est également réalisé en cas de
pneumothorax à répétition quand une intervention chirurgicale est
envisagée.
Il permet de rechercher des lésions d’emphysème souspleural
et parfois de détecter des lésions kystiques pulmonaires
principalement dans le cadre de l’histiocytose X, de la
lymphangiomyomatose pulmonaire et de la pneumocystose
kystique.
Pour l’ensemble de ces indications, on réalise généralement un
examen tomodensitométrique en coupes fines et en haute résolution
pour optimiser l’analyse du parenchyme pulmonaire et de l’appareil
bronchique.
4- Pneumopathie chronique infiltrante diffuse :
L’examen tomodensitométrique fait partie intégrante du bilan de la
plupart des pneumopathies chroniques infiltrantes diffuses à l’étape
diagnostique, pour réaliser un bilan lésionnel, pour surveiller la
maladie et pour guider un éventuel prélèvement histologique.
À l’étape diagnostique, il peut montrer des anomalies lorsque la
radiographie thoracique est considérée comme normale.
En matière
de caractérisation lésionnelle, cet examen est d’une bonne rentabilité
pour le diagnostic de sarcoïdose, de lymphangite carcinomateuse,
d’histiocytose X, de lymphangiomyomatose, de fibrose interstitielle
idiopathique…
Pour analyser l’évolution lésionnelle, il est sensible,
notamment pour rechercher l’apparition des signes de fibrose
pulmonaire.
Enfin, l’examen tomodensitométrique peut guider un prélèvement
pour analyse histologique en indiquant les zones où la maladie
paraît la plus active.
5- Embolie pulmonaire :
À condition qu’il soit réalisé de façon optimale, l’examen
tomodensitométrique est à la fois sensible et spécifique pour le
diagnostic d’embolie siégeant jusqu’au niveau sous-segmentaire.
Il est vraisemblable qu’il vienne également concurrencer les
indications de l’examen scintigraphique.
Il a quasiment fait
disparaître les indications d’angiographie pulmonaire.
Il est le plus
souvent intégré dans un algorithme décisionnel associé à d’autres
examens clinicobiologiques ou d’imagerie.
Sémiologie tomodensitométrique
:
A - SYNDROME DE COMBLEMENT ALVÉOLAIRE :
Le syndrome de comblement alvéolaire se traduit en
tomodensitométrie comme en radiographie pulmonaire par une
condensation des espaces aériques dont les limites sont floues sauf
en regard d’une scissure.
Les contours des vaisseaux ne sont plus
visualisés.
On peut au contraire repérer un bronchogramme ou un
alvéogramme aérique.
Le syndrome de comblement alvéolaire
peut être localisé en cas de pneumopathie bactérienne par exemple,
ou diffus lors d’un oedème aigu du poumon au stade alvéolaire.
B - SYNDROME INTERSTITIEL
:
Le syndrome interstitiel a, en tomodensitométrie, une traduction
polyvalente, qu’il s’agisse d’un épaississement de l’interstitium
péribronchovasculaire, sous-pleural, inter- ou intralobulaire, de
nodules interstitiels, d’images en verre dépoli, d’images kystiques
ou d’images traduisant l’existence d’une fibrose pulmonaire.
L’épaississement de l’interstitium péribronchovasculaire peut être
difficile à diagnostiquer en tomodensitométrie s’il est modéré et
réparti de façon homogène.
Il peut être également difficile de le
différencier d’un épaississement de la paroi des bronches qui est
observé en cas de syndrome bronchique. Un épaississement est plus
facile à repérer lorsqu’il est irrégulier ou réparti de façon hétérogène.
L’épaississement de l’interstitium sous-pleural est mieux visualisé
au niveau des scissures qui paraissent anormalement épaisses.
Comme l’épaississement de l’interstitium péribronchovasculaire,
l’épaississement du tissu interstitiel sous-pleural est plus facile à
distinguer d’un épanchement pleural lorsqu’il est irrégulier ou
réparti de façon hétérogène.
L’épaississement de l’interstitium interlobulaire se traduit par la
visualisation de trop nombreux septums interlobulaires.
Chez le
sujet normal, seuls quelques septums interlobulaires sont visibles
sur les coupes fines TDM réalisées en mode haute résolution.
En
cas d’épaississement de l’interstitium interlobulaire, de multiples
septums épaissis sont bien visualisés.
Ils permettent généralement
d’individualiser le lobule pulmonaire secondaire.
L’épaississement
des septums interlobulaires peut être régulier ou irrégulier.
Ces
septums épaissis peuvent être linéaires ou au contraire déformés.
Ils
sont en général mieux visualisés à la périphérie du poumon et sont
alors perpendiculaires à la plèvre.
L’épaississement de l’interstitium intralobulaire peut être visualisé
sous la forme de petites opacités linéaires au sein du lobule
pulmonaire secondaire.
Les nodules interstitiels ont pour caractéristique d’avoir des
contours nets et d’être distribués selon la distribution du tissu
interstitiel pulmonaire.
On peut donc visualiser des nodules
interstitiels au sein de l’épaississement de l’interstitium
péribronchovasculaire sous-pleural ou interlobulaire.
Au sein du
lobule pulmonaire secondaire, les nodules interstitiels sont
généralement vus au centre de ce lobule.
L’aspect en verre dépoli ne peut être identifié que sur des coupes
fines tomodensitométriques réalisées en mode haute résolution.
L’aspect en verre dépoli réalise une augmentation de la densité
pulmonaire qui n’efface pas les contours des vaisseaux pulmonaires
et des parois bronchiques, ce qui permet de le différencier du
syndrome de comblement alvéolaire.
Les kystes pulmonaires sont des lésions à contenu aérique qui sont
bien limitées par une paroi fine, parfaitement identifiable.
Ce dernier caractère permet de les différencier des lésions
d’emphysème qui ne possèdent pas de paroi propre, mises à part
les lésions d’emphysème paraseptal et les volumineuses bulles
d’emphysème.
Font encore partie du syndrome interstitiel l’ensemble des signes
qui traduisent une fibrose pulmonaire.
L’aspect en « rayon de miel » est défini par la présence de petites
lésions kystiques séparées les unes des autres par des parois épaisses.
Les bronchectasies par traction sont la conséquence de la distorsion
que provoque la fibrose sur les voies aériennes.
On observe ainsi
une dilatation de la lumière des bronches distales.
Les autres signes
de fibrose pulmonaire sont la perte de volume pulmonaire dans le
territoire touché par la fibrose, la distorsion interlobulaire qui se
traduit par un aspect déformé des septums entourant le lobule
pulmonaire secondaire et plus généralement par une distorsion de
l’architecture bronchovasculaire et des scissures.
C - SYNDROME BRONCHIQUE :
1- Syndrome bronchique localisé :
Le syndrome bronchique localisé se traduit dans la majorité des cas
par la visualisation d’une sténose bronchique et d’un trouble de
ventilation dans le territoire d’aval.
Il existe également des dilatations des bronches (DDB) localisées qui
peuvent entraîner des infections à répétition dans le même territoire.
2- Syndrome bronchique diffus :
Le syndrome bronchique diffus peut se traduire par une distension
pulmonaire avec un aspect hypodense de l’ensemble du parenchyme pulmonaire.
La distension pulmonaire peut être repérée par un
aspect comprimé de la trachée par les poumons droit et gauche qui
donne un aspect de trachée en « lame de sabre ».
Il peut s’associer à
cette distension pulmonaire un emphysème pulmonaire centrolobulaire caractérisé par des plages parenchymateuses
hypodenses sans paroi propre.
C’est ce caractère qui
permet de différencier les espaces emphysémateux des lésions
kystiques qui, elles, possèdent une paroi identifiable.
Avec les
scanners actuels, du fait de l’amélioration de la qualité d’image, les
plages d’emphysème semblent parfois avoir une paroi.
Il faut s’aider
de la clinique et de la répartition des lésions pour l’interprétation.
On parle de bulles d’emphysème si l’espace emphysémateux mesure
plus de 1 cm de diamètre.
Les épaississements de la paroi des bronches peuvent être difficiles
à repérer s’ils sont bilatéraux et symétriques.
Ils sont plus simples à
repérer s’ils sont visualisés dans un seul territoire.
Les dilatations
bronchiques ou bronchectasies sont repérées en comparant le petit
diamètre de la bronche au petit diamètre de l’artère satellite.
En cas de dilatation des bronches marquée, on peut visualiser
directement les impactions mucoïdes, c’est-à-dire l’accumulation de
sécrétions bronchiques au sein de ces bronches dilatées.
L’atteinte des bronchioles périphériques peut être traduite en
tomodensitométrie haute résolution par la visualisation de petits
nodules centrolobulaires aux bords flous qui correspondent à la
visualisation anormale de bronchioles épaissies.
Les signes indirects
comprennent des zones de faible atténuation du parenchyme
pulmonaire en rapport avec l’oligémie secondaire aux troubles de
ventilation et un piégeage qui peut être sensibilisé par la réalisation
de coupes en expiration.
D - SYNDROME VASCULAIRE :
Le syndrome vasculaire peut être localisé ou diffus.
Un syndrome
vasculaire localisé peut se traduire par une anomalie focale du
calibre d’un vaisseau pulmonaire.
Les anévrismes artériopulmonaires ou les varices veineuses pulmonaires sont rares.
Les malformations artérioveineuses sont plus fréquentes.
Elles sont
reconnues par la visualisation directe de la malformation,
généralement bien limitée et ovalaire, et par la reconnaissance d’au
moins une artère afférente et d’une veine de drainage.
Un syndrome vasculaire localisé peut correspondre à une embolie
pulmonaire.
En tomodensitométrie, l’embolie pulmonaire est
reconnue par une lacune endoluminale ou par l’interruption brutale
d’une branche artérielle pulmonaire lors de l’injection en bolus de
produit de contraste.
Un syndrome vasculaire diffus peut être observé en cas
d’hypertension artérielle pulmonaire ou d’hypertension veineuse
pulmonaire.
En cas d’hypertension artérielle pulmonaire, le calibre
des artères pulmonaires est augmenté, ce qui peut être attesté par la
comparaison des petits calibres des artères et des bronches
correspondantes.
Dans l’hypertension veineuse pulmonaire, il existe
également une augmentation du calibre des veines pulmonaires.
L’hypovascularisation pulmonaire diffuse peut être secondaire à une
obstruction des voies aériennes ou à un emphysème pulmonaire
(vasoconstriction réflexe) ou être d’une cause primitivement
vasculaire.
La diminution de la densité du parenchyme pulmonaire
peut être difficile à repérer si elle est bilatérale et symétrique.
Elle
est beaucoup plus simplement reconnue si l’hypovascularisation
pulmonaire est hétérogène.
On observe alors un aspect en mosaïque
avec alternance de zones oligémiques et de zones normalement
perfusées.
E - SYNDROME PLEURAL :
L’épanchement liquidien libre de la grande cavité pleurale est
facilement reconnu sous la forme d’une opacité hydrique déclive au
sein de la grande cavité pleurale.
En cas de pleurésie enkystée ou
d’empyème, le scanner permet de guider le geste de drainage.
En cas d’épanchement pleural abondant, il s’y associe
fréquemment un collapsus passif du parenchyme pulmonaire.
En
cas d’épanchement scissural, le diagnostic peut être posé sur la
périphérie des images qui se raccordent à la scissure.
Les plaques pleurales réalisent des zones localisées d’épaississement
pleural.
Elles peuvent être calcifiées.
Un
épaississement pleural tumoral donne en général un aspect
nodulaire « mamelonné » de la plèvre.
Il se rencontre dans les
tumeurs primitives (mésothéliomes) ou les métastases
pleurales.
Un épanchement aérique au sein de la grande cavité pleurale est
facilement reconnu par l’absence de parenchyme pulmonaire à la
périphérie de l’hémithorax et par la visualisation anormale d’un
moignon pulmonaire plus ou moins rétracté limité en dehors par la
plèvre viscérale.
F - SYNDROME PARIÉTAL :
L’examen tomodensitométrique permet de préciser le type de
l’atteinte pariétale, de rechercher une atteinte des parties molles ou
du contenant osseux.
G - SYNDROME MÉDIASTINAL :
L’examen tomodensitométrique permet de situer l’anomalie
médiastinale reconnue dans l’ensemble des compartiments du
médiastin et d’étudier précisément le caractère homogène ou non
de l’anomalie et les différentes composantes densitométriques.
Tumeurs bronchopulmonaires :
A -
CARCINOME BRONCHIQUE PRIMITIF
:
1- Détection de la tumeur :
L’examen tomodensitométrique permet généralement la
visualisation directe de la tumeur.
Il peut s’agir d’une tumeur
développée sur une bronche proximale. Il est alors possible
d’identifier la composante endobronchique qui réalise généralement
une sténose et la composante extrabronchique dont les limites
peuvent être appréciées.
La tumeur peut également se développer à
partir d’une bronche non visible normalement en
tomodensitométrie, on parle de tumeur périphérique.
En présence
d’une anomalie nodulaire, qu’elle soit développée au niveau central
ou au niveau périphérique, les arguments en faveur de son caractère
tumoral sont, outre les arguments cliniques et notamment l’existence
d’un tabagisme supérieur à 20 paquets/année et l’existence d’une
croissance documentée du nodule pulmonaire :
– une dimension maximale du nodule supérieure à 3 cm ;
– l’existence de contours spiculés ou polylobés ;
– l’association à des lésions surrénaliennes d’allure secondaire ;
– en cas de lésion excavée, une épaisseur pariétale supérieure à
1,5 cm.
Au contraire, certaines caractéristiques tomodensitométriques
constituent des arguments contre l’origine maligne du nodule
pulmonaire :
– la présence de graisse ;
– l’existence de calcifications d’allure bénigne (nodule totalement
calcifié, calcifications concentriques, aspect en « pop corn ») ;
– en cas de lésion excavée, une épaisseur pariétale inférieure à
4 mm.
2- Bilan d’extension :
La détermination précise du siège de la tumeur est importante
puisque les tumeurs de siège central font envisager généralement une pneumonectomie, alors que les tumeurs périphériques peuvent
relever d’une lobectomie ou d’une bilobectomie.
La détermination précise des dimensions de la tumeur est
importante puisque cette donnée participe à la classification
tumorale TNM préopératoire.
En cas d’atélectasie ou de
pneumopathie obstructive associée, les dimensions précises de la
tumeur peuvent être difficiles à déterminer.
On peut s’aider du
bombement paradoxal de la scissure et des différences de
rehaussement après injection de contraste de la tumeur et de
l’atélectasie.
L’atélectasie est généralement rehaussée très fortement
lors de l’injection de produit de contraste, alors que le rehaussement
de la tumeur est généralement moins important et parfois
hétérogène.
C’est principalement l’argument de taille qui permet de
différencier les stades T1 et T2 puisque la classification tumorale
préopératoire T1 correspond à une tumeur de dimension inférieure à 3 cm sans atteinte de la plèvre viscérale, sans atélectasie ou
pneumonie obstructive.
Au contraire, le stade T2 correspond à une
tumeur de diamètre supérieur à 3 cm ou qui présente une atteinte
de la plèvre viscérale, une atélectasie ou une pneumopathie
obstructive.
La recherche d’une atteinte pariétale est importante puisque les
tumeurs ayant atteint la paroi sont classées T3 quelle que soit leur
taille.
En dehors d’une atteinte patente de la paroi avec lyse costale
ou envahissement des tissus mous extracostaux, on considère qu’un
contact de la tumeur avec la paroi mesurant plus de 3 cm a une
bonne valeur prédictive positive pour une atteinte pariétale.
La recherche d’une atteinte médiastinale est importante puisque
l’atteinte des cavités cardiaques, de la trachée, de l’oesophage, d’une
vertèbre ou de la carène font classer la tumeur T4.
En
l’absence de ces signes d’extension, il est important de mesurer la
distance entre la tumeur et la carène puisqu’une distance inférieure
à 2 cm fait classer la tumeur T3.
En dehors de signe patent
d’envahissement médiastinal, il est important de mesurer la distance
à laquelle la tumeur est en contact avec le médiastin puisqu’on
considère qu’un contact supérieur à 3 cm a une bonne valeur
prédictive positive de l’envahissement médiastinal.
L’évaluation de l’extension ganglionnaire de la tumeur permet de
réaliser la classification tumorale N préopératoire.
On sait que la
probabilité d’envahissement d’un ganglion médiastinal est corrélée
avec ses dimensions.
Il paraît raisonnable de retenir comme limite
un petit diamètre supérieur à 1 cm.
Il faut de plus localiser
précisément les adénopathies décelées afin de réaliser la
classification préopératoire :
– N0 : pas de ganglion ;
– N1 : adénopathie péribronchique ou interbronchique ;
– N2 : adénopathie médiastinale homolatérale ;
– N3 : adénopathie médiastinale controlatérale.
La recherche de métastases permet de préciser la classification
tumorale M.
Il faut rechercher des métastases pulmonaires controlatérales ou
dans un autre lobe.
Ce diagnostic sera posé avec beaucoup de
prudence, une lésion controlatérale pouvant être d’un autre type.
Les métastases surrénaliennes sont fréquentes en cas de cancer
bronchopulmonaire.
Là encore, il faut être prudent en cas de
découverte d’un petit nodule surrénalien compte tenu de la
fréquence des adénomes non sécrétants.
Enfin, il est important
d’apprécier la qualité du parenchyme pulmonaire homo- et
controlatéral et notamment de rechercher des lésions d’emphysème.
3- Particularités tomodensitométriques de différents
types histologiques :
Les cancers épidermoïdes et les adénocarcinomes représentent la
majorité des cancers bronchopulmonaires.
Les cancers épidermoïdes
sont plus volontiers de siège central et les adénocarcinomes de siège
périphérique.
Le carcinome à petites cellules peut réaliser une tumeur localisée
non différenciable des carcinomes épidermoïdes ou de
l’adénocarcinome.
Dans la majorité des cas, le carcinome à petites
cellules se présente comme une volumineuse tumeur médiastinopulmonaire.
Le carcinome bronchioloalvéolaire peut se présenter sous une forme
nodulaire ou multinodulaire.
Le carcinome bronchioloalvéolaire
peut également se présenter sous une forme pseudopneumonique.
Dans ce cas, il réalise un syndrome de comblement
alvéolaire localisé.
Plusieurs signes ont été décrits pour tenter de
caractériser ce carcinome bronchioloalvéolaire.
Les anomalies
bronchiques visibles au sein de la tumeur bronchioloalvéolaire sont
fréquemment difficiles à repérer car les bronches sont souvent
anormales au sein d’une pneumonie infectieuse banale.
Le signe de
l’angiogramme, c’est-à-dire la trop bonne visualisation des vaisseaux
artériels pulmonaires lors de l’injection de produit de contraste, due
au contraste avec le contenu très hypodense des alvéoles
pulmonaires, est un signe extrêmement peu spécifique.
Le meilleur
signe est probablement un aspect très nodulaire de ce syndrome de
comblement alvéolaire avec visualisation dans de très nombreux cas
de véritables nodules à la périphérie du syndrome de comblement
alvéolaire.
B - TUMEURS SECONDAIRES :
Les métastases pulmonaires se traduisent principalement sous deux
formes : nodules pulmonaires disséminés ou lymphangite
carcinomateuse.
1- Nodules pulmonaires :
Le plus généralement, il s’agit de nodules de taille variable à
contours bien limités.
La topographie est volontiers basale et
périphérique (distribution hématogène).
En fait d’autres aspects
peuvent se voir, tels que les contours flous des nodules, une
calcification des nodules, une excavation des nodules.
2- Lymphangite carcinomateuse
:
La lymphangite carcinomateuse se traduit principalement par un
épaississement de l’interstitium péribronchovasculaire et un
épaississement de l’interstitium interlobulaire.
Cet épaississement est
évocateur quand il est irrégulier et notamment nodulaire.
C - TUMEURS BÉNIGNES :
La plus fréquente des tumeurs bénignes est l’hamartochondrome.
L’examen tomodensitométrique permet parfois de le caractériser.
Il
s’agit en général d’un nodule arrondi, bien limité.
Il est important
de réaliser des coupes fines et jointives permettant d’apprécier
précisément le contenu du nodule et d’effectuer la mesure de densité.
L’aspect typique associe la présence de composantes
graisseuses à la densité caractéristique et des calcifications d’aspect
bénin, c’est-à-dire regroupées en couches concentriques ou réalisant
un aspect classique en « pop corn ».
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