Définition :

Une obsession, c’est une idée, une pensée ou impulsion qui s’impose à la conscience de manière récurrente et contraignante malgré une lutte anxieuse du sujet pour s’en débarrasser.

Le sujet reconnaît cette pensée comme sienne et pourtant la désavoue comme gênante et odieuse en désaccord absolu avec ses convictions éthiques, ses pensées rationnelles.

Les TOC se définissent par le caractère forcé  de sentiments, d’idées ou de conduites qui s’imposent au sujet et l’entraîne dans une lutte inépuisable l’amenant fréquemment à l’utilisation de moyens de défense.

Épidémiologie :

5% de la population psychiatrique est atteint de TOC. 0,5 % de la population générale.

Pas de différence entre homme et femme mais forte proportion de gens isolés ou célibataires. Personne le plus souvent atteinte sont d’un niveau social ou intellectuelle élevé.

Début des troubles -> pendant l’adolescence ou pendant l’enfance (rarement après 25ans).

Description clinique :

A) Différents types d’obsession :

1) Les obsessions idéatives ou intellectuelles : 

-> Rumination mentale (patient se pose des questions tout le temps) : la folie du doute.

Ça prend l’aspect d’idée (de thèmes), intrusion répétitive d’image, de mots, de chiffres, de calculs.

Souvent des questions abstraites, interrogation interminable sans réponse.

Objet des questions : idée de la vie, de la mort, moralité.

Ces questions amène l’absence logique et fiable de la réponse.

Ces obsessions prennent parfois des thématiques complètes, précises, symétriques (tout faire ou bien faire -> pas atteignable).

2) Les obsessions phobiques :

Point de départ : phobie, peur.

Ce n’est pas l’objet mais l’idée qui déclenche la crise d’angoisse. Un phobique est dans le concret.

L’obsessionnel -> contre une idée qu’il doit lutter.

Cette pensée suffit pour déclencher une crise anxieuse.

Thèmes : propreté, maladie, contamination, souillure, peur des microbes, de la poussière…

Les obsessions phobiques ont tendance à évoluer, à s’étendre.

A l’extrême : délire ou phobie du toucher (patients n’ose plus bouger).

3) Les obsessions impulsives ou phobie d’impulsion :

Le patient craint de se faire du mal ou de faire du mal à autrui. Idée que l’on pourrait faire quelque chose de mal à autrui ou à soi même.

Patient se trouve dans la nécessité de lutter contre ces pensées impulsives (pour lutter contre l’angoisse).

B) Les thèmes obsessionnels :

1) Thèmes religieux : 

Sacrés, métaphysiques, moraux.

Idée de sacrilège, de péché.

Confronté à ces idées, l’angoisse vient de la peur d’aller à l’encontre de ceci.

2) Thématique de protection corporelle : 

Pureté, propreté, souillure -> entraîne des mesures défensives (principalement des rituels) pour lutter contre les microbes, la saleté.

Rituels = moyens de défense contre la crise anxieuse.

3) Thématique de protection contre les dangers extérieurs : 

Proche de la dimension phobique.

Lutte = éviter, ceci est inefficace chez l’obsessionnel (contrairement aux phobiques).

Craintes mentalisés : couteau, aiguilles, trajets rapides (voiture, etc…).

4) Thèmes d’ordres et de symétrie : 

Respect de l’ordre et de la symétrie.

Concerne des aspects matériels : rangement, création de collections. Ils s’imposent un objectif qui est souvent irréalisable (anxiété).

Certains obsessionnels s’imposent un rangement, un classement dans leurs idées (emploi du tps par ex).

Ils repoussent toujours les limites et donc le sentiment d'apaisement est toujours reculé ce qui est donc une source d’angoisse.

Si il y a un doute, on recommence : il faut s’assurer, être sûr.

5) Thèmes de précision et de complétudes : 

Rigueur lié au temps. Patients essaient de faire que tous leurs actes soient parfaits, exact, précis et si l’objectif n’est pas atteint : sentiment de honte.

6) Thèmes portant sur le temps : 

Se force à retenir quelque chose (texte, chiffres…). Sur la mémoire, le temps qui passe, le changement.

C) Compulsion et rituels :

Acte ou comportement plus ou moins complexe qui ont pour but de lutter contre l’anxiété. Ils s’imposent au sujet, ils sont contraignants et répétitifs.

Le sujet reconnaît l’absurdité de ses actes mais il est obligé de les accomplir sous peine de déclencher une nouvelle crise d’angoisse.

1) Actes conjuratoires simples :

Mettre en place des gestes simples pour désamorcer une crise d’angoisse. Ceci est spécifique à chaque patient et peut devenir assez complexe.

2) Rituels complexes et stéréotypés : 

Répétés à l’identique plusieurs fois.

Rituels variés :

- Lavage : objectif -> lutter contre la contamination, la souillure (lavage des mains, etc…). Ensuite cela devient insuffisant et est amplifié (dans le temps, produits de plus en plus importants et dangereux).

Ils peuvent être très complexes, peuvent se multiplier dans leur nombre et dans leur durée dans le temps.

- Vérification : sujets qui vont vérifier dans un ordre précis une série d’actes ferme la porte : doute s’installe donc vérification nécessaire). Vérifications répétitives.

- De toilette ou d’habillage : les sujets s’habillent d’une certaine façon et dans un certain ordre.

- L’onomatomanie : répéter certains mots dans un ordre précis.

- L’arithmomanie : réciter des chiffres sans se tromper. 

D) La personnalité obsessionnelle :

Elle s’appuie sur la lutte contre l’organisation sadique (analyse de la libido).

Évolution :

Vers l’aggravation, l’accentuation des rituels. Le début se fait autour de la puberté, sens progressif par poussées.

2 formes  graves d’évolution :

- TOC (évolution rapide) et prend tt le temps (plus d’autonomie)

- l’effondrement psychotique (processus délivrant). 

1/3 des patients obsessionnels sous traitement vont s’améliorer

1/3 -> stagner

1/3 -> s’aggraver

L’espace de liberté est restreint, autonomie restreinte également (famille, travail…) -> état dépressif dû au trouble obsessionnel.

Traitements :

- Approche thérapeutique médicamenteuse :

- antidépresseur : de façon thérapeutique qui peuvent limiter, stabiliser les TOC (Prozac®, Anafranil®…).

- anxiolytiques : induisent une dépendance

- Traitements psychothérapeutiques :

- cognitivo-comportementale : il faut s’y impliquer avec rigueur mais d’une durée limité

- aspiration analytique.

Le patient doit s’investir, porter un intérêt pour le traitement pour pouvoir y avoir droit.

Objectif : en plusieurs étapes :

-diminuer les rituels et donc les TOC

-rendre supportable l’anxiété tout en diminuant les rituels.

But : donner plus de liberté au patient.

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