La thyroïdite de Hashimoto est une thyroïdite chronique autoimmune.
La première description de cette maladie est classiquement
attribuée à Hashimoto, en 1912, qui en a fait une caractérisation
anatomopathologique précise.
Cependant, il semblerait que
la première description soit en fait rapportée par Ord en 1877 puis
1888 qui a décrit le « myxoedème » comme étant « dépendant d’une
affection destructive de la thyroïde » , qui apparaît « réduite en taille,
…de couleur pâle, ferme, indurée, fibreuse et déstructurée… ».
Il n’existe pas de classification internationale des maladies
thyroïdiennes auto-immunes permettant de définir clairement la
maladie de Hashimoto.
Certaines définitions sont fondées sur
l’étude anatomopathologique de la thyroïde.
Certains auteurs
distinguent la thyroïdite lymphocytaire, caractérisée par une
infiltration lymphocytaire de la glande, et la thyroïdite de Hashimoto, caractérisée par la présence d’une atrophie, d’une
fibrose et de cellules éosinophiles dans la thyroïde.
La définition clinique classique de la maladie de Hashimoto
correspond à l’existence d’un goitre avec présence d’anticorps
antithyroïdiens et le plus souvent d’une hypothyroïdie.
Certains patients peuvent cependant être euthyroïdiens. L’autre
forme clinique principale de la thyroïdite auto-immune est la forme
atrophique.
La prévalence de la maladie dépend des critères de définition.
Sur
des critères anatomopathologiques (infiltration lymphocytaire de la
thyroïde à l’autopsie), certaines études ont retrouvé un petit nombre
de foyers de thyroïdite chez 45 % des femmes et 20 % des hommes
au Royaume-Uni et aux États-Unis.
Un nombre de foyers plus
important était retrouvé chez 5 à 15 % des femmes et 1 à 5 % des
hommes.
Le sex-ratio est de 7 femmes pour 1 homme, et la maladie
peut exister aussi chez l’enfant.
La prévalence augmente avec l’âge,
près de 10 % des personnes de plus de 75 ans ayant une
hypothyroïdie modérée.
2- Anatomopathologie :
Dans la forme classique avec goitre, le tissu thyroïdien normal
composé de structures folliculaires est détruit, déstructuré et
remplacé par un infiltrat formé de cellules lymphocytaires
organisées en centres germinaux lymphoïdes.
L’infiltrat est formé à
la fois par les lymphocytes T et B.
Les follicules thyroïdiens sont
isolés, de petite taille, atrophiques et contiennent peu de colloïde.
Les cellules thyroïdiennes elles-mêmes apparaissent au contraire
élargies et présentent des modifications oxyphiles de leur
cytoplasme.
Ces modifications correspondent à un aspect
granulaire et une coloration rose du cytoplasme, et les cellules
modifiées sont appelées oncocytes ou cellules de Hürthle ou
d’Askanazy.
De telles cellules peuvent être retrouvées dans d’autres
pathologies thyroïdiennes, en particulier dans certains cancers
vésiculaires.
Des degrés variables de fibrose et d’infiltration
lymphocytaire sont présents dans le tissu interstitiel.
Une forme plus modérée de maladie de Hashimoto peut
correspondre à une thyroïdite focale, caractérisée par une
destruction modérée et locale de l’architecture thyroïdienne normale,
avec un infiltrat lymphocytaire focal, préservant des zones
folliculaires normales et fonctionnelles. Un certain degré de fibrose
est souvent associé.
3- Physiopathologie :
La thyroïdite de Hashimoto, maladie auto-immune spécifique
d’organe, est la conséquence d’une rupture de la tolérance centrale
et périphérique du fait de facteurs génétiques et environnementaux.
Les mécanismes immunopathologiques font intervenir aussi bien
l’immunité cellulaire que l’immunité humorale.
Les thyréocytes expriment de nombreux antigènes.
Les principaux
sont les RTSH, l’antigène majeur des microsomes thyroïdiens ou
TPO, la Tg et plus récemment, le symporteur de l’iodure ou
symporteur Na+/I- (NIS) et la mégaline.
Le RTSH est une glycoprotéine de 764 acides aminés, appartenant à
la famille des récepteurs couplés aux protéines G comprenant cinq
domaines extracellulaires participant à la formation du site de
liaison avec la TSH et une portion transmembranaire de sept
domaines hydrophobes.
Il est reconnu par plusieurs catégories
d’anticorps.
Ce récepteur est exprimé sur la face basale des thyréocytes mais également sur le tissu orbitaire rétrobulbaire et
à un moindre degré sur de nombreuses cellules (adipocytes,
lymphocytes, cellules du muscle cardiaque, etc.).
La TPO est une glycoprotéine transmembranaire de 933 acides
aminés localisée essentiellement au pôle apical des thyréocytes.
Cette enzyme clé de la synthèse des hormones thyroïdiennes joue
un rôle essentiel dans l’iodination de la Tg et des iodotyrosines.
Deux formes différentes de la TPO sont produites par épissage
alternatif, toutes deux reconnues par les autoanticorps et plusieurs
déterminants antigéniques ont été identifiés.
La Tg est une macromolécule de 2 748 acides aminés, précurseur des
hormones thyroïdiennes et représentant le constituant essentiel de
la colloïde.
Son immunoréactivité est conditionnée par sa
glycolylation et son degré d’iodation.
Elle présente une grande
diversité antigénique puisqu’une quarantaine d’épitopes ont pu être
identifiés.
Enfin, il a récemment été montré que le gène de la Tg
pourrait être un gène de susceptibilité majeur dans le
développement des thyroïdites auto-immunes.
Le NIS est une grosse protéine membranaire de 643 acides aminés
exprimée au pôle basal des thyréocytes mais aussi d’autres tissus
(glandes mammaires, salivaires, lacrymales, muqueuse gastrique,
pancréas).
Il assure le captage actif de l’iode et son transport
jusqu’au pôle apical où il est organifié par la TPO.
Enfin, la mégaline, lipoprotéine exprimée au pôle apical des
thyréocytes, est un récepteur de haute affinité pour la Tg ; 50 % des
patients ayant une thyroïdite auto-immune présentent des anticorps
antimégaline, mais leur rôle dans la pathogénie de la maladie reste
encore à établir.
La pendrine et les protéines Duox sont exprimées au pôle
apical des thyréocytes.
La pendrine aurait un rôle similaire au NIS,
une mutation au niveau du gène est responsable d’une surdité
congénitale associée à un goitre et à une hypothyroïdie.
Les
protéines Duox sont des glycoflavoprotéines impliquées dans la
génération d’eau oxygénée, associée à la TPO.
Aucun autoanticorps
dirigé contre ces protéines n’a été mis en évidence.
* Immunité humorale
:
L’activation des cellules B provenant de thyroïde de patients atteints
de thyroïdite de Hashimoto est montrée par leur capacité à sécréter
spontanément in vitro des anticorps antithyroïde.
Ces autoanticorps ont des modes d’action variés et peuvent agir à
différents niveaux du métabolisme hormonal.
Les anticorps anti- TPO, qui sont majoritairement des immunoglobulines (Ig) G1 et des
IgG3, peuvent inhiber l’activité de l’enzyme ou entraîner la lyse des
thyréocytes, soit par activation du complément, soit par un
mécanisme de cytotoxicité à médiation cellulaire dépendant des
anticorps (ADCC).
La toxicité directe de ces anticorps est
cependant controversée.
En effet, les anticorps maternels anti-TPO,
qui passent la barrière placentaire, ne sont pas pathogènes pour le
foetus.
Les anticorps anti-Tg n’ont pas d’effet cytotoxique.
Ils
peuvent former avec la Tg des complexes immuns fixés in situ ou
circulants, mais leur rôle pathogène n’est pas clairement établi.
Les anticorps anti-RTSH peuvent stimuler ou bloquer ces récepteurs.
Dans les thyroïdites auto-immunes, deux types d’anticorps
bloquants ont été individualisés, inhibant la synthèse hormonale et
responsables d’une hypothyroïdie, ou inhibant la croissance
cellulaire conduisant à une atrophie thyroïdienne.
Ces anticorps
bloquants reconnaissent plutôt des épitopes proches de l’extrémité
C-terminale.
Enfin, les anticorps anti-NIS peuvent inhiber le
captage de l’iode.
*
Immunité cellulaire :
Comme dans la majorité des maladies auto-immunes, il est probable
que les autoanticorps n’aient pas un rôle pathogénique majeur dans
la thyroïdite de Hashimoto.
À l’inverse, les cellules T jouent un rôle
important dans la destruction des cellules épithéliales thyroïdiennes.
Les lymphocytes T sont vraisemblablement au premier plan des
mécanismes d’activation des cellules B et T autoréactives effectrices,
avec la mise en évidence de plusieurs types de clones T CD4+
spécifiques pour certains antigènes tels que la Tg et plus récemment
la TPO.
Les cellules Th1 prédominent et des clones de
lymphocytes T capables de lyser in vitro les cellules thyroïdiennes
autologues ont pu être caractérisés chez des patients atteints de
thyroïdite de Hashimoto.
Des anomalies de régulation immunitaire
ont également été rapportées avec une diminution des lymphocytes
T CD8+ circulants.
Une diminution des fonctions lymphocytaires
suppressives est observée in vitro.
* Mécanismes pathogéniques
:
Plusieurs mécanismes pathogéniques ont été proposés dans la
thyroïdite de Hashimoto.
Ces mécanismes sont communs à de
nombreuses maladies auto-immunes.
Mimétisme moléculaire : des anticorps ou des cellules T, produits en
réponse à un agent infectieux, réagiraient par une réaction croisée
avec des antigènes du soi exprimés sur les thyréocytes.
Expression des molécules HLA classe II et induction d’une activité de
costimulation : l’inflammation locale en réponse à un agent infectieux
pourrait induire l’expression de molécules du complexe majeur
d’histocompatibilité (CMH) et de molécules de costimulation.
En effet, il existe une expression massive d’antigènes de
classe II du CMH sur les thyréocytes de patients atteints de
thyroïdite de Hashimoto alors que ces molécules du CMH ne sont
pas exprimées sur les thyréocytes normaux.
Il a été montré que cette
expression pouvait être induite par l’INF-gamma et que les cellules
thyroïdiennes étaient capables de présenter l’antigène à des clones
de lymphocytes T spécifiques.
Certains virus à tropisme sélectif pour
les thyréocytes peuvent induire directement l’expression de
molécules de classe II par ces cellules.
Les thyréocytes expriment
également fortement les molécules de costimulation B7.1 (CD80).
L’interaction CD80/CD28 représente un puissant signal nécessaire à
l’activation des lymphocytes infiltratifs qui se différencient en Th1
sécréteurs de cytokines permettant le maintien du processus autoimmun.
L’IL1b, cytokine produite par les cellules présentatrices
d’antigènes, jouerait un rôle important dans la destruction des thyréocytes en induisant l’expression de ces molécules de
costimulation B7.1.
Les thyréocytes eux-mêmes pourraient produire
l’IL1b après action de l’INF-gamma et des cytokines produites par les
cellules Th1.
Anomalies de l’apoptose : l’activation de la voie apoptotique Fas
(CD95)/Fas Ligand (CD95L) est un mécanisme habituel des
processus pathologiques auto-immuns.
Cette voie majeure de
l’apoptose cellulaire implique l’interaction entre un récepteur
membranaire Fas porté par la cellule cible et son ligand Fas-L porté
par la cellule cytotoxique.
Cette voie apoptotique jouerait un rôle
important dans le contrôle du volume thyroïdien.
En effet, c’est
l’équilibre entre l’action trophique de la TSH et l’apoptose des
thyréocytes (qui, à l’état normal, expriment Fas mais très peu Fas-L)
qui permet le maintien du volume de la glande.
Dans la thyroïdite
de Hashimoto, la disparition des thyréocytes résulterait d’un
déséquilibre entre la régénération cellulaire restée normale et une
apoptose fortement augmentée.
L’expression aberrante
de Fas-L par les thyréocytes, probablement due à la synthèse de
cytokines par les cellules Th1, induit leur apoptose fratricide
(apoptose induite par les thyréocytes adjacents).
L’IL1b qui induit
l’expression de Fas sur les thyréocytes participe aussi à l’activation
de cette voie apoptotique.
L’expression de Fas-L par les
thyréocytes et celle de Fas par les lymphocytes infiltratifs pourraient
aboutir à la destruction lymphocytaire.
En fait, les lymphocytes infiltratifs résistent à l’apoptose en surexprimant la protéine
antiapoptotique Bcl2 et peuvent accroître indirectement l’apoptose
des thyréocytes par la production de cytokines proapoptotiques
(INF-gamma, tumor necrosis factor : TNF-alpha, IL2, IL8).
D’autres voies apoptotiques sont probablement impliquées, cependant cette voie
Fas/FasL semble particulièrement importante dans le mécanisme
physiopathologique à l’origine de la destruction des thyréocytes
dans la thyroïdite de Hashimoto.
* Facteurs génétiques
:
Des facteurs génétiques prédisposent à la survenue d’une thyroïdite
auto-immune. Près de 50 % des apparentés de premier degré
de patients atteints de thyroïdite chronique auto-immune sont
porteurs d’anticorps antithyroïdiens, transmis sur un mode
dominant, mais la transmission de la thyroïdite de Hashimoto ne
suit pas les règles mendéliennes simples des maladies
monogéniques.
Il existe plutôt une susceptibilité génétique
polygénique, multifactorielle, à pénétrance variable.
Cette
susceptibilité génétique est bien illustrée par les études réalisées chez
des jumeaux monozygotes et dizygotes.
Ainsi, chez des
jumeaux danois, la concordance est de 55 % pour des jumeaux
monozygotes, alors qu’elle est nulle pour les dizygotes.
Cette prédisposition génétique est également suggérée par
l’héritabilité des anticorps antithyroïdiens dans certaines familles.
Les apparentés de sujets atteints de thyroïdite auto-immune
présentent en effet des anticorps antithyroïdiens à des fréquences
variables selon les études et surtout selon le sexe : les femmes
apparentées au premier degré sont porteuses d’anticorps dans 30 à
50 % des cas, et les hommes dans 10 à 30 % des cas seulement.
La thyroïdite chronique auto-immune est plus fréquente dans
certaines familles et peut être associée à d’autres maladies autoimmunes,
chez un même sujet ou chez un apparenté.
L’existence
d’une thyroïdite chez des patients atteints de diabète de type 1 varie
de 22 à 40 % selon les études et les populations.
Dans certaines
familles, on retrouve d’autres maladies auto-immunes comme la
maladie de Basedow ou la polyarthrite rhumatoïde.
Plus rarement,
elle peut être associée à une insuffisance ovarienne prématurée, à
une myasthénie, sclérose en plaques, maladie coeliaque, etc.
La thyroïdite peut aussi être associée à une maladie d’Addison,
qu’elle soit sporadique ou qu’elle s’intègre dans la polyendocrinopathie auto-immune du syndrome autoimmune
polyendocrinopathy, candidosis, ectodermal dystrophy (APECED).
Ce
syndrome se transmet sur un mode autosomique récessif et est
dû à des mutations du gène autoimmune regulator gene (AIRE), situé
sur le chromosome 21.
Ce gène est un facteur de transcription
nucléaire, impliqué dans la régulation et l’élimination des
thymocytes autoréactifs, ainsi que dans la présentation
antigénique.
Un autre syndrome comportant une polyendocrinopathie et
entéropathie auto-immune est associé à une thyroïdite auto-immune
dans 50 % des cas.
Ce syndrome est lié à l’X donc ne survient que
chez les hommes.
Il est dû à des mutations du gène FOXP3,
impliqué dans la régulation des lymphocytes CD4.
Enfin, la prévalence des thyroïdites auto-immunes est augmentée
dans certaines maladies chromosomiques.
La prévalence de la
thyroïdite de Hashimoto dans la trisomie 21 est de 15 à 28 %.
La thyroïdite de Hashimoto atteint 15 % des patientes atteintes de
syndrome de Turner et 30 à 50 % d’entre elles ont des anticorps
antithyroïdiens positifs.
En dehors de ces maladies monogéniques ou polygéniques, les
études de liaison et les approches gènes-candidats ont permis
d’identifier quelques régions du génome impliquées dans la
susceptibilité à la maladie de Hashimoto.
Les loci identifiés sont
nombreux et leur validation demande souvent à être confirmée.
Très récemment ont été identifiés deux loci principaux impliqués
dans la prédisposition à la maladie de Hashimoto, le gène cytotoxic
T lymphocyte antigen 4 gene (CTLA4) et les gènes du CMH.
Certains polymorphismes du gène CTLA4 semblent être associés au
risque de développer des maladies auto-immunes classiques, telles
que la thyroïdite chronique auto-immune, la maladie de Basedow
ou le diabète de type 1.
Ce gène est situé dans la région 2q33.
CTLA4 est un immunomodulateur exprimé à la surface des
cellules T et il contrôle l’activation des cellules T.
Les
polymorphismes découverts, situés dans les régions régulatrices du
gène, résulteraient probablement en une modification de
l’autoréactivité des lymphocytes.
D’autres anomalies situées dans
l’orthologue murin du même gène ont été retrouvées chez la souris
diabétique NOD, modèle de diabète de type 1.
Parmi les autres gènes candidats associés aux thyroïdites autoimmunes,
le CMH représente un candidat, moins fort que le gène
CTLA4.
Ce gène est situé sur le chromosome 6, dans la région 6p21.
Il contient les gènes de la région HLA, divisés en trois catégories :
les gènes de classe I, codant pour les gènes HLAA et B, les gènes de
classe II codant pour HLA DR, DQ et DP et les gènes de classe III,
codant pour des molécules immunorégulatrices (protéines du
complément, protéines de choc thermique, TNF, etc.).
Le système
HLA joue un rôle important dans la reconnaissance des molécules
du soi et du non-soi.
Différents allèles HLA sont fortement associés
à la susceptibilité de survenue de la maladie de Basedow.
Pour les
thyroïdites auto-immunes, le lien est moins fort.
Dans les
populations blanches, une association a été rapportée entre la
maladie de Hashimoto et différents allèles HLA, notamment
B8, DR3, DR4, DR5, DQA1*0201/*0301 et DQB1*03.
Une troisième région située sur le chromosome 5 vient d’être
potentiellement impliquée dans la susceptibilité à la thyroïdite de Hashimoto dans différentes populations.
Une étude
japonaise retrouve une association avec la région 5q31-q33 et une
étude américaine sur une population caucasienne « homogène » de
Pennsylvanie, « old order Amish », retrouve une association avec
une région proche, en 5q11.2-q14.3. Il est possible que ces deux
études réalisées dans des populations différentes retrouvent une
association avec un locus identique.
Cette région chromosomique
contient notamment plusieurs gènes codant pour des cytokines
(IL3, IL4, IL5, IL9, IL12B et IL13) .
Les autres régions du génome potentiellement liées à la maladie de Hashimoto sont les régions 18p11.31 et la région 8q23-q24 qui
contient le gène codant pour la Tg.
Des études plus approfondies
devraient permettre de confirmer et de préciser ces différentes
liaisons génétiques.
* Facteurs d’environnement
:
La prévalence des thyroïdites auto-immunes augmente dans
certaines zones géographiques et semble corrélée à la consommation
d’iode.
La prévalence est plus élevée dans les pays où l’ingestion
d’iode est élevée, notamment le Japon et les États-Unis.
L’effet
potentiel de l’iode sur la fonction thyroïdienne est mal connu, mais
consisterait à réduire la biosynthèse et la libération des hormones
thyroïdiennes, par « cytotoxicité » plutôt que d’augmenter l’autoimmunité.
Il est cependant possible que la meilleure iodination
de la Tg la rende plus immunogène.
Une étude récente réalisée chez
des enfants d’âge scolaire en Grèce a retrouvé une multiplication par 3 de la prévalence de thyroïdite chronique auto-immune suite à
la prophylaxie de la carence en iode dans une zone géographique
de goitre endémique où le programme de supplémentation en iode
existe depuis peu.
L’effet des radiations ionisantes sur l’apparition des thyroïdites
chroniques auto-immunes est controversé.
Certaines études
réalisées sur les populations exposées à l’accident de Chernobyl, ou
sur les survivants des bombes atomiques au Japon ont retrouvé une
association entre l’exposition à l’irradiation et l’augmentation de
fréquence de positivité des anticorps antithyroïdiens.
L’association
avec une hypothyroïdie éventuelle est moins claire.
Enfin le risque d’évolution vers l’hypothyroïdie patente est
supérieur chez les fumeurs, possiblement en relation avec la
présence de thiocyanates dans le tabac.
* Prévalence et signification des anticorps
:
Différentes protéines du parenchyme thyroïdien sont immunogènes
et constituent des autoantigènes.
Des anticorps anti-Tg sont présents chez 90 % des sujets atteints de
thyroïdite de Hashimoto.
Ils sont aussi présents chez environ 10 %
des sujets sains, plus souvent chez la femme que chez l’homme, leur
prévalence augmente avec l’âge et ils ne sont pas associés à
l’apparition d’une hypothyroïdie.
L’immunogénicité de la Tg est
probablement reliée à la fois à son degré d’iodification et à des
modifications post-traductionnelles.
Les anticorps anti-TPO sont dirigés contre l’enzyme clé de
l’hormonosynthèse, ancrée dans la membrane plasmatique et
présente dans la fraction microsomale d’homogénats thyroïdiens
séparés par ultracentrifugation.
Les anticorps anti-TPO sont présents
chez 90 % des patients atteints de thyroïdite de Hashimoto et
pourraient jouer un rôle dans la physiopathologie de la thyroïdite,
mais ils ne sont pas spécifiques, puisqu’ils sont aussi présents chez
86 % des sujets atteints de maladie de Basedow.
Ils sont aussi
présents chez environ 11 % des sujets sains, leur fréquence étant plus
élevée chez les femmes, dans les populations blanches et avec l’âge.
À l’inverse des anticorps anti-Tg, leur présence est corrélée à la
survenue d’une hypothyroïdie.
Des anticorps dirigés contre RTSH, ayant ici un effet bloquant, sont
nettement moins souvent détectés dans la maladie de Hashimoto
que dans la maladie de Basedow (où ils ont un effet stimulant) :
10 % des patients seulement.
Des anticorps anti-NIS ont aussi été détectés chez 0 à 20 % des
patients ayant une thyroïdite de Hashimoto mais leur
implication physiopathologique reste à préciser.
Enfin des anticorps anti-T4 et anti-T3 sont présents chez 14 à 35 %
des patients ayant une hypothyroïdie auto-immune.
Leur présence
interfère avec le dosage de la T3 et de la T4 libres.
4- Aspects cliniques
:
* Présentation :
Atteignant surtout la femme de la cinquantaine, la thyroïdite de Hashimoto peut se présenter sous différentes formes, les deux
principales étant la forme goitreuse et la forme atrophique.
La forme
classique comporte un goitre, le plus souvent de consistance ferme,
voire dure, et de surface irrégulière.
Il est exceptionnellement
sensible ou douloureux à la palpation.
Il peut être asymétrique et
être confondu avec un nodule thyroïdien solitaire.
Le goitre est de
dimensions très variables, en moyenne 40 g (soit 2 à 3 fois le poids
normal).
Il peut aussi être très volumineux (jusqu’à 350 g) et avoir
un retentissement sur la trachée et les nerfs laryngés24.
Une
augmentation rapide du volume du goitre, la consistance très ferme
d’un goitre très fibreux chez une personne âgée doivent faire
craindre l’existence d’un cancer ou d’un lymphome thyroïdien.
Le goitre peut présenter des nodules palpables, qu’il est nécessaire
de ponctionner à l’aiguille fine, comme pour le suivi de tout goitre multinodulaire.
Cependant, l’échographie met en évidence le plus
souvent des pseudonodules, mal limités, qui correspondent à des
zones d’infiltrats inflammatoires, sans constituer de vrais nodules
individualisables.
L’autre présentation clinique est la forme atrophique, présente chez
environ 10 % des patients ayant une hypothyroïdie chronique autoimmune.
La thyroïde peut aussi être de volume normal. Une
nouvelle classification des différentes formes cliniques de maladie
de Hashimoto a été proposée selon le statut eu-, hypo- ou
hyperthyroïdien, avec pour chaque forme une distinction entre les
formes goitreuses ou non.
Le statut thyroïdien est lui aussi variable, allant de l’euthyroïdie à
l’hypothyroïdie très fréquente au cours de l’évolution naturelle de
la maladie.
Une minorité de patients (5 %) peut présenter une thyrotoxicose destructrice à la faveur d’une poussée de thyroïdite
auto-immune subaiguë ou de surcharge iodée (« hashitoxicose »),
proche de la thyroïdite silencieuse.
L’échographie thyroïdienne retrouve un goitre ou une thyroïde
atrophique, avec des plages hypoéchogènes diffuses dans l’ensemble
du parenchyme, pouvant donner un aspect de « pseudonodules ».
Ces images correspondent à des zones d’infiltrats inflammatoires.
Il
peut également exister de vrais nodules individualisables, dont la
surveillance est la même que celle d’un goitre multinodulaire
classique.
La scintigraphie thyroïdienne n’est pas utile, mais si elle est réalisée,
elle se caractérise par une captation normale ou augmentée du
traceur et un aspect typique en « damier ».
En effet, certaines zones
du parenchyme restent fonctionnelles, et ont une captation du
traceur normale ou augmentée, alors que d’autres zones hypo- ou
non fonctionnelles apparaissent « froides ».
La cytoponction à l’aiguille fine est nécessaire dans certains cas pour
l’étude cytologique de certaines zones suspectes cliniquement en cas
de goitre très fibreux et très ferme, d’augmentation rapide de
volume, de zones suspectes à l’échographie, surtout si leurs
caractéristiques se modifient au cours du temps, ou en cas de
nodules.
L’interprétation cytologique peut être délicate en cas de
présence de cellules oncocytaires de Hürthle (cellules oxyphiles),
aussi présentes dans certains cancers vésiculaires.
* Évolution, complications
:
L’évolution naturelle de la thyroïdite de Hashimoto est l’apparition
progressive d’une hypothyroïdie patente, dont l’incidence est de
4,3 à 5 % par an.
Le risque d’évolution vers une
hypothyroïdie patente est plus important chez l’homme que chez la
femme et en cas de tabagisme.
La prévalence de l’hypothyroïdie
est donc plus élevée avec l’âge.
Le risque est également corrélé aux
taux initiaux de TSH (risque supérieur si TSH initiale > 10 mUI/l) et
à la présence d’anticorps anti-TPO.
Certains patients ont successivement une maladie de Basedow puis
une thyroïdite de Hashimoto ou vice versa.
En effet, environ 11 %
des patients ayant une maladie de Basedow sont porteurs
d’anticorps anti-RTSH bloquants avec un changement des cytokines
et des facteurs inflammatoires, qui deviennent moins stimulants
mais plus infiltratifs et destructeurs pour le parenchyme
thyroïdien.
Une complication rare mais grave de la thyroïdite auto-immune est
la survenue d’un lymphome thyroïdien : sa prévalence chez les
patients atteints de thyroïdite de Hashimoto est 67 à 80 fois
supérieure à celle de la population générale.
Parmi les
patients ayant un lymphome thyroïdien, certaines études ont
démontré que 80 à 100 % des patients ont des lésions de thyroïdite
chronique dans le tissu avoisinant la tumeur, et 67 à 80 % des
patients ont des anticorps antithyroïdiens.
Les lymphomes sont le
plus souvent de type B, non hogkiniens, et apparaissent plus
souvent chez la femme âgée.
Le traitement est principalement la
chimiothérapie, associée ou non à la radiothérapie externe.
* Formes associées :
Une orbitopathie associant exophtalmie, rétraction palpébrale,
troubles de l’oculomotricité peut être associée à la maladie de
Hashimoto, même si elle est plus fréquente dans la maladie de
Basedow.
La thyroïdite de Hasimoto peut également être associée, chez un même individu ou chez les apparentés, à d’autres maladies
auto-immunes telles que la maladie de Basedow, le diabète de
type 1, une polyarthrite rhumatoïde, etc.
Certaines descriptions cliniques rapportent différentes atteintes extrathyroïdiennes reliées à la thyroïdite de Hashimoto, que les
sujets soient ou non en hypothyroïdie.
La présence d’anticorps anti- TPO a été associée à un risque accru de fausses couches spontanées.
Des anomalies dermatologiques peuvent aussi être
associées, en particulier un vitiligo, signe d’auto-immunité, mais
aussi parfois une urticaire chronique, des anomalies des fibres
élastiques. Différentes observations d’encéphalopathies ont
également été rapportées.
Cette atteinte est rare et est
actuellement mal définie.
Elle survient de préférence chez les
femmes (sex-ratio 11 femmes pour 1 homme).
Les manifestations
neurologiques sont variées mais les troubles cognitifs sont les plus
fréquents, associant amnésie antérograde et désorientation temporospatiale.
Une épilepsie est également assez fréquente.
L’installation de ces troubles est rapide et associée à un syndrome
confusionnel.
La caractéristique de ce tableau est l’association à des
titres souvent élevés d’anticorps antithyroïdiens ainsi que
l’amélioration des symptômes par un traitement corticoïdes.
La
physiopathologie de cette encéphalopathie corticosensible est mal
connue, mais il pourrait s’agir soit de processus auto-immuns
impliquant des antigènes neuronaux de façon parallèle à l’atteinte
auto-immune thyroïdienne, soit d’une vascularite concernant les
artères de petit calibre.
Le rôle de la dysthyroïdie elle-même
est peu probable, puisque la majorité des patients répertoriés sont
en euthyroïdie.
* Traitement
:
Le traitement est un traitement substitutif par lévothyroxine en cas
d’hypothyroïdie avérée.
En cas d’hypothyroïdie « infraclinique »
(TSH modérément élevée, T4 libre normale), l’indication est discutée
mais la présence d’anticorps incite beaucoup d’auteurs à traiter. Le
traitement doit être débuté à faibles doses (12,5 ou 25 µg/j) et
augmenté de façon progressive chez les patients ayant une
cardiopathie.
La surveillance se fait sur la TSH qui doit être
normalisée et est en principe poursuivie indéfiniment, encore que
des rémissions soient possibles.
Les doses habituelles doivent
être augmentées de 20 à 30 % dès le début de la grossesse, de façon
à maintenir non seulement une TSH mais aussi une T4 libre normale.
La lévothyroxine peut aussi être administrée à titre freinateur chez
les patients euthyroïdiens présentant un goitre simple, pour tenter
d’en faire diminuer le volume mais cette attitude est discutée.
La
corticothérapie n’a pas d’indication dans ces formes chroniques.
B - THYROÏDITE DE RIEDEL :
Encore appelée thyroïdite sclérosante ou thyroïdite fibreuse invasive,
la thyroïdite de Riedel est extrêmement rare : 0,06 % des goitres
opérés à la Mayo Clinic entre 1920 et 1955.
Il s’agit d’une
affection d’origine inconnue dont l’origine thyroïdienne n’est pas
certaine et elle représente plus probablement la localisation
thyroïdienne d’une maladie fibroscléreuse généralisée.
En effet les
lésions anatomiques cervicales ne concernent pas seulement la
thyroïde, mais aussi les glandes parathyroïdes, l’oesophage, la
trachée et les muscles.
De plus, la thyroïdite de Riedel est volontiers
associée à d’autres manifestations de fibrose : fibroses médiastinale,
rétropéritonéale, des glandes salivaires et lacrymales, cholangite
sclérosante, pseudotumeur de l’orbite, qui dans un tiers des cas
apparaissent au cours du suivi.
L’examen
anatomopathologique de la thyroïde montre un tissu dur et avasculaire avec une fibrosclérose dépassant la capsule et
envahissant les structures adjacentes.
Il existe quelques plages
d’allure inflammatoire avec une population de cellules mononucléées faites de macrophages, de lymphocytes T activés et
B, de cellules éosinophiles des zones de thrombose artériolaires et
veineuses et de rares vésicules intactes.
La physiopathologie de la maladie est inconnue.
L’existence de
l’infiltrat inflammatoire, la présence inconstante d’anticorps
antithyroïdiens, l’association rare à des maladies auto-immunes dont
la thyroïdite de Hashimoto qui peut elle-même prendre une forme
fibreuse, ont fait soulever l’hypothèse d’une origine autoimmune,
mais les perturbations de l’auto-immunité sont peut-être
seulement la conséquence du processus destructeur.
La présence
d’infiltrats de cellules éosinophiles qui, comme les mastocytes,
peuvent être de puissants stimulants de la fibrogenèse, a également
posé la question de leur rôle pathogénique.
Cliniquement, la maladie se traduit par un goitre de taille variable,
augmentant rapidement de taille, dur, fixé aux plans profonds et
superficiels, compressif : c’est le tableau d’un cancer indifférencié,
mais la cytologie ne trouve pas de cellules malignes et l’intervention
redresse le diagnostic, encore que la différence avec un lymphome à
forme sclérosante puisse être difficile.
La fonction thyroïdienne
est variable en fonction du degré de destruction des vésicules et il
n’existe pas d’examen spécifique permettant de porter le diagnostic
avant l’intervention.
L’imagerie (tomodensitométrie et imagerie par
résonance magnétique) est utile pour préciser le degré d’invasion
des tissus adjacents.
Le traitement de la maladie est empirique étant
donné la méconnaissance de son mécanisme, sa rareté et l’absence
de possibilité d’études contrôlées.
Les corticoïdes, le tamoxifène ont
été proposés.
La chirurgie est généralement nécessaire pour lever
la compression (et obtenir l’histologie), mais elle n’a pas de rôle
curateur définitif.
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