Le syndrome néphrotique traduit une anomalie
fonctionnelle ou organique du filtre glomérulaire qui
reconnaît un certain nombre d’aspects histologiques
et étiologiques différents.
La néphrose lipoïdique (ou
syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes)
ne représente que 15 à 20 % des syndromes néphrotiques
de l’adulte mais est souvent prise comme modèle
de description de ces affections glomérulaires.
Physiopathologie
:
A - Protéinurie
:
Le syndrome néphrotique est caractérisé par une protéinurie
importante liée à un trouble de la perméabilité
capillaire glomérulaire.
Cette protéinurie contient essentiellement
de l’albumine ou des protéines de poids
moléculaire supérieur à l’albumine.
Elle est responsable
d’une perte d’albumine supérieure aux capacités de
synthèse hépatique, provoquant ainsi une hypoalbuminémie.
Le syndrome néphrotique répond à une définition
strictement biologique et associe : une protéinurie
supérieure à 3 g/24 h, une hypoprotidémie inférieure à
60 g/L, une hypoalbuminémie inférieure à 30 g/L.
Il faut noter que dans la littérature anglo-saxonne, le
syndrome néphrotique est plus simplement défini par
une protéinurie supérieure à 3,5 g/24 h/1m273.
La symptomatologie clinique est dominée par le
syndrome oedémateux.
L’aspect qualitatif de la protéinurie permet de distinguer
2 types d’altérations de la membrane basale glomérulaire :
soit la protéinurie est constituée essentiellement d’albumine
à l’électrophorèse des protéines urinaires et est
qualifiée, dans ce cas, de sélective.
Il existe alors une
altération biochimique du filtre glomérulaire avec
notamment une perte des charges anioniques de la membrane
basale glomérulaire sans anomalie morphologique
observée en microscopie optique ; soit la protéinurie est
dite non sélective et il existe alors, en plus de l’albumine,
des protéines de haut poids moléculaire.
Des lésions du
filtre glomérulaire sont le plus souvent observées en
microscopie optique.
En pratique, la protéinurie est qualifiée de sélective si elle
contient plus de 85 % d’albumine ou si le rapport clairance
des IgG/clairance de la transferrine est inférieur à 0,1.
B - Complications observées au cours
du syndrome néphrotique :
1- OEdèmes :
• Ils sont mous, blancs et « prennent le godet ». Ils
prédominent dans les territoires déclives (chevilles,
jambes en position debout, lombes chez un sujet en
décubitus dorsal) ou les régions où la pression extravasculaire
est faible (orbite de l’oeil).
• Un épanchement des séreuses (plèvre, péricarde,
péritoine) peut être observé réalisant un tableau d’anasarque.
L’oedème pulmonaire est exceptionnel en l’absence
d’insuffisance cardiaque.
• Les oedèmes sont liés à une diminution de la pression
oncotique des protéines intravasculaires qui permet la
fuite de sel et d’eau vers le liquide interstitiel.
• Cette fuite d’eau et de sel plasmatiques est responsable
d’une hypovolémie efficace qui stimule les systèmes
participant à la rétention hydrosodée comme le
système rénine-angiotensine-aldostérone et le système
sympathique.
2- Hyperlipidémie :
• Elle est de type mixte le plus souvent, l’hypercholestérolémie
peut être très importante (> 10 mmol/L). Elle
est liée à une augmentation de la production des lipoprotéines
au niveau du foie (VLDL [very low density
lipoprotein] et LDL [low density lipoprotein]) et à une
diminution de leur catabolisme.
• Elle est directement corrélée à l’importance de la
protéinurie et plus précisément à l’augmentation de la
clairance de l’albumine.
3- Anomalies de la coagulation
:
• Les pertes urinaires de certains facteurs de coagulation
sont largement compensées par une augmentation
de la synthèse hépatique des protéines de la coagulation.
La fuite urinaire d’un anticoagulant naturel, l’antithrombine III est constante.
• Il existe donc une situation d’hypercoagulabilité
responsable d’une augmentation de la fréquence des
thromboses vasculaires veineuses périphériques chez
les patients néphrotiques avec un risque d’embolie
pulmonaire.
• Une thrombose des veines rénales peut être observée
chez les patients ayant un syndrome néphrotique intense
(albuminémie < 20 g/L), avec un risque élevé d’embolie
pulmonaire.
Cette thrombose est parfois révélée par une
hématurie macroscopique et une douleur de la fosse lombaire.
Elle est le plus souvent asymptomatique et son diagnostic
est évoqué devant une détérioration de la fonction
rénale et une aggravation du syndrome néphrotique.
4- Réponse immunitaire et risque infectieux
:
Elle est diminuée au cours du syndrome néphrotique.
Les taux d’immunoglobulines G et A sont diminués et
l’immunité cellulaire est modifiée.
Conséquence directe
de la diminution du taux d’IgG chez les patients néphrotiques,
le risque d’infection par les bactéries encapsulées
(pneumocoque, Hæmophilus, Klebsiella) est particulièrement
augmenté.
5- Augmentation de la fraction libre
plasmatique des médicaments liés à l’albumine :
• La baisse de l’albumine sérique est directement
responsable de l’augmentation de la fraction libre des
médicaments (notamment des antivitamines K, des antiinflammatoires
non stéroïdiens…).
Le risque de surdosage
et d’effet toxique est augmenté.
• Un certain nombre d’anomalies métaboliques sont
observées chez les patients néphrotiques au long cours.
Elles sont liées à la baisse de métaux éléments (fer,
cuivre, zinc), de protéines porteuses (céruloplasmine,
transferrine).
La malnutrition protidique est fréquemment
observée au cours des syndromes néphrotiques chroniques.
Diagnostic :
Il est en général aisé chez l’adulte et doit être évoqué
dans 2 circonstances principales : l’installation explosive
ou progressive d’un syndrome oedémateux et la découverte
d’une protéinurie abondante lors d’un examen
systématique (service militaire, médecine du travail,
médecine scolaire).
A - Tableau clinique
:
• L’interrogatoire doit préciser les modalités d’installation
et l’ancienneté des oedèmes (quelques jours ou plusieurs
semaines), rechercher un ou des facteur(s) déclenchant(
s) ou la prise de certains médicaments (vaccination,
piqûres d’insecte, syndrome infectieux récent,
prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens).
• Les oedèmes sont dits superficiels « rénaux », blancs,
mous, indolores, prenant le godet, déclives, siégeant le
matin dans les paupières, sur le dos des mains et aux
lombes et le soir aux membres inférieurs.
• Des épanchements des séreuses de type transsudatif
peuvent s’associer.
• La prise de poids est constante et permet de chiffrer
l’importance de la rétention hydrosodée.
• En cas d’installation aiguë, le syndrome oedémateux
peut être associé à une oligurie.
• L’absence de syndrome oedémateux ne permet pas de
récuser le diagnostic de syndrome néphrotique, surtout
chez les patients suivant un régime sans sel et (ou) traités
par diurétiques au préalable.
• La pression artérielle est variable et dépend en général
du type de néphropathie glomérulaire responsable du
syndrome néphrotique et de l’association éventuelle à
une insuffisance rénale organique.
• L’examen clinique doit être minutieux, à la recherche
de signes « extrarénaux » : angine, purpura, arthralgies,
lésions cutanées, polysérite…
• Le caractère pur ou impur du syndrome néphrotique
doit être établi.
Le syndrome néphrotique est qualifié de pur s’il n’est
accompagné, ni d’hématurie microscopique, ni d’hypertension
artérielle, ni d’insuffisance rénale organique et si
la protéinurie est sélective.
Il est qualifié d’impur s’il est associé à un ou plusieurs
des signes précédents.
Un syndrome néphrotique pur traduit un syndrome
d’hyperperméabilité capillaire glomérulaire purement
fonctionnel sans anomalie visible en microscopie
optique.
Le syndrome néphrotique impur traduit une lésion
morphologique analysable en microscopie optique.
La présence d’un sédiment urinaire dit « actif », hématurie
et (ou) leucocyturie, peut traduire un processus prolifératif,
inflammatoire au sein du glomérule.
B - Examens biologiques
:
1- Dans les urines :
• La protéinurie, détectée par l’usage de bandelettes
(albustix, multistix) au lit du malade, est confirmée au
laboratoire.
La protéinurie est permanente et abondante
(>3 g/24 h).
• L’électrophorèse des protéines urinaires permet
d’apprécier la sélectivité.
Une protéinurie est dite
sélective si elle est constituée à plus de 85 % d’albumine.
• L’analyse du sédiment urinaire permet de rechercher
l’association à une hématurie et (ou) une leucocyturie
microscopique (> 10 H et/ou L/mm3).
• L’examen du culot urinaire recherche des cylindres
hématiques, évocateurs de l’origine glomérulaire de
l’hématurie ; une infection urinaire confirmée par une uroculture.
• L’ionogramme urinaire montre une diminution de la natriurèse (< 20 mEq/24 h), associée à une kaliurèse
adaptée aux apports, témoignant d’un hyperaldostéronisme
secondaire.
2- Dans le sang :
• Il existe une hypoprotidémie à 60 g/L, associée à une
hypoalbuminémie inférieure à 30 g/L.
• L’analyse de l’électrophorèse des protéines montre
une modification de la répartition des globulines avec
une élévation des alpha-2-bêtaglobulines et du fibrinogène
; une diminution des gammaglobulines.
• L’hyperlipidémie est fréquente avec une élévation des
taux de cholestérol et de triglycérides.
• L’hypoprotidémie est associée à une augmentation de
la vitesse de sédimentation, une hypocalcémie (par
diminution de la fraction liée du calcium aux protéines).
• Les concentrations d’urée et de créatinine plasmatiques
varient en fonction de l’étiologie du syndrome néphrotique et de l’association à une insuffisance rénale
organique ou fonctionnelle.
C - Diagnostic différentiel
:
On évoque une fausse protéinurie à la bandelette réactive
(bandelettes trop anciennes, urines alcalines), une protéinurie
intermittente ou orthostatique.
Surtout, seront discutées les autres causes d’oedèmes
généralisés (cirrhose, insuffisance cardiaque, péricardite
constrictive) qui peuvent également s’accompagner
d’une protéinurie ; ou d’hypoprotidémie (malabsorption,
dénutrition...).
D - Diagnostic étiologique
:
De façon schématique, on distingue les syndromes néphrotiques primitifs et secondaires.
1- Syndrome néphrotique primitif
ou idiopathique
:
Ce diagnostic est posé si l’enquête étiologique s’avère
négative, en pratique, en l’absence de signes extrarénaux.
Les néphropathies glomérulaires primitives sont
alors définies selon leur type histologique.
2- Syndrome néphrotique secondaire
:
Ce diagnostic est établi si la néphropathie glomérulaire
s’intègre dans le cadre d’une maladie générale ou si une
cause précise (infectieuse, toxique, tumorale) est mise
en évidence.
Les causes d’un syndrome néphrotique secondaire sont
nombreuses :
– maladie générale tel le diabète ;
– maladie systémique comme le lupus, la vascularite
nécrosante, le purpura rhumatoïde, l’amylose AL au
cours d’un myélome ou AA secondaire à des maladies
inflammatoires chroniques ;
– infections telles que la glomérulonéphrite aiguë
post-infectieuse (streptocoque, pneumocoque), la glomérulopathie
secondaire à une infection d’un shunt atrioventriculaire,
à une infection par le virus de l’hépatite
B ou de l’hépatite C, le paludisme, la syphilis ;
– cancer avec tumeur solide, hémopathie, gammapathie
monoclonale, cryoglobulinémie ;
– médicaments comme les sels d’or, la D-pénicillamine,
les anti-inflammatoires non stéroïdiens ;
– autres causes telles qu’une transplantation rénale ou
une prééclampsie.
• L’enquête étiologique doit donc être dictée par
l’orientation donnée par les antécédents, l’anamnèse et
l’examen clinique.
Un certain nombre d’examens biologiques
de débrouillage peuvent être demandés en
fonction de l’orientation : étude du complément et de ses
composants, anticorps anti-nucléaires, recherche d’une
protéine monoclonale dans le sang et dans les urines,
sérologies des hépatites B et C ainsi que du virus de
l’immunodéficience humaine.
• L’examen de référence reste la biopsie rénale qui est
de pratique systématique chez l’adulte après ou au cours
d’un repérage échographique.
Les contre-indications de
cet examen sont liées à une hypertension artérielle sévère non contrôlée, des troubles de la coagulation, la présence
d’un rein unique fonctionnel, des conditions anatomiques
particulières (splénomégalie, hépatomégalie,
rein en fer à cheval).
• La distinction entre le caractère primitif ou secondaire
du syndrome néphrotique a toutefois ses limites
car la négativité de l’enquête étiologique dépend de son
exhaustivité, le caractère idiopathique ou primitif d’une
glomérulopathie est directement lié à la limite des
connaissances médicales et scientifiques, une néphropathie
glomérulaire, considérée comme primitive sur
son aspect, peut en fait précéder le diagnostic d’une
maladie générale, d’un cancer ou d’une infection.
Néphropathies glomérulaires
dites primitives :
Le syndrome néphrotique est révélateur de la plupart
des glomérulopathies primitives.
Devant un syndrome néphrotique intense chez l’adulte, d’apparition brutale,
ne comportant initialement ni hypertension, ni insuffisance
rénale, ni hématurie, 4 diagnostics peuvent être
évoqués : un syndrome néphrotique à lésions glomérulaires
minimes (15 à 20 % des cas), une hyalinose segmentaire
et focale (15 à 20 %), une glomérulonéphrite
extramembraneuse (40 % des cas).
A - Glomérulonéphrite à lésions glomérulaires
minimes (néphrose lipoïdique) :
1- Clinique et histologie
:
Elles représentent 75 % des syndromes néphrotiques de
l’enfant et seulement 15 à 20 % des syndromes néphrotiques
de l’adulte. Le début est volontiers brutal.
Le
syndrome oedémateux est en général franc et le syndrome néphrotique est pur.
À l’examen histologique, il n’existe aucune lésion en
microscopie optique et aucun dépôt en immunofluorescence.
L’étude en microscopie électronique, si elle
est réalisée, révèle une fusion des pieds des podocytes
(pédicelles).
Cette affection glomérulaire est dénommée chez l’adulte
« syndrome néphrotique à lésions glomérulaires
minimes » et correspond à l’ancienne dénomination de
« néphrose lipoïdique ».
2- Évolution et traitement
:
La rémission spontanée peut être observée dans 20 à 40%
des cas.
Toutefois, le traitement est indiqué au moment
du diagnostic afin d’assurer les meilleures chances de
mise en rémission rapide et d’éviter les complications
liées au syndrome néphrotique.
Il fait appel à la corticothérapie
(1 mg/kg/j chez l’adulte, 2 mg/kg/j chez
l’enfant).
Cette posologie élevée est poursuivie pendant
4 à 16 semaines en fonction de la réponse et diminuée de
façon très progressive sur une période de 6 mois.
Un
traitement anticoagulant est institué dans certains cas à risque de thrombose (hypoalbuminémie sévère,
antécédents de thrombose).
• Les éléments de surveillance comportent la mesure
de la pression artérielle et la recherche des effets secondaires
liés à la corticothérapie (prise de poids, faciès cushingoïde, acné, hypertension, hypokaliémie…) qui
sont indispensables ; les dosages de la créatininémie, de la
protéinurie des 24 h, de l’albuminémie et de la kaliémie
doivent être pratiqués régulièrement tous les 15 j au
début du traitement.
Après mise en rémission, la simple
utilisation de bandelettes urinaires peut être suffisante
pour détecter une rechute.
• La rémission est définie par la disparition de la
protéinurie.
La correction de l’hypoalbuminémie est
observée parallèlement.
• La corticorésistance est définie par l’absence de
réponse sur la protéinurie (> 3 g/j) après 3 à 4 mois de
traitement par corticoïdes à fortes doses.
• La corticodépendance correspond chez un malade
corticosensible à la nécessité de maintenir une corticothérapie
à posologie plus ou moins élevée pour éviter
les rechutes.
La rémission survient dans 90 % des cas chez l’enfant
dans les 4 premières semaines et chez 80 % des adultes
en 4 à 8 semaines.
• La guérison n’est obtenue que dans 30 % des cas
chez l’adulte car des rechutes sont possibles avec possibilité
de guérison après 2 à 3 poussées.
Les rechutes
peuvent être fréquentes, voire corticodépendantes dans
40 % des cas.
Dans 10 % des cas, il existe une corticorésistance.
3- Autres traitements de la néphrose lipoïdique
:
Ils sont proposés en cas de corticorésistance ou de corticodépendance.
• Le cyclophosphamide (Endoxan) peut être utilisé
pendant une période de 2 à 6 mois à une posologie de
1,5 à 2 mg/kg. Outre ses effets immunosuppresseurs, il
présente l’inconvénient d’une gonadotoxicité, notamment
chez la femme.
• La ciclosporine A (Néoral) est utilisée en cas de
corticodépendance afin d’obtenir un effet d’épargne en
stéroïdes.
Les patients deviennent souvent dépendants
de la ciclosporine.
Le principal effet secondaire de la
ciclosporine est lié à sa néphrotoxicité (surveillance de
la créatininémie indispensable).
Il existe des formes histologiques proches du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes : la forme
associée à une prolifération mésangiale, la forme avec
dépôts mésangiaux d’IgM et de complément, la forme
avec dépôts mésangiaux de la fraction C1q du complément.
4- Diagnostic étiologique
:
Chez l’adulte, un syndrome néphrotique à lésions
glomérulaires minimes, avant d’être qualifié de primitif,
doit faire évoquer soit la prise d’un toxique (antiinflammatoires
non stéroïdiens, lithium), soit une hémopathie
(en particulier une maladie de Hodgkin).
B - Hyalinose segmentaire et focale
:
La hyalinose segmentaire et focale représente 10 à 15%
des syndromes néphrotiques de l’enfant et 15 à 20 % des
syndromes néphrotiques de l’adulte notamment chez
l’homme.
1- Clinique :
La protéinurie est massive, non sélective, le syndrome néphrotique peut être absent.
Il peut dans certains cas
être associé à une hématurie microscopique, une hypertension
artérielle, voire une insuffisance rénale.
2- Histologie :
• En microscopie optique, il existe des dépôts hyalins
et de sclérose focale (sur certains glomérules) et segmentaire
(seulement une partie du glomérule est touchée) prédominant
au début sur les glomérules du cortex profond.
• En immunofluorescence, on note la présence de
dépôts d’IgM et de C3 mésangiaux.
• La microscopie électronique montre des lésions
comparables au syndrome néphrotique à lésions glomérulaires
minimes.
3- Évolution
:
L’évolution est péjorative avec survenue d’une insuffisance
rénale chronique progressive chez 25 % des
enfants et 70 % des adultes ; l’évolution vers l’insuffisance
rénale terminale se fait en 5 à 20 ans.
La présence
d’un syndrome néphrotique constitue un élément de
mauvais pronostic.
Le risque de récidive de la maladie sur le transplant
rénal est élevé (environ 40 %).
4- Diagnostic étiologique
:
Cette néphropathie peut être secondaire à un sida, une
hémopathie ou un traitement chronique par le lithium.
C - Glomérulonéphrite extramembraneuse
:
La glomérulonéphrite extramembraneuse est la forme
la plus fréquente de glomérulopathie responsable de
syndrome néphrotique chez l’adulte.
Elle est observée
dans moins de 5% des cas chez l’enfant et dans 25 à
40 % des syndromes néphrotiques de l’adulte.
Sa fréquence
augmente avec l’âge.
1- Clinique
:
Il s’agit le plus souvent d’un syndrome néphrotique avec
protéinurie non sélective.
Il peut s’associer à une hématurie microscopique.
Au
début, la pression artérielle et la fonction rénale sont le
plus souvent encore normales.
2- Histologie :
• En microscopie optique, on note des parois
des capillaires glomérulaires épaissies sans prolifération
cellulaire.
Les colorations à l’argent permettent de
souligner la membrane basale glomérulaire et mettent
en évidence des dépôts extramembraneux situés sur le versant épithélial de la membrane basale glomérulaire.
• En immunofluorescence, ces dépôts contiennent de
l’IgG, éventuellement du C3.
3- Évolution :
Les formes idiopathiques sont les plus fréquentes et leur
évolution est imprévisible.
Schématiquement, un tiers
des malades évolue vers la guérison, un tiers conserve
une protéinurie sans évolution vers l’insuffisance rénale
et le dernier tiers évolue vers l’insuffisance rénale
chronique terminale en 10 à 20 ans.
Les facteurs de mauvais pronostic sont l’existence d’un
syndrome néphrotique, d’une hypertension artérielle et
d’une insuffisance rénale débutant au moment du
diagnostic.
4- Étiologie
:
Les glomérulonéphrites extramembraneuses ont souvent
une cause et sont alors qualifiées de secondaires à celle-ci.
• Des médicaments tels que les sels d’or (Allochrysine),
la D-pénicillamine (Trolovol, Acadione), la phénindione
(Pindione), le fluindione (Préviscan), les anti-inflammatoires
non stéroïdiens peuvent être en cause.
Parmi les néoplasies, les plus fréquentes sont le
cancer du côlon et les cancers digestifs.
Un bilan de ces
appareils s’impose chez tout sujet adulte ayant notamment
des antécédents de tabagisme et chez lequel un diagnostic
de glomérulonéphrite extramembraneuse est porté.
• Les infections en cause sont les hépatites B ou C, la
syphilis, le paludisme, la lèpre, la filariose, la schistosomiase
et la leishmaniose.
• Des maladies systémiques peuvent aussi être incriminées
: en premier lieu le lupus, mais aussi la sarcoïdose,
le syndrome de Sjögren, la thyroïdite auto-immune ou la
polyarthrite rhumatoïde.
• D’autres causes diverses telles que les transplantations
rénales (glomérulonéphrite extramembraneuse
de novo), la drépanocytose ou le diabète peuvent être
incriminées.
D - Glomérulonéphrite membranoproliférative
(GNMP)
:
Elle est devenue rare en France (5 % des syndromes néphrotiques).
1- Clinique
:
Elle se révèle par un syndrome néphrotique impur voire
un syndrome néphritique aigu associé à des signes de
consommation du complément (voie alterne, présence
d’un facteur néphritique C3 nef dans le type II).
2- Histologie :
• Le type I est caractérisé par des dépôts sous-endothéliaux
et mésangiaux d’IgG et de complément, ayant un
aspect de double contour de la membrane basale glomérulaire.
• Le type II est caractérisé par des dépôts denses au sein
de la membrane basale glomérulaire.
3- Évolution
:
Trente à 50 % des malades évoluent vers l’insuffisance
rénale chronique terminale en 5 à 10 ans, avec un risque
élevé de récidive après transplantation.
4- Étiologie :
Les formes idiopathiques sont fréquentes.
Les causes
identifiées de la glomérulonéphrite membrano-proliférative
sont :
– les maladies systémiques (cryoglobulinémies, déficit
en complément) ;
– les infections bactériennes avec suppuration profonde,
néphrite de shunt, endocardites ;
– les infections virales comme le virus de l’hépatite B
(VHB), de l’hépatite C (VHC), de l’immunodéficience
humaine (VIH), les hémopathies malignes telles que
les lymphomes ou la leucémie lymphoïde chronique.
Le type II peut être associé à une lipodystrophie.
Plus rarement, le syndrome néphrotique peut révéler ou
compliquer l’évolution d’une glomérulonéphrite à
dépôts mésangiaux d’IgA ou d’une glomérulonéphrite
extracapillaire.
Néphropathies glomérulaires
secondaires
:
A - Diabète
:
La glomérulosclérose diabétique peut survenir quel que
soit le type de diabète.
1- Diabète de type 1 :
• La néphropathie du diabète de type 1 survient après
5 à 15 ans d’évolution d’un diabète en général mal
équilibré. Le syndrome néphrotique est précédé par une
phase plus ou moins longue de « micro-albuminurie »
puis par une période où la protéinurie est qualifiée de
macroprotéinurie (300 mg/j).
L’atteinte rénale est en
général associée à d’autres lésions dégénératives du diabète notamment oculaires (rétinopathie) rendant la
biopsie rénale souvent inutile.
• Les lésions rénales sont caractéristiques avec une glomérulosclérose nodulaire de type Kimmelstiel
et Wilson.
• L’évolution se fait en quelques mois à quelques
années vers l’insuffisance rénale terminale.
• Le traitement fait appel au contrôle rigoureux de
l’hypertension artérielle associée à l’administration
d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion dont l’effet antiprotéinurique et bénéfique sur la progression des
lésions rénales a été démontré dans la néphropathie
diabétique.
2- Diabète de type 2
:
Il est actuellement le plus grand pourvoyeur de néphropathies
glomérulaires et d’insuffisance rénale chronique
terminale.
Le syndrome néphrotique est inconstant et
survient tardivement alors que d’autres lésions secondaires
à la macroangiopathie diabétique sont présentes
(artérite, coronaropathie, accident vasculaire cérébral).
Les lésions rénales peuvent être similaires à celle du diabète
de type 1.
Les lésions vasculaires rénales associées
sont particulièrement fréquentes.
B - Lupus
:
Le lupus érythémateux disséminé est une affection de la
femme jeune.
L’atteinte rénale est fréquente parfois
inaugurale.
En cas de syndrome néphrotique, le diagnostic
est évoqué devant l’association à des signes
« extra-rénaux »: érythème cutané « en loup » du visage,
arthralgies, pleuropéricardite, altération de l’état
général, leucopénie, anémie hémolytique, thrombopénie et
surtout anticorps anti-nucléaires et anti-DNA natifs.
La biopsie rénale est indispensable.
Elle permet de préciser
le diagnostic et d’orienter les indications thérapeutiques.
Cinq types de lésions sont décrits selon la classification
de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) :
– type I : lésions glomérulaires minimes ;
– type II : prolifération mésangiale discrète ;
– type III : glomérulonéphrite proliférative focale ;
– type IV: glomérulonéphrite proliférative diffuse ;
– type V: glomérulonéphrite extramembraneuse.
Selon la sévérité des lésions définies par un index d’activité,
un traitement par corticostéroïdes et éventuellement
immunosuppresseurs est entrepris.
Des lésions de sclérose
cicatricielle peuvent persister après le traitement et être
responsable de l’évolution vers l’insuffisance rénale
terminale.
C - Amyloses
:
Les amyloses sont un ensemble de maladies caractérisées
par le dépôt localisé au rein ou le plus souvent diffus,
d’une substance amorphe constituée de protéines insolubles
ayant une conformation fibrillaire.
Elles sont fréquemment révélées par un syndrome néphrotique intense, sans hématurie ni hypertension
artérielle, persistant malgré l’insuffisance rénale, avec
présence de 2 gros reins et d’une acidose tubulaire, associé
à d’autres localisations de la maladie (hépatomégalie,
macroglossie, multinévrite, diarrhée).
• On distingue :
– les amyloses AA (dérivées de la protéine A), compliquant
des phénomènes inflammatoires chroniques tels
que la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Crohn, la rectocolite
hémorragique, le cancer (rein), les infections prolongées
(ostéomyélite) ;
– les amyloses AL (dérivées de chaînes légères
d’immunoglobulines, principalement lambda) ;
– les amyloses héréditaires, en particulier la
maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale et les
neuropathies amyloïdes.
• Le diagnostic est confirmé par l’étude
histologique qui met en évidence des dépôts amyloïdes extracellulaires
par la coloration au rouge Congo (biopsie
digestive ou rénale).
L’étude en immunohistochimie
permet de préciser la nature de l’amylose (AA ou AL).
D - Dyscrasies lympho-plasmocytaires
et maladie de Hodgkin
:
Un syndrome néphrotique peut être observé au cours
des proliférations monoclonales des lymphocytes B
(lymphomes B, leucémies lymphoïdes chroniques B) ou
des plasmocytes (myélome, gammapathie monoclonale
« bénigne ») et révéler des atteintes rénales diverses :
maladie de dépôts de fragments d’immunoglobulines,
rein de cryoglobuline, glomérulopathie à dépôts organisés
monotypiques, fibrillaires.
Le diagnostic est suspecté sur la microscopie optique et
confirmé par l’étude immunohistochimique et l’étude
ultrastructurale (microscopie électronique).
La maladie de Hodgkin peut être révélée par un syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes.
E - Affections malignes
:
Les cancers épithéliaux (bronchiques et digestifs) peuvent
être responsables de véritables syndromes paranéoplasiques
avec un syndrome néphrotique (glomérulopathie
extramembraneuse) évoluant parallèlement au cancer.
Un bilan à la recherche d’un cancer (notamment du poumon)
doit être effectué devant tout syndrome néphrotique de
l’adulte révélant une glomérulonéphrite extramembraneuse.
F - Infections
:
Les infections peuvent être à l’origine d’atteintes
glomérulaires : infections bactériennes à pyogènes
(endocardites [abaissement du complément sérique],
suppurations profondes chroniques, virales) (virus des
hépatites B et C, de l’immunodéficience humaine) ou
parasitaires (schistosomiase, paludisme, filariose).
G - Médicaments
:
Le syndrome néphrotique est en général isolé, sans
insuffisance rénale.
Les formes histologiques correspondent
le plus souvent à une glomérulopathie extramembraneuse
ou à un syndrome néphrotique à lésions
glomérulaires minimes. De nombreux médicaments ont
été incriminés : sels d’or, D-pénicillamine, anti-inflammatoires
non stéroïdiens, lithium…
H - Autres syndromes néphrotiques
:
Au cours de la grossesse, les formes graves de prééclampsie
peuvent se compliquer de syndrome néphrotique.
Le pronostic foetal est en général péjoratif.
Chez
le transplanté cardiaque, un syndrome néphrotique
évoque la récidive de la maladie initiale, une glomérulopathie de novo ou un
rejet chronique.
Les vascularites rénales sont traitées dans des
questions spécifiques.
Traitement :
A -
Complications du syndrome néphrotique :
1- Syndrome oedémateux
:
Le traitement du syndrome oedémateux est basé sur la
restriction sodée (< 3g de NaCl/j soit 50 mEq de sodium), un repos relatif au lit (pour éviter la stimulation
du système rénine-angiotensine-aldostérone) et la
prescription éventuelle de diurétiques de l’anse comme
le furosémide (Lasilix) ou le bumétanide (Burinex).
Dans tous les cas, l’obtention
d’une réponse natriurétique doit être progressive pour
éviter l’aggravation de l’hypovolémie et les risques de
thromboses veineuses (dues à l’hémoconcentration).
2- Hyperlipidémie du syndrome néphrotique
:
Celle-ci n’est envisagée que dans le cas de syndromes
néphrotiques résistant à toute thérapeutique (par
exemple : hyalinose segmentaire et focale, glomérulopathie
extra-membraneuse).
L’hyperlipidémie sévère du
syndrome néphrotique aggrave le risque cardiovasculaire
et peut participer à la progression des lésions rénales.
Son traitement reste mal codifié et fait appel au régime
et à l’utilisation des statines sous contrôle strict des créatines
phosphokinases (CPK) [risque de rhabdomyolyse].
3- Anomalies de la coagulation
:
• Un traitement par héparine de bas poids moléculaire
est recommandé chez les patients ayant un syndrome néphrotique sévère
– en pratique lorsque l’albuminémie
est inférieure à 20 g/L voire 25 g/L en cas d’antécédents
de thrombose ou de facteurs de risque associés.
• Un relais de l’héparine par les antivitamines K est
entrepris dès que possible en tenant compte de l’hypoalbuminémie
qui modifie leur pharmacocinétique
(médicaments liés à l’albumine).
B - Réduction symptomatique de la protéinurie
:
Une protéinurie abondante et persistante constitue le
principal signe annonciateur d’une progression rapide
vers l’insuffisance rénale terminale.
Le passage des
protéines de haut poids moléculaire à travers le filtre
glomérulaire et leur réabsorption tubulaire aggravent les
lésions rénales.
La réduction de la protéinurie constitue
donc en soi un objectif thérapeutique.
• Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion permettent
de réduire la protéinurie et sont indiqués même chez des
patients normotendus.
Il existe une dissociation chronologique
entre les effets hémodynamiques et antiprotéinuriques
des inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
L’effet antiprotéinurique peut mettre plusieurs semaines
à se manifester et il est donc plus tardif que l’effet hypotenseur.
Surtout, l’effet antiprotéinurique dépend de la
balance sodée et peut être augmenté par un régime sans
sel ou un traitement diurétique et, semble-t-il, par un
régime modérément restreint en protéines.
• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens permettent
de réduire la protéinurie de façon proportionnellement
plus importante qu’ils n’abaissent la filtration glomérulaire.
En raison des effets indésirables considérables
sur l’aggravation de la fonction rénale et la tolérance
gastro-intestinale, cette approche n’est pas recommandée.
• Les régimes restreints en protéines ne permettent pas
d’obtenir une réduction importante et constante de la
protéinurie par opposition aux inhibiteurs de l’enzyme de
conversion.
La dénutrition est le risque principal de ces régimes restreints en protéines.
Elle représente l’un des prédicteurs de risque les plus importants de mortalité au
cours de l’insuffisance rénale terminale.
Ces régimes restrictifs
sont peu utilisés et ne peuvent se faire qu’en milieu
spécialisé sous surveillance nutritionnelle rigoureuse.
C - Interventions spécifiques
:
Dans certains cas, des interventions thérapeutiques spécifiques
permettent de guérir la glomérulonéphrite
parallèlement à la maladie causale :
– traitement d’une infection bactérienne (endocardite,
suppuration profonde, néphrite de shunt) ;
– traitement d’une infection virale : interféron a pour
le syndrome néphrotique associé à l’hépatite B, la
glomérulonéphrite membrano-proliférative associée
à l’hépatite C et la cryoglobulinémie associée à
l’hépatite C ;
– arrêt du médicament (anti-inflammatoires non stéroïdiens,
lithium…) responsable de syndrome néphrotique ;
– chimiothérapie ou exérèse de tumeur au cours de syndrome néphrotique associé aux cancers ou aux lymphomes
;
– traitement par corticostéroïdes et (ou) immunosuppresseurs
au cours du lupus ;
– traitement par la colchicine pour prévenir la progression
de l’atteinte rénale amyloïde des patients
ayant une fièvre familiale méditerranéenne.
Dans tous les autres cas un traitement immunosuppresseur
non spécifique reste la seule option disponible sauf si la
fonction rénale est sévèrement altérée (clairance de la
créatinine inférieure à 30 mL/min) auquel cas le traitement
immunosuppresseur comporte un risque de toxicité trop
important.
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