Définition - généralités :

Les services à enfants sont définis par le code pénal :

L'art 269 stipule que : « quiconque fait des blessures ou porte des coups à un mineur de 16 ans, ou le prive volontairement d'aliments ou de soins, au point de compromettre sa santé, ou commet volontairement à son encontre toute autre violence à l'exclusion de violences légères ( correction parentale ) est puni... »

L'art 33 désigne les auteurs de service en citant les parents, « les pères ou mères qui compromettent gravement par de mauvais traitement par des exemple pernicieux d'ivrognerie habituelle ou d'inconduite notoire, par un défaut de soins ou par un manque de direction nécessaire, soit la santé, soit la sécurité, soit le moralité de leur enfants ou d'un ou plusieurs de ces derniers.

En matière de sévices par omission les négligences par ignorance ou par pauvreté peuvent aboutir au mêmes conséquences que les sévices par omission. Volontaire et malveillante, de soins et de nourriture.

La fréquence est croissante, parce que l'on y pense plus souvent.

Étude clinique :

A- DIAGNOSTIC :

· Circonstances de découverte :

Consultation pour une pathologie quelconque

Visite médicale dans le cadre de l'hygiène scolaire

Consultation pour traumatisme suite à une scolaire

Consultation pour une traumatisme suite à une chute.

· Variétés cliniques des lésions :

Les signes cliniques sont très variés, la plupart en rapport avec des lésions traumatiques directes, mais auxquelles peuvent s'ajouter des troubles de l'état général. 

· Les lésions tégumentaires :

a) Ecchymoses et hématomes :

Ils sont caractérisés par leur multiplicité et par certaines localisations spécifiques :

· Ecchymoses multiples du tronc, des lombes, du visage, et du cuir chevelu.

· Ecchymose en « forme » : en bandes, au niveau des deux joues évoquant des gifles) ; au niveau du cou avec traces de coups d'ongles ( évoquant une tentative d'étranglement ).

b) Plaies :

Elles sont polymorphes, et leur forme peut parfois permettre de retrouver l'instrument utilisé.

·   Excoriations épidermiques en croissant par coups d'ongle, ou en stries parallèles par griffures

Plaies superficielles, linéaires par coups de fouet, ou curvilignes dessinant la boucle métallique d'une ceinture.

·  Sillon circulaire des poignets ou des chevilles par contention serrée à l'aide de cordes ou de liens divers

· Ulcérations endobuccales consécutives à l'introduction forcée d'une cuillère dans la bouche d'un enfant anorexique

·  Plaies par instrument tranchants plus rarement constatées.

Ces plaies, le plus souvent non soignées, s'infectent, ce qui rend difficile le diagnostic étiologique, elles évoluent favorablement après quelques jours d'hospitalisation et ne se reproduisent plus.

Il est important de la décrire dès l'arrivée à l'hôpital pour faciliter la tache de l'expert.

c) Les brûlures :

· Les brûlures par ébouillantement sont souvent rencontrées, mais elles peuvent avoir une

origine accidentelle.

· Certaines brûlures évoquent par leur forme une intention sadique : brûlure par cigarettes par fer à repasser.

d) L'alopécie du cuir chevelu :

elle peut se présenter sous forme d'une plaque pseudo-péladique unique des plaques multiples. Elle résulte de l'arrachement brutal des cheveux.

Les fractures :

Elles ont des caractères cliniques et radiologiques différents en fonction de Page de l'enfant.

a) chez l'enfant de moins de deux ans :

·    On note une tuméfaction, une impotence fonctionnelle ou une douleur à la mobilisation.

Il faut toujours procéder à un examen radiologique de tout lesquelette, même chez le nourrisson ne présentant que des lésions cutanées.

·   On peut parfois trouver un ensemble de lésions osseuses particulières : le syndrome de SILVERMAN , ce sont des fractures multiples, d'ages différents, négligées, réparties en fractures diaphysaires, arrachement métaphysaires, décollements périostes avec hématome sous-périosté.

Les arrachements métaphysaires seraient dus à des traumatismes indirects par torsion.

Les décollements périostes avec hématomes sous-périostés s'expliques par la très riche vascularisation du périoste.

Lors des traumatismes répétés, ces hémorragies peuvent prendre un volume considérable et finir par se calcifier de dehors en dedans en formant de véritables manchons .

b) Chez le grand enfant :

Les fractures n'ont pas de caractère spécifique, c'est devant l'association avec d'autres lésions que le diagnostic peut être évoqué.

c) quel que soit Page :

On peut retrouver des fractures du crane et des fractures de cotes.

Les hématomes sous-duraux :

Ils peuvent être suspectés sur les signes neurologiques

suivants :

- Troubles de la conscience

- Crises convulsives Déficit moteur

- Trouble du tonus, accès d'hypertonie

- Bombement de la fontanelle

- Augmentation du périmètre crânien

- Vomissement

- Troubles oculaires

Ils sont diagnostiqués par les examens complémentaires suivants :

- La radiographie

- Le liquide céphalo-rachidien

- La transillumination crânienne qui montre une zone de diffusion de la lumière au siège de l'hématome Le fond d'oeil.

La ponction de la fontanelle

L'EEG

Les lésions viscérales :

Elles sont diverses :

Rupture de la rate ou du foie

Déchirure mésentérique

Contusion rénale

Hémothorax

- Les hypotrophies staturo-pondérales :

C^'est la reprise de poids après une hospitalisation, qui permet de poser le diagnostic.

Cette hypotrophie est souvent associée, soit à un rachitisme carentiel, soit à une anémie hypochrome par carence martiale.

- Aspect de l'enfant :

Il est parfois très caractéristique : négligé porteur de lésions infectées, il a l'air malheureux.

Il peut être aussi bien nourri et présenter un syndrome de SILVERMAN.

Trouble du comportement :

·  Enfant triste, apathique, apeuré, terrorisé, fuyant tout contact, craignant l'approche de tout adulte.

• Dans d'autres cas, l'enfant à un besoin d'affection, et il recherchera au contraire le contact.

· Il peut enfin présenter un retard psychomoteur important.

Diagnostic différentiel :

En raison de la gravité des faits, et de l'accusation, il faut éliminer certaines affections médicales :

· Hémopathie

· Impétigo

· Insensibilité congénitale à la douleur

· Eragilité osseuse constitutionnelle

· Scorbut

· Rachitisme,. Hypothrophies staturo-pondérales

Diagnostic positif :

Il se fait sur la constatation des éléments suivants :

· Le caractère particulier de l'association des lésions

· L'évolution des lésions et des troubles au cours de l'hospitalisation

· Les données de l'interrogatoire

Les séquelles des sévices sont très sévères, séquelles neurologiques, séquelles orthopédiques, séquelles de brûlures retard staturo-pondéral et psychomoteur, séquelles psychologiques.

Conduite à tenir :

* Pour le médecin praticien :

*Pour les cas bénins, on doit tenter de régler les cas seul en agissant auprès des parents, par des conseils et une surveillance à laquelle on doit associer une assistante sociale.

* Pour les cas graves, le médecin doit persuader les parents de la nécessité d'une hospitalisation.

* Pour les cas ou la vie de l'enfant est en danger, ou l'hospitalisation est refusée, le médecin doit agir et contacter les autorités compétentes. (juge des enfants).

Le juge peut décider de soustraire l'enfant à sa famille et le placer soit dans un centre, soit le confier à un autre parent et enfin, le juge peut prononcer la déchéance de la puissance parentale, ce qui fait de l'enfant une pupille de l'état (ART. 493 du CPP)

* Pour le médecin hospitalier : la tache est plus facile, la mise en observation permet un diagnostic rapide et sur, il peut facilement informer les autorités judiciaires et faire appliquer les mesures de protection prévues par la loi

Prévention :

Amélioration des conditions de logement, information dans le domaine de la régulation des naissances, augmentation du nombre de crèches.

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