Introduction :

La grande majorité des séquelles des fractures des os du carpe est encore de nos jours constituée de pseudarthroses.

La majeure partie d’entre elles résultent de l’évolution de fractures ayant été initialement méconnues, la nette prédominance des pseudarthroses du scaphoïde étant directement liée à la grande fréquence des fractures de cet os.

En cas de situation atypique du fait d’un contexte traumatique mineur, voire incertain, ou d’un aspect radiographique inhabituel, il faut savoir penser à l’éventualité d’une lésion d’ostéonécrose aseptique.

Il s’agit de lésions non traumatiques, habituellement rencontrées au lunatum, mais elles ne sont nullement exceptionnelles au scaphoïde ou au capitatum.

Il n’est pas rare de constater, dans certains cas de fractures ayant bien consolidé, la persistance d’une raideur invalidante et douloureuse, et ce en l’absence de toute notion d’algoneurodystrophie et/ou d’infection au cours du traitement.

Cet état résulte, dans la plupart des cas, de l’existence d’un cal vicieux dont l’importance et la gravité sont le plus souvent sous-estimées, voire totalement méconnues.

En l’absence de traitement, les pseudarthroses sont le siège de remaniements évolutifs.

Au début, il s’agit de modifications limitées du foyer, avec une densification des surfaces, puis une véritable résorption osseuse.

Dans certains cas, on peut voir survenir une nécrose d’un des fragments.

Ces modifications s’installent de façon lente et progressive.

Elles sont ainsi, pendant très longtemps, bien tolérées par le patient.

À un stade avancé, elles sont à l’origine d’une modification de la forme de l’os.

Ces déformations, tout comme celles résultant d’un cal vicieux, aboutissent à une altération des rapports normaux des os du carpe.

Ces remaniements adaptatifs du massif carpien survenant en dehors de toute lésion ligamentaire sont connus sous le terme de désaxation intracarpienne.

Ils prédisposent à la survenue plus ou moins rapide de lésions d’arthrose.

En raison de la bonne tolérance articulaire des pseudarthroses sans arthrose, il n’est pas exceptionnel de les découvrir lors d’un examen radiographique pratiqué à l’occasion d’un traumatisme intercurrent, souvent anodin.

Cet examen peut aussi être motivé par l’apparition de manifestations cliniques extra-articulaires : kyste synovial réactionnel, syndrome canalaire, le plus souvent un syndrome du canal carpien ou de la loge de Guyon.

Plus rarement, la première manifestation peut être une rupture sous-cutanée d’un tendon fléchisseur ou extenseur résultant d’une usure de ce dernier sur une saillie osseuse anormale du massif carpien.

Dans la majeure partie des cas, le diagnostic est facilement fait au vu des clichés standards.

Il peut parfois être utile de réaliser une étude complémentaire par tomodensitométrie (TDM) pour préciser l’importance des remaniements du foyer ou l’existence d’une arthrose associée, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ne se justifiant que pour caractériser la vitalité d’un fragment remanié.

Lorsque l’on hésite sur l’existence ou non d’arthrose, l’arthroscopie ne doit être envisagée que si l’on pense pouvoir traiter la lésion dans le même temps par cette technique.

En effet, dans ces cas où la chirurgie s’impose, l’intervention chirurgicale, comportant la plupart du temps un abord postérieur, permet d’avoir une information précise à ce moment.

Le traitement des pseudarthroses est actuellement bien codifié.

Il comporte la réalisation d’une greffe osseuse dont les résultats sont, dans la majeure partie des cas, favorables.

Ce fait justifie à lui seul le traitement chirurgical de principe des pseudarthroses du scaphoïde, même si elles sont encore bien tolérées.

C’est la seule façon d’éviter l’évolution vers l’arthrose.

En revanche, les cals vicieux sont encore assez mal connus.

Ils sont avant tout caractérisés par la persistance d’une raideur dont le traitement est difficile, l’arthrolyse n’ayant en fait qu’une place limitée et l’ostéotomie étant de réalisation délicate.

Au stade d’arthrose, il faut recourir à des interventions palliatives : résection de la première rangée du carpe ou arthrodèse intracarpienne.

Lésions du scaphoïde carpien :

Malgré la précarité de la vascularisation du scaphoïde, les pseudarthroses survenant au décours du traitement sont en fait rarement liées à la nécrose du fragment proximal, les échecs du traitement orthopédique étant, dans la grande majorité des cas, dus à une durée d’immobilisation trop courte et les échecs du traitement chirurgical résultant avant tout d’une ostéosynthèse insuffisante avec démontage du foyer.

L’apparition d’arthrose constitue un tournant dans la prise en charge thérapeutique des pseudarthroses.

Au stade de lésion sans arthrose, il est pratiquement toujours possible d’envisager une reconstruction osseuse par greffe.

En revanche, en cas d’arthrose, il faut envisager une intervention palliative : résection des trois os de la première rangée du carpe ou une arthrodèse intracarpienne.

Ce fait justifie l’étude séparée des pseudarthroses avec et sans arthrose.

A - PARTICULARITÉS CLINIQUES :

Les lésions séquellaires du scaphoïde, qu’il s’agisse de pseudarthroses ou de cals vicieux, sont caractérisées cliniquement par l’existence d’une douleur du versant radial du poignet.

Souvent, le patient montre sa douleur en enserrant le bord radial du poignet, au niveau scaphoïde, entre le pouce et l’index.

Elle s’installe progressivement et s’exagère lors des manoeuvres de force.

Elle peut être parfois permanente.

Il faut aussi noter la possibilité de survenue d’une saillie de la tabatière anatomique, réalisant un aspect de pseudokyste synovial.

Il s’agit en fait de la saillie du fragment distal du scaphoïde remanié.

L’élément le plus caractéristique de l’examen clinique, tout en n’étant pas spécifique, est le réveil d’une douleur lors des manoeuvres de compression ou de traction de la colonne du pouce.

B - PSEUDARTHROSES DU SCAPHOÏDE CARPIEN SANS ARTHROSE :

1- Anatomopathologie :

* Classification de Herbert :

Il s’agit d’une classification combinant les données de la classification de Trojan à l’étude de la stabilité des fragments et du stade évolutif du foyer de fracture.

Les pseudarthroses constituées appartiennent au groupe D et comportent deux variétés :

– D1 : pseudarthrose fibreuse ;

– D2 : pseudarthrose.

* Notre classification :

Pour chaque type de fracture, caractérisé par le siège et la direction du trait de fracture, les remaniements évolutifs du foyer de pseudarthrose sont en fait similaires.

On définit ainsi trois stades principaux, en dehors des fractures anciennes caractérisées par un aspect géodique du foyer de fracture.

+ Stade I :

C’est la pseudarthrose constituée, résultant la plupart du temps de l’évolution d’une fracture négligée depuis plus de 1 an.

Elle est caractérisée du point de vue radiographique par l’apparition d’une densification de l’os du foyer de pseudarthrose dont le trait présente un contour net plus ou moins dense de chaque fragment, proximal et distal.

Dans les fractures de la partie proximale de l’os (type I et type II), on passe généralement du stade de fracture au stade de pseudarthrose.

+ Stade II :

C’est une pseudarthrose associée à une perte de substance du foyer liée à une résorption osseuse prédominant à la partie antérieure du fragment proximal.

Il en résulte une diminution de la hauteur utile du scaphoïde carpien, aboutissant à une diminution globale de la hauteur du carpe.

Le semi-lunaire suit le déplacement du fragment proximal du scaphoïde en extension ; l’angle radiolunaire devient négatif, il est inférieur à 15° ; l’angle scapholunaire est supérieur à 60°.

Le pôle distal se met en flexion.

Cet aspect est connu sous le terme d’instabilité adaptative.

Il ne s’agit en aucun cas d’une lésion ligamentaire.

Dans les fractures de types I et II, la résorption peut évoluer jusqu’à la disparition complète du fragment.

Elle est également importante dans les types III et IV et peut être considérable dans les variétés V avec, en particulier dans ce cas, une tolérance clinique très surprenante.

+ Stade III :

Il est caractérisé par la survenue d’une nécrose ou d’une fragmentation du fragment proximal.

Il faut néanmoins souligner que l’existence d’une densification de l’image radiographique du fragment proximal ne correspond pas systématiquement à une nécrose osseuse.

2- Diagnostic différentiel : maladie de Preiser

La nécrose aseptique du scaphoïde a été décrite par Preiser en 1910.

L’atteinte prédomine à la partie proximale de l’os.

Ainsi, tout aspect inhabituel de la structure de l’os (densification, géode) du siège ou du trajet du trait de fracture de la pseudarthrose doit faire évoquer l’éventualité d’une maladie de Preiser et ne pas être considéré à tort comme étant une pseudarthrose atypique.

Les aspects radiographiques ont été codifiés par Herbert en 1993 :

– stade I : l’image radiologique standard est normale ; la scintigraphie osseuse et/ou l’examen par IRM sont en revanche anormaux ;

– stade II : il existe une augmentation de la densité du pôle proximal, associée à une ostéoporose de l’ensemble de l’os, ainsi que de multiples géodes ;

– stade III : le pôle proximal du scaphoïde est fragmenté, réalisant une image avec un aspect de coquille d’oeuf simple ou associée à un effondrement plus ou moins important réalisant un décalage en négatif du versant postéroexterne de l’os ;

– stade IV : il correspond à l’apparition de remaniements articulaires sévères, tel un collapsus carpien et/ou de l’arthrose.

Les remaniements osseux du scaphoïde et du massif carpien sont bien appréciés par l’étude TDM.

L’IRM, tout comme la scintigraphie, permet de révéler la nécrose au début. On note une baisse du signal en T1 à l’IRM.

À un stade plus évolué, la baisse de ce signal traduit plus l’hyperactivité ostéoblastique réactionnelle.

Ce fait explique la fréquence de l’existence d’une image anormale de l’ensemble de l’os, alors que la nécrose est rarement globale.

3- Traitement :

* Méthodes :

La pseudarthrose vraie est caractérisée par des remaniements importants du foyer de pseudarthrose présentant un tissu d’interposition fibroscléreux ou nécrotique empêchant toute consolidation.

La technique d’interposition d’un lambeau capsulaire, préconisée par Bentzon, ou d’un biomatériau non ostéogénique (silicone …) dans le but d’obtenir la sédation des douleurs est actuellement complètement abandonnée, la base du traitement étant d’obtenir la fusion des deux fragments pseudarthrosés.

Les cas de lésions peu évoluées où il est possible de se contenter d’un simple avivement du foyer par un vissage sans greffe osseuse correspondent en fait aux simples retards de consolidation et non aux vraies pseudarthroses.

Ainsi, pour traiter une pseudarthrose, il faut toujours commencer par la résection du tissu d’interposition.

Il en résulte une perte de substance osseuse nécessitant alors une greffe osseuse complémentaire, cette dernière étant d’autant plus importante qu’il existe en plus une résorption préalable du foyer (stade II).

Le traitement comporte ainsi trois temps principaux : l’avivement des surfaces osseuses, la greffe et la stabilisation du foyer.

+ Préparation du foyer :

L’évidement est variable, allant de la réalisation d’une simple cuvette dans le cas de formes peu évoluées à l’aspect classique de sarcophage, le greffon étant ensuite encastré par la voie antérieure.

On peut également réaliser une résection de la totalité de la tranche osseuse à la scie, nécessitant alors l’utilisation d’un greffon interposé plus volumineux, selon la technique dite du « sandwich ».

+ Greffe osseuse :

Pour le moment, nous ne disposons pas d’informations suffisantes pour donner un avis sur l’utilisation éventuelle d’un substitut osseux, l’intérêt de ce dernier étant d’éviter les inconvénients liés aux lésions créées au site de prélèvement des greffes autologues, le site de prélèvement idéal étant aux crêtes iliaques.

Dans les pertes de substances modérées, on peut se contenter de greffons d’os spongieux.

Dans tous les autres cas, on utilise un greffon corticospongieux (technique de Russe I), permettant d’associer, à la bonne qualité ostéogénique de l’os spongieux, un élément de rigidité apporté par la partie externe corticale du greffon.

La technique du « champignon » (technique de Russe II) comporte la résection de la totalité du fragment proximal, ce dernier étant alors remplacé par un greffon corticospongieux d’origine iliaque, taillé en forme de champignon.

L’immobilisation doit être comprise entre 4 et 6 mois.

Les greffes vascularisées sont intéressantes dans les cas de lésions présentant une précarité trophique.

On utilise essentiellement des greffons pédiculés, le pédicule pouvant être musculaire comme celui du carré pronateur ou vasculaire à partir d’une collatérale de l’artère radiale.

Le greffon vascularisé libre microchirurgical est plus rarement utilisé.

+ Fixation :

Dans le cas de perte de substance modérée ne comportant qu’une greffe de spongieux, le vissage du foyer est le procédé de choix.

En revanche, dans les cas où l’évidement a été important, avec la mise en place d’un greffon corticospongieux ou d’un greffon vascularisé, il est préférable de réaliser un montage avec deux broches de Kirschner de 8 ou 10 dixièmes de millimètre, comme l’a préconisé Russe.

On peut aussi utiliser des agrafes.

La plaque de Ender permet d’obtenir une rigidité importante, mais nécessite, tout comme l’agrafe, un large abord lors de l’ablation du matériel.

* Indications :

Comme nous l’avons déjà souligné, il ne faut pas laisser évoluer une pseudarthrose sans traitement, même si elle n’est pas symptomatique.

Cela est d’autant plus vrai que le patient est plus jeune.

La seule exception à ce dogme est, pour nous, le cas particulier des lésions de type V.

Dans ce cas, du fait de la situation du trait de fracture en dehors de la surface radioscaphoïdienne, les remaniements arthrosiques ne surviennent pratiquement jamais ou très tardivement (au-delà de 30 à 40 ans).

C’est pourquoi, dans ces cas, et ce d’autant plus s’il s’agit d’un patient âgé, nous préconisons la simple surveillance, tant que la tolérance clinique reste bonne.

Le choix du procédé thérapeutique est dicté par le stade évolutif de la lésion.

+ Stade I :

La pseudarthrose simple sans remaniement du foyer est l’indication de l’évidement-greffe, associé au vissage simple en compression.

Dans le cas de variétés proximales, types I ou II, il faut envisager la même technique par voie postérieure.

En effet, nous ne pensons pas qu’il soit nécessaire d’envisager à ce stade une résection-greffe selon le principe du « champignon » (technique de Russe II) ou une greffe vascularisée.

+ Stade II : pseudartrose avec perte de substance osseuse

Dans ce cas, il est impératif de restituer la hauteur du scaphoïde carpien.

La perte de substance étant essentiellement antérieure, on utilise habituellement la technique de Russe I.

Bien sûr, dans le cas de variétés proximales types I ou II, si la résorption osseuse est importante et que le fragment proximal semble mal vascularisé, il faut envisager la technique de Russe II ou l’utilisation d’un greffon vascularisé, voire même un geste palliatif telle la résection de la première rangée du carpe ou l’arthrodèse capitatolunaire.

+ Stade III :

Ici, notre préférence va franchement à un geste palliatif : résection de la première rangée ou arthrodèse capitatolunaire.

Il est certes tentant, dans les cas de lésions proximales (types I ou II), d’envisager la simple résection du fragment proximal.

Il s’agit en fait d’une très mauvaise option dont l’évolution est toujours défavorable.

+ Cas particulier du traitement des échecs d’un traitement d’une pseudarthrose par greffe classique :

C’est en principe l’indication d’un greffon vascularisé, dans la mesure où le geste initial a été correctement réalisé‚ avec une immobilisation adéquate.

Il faut bien sûr aussi s’assurer d’être dans des conditions locales favorables :

– absence de remaniements articulaires ;

– fragment supérieur de bonne qualité.

Dans le cas contraire, il est préférable d’opter d’emblée pour une résection arthroplastique des os de la première rangée ou l’arthrodèse capitatolunaire.

C - PSEUDARTHROSES AVEC ARTHROSE :

En l’absence de traitement, les pseudarthroses présentant des remaniements intracarpiens sévères connus sous le terme d’instabilité adaptative aboutissent à des lésions dégénératives évolutives.

En dehors du cas particulier des fractures partielles (variété VI), les autres variétés présentent une évolution arthrosique progressive similaire, la rapidité de l’évolution étant en revanche plus précoce pour les variétés proximales.

Ces lésions ont été codifiées par Krakauer sous le terme de scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC)-Wrist.

1- Aspects anatomopathologiques :

On distingue ainsi trois stades.

* Stade I :

L’arthrose siège uniquement à la styloïde radiale.

Il s’agit avant tout d’un conflit entre le fragment distal du scaphoïde et l’extrémité distale de la styloïde radiale, qui viennent en contact du fait du raccourcissement du scaphoïde.

Ce cas de figure ne se rencontre pratiquement que dans le cas de fractures proximales du scaphoïde (types I et II).

* Stade II :

Dans ce cas, l’arthrose siège au fragment distal du scaphoïde et au segment cunéen du radius qui viennent en contact du fait du raccourcissement du scaphoïde.

Ce cas de figure ne se rencontre pratiquement que dans le cas de fractures moyennes du scaphoïde (types III et IV).

* Stade III :

Dans ce cas, l’arthrose atteint l’espace médiocarpien et tout particulièrement l’espace entre le semi-lunaire et le grand os, le terme ultime étant l’arthrose globale.

Si l’évolution de ces lésions est similaire pour l’ensemble des types de fracture, il existe en revanche une grande variation dans la rapidité d’évolution en fonction des types de fractures.

Elle apparaît de façon très précoce dans les types I et II, et assez rapidement dans le type III.

Son apparition est relativement tardive dans les cas de variété IV.

Dans le cas de variété V, la situation du trait en dehors de la zone radioscaphoïdienne met pratiquement à l’abri d’une évolution arthrosique.

2- Traitement :

* Méthodes :

Il s’agit essentiellement de :

– dénervation ;

– résection de la première rangée du carpe ;

– arthrodèse intracarpienne capitatolunaire ou des quatre coins ; s’il est également possible de réaliser une arthrodèse scaphocapitale, l’intérêt de cette option n’est pas encore prouvé à ce jour ;

– styloïdectomie isolée : elle est illogique et l’expérience a montré son inefficacité.

– arthrodèse globale : sacrifiant la mobilité du poignet, elle ne doit être envisagée qu’en cas d’échec des procédés conservant la mobilité.

* Indications :

– Stade I : il est encore possible de réaliser un traitement conservateur, dans la mesure où il ne s’agit pas de types de lésion proximale, soit types III et IV essentiellement.

Sinon, on peut réaliser une résection de la première rangée ou une arthrodèse capitatolunaire.

– Stade II : on peut réaliser une résection de la première rangée ou une arthrodèse capitatolunaire.

– Stade III : seule une arthrodèse médiocarpienne capitatolunaire ou des quatre coins est possible.

L’arthrodèse du poignet garde encore tout son intérêt en cas d’arthrose globale chez le sujet jeune ayant une activité de force.

L’arthroplastie par prothèse totale doit être réservée à des cas particuliers et, de préférence, aux sujets n’ayant pas une grande activité manuelle.

À côté de ces différentes interventions articulaires, la dénervation constitue une méthode particulièrement séduisante du fait de la simplicité des suites opératoires.

Malheureusement, elle n’arrête pas l’évolution de l’arthrose.

Elle ne peut constituer qu’une solution d’attente ou de circonstance chez le sujet très âgé.

D - CALS VICIEUX :

Les cals vicieux résultent habituellement d’un traitement orthopédique ou chirurgical ayant permis d’obtenir la consolidation des fragments en l’absence de réduction correcte.

Dans le cas du scaphoïde carpien, il n’est en fait pas rare de les rencontrer dans les suites du traitement des pseudarthroses.

1- Aspects anatomocliniques :

Il peut s’agir :

– d’un trouble de rotation : c’est l’aspect le plus couramment rencontré dans les suites du traitement d’une lésion récente ; l’image radiographique réalise l’aspect d’un décalage apparaissant de façon variable sur les différentes incidences ; l’existence d’un décalage sur une seule des trois incidences habituelles suffit à le définir ;

– d’une diminution de hauteur de l’os : cet aspect résulte du traitement d’une pseudarthrose du scaphoïde présentant une perte de substance antérieure qui n’a pas été corrigée ; de ce fait, on a une flexion intraosseuse réalisant le scaphoïde bossu ; un angle intrascaphoïdien supérieur à 20° par rapport au côté controlatéral est très mal toléré ;

– d’un excès de longueur : cet aspect se rencontre aussi au décours d’un traitement d’une pseudarthrose ; dans ce cas, en revanche, il s’agit de la mise en place d’un greffon trop grand réalisant une hypercorrection de la perte de substance antérieure.

2- Conséquences :

La modification de forme du scaphoïde perturbe le jeu harmonieux normal entre les différents os qui, du fait de leurs formes très variables, nécessitent une parfaite adaptation lors des différents mouvements du poignet.

Cliniquement, on note l’existence de douleurs, une limitation de la mobilité et un manque de force.

Très vite, on note l’apparition de remaniements dégénératifs avec arthrose importante.

L’évolution est d’autant plus rapide que la déformation osseuse initiale est importante.

3- Traitement :

L’idéal est d’effectuer une ostéotomie du cal vicieux pour corriger la déformation.

Il s’agit d’une intervention dont la réalisation est difficile.

Il faut l’envisager très tôt pour pouvoir retrouver plus facilement le foyer de fracture initial.

Séquelles des fractures des autres os :

Il s’agit ici avant tout de pseudarthroses, les cals vicieux étant exceptionnels.

A - SÉQUELLES DES FRACTURES DU TRIQUETRUM :

1- Particularités :

Elles sont caractérisées par l’existence d’une douleur siégeant au versant médial du carpe.

L’examen radiographique standard est suffisant pour découvrir les pseudarthroses des fractures du tubercule postérieur, correspondant à la variété de fracture la plus fréquente.

Dans les autres cas, il faut faire appel au cliché de trois quarts ulnaire et aux incidences spécifiques.

2- Principaux aspects :

* Pseudarthroses du corps :

Elles sont en fait assez rares.

* Pseudarthroses des fractures parcellaires :

La lésion la plus fréquente est la pseudarthrose du tubercule postérieur.

Il s’agit avant tout de l’évolution de fractures négligées ou insuffisamment immobilisées.

Elles sont toujours mal supportées. Sur le cliché de profil, on note que la troisième corne est détachée, avec une densification du foyer.

Il ne faut pas confondre cette lésion avec une pseudarthrose de la corne postérieure du semi-lunaire.

Le traitement consiste en l’exérèse du fragment pseudarthrosé, ce qui soulage les patients.

B - SÉQUELLES DES FRACTURES DU LUNATUM :

1- Particularités :

Les douleurs ou des déformations siègent en partie moyenne de la région radiocarpienne dorsale.

Les clichés standards de face et de profil sont suffisants pour révéler la lésion.

Il est important de ne pas confondre une ostéonécrose aseptique du semi-lunaire ou maladie de Kienböck avec une pseudarthrose du lunatum.

Si la maladie de Kienböck a été pendant longtemps considérée comme une lésion d’origine post-traumatique, actuellement cette théorie est complètement abandonnée.

Cette confusion était entretenue, en particulier, du fait de l’existence de lésions comportant une fracture verticofrontale.

En fait, dans ce cas, il ne s’agit pas d’une fracture du lunatum ayant évolué vers la nécrose, mais d’une ostéonécrose compliquée par la survenue d’une fracture secondaire du corps du lunatum fragilisé par la nécrose du dôme de l’os.

Nous avons individualisé cet aspect très particulier : stade IIIg.

À ce stade, la revascularisation du lunatum ou la réalisation d’une arthrodèse radiolunaire sont très aléatoires.

2- Principaux aspects :

* Pseudarthroses des fractures corporéales :

Il s’agit essentiellement de séquelles de fractures verticofrontales.

Elles surviennent toujours dans un contexte traumatique et, à l’examen radiographique, il n’existe pas de lésion de nécrose.

Le fragment postérieur est toujours plus important que le fragment antérieur.

Lorsque ce dernier est comminutif, il s’y associe une subluxation médiocarpienne antérieure entraînant une déformation en flexion concordante des trois os de la première rangée du carpe.

Le traitement comporte un avivement-greffe par voie antérieure, le foyer étant fixé par un brochage ou un vissage.

Il faut y associer une immobilisation plâtrée pendant 3 mois au moins.

Si le fragment antérieur est comminutif, il faut plutôt envisager un traitement palliatif : résection des trois os de la première rangée, voire une simple lunarectomie.

* Séquelles des fractures parcellaires : pseudarthroses des fractures des cornes

Elles sont rares et souvent bien tolérées car stables.

Il ne faut pas confondre les lésions de la corne postérieure avec les pseudarthroses du tubercule postérieur du triquetrum.

Le traitement peut se ramener à la simple exérèse du fragment.

C - SÉQUELLES DES FRACTURES DU TRAPÈZE :

1- Particularités :

Il s’agit de fractures relativement rares dont le diagnostic est souvent difficile.

La tolérance varie selon qu’il s’agit d’une pseudarthrose résultant de fracture articulaire (fracture verticale à trajet sagittal) ou de fracture extra-articulaire (fracture transversale ou horizontale).

Les incidences standards sont insuffisantes et il faut envisager des incidences spécifiques, et tout particulièrement des incidences de face et de profil de Kapandji, donnant une vue globale de l’os.

2- Aspects :

* Pseudarthroses des fractures corporéales :

Dans les séquelles de fractures extra-articulaires, le traitement est, en cas d’intolérance de la pseudarthrose, facilement assuré par un avivement-greffe et une stabilisation.

Dans le cas des fractures articulaires, il s’agit en fait le plus souvent d’un cal vicieux articulaire avec de l’arthrose.

Dans ce cas, il faut traiter l’arthrose péritrapézienne.

Il est alors important de bien analyser les lésions. Ainsi, en cas d’atteinte des deux surfaces scapho-trapézo-trapézoïdienne et trapézométacarpienne, il faut envisager une trapézectomie.

Dans les formes ne présentant qu’une atteinte isolée de l’articulation scaphotrapézo-trapézoïdienne, on peut réaliser une arthrodèse scaphotrapézo- trapézoïdienne.

Dans le cas d’une atteinte isolée de l’articulation trapézométacarpienne, on peut opter pour la trapézectomie ou l’arthroplastie par prothèse totale s’il s’agit d’un sujet plus âgé.

* Séquelles des fractures parcellaires :

La pseudarthrose de la fracture de l’apophyse du trapèze, correspondant à l’insertion du ligament annulaire antérieur du carpe sur le trapèze, est souvent méconnue.

Il faut savoir penser à cette lésion et la rechercher.

La lésion est en principe visible sur l’incidence spécifique de Bett, mais il nous semble préférable d’envisager dans ce cas une étude TDM.

Le traitement consiste en principe en l’exérèse du fragment.

D - SÉQUELLES DES FRACTURES DU TRAPÉZOÏDE :

C’est probablement la fracture la plus rare du poignet, en raison de sa situation très profondément enchâssée.

E - SÉQUELLES DES FRACTURES DU CAPITATUM :

1- Particularités :

Les douleurs ou les déformations siègent ici à la partie moyenne de la région radiocarpienne dorsale.

Les clichés standards de face et de profil permettent en principe de faire le diagnostic.

La nécrose posttraumatique du grand os est relativement rare, en dehors des formes avec un déplacement majeur, comme dans le cas du syndrome de Fenton.

Ainsi, en l’absence de traumatisme important, il faut savoir penser à l’éventualité d’une ostéonécrose aseptique.

Elle peut être partielle, proximale (type I) ou distale (type II), voire totale (type III).

C’est le type I qui apparaît comme la forme la plus courante.

Ces lésions sont caractérisées par l’apparition précoce de remaniements intracarpiens, avec arthrose de l’espace médiocarpien.

2- Principaux aspects :

* Pseudarthroses :

On les rencontre surtout au décours de luxation transscaphopérilunaire ou syndrome de Fenton, puisque dans ce cas il existe un véritable retournement du fragment proximal qui est complètement dévascularisé.

Si quelques auteurs ont préconisé l’exérèse du fragment avulsé de la tête du grand os, nous préférons alors réaliser une arthrodèse capitatolunaire.

* Cals vicieux :

Ils ne sont pas exceptionnels.

Ils résultent toujours d’une insuffisancede réduction.

Ils sont très mal tolérés et aboutissent rapidement à une arthrose de l’espace médiocarpien.

* Arthrose capitatolunaire :

Il s’agit dans la majeure partie des cas de l’évolution à distance d’une fracture ostéochondrale du dôme du capitatum survenue au cours d’une luxation périlunaire.

* Fracture de fatigue :

Vizkelety a rapporté un cas exceptionnel présentant un trait transversal au tiers moyen de l’os.

F - SÉQUELLES DES FRACTURES DE L’HAMATUM :

1- Particularités :

Cliniquement, elles sont caractérisées par l’existence d’une douleur siégeant au versant médial du carpe.

L’examen radiographique standard permet de découvrir les lésions du corps.

Les lésions de l’apophyse unciforme nécessitent l’aide des incidences spécifiques.

2- Principaux aspects :

* Pseudarthroses des fractures corporéales :

Les fractures verticales sagittales et transversales étant rares, les séquelles de fracture de l’hamatum correspondent, dans la très grande majorité des cas, à des cals vicieux articulaires de l’espace carpométacarpien, en regard de la base du quatrième ou cinquième métacarpien.

Il s’agit d’une fracture-enfoncement de la base, avec une subluxation plus ou moins importante de la base des deux derniers métacarpiens.

Ces lésions sont très mal tolérées.

Il faut savoir y penser devant tout remaniement de l’espace carpométacarpien sur le cliché standard de face.

Il ne faut pas hésiter dans ces cas à réaliser un examen par scanner pour préciser cette lésion.

La plupart du temps, seule une arthrodèse permet de soulager ces patients.

* Pseudarthroses des fractures de l’apophyse unciforme :

Elles sont connues depuis l’ère de la radiographie.

Il s’agit d’une lésion fréquente dans les sports comme le golf, le tennis, le baseball, le squash...

Elles se manifestent par l’existence d’une douleur de la région hypothénarienne.

Parfois, la première manifestation est un syndrome du canal de Guyon ou une rupture des fléchisseurs du cinquième doigt.

L’examen radiographique standard de face et de profil n’est en fait, la plupart du temps, d’aucun secours.

Il faut savoir penser à l’éventualité de cette lésion et demander des incidences spécifiques.

L’incidence de l’apophyse unciforme de Papilion est plus facile à réaliser par le patient, l’incidence du canal carpien nécessitant d’effectuer une hyperextension du poignet souvent difficile à réaliser du fait de l’existence de douleurs. Dans certains cas particuliers, il faut avoir recours à la TDM.

Dans les cas de pseudarthroses douloureuses, l’excision du fragment pseudarthrosé est la méthode thérapeutique la plus simple.

Il n’en résulte aucun préjudice.

Il n’est pas nécessaire d’envisager l’avivement et la synthèse de ce fragment.

G - SÉQUELLES DES FRACTURES DU PISIFORME :

Dans la majeure partie des cas, 11 cas sur 12 pour Vasilas, il s’agit de séquelles de fractures articulaires réalisant avant tout des cals vicieux, les pseudarthroses étant plutôt exceptionnelles.

Cette lésion doit être évoquée lorsqu’il existe une douleur de la région hypothénarienne.

L’examen clinique retrouve dans ce cas une douleur à la pression et à la mobilisation du pisiforme.

La lésion est visible sur le cliché de trois quarts cubital et est confirmée sur l’incidence du faux profil cubital ou l’incidence de Vasilas dégageant le pisiforme du triquetrum.

L’os crochu est étalé pour délimiter le corps de cet os.

L’incidence de Garrot est un cliché permettant de mettre en évidence l’interligne pisopyramidal.

Elle est utile pour un profil de l’os pisiforme.

Le traitement en cas de douleur rebelle est univoque, qu’il s’agisse de cal vicieux ou de pseudarthrose avec ou sans arthrose : c’est l’exérèse de l’os.

Conclusion :

Les séquelles des fractures des os du carpe sont encore malheureusement assez fréquentes de nos jours.

Il s’agit avant tout de pseudarthroses et, dans une moindre proportion, de cals vicieux, ces derniers étant surtout à l’origine de raideurs importantes.

Le diagnostic de pseudarthrose est en principe assez facile, l’essentiel étant, dans ce cas, de bien définir l’importance des remaniements du foyer et du carpe.

En raison même de la complexité anatomique des os du carpe, il est plus difficile de reconnaître les cals vicieux.

Leur méconnaissance en cas de raideur rend inefficace toute tentative d’intervention d’arthrolyse et explique à notre avis le peu d’intérêt que suscite cette intervention du poignet.

L’apparente bonne tolérance des pseudarthroses, caractérisée par l’apparition assez tardive de l’arthrose intracarpienne par rapport aux cals vicieux, résulte du fait que les déformations de l’os sont lentes et progressives en cas de pseudarthrose et immédiates en cas de cal vicieux.

Ainsi, en l’absence d’arthrose, les interventions de reconstruction des pseudarthroses sont bien codifiées et comportent toujours l’utilisation d’une greffe d’origine iliaque ou, dans les cas difficiles, de greffe vascularisée.

Il faut toujours veiller à ne pas induire des cals vicieux par excès ou insuffisance de correction des déformations de l’os, secondaires à la résorption osseuse.

Le traitement des cals vicieux est en revanche encore mal codifié.

En cas d’arthrose, qu’il s’agisse d’une pseudarthrose ou d’un cal vicieux, il faut se tourner vers les techniques palliatives.

Ces dernières permettent, la plupart du temps, de conserver une mobilité utile.

Les interventions les plus courantes sont la résection des os de la première rangée du carpe et l’arthrodèse intracarpienne capitatolunaire.

Ce n’est que dans certains cas extrêmes que l’on est malheureusement amené à envisager l’arthrodèse totale ou peut-être, dans un avenir proche, les arthroplasties, si ces dernières deviennent plus fiables.

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