Traitement conservateur :

A - TRAITEMENT MÉDICAL :

Il n’existe pas de traitement médical spécifique de la scoliose.

L’apport nutritionnel équilibré est d’autant plus important que le sujet est plus âgé.

Les stratégies médicamenteuses voire hormonales doivent assurer le meilleur capital osseux possible, pour éviter le facteur aggravant que représente l’ostéoporose (en absorptiométrie il faut faire la moyenne des deux cols fémoraux du fait de l’asymétrie liée à la scoliose ; la déformation rachidienne rend difficilement interprétable l’examen au niveau de la colonne).

Si les différentes classes d’antalgiques peuvent être utilisées, ces médicaments ne concernent que la conséquence d’une contrainte qu’il faut impérativement traiter.

Ce raisonnement s’applique aussi pour les tensions musculaires.

Il en est de même des infiltrations des articulaires postérieures.

La physiothérapie est souvent décevante du fait de la profondeur des sites à atteindre ; en revanche, les courants antalgiques sont souvent bénéfiques.

S’il existe une cause de dysfonctionnement musculaire, il faut la traiter (dépression, Parkinson, problèmes endocriniens, médicamenteux ou métaboliques…).

La psychothérapie est souvent utile pour des malades inquiétés par leur aspect et leur devenir ; elle est une des composantes introduites pour les douleurs, surtout s’il existe des réactions physiques et psychiques inadaptées.

B - RÉÉDUCATION :

Elle a pour but d’entretenir la meilleure souplesse possible, pour conserver de bonnes possibilités fonctionnelles et réajuster les aplombs et les courbures rachidiennes dans les activités de la vie quotidienne grâce à une musculature adaptée, évitant ainsi les contraintes délétères.

Les moyens sont :

– les assouplissements, qui doivent être entrepris en décharge (couché ou en suspension partielle) aboutissant à la décoaptation des concavités, indispensable à la mobilité des articulaires et au maintien d’une homéostasie discale optimale.

La musculature est impérativement détendue (contractures, rétractions, tensions psychogènes…).

Les techniques de réajustement musculaire et de musculation sont exécutées sans douleur (techniques d’antalgie en fonction du site et des causes de la douleur).

Ils concernent les rétractions à distance (ceintures scapulaire et pelvienne) pour assurer l’autonomie du tronc par rapport aux membres. Ils conduisent à retrouver un profil correct facilité par l’automatisation des autograndissements autour d’un axe de gravité bien centré ;

– la proprioception est développée pour repérer la position idéale ;

– la musculation se fait sur des muscles relâchés, en position corrigée : couché puis debout et sur des gestes variés, sans oublier la musculature pelvienne qui contribue à la bonne orientation du bassin ;

– la reprogrammation neuromotrice automatise le retour en bonne position à chaque instant ;

– les massages contribuent pour une part à chacune de ces étapes : détente, rétraction, proprioception, musculation ;

– le réentraînement aux efforts supprime la tachycardie et la dyspnée corollaire, qui désadaptent l’équilibre harmonieux du rachis au moindre effort ;

– la rééducation respiratoire : les tensions périthoraciques (dont celles des accessoires respiratoires) qui freinent le jeu des côtes sont libérées.

Les mouvements diaphragmatiques sont facilités par l’autograndissement, voire la suspension ou la position couchée. Les volumes mobilisés sont accrus.

La mixique est améliorée par l’utilisation des volumes dans le champ de l’expiration ;

– l’ergothérapie participe à l’ajustement réciproque sujet-environnement.

La mise en oeuvre de cette rééducation est liée à la capacité du sujet à se prendre en charge.

On ne traite que ce qui est déficient en sachant parfois le rôle psychothérapeutique de la rééducation qu’il faut maîtriser pour ne pas appliquer une stratégie de soins inadaptée.

Le sujet doit apprendre et réaliser seul sa rééducation, qui est régulièrement contrôlée et qui reconduit à une nouvelle prescription en cas d’imperfection.

Aucune méthode ne répond aux objectifs du traitement de la scoliose, mais chaque méthode comporte des éléments à ne pas négliger.

Le prescripteur évalue les résultats au terme de la phase de soins. Les résultats de la rééducation sont difficiles à évaluer car il n’y a rien de très objectif.

La rééducation ne semble pas influencer le pronostic évolutif des courbures. Elle soulage 40 % des sujets douloureux.

La compétence pédagogique du kinésithérapeute est très importante.

Il existe des cas particuliers :

– l’insuffisance respiratoire pose des problèmes généralement audelà de 40 ans pour des courbures de plus de 100°.

Les principes de la rééducation restent les mêmes.

Lorsque la décompensation est analysée par la détérioration de la polysomnographie, les modifications cardiopulmonaires et la biologie, la ventilation nocturne non invasive s’impose.

Elle offre des résultats spectaculaires ;

– l’évolution cyphosante conduit à la prescription de cannes canadiennes dont la hauteur est réglée en position redressée.

Ce réajustement antéropostérieur du tronc est également réalisé tout au long de la journée grâce à des appuis correctement disposés en avant du sujet, pour permettre le transfert de la masse corporelle sur les membres supérieurs, facilitant ainsi la mise en décharge du rachis et son réajustement.

Lorsque la réaction du sujet n’est plus suffisante pour s’autocorriger, le traitement orthopédique peut être envisagé.

C - ORTHOPÉDIE CONSERVATRICE :

Elle inclut les lombostats et les corsets.

Ces orthèses sont des aides à l’autocorrection apprise et développée grâce aux stratégies rééducatives correctement enseignées ; elles ne sont réalisées qu’en position de correction ; elles n’habillent pas la déformation ; elles respectent les viscères pour éviter l’hyperpression abdominale révélatrice de hernie hiatale ou prolapsus non décompensé.

En cas d’insuffisance respiratoire, la contrainte imposée par l’orthèse doit améliorer le couple abdominodiaphragmatique pour éviter toute décompensation par diminution de la capacité vitale.

La prescription et la réalisation sont guidées et contrôlées par le médecin, qui conseille l’orthoprothésiste.

L’ablation du corset est habituellement prévue au terme du sixième mois, volontiers remis à titre temporaire, comme une aide aux « mauvais passages ».

1- Lombostats standards :

Ils sont utiles sur un rachis souple et musclé pour améliorer l’effet de la sangle abdominale et l’abaissement des auvents chondrocostaux, facilitant ainsi la délordose et le réajustement des aplombs.

2- Lombostats sur mesure :

En coutil baleiné plus ou moins renforcé, voire montés sur une cage, ils relient le thorax au pelvis ; la disposition relative de ces deux zones assure un réajustement de l’axe du tronc et de la courbure lombaire.

Le montage est difficile du fait de l’asymétrie du pincetaille.

Le croisement des baleines sur les épineuses et les pointes de transverse convexes engendre des douleurs difficilement supportables.

Un tel appareil n’assure pas de force décoaptante.

3- Traitement orthopédique :

L’inflammation, les tensions musculaires, les réactions intercorporéales et articulaires des concavités des courbes lombaires ou dorsolombaires et de la contre-courbure lombosacrée imposent une force longitudinale décoaptante pour supprimer les contraintes et retrouver une mobilité suffisante pour réajuster les aplombs.

Cette action réalisée par une traction en position debout est maintenue par une prise basithoracique précise, qui remonte vers T8 en arrière et sous le sillon sous-pectoral en avant, avec de bons appuis latérothoraciques.

Le contre-appui est assuré sur le pelvis, principalement sur les massifs iliaques antérieurs et le galbe fessier.

L’ajustement de l’axe de gravité et de la courbure dorsolombaire ou lombaire se fait grâce à l’ajustement relatif de ces deux zones.

Dans les formes relativement souples, un corset précis en polyéthylène ou polypropylène peut être prescrit d’emblée.

Les formes plus sévères imposent plus de rigueur : le lombostat plâtré (qui peut être bivalvé) assure une réduction très supérieure au corset ; il est porté 1 mois, parfois renouvelé.

Il facilite l’apprentissage de la rééducation et de la réadaptation.

Le corset est prescrit secondairement, il est porté 6 mois avec poursuite du programme de rééducation et de réentraînement.

Ce traitement freine l’évolution annuelle qui passe de 2° à 0°14 avec un recul de plus de 8 ans ; parallèlement, plus de 20 % des sujets sont soulagés ; l’intensité moyenne de la douleur pour ceux qui ne sont pas soulagés est divisée par deux.

Néanmoins le traitement orthopédique a ses limites : il ne réduit pas la scoliose.

Il n’est donc pas une alternative à la chirurgie.

Il peut être proposé en étape préparatoire préliminaire ou en cas d’impossibilité chirurgicale.

Le corsetage du tronc devient impossible lorsque la commande neuromotrice est déficiente ou lorsque le muscle s’est atrophié ; le sujet ne pouvant réagir aux contraintes, soit celles-ci créent des lésions cutanées, soit le sujet desserre l’orthèse qui perd alors son efficacité.

Traitement chirurgical :

A - PROBLÈMES PÉRIOPÉRATOIRES :

1- Évaluation préopératoire :

Le risque lié à la chirurgie, majeur, et le risque lié à l’état de santé de l’opéré (score ASA supérieur à 2, âge supérieur à 70 ans) imposent une évaluation, réalisable par exemple au cours d’une hospitalisation brève.

Le choix du bilan s’appuie sur le type d’intervention, et plus encore sur la clinique.

La fonction respiratoire s’évalue sur l’examen, le cliché pulmonaire, la gazométrie sanguine et l’exploration fonctionnelle respiratoire.

La valeur prédictive de ce bilan est de plus en plus controversée face à des données simples cliniques et biologiques : elles s’avèrent prépondérantes dans l’Index de risque d’Arozullah, prédisant l’insuffisance respiratoire postopératoire.

Le bilan cardiovasculaire comporte au minimum, après examen, un électrocardiogramme (ECG), et en cas d’anomalie respiratoire une échographie cardiaque.

Les tests dynamiques ne sont prescrits qu’en fonction des recommandations du Collège américain de cardiologie. Pour cette chirurgie par essence fonctionnelle, l’évaluation apporte une aide à la décision pour le patient, le chirurgien et l’anesthésiste.

2- Transfusion autologue :

Malgré un saignement important (0,3 à 0,5 fois la masse sanguine) la transfusion reste très souvent autologue exclusive.

Elle requiert en préopératoire des dons séquentiels bien tolérés même chez les sujets âgés, parfois une érythrophérèse, avec l’aide éventuelle par l’érythropoïétine dans les deux cas.

L’évaluation a aussi pour rôle d’en dépister les contre-indications, et de fixer l’anémie tolérable en périopératoire.

Enfin, pendant l’opération, il est très efficace et indispensable de récupérer le saignement, a fortiori s’il prend une ampleur inhabituelle : les machines type cell-saver en restituent une bonne part sous forme de concentrés d’hématies lavées.

3- Antibioprophylaxie périopératoire :

Les arthrodèses vertébrales étendues obéissent selon les experts aux mêmes règles que la chirurgie classe 1 dite hyperpropre, type prothèse articulaire totale.

Les recommandations de la Société française d’anesthésie-réanimation préconisent en première intention une céphalosporine de deuxième génération pour une durée maximale de 48 heures.

4- Prévention de la maladie thromboembolique (MTE) :

Le risque, modéré pour cette chirurgie, mais possiblement majoré par les interventions prolongées et/ou les abords antérieurs, doit aussi être apprécié par rapport au terrain de l’opéré.

Il reste mal quantifié et pose toute la problématique de sa prévention en chirurgie du rachis.

L’évolution récente comporte, outre la classique contention par bas et la très rare compression plantaire intermittente, le recours fréquent en Europe aux héparines non fractionnées, et maintenant aux héparines de bas poids moléculaire (HBPM) dès la 24e heure postopératoire.

5- Lutte contre la douleur postopératoire :

Elle se fonde sur l’analgésie intraveineuse, la morphine en mode autocontrôlé par le patient étant reconnue comme la méthode de référence.

Paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (inhibiteurs Cox 1 ou 2) lui sont le plus souvent associés, selon des protocoles de prescription et d’évaluation conformes aux consensus.

Quant aux voies d’administration intrathécale ou périmédullaire, très efficaces, leur rapport avantages/inconvénients reste à évaluer.

Il faut rappeler ici les inconvénients des morphiniques, notamment hallucinations et difficultés de reprise du transit intestinal.

B - TECHNIQUES CHIRURGICALES :

La chirurgie dans la scoliose de l’adulte comprend trois actes chirurgicaux principaux qui sont la libération des courbures, l’instrumentation et la réduction de la déformation, et enfin la greffe osseuse afin d’obtenir une fusion définitive en bonne position.

1- Interventions de libération :

Leur but est de faciliter la réduction des déformations scoliotiques et de décomprimer si nécessaire les éléments neurologiques.

Elles sont capitales car les courbures chez l’adulte sont habituellement raides (lésions arthrosiques discales et articulaires) et leur réduction spontanée ne permet pas dans la plupart des cas d’obtenir un résultat satisfaisant.

* Intervention de libération antérieure :

L’abord chirurgical antérieur pour libération se fait du côté de la convexité de la courbure.

Il est conventionnel pour les régions thoracolombaires et lombaires, il peut être endoscopique pour la colonne thoracique afin de diminuer les douleurs postopératoires et les séquelles esthétiques.

Le geste de libération repose sur des dissectomies étagées réalisées de part et d’autre du sommet de la courbure.

Le disque est réséqué presque totalement jusqu’au ligament commun vertébral postérieur.

Le nombre des dissectomies varie entre cinq et sept en fonction de la courbure.

Les ostéophytes et ponts osseux seront enlevés.

Au niveau thoracique, les têtes costales peuvent aussi être enlevées pour obtenir plus de mobilité.

Pour les déformations particulièrement raides et déséquilibrées, Bradford propose une intervention de résection et de raccourcissement vertébral.

La colonne est abordée en réalisant un lambeau ostéopériosté.

Les disques sont enlevés et les corps vertébraux sont réséqués par petits morceaux jusqu’au ligament commun vertébral postérieur.

Les morceaux d’os sont ensuite repositionnés, et le lambeau ostéopériosté vertébral est suturé.

Cette technique, qui n’est pas sans danger, doit être réservée au cas où la libération antérieure par dissectomies étagées risque d’être insuffisante pour rééquilibrer la colonne.

* Intervention de libération postérieure :

La libération postérieure est menée après un abord large jusqu’aux transverses de part et d’autre de la colonne. Les ponts osseux arthrosiques sont réséqués.

On attache une importance particulière à la résection des épineuses, de la partie caudale de lames et surtout à la partie inférieure des massifs articulaires inférieurs, afin de pouvoir retrouver une certaine mobilité en lordose.

Parfois de véritables ostéotomies étagées de l’arc postérieur sont nécessaires pour obtenir une mobilité nécessaire à la réduction.

Lorsqu’il existe des compressions radiculaires centrales ou foraminales, le geste de libération est associé à un geste de décompression par laminectomie ou foraminotomie, selon les techniques utilisées dans les sténoses lombaires dégénératives.

Lorsque la déformation est à l’origine d’une gibbosité thoracique importante, un geste de gibbectomie par voie postérieure peut être associé.

Par la même voie d’abord postérieure médiane, on peut se déplacer latéralement vers la partie saillante des côtes.

Environ quatre à cinq côtes sont abordées en sous-périosté et réséquées sur une longueur de 5 à 7 cm pour réaliser une thoracoplastie.

2- Interventions d’instrumentation et de réduction des courbures :

Leur but est de corriger la déformation scoliotique dans le plan frontal et sagittal, et de maintenir cette correction jusqu’à la fusion définitive.

Les instrumentations modernes ont permis de simplifier les suites opératoires.

Les patients peuvent être levés précocement sans immobilisation postopératoire.

* Instrumentations antérieures :

Les instrumentations antérieures dans la chirurgie de la scoliose sont utilisées depuis l’apparition du matériel de Dwyer.

Actuellement, elles utilisent une tige rigide pour la réduction, qui peut se faire en associant une rotation de la tige et une compression entre les différents niveaux vertébraux instrumentés.

Cette technique est particulièrement indiquée pour les scolioses thoracolombaires où elle a l’avantage de bien corriger un déséquilibre frontal et de sauvegarder des niveaux lombaires en réalisant des montages plus courts qu’une instrumentation postérieure.

Son principal inconvénient est le risque d’aggraver la cyphose lors de la réduction.

* Instrumentations postérieures :

Elles sont majoritairement utilisées.

Elles ont permis à la chirurgie des déformations rachidiennes de faire d’énormes progrès depuis l’utilisation de matériel à prise segmentaire.

Elles permettent d’instrumenter la colonne vertébrale du rachis thoracique au bassin, de corriger la déformation dans le plan frontal et sagittal, et d’obtenir un montage solide.

La technique de réduction varie selon les instrumentations.

Elle peut se faire par rotation de la tige dans le matériel de Cotrel Dubousset, par alignement des segments vertébraux dans le matériel Colorado de Roussouly, ou bien par cintrage in situ de la tige dans le matériel SCS de Steib.

Nous ne rentrons pas dans le détail de ces différentes techniques qui réunissent chacune les avantages de la prise segmentaire.

Le choix du chirurgien se fait en fonction de son expérience et de certaines particularités du matériel notamment pour les prises pelviennes solides, très utiles dans la chirurgie de la scoliose de l’adulte.

3- Interventions de greffe osseuse :

Leur but est d’obtenir une fusion définitive du rachis sur la zone instrumentée.

Les greffes sont constituées de greffons osseux autogènes prélevés sur le rachis (épineuse, articulaires, produits de décortication), les crêtes iliaques ou les côtes (gibbectomie).

Elles sont positionnées après une préparation minutieuse des zones receveuses.

Les allogreffes et substituts osseux peuvent être utilisés, mais plutôt mélangés aux autogreffes (greffes mixtes) que seuls.

* Greffe osseuse antérieure :

Elle est effectuée après dissectomie étagée et avivement des plateaux vertébraux.

Elle doit être assez volumineuse pour ne pas entraîner d’aggravation de la cyphose surtout au niveau lombaire.

On peut utiliser des cages intersomatiques antérieures, qui permettent de maintenir un espace intervertébral en lordose.

* Greffe osseuse postérieure :

Les greffons osseux sont positionnés en fin d’intervention après un avivement minutieux des arcs postérieurs vertébraux d’une transverse à l’autre.

Les greffes par voie postérieure peuvent être positionnées au niveau intersomatique avec l’utilisation de cage.

Cette technique peut parfois être utile pour corriger une discopathie lombaire basse avec départ oblique.

C - INDICATIONS CHIRURGICALES :

Les indications chirurgicales dans la scoliose de l’adulte dépendent avant tout de l’âge du patient au moment du traitement chirurgical.

Les grandes périodes de la vie adulte sont pour nous au nombre de quatre.

L’âge chronologique n’a qu’une valeur indicative.

Le chirurgien en collaboration avec l’anesthésiste doit plutôt se référer, après le bilan préopératoire, à l’âge physiologique pour proposer la meilleure indication au patient.

Les trois premières phases ont été définies par Guillaumat.

Nous avons choisi de rajouter une dernière phase chez le grand adulte, où les problèmes d’indication sont fréquents et les possibilités chirurgicales réduites.

1- Adulte jeune de 20 à 30 ans :

Les patients bénéficiant d’un traitement chirurgical à cet âge ont souvent été suivis à l’adolescence et traités orthopédiquement.

Une évolution clinique et radiologique après l’arrêt du traitement orthopédique peut amener à proposer un traitement chirurgical, afin d’arrêter la progression des courbures.

Parfois, la scoliose est découverte chez un adulte jeune où les possibilités de traitement orthopédique sont dépassées.

Dans ces deux cas, les indications et techniques chirurgicales sont les mêmes que chez l’adolescent.

Connaissant le risque prédominant d’aggravation des scolioses lombaires, la chirurgie par voie antérieure des scolioses T11 L3 est assez facilement proposée, et se fait le plus souvent par voie antérieure avec une correction qui s’obtient sans dépasser vers le bas L3 et en préservant les muscles paravertébraux.

2- Adulte vrai de 30 à 50 ans :

* Caractéristique générale des courbures :

C’est le terrain de la scoliose idiopathique à l’âge adulte.

Le phénomène rachidien qui caractérise le plus cette période est l’apparition d’une raideur.

Les courbures scoliotiques sont beaucoup moins réductibles que chez l’adolescent.

Le programme chirurgical est plus important, associant généralement deux temps opératoires.

La raideur d’une courbure est appréciée lors du bilan préopératoire par l’examen clinique et la réalisation de bending test.

Les courbures sont souples lorsque la réductibilité est supérieure à 50 % ; elles sont raides lorsque la réductibilité est inférieure à 30 %.

La stratégie opératoire qui en découle en fonction de la topographie est un simple temps opératoire comme chez l’adolescent lorsque la courbure est souple, alors qu’un double temps (premier temps de libération de la courbure et deuxième temps de réduction, greffe osseuse et instrumentation) est nécessaire pour obtenir un résultat satisfaisant lorsque la courbure est raide.

* Signes fonctionnels associés à la scoliose durant cette période de 30 à 50 ans :

Cette période est aussi caractérisée par l’apparition de signes fonctionnels liés à la scoliose.

La douleur rachidienne est la plus fréquente, viennent ensuite les problèmes esthétiques et les troubles respiratoires.

D’une façon générale, l’indication opératoire est d’autant plus justifiée qu’on observe une aggravation clinique et radiologique, avec une charnière lombosacrée encore intacte qui n’est pas à instrumenter.

+ Douleurs rachidiennes :

C’est le signe fonctionnel le plus fréquent chez les adultes scoliotiques.

Comme dans le traitement de la lombalgie chronique, la polémique persiste sur l’efficacité de la chirurgie dans la prise en charge des douleurs rachidiennes des scoliotiques.

Les douleurs ont des origines multiples qui doivent être bien étudiées, et sont souvent associées à d’autres signes qui peuvent amener à la chirurgie.

L’amélioration des douleurs rachidiennes après traitement chirurgical des déformations scoliotiques est habituelle.

Néanmoins, nous restons très prudents pour porter une indication chirurgicale dans le cas de douleurs rachidiennes isolées.

Le geste opératoire, pour espérer être efficace à long terme, doit prendre en compte toute la déformation rachidienne même si la douleur reste limitée à un segment précis.

C’est pourquoi nous pensons que cette indication doit rester exceptionnelle, chez des patients bien évalués, pour être à la hauteur de la demande initiale.

+ Troubles esthétiques :

Ils sont très fréquents.

La demande esthétique des patients dans la prise en charge de leur déformation rachidienne devient de plus en plus importante, dans un environnement où l’apparence est très importante pour la vie socioprofessionnelle et le bien-être.

Les troubles esthétiques sont parfois dissimulés ou associés à des douleurs rachidiennes.

L’interrogatoire et les scores fonctionnels permettent de redonner à chacun des signes fonctionnels leur part respective dans les plaintes des patientes.

Avec l’évolution des techniques d’anesthésie-réanimation et chirurgicales, une intervention à visée essentiellement esthétique est envisageable chez des patientes parfaitement bien conscientes du programme chirurgical, de ses suites et de ses complications.

Pour les courbures thoraciques ou thoracolombaires, un geste de gibbectomie peut être associé au traitement chirurgical de la scoliose.

La résection de la partie saillante des côtes permet une diminution de la gibbosité et une meilleure symétrie thoracique.

Ce geste ne doit pas être proposé chez les patients avec un état respiratoire limité ou défaillant, sous peine de voir la fonction respiratoire s’aggraver.

+ Troubles respiratoires :

Les troubles respiratoires importants sont devenus de plus en plus rares avec la prise en charge thérapeutique précoce des scolioses thoraciques.

L’insuffisance respiratoire survient surtout chez des patients avec des courbures thoraciques dépassant les 100°, associées à une lordose thoracique, des déformations importantes et une perte de souplesse de la cage thoracique.

L’altération de la capacité vitale est plus précise que l’angle de Cobb pour prédire la survenue à long terme d’une insuffisance respiratoire.

L’attitude chirurgicale chez les insuffisants respiratoires est de surveiller la fonction respiratoire, après mise en traction du patient à l’aide d’un halo crânien.

Si elle s’améliore, une intervention de correction arthrodèse par voie postérieure est indiquée, sinon l’abstention chirurgicale est recommandée.

* Indications en fonction des courbures scoliotiques :

+ Courbures thoraciques :

La plupart d’entre elles sont actuellement traitées à l’adolescence.

Les courbures thoraciques supérieures à 50° non traitées en fin de croissance évoluent à l’âge adulte.

La demande thérapeutique est souvent accentuée avec l’apparition des signes fonctionnels décrits plus haut (douleur, demande esthétique).

Les courbures encore souples comprises entre 50 et 70° peuvent être traitées par un simple temps chirurgical postérieur de correction, fusion et instrumentation.

Pour les courbures raides ou supérieures à 70°, nous préférons un double temps opératoire.

Le premier temps repose sur une libération antérieure par dissectomie étagée, qui peut être réalisée soit par une thoracotomie conventionnelle soit par thoracoscopie qui apporte des avantages sur la douleur postopératoire, les séquelles esthétiques et l’accès au plan du disque pour effectuer la dissectomie.

Le second temps, postérieur, comporte une correction arthrodèse avec instrumentation segmentaire ; le rachis lombaire inférieur et la charnière lombosacrée sont le plus souvent laissés libres.

Lors de ce temps opératoire et si la fonction respiratoire n’est pas altérée, on peut effectuer une gibbectomie dont l’intérêt esthétique est certain.

Sur certaines courbures importantes (> 90°) thoraciques raides et sans insuffisance respiratoire, la technique de résection vertébrale de Bradford peut être utilisée dans le premier temps opératoire.

Le second temps postérieur est identique à celui cité plus haut.

+ Courbures thoracolombaires et lombaires :

Peuvent être traitées chirurgicalement à cet âge les courbures scoliotiques dont le bilan préopératoire permet de planifier une intervention qui préserve la charnière lombosacrée.

Si la fusion doit descendre sur le sacrum, il est préférable de différer l’intervention à la période d’âge adulte mûr du fait de son retentissement fonctionnel.

Les courbures T11 L3 sont très souvent symptomatiques et évolutives à l’âge adulte ; elles représentent durant cette période l’essentiel du traitement chirurgical.

Pour ces courbures (T11 L3) symptomatiques et évolutives encore souples et sans contre-courbure structuralisée, on peut proposer un traitement par voie antérieure unique par thoraco-phrénolombotomie avec dissectomies étagées, greffe osseuse et instrumentation avec un matériel utilisant une tige rigide.

Les cages intersomatiques peuvent être utilisées sur les deux ou trois derniers disques lombaires, afin d’éviter une perte de lordose importante.

La limite inférieure de ce type de montage se situe sur les vertèbres L3 ou L4.

Il est capital d’obtenir en postopératoire un disque lombaire sous-jacent au montage horizontal afin d’éviter une évolution dégénérative.

Pour ces mêmes courbures raides sur les bendings test et/ou avec une contre-courbure thoracique structuralisée, nous préférons un double temps opératoire.

Le premier temps de libération antérieure par thoraco-phréno-lombotomie comporte des dissectomies étagées (cinq à six niveaux) de part et d’autre du sommet de la courbure.

Le second temps opératoire de réduction-arthrodèse et instrumentation est étendu de la région thoracique haute à la région lombaire basse (L4), laissant libre la charnière lombosacrée.

Si le disque L4 L5 est incliné ou dégénéré, l’instrumentation doit s’étendre jusqu’en L5 en laissant libre le disque L5 S1.

Vers le haut, si la colonne thoracique est en cyphose, il est préférable de l’inclure dans l’instrumentation pour éviter tout déséquilibre antérieur qui s’aggraverait dans le temps.

+ Doubles courbures scoliotiques :

Elles sont souvent bien tolérées à cette période de la vie adulte, car elles restent globalement équilibrées et entraînent peu de signes fonctionnels.

L’évolution se fait souvent à la période suivante au niveau de la courbure lombaire.

3- Adulte mûr de 50-65 ans :

* Caractéristique générale des courbures :

L’évolution des courbures idiopathiques à cette période se fait vers l’aggravation de signes dégénératifs, présents surtout à la colonne lombaire, et sur l’apparition d’une ostéoporose postménopausique qui va changer les conditions locales.

À côté de l’évolution des courbures idiopathiques, sont apparues à l’âge adulte mûr les scolioses lombaires dégénératives ou arthrogéniques qui vont être à l’origine de signes invalidants notamment douloureux, qui vont nécessiter un traitement chirurgical adapté à la scoliose et à la période physiologique du patient.

* Signes fonctionnels associés à cette période :

+ Douleurs :

En plus des douleurs rachidiennes rencontrées à la période précédente, apparaissent à cette étape de la vie des radiculalgies dans les membres inférieurs (sténose foraminale dans les concavités des courbures et par rétrécissement du canal central).

Là aussi la polémique reste entière sur les indications chirurgicales.

Certains auteurs défendent la correction chirurgicale de la courbure pour décomprimer les racines et corriger les sténoses canalaires ; d’autres, dont nous faisons partie, proposent une décompression chirurgicale endocanalaire ou foraminale associée au traitement classique de la scoliose.

Parfois, la radiculalgie représente la gêne fonctionnelle principale avec une bonne tolérance de la déformation.

Dans ces conditions, une intervention chirurgicale de décompression avec arthrodèse instrumentée réalisée au niveau sténosé peut être proposée, sans traiter chirurgicalement la déformation scoliotique.

C’est la chirurgie localisée, qui n’a qu’un but neurologique. Plus rarement chez un patient pouvant le supporter on propose une chirurgie plus complète de la déformation.

+ Troubles de l’équilibre rachidien :

L’équilibre global du rachis dans une courbure scoliotique est fondamental pour son évolution.

L’aggravation d’un déséquilibre est un tournant évolutif important.

De plus, les troubles de l’équilibre rachidien sont souvent à l’origine d’une augmentation des douleurs et du préjudice esthétique.

La correction chirurgicale d’une évolution en cyphose d’une courbure lombaire ou d’un déséquilibre frontal repose avant tout sur un temps chirurgical postérieur de réduction du déséquilibre, avec arthrodèse et instrumentation étendue de la partie supérieure du rachis thoracique jusqu’au sacrum.

En fonction de l’état général du patient, un temps opératoire de courte libération antérieure et greffe osseuse, ou de greffe osseuse antérieure seule après réduction postérieure, peut se discuter. Nous restons prudents pour proposer des doubles temps opératoires à ces patients.

* Indication en fonction des courbures :

À cette période, l’évolution et les problèmes chirurgicaux intéressent surtout les courbures lombaires.

Les compressions radiculaires et la présence de contre-courbure lombosacrée structuralisée imposent dans la plupart des cas de descendre l’arthrodèse jusqu’au sacrum.

Les programmes chirurgicaux lourds (doubles temps opératoires) deviennent risqués chez ces patients fragiles.

Le temps opératoire postérieur unique répond à toutes ces exigences.

La libération postérieure devient un temps opératoire important, avec résection des articulaires et parfois des ostéotomies des arcs postérieurs vertébraux. Une décompression radiculaire peut être associée si nécessaire.

La correction chirurgicale des courbures doit se concentrer sur l’obtention d’un bon équilibre global et d’une amélioration de la lordose lombaire.

L’instrumentation doit être effectuée avec un matériel permettant une prise sacrée ou sacroiliaque solide si nécessaire.

4- Grand adulte (au-delà de 70 ans) :

* Caractéristique générale des courbures :

Avec l’évolution ultime des scolioses idiopathiques et dégénératives sont apparues des déformations rachidiennes spécifiques en « chandelier ou candelabre », entraînant des déséquilibres majeurs du tronc dans un contexte de vieillissement neuromusculaire.

* Indications en fonction des signes fonctionnels :

+ Radiculalgies :

Les radiculalgies rebelles au traitement conservateur sont souvent à l’origine de l’indication chirurgicale.

Elles sont traitées par une intervention par voie postérieure pour privilégier les gestes de décompression. Une arthrodèse instrumentée est souvent associée, mais n’est pas obligatoire si l’état général du patient est très diminué.

+ Troubles de l’équilibre :

Pour les déformations en candélabre, la correction des troubles de l’équilibre dans les plans frontal et sagittal est à l’origine de l’indication chirurgicale.

La chirurgie par voie postérieure unique est proposée aux patients ayant un état général encore satisfaisant.

Une arthrodèse instrumentée longue étendue du bassin au rachis thoracique supérieur est effectuée.

Des gestes de libération postérieure (arthrectomie, ostéotomie des arcs postérieurs), de greffes intersomatiques par voie postérieure (cage intersomatique pour discopathie oblique lombaire inférieure), de décompressions radiculaires peuvent être associées.

Chez ces patients, il faut se réserver la possibilité d’utiliser en postopératoire un traitement orthopédique par corset, afin de contrôler au mieux les troubles de l’équilibre.

D - RÉSULTAT DE LA CHIRURGIE DE LA SCOLIOSE CHEZ L’ADULTE :

Lorsque l’objectif d’arthrodéser la colonne vertébrale en respectant un bon équilibre dans le plan frontal et sagittal est obtenu, le résultat est habituellement excellent.

Pour Bradford, la correction de la courbure est dépendante des caractéristiques initiales de la scoliose, et des moyens utilisés pour la réduire ; elle est généralement comprise entre 30 et 60 %.

La reprise des activités se fait après 6 mois à 1 an. Plus que le résultat radiologique, c’est le résultat fonctionnel qui est intéressant pour les patients.

Dans l’étude de Simmons où la douleur est étudiée selon plusieurs stades, le résultat chirurgical sur les déformations douloureuses de 49 patients dont 40 scolioses idiopathiques donne un taux de succès de 90 %.

L’état fonctionnel des patients et l’amélioration de leur qualité de vie sont très significativement améliorés en postopératoire par rapport à leur état antérieur ou par rapport au patient non opéré.

Des études récentes utilisent des scores afin d’évaluer au mieux le résultat chirurgical.

Le score MOS SF 36 a été appliqué par Albert à 55 scoliotiques en pré- et postopératoire avec un suivi de 2 ans.

La fonction physique, la fonction sociale, la douleur et la perception de la santé sont les éléments les plus modifiés par la chirurgie.

Il n’y a pas de différence significative selon que le sujet a plus ou moins de 40 ans, selon le niveau inférieur (en L4 ou L5) de l’arthrodèse, selon la présence ou non de complications postopératoires ; ces dernières conclusions font penser que ce score est peu spécifique et trop générique.

Haher a évalué avec le score de la Scoliosis Research Society (SRS) 244 patients comparés à un groupe d’étudiants en école supérieure non scoliotiques.

Il existe un lien étroit entre le degré de satisfaction et l’amélioration de la douleur, ainsi que l’amélioration de l’image de soi.

Soixante quatorze pour cent des patients sont satisfaits de la chirurgie, 16 % se disent indifférents et 4 % non satisfaits.

La chirurgie serait à nouveau acceptée par 84 % des scoliotiques opérés.

Plus récemment, White a appliqué ce score de la SRS à 121 adolescents opérés par voie postérieure.

En préopératoire, les filles décrivent une meilleure fonction et une meilleure image de soi que les garçons.

L’image de soi dépend du type anatomique de la scoliose.

Les scolioses des types 3 et 4 de King font apparaître la plus mauvaise image de soi, puisqu’il s’agit de simples courbures parfois déséquilibrantes.

En postopératoire, il n’y a pas de lien entre le degré de satisfaction et la gravité de la lésion préopératoire, le pourcentage de corrections et la présence ou non de complications.

L’auteur conclut en estimant que cet outil est encore à évaluer, notamment chez l’adulte, et peut-être à modifier.

E - COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DE LA SCOLIOSE CHEZ L’ADULTE :

La chirurgie de la scoliose chez l’adulte comporte souvent des programmes chirurgicaux lourds avec un risque de complications supérieur à celui des adolescents.

Ce risque varie entre 20 et 40 % des cas et peut aller jusqu’au décès du patient.

Actuellement, les patients doivent être parfaitement informés des risques de cette chirurgie, et leur totale adhésion au programme opératoire est indispensable.

Les progrès de l’anesthésieréanimation et une meilleure planification des actes opératoires ont permis de réduire les complications.

Les doubles temps opératoires sont fréquemment proposés.

Plusieurs études ont montré l’intérêt d’effectuer ces deux temps opératoires le même jour lors de la même anesthésie, afin de diminuer les complications postopératoires, le séjour hospitalier, et le coût.

Nous recommandons cette attitude.

Les pertes sanguines peropératoires peuvent être importantes dans la chirurgie de la scoliose, surtout si plusieurs temps opératoires sont prévus (chirurgies antérieure et postérieure, gibbectomie).

Leur prévention repose sur le dépistage et le traitement d’une anémie préopératoire, sur les programmes d’autotransfusion différés et sur la récupération sanguine peropératoire par l’aspiration chirurgicale.

Parfois le recours à une transfusion est nécessaire, le patient est toujours informé de cette éventualité.

Les complications neurologiques sont présentes chez environ 1 % des patients.

Elles sont habituellement immédiates, mais peuvent parfois être retardées de quelques heures ou jours.

Leurs mécanismes peuvent être traumatiques (ostéosynthèse, distraction médullaire), compressifs (hématome extradural, sténose canalaire) ou ischémiques. Les risques sont augmentés lorsque deux temps opératoires sont associés, lorsqu’il existe une courbure rigide ou une cyphose importante.

Leur prévention repose sur le test du réveil sur table de Stagnara, ou mieux sur la surveillance électrique peropératoire (potentiels évoqués somesthésiques et potentiels moteurs).

Les complications thromboemboliques après chirurgie rachidienne sont favorisées par l’alitement, des temps opératoires prolongés et la dissection des gros vaisseaux lors des abords antérieurs.

Leur fréquence est particulièrement élevée chez les patients traités par double temps opératoire (6 %).

Leur prévention repose sur le port de bas de contention élastiques, un lever précoce et l’utilisation du traitement anticoagulant (HBPM).

Les complications infectieuses après chirurgie rachidienne postérieure instrumentée sont variables selon l’importance du geste opératoire et l’état général des patients.

Le risque est moins important pour la chirurgie antérieure isolée. Dans la plupart des cas, un traitement par lavage chirurgical associé à une antibiothérapie prolongée permet de laisser le matériel en place.

La prévention repose sur l’amélioration de l’état général et nutritionnel des patients et sur l’antibioprophylaxie per- et postopératoire.

Les complications mécaniques et les pseudarthroses sont présentes dans 10 à 30 % des cas.

Elles varient en fonction de nombreux paramètres comme l’état général du patient (âge, ostéoporose), la stratégie opératoire (simple ou double temps opératoire), la technique et l’instrumentation utilisées (matériel d’ostéosynthèse à prise segmentaire) et les suites opératoires (présence d’infection).

Les doubles temps opératoires apportent une nette amélioration dans le domaine, avec un risque de pseudarthrose très faible.

Les mobilisations de matériel d’ostéosynthèse et les pseudarthroses restent des complications souvent à l’origine de reprise chirurgicale.

La chirurgie de reprise des déformations rachidiennes ne semble pas responsable d’un taux de complications tardives supérieur à celui de la chirurgie primaire.

Les douleurs résiduelles après chirurgie de la scoliose sont fréquentes et variables : 5 à 10% d’après Bradford.

Une des causes principales de ces douleurs postopératoires est le dos plat postopératoire : l’arthrodèse lombaire a été réalisée et obtenue sans lordose suffisante ; les principaux facteurs de cette hypolordose sont la scoliose elle-même qui aplatit la courbure sagittale, l’installation peropératoire qui elle aussi amène la région lombaire en position moins cambrée qu’en position debout, et enfin l’agression chirurgicale des muscles paravertébraux qui sont extenseurs et lordosants.

Il faut prévenir ce dos plat en lordosant par l’ostéosynthèse au maximum, ce qui est obtenu plus facilement grâce aux prises pédiculaires et aux instrumentations modernes.

Si la fusion est obtenue en dos plat, le patient est déporté vers l’avant et doit, pour aligner sa tête au-dessus des têtes de fémur, rétroverser son bassin voire même parfois fléchir ses genoux.

La correction chirurgicale impose une ablation de matériel et des ostéotomies de soustraction postérieure soit corporéale soit étagée.

Des calculs préopératoires pour ramener le sujet dans la meilleure position sont possibles.

En conclusion sur le traitement chirurgical, rappelons qu’il faut bien connaître l’évolution naturelle souvent sévère pour les scolioses lombaires et thoracolombaires qui ont atteint 30 à 40°, et donc ne pas hésiter à proposer une chirurgie chez l’adulte jeune où l’enraidissement ne s’est pas encore fait.

Si la rachialgie est au premier plan, il faut être aussi sélectif que dans la lombalgie chronique.

Si les radiculalgies sont prédominantes, on peut, dans certains cas, ne proposer qu’une chirurgie localisée de décompression-arthrodèse encadrant le segment sténosé.

Enfin la chirurgie de reprise notamment pour dos plat doit être prévenue grâce aux progrès de l’instrumentation ; si elle doit être réalisée, il faut faire des prévisions préopératoires très précises.

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