La sclérodermie est une affection du tissu conjonctif qui peut
atteindre, soit la peau dans sa forme localisée, soit les organes
profonds dans sa forme systémique.
Elle fait partie des connectivites.
Physiopathogénie :
La physiopathogénie de la sclérodermie, bien que toujours
inexpliquée, est probablement plurifactorielle.
En effet, les patients
atteints de cette maladie présentent tous des anomalies vasculaires,
immunitaires et un dysfonctionnement des fibroblastes.
Ces
anomalies sont toutes liées les unes aux autres et conduisent
finalement à l’activation des fibroblastes, responsable de la
formation de la fibrose caractérisant la maladie.
Ces mécanismes physiopathogéniques sont identiques, que la sclérodermie soit
localisée ou systémique.
A - ALTÉRATIONS VASCULAIRES :
Les modifications vasculaires de la sclérodermie touchent à la fois
les capillaires, les artères de petit calibre et les artérioles.
L’état actuel
des connaissances ne permet pas de dire si ces altérations vasculaires
sont primitives ou secondaires aux phénomènes auto-immuns.
Les
altérations des cellules endothéliales semblent provoquées par des
médiateurs, en particulier par des cytokines.
Parmi celles-ci, le transforming growth factor (TGF) b est la plus connue et la plus
étudiée.
Il induit, in vitro, une stimulation de la synthèse de
collagène et, in vivo, il stimule l’angiogenèse en provoquant une prolifération intimale et une obstruction de la paroi des vaisseaux
favorisant ainsi la formation de la fibrose.
D’autres cytokines
comme l’interleukine (IL)1, l’IL4 et l’IL6 ou certains facteurs de
croissance comme le platelet derived growth factor (PDGF), le fibroblast
growth factor (FGF) b, l’epidermal growth factor (EGF), l’endothéline 1
et l’insulin-like growth factor (IGF)1 interviennent également dans les
anomalies vasculaires et dans l’activation de la synthèse de collagène
mais leurs mécanismes d’action sont encore mal connus.
Une des
hypothèses expliquant la formation du néotissu conjonctif
responsable de la fibrose est un déséquilibre entre les cytokines
activatrices et inhibitrices de la production de collagène.
Enfin, la conséquence de la souffrance des cellules endothéliales est
le développement d’une microangiopathie.
Cette microangiopathie
se manifeste par des vasospasmes qui, lorsqu’ils sont prolongés,
entraînent une anoxie aggravant celle induite par la fibrose.
Ces anomalies microcirculatoires sont visibles à l’examen
histologique et à l’examen capillaroscopique dès les stades initiaux
de la maladie.
B - ANOMALIES IMMUNITAIRES ET RÉPONSE
LYMPHOMONOCYTAIRE :
Dans la sclérodermie, il se produit une réaction lymphomonocytaire,
impliquant les lymphocytes T et B et les monocytes-macrophages
qui vont constituer un infiltrat de cellules mononucléées localisé,
soit au niveau périvasculaire, soit au niveau du derme profond et
du tissu sous-cutané. De plus, on observe un déséquilibre de la
balance lymphocytaire en faveur des lymphocytes T helper avec une
élévation du rapport CD4/CD8.
L’augmentation de la fonction T helper entraînerait une stimulation des lymphocytes B qui
synthétiseraient des autoanticorps et des lymphokines stimulant la
production de collagène.
Enfin, les différentes cellules
composant l’infiltrat inflammatoire (plaquettes, monocytesmacrophages
et lymphocytes) interviennent également dans ce
processus par la production de cytokines, en particulier de TGFb.
C - ANOMALIES DES FIBROBLASTES ET ALTÉRATION
DU TISSU CONJONCTIF
:
Les fibroblastes des sujets atteints de sclérodermie systémique
présentent eux aussi certaines anomalies de fonctionnement et de
structure.
Des études ont montré une augmentation de l’expression
des molécules d’adhérence intercellulaire de type 1 (ICAM 1) à la
surface des fibroblastes et des cellules inflammatoires mononucléées.
Cette augmentation d’expression des ICAM 1 est liée à la
stimulation des cellules par les cytokines (IL1, tumor necrosis factor
[TNF] a et interféron [IFN] c) et favorise les interactions
lymphocytes-fibroblastes.
Il en résulte une stimulation des
fibroblastes avec augmentation de la synthèse des collagènes de
types I, III, V, VI, de la fibronectine et des protéoglycanes
responsable de la formation d’un néotissu conjonctif et donc de la
fibrose.
À ces anomalies de synthèse s’ajoute une diminution de
l’activité collagénase permettant l’accumulation du collagène dans
le derme.
D - AUTRES FACTEURS :
– Facteurs génétiques.
Des cas familiaux de sclérodermie systémique
ou survenant chez des jumeaux homozygotes ont été rapportés.
L’association à des groupages human leukocyte antigen (HLA)
particuliers comme le type HLA DR1, DR3 et DR5 ne serait pas
fortuite.
– Facteurs environnementaux. L’exposition à des résines époxy, des
solvants et à la silice (syndrome d’Erasmus) est reconnue comme
facteur favorisant le développement de la sclérodermie systémique.
E - MICROCHIMÉRISME :
Cette hypothèse est basée sur l’existence d’une analogie clinique
entre la sclérodermie systémique et la maladie du greffon contre
l’hôte (MGCH) dans sa forme sclérodermiforme et sur le fait que la
sclérodermie systémique atteint préférentiellement les femmes de 45
à 55 ans, suggérant ainsi un lien possible avec la grossesse.
La
persistance de cellules foetales résiduelles de grossesses antérieures
dans l’organisme maternel serait le facteur déclenchant la
sclérodermie systémique en initiant une réaction allo-immune foetale
antimaternelle.
Lee et al ont ainsi montré que les femmes atteintes
de sclérodermie systémique avaient, dans leurs cellules sanguines mononucléées, un taux d’acide désoxyribonucléique (ADN) du
chromosome Y provenant de foetus masculin quantitativement plus
élevé que les femmes exemptes de la maladie.
De plus, ces
femmes sclérodermiques présentaient le plus souvent un phénotype
HLA de type II permettant une meilleure tolérance des cellules
foetales et un microchimérisme plus important. Parallèlement, ces
mêmes cellules foetales avaient un haplotype HLA qui permettait
un rejet des cellules maternelles, favorisant ainsi l’hypothèse d’une
MGCH.
L’équipe d’Artlett et al a confirmé ces résultats et a
également retrouvé cette augmentation significative au niveau
cutané par rapport au groupe contrôle.
Cependant, cette théorie, bien que séduisante, n’explique pas la
survenue de cas de sclérodermie systémique chez les enfants, les
hommes ou chez les femmes nullipares sauf, éventuellement, en cas
d’antécédents de transfusion sanguine, de transplantation d’organe,
de fausse couche ou de passage maternofoetal de cellules maternelles
(réaction maternelle antifoetale), situations pouvant conduire à un
microchimérisme cellulaire.
Sclérodermie localisée :
Il s’agit de la forme la plus fréquente de la maladie avec atteinte
quasi exclusive de la peau et absence de syndrome de Raynaud,
d’acrosclérose et d’atteinte viscérale profonde.
Sa physiopathogénie
est toujours mal connue.
La sclérodermie « localisée » peut prendre
différents aspects cliniques ; elle évolue généralement en trois phases
successives, oedémateuse puis indurée et scléreuse, puis atrophique.
Son évolution est imprévisible et des améliorations spontanées sont
fréquentes.
A - FORMES CLINIQUES :
1- Sclérodermies localisées en plaques
:
* Morphée en plaques :
Elle se caractérise par l’apparition de plaques uniques ou multiples,
initialement érythémateuses puis d’aspect scléreux, blanc, induré,
entourées d’un halo érythémateux souple caractéristique appelé lilac
ring traduisant son activité inflammatoire et son évolutivité.
Dans
les suites de son évolution apparaît une hyper- ou hypopigmentation plus ou moins atrophique.
Elle se localise
principalement sur le corps, à la racine des membres.
La localisation
au cuir chevelu peut provoquer une alopécie cicatricielle.
* Morphée en goutte (« white spot disease »)
:
Elle forme de petites taches blanches nacrées multiples pouvant
évoluer vers la pigmentation, et de distinction clinique et
nosologique difficile avec le lichen scléroatrophique.
Elle se localise
principalement à la partie supérieure du tronc.
* Atrophodermie idiopathique de Pasini-Pierini
:
Elle touche principalement les adolescents et se traduit par
l’apparition de petites plaques d’emblée atrophiques et de couleur
brun violacé sans inflammation ni sclérose associée.
Elle se localise
principalement sur le tronc et épargne généralement la face, les
mains et les pieds.
Son évolution est le plus souvent bénigne avec
des régressions spontanées fréquentes.
L’étiopathogénie de
l’atrophodermie de Pasini-Pierini reste discutée.
Pour certains
auteurs, il s’agirait d’une entité distincte de la sclérodermie du fait
de caractéristiques cliniques, histologiques et évolutives
différentes ; pour d’autres, ce serait une forme clinique de morphée d’involution spontanée et d’emblée atrophique.
* Morphée chéloïdienne ou morphée nodulaire
:
Elle se traduit par l’apparition de nodules chéloïdiens associés à des morphées typiques.
2- Sclérodermie en plaque généralisée ou en plaques
multiples :
La sclérodermie en plaque généralisée se caractérise par l’apparition
de morphées multiples confluentes ou non, sur tout le corps, le
visage et parfois les muqueuses.
Elle peut s’accompagner de signes
cliniques et biologiques de sclérodermie systémique et de difficultés
respiratoires en cas d’engainement thoracique.
3- Sclérodermie localisée bulleuse :
Décrite en 1896, la morphée bulleuse est une forme clinique de
sclérodermie localisée rare qui se manifeste par des lésions bulleuses
de clivage sous-épidermique associées à des morphées typiques.
Une dilatation lymphatique secondaire à une obstruction serait à
l’origine de la formation des bulles.
4- Sclérodermies en bande
:
* Morphée en bande :
Au niveau des membres, elle réalise un tableau de sclérodermie dite
« monomélique » débutant souvent dans l’enfance.
Des bandes scléroatrophiques apparaissent progressivement sur les membres
suivant les lignes de Blaschko, puis la scléroatrophie s’étend aux
muscles et aux tendons, réalisant l’aspect de morphée pansclérotique
traduisant une atteinte profonde.
Des anomalies osseuses de
type hyperostose linéaire ou mélorhéostose peuvent également
compléter le tableau.
Les séquelles de ce type de sclérodermie sont
principalement fonctionnelles (déformations articulaires et osseuses,
arrêt ou retard de la croissance du membre), esthétiques et
psychologiques.
Il n’y a pas, en principe, d’évolution vers une
sclérodermie systémique mais les anticorps antinucléaires peuvent
être positifs.
* Morphée en « coup de sabre » :
Sur le front ou le visage, la sclérodermie en bande donne un aspect
dit en « coup de sabre » avec ou sans hémiatrophie associée.
La
bande se localise sur le front, peut remonter jusqu’au cuir chevelu,
entraînant alors une alopécie cicatricielle, et s’étendre jusqu’au nez,
voire à la lèvre supérieure.
Dans cette localisation, des lésions
oculaires (énophtalmie, atteinte des muscles oculomoteurs, anomalie
de l’iris), des anomalies des gencives, des malpositions dentaires et
l’atteinte de la langue sont possibles.
La peau est scléreuse,
atrophique et adhère à l’os sous-jacent.
Elle peut être hypo- ou hyperpigmentée.
La sclérodermie en « coup de sabre » peut parfois
s’associer à une hémiatrophie homolatérale du visage et est alors
difficilement individualisable du syndrome de Parry-Romberg.
Le syndrome de Parry-Romberg est une atrophie hémifaciale
progressive d’évolution chronique.
Dans un premier temps, les
anomalies sont profondes et localisées au niveau du tissu conjonctif,
des muscles et des os.
Puis, secondairement, le derme est atteint
avec apparition progressive d’une hémiatrophie de la face.
La
distinction nosologique entre sclérodermie en « coup de sabre » et
syndrome de Parry-Romberg prête encore à discussion.
5- Sclérodermies profondes
:
* Morphée sous-cutanée :
Elle atteint préférentiellement les tissus sous-cutanés et l’hypoderme.
* Fasciite de Shulman :
Considérée par certains auteurs comme une forme de sclérodermie
localisée, elle apparaît brutalement, dans les suites d’un effort.
Elle se caractérise par un aspect de peau d’orange lié à la localisation
profonde de la sclérose au niveau de l’hypoderme et du fascia.
Sa
localisation la plus fréquente est la racine des membres.
Le diagnostic, suspecté cliniquement, est confirmé par la biopsie
profonde permettant l’analyse de la peau, du fascia et du muscle.
Biologiquement, l’hyperéosinophilie, inconstante, est un élément
d’orientation.
* Morphée panscléreuse :
Il s’agit de la localisation profonde de la sclérodermie monomélique.
B - AUTRES SIGNES CLINIQUES ASSOCIÉS
À LA SCLÉRODERMIE LOCALISÉE :
Les différentes formes cliniques de sclérodermie localisée sont,
habituellement, de bon pronostic mais peuvent parfois s’associer à
des manifestations systémiques.
C - BILAN D’UNE SCLÉRODERMIE LOCALISÉE :
Le diagnostic de sclérodermie localisée est principalement clinique
mais il peut être confirmé par une histologie cutanée.
Un bilan biologique minimal comprenant une numération-formule
sanguine (NFS), une vitesse de sédimentation (VS) et la recherche
d’anticorps antinucléaires est souhaitable, les autres examens
complémentaires comme la capillaroscopie étant à prescrire en
fonction de la clinique.
Le rôle d’une possible infection borrélienne
dans la genèse des sclérodermies en plaques est toujours un sujet
débattu.
La sérologie borréliose reste recommandée en cas de
sclérodermie localisée, surtout lorsqu’il existe des arguments
épidémiologiques ou sémiologiques en faveur d’une infection.
Des
cas de morphées associées à une positivité de la sérologie borréliose
ont été rapportés, de même que l’efficacité du traitement
antibiotique par pénicilline sur les lésions cutanées.
D - ÉVOLUTION ET TRAITEMENT :
La sclérodermie localisée évolue exceptionnellement en sclérodermie
systémique et l’espérance de vie des sujets atteints est considérée
comme normale.
Les morphées se stabilisent en général après 3 à 5
ans d’évolution et l’amélioration spontanée est fréquente.
Les formes
en « coup de sabre » peuvent cependant évoluer sur plusieurs
années, jusqu’à 20 ans, avant de se stabiliser.
Il n’existe pas de
protocole bien défini sur la prise en charge thérapeutique des
sclérodermies localisées ; leur pronostic est difficile à établir et leur
évolution imprévisible.
1- Corticothérapie
:
Pour les morphées isolées, on peut proposer l’application
quotidienne ou biquotidienne de dermocorticoïdes de classe I ou II
sur les plaques avec ou sans occlusion.
Les injections intralésionnelles de triamcinolone (Kénacortt) sont efficaces sur la
phase oedémateuse de la morphée mais majorent le risque d’atrophie
séquellaire ultérieure.
La plupart des auteurs s’accorde pour débuter
précocement une corticothérapie générale à raison de 1 mg/kg/j sur
plusieurs mois en cas de sclérodermie en « coup de sabre »
débutante ou dans les sclérodermies monoméliques, afin d’en limiter
les séquelles.
Ce traitement est inefficace dans les morphées
évoluées car il agit principalement sur la composante
inflammatoire et oedémateuse.
2- Calcitriol :
Le calcitriol (Rocaltrolt) inhibe la croissance des fibroblastes et
supprime la production de certaines cytokines.
Il a été proposé en
1995 dans le traitement des morphées. Cependant, une étude
récente réalisée versus placebo n’a pas confirmé l’efficacité de ce
produit dans cette indication.
3- Photothérapie
:
L’UVAthérapie, la PUVAthérapie, ainsi que la balnéoPUVAthérapie
semblent également être des alternatives thérapeutiques
intéressantes.
Les ultraviolets (UV)A 1 (340 à 400 nm) sont efficaces
à fortes et faibles doses dans le traitement des manifestations
cutanées de la sclérodermie mais sont non disponibles en France.
4- Autres traitements
:
Le méthotrexate à faibles doses (15 mg par semaine) a été rapporté
comme efficace dans le traitement des morphées sous réserve d’une
confirmation de cette efficacité par des études contrôlées.
Actuellement, il est difficile de conclure sur l’efficacité réelle de ce
produit non dénué d’effets secondaires.
L’intérêt d’une pénicillinothérapie au long cours dans les
sclérodermies localisées n’est toujours pas démontré, sauf en cas de
sérologie borréliose positive.
D’autres traitements comme la D-pénicillamine, les antipaludéens
de synthèse, la salazopyrine, la photochimiothérapie extracorporelle,
les rétinoïdes et la ciclosporine ont été préconisés dans le traitement
des morphées sans que leur efficacité n’ait été prouvée dans des
études contre placebo.
Chez l’enfant, l’association de méthotrexate (0,3 à
0,6 mg/kg/semaine) et de bolus de corticoïdes (30 mg/kg sur 3
jours par mois durant 3 mois) semble donner des résultats
encourageants dans le traitement de la sclérodermie localisée, sous
réserve d’une confirmation de ces effets sur une plus grande cohorte
de patients et versus placebo.
De même, certains auteurs
rapportent l’efficacité de l’application de calcipotriol topique en
association avec la photothérapie UVA 1 dans le traitement des
morphées multiples de l’enfant.
Le traitement de référence de la fasciite de Shulman au stade
débutant est la corticothérapie générale ; la balnéoPUVAthérapie
pourrait être également efficace dans cette indication.
Enfin, la chirurgie est une possibilité thérapeutique en cas de
sclérodermie en « coup de sabre » ou d’atteinte monomélique stable
cliniquement.
Sclérodermie systémique :
La sclérodermie systémique est une affection rare dont l’incidence
variable est évaluée entre 2 et 20 cas par an et par million d’habitants
en fonction des régions.
Elle associe une atteinte cutanée caractérisée
par une induration localisée ou diffuse et une atteinte viscérale
variable responsable de la gravité de la maladie.
Elle touche majoritairement le sexe féminin, principalement entre 30
et 50 ans (ratio 3/1), sans distinction de race.
L’évolution de la
maladie dépend de son extension, en particulier des atteintes
viscérales.
Barnett et Coventry ont proposé une classification se
basant sur l’étendue des lésions cutanées et viscérales permettant
d’établir un pronostic de l’affection.
Pour des raisons
inconnues, les cancers pulmonaires, mammaires, cutanés et les
lymphomes malins non hodgkiniens sont plus fréquents chez les
sujets atteints de sclérodermie systémique que dans la population
générale.
A - MANIFESTATIONS CUTANÉES :
1- Syndrome de Raynaud :
Souvent inaugural, il est présent dans 95 % des cas de sclérodermie
systémique et peut précéder l’ensemble des autres manifestations
cliniques de plusieurs années.
Il s’agit d’un acrosyndrome paroxystique se manifestant au froid et
atteignant principalement les mains, parfois les pieds, le nez et les
oreilles dans les formes sévères.
Le syndrome de Raynaud se reconnaît cliniquement par ses trois
phases, la dernière étant inconstante.
La première phase est la phase
dite « syncopale », caractérisée par un vasospasme rendant les doigts
blancs, insensibles et froids.
C’est cette phase qui permet de faire le
diagnostic clinique de syndrome de Raynaud. À cette phase succède
la phase dite « asphyxique », avec des doigts cyanosés et bleus.
La
troisième phase est la phase « érythemalgique », inconstante,
correspondant à une hyperhémie des doigts.
La manoeuvre de Allen est un geste clinique utile dans l’exploration
d’un syndrome de Raynaud afin d’en rechercher le caractère
pathologique.
Elle consiste à comprimer simultanément les artères
radiale et cubitale au niveau du poignet, puis à relâcher l’une ou
l’autre des artères après avoir fait effectuer au malade des
mouvements de flexion-extension de la paume afin de vidanger la
vascularisation.
On observe alors la revascularisation de la paume
et des doigts qui, lorsqu’elle est retardée ou inhomogène, apporte
un argument en faveur du caractère pathologique du syndrome de
Raynaud.
Un interrogatoire orienté, l’âge de survenue tardif, des
manifestations cliniques sévères et atypiques, une aggravation de la
symptomatologie au cours du temps et une manoeuvre de Allen
anormale sont des arguments en faveur d’un syndrome de Raynaud
lié à une maladie systémique en opposition avec la maladie de
Raynaud idiopathique.
2- Sclérose cutanée :
Elle débute initialement aux mains et réalise un tableau de sclérodactylie.
Les doigts sont d’abord oedématiés et boudinés, puis
la peau devient scléreuse, adhérente au plan profond et impossible
à plisser.
Progressivement, on assiste à une déformation des doigts
qui perdent leur souplesse, restent bloqués en semi-flexion,
entraînant ainsi une gêne fonctionnelle majeure.
Des
ulcérations ou des crevasses douloureuses apparaissent, de
cicatrisation difficile.
Les dystrophies unguéales, voire une
disparition de l’ongle et de la dernière phalange par ostéolyse sont
classiques dans les formes sévères (résorption de la phalange en
« sucre d’orge sucé »).
Au niveau du visage, la sclérose entraîne une disparition des rides,
avec un faciès figé et un rétrécissement de l’orifice buccal qui
s’entoure de rides radiaires dites en « gousset de bourse ».
La sclérose cutanée peut secondairement s’étendre à l’ensemble du
corps et s’accompagner de troubles pigmentaires à type d’hyper- ou
d’hypopigmentation.
3- Télangiectasies
:
Signes cutanés extrêmement fréquents de la sclérodermie, elles se
localisent principalement sur le visage et les mains mais peuvent
également se retrouver sur les muqueuses.
4- Autres signes cutanéomuqueux :
La calcinose dermique est une manifestation cutanée secondaire à
l’ischémie locale qui peut se voir dans toutes les formes de
sclérodermie systémique mais qui caractérise principalement le
syndrome de Thibierge et Weissenbach ou CREST syndrome
(calcinose, syndrome de Raynaud, atteinte oesophagienne,
sclérodactylie et télangiectasies).
La calcinose est responsable de la
formation de nodules calcifiés localisés surtout au niveau des
phalanges qui s’ulcèrent en laissant échapper un produit crayeux.
La sclérodermie peut également s’accompagner d’un syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire se manifestant par une xérostomie et une
xérophtalmie.
Le déchaussement dentaire est fréquent chez les sujets atteints de
sclérodermie systémique.
Il est favorisé par la sclérose du ligament alvéolodentaire et par la xérostomie secondaire au syndrome de
Gougerot-Sjögren.
B - MANIFESTATIONS VISCÉRALES :
1- Atteinte digestive
:
L’oesophage est l’organe du tractus digestif le plus fréquemment
atteint (70-80 %) dans les sclérodermies systémiques.
Cette atteinte
oesophagienne se manifeste par une dysphagie et par un reflux gastro-oesophagien.
Les examens complémentaires, en particulier le
transit oesogastroduodénal et la manométrie oesophagienne, peuvent
montrer une dilatation de l’oesophage, des anomalies de la motilité
oesophagienne, un rétrécissement ou une incontinence du sphincter
inférieur de l’oesophage.
L’endoscopie haute permet de dépister les
oesophagites secondaires au reflux, voire les carcinomes de
l’oesophage possibles dans ce contexte.
Il est inutile de recontrôler
annuellement la manométrie si celle-ci est déjà anormale.
En
revanche, il convient alors d’effectuer périodiquement une
endoscopie haute pour dépister les complications du reflux gastrooesophagien.
Les troubles du péristaltisme de l’estomac sont
possibles et peuvent être responsables d’une dilatation gastrique.
L’association maladie de Biermer avec gastrite atrophique autoimmune
et sclérodermie systémique est fréquente et non fortuite
dans le cadre du syndrome auto-immun multiple.
L’atteinte de
l’intestin grêle est responsable de deux complications majeures de la
maladie que sont la malabsorption et le syndrome pseudo-occlusif.
Les causes de la malabsorption sont plurifactorielles : elle résulte à
la fois de la pullulation microbienne liée à l’hypomotricité
intestinale, de troubles de l’absorption et de la perméabilité
intestinale, de l’entéropathie exsudative secondaire à l’obstacle au
drainage lymphatique intestinal, et de l’ischémie intestinale
chronique.
L’association à une maladie coeliaque est possible et peut
participer à la malabsorption.
Le syndrome pseudo-occlusif est
responsable de douleurs abdominales chroniques, de ballonnements
et d’alternances de diarrhée et de constipation.
La malabsorption
peut être responsable du décès du patient par dénutrition sévère et
état cachectique.
L’atteinte du pancréas est rare mais peut
également participer à la malabsorption en cas de pancréatite
chronique.
L’atteinte hépatique est exceptionnelle.
Les associations
cirrhose biliaire primitive ou hépatite auto-immune et sclérodermie
systémique sont possibles et doivent être recherchées en cas de signe
d’appel biologique.
La physiopathologie de l’atteinte intestinale de la sclérodermie
systémique reste obscure mais serait également liée à la microangiopathie primitive entraînant une atrophie musculaire et
une fibrose digestive.
2- Atteinte respiratoire :
L’atteinte pulmonaire touche environ 75 % des sujets ayant une
sclérodermie systémique.
Les deux manifestations pulmonaires les
plus fréquentes sont la pneumopathie interstitielle fibrosante chronique et l’hypertension artérielle pulmonaire.
D’autres
manifestations comme les néoplasies pulmonaires, l’insuffisance
respiratoire par altération de la musculature respiratoire et les vascularites pulmonaires sont décrites mais plus rares.
L’association
silicose et sclérodermie systémique a été rapportée pour la première
fois en 1957 sous le terme de syndrome d’Erasmus.
Elle est présente dans 50 à 80 % des sclérodermies systémiques et
serait une des causes les plus fréquentes du décès des patients.
Elle se manifeste d’abord par une dyspnée et par une désaturation,
initialement à l’effort puis au repos, associées à une toux sèche
persistante.
L’évolution du test de désaturation à l’effort, facilement
réalisable, permet le suivi de l’atteinte pulmonaire. Les explorations
fonctionnelles respiratoires sont l’examen le plus sensible en cas de fibrose
débutante.
Du fait de leur caractère non invasif et de leur
reproductibilité, elles permettent également le suivi de l’atteinte
respiratoire.
Elles montrent initialement une diminution de la
capacité de diffusion de l’oxyde de carbone (DLCO) puis un
syndrome restrictif.
Une réduction de la DLCO de plus de 40 %
serait un facteur péjoratif de l’évolution.
La tomodensitométrie (TDM) haute résolution est considérée par
certains auteurs comme l’examen complémentaire de choix pour le
dépistage précoce de la fibrose pulmonaire.
Les images réticulaires intralobulaires ou les images en « rayons de
miel » sont évocatrices de fibrose pulmonaire évoluée, tandis que
les images en « verre dépoli » traduisent plutôt une alvéolite ou une
fibrose débutante.
La visualisation de micronodules pulmonaires est
également possible.
Ces anomalies sont principalement localisées au
niveau des lobes inférieurs ou dans les régions périphériques ou
postérieures.
Certains auteurs ont proposé des scores scanographiques permettant de coter et de suivre l’évolution de
l’atteinte pulmonaire.
À un stade plus avancé, les anomalies sont visibles à la radiographie
pulmonaire : syndrome interstitiel de type réticulonodulaire bilatéral
initialement localisé aux bases puis s’étendant aux apex, puis images
en « rayons de miel » dans les formes évoluées.
* Hypertension artérielle pulmonaire :
Elle est définie par une tension artérielle pulmonaire supérieure à
25 mmHg au repos et à 30 mmHg à l’effort.
Il s’agit d’une
complication grave et potentiellement mortelle de la maladie.
Le
décès est, en général, consécutif à l’insuffisance respiratoire
chronique, à l’insuffisance cardiaque droite ou à des troubles du
rythme.
Elle peut être primitive, liée à une altération des artérioles
pulmonaires, ou secondaire à la pneumopathie interstitielle fibrosante chronique ou à une cardiopathie.
La forme primitive
est due à la répétition de vasospasmes au niveau des artérioles et
des capillaires pulmonaires provoquant une oblitération puis une
destruction du réseau vasculaire pulmonaire (syndrome de Raynaud
pulmonaire).
Les signes cliniques de l’hypertension artérielle
pulmonaire sont non spécifiques (dyspnée d’effort puis de repos),
expliquant ainsi son diagnostic souvent tardif.
Au stade évolué, il
existe toujours des signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite
associés.
Les examens complémentaires utiles au diagnostic
d’hypertension artérielle pulmonaire sont l’échographie-doppler
cardiaque, le cathétérisme des cavités droites, les explorations
fonctionnelles respiratoires, la radiographie pulmonaire et
l’électrocardiogramme.
L’échodoppler cardiaque est l’examen de choix pour le diagnostic
précoce d’une hypertension artérielle pulmonaire, à condition que
le patient ne soit pas porteur d’une insuffisance tricuspide
physiologique.
Il permet d’évaluer la pression artérielle pulmonaire
de façon simple et reproductible et précise le retentissement sur les
cavités cardiaques droites.
Sa sensibilité permet également d’éviter
la réalisation systématique d’un cathétérisme des cavités cardiaques
droites.
Les explorations fonctionnelles
respiratoires sont évocatrices d’une hypertension artérielle pulmonaire lorsque les valeurs de la DLCO
sont inférieures à 40 % sans modification des volumes pulmonaires.
En cas d’hypertension artérielle pulmonaire évoluée, la radiographie
pulmonaire peut montrer une augmentation du diamètre des artères
pulmonaires et/ou une cardiomégalie et l’électrocardiogramme
retrouve un bloc de branche droit ou une hypertrophie de l’oreillette
droite ou du ventricule droit correspondant au retentissement
cardiaque.
3- Atteinte cardiaque
:
À un stade évolué de sclérodermie systémique, le patient peut
présenter une insuffisance cardiaque secondaire à l’hypertension
artérielle pulmonaire, à la fibrose pulmonaire ou à l’hypertension
artérielle d’origine rénale.
Cependant, l’atteinte cardiaque spécifique
de la sclérodermie est possible.
Il s’agit principalement d’une atteinte
du myocarde responsable de troubles du rythme, en particulier
ventriculaires, pouvant être fatals au patient.
Le péricarde peut
également être atteint, mais cette atteinte est souvent de découverte
fortuite car asymptomatique.
Enfin, l’endocarde est
exceptionnellement touché et quelques cas d’insuffisances mitrale et
aortique ont été décrits.
Ces différentes atteintes cardiaques sont principalement dépistées
par l’électrocardiogramme, l’échographie cardiaque bidimensionnelle
et l’enregistrement électrocardiographique des
24 heures.
4- Atteinte rénale :
Rarement symptomatique, elle se manifeste initialement par une
protéinurie isolée.
Environ 8 % des patients porteurs d’une atteinte
rénale développent une hypertension artérielle maligne avec
détérioration rapide de la fonction rénale, anémie hémolytique de
type microangiopathique, troubles de la vue, nausées et céphalées
menaçant rapidement le pronostic vital.
Dans la majeure partie des cas, l’atteinte rénale est seulement modérée et se traduit par une
protéinurie, un syndrome néphrotique, une hypertension artérielle
ou une insuffisance rénale débutante.
L’introduction précoce d’un traitement par inhibiteur de l’enzyme
de conversion permet d’améliorer significativement le pronostic des
patients ayant une atteinte rénale débutante.
5- Atteinte musculaire :
Les patients atteints de sclérodermie systémique peuvent présenter
une atteinte musculaire inflammatoire identique à celle de la dermatopolymyosite avec myolyse biologique et anomalie de
l’électromyogramme.
6- Atteinte articulaire
:
Des arthralgies inflammatoires atteignant les petites et grosses
articulations sont des symptômes fréquents de la sclérodermie
systémique.
L’association sclérodermie systémique et polyarthrite
rhumatoïde est non fortuite et doit être recherchée en cas de tableau
clinique évocateur.
7- Atteinte du système nerveux :
Elle toucherait environ 10 % des sujets atteints de sclérodermie
systémique.
Elle se manifeste tantôt par un tableau de neuropathie
périphérique (polynévrite), tantôt par une atteinte des paires
crâniennes, en particulier du nerf trijumeau (névralgie faciale), plus
rarement du nerf glossopharyngien ou de l’hypoglosse.
Un syndrome du canal carpien ou des érythromélalgies sont
également possibles.
8- Atteinte oculaire
:
Des anomalies ophtalmologiques sont possibles dans la sclérodermie
systémique et peuvent toucher tous les segments de l’oeil : atteinte
conjonctivale, cornéenne, troubles oculomoteurs, anomalies
vasculaires rétiniennes, uvéite, anomalies de la pigmentation des
paupières, glaucome et anisocorie.
Ces manifestations
ophtalmologiques sont souvent aggravées par l’association à un
syndrome de Gougerot-Sjögren secondaire.
C - DIAGNOSTIC POSITIF ET ÉVOLUTION :
Le diagnostic de sclérodermie systémique est essentiellement
clinique, le médecin pouvant s’appuyer sur les critères majeurs et
mineurs de sclérodermie systémique établis par l’American
Rheumatology Association.
1- Signes biologiques
:
* Anomalies immunologiques
:
Les anticorps antinucléaires sont positifs, selon les séries, dans 70 à
90 % des sclérodermies systémiques, de fluorescence mouchetée,
homogène ou nucléolaire.
Les anticorps anticentromères, dirigés contre les antigènes
protéiques liés à l’ADN du centromère sont retrouvés dans 90 % des
CREST syndromes et dans 3 à 20% des sclérodermies systémiques
(25 % des acroscléroses).
Les sclérodermies systémiques avec
anticorps anticentromères positifs seraient d’évolution plus lente et
moins sévère.
Les anticorps anti-Scl 70, dirigés contre une topoisomérase
I, sont positifs dans 70 à 90 % des sclérodermies
systémiques diffuses et dans 40 % des acroscléroses.
Ils seraient de
mauvais pronostic car associés à des formes cliniques souvent
diffuses et à une atteinte pulmonaire fréquente.
Leur positivité est
considérée comme un marqueur spécifique des sclérodermies
systémiques.
Il est également possible de retrouver des anticorps anti-RNP
(évocateurs de syndrome de Sharp) ou des anticorps anti-SSA ou
SSB à des titres significatifs.
Enfin, la positivité des facteurs rhumatoïdes et des anticorps antimitochondries est possible en cas de polyarthrite rhumatoïde ou
de cirrhose biliaire primitive associées à la sclérodermie systémique.
La recherche d’agglutinine froide est positive dans 25 % des cas.
Des autoanticorps anticoagulants circulants doivent être recherchés car
ils représentent un facteur de risque de thrombose chez les sujets
atteints de sclérodermie systémique.
Les anticardiolipines sont
positifs dans 25 à 35 % des cas, principalement dans les
sclérodermies systémiques sévères.
Les anticorps antiphospholipides sont plus fréquemment positifs chez les sujets
atteints d’une hypertension artérielle pulmonaire et leur positivité
doit faire rechercher cette complication.
* Syndrome inflammatoire
:
La présence d’un syndrome inflammatoire dans un contexte de
sclérodermie systémique est fréquente et non spécifique.
* Examens spécialisés :
Il existe une corrélation positive entre l’élévation du taux sanguin
d’acide hyaluronique et la sévérité de la maladie.
Son dosage, s’il
était réalisable en technique de routine, pourrait ainsi être utile dans
le suivi de la maladie et de l’efficacité thérapeutique.
Les taux
sériques d’anticorps anticellule endothéliale de type
immunoglobuline (Ig) G (AECA) et de propeptide aminoterminal
du collagène de type III (aminopeptide libéré lors du métabolisme
du collagène) donnent un reflet du processus fibrosant et sont
également corrélés à la sévérité de la sclérodermie systémique, en
particulier à la présence de nécrose pulpaire et d’une hypertension
artérielle pulmonaire.
Plusieurs marqueurs biologiques
spécialisés et qui restent toujours du domaine de la recherche sont
en cours d’évaluation afin de dépister précocement l’atteinte
pulmonaire liée à la sclérodermie.
Ainsi, certains auteurs proposent
le dosage sanguin de surfactants A et D, de KL 6 (glycoprotéine
synthétisée par les pneumocytes de type II) comme marqueurs
biologiques de la sévérité de l’atteinte pulmonaire.
Un taux
sanguin élevé de connectivite tissue growth factor (CTGF) ou de TNFa
serait corrélé à la présence et à la sévérité de la pneumopathie
interstitielle fibrosante chronique.
Enfin, le dosage de
l’endothéline 1 (peptide ayant des propriétés vasoactives et
intervenant dans le turnover des cellules et des composants de la
matrice extracellulaire) pourrait être utile pour dépister précocement
une hypertension artérielle pulmonaire.
La diminution du taux
du monoxyde d’azote expiratoire est également un reflet de la
sévérité de l’hypertension artérielle pulmonaire.
2- Capillaroscopie unguéale
:
Cet examen non invasif et reproductible permet de suspecter le
diagnostic de sclérodermie systémique au stade de syndrome de
Raynaud en révélant des anomalies spécifiques de la pathologie.
Le
paysage capillaroscopique caractéristique de la sclérodermie
systémique est composé de capillaires géants ou mégacapillaires
(diamètre supérieur à 50 µm) avec une diminution hétérogène de la
densité capillaire et une désorganisation de l’arrangement des
boucles de capillaires aboutissant au stade tardif à un désert
capillaroscopique.
L’aspect n’est cependant pas toujours aussi
spécifique et peut uniquement montrer la présence de capillaires dysmorphiques avec exsudats et microhémorragies.
3- Biopsie cutanée
:
L’analyse histologique d’un prélèvement cutané est un examen non
indispensable au diagnostic d’une sclérodermie.
Elle apporte cependant des arguments positifs à ce diagnostic. Au stade initial
de la maladie, les anomalies histologiques sont localisées au niveau
du derme profond et de l’hypoderme.
Il s’agit d’un infiltrat
inflammatoire de cellules mononucléées de localisation
périvasculaire et périnerveuse, associé à une augmentation du
nombre et de l’épaisseur des fibres de collagène.
Au stade de fibrose,
les anomalies histologiques s’étendent au derme superficiel et à
l’épiderme qui s’atrophie.
Les faisceaux de collagène épaissis
envahissent l’ensemble du derme et l’infiltrat inflammatoire
disparaît.
Les annexes pilosébacées se raréfient puis disparaissent et
il existe des altérations vasculaires : diminution du nombre de
vaisseaux, épaississement de leur paroi et rétrécissement de leur
lumière.
Ces anomalies histologiques sont identiques pour tous les types de
sclérodermies systémiques ou localisées.
4- Autres examens complémentaires
:
La recherche d’anomalies rénales, digestives, cardiaques ou
pulmonaires doit être systématique en cas de sclérodermie
systémique.
5- Techniques d’évaluation de la peau sclérodermiforme
:
L’étude des techniques d’évaluation de l’atteinte cutanée dans la
sclérodermie systémique est importante car la peau constitue
l’atteinte principale de la maladie et qu’il n’existe pas actuellement
de bon critère d’évaluation clinique dans cette maladie.
* Étude clinique de la peau
:
Plusieurs méthodes sont utilisées dans l’évaluation clinique de la
peau dans la sclérodermie systémique :
– méthode des photographies comparatives, de moins en moins
utilisée car peu précise ;
– mesure de l’ouverture buccale (distance interlabiale maximale), de
l’angle de flexion maximale des doigts (distance médium-face
palmaire de la main), de l’angle de flexion et d’extension maximales
du poignet et du coude.
Ces mesures sont reproductibles et donnent
un reflet de l’évolution locale de la sclérose ;
– méthode du score cutané : différents auteurs ont proposé de coter
l’induration cutanée de 0 à 3 sur différentes régions du corps.
La
somme des différentes cotations mesurées permet ensuite d’établir
un score cutané pouvant être utilisé dans le suivi des patients et
pour l’évaluation thérapeutique.
* Étude des propriétés mécaniques de la peau sclérodermiforme
:
– Le twistomètre et le test de succion permettent d’étudier
l’extensibilité mécanique de la peau.
Le twistomètre est un appareil
qui étudie la capacité de la peau à se déformer par torsion et à
revenir à sa position initiale.
Le test de succion étudie les mêmes
paramètres suite à une déformation verticale.
L’extensibilité cutanée
mesurée par ces deux appareils est diminuée en peau sclérodermiforme.
– Le slip-test est une méthode de mesure du glissement de la peau
sur un plan osseux sous-jacent.
Le clinicien mesure ainsi le
glissement cutané maximal par rapport à un point fixe, grâce à un
pied à coulisse, sur 33 régions anatomiques différentes.
Cette
technique est non invasive et peu coûteuse.
Cependant, elle nécessite
un opérateur entraîné afin d’être reproductible.
* Évaluation par technique échographique
:
– L’échographie cutanée en mode A donne des renseignements sur
l’amplitude des échos et sur leur profondeur.
Plus les faisceaux de
collagène sont denses, plus ils sont échogènes.
– L’échographie cutanée en mode B permet d’obtenir une image en
intensité de brillance et renseigne sur la structure du derme et du
tissu conjonctif.
Dans la sclérodermie, l’épaisseur cutanée mesurée par l’échographie
cutanée en mode A est augmentée en zone scléreuse et l’échographie
en mode B met en évidence une augmentation des échos au niveau
du derme profond reflétant la présence de faisceaux denses de
collagène.
Ces deux techniques échographiques sont non invasives et leur
reproductibilité, si l’opérateur est formé et entraîné, en fait un
instrument utile dans le suivi des patients.
* Évaluation par technique histologique
:
La réalisation de biopsies cutanées permet d’évaluer la sclérose
cutanée grâce à l’aspect histologique du fragment.
Cependant, cette
analyse histologique, pour être complète, doit être associée à des immunomarquages (qui permettent de quantifier les différents types
de collagène) et à des techniques d’hybridation moléculaire, non
réalisables en routine.
De plus, ces biopsies doivent être effectuées
sur des zones scléreuses pour être informatives et exposent donc à
des troubles de la cicatrisation préjudiciables au patient.
D - TRAITEMENT :
Aucun traitement ne peut actuellement guérir la sclérodermie
systémique.
De plus, il n’existe pas de consensus bien établi et
plusieurs thérapeutiques restent à l’étude.
Le choix d’un traitement
dans un contexte de sclérodermie systémique est donc toujours
difficile. Plusieurs thérapeutiques sont à la disposition du clinicien,
des traitements dits classiques tels la D-pénicillamine, aux
corticostéroïdes, et aux immunosuppresseurs ; cependant, aucun
traitement n’a démontré une supériorité sur les autres ou une réelle
efficacité sur l’évolution de la pathologie.
Des voies de recherche
sont à l’étude avec quelques succès rapportés de façon anecdotique
et dans des cas de sclérodermies particulièrement sévères avec des
transplantations pulmonaires, des transplantations de moelle
hématopoïétique, des perfusions de Relaxinet.
Des études, en
particulier versus placebo et en double aveugle, sont encore
nécessaires afin de préciser les modalités d’utilisation de ces
produits et d’en déterminer l’efficacité.
Les résultats parfois
discordants des études sont également liés à la difficulté de former
des cohortes de patients homogènes, de taille suffisante, et à
l’absence de technique d’évaluation clinique ou biologique fiable.
1- Traitements disponibles
:
* Corticothérapie générale
:
Traditionnellement utilisée dans la sclérodermie systémique pour ses
propriétés anti-inflammatoires et immunomodulatrices, sous forme
orale ou par bolus, la corticothérapie générale est utile pour limiter
l’extension cutanée de la maladie et efficace sur les manifestations
articulaires ou musculaires.
L’étude de Sharada, randomisée versus
placebo, rapporte l’efficacité de bolus mensuels de 100 mg de
dexaméthasone sur 6 mois avec amélioration du score cutané.
Certains auteurs rapportent également une amélioration de la
fonction pulmonaire après corticothérapie.
Le rôle inducteur de
la corticothérapie générale, en particulier lors de l’utilisation de
fortes doses, dans l’induction de la crise rénale aiguë, reste toujours
discuté mais n’est pas formellement prouvé.
* Médicaments immunosuppresseurs :
Les médicaments immunosuppresseurs sont employés dans le
traitement de la sclérodermie systémique en cas d’atteinte viscérale
majeure.
Dans cette indication, l’azathioprine, le cyclophosphamide,
le méthotrexate et la ciclosporine semblent les plus efficaces.
Cependant, les modalités d’utilisation de ces molécules sont toujours
à l’étude.
Le cyclophosphamide serait particulièrement indiqué en
cas d’atteinte pulmonaire et permettrait d’améliorer la fonction
pulmonaire et l’espérance de vie des sujets atteints.
Il semble
efficace en traitement par bolus mensuels (750 mg/m2/mois) ou par
voie orale (2 à 2,5 mg/kg/j).
Son association à de la prednisolone
renforcerait son efficacité. Une étude publiée en 1996 évaluant
l’efficacité d’un traitement par méthotrexate 15 mg par semaine en
injections intramusculaires versus placebo, en double aveugle,
retrouvait une amélioration des paramètres étudiés chez les sujets
traités (score cutané, DLCO et qualité de vie).
Cependant, cette
efficacité n’a pas été confirmée par une seconde étude publiée en
2001 réalisée sur 12 mois et qui comparait le méthotrexate au
placebo, en double aveugle, dans la même indication.
La
ciclosporine est un agent immunosuppresseur dont l’action immunomodulatrice sur les fonctions lymphocytaires T et sur la
production de cytokines semblait intéressante dans le traitement de
la sclérodermie systémique.
Son utilisation dans cette maladie est
néanmoins limitée par sa néphrotoxicité et nécessite une sélection
stricte des patients qui doivent être atteints d’une sclérodermie
systémique sévère et qui doivent pouvoir bénéficier d’un suivi rénal
rapproché.
La ciclosporine à des doses d’environ 3 à 5 mg/kg/j
semble efficace sur les lésions cutanées avec amélioration du score
cutané chez les sujets traités.
Cependant, d’autres études sont
nécessaires, en particulier afin d’étudier son efficacité sur les lésions
viscérales.
* Médicaments vasodilatateurs
:
Le buflomédil (Fonzylanet) a l’autorisation de mise sur le marché
(AMM) dans les manifestations cliniques du syndrome de Raynaud
à raison de deux comprimés par jour.
Les antagonistes calciques sont
également efficaces dans le syndrome de Raynaud.
La nifédipine
(Adalatet) est le seul inhibiteur calcique à avoir une AMM dans
cette indication, à faibles doses : 10 mg matin, midi et soir.
Elle
permet de diminuer la fréquence et la sévérité des vasospasmes au
prix parfois d’effets secondaires tels que des céphalées, des oedèmes
des extrémités, etc.
La nifédipine est également efficace sur
l’hypertension artérielle pulmonaire à des posologies variant entre
20 et 40 mg/j.
Elle diminue les signes fonctionnels respiratoires et
améliore certains paramètres hémodynamiques.
La prazosine
(Minipresst) a également une AMM dans le traitement
symptomatique des phénomènes de Raynaud primitifs ou
secondaires.
Il s’agit d’un vasodilatateur périphérique alphabloquant
qui s’utilise dans cette indication à la posologie de 1 à 4 mg/j.
La
trinitrine percutanée (pommade à 2 %) a également été utilisée dans
le traitement des manifestations liées au syndrome de Raynaud et
s’utilise en application sur les pulpes digitales deux à trois fois par
jour.
Ces classes médicamenteuses sont utilisées dans les syndromes de
Raynaud sévères en association avec les mesures de protection au
froid.
* Analogues des prostacyclines :
L’époprosténol ou prostacycline est une substance synthétisée par
l’endothélium vasculaire, vasodilatatrice, et qui possède un effet
inhibiteur sur l’agrégation plaquettaire et sur l’adhésion leucocytaire
à l’endothélium.
L’ilomédine (Iloprostt) est un analogue de synthèse
de la prostacycline ayant les mêmes propriétés.
Ces produits sont
prescrits dans la sclérodermie systémique afin d’améliorer les
symptômes en rapport avec le vasospasme.
Ainsi, l’ilomédine est
utilisée dans les phénomènes de Raynaud sévères avec troubles trophiques en évolution.
Sa prescription, qui bénéficie d’une
AMM dans cette indication, s’effectue par voie parentérale, à la
posologie de 1,5 à 2 ng/kg/min avec une durée de perfusion de
6 heures, 5 jours consécutifs.
Une adaptation des posologies sur
3 jours est recommandée pour limiter les effets secondaires et
améliorer la tolérance du traitement.
Ces cures doivent être répétées
à intervalle de 6 à 12 semaines en fonction de la réponse clinique.
Ses effets secondaires à type d’hypertension artérielle, de céphalées,
de douleurs abdominales, diarrhées ou vomissements, rendent son
utilisation délicate et nécessitent une surveillance médicale
hospitalière.
L’ilomédine absorbée par voie orale est, en revanche,
non efficace car inactivée par le pH acide gastrique.
La prescription
de prostacyclines en perfusions intraveineuses continues pourrait
également avoir un intérêt dans l’hypertension artérielle pulmonaire
liée à la sclérodermie en limitant les vasospasmes pulmonaires.
* D-pénicillamine : Trolovolt
La D-pénicillamine est un dérivé thiol qui inhibe la néoformation
des fibres de collagène, a une action immunomodulatrice et des
propriétés anti-inflammatoires. Son utilisation permettrait
d’améliorer le pronostic de la maladie, en particulier en cas
d’atteinte pulmonaire.
Néanmoins, ce traitement nécessite une
surveillance médicale rapprochée en raison des effets secondaires
potentiels à type de manifestations cutanéomuqueuses,
hématologiques, rénales et dysimmunitaires.
Des études récentes ont
montré une efficacité identique de la D-pénicillamine employée à
faibles doses (125 mg/j) versus fortes doses (750-1 000 mg/j) sur
2 ans, mais aucune étude n’a précisé son efficacité versus placebo.
Ce traitement doit être proposé, pour être efficace, dès le début de la
maladie et prolongé d’au moins 1 an.
* Calcitriol : Rocaltrolt
Ce dérivé oral de la vitamine D (Rocaltrolt) est proposé dans le
traitement de la sclérodermie systémique en raison de ses propriétés
antifibrosantes par inhibition de la prolifération fibroblastique, de la
synthèse de collagène et par ses propriétés immunomodulatrices.
Certaines études ont retrouvé une efficacité du calcitriol utilisé à
fortes doses, avec notamment une amélioration du score cutané dans
le cas de la sclérodermie systémique.
Cependant, une étude
menée récemment et contre placebo n’a pas permis de conclure
formellement sur l’efficacité de cette molécule dans cette
indication.
* Photothérapie :
L’UVAthérapie (UVA1), la PUVAthérapie et la balnéoPUVAthérapie
sont surtout efficaces sur les atteintes cutanées de la sclérodermie
systémique, en particulier dans les acroscléroses.
Elles n’ont en
revanche aucune efficacité sur les atteintes viscérales de la maladie.
Ces traitements permettent d’améliorer le préjudice fonctionnel en
augmentant les amplitudes articulaires au niveau des doigts.
La photothérapie agit par un phénomène d’apoptose cellulaire, en
particulier au niveau des lymphocytes T impliqués dans la
pathogénie de la sclérodermie systémique (effet immunomodulateur)
et permet également de stimuler l’activité collagénase
grâce à un effet oxydatif avec production d’oxygène singulet.
La photochimiothérapie extracorporelle peut être également utilisée
dans le traitement de la sclérodermie systémique.
Son activité dans
cette pathologie serait également due à ses effets immunomodulateurs,
en particulier sur les lymphocytes T.
Cependant, elle
ne constitue pas un traitement de première ligne de la sclérodermie,
principalement en raison de son coût élevé et de l’infrastructure
nécessaire.
Elle peut permettre une amélioration du score cutané
mais reste surtout un traitement adjuvant aux autres traitements
lorsque la maladie est évolutive et mal contrôlée.
La durée
optimale de traitement serait au minimum de 18 mois, à raison de
deux séances consécutives mensuelles.
* Octréotide :
L’octréotide (Sandostatinet) est un analogue de la somatostatine.
Elle
stimule la motilité intestinale, réduit la pullulation microbienne et
améliore les signes fonctionnels intestinaux chez les patients atteints
de sclérodermie systémique.
Son efficacité est prouvée pour une
utilisation à court et long terme.
Son action sur les signes extradigestifs de la maladie n’a pas encore été étudiée mais elle
pourrait également améliorer la symptomatologie extradigestive.
Ce produit est utilisé en injection sous-cutanée à des doses variant
de 50 à 100 µg/j.
* Traitements en cours d’évaluation :
Divers traitements comme le tacrolimus, la minocycline (50 mg/j
durant 1 mois puis 100 mg/j) ont ponctuellement montré un effet
sur les manifestations cutanées de la maladie mais leur efficacité
reste à démontrer sur de plus grandes cohortes et contre placebo.
L’intérêt de l’utilisation de l’interféron dans la sclérodermie
systémique est un sujet controversé. L’interféron gamma a, in vitro,
un effet inhibiteur direct sur la synthèse de collagène.
Des patients
atteints de sclérodermie systémique ont obtenu une stabilisation,
voire une amélioration, du score cutané avec stabilisation des lésions
viscérales après traitement par interféron gamma.
L’interféron
alpha semble lui inefficace dans cette pathologie.
L’utilisation de relaxine humaine recombinante de synthèse est également une
perspective thérapeutique future de la sclérodermie systémique.
La relaxine est une hormone polypeptidique produite lors de la
grossesse, ayant des propriétés antifibrosantes par inhibition de la
synthèse de collagène.
Une étude réalisée en double aveugle versus
placebo retrouve une amélioration de la souplesse cutanée et
articulaire ainsi qu’une amélioration de la qualité de vie chez les
sujets traités par de la relaxine en injections sous-cutanées de
25 µg/kg/j durant 24 semaines avec peu d’effets secondaires
(anémie, ménométrorragies).
Une équipe a effectué une
transplantation pulmonaire chez neuf patients atteints de fibrose
interstitielle pulmonaire ou d’hypertension artérielle pulmonaire
sévère liées à la sclérodermie systémique.
Leurs patients
transplantés, qui n’avaient pas d’autre atteinte viscérale de la
sclérodermie, en particulier rénale, ont la même survie à 4 ans que
les sujets transplantés pulmonaires pour fibrose idiopathique.
La
transplantation pulmonaire pourrait ainsi être indiquée chez les
patients porteurs d’une hypertension artérielle pulmonaire
primitive, sévère, sans retentissement cardiaque, et non améliorée
par les traitements médicamenteux.
Des tentatives de traitement par
transplantation de cellules souches hématopoïétiques autologues ont
été effectuées pour des sclérodermies systémiques avec atteinte pluriviscérale d’évolution récente et en impasse thérapeutique.
L’étude rapporte une amélioration des symptômes cutanés et une
stabilisation de l’atteinte pulmonaire au prix cependant d’une
mortalité non négligeable liée à la technique (17 % de la cohorte).
Des études réalisées sur un modèle animal de sclérodermie
systémique ont montré l’intérêt de l’utilisation d’anticorps anti-TGFb pour la prévention du développement de la fibrose cutanée et
pulmonaire.
Ce traitement n’est cependant pas encore à l’étude
chez l’homme, mais il représente probablement une perspective
thérapeutique dans les années futures.
Enfin, l’hypothèse du microchimérisme comme facteur déclenchant de la sclérodermie
systémique, si elle se confirme, devrait ouvrir la voie à de nouvelles
perspectives thérapeutiques.
2- Règles hygiénodiététiques :
Les règles hygiénodiététiques occupent une place à part entière dans
le traitement de la sclérodermie systémique, en association avec le
traitement médicamenteux.
Ainsi, la prise en charge d’un syndrome de Raynaud doit toujours
comprendre :
– l’éviction du froid, y compris dans le milieu professionnel ;
– l’arrêt total d’une éventuelle intoxication tabagique ;
– la protection vestimentaire ;
– la prévention des microtraumatismes.
En cas d’acrosclérose, il est conseillé de prescrire au patient des
séances de kinésithérapie non agressive afin de préserver les amplitudes articulaires.
Le port d’orthèses la nuit est également
parfois nécessaire.
Il est important d’expliquer au patient l’intérêt
d’éviter l’inhalation d’air froid par le port d’une écharpe en période
hivernale afin de lutter contre le syndrome de Raynaud pulmonaire
susceptible d’aggraver la fibrose interstitielle.
L’oxygénothérapie de
déambulation peut également être intéressante en cas d’atteinte
pulmonaire car elle permet d’améliorer les signes fonctionnels
respiratoires, en particulier la tolérance à l’effort, et limite l’hypoxie.
La prise en charge des manifestations digestives de la maladie peut
nécessiter l’introduction de traitements antireflux comme les
inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole : Mopralt) ou des
traitements activateurs de la motilité intestinale (cisapride :
Prépulsidt).
Les antibiotiques de la classe des cyclines sont utiles en
cure mensuelle (10 jours par mois) dans le traitement des
pullulations microbiennes intestinales fréquentes dans ce contexte.
En cas de malabsorption, le régime alimentaire doit être adapté.
Certains auteurs conseillent un apport calorique minimal de
30 kcal/kg/j avec un apport protidique de 1 g/kg/j.
Une supplémentation en vitamines et fer peut également être proposée.
Dans les cas de dénutrition extrême, une alimentation parentérale
peut se révéler nécessaire et bénéfique.
La prévention de l’atteinte
rénale repose sur un contrôle tensionnel strict avec, si besoin,
introduction précoce d’un traitement antihypertenseur de la classe
des inhibiteurs de l’enzyme de conversion.
Enfin, comme dans
toutes les maladies chroniques, un soutien psychologique peut être
proposé aux patients.
E - FORMES PARTICULIÈRES DE SCLÉRODERMIE
:
1- Sclérodermie et grossesse
:
Il n’existe pas, a priori, d’augmentation du risque de complications
obstétricales chez les patientes ayant une sclérodermie stable.
Cependant, la grossesse au cours d’une sclérodermie systémique
doit être considérée comme étant à risque compte tenu des cas de
fausse couche spontanée, de prématurité, d’hypotrophie foetale et
de mortalité périnatale plus fréquents en cas de sclérodermie diffuse
évolutive ou d’atteinte pluriviscérale.
De plus, la grossesse doit être
contre-indiquée chez la femme atteinte d’une sclérodermie
systémique avec atteinte rénale sévère compte tenu du risque
d’hypertension artérielle maligne potentiellement mortelle.
Dans les
autres cas, la grossesse n’est pas contre-indiquée mais doit se
dérouler sous surveillance médicale étroite afin de dépister les
éventuelles complications, en particulier rénales.
2- Sclérodermie de l’enfant :
Trois pour cent des cas de sclérodermie sont des cas pédiatriques et
1,5 % atteignent des enfants de moins de 10 ans.
La majorité des
enfants atteints ont une sclérodermie localisée et principalement de
type monomélique.
La sclérodermie localisée de l’enfant est
fréquemment responsable d’impotence fonctionnelle importante.
La
sclérodermie systémique est possible mais exceptionnelle avant l’âge
de 5 ans.
Son tableau clinique est identique à celui de l’adulte.
Le
syndrome de Raynaud est moins fréquent que chez l’adulte mais les
atteintes viscérales, en particulier articulaires, digestives, rénales et
pulmonaires, peuvent se rencontrer.
L’atteinte cardiaque est de
mauvais pronostic.
Le traitement de la sclérodermie de l’enfant repose sur les mêmes
classes médicamenteuses que chez l’adulte.
3- Sclérodermie et professions
:
Plusieurs cas de sclérodermie ont été rapportés suite à l’exposition
professionnelle à certaines substances.
* Silice
:
Erasmus rapporte pour la première fois en 1957 la survenue de cas
de sclérodermie systémique chez des ouvriers exposés à la silice
(mines d’or).
Le risque de développer une sclérodermie systémique
chez un sujet exposé à la silice serait multiplié par 50 par rapport à
un sujet non exposé.
Le temps moyen d’exposition nécessaire à
l’apparition de la maladie varie de 14 à 28 ans.
Les signes cliniques
et biologiques sont superposables à ceux de la sclérodermie
systémique idiopathique.
* Produits industriels :
L’exposition prolongée à des solvants chlorés (dérivés de l’éthylène),
à des hydrocarbures aromatiques, à du chlorure de vinyle (utilisé
dans l’industrie des matières plastiques), aux pesticides et à des
résines époxy (industries des colles, vernis et peintures) est un
facteur favorisant le développement de sclérodermie systémique.
4- Sclérodermies iatrogènes
:
* Plasties mammaires
:
Plusieurs observations rapportent la survenue de cas de
sclérodermies systémiques après plasties mammaires
d’augmentation par paraffine ou silicone apparaissant en moyenne
dans les 12 ans après la chirurgie.
L’hypothèse pathogénique est la
transformation du silicone inerte utilisé dans la prothèse en silice,
après phagocytose par les macrophages.
La silice, composé
hautement antigénique, serait le facteur déclenchant de la réaction
auto-immune.
Cependant, les études épidémiologiques récentes ne
retrouvent pas de lien significatif entre la survenue de cas de
sclérodermie et les plasties mammaires d’augmentation.
Néanmoins, en France, depuis 1992, il est recommandé de ne plus
utiliser de prothèses mammaires en silicone et de les remplacer par
des prothèses en sérum physiologique.
Syndromes sclérodermiformes :
A -
SYNDROME DES HUILES TOXIQUES :
Il s’agit d’un syndrome multisystémique décrit pour la première fois
en 1981 en Espagne, lié à la consommation d’huile frelatée (huile
dénaturée par de l’aniline à 2 % puis retraitée).
Le tableau clinique
se déroule en deux phases.
La première phase associe un oedème
pulmonaire, des myalgies, de la fièvre, des lésions cutanées à type
d’exanthème polymorphe non spécifique à une hyperéosinophilie
sanguine.
La deuxième phase est une phase chronique apparaissant
vers le troisième mois, caractérisée par l’association inconstante
d’une neuropathie périphérique à une hépatopathie, à des lésions
sclérodermiformes à type de morphée ou de sclérodermie diffuse et
à une hypertension artérielle pulmonaire.
La recherche
d’autoanticorps est classiquement négative.
B - SYNDROME ÉOSINOPHILIE-MYALGIE
ET L-TRYPTOPHANE :
Ce syndrome décrit à la fin des années 1980 est dû à l’absorption de
composés contenant du L-tryptophane.
Cet acide aminé essentiel
était utilisé dans la fabrication de produits préconisés comme somnifères, antidépresseurs, anorexigènes ou utilisés comme
complément alimentaire par les adeptes de culture physique.
Les
manifestations cliniques sont brutales.
Les myalgies sont
responsables d’une impotence fonctionnelle majeure et peuvent être
généralisées ou localisées à la racine des membres.
Des arthralgies
sont présentes dans 70 % des cas. L’atteinte cutanée se caractérise
par une induration profonde avec un aspect de « peau d’orange »
proche du tableau cutané de la fasciite de Shulman.
Le tableau
clinique peut ensuite se compléter par une atteinte pulmonaire,
cardiaque ou digestive.
L’hyperéosinophilie sanguine est
permanente, mais les anomalies immunologiques sont inconstantes
et non spécifiques.
C - SYNDROME DE SHARP :
Cette connectivite mixte est une maladie associant des signes
cliniques de la sclérodermie systémique, du lupus érythémateux
systémique, de la polyarthrite rhumatoïde et de la dermatomyosite
avec, biologiquement, des taux élevés d’anticorps anti-RNP.
D - SCLÉROMYXOEDÈME D’ARNDT-GOTTRON :
Encore appelé mucinose papuleuse, il se caractérise par des plaques
formées de papules blanchâtres, érythémateuses ou couleur chair,
associées à une infiltration cutanée sclérodermiforme initialement
localisée aux mains et aux avant-bras, puis se généralisant ensuite.
Des atteintes viscérales, en particulier musculaires, articulaires,
digestives ou neurologiques, sont possibles.
Dans la majorité des cas,
il existe une immunoglobulinémie monoclonale IgG lambda associée
à ce syndrome.
Le diagnostic est confirmé par l’histologie qui met
en évidence des dépôts mucineux dans le derme papillaire.
E - SCLÉRÈME DE BUSCHKE :
Il se présente cliniquement comme une infiltration sclérodermiforme
de la peau, débutant au cou puis s’étendant au cuir chevelu, épaules,
tronc et visage.
Il peut également parfois s’associer à une gammapathie monoclonale IgG.
F - SCLÉRÈME DES DIABÉTIQUES :
D’aspect clinique identique au sclérème de Buschke, il atteint 2,5 %
des diabétiques, principalement les sujets diabétiques obèses et
insulinorequérents.
G - ACRODERMATITE CHRONIQUE ATROPHIANTE
OU MALADIE DE PICK-HERXHEIMER :
Elle fait partie des manifestations cutanées tardives de la borréliose
et s’observe principalement en zone d’endémie (Europe centrale et
Est de la France).
Cliniquement, elle se traduit initialement comme
une érythrocyanose avec apparition secondaire d’une atrophie
dermoépidermique avec bandes scléreuses.
Le diagnostic repose sur
l’anamnèse, sur une sérologie borrélienne très positive, et sur la mise
en évidence de Borrelia par technique polymerase chain reaction (PCR)
ou par culture à partir d’un fragment cutané.
Le traitement est
l’antibiothérapie prolongée de la classe des pénicillines ou des cyclines.
H - AUTRES SYNDROMES SCLÉRODERMIFORMES :
D’autres maladies peuvent comporter des manifestations cutanées à
type de sclérose dans leur description clinique :
– la MGCH, dans sa forme chronique sclérodermiforme, associe des
plaques cutanées scléreuses à un aspect poïkilodermique de la peau ;
– l’amylose systémique peut comporter une atteinte sclérodermiforme
des mains, du visage ou des extrémités ;
– le syndrome carcinoïde peut parfois s’associer à une sclérose
cutanée ;
– la sclérose de la peau fait partie des modifications cutanées décrites
dans le cadre d’un POEMS syndrome (polyneuropathie,
organomégalie, endocrinopathie, gammapathie monoclonale et
modifications cutanées : skin changes) ;
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