Croissance et puberté normales (rappel) :

1- Croissance normale :

De la naissance à l’âge auquel la taille adulte est atteinte, la croissance peut être divisée en 4 phases, en fonction de la vitesse de croissance et de l’influence prépondérante d’un facteur de croissance donné.

Une croissance normale nécessite un système endocrinien et un squelette normaux.

Elle est contrôlée par des facteurs génétiques.

Elle est liée à l’état nutritionnel.

Elle peut être ralentie par certaines anomalies de l’environnement. Les facteurs génétiques interviennent sur le niveau de taille et sur l’âge au démarrage de la puberté.

Le contrôle génétique de la croissance normale est multifactoriel.

On ne sait pas évaluer les influences respectives des facteurs génétiques et d’environnement d’une part, et de chacun des 2 parents d’autre part.

La taille cible est la taille que devrait avoir l’enfant si n’intervenaient que les facteurs génétiques.

La taille doit être mesurée avec soin par une personne entraînée à le faire et avec un matériel fiable.

Le résultat de la mesure est inscrit sur le carnet de santé, ce qui permet de suivre l’évolution de la croissance.

Parallèlement, sont évalués : le périmètre crânien (rapporté aux normes pour l’âge), le poids (rapporté à la taille) et le stade pubertaire.

La taille moyenne adulte est de 162 cm chez la fille et de 175 cm chez le garçon.

Le niveau de taille est exprimé en déviations standard (DS) ou en percentiles.

Les tailles de 95 % des enfants bien portants sont entre

- 2 et + 2 DS.

Cela correspond à une taille adulte comprise entre 151 et 174 cm chez la fille et entre 163 et 187 cm chez le garçon.

Le niveau de taille est parfois exprimé en percentiles : un percentile donné est la limite en dessous de laquelle se trouve le pourcentage correspondant de la population normale (par exemple 3 % des enfants bien portants ont une taille en dessous du 3e percentile).

L’indice de corpulence (body mass index) est le rapport poids (kg)/taille2 (m).

Les normes sont exprimées en fonction de l’âge.

L’âge osseux correspond pour un individu à l’âge réel de la majorité des individus de son sexe qui ont la même maturation squelettique.

Il est évalué sur la radiographie de la main et du poignet gauches de face (un seul cliché) qui est comparée à l’atlas de Greulich et Pyle.

Même lu par une personne entraînée à le faire, l’âge osseux reste une approximation.

Au point de vue clinique, il permet d’approcher la fraction de sa taille adulte qu’un individu a déjà prise et donc sa taille prédite.

La prédiction de la taille adulte se calcule pour un enfant donné à partir de sa taille et de son âge osseux.

2- Puberté normale :

La puberté est la période de transition entre l’enfance et l’état adulte.

Elle s’exprime sur le plan clinique par un développement des caractères sexuels et par une accélération de la vitesse de croissance staturale.

Elle conduit à l’acquisition des fonctions de reproduction.

Le démarrage clinique de la puberté résulte d’une série d’activations successives de l’hypothalamus, de l’antéhypophyse, des gonades, puis des organes cibles périphériques.

Des phénomènes de rétrocontrôle existent entre chacune des étapes.

Les caractères sexuels se développent dans 95 % des cas entre 8 et 13 ans (moyenne 11,5 ans) chez la fille et entre 9 et 14 ans (moyenne 12,5 ans) chez le garçon.

Les stades du développement pubertaire sont cotés de 1 (stade prépubère) à 5 (stade adulte).

Chez la fille, le premier signe est le développement d’un bourgeon mammaire (souvent unilatéral au début), accompagné ou suivi de l’apparition d’une pilosité pubienne.

L’intervalle moyen entre le début du développement des seins et l’apparition des premières règles est de 2 ans.

Chez le garçon, le signe qui indique le démarrage pubertaire est l’augmentation du volume des testicules.

Cette augmentation témoigne du développement des tubes séminifères.

Ce développement est induit par l’augmentation de la sécrétion hypophysaire de FSH (follicule stimulating hormone).

Les testicules prépubères mesurent autour de 2 x 1 cm ; des dimensions testiculaires supérieures à 3 x 2 cm indiquent une stimulation.

La sécrétion de testostérone contribue avec les hormones surrénales (essentiellement sulfate de déhydro-épiandrostérone, DHAS) au développement de la pilosité sexuelle.

Elle induit une augmentation des dimensions de la verge, des érections et une mue de la voix.

Il est fréquent d’observer au cours de la puberté une intumescence mammaire appelée gynécomastie.

Celle-ci est parfois douloureuse.

Elle est le plus souvent transitoire.

La vitesse de croissance staturale s’accélère à la puberté.

La sécrétion de stéroïdes sexuels (estradiol chez la fille et testostérone chez le garçon) induit une augmentation de la sécrétion d’hormone de croissance (GH) et des taux plasmatiques d’IGF1 (insulin-like growth factor).

La croissance résiduelle après les premières règles varie de 4 à 13 cm (moyenne 7 cm).

Un gain de taille inférieur à 2 cm dans l’année précédente, chez un enfant sain dont la puberté est largement engagée, indique que sa croissance est proche de son terme.

Les courbes de croissance des 2 sexes sont superposables jusqu’à l’âge de démarrage pubertaire.

La différence de 13 cm de la taille adulte au profit des garçons vient essentiellement des caractéristiques du pic de croissance pubertaire, pic qui est plus tardif et plus ample chez le garçon que chez la fille.

Retard de croissance :

La petite taille est un motif fréquent de consultation.

Elle est le plus souvent (> 70 % des cas) de type constitutionnel.

Un enfant vu pour petite taille conduit à se poser les questions suivantes : le niveau de taille et la croissance sont-ils réellement anormaux ? en cas d’anomalie, quelle en est la cause ? quelles sont les possibilités de traitement ?

Nous envisagerons successivement ces 3 questions.

1- Diagnostic positif :

La courbe de croissance en taille et en poids est le document-clé qui permet de savoir si un enfant donné a une croissance anormale.

Les éléments qui font rechercher une anomalie sont :

– un niveau de taille situé en dessous de

- 2 DS ; plus l’écart à la moyenne est grand, plus forte est la probabilité de trouver une anomalie ;

– une discordance entre le niveau de taille de l’enfant (exprimé en DS) et celui de sa taille cible calculée à partir des tailles de ses parents ;

– surtout une vitesse de croissance inférieure à la norme pour l’âge, ce qui conduit à un changement de couloir de croissance.

En effet, pris isolément, le niveau de taille d’un enfant ne permet pas de conclure quant au caractère normal ou non de sa croissance.

Il est essentiel de préciser sa vitesse de croissance pour savoir si son niveau de taille actuel résulte d’une croissance régulière ou s’il est secondaire à une vitesse de croissance inférieure à la norme pour l’âge.

Dans les petites tailles, l’évolution du poids est à analyser parallèlement à celle de la taille pour répondre aux questions suivantes :

– le ralentissement statural s’accompagne-t-il d’un arrêt de la prise de poids ou au contraire de la constitution d’un surpoids ?

– le ralentissement statural précède-t-il ou au contraire succède-t-il à la modification de l’évolution pondérale ?

En effet, lorsqu’une stagnation de la prise de poids précède le ralentissement de la croissance en taille, cela indique que le ralentissement statural est probablement secondaire à l’insuffisance de prise pondérale et oriente vers un problème nutritionnel.

À l’inverse, lorsque le ralentissement statural s’accompagne d’une prise pondérale excessive, cela oriente vers une hypothyroïdie ou un hypercorticisme.

2- Diagnostic étiologique :

• Petite taille constitutionnelle : elle est aussi appelée génétique, essentielle ou familiale.

Les éléments en faveur du diagnostic de petite taille constitutionnelle sont : un examen clinique normal et surtout l’existence de petites tailles dans la famille.

L’indication à demander des examens complémentaires à la recherche d’une pathologie dépend du contexte.

Le plus souvent, le diagnostic de petite taille constitutionnelle est facile à faire car la vitesse de croissance est normale pour l’âge et le niveau de taille est concordant avec la taille cible parentale.

Il suffit alors de faire doser le taux plasmatique du facteur de croissance IGF1.

S’il est normal pour l’âge et à condition qu’il ait été dosé dans un laboratoire performant, cela constitue un argument contre une pathologie.

• Pathologie connue : dans certains cas, la cause de la petite taille est facile à établir car l’enfant a une pathologie qui ralentit la vitesse de croissance ou qui s’accompagne d’une petite taille.

L’indication à demander des examens complémentaires à la recherche d’une pathologie associée, en particulier d’un déficit en GH, est fonction d’une part du niveau de taille de l’enfant comparé à celui qu’entraîne habituellement sa pathologie initiale, et d’autre part de la possibilité d’associations.

Ainsi l’association de certaines cardiopathies à une petite taille fait rechercher un syndrome de Turner ou un syndrome de Noonan.

• Pathologie endocrinienne : elle est importante à reconnaître car elle conduit à un traitement spécifique.

– Déficit en GH : il peut être secondaire à une lésion (kyste, tumeur) de la région hypothalamo-hypophysaire, à une irradiation crânienne ou être idiopathique.

Le diagnostic de déficit en GH est facile chez un enfant qui a un ralentissement de sa vitesse de croissance staturale après une irradiation crânienne ou une lésion de la région hypothalamo-hypophysaire.

La lésion la plus fréquente est le craniopharyngiome.

Celui-ci induit de manière quasi constante des modifications de la selle turcique à type d’élargissement ou de calcifications visibles sur la radiographie de la selle turcique de profil. Par contre, le diagnostic de déficit idiopathique en GH est difficile.

Cependant ce diagnostic reste important à faire malgré l’augmentation de la disponibilité en GH, et ce pour les raisons suivantes : la petite taille peut être due à une cause différente du déficit en GH et nécessiter un traitement spécifique ; l’accélération de la vitesse de croissance obtenue avec des doses standard de GH chez les patients ayant un déficit transitoire en GH est médiocre, inférieure à celle obtenue chez ceux ayant un déficit permanent ; le traitement par GH est astreignant et coûteux ; la constatation d’un déficit en GH conduit à rechercher d’autres déficits hypophysaires et une cause à ce déficit.

Le diagnostic de déficit en GH est fait sur l’insuffisance ou l’absence d’augmentation des taux plasmatiques de celle-ci en réponse à une stimulation.

Les stimulus les plus couramment employés sont l’arginine, l’ornithine et l’hypoglycémie insulinique contrôlée.

On parle de déficit en GH lorsque son pic sous stimulation est inférieur à 7-10 ng/mL (= µg/L).

La limite définissant le déficit est en effet variable selon les pays.

Il est nécessaire de confirmer le déficit par une deuxième évaluation de la sécrétion de GH, utilisant de préférence un stimulus différent de celui utilisé pour la première stimulation.

En effet, un certain nombre d’enfants ayant une capacité normale à sécréter de la GH ne répondent pas à une première, voire à une deuxième stimulation.

Cela est particulièrement le cas des enfants qui ont un surpoids et des garçons qui ont un retard pubertaire.

Par ailleurs, les taux mesurés de GH varient selon la trousse utilisée pour son dosage.

Pour toutes ces raisons, le diagnostic de déficit en GH est parfois fait par excès.

Les taux plasmatiques du facteur de croissance IGF1 et de sa protéine liante IGFBP-3 dépendent essentiellement de la sécrétion de GH.

Ils sont effondrés en cas de déficit idiopathique en GH et constituent ainsi un excellent marqueur du diagnostic.

Les signes cliniques de déficit en GH sont rarement présents.

Ils se voient essentiellement chez les patients qui ont un déficit congénital en GH.

Il s’agit de surcharge pondérale à prédominance tronculaire, extrémités petites, front bombé et ensellure nasale marquée. L’association, chez un nouveau-né, d’une hypoglycémie à un micropénis (longueur de la verge < 3 cm) est très évocatrice du diagnostic de déficit en GH.

L’imagerie par résonance magnétique de la région hypothalamo-hypophysaire montre chez plus de la moitié des patients qui ont un déficit en GH un aspect dit d’interruption de la tige dont les composantes sont : post-hypophyse ectopique, antéhypophyse petite et tige pituitaire interrompue.

Cet aspect apporte une confirmation anatomique au diagnostic de déficit en GH.

Sa pathogénie est variée et en cours d’analyse : traumatique, malformative ou génétique.

Le syndrome de Laron donne un aspect clinique ressemblant à celui du déficit en GH.

Il n’est pas dû à un déficit en GH mais à une résistance hépatique à cette hormone.

Les taux plasmatiques de GH sont élevés.

En revanche, ceux de IGF1 sont effondrés.

Sa transmission est récessive autosomique.

– Hypothyroïdie : la spécificité de l’effet des hormones thyroïdiennes chez l’enfant, par rapport à l’adulte, est qu’elles sont nécessaires au développement du système nerveux durant les deux premières années de vie et à la croissance.

L’hypothyroïdie peut être d’origine centrale (hypothalamo-hypophysaire) ou périphérique (thyroïdienne).

Le taux plasmatique de TSH (thyroid stimulating hormone) est normal ou bas dans les formes centrales et augmenté dans les formes périphériques.

L’hypothyroïdie peut être congénitale ou acquise.

Le pronostic de l’hypothyroïdie congénitale est dominé par le risque de retard du développement psychomoteur.

L’hypothyroïdie congénitale périphérique est diagnostiquée sur un taux plasmatique de TSH augmenté dans le cadre du dépistage néonatal systématique.

Cependant, elle peut « échapper » au dépistage pour les raisons suivantes : le dépistage ne permet pas le diagnostic de l’hypothyroïdie centrale ; il ne couvre pas tous les nouveau-nés du monde ; certains cas ne sont pas diagnostiqués (problème technique ou expression tardive).

L’hypothyroïdie acquise est le plus souvent due à une thyroïdite. Le ralentissement de la vitesse de croissance staturale est fréquemment associé à une prise pondérale excessive et à d’autres signes cliniques d’hypothyroïdie (constipation, diminution des performances scolaires et goitre en cas de thyroïdite).

L’âge osseux est souvent très inférieur à l’âge chronologique (différence > 2 ans).

Le diagnostic d’hypothyroïdie est fait sur le taux bas de thyroxine plasmatique.

Le traitement substitutif permet un rattrapage statural.

– Syndrome de Turner : il associe une anomalie d’un chromosome X, une petite taille et une dysgénésie gonadique.

Sa fréquence est de 1/3 500 naissances de filles.

Le diagnostic est fait sur le caryotype.

La taille adulte moyenne varie de 142 à 147 cm selon les pays où les données ont été recueillies et selon la taille génétique.

La dysgénésie gonadique est responsable de l’absence de développement spontané de la puberté (80 % des cas) et de la stérilité.

Les organes génitaux internes (vagin et utérus) sont féminins, normaux dans la majorité des cas.

Les autres signes sont inconstants.

Parmi les anomalies observées dans le syndrome de Turner, celles qui constituent réellement un problème sont la petite taille et la stérilité.

Depuis peu, ces enfants peuvent être traités par l’hormone de croissance, et ce traitement est pris en charge par les caisses primaires d’assurance maladie.

– Retard pubertaire : il est défini par l’absence de développement des caractères sexuels au-delà de l’âge de 13 ans chez la fille et de 14 ans chez le garçon.

On distingue le retard pubertaire secondaire à une pathologie (anomalie hypothalamo-hypophysaire ou gonadique) du retard pubertaire simple, c’est-à-dire suivi d’un développement pubertaire spontané complet.

Chez la fille, le retard pubertaire est secondaire dans plus de la moitié des cas à une pathologie, et en particulier à un syndrome de Turner.

Chez le garçon, il s’agit dans 80 % des cas d’un retard pubertaire simple.

Il est responsable d’un retard à l’accélération de la vitesse de croissance staturale, accélération qui survient normalement à la puberté.

Cela explique que le motif de consultation soit souvent la petite taille.

– Excès de corticostéroïdes : il peut être iatrogénique ou d’origine endogène.

Le syndrome de Cushing est caractérisé par une hypersécrétion de cortisol.

Il est rare chez l’enfant.

Les principaux signes sont : ralentissement de la croissance staturale, prise pondérale excessive, douleurs dorsales secondaires à l’ostéoporose et vergetures.

Le diagnostic d’hypercorticisme est suspecté sur l’augmentation de la cortisolurie des 24 heures (> 50 µg).

Le taux plasmatique d’ACTH (adreno-corticotrophic hormone) est augmenté dans les formes centrales, hypothalamo-hypophysaires et bas dans les formes périphériques, surrénales.

Par ailleurs, l’administration prolongée de doses pharmacologiques de corticoïdes ralentit la vitesse de croissance staturale.

L’arrêt du traitement n’est pas toujours suivi d’un rattrapage statural.

• Autres causes

– Retard de croissance à début intra-utérin (RCIU).

Il est la cause de 10 % des petites tailles.

Il est hétérogène et peut être secondaire à une anomalie chromosomique, à un facteur d’environnement (infection, drogue, alcool, malnutrition), faire partie d’un syndrome ou le plus souvent être idiopathique.

Le retard de croissance intra-utérin peut porter sur le poids, la taille ou le plus souvent les deux. Il est habituellement défini par un poids de naissance situé en dessous de

- 2 DS pour l’âge gestationnel.

Celui-ci est calculé en semaines à partir de la date de survenue des dernières règles.

Contrairement aux prématurés ayant un poids de naissance normal pour leur âge gestationnel, environ 20 % des enfants qui ont un retard de croissance intra-utérin n’ont pas de rattrapage statural.

Celui-ci, lorsqu’il a lieu, se produit tôt, en règle générale avant l’âge de 1 an.

Ses facteurs ne sont pas connus.

– Retard de croissance par trouble psycho-socio-affectif.

Le « nanisme psychosocial » se présente de la manière suivante : ralentissement de la vitesse de croissance staturale, réponse variable de GH aux tests de stimulation, taux plasmatique effondré de l’IGF1.

Les difficultés relationnelles avec l’entourage sont souvent difficiles à mettre en évidence.

Le critère de diagnostic est l’accélération de la vitesse de croissance staturale lorsque le patient est totalement séparé de son milieu familial.

L’anorexie mentale se voit le plus souvent chez les filles, après le début de la puberté.

L’amaigrissement et l’aménorrhée sont alors au premier plan.

Un certain nombre de syndromes s’accompagnent d’un déficit statural.

Certaines pathologies peuvent s’exprimer par un déficit statural isolé.

Elles sont à rechercher devant une croissance anormale inexpliquée : maladie coeliaque par le dosage du taux plasmatique des anticorps anti-gliadine, maladie de Crohn par la mesure de la vitesse de sédimentation, néphropathie par l’ionogramme sanguin.

3- Traitement :

Dans les petites tailles constitutionnelles, il n’y a actuellement pas de traitement dont l’efficacité à augmenter la taille adulte a été démontrée.

Ces enfants ont un indice de corpulence significativement plus bas que celui des enfants de taille normale.

De plus, leurs taux plasmatiques des IGF1 sont corrélés avec leur indice de corpulence et leur vitesse de croissance.

Ces données suggèrent qu’une optimisation de leur apport alimentaire peut augmenter leur potentiel de croissance.

L’hormone de croissance biosynthétique constitue un progrès majeur par rapport à l’hormone de croissance extractive.

En effet, l’utilisation de celle-ci a été suivie de cas d’encéphalite de Creutzfeldt-Jakob.

Les règles du traitement par GH sont détaillées dans le Journal officiel du 20 janvier et du 11 février 1997.

Un enfant peut être traité par GH s’il a une petite taille due à un déficit en GH, un syndrome de Turner, une insuffisance rénale chronique ou un retard de croissance intra-utérin.

Dans l’hypothyroïdie et dans le retard pubertaire, le traitement substitutif permet le rattrapage statural.

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