Introduction :

La laryngectomie totale est une mutilation qui entraîne la perte de la voix, la constitution définitive d’un trachéostome et d’autres manifestations fonctionnelles essentiellement pulmonaires.

Elle nécessite une préparation du patient, une réhabilitation vocale et un suivi médicochirurgical régulier si l’on veut assurer au patient une réinsertion psychosociale optimale.

Cette intervention est réalisée dans la majorité des cas chez des patients porteurs d’un carcinome épidermoïde du larynx ou de l’hypopharynx.

On dénombre environ 5 000 nouveaux cas de cancer du larynx, par an, en France avec un nombre de laryngectomies estimé à environ 2 500 en 1987.

Ce chiffre a notablement diminué du fait de la diminution du nombre de cancers du larynx qui était de 4,6 % entre les années 1986 et 1990, mais surtout du fait de l’introduction de protocoles de préservation du larynx qui ont fait diminué le nombre de laryngectomies totales d’environ 40 à 60 %.

L’introduction d’essais thérapeutiques, fondés sur une alternative de traitement par radiochimiothérapie concomitante, pourrait accentuer cette tendance.

Période préopératoire :

L’objectif est de préparer au mieux le patient et son entourage à cette mutilation.

Annonce de la laryngectomie :

L’annonce de la laryngectomie est un moment difficile, compliqué par l’annonce du cancer qui la motive, souvent dans un environnement psychosocial peu favorable.

Il faut être attentif aux réactions du patient et de son entourage afin d’être sûr qu’il comprenne bien nos explications.

Le chirurgien doit justifier le caractère indispensable du geste, l’impossibilité de recourir à une chirurgie plus limitée ou à une autre technique de traitement, du fait de l’extension et de l’infiltration de la tumeur.

Il doit ensuite expliquer, le plus clairement possible, les principales conséquences de cette intervention.

Pour cela, il est très utile de s’appuyer sur des schémas ou des enregistrements vidéo.

Il faut bien dissocier :

– les conséquences définitives :

– mise à la peau définitive de la trachée avec constitution d’un trachéostome permanent ;

– impossibilité de respirer par la bouche ou par le nez ;

– impossibilité de nager ;

– souvent reclassement professionnel ;

– des conséquences temporaires :

– perte de la voix, avec possibilité de réhabilitation vocale ;

– port d’une canule de trachéotomie qui pourra être retirée après la rééducation vocale ;

– nécessité d’aspirations trachéales pendant une quinzaine de jours ;

– alimentation par une sonde nasogastrique pendant 8 à 15 jours ;

– diminution de l’odorat et difficulté de mouchage des fosses nasales.

La durée d’hospitalisation est d’environ 2 semaines, en cas de chirurgie première.

Il faut évoquer la possibilité d’une radiothérapie postopératoire avec ses conséquences et ne pas oublier d’inciter le patient à arrêter toute intoxication alcoolotabagique pour éviter la survenue de nouvelles localisations.

On associera un bilan psychologique comprenant la recherche d’antécédents psychiatriques, un bilan mental ainsi que l’évaluation des capacités de soutien conjugales, familiales, financières et spirituelles.

Un accord clair du patient est indispensable.

Selon sa personnalité et ses réactions, il peut être nécessaire de le revoir afin de s’assurer qu’il a bien compris les conséquences et les complications éventuelles de cette intervention.

La remise d’un livret, contenant les schémas, les conséquences et éventuelles complications de la laryngectomie, complètera utilement ces explications.

Un temps suffisant doit être laissé au patient, pour prendre sa décision.

Durant cette période, il faut essayer de le mettre en contact avec un ancien laryngectomisé bien rééduqué ; on lui remettra l’adresse de l’Association française de laryngectomisés et mutilés de la voix.

La charge émotionnelle de l’annonce du cancer et de la laryngectomie ne permettent pas au patient de tout comprendre correctement d’emblée.

Il est souhaitable de compléter les explications au cours d’un entretien avec l’équipe soignante qui va le prendre en charge.

Cette consultation infirmière est réalisée quelques jours avant l’intervention, en présence de la famille.

Elle dure en moyenne 1 heure.

Étapes du traitement :

A - À l’admission :

L’équipe soignante effectue une nouvelle évaluation des connaissances du patient afin de compléter, si besoin, ce qui ne semble pas avoir été compris.

On rappelle les conséquences de l’intervention. Un plan d’action personnalisé, avec une fiche de recueil de données, est mis en place pour faciliter l’apprentissage et l’accès à l’autonomie du patient, tout au long de son séjour hospitalier.

B - Période postopératoire immédiate :

L’objectif est de rendre autonome l’opéré le plus précocement possible.

Il doit apprendre à aspirer ses sécrétions endotrachéales, passer lui-même ses flacons d’alimentation par la sonde nasogastrique et communiquer en écrivant sur une ardoise.

Quelques jours plus tard, il doit apprendre à effectuer, lui-même, ses soins de canule : nettoyage du trachéostome en s’aidant d’une glace, nettoyage des trois éléments de la canule, mise en place de la canule et de son cordon de fixation, couverture par une protection trachéale.

Pour les patients porteurs d’une prothèse phonatoire, on réalise les premiers essais de perméabilité et, si la cicatrisation trachéale est satisfaisante, on peut débuter les premières séances de rééducation sous la direction de l’orthophoniste.

La visite d’un laryngectomisé est alors la bienvenue pour encourager le malade.

Celui-ci pourra lui redonner confiance, en lui montrant les possibilités de réhabilitation vocale et en le rassurant sur les problèmes qu’il rencontre.

C - Reprise de la déglutition :

Elle s’effectue vers le huitième jour, pour les patients qui n’ont pas reçu d’irradiation antérieure et qui présentent une cicatrisation cervicale satisfaisante.

Elle peut être décalée de plusieurs jours, pour les autres patients.

On effectue généralement un test d’étanchéité de la suture pharyngée, en faisant boire quelques gorgées d’eau tintée au bleu de méthylène.

On peut ensuite débuter une alimentation liquide et retirer la sonde nasogastrique si les premiers essais sont satisfaisants.

La texture de l’alimentation sera progressivement modifiée, jusqu’à retrouver une alimentation solide normale au bout de quelques jours.

Il faut veiller à ce que le patient ne garde pas un régime mixé.

Certaines équipes préconisent une réalimentation précoce au bout de 48 heures, sans mise en place de sonde nasogastrique dans les laryngectomies totales de première intention.

En cas de fistule salivaire, la reprise de la déglutition ne peut se faire que plusieurs jours après sa fermeture.

D - Préparation à la sortie :

1- Communication :

Si le patient n’a pas de radiothérapie postopératoire, il faut organiser la rééducation vocale.

Les patients sans prothèse phonatoire, utilisent la voix chuchotée, ils doivent articuler normalement sans syllaber et sans forcer.

Un petit nombre (2 à 3 %) découvrent spontanément la voix oesophagienne.

En attendant, pour les autres, la lecture sur les lèvres et l’ardoise restent les seuls moyens de communication.

Les patients porteurs d’une prothèse phonatoire, doivent apprendre à nettoyer leur prothèse et, au besoin, la valve associée.

2- Précautions liées au trachéostome :

Le patient doit savoir retirer et nettoyer lui-même sa canule.

On doit le prévenir de possibles incidents : quinte de toux lors de la mise en place de la canule, survenue de saignements, liés à des granulomes inflammatoires au niveau du trachéostome, bouchons, pouvant obstruer la canule et nécessitant son ablation immédiate.

Il doit apprendre à dégager ses sécrétions trachéales par le trachéostome, pour se passer de l’aspirateur.

Il doit protéger son trachéostome des poussières, des insectes ou de l’air froid, en mettant, au début, un filtre respiratoire (Mutivoixt) puis, un foulard ou un col roulé ou une chemise à col large.

Les laryngectomisés tolèrent mal l’air sec ou froid.

Il faut donc leur conseiller d’humidifier l’air de leur habitation, si cela est nécessaire.

Les séjours en montagne ou en pays désertique sont déconseillés.

Il doit apprendre à se laver le cou.

Il faut éviter les douches au début et faire attention en prenant un bain.

Secondairement, l’utilisation d’une baignoire est possible, en réduisant le niveau de remplissage.

Si le patient prend une douche, il doit tenir la pomme de douche dans sa main et éviter la stomie.

Il existe un collier de protection qui repousse l’eau en avant du trachéostome.

Normalement la natation n’est pas possible.

Cependant, sous certaines conditions, les laryngectomisés entraînés peuvent continuer cette activité, en utilisant un tube muni d’un ballonnet adapté au trachéostome.

Ils doivent nager accompagnés.

E - Radiothérapie :

Les patients qui reçoivent une irradiation postopératoire, doivent avoir une mise en état dentaire avant leur sortie, afin de ne pas retarder la date de mise en traitement.

Aucune extraction dentaire ne peut être réalisée en cours de traitement.

Des gouttières d’application de fluor doivent être confectionnées et appliquées quotidiennement.

Il faut prévenir le patient des effets secondaires : brûlures pharyngées, mucites, gênant l’alimentation et pouvant nécessiter la remise en place d’une sonde nasogastrique.

La surveillance du poids doit être quotidienne. Les effets de l’hyposialie peuvent être atténués par des bains de bouche réguliers au bicarbonate de sodium à 14 ‰ et d’éventuels fluidifiants bronchiques.

L’agueusie et l’anosmie constituent une gêne transitoire supplémentaire.

Il faut proscrire toute application de pansements adhésifs, de produits gras ou chimiques, au niveau cervical.

En cas de radiodermite exsudative, on peut appliquer de l’éosine aqueuse sur les régions ulcérées.

Le patient doit utiliser un rasoir électrique et ne pas se raser de trop près.

Il ne doit pas s’exposer au soleil pendant et après le traitement.

Pendant la deuxième moitié du traitement, la radiothérapie entraîne une asthénie et des brûlures qui se prolongent environ 2 semaines après l’arrêt du traitement.

Après le traitement, le patient peut lutter contre la sécheresse buccale avec certains médicaments ou gomme à mâcher et surtout en emportant avec lui une bouteille d’eau.

La confection d’une prothèse dentaire adjointe ne pourra se faire qu’après la disparition de l’oedème muqueux, soit environ 2 mois après la fin du traitement.

Réinsertion :

A - Rééducation vocale :

La rééducation vocale peut être entreprise de façon précoce, dès l’ablation de la sonde nasogastrique.

L’irradiation postopératoire n’est pas une contreindication mais elle peut, par ses effets secondaires, gêner et ralentir la progression de cet apprentissage.

Il est alors préférable d’attendre 1 mois après la fin du traitement pour débuter la rééducation.

Le taux de succès de la rééducation est d’environ 80 à 85 % toutes méthodes confondues.

Deux modalités de rééducation sont possibles :

– soit en stage de 1 à 2 mois dans un centre spécialisé qui permet un apprentissage plus rapide car le patient bénéficie de plusieurs séances par jour.

Il est stimulé par la présence d’autres malades rééduqués, il peut aussi être pris en charge pour d’éventuels problèmes de déglutition et peut s’isoler du milieu familial, si celui-ci ne lui est pas favorable.

Les patients bénéficient d’un encadrement pluridisciplinaire : orthophoniste, phoniatre, kinésithérapeute, médecin généraliste ;

– soit en ambulatoire, en privé ou à l’hôpital, à raison de trois à cinq séances hebdomadaires avec une orthophoniste habituée à ce type de rééducation.

Ces deux modalités de rééducation peuvent être complémentaires, le choix dépend du profil psychologique du patient et de sa demande.

Pour parler, le laryngectomisé dispose de deux méthodes principales : la voix oesophagienne et la voix trachéooesophagienne, pour ceux qui ont un implant phonatoire ou une fistule phonatoire.

On peut y ajouter la voix artificielle, générée par un larynx électronique habituellement employée après échec des deux méthodes précédentes.

1- Rééducation en voix oesophagienne :

La rééducation commence par un rappel des conséquences anatomiques de la laryngectomie : la trachée étant déviée, la respiration se fait désormais au niveau du cou et non plus par la bouche ou le nez.

Le trajet suivi par les aliments reste le même.

Puis on explique le mécanisme de la nouvelle voix.

Il consiste à produire un son vocal oesophagien en recréant un flux aérien qui fait vibrer la néoglotte ou sphincter supérieur de l’oesophage.

Cette néoglotte est constituée par le muscle cricopharyngien et le muscle constricteur inférieur du pharynx.

Elle remplace le vibrateur laryngé. Pour cela, le patient doit faire pénétrer l’air dans l’oesophage et le faire ressortir en produisant une éructation volontaire, sonore et contrôlée.

Il doit donc abandonner la voie chuchotée.

L’articulation des sons continue à se faire comme avant, grâce à la langue, aux lèvres et à la mandibule.

Parallèlement, le laryngectomisé doit apprendre à contrôler sa respiration pour mobiliser l’air de la bouche et du pharynx sans mettre en jeu de façon réflexe l’air des poumons.

* Méthodes :

Pour introduire l’air dans l’oesophage et obtenir une éructation sonore et contrôlée, plusieurs techniques sont possibles :

– la déglutition, qui utilise le mécanisme naturel qui nous permet d’avaler.

Cette méthode engendre une parole fractionnée ;

– l’inhalation ou gobage (Seeman) consiste à aspirer l’air dans l’oesophage au cours d’une inspiration, en laissant la bouche entrouverte.

Cette méthode entraîne une pénétration sonore de l’air dans l’oesophage et un bruit de souffle pulmonaire important ;

– la technique des blocages, qui utilise la pression glossopharyngienne pour refouler l’air de la bouche et du pharynx dans l’oesophage par le blocage des muscles buccaux.

Ce blocage peut être labial [p], apicodental [t] ou au niveau de la base de langue [k].

Cette technique fait intervenir une pression abdominale, met en jeu plus d’énergie et donne une parole hachée et saccadée ;

– la méthode hollandaise (Damste), dite des consonnes injectantes.

Elle est proche de la précédente.

Elle consiste en une injection d’air dans l’oesophage, pendant l’articulation de consonnes telles que le [p] de PA.

Il faut insister sur le serrage des lèvres, tête légèrement fléchie, l’entrée d’air se produit alors et il ressort de lui-même sans effort lorsque l’on ouvre la bouche pour articuler [a].

Elle nécessite peu d’énergie.

La technique des blocages et la méthode hollandaise sont les plus utilisées mais l’orthophoniste doit connaître toutes ces méthodes afin de choisir la mieux adaptée à son patient.

Quelle que soit la méthode choisie, la rééducation suivra la même progression : acquisition du mécanisme entrée d’air/éructation, puis transformation de l’éructation en son articulé, en allongeant peu à peu l’émission sonore : voyelles prolongées puis une syllabe puis jusqu’à 10 à 15 syllabes en une seule charge d’air.

Seul un travail assidu de la part du sujet permet d’aboutir à l’utilisation réflexe du mécanisme.

C’est un travail qui demande persévérance et courage.

Une rééducation respiratoire est toujours associée.

Elle permet d’éviter un blocage inspiratoire, en apprenant au patient à effectuer une expiration forcée par mobilisation de la sangle abdominale.

Elle fait partie des exercices de relaxation nécessaires à la rééducation.

Elle est aussi nécessaire, en cas de bronchite chronique, pour faciliter l’expectoration des sécrétions bronchiques.

* Principaux défauts :

Il faut éviter :

– le « grenouillage » (ou voix pharyngée) qui survient en forçant la voix chuchotée pour obtenir des sons plus intenses ;

– le bruit de souffle pulmonaire qui va gêner l’intelligibilité et être désagréable pour l’interlocuteur ;

– le bruit d’entrée d’air, caractérisé par un claquement sourd en début d’émission vocale, lié à des injections d’air trop précipitées ;

– les consonnes parasites : le sujet ajoute involontairement une consonne occlusive [k] ou [p] au début des mots commençant par une voyelle ;

– l’articulation défectueuse qui rend la parole difficilement compréhensible ;

– les mouvements parasites : crispation du visage, mouvements de succion, de « happage », crispation des épaules.

* Obstacles à la rééducation :

Les obstacles qui gênent l’acquisition d’une voix oesophagienne sont :

– l’existence d’un pharyngostome qui contre-indique la rééducation ;

– l’hyposialie, secondaire à la radiothérapie qui rend nécessaire une humidification fréquente des muqueuses par ingestion d’une gorgée d’eau.

À l’inverse l’excès de salive, souvent dû à une déficience de la motricité linguale, représente aussi une gêne ;

– l’édentation qui gêne la prise d’air et l’articulation des sons.

Il faut essayer d’appareiller le patient dès que possible ;

– l’hypoacousie qui empêche le patient d’entendre sa propre parole et ses défauts.

Le port d’une prothèse auditive est alors le meilleur remède ;

– la contraction de certains patients, entraînant parfois un réflexe de nausée, qui peut nécessiter la mise en route d’un traitement médicamenteux relaxant associé si besoin à un antivomitif ;

– la distension gastrique peut entraîner une aérophagie au début de la rééducation.

La rééducation est plus difficile chez les patients lorsqu’il existe une fibrose cervicale après radiothérapie, une hypotonie cervicale, lorsque le pharynx a été reconstruit à l’aide d’un lambeau libre ou pédiculé ou lorsqu’il existe une diminution de mobilité linguale ou une résection mandibulaire associée.

* Facteurs de réussite et d’échec :

Ils dépendent de l’âge, du patient, de l’état locorégional, de l’état général, de l’état psychologique de l’opéré, de sa motivation, de sa volonté et de sa persévérance, mais également de l’entourage et plus particulièrement de l’épouse qui doit stimuler le patient et l’aider à se réinsérer sans se substituer à lui.

Il arrive que, malgré les efforts soutenus du patient et en dépit de sa motivation, la rééducation échoue.

Les causes peuvent en être :

– un spasme pharyngien que l’on peut mettre en évidence par le test de Taub, éventuellement complété par un bloc anesthésique du muscle constricteur du pharynx.

Si le test est négatif, il s’agit d’une indication de section du plexus nerveux pharyngé ou de myotomie du muscle cricopharyngien ;

– une sténose oesophagienne après radiothérapie.

Dans ce cas, une dilatation de la bouche oesophagienne peut faciliter le passage de l’air ;

– une récidive précoce ;

– un refus psychologique de la voix oesophagienne et du mécanisme d’éructation plus fréquemment retrouvé chez les femmes.

Devant un échec de rééducation, on peut soit recommencer avec un autre orthophoniste éventuellement dans un autre milieu, soit discuter de la mise en place d’une prothèse phonatoire ou, à l’extrême, conseiller une prothèse électrique.

* Évaluation :

Plusieurs échelles de niveau permettent d’apprécier la qualité de la voix oesophagienne en fin de rééducation, les plus connues sont celles de :

– Wepman qui présente en sept niveaux les différentes étapes de l’acquisition d’une voix oesophagienne sans en analyser la qualité ;

– Le Huche a décrit une échelle proche de la précédente mais plus précise.

Elle différencie maîtrise de la technique et usage de la parole ;

– le centre

Les Deux Tours à Marseille a sa propre échelle de niveau qui s’attache non seulement au maniement de la technique mais aussi à la qualité de la voix ;

– le Groupe d’étude francophone sur la réhabilitation vocale propose aussi sa propre série de critères.

Les principaux critères de jugement d’une bonne voix oesophagienne sont : l’intelligibilité par des sujets non familiers, l’intelligibilité au téléphone, le nombre de mots par minute ou de syllabes par injection, le temps écoulé pendant la lecture d’une liste standardisée de 50 mots, l’intensité de la voix, l’adaptation fonctionnelle du langage à la situation, l’existence de bruits parasites, la fluidité et l’aisance de l’émission vocale, l’usage possible dans le bruit et enfin la possibilité de modulation et d’intonations.

La durée nécessaire pour maîtriser la voix orooesophagienne est très variable.

Pour Le Huche, il faut 1 semaine pour obtenir quelques sons, 1 mois pour quelques mots, 3 mois pour quelques phrases et 6 mois pour acquérir une conversation aisée et prolongée avec prise de parole en public.

* Résultats :

L’appréciation des résultats fait appel à des échelles différentes, aussi la comparaison intercentres ne peut être faite.

Si l’on considère que les bons résultats correspondent à des patients qui utilisent couramment la voix oesophagienne, le centre de rééducation des Deux Tours à Marseille obtient 74 % de bons résultats sur 20 000 patients rééduqués entre 1961 et 1993 et 72,5 %sur 1 139 patients vus entre 1993 à 1997.

La durée moyenne de séjour est de 42 jours pour une rééducation effectuée dans un délai moyen de 5 mois après la laryngectomie.

Demard note 65,6 % de bons résultats, de Vicentiis 40,5 % et Remacle 35 %.

Ils sont de 62 % dans notre expérience.

2- Rééducation en voix trachéooesophagienne :

* Historique et principe :

En 1874, Gussenbaur a été le premier à décrire l’utilisation de la capacité aérienne pulmonaire dans la phonation pour les laryngectomisés.

La dérivation de l’air expiratoire de la trachée vers le pharynx ou l’oesophage au travers d’une fistule trachéooesophagienne permet de rétablir la voix chez un laryngectomisé.

Autrefois, ces fistules se limitaient à un simple conduit muqueux et comportaient certains inconvénients : risque de sténose, d’infection, de fuite salivaire.

L’amélioration de ces techniques avec Staffieri, Algaba et de Strome-Brasnu a amené des résultats satisfaisants, mais souvent difficilement reproductibles.

Elles sont maintenant moins utilisées, seule l’intervention de Pearson est encore réalisée avec de bons résultats vocaux dans plus de 80 % des cas.

En 1979, Singer a décrit le principe d’un tube de silicone amovible, équipé d’une valve à un seul sens, de type « bec de canard » (duck-bill), introduit dans une fistule trachéooesophagienne réalisée au cours d’une endoscopie.

Ce tube permet le passage de l’air expiratoire de la trachée dans l’oesophage, lorsque le patient obture son trachéostome.

L’oesophage se remplit alors d’air et un flux continu remonte dans le pharynx en faisant vibrer la muqueuse du sphincter oesophagien supérieur, ce qui produit un son intense et continu.

En dehors des périodes de phonation, la valve se referme, empêchant la salive de passer dans la trachée.

Le patient doit apprendre à couvrir son trachéostome avec le pouce et à adapter sa pression trachéale expiratoire pour produire une voix de bonne qualité.

Il peut éviter l’occlusion manuelle du trachéostome, en utilisant une valve autoadhésive collée autour du trachéostome.

* Différents types d’implants :

On distingue les prothèses amovibles (Blom-Singer,Algaba et Herrmann) que le patient peut retirer et réinsérer lui-même pour leur entretien et les prothèses fixes (Traissac, Groningen, Nijdam, Staffieri, Provox) mises en place par le chirurgien qui nécessitent un geste de petite chirurgie pour leur remplacement.

La prothèse phonatoire peut être mise en place, soit au cours de la laryngectomie en technique primaire, soit à distance de la laryngectomie sous couvert d’une laryngoscopie sous anesthésie générale, en technique secondaire ; cela est fonction des équipes.

Lors de la pose en technique primaire, certains auteurs conseillent d’effectuer une section du plexus nerveux pharyngé, d’autres une myotomie des constricteurs inférieurs du pharynx.

* Conditions de mise en place :

Il faut que le patient accepte les contraintes liées à la mise en place d’une prothèse phonatoire : mettre le pouce au niveau du trachéostome pour pouvoir parler, nettoyage régulier de la prothèse.

Les facteurs qui peuvent altérer le résultat vocal sont : le rétrécissement pharyngé avec dysphagie, la dénutrition, le diabète, la démence et l’insuffisance respiratoire chronique.

La radiothérapie postopératoire, la reconstruction du pharynx par un lambeau musculocutané ou un transplant libre, l’oesopharyngolaryngectomie reconstruite par gastropexie ne sont pas des contre-indications et n’augmentent pas le risque de complications.

Les contre-indications sont :

– les laryngectomies en terrain irradié au-delà de 60 Gy avec troubles trophiques ;

– l’incoordination motrice majeure ;

– une mauvaise acuité visuelle ;

– une bronchopathie ou une insuffisance respiratoire chronique majeure ;

– l’absence de motivation du patient.

Il faut y ajouter pour la technique secondaire : la sclérose cervicale postthérapeutique marquée, le port de canule, un diamètre de trachéostome inférieur à 1 cm.

Certains auteurs pratiquent, au préalable, un test d’insufflation de Taub bien que les résultats ne semblent pas corrélés aux résultats vocaux observés.

* Rééducation :

Elle commence par un enseignement du mécanisme au malade, avant l’intervention.

Les premiers essais peuvent être réalisés dès le lendemain de la pose, en technique secondaire et après ablation de la sonde nasogastrique, en technique primaire.

Le patient doit penser à fermer correctement le trachéostome.

L’air ne doit pas s’échapper, la pression du doigt ne doit pas être trop forte.

Parallèlement à l’acquisition de ce réflexe, le sujet doit trouver la bonne pression expiratoire, permettant une vibration optimale de la néoglotte.

Pour cela, il commence à souffler par la bouche, puis à émettre des voyelles prolongées, puis des mots simples et enfin des phrases.

Dans un second temps, il lui faut travailler la mélodie, l’intonation et l’intensité.

Il est important de motiver la personne et de l’inciter à utiliser cette voix spontanée.

La rééducation est poursuivie 3 à 12 mois après sa sortie.

Le patient doit assurer un nettoyage quotidien de son trachéostome et de sa prothèse phonatoire en retirant les sécrétions et les croûtes.

Si la prothèse se bouche, il peut utiliser une poire pour la déboucher.

Les prothèses phonatoires peuvent se détériorer dans le temps, entraînant des fuites salivaires intra- ou extraprothétiques qui nécessitent leur remplacement.

Pour les prothèses Provoxt, qui sont actuellement les plus utilisées, la durée de vie moyenne varie entre 148 jours et 311 jours.

Elle est de 240 jours dans notre expérience.

* Résultats :

Le taux de succès immédiat varie entre 78,5 et 91 % après correction des dysfonctionnements.

Il n’y a pas de différence de résultats entre les prothèses phonatoires mises en première ou en deuxième intention.

Les prothèses à basse pression donnent de meilleurs résultats sans différence notable entre les différents modèles.

Les patients qui ont eu une laryngectomie, présentent un meilleur résultat que ceux qui ont eu une pharyngolaryngectomie.

Lorsque le pharynx est reconstruit par un lambeau musculocutané, il est plus rigide et tubulé.

La voix est alors plus grave et l’apprentissage plus difficile du fait de l’absence de motricité de la paroi pharyngée.

Les reconstructions pharyngées par transplant libre de jéjunum ou par lambeau libre d’avantbras tubulé donnent une voix de qualité satisfaisante à long terme.

* Complications des prothèses trachéooesophagiennes :

Ce sont :

– la présence de croûtes et l’obstruction de l’implant ;

– des réactions allergiques à l’implant ;

– la surinfection à Candida (90 % dans notre expérience) qui est à l’origine d’un vieillissement prématuré de la prothèse avec fuite salivaire et augmentation des pressions phonatoires.

Certains auteurs préconisent un traitement antifongique curatif voire préventif ;

– la migration de l’implant dans l’oesophage ;

– l’inhalation de l’implant surtout pour les prothèses amovibles (3 à 5 %pour Singer) ;

– la sténose de la fistule liée à : l’extrusion de la prothèse, la radiothérapie postopératoire ou une mauvaise hygiène locale (10 % pour Singer) ;

– l’apparition de granulome ;

– la sténose du trachéostome (4 % pour Singer) ;

– la sténose oesophagienne ;

– le prolapsus de la muqueuse oesophagienne au travers de la fistule pour les prothèses amovibles ;

– le pneumothorax ;

– la cellulite cervicale qui peut se compliquer de médiastinite et d’ostéomyélite vertébrale ;

– la fuite salivaire endotrachéale qui peut avoir deux origines :

– la fuite endoprothétique par détérioration du clapet antireflux, qui nécessite un simple changement de la prothèse en consultation ;

– la fuite périprothétique par élargissement progressif de la fistule qui peut être traitée de manière conservatrice dans deux tiers des cas ou nécessiter l’ablation de l’implant avec fermeture de la fistule.

Elle peut survenir dans un délai moyen de 11 mois, son incidence est de 45,5 %bpour Brasnu et 38 % dans notre expérience.

Elle peut se limiter à une simple fuite liquidienne autour de l’implant phonatoire ou devenir plus importante et entraîner une pneumopathie d’inhalation.

Elle peut se traiter soit par un simple changement de la prothèse phonatoire, soit par l’ablation de la prothèse pendant une ou deux semaines avec mise en place d’une canule à ballonnet et institution d’une alimentation exclusive par sonde nasogastrique, soit enfin par l’injection de Téflont autour de la fistule.

Ces complications ne sont liées ni à la radiothérapie ni à la réalisation d’une technique primaire ou secondaire.

* Ablation de la prothèse phonatoire :

Elle peut être nécessaire en cas de complication.

La fistule oesotrachéale se ferme spontanément dans 20 %des cas.

Dans les autres cas, il est nécessaire d’intervenir chirurgicalement.

* Causes d’échec de la voix trachéooesophagienne :

Elles sont souvent liées à un spasme des muscles constricteurs du pharynx.

Une rééducation respiratoire permet souvent de réduire la distension oesophagienne et l’hypertonicité de la bouche oesophagienne en 4 à 6 semaines.

Si le dysfonctionnement persiste (dans 15 à 25 % des cas), on commence par retirer la prothèse phonatoire et on essaie de faire parler le patient.

Si le test réussit, la prothèse est mise en cause, il faut en essayer une autre de longueur différente.

Sinon, on peut s’aider d’une vidéofluoroscopie pour confirmer le spasme.

Son traitement repose soit sur une myotomie des muscles constricteurs, soit sur une section du plexus nerveux des muscles constricteurs, soit sur une dilatation pharyngée, soit enfin sur l’injection de toxine botulique dans le muscle cricopharyngien.

Ces différentes techniques n’ont pas de répercussion sur la déglutition.

Suite

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