La physiopathologie du reflux gastro-oesophagien
(RGO) est multifactorielle ; c’est une maladie motrice
dont les symptômes et les lésions sont en rapport avec
l’agression acido-peptique de la muqueuse oesophagienne.
Celle-ci résulte de la « défaillance » de la barrière physiologique
qui assure normalement la continence cardiale.
A - Barrière antireflux :
La barrière antireflux est constituée du sphincter inférieur
de l’oesophage (SIO) constitué de muscle lisse et
du pilier droit du diaphragme qui représente l’équivalent d’un sphincter externe (constitué de muscle strié).
Les
facteurs anatomiques (valvule de Gubaroff, angle de
His, compression par les fibres musculaires obliques au
niveau du dôme gastrique, pince diaphragmatique) et la
localisation intra-abdominale d’une partie du sphincter
inférieur de l’oesophage contribuent à la continence cardiale.
Le sphincter inférieur de l’oesophage possède normalement
un tonus permanent dont l’origine est double,
à la fois myogène et neurogène.
La traduction manométrique
de ce tonus permanent correspond à la pression
de « repos » du sphincter inférieur de l’oesophage.
L’utilisation de techniques permettant un enregistrement
prolongé de l’activité du sphincter inférieur de l’oesophage montre, en réalité, de grandes variations de pression
tout au long du nycthémère.
Cependant, la pression
du sphincter inférieur de l’oesophage chute toujours de
façon très importante immédiatement avant un épisode
de reflux.
Même si la pression de repos du sphincter inférieur de
l’oesophage est, en moyenne, significativement plus
faible chez les patients ayant un reflux pathologique
(RGO) que chez des sujets sains, il existe un important
chevauchement des valeurs individuelles entre ces deux
groupes.
En réalité, le mécanisme principal de « l’incontinence
cardiale » correspond à des relaxations profondes,
non déclenchées par la déglutition, et de durée
plus prolongée que les relaxations induites par la déglutition.
Ces relaxations transitoires précèdent la quasitotalité
des épisodes de reflux physiologiques et environ
les deux tiers des reflux pathologiques.
Leur mécanisme
est encore incomplètement connu, mais fait intervenir
un réflexe vago-vagal lié à l’activation de mécanorécepteurs
principalement localisés dans la région souscardiale
et le fundus gastrique.
Les voies nerveuses
mises en jeu utilisent une transmission de nature non adrénergique-non cholinergique
– dont le médiateur est
le monoxyde d’azote (NO)
– et impliquent des récepteurs
à la cholécystokinine (de type CCK-A) et à la sérotonine
(de type 5-HT3).
Les autres mécanismes à l’origine des
épisodes de reflux chez les malades atteints de reflux gastro-oesophagien sont soit une augmentation de la pression
intra-abdominale (qui dépasse la résistance de la
barrière anti-reflux), soit une hypotonie permanente du
sphincter inférieur de l’oesophage qui est surtout fréquente
dans les formes sévères associées à une oesophagite.
Le rôle du sphincter diaphragmatique qui vient renforcer
le sphincter inférieur de l’oesophage est aussi important,
notamment dans les situations où la pression abdominale
est augmentée, en particulier lors des efforts physiques.
L’existence d’une hernie hiatale par glissement (passage
d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers l’orifice
diaphragmatique du cardia) n’est ni une condition
nécessaire, ni une condition suffisante pour la survenue
d’un reflux gastro-oesophagien ; elle constitue cependant
un facteur favorisant et aggravant le reflux.
B - Toxicité du matériel de reflux
:
Les éléments agressifs du contenu gastrique pour la
muqueuse de l’oesophage sont principalement l’acide
chlorhydrique et la pepsine, cette dernière étant ellemême
activée en milieu acide.
Le rôle pathogénique
majeur joué par l’agression acide est attesté par l’effet
thérapeutique spectaculaire d’une réduction de la sécrétion
acide de l’estomac par les inhibiteurs de pompe à
protons (IPP).
La sécrétion gastrique acide est le plus souvent
normale au cours du reflux gastro-oesophagien ; c’est
son passage dans l’oesophage et son contact prolongé
avec la muqueuse oesophagienne qui sont pathologiques.
Un reflux entérogastrique peut également venir se
« mélanger » avec le contenu acide de l’estomac.
Dans
ce cas, le reflux est mixte, à la fois acide et riche en sécrétions biliopancréatiques, ce qui en accroît la nocivité
vis-à-vis de la muqueuse oesophagienne.
Les oesophagites
en rapport avec un reflux purement bilieux sont
tout à fait exceptionnelles et ne s’observent guère
qu’après gastrectomie totale.
C - Élimination du matériel de reflux
(clairance)
:
Lorsqu’un épisode de reflux s’est produit, il est important
que celui-ci soit évacué de l’oesophage aussi rapidement
que possible ; en effet, c’est surtout sa durée de
contact avec la muqueuse (exposition à l’acide de l’oesophage)
qui est déterminante et conditionne le développement
ou non d’une oesophagite.
L’élimination est due
principalement à la gravité et au péristaltisme oesophagien
(primaire ou secondaire) qui « repousse » le matériel
agressif vers l’estomac (clairance volumique).
Le
résidu acide en contact avec la muqueuse est neutralisé
chimiquement par la salive, riche en bicarbonates.
Dans les formes sévères d’oesophagite, des troubles du
péristaltisme oesophagien sont fréquents et peuvent
contribuer à prolonger le temps de contact entre le matériel
de reflux acide et la muqueuse oesophagienne.
D - Résistance et sensibilité de la muqueuse :
La résistance de la muqueuse à l’agression acido-peptique
constitue un facteur déterminant dans le développement
ou non d’une oesophagite.
Plusieurs éléments
participent à ces mécanismes de défense : la sécrétion de
bicarbonates (qui complètent l’effet de la salive) et de
mucus, la barrière épithéliale limitant la rétrodiffusion
des ions H+, le flux sanguin muqueux, et les facteurs de
régénération tissulaire.
Les mécanismes qui déterminent la sensibilité de l’oesophage
à différents stimulus, chimiques ou mécaniques,
sont encore mal connus.
Au cours du reflux gastrooesophagien,
tous les épisodes de reflux ne sont pas
perçus et l’on estime à 80 % la proportion de ceux qui
sont totalement asymptomatiques.
Même s’il existe une
relation statistique entre l’exposition acide de l’oesophage
et le grade de l’oesophagite, à l’échelon individuel,
symptômes et lésions sont très mal corrélés.
Ainsi, certains
malades souffrent de pyrosis sévère alors que l’endoscopie
est normale ; en revanche des lésions graves
telles qu’une sténose peuvent se révéler d’emblée par
une dysphagie.
De même, la sensibilité oesophagienne
semble diminuée en cas d’endobrachy-oesophage, cela
pouvant sans doute expliquer que cette métaplasie soit le
plus souvent asymptomatique.
À l’inverse, certains
malades ont un oesophage hypersensible comme le
montre une exposition acide oesophagienne normale en
dépit d’une concordance temporelle excellente entre la
survenue d’épisodes de reflux (repérés sur le tracé de la pH-métrie) et celle de symptômes signalés par le malade.
L’évolution est voisine de celle du reflux gastro-oesophagien,
même si un trouble de la viscéro-perception est
plus particulièrement en cause.
Diagnostic :
L’anamnèse est suffisante pour affirmer le diagnostic si
l’on est en présence d’une symptomatologie typique.
Cependant le reflux gastro-oesophagien est une affection
remarquable par la diversité de sa présentation clinique.
Des examens complémentaires peuvent donc être nécessaires
dans certains cas.
A - Présentations cliniques :
• Les symptômes typiques sont le pyrosis et les régurgitations
(acides ou alimentaires).
Le pyrosis est une douleur rétrosternale ascendante, à type de brûlure, perçue
en période post-prandiale et souvent lors de l’antéflexion
du tronc ou en décubitus (syndrome postural).
Des brûlures épigastriques hautes ont une valeur sémiologique
voisine.
Lorsqu’il s’agit des symptômes dominants,
le pyrosis et les régurgitations ont une grande spécificité
et une forte valeur prédictive positive.
Malheureusement leur sensibilité est faible et leur
absence ne permet pas d’exclure l’existence d’un reflux gastro-oesophagien.
Des symptômes dyspeptiques sont fréquemment associés.
Ainsi, des pesanteurs ou des ballonnements épigastriques,
des nausées, une satiété précoce, traditionnellement
attribués à une « dyspepsie motrice » peuvent,
en fait, révéler un reflux gastro-oesophagien ; ils sont
d’ailleurs souvent associés à des symptômes plus ou
moins typiques de reflux.
Le reflux gastro-oesophagien peut aussi se révéler par
des complications : hémorragies (hématémèse ou méléna,
anémie sidéropénique), une dysphagie pouvant
témoigner de l’existence d’une sténose peptique.
Cependant, une dysphagie peut aussi traduire un trouble
moteur associé à l’oesophagite sans qu’il existe de sténose
organique décelable.
• Les symptômes « d’alarme » doivent être systématiquement
recherchés : dysphagie, amaigrissement, anémie,
douleurs nocturnes.
Ils ne sont pas obligatoirement
en rapport avec le reflux, mais peuvent être le témoin
d’une maladie grave telle un cancer de l’oesophage ou de
l’estomac.
Ils imposent la pratique d’une endoscopie
digestive haute.
• Les formes extradigestives sont volontiers trompeuses
et susceptibles d’orienter le malade vers des
consultations spécialisées.
Ainsi, le reflux peut provoquer
ou aggraver des manifestations respiratoires ou
ORL, selon deux mécanismes différents : un
phénomène de micro-aspiration du contenu gastrique
vers les voies respiratoires et un mécanisme de bronchoconstriction
réflexe à point de départ oesophagien et à
médiation vagale.
Cependant, s’il est facile de démontrer
l’existence d’un reflux acide pathologique chez un
patient souffrant de symptômes respiratoires ou ORL
mal expliqués, il est beaucoup plus difficile d’établir la
responsabilité du reflux gastro-oesophagien dans la survenue
de ces troubles.
Certains patients ont des douleurs thoraciques en tous
points semblables à un angor dont l’origine oesophagienne
peut être démontrée (ou fortement suspectée)
grâce à des examens complémentaires (tests de provocation,
enregistrements du pH et des pressions oesophagiens),
ou en raison de l’efficacité d’un traitement par
des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à fortes
doses.
Ces douleurs thoraciques d’origine oesophagienne
peuvent être en rapport avec de multiples affections,
mais le reflux gastro-oesophagien est la cause la plus fréquente
et la plus facile à traiter efficacement.
Un reflux gastro-oesophagien peut également induire une ischémie
myocardique chez certains patients coronariens, aggravant
ainsi un angor initialement d’origine cardiaque ; là
encore, un traitement efficace du reflux gastro-oesophagien
est susceptible d’améliorer l’état du malade.
B - Examens complémentaires :
• L’endoscopie digestive haute suffit à affirmer le
diagnostic de reflux gastro-oesophagien lorsqu’il existe
des érosions ou des ulcérations de la muqueuse oesophagienne.
Elle permet d’évaluer le grade de l’oesophagite et
de rechercher des complications telles qu’une sténose
ou un endobrachy-oesophage.
Le grade de l’oesophagite
est un élément pronostique car la cicatrisation est plus
lente et plus difficile à obtenir en cas d’oesophagite
sévère (ulcérations circonférentielles) que d’érosions
isolées.
Le risque ultérieur de récidive dépend
également de la sévérité initiale des lésions.
En cas de
doute quant à une lésion néoplasique, des biopsies
dirigées doivent être effectuées, mais l’examen histologique
est inutile au diagnostic de reflux gastrooesophagien
lui-même.
En pratique, il convient de souligner que chez plus de la
moitié des patients qui consultent pour des symptômes
suspects de reflux, la muqueuse oesophagienne est normale
à l’examen endoscopique.
L’endobrachy-oesophage est présent chez 5 à 10 % des
patients subissant une endoscopie pour reflux gastrooesophagien.
Sa fréquence, plus élevée dans le sexe masculin,
augmente avec l’âge, surtout après 40 ans.
Le diagnostic d’endobrachy-oesophage nécessite des
biopsies et un examen histologique rigoureux.
Il est
défini par le remplacement de l’épithélium malpighien
de l’oesophage distal par un épithélium métaplasique
cylindrique de type fundique (gastrique), cardial (jonctionnel)
ou intestinal (spécialisé).
En endoscopie, la
forme classique de la muqueuse de Barrett, reconnaissable
par sa couleur rouge orangé, se présente sous la
forme d’un manchon circulaire qui remonte sur au
moins 3 cm au-dessus du pôle supérieur de la jonction
oesogastrique ; des formes plus limitées (endobrachyoesophage
« court ») sont fréquentes.
L’endobrachyoesophage
est fréquemment associé à des lésions d’oesophagite
peptique.
• La pH-métrie de 24 heures, réalisée de préférence
dans des conditions ambulatoires, permet de mesurer
l’exposition acide de l’oesophage (temps passé au-dessous
de pH4) et de préciser la responsabilité du reflux
dans les symptômes.
Elle est donc indiquée en présence
de symptômes atypiques lorsque l’endoscopie est normale.
Il faut accorder une grande importance à l’utilisation
du marqueur d’événements permettant le calcul
d’un indice de concordance ou d’une probabilité pour
établir l’association des symptômes et des épisodes de
reflux.
La pH-métrie permet alors de démontrer,
non seulement l’existence d’une exposition acide anormale,
mais aussi la responsabilité du reflux dans la survenue
des symptômes.
La pH-métrie est également nécessaire avant toute intervention
chirurgicale et en cas de résistance au traitement
médical ou de récidive postopératoire.
En cas de résistance
à un médicament antisécrétoire, il peut être intéressant
d’effectuer le test sous traitement.
• Les autres examens complémentaires ont peu d’indications
:
– la manométrie oesophagienne est indiquée dans les
formes sévères où elle peut révéler une hypotonie du
sphincter inférieur de l’oesophage et (ou) des troubles du
péristaltisme.
Il faut pratiquer une manométrie avant toute
intervention chirurgicale, afin d’éliminer un trouble moteur
primitif de l’oesophage, en particulier une achalasie ;
– le transit baryté oesogastrique conserve un intérêt
lorsque l’oesophage est le siège d’une sténose infranchissable
par l’endoscope. L’examen radiologique permet
aussi de juger de la rétraction oesophagienne, et il
est souvent demandé par le chirurgien avant une intervention antireflux ;
– le test de perfusion acide (test de Bernstein) n’est pas
un examen diagnostique du reflux gastro-oesophagien, et
il ne peut remplacer la pH-métrie oesophagienne ; il permet
parfois, en présence de douleurs thoraciques sans
cause cardiaque, de préciser l’origine oesophagienne des
symptômes lorsque la perfusion reproduit la douleur
spontanée du malade ;
– la mesure de la vidange gastrique par scintigraphie n’a
pas d’indications en dehors de symptômes évocateurs
d’une gastroparésie ; en effet, la simple constatation
d’un retard de vidange gastrique, présent dans près de 1
cas sur 3 au cours du reflux gastro-oesophagien, n’a pas
d’incidence sur la prise en charge du malade.
De même,
la recherche d’une hypersécrétion acide gastrique ne
mérite d’être effectuée qu’en cas de suspicion de syndrome
de Zollinger-Ellison, affection rare mais qui s’accompagne
fréquemment d’oesophagite.
C - Test diagnostique par inhibiteurs
de la pompe à protons :
Ce test consiste à administrer, dans un but diagnostique,
un inhibiteur de la pompe à protons à forte dose pendant
une courte période.
Il doit être distingué d’un traitement
empirique (traitement du reflux gastro-oesophagien mis
en route sans explorations complémentaires préalables).
Ce test a pour avantage théorique sa simplicité et son
coût relativement faible.
Cependant, les modalités optimales
de sa réalisation et de son interprétation, sa sensibilité
et sa spécificité (importance de l’effet placebo,
confusion avec d’autres affections liées à l’acide), sa
place par rapport à la pH-métrie oesophagienne et son
intérêt médico-économique restent à préciser.
Dans ces
conditions, l’utilisation de ce test diagnostique n’est pas
recommandée actuellement.
Toutefois, sa place éventuelle
pour le diagnostic des manifestations atypiques,
notamment pseudo-angineuses, respiratoires ou ORL
mérite d’être clarifiée à l’avenir car il pourrait représenter
une autre solution intéressante.
D - Stratégie diagnostique :
Schématiquement, 3 situations cliniques doivent être
individualisées selon la présence de symptômes :
– typiques sans signes d’alarme chez un sujet de moins
de 50 ans : un traitement médical est prescrit d’emblée,
sans recours systématique à des explorations complémentaires
;
– typiques, avec symptômes d’alarme ou âge > 50 ans :
une endoscopie digestive haute est requise.
La résistance
au traitement médical ou la récidive rapide des symptômes
après son arrêt imposent également une endoscopie ;
– atypiques digestifs ou extradigestifs : une endoscopie
digestive haute est indiquée en première intention.
En
l’absence de lésions d’oesophagite (circonstance la plus
fréquente), une pH-métrie oesophagienne est recommandée.
Évolution :
A - Histoire naturelle du reflux gastro-oesophagien
:
Elle est encore mal connue.
L’oesophagite a longtemps
été le critère principal d’évaluation de la sévérité du
reflux gastro-oesophagien et de la réponse thérapeutique.
Or, dans la grande majorité des cas, le reflux gastro-
oesophagien est une pathologie fonctionnelle n’entraînant
pas de lésions. Il se manifeste avant tout par des
symptômes susceptibles de détériorer la qualité de vie.
L’évolution du reflux gastro-oesophagien est volontiers
chronique.
Environ deux tiers des patients doivent poursuivre
un traitement intermittent ou continu après plusieurs
années de suivi.
À l’échelon individuel, aucun facteur
ne permet de prédire la persistance des symptômes.
Dans la majorité des cas, les lésions d’oesophagite ne
sont pas sévères et s’aggravent rarement au cours de leur
évolution.
Dans l’état actuel des connaissances, il ne
paraît pas utile de contrôler la cicatrisation des lésions
non sévères d’oesophagite, ni de les surveiller par des
endoscopies répétées.
Dans une minorité des cas, une oesophagite sévère est
présente.
Cette éventualité est plus fréquente chez les
patients de plus de 60 ans.
Ces lésions sévères constituent
un facteur prédictif de difficultés de cicatrisation, de rechutes et de complications. Un contrôle endoscopique
de leur cicatrisation s’impose donc.
Bien qu’aucune surmortalité liée au reflux gastro-oesophagien
n’ait été démontrée par rapport à une population
générale, une étude épidémiologique récente
montre que la présence d’un pyrosis (surtout s’il est
ancien et sévère) augmente de façon très significative le
risque d’adénocarcinome oesophagien, une tumeur dont
l’incidence croît de façon très importante dans de nombreux
pays occidentaux.
B - Complications :
• L’endobrachy-oesophage : seule la métaplasie intestinale
expose au risque de transformation maligne en
multipliant par 30 à 40 le risque d’adénocarcinome de
l’oesophage par rapport à la population générale. La
dégénérescence maligne survient selon une séquence
métaplasie-dysplasie-cancer.
L’endobrachy-oesophage
avec métaplasie intestinale doit être surveillé tous les
2 ans chez les patients dont l’espérance de vie et l’état
général sont compatibles avec la prise en charge thérapeutique
d’une éventuelle dysplasie sévère ou d’un cancer.
Les données actuelles ne permettent pas de recommander
un dépistage et une surveillance systématique des
formes courtes d’endobrachy-oesophage qui doivent
faire l’objet d’études prospectives précisant leur risque
de transformation maligne ; il n’y a pas lieu de rechercher
par des biopsies systématiques du cardia une métaplasie
intestinale en l’absence de lésion endoscopique.
• Les autres complications (sténose, ulcère, hémorragie)
sont rares (1 à 3 % des cas d’oesophagite).
Dans un quart
des cas, ces complications ne sont pas précédées de
symptômes de reflux et révèlent l’affection.
Certains facteurs
favorisent leur survenue : âge > 60 ans, et surtout,
sévérité initiale de l’oesophagite.
La dysphagie dépend
du diamètre de la sténose mais aussi de l’existence d’une
oesophagite associée.
Les oesophagites représentent une
cause importante d’hémorragie digestive chez les sujets
très âgés et (ou) atteints de tares viscérales graves
(dénutrition, insuffisance hépatique, alcoolisme).
Traitement :
Les inhibiteurs de la pompe à protons ont révolutionné
le traitement du reflux gastro-oesophagien durant la
dernière décennie.
La chirurgie a également bénéficié
d’un regain d’intérêt avec le développement de la coeliochirurgie.
A - Parmi les objectifs du traitement :
Le soulagement des symptômes, permettant un retour à
une qualité de vie normale est l’objectif majeur et le plus
souvent suffisant du traitement.
La cicatrisation des lésions d’oesophagite ne s’impose que
dans les rares formes sévères d’oesophagite, qui seules
exposent à un risque significatif de complications.
La prévention des récidives ne concerne que les formes
symptomatiques à rechutes fréquentes et les oesophagites
sévères ou compliquées.
B - Mesures hygiéno-diététiques :
Parmi les mesures habituellement recommandées, seule
la surélévation de la tête du lit a une efficacité démontrée
bien que modeste.
Cette mesure est contraignante et
difficile à appliquer, ce qui compromet souvent son
observance à long terme.
Les autres mesures (arrêt de
l’alcool et du tabac, perte de poids, régime pauvre en
graisses, interdiction du chocolat, de la menthe, du
café…) sont issues principalement de données physiopathologiques
ou pharmacologiques.
Leur indication
relève donc davantage de recommandations générales
destinées à améliorer la santé du patient que du traitement
spécifique du reflux gastro-oesophagien.
Les médicaments
accusés, sur des arguments essentiellement
pharmacologiques, de favoriser le reflux ont peu d’impact
sur les symptômes du reflux gastro-oesophagien.
Ils peuvent donc être administrés si leur indication est
justifiée.
Cette recommandation s’applique, en particulier,
aux bronchodilatateurs (théophyllines et b2-mimétiques)
et à la contraception orale.
C - Médicaments :
Les médicaments disponibles appartiennent à plusieurs
classes thérapeutiques dont l’efficacité a été, le plus souvent,
bien documentée.
Certains d’entre eux sont très
efficaces, mais aucun n’est capable de guérir définitivement
la maladie et donc de prévenir les récidives après
l’arrêt du traitement.
1- Topiques :
Les antiacides sont très souvent utilisés par les malades
eux-mêmes, et le reflux gastro-oesophagien est probablement
la cause la plus fréquente d’automédication à
l’aide de ce type de médicaments.
Les alginates
(Gaviscon) sont à distinguer des antiacides, même si
certaines formulations contiennent aussi des antiacides.
Ils forment un gel visqueux qui surnage au niveau du
contenu gastrique, et protège la muqueuse oesophagienne
lors des épisodes de reflux.
Les antiacides, les alginates
et l’association alginate-antiacide ont une efficacité
symptomatique démontrée par des études contrôlées.
Cette efficacité ne concerne que les formes modérées de
reflux gastro-oesophagien (formes intermittentes et sans
lésions sévères d’oesophagite) et ne se maintient que
chez les sujets ayant bien répondu initialement.
Du fait
de leur durée d’action brève, les antiacides et les
alginates sont surtout utiles en prescription « à la
demande » (au moment des douleurs) ou après les
repas (en cas de symptômes post-prandiaux). Ces
médicaments n’ont pas d’action curative, ni préventive
sur les lésions d’oesophagite.
2- Antagonistes des récepteurs H2
de l’histamine (anti-H2) :
Dans la plupart des études contrôlées, les anti-H2 permettent
d’obtenir une amélioration significative des
symptômes et des lésions d’oesophagite en traitement
d’attaque.
Cependant, le gain symptomatique par rapport
au placebo est le plus souvent inférieur à 20 % et le
taux de cicatrisation des lésions d’environ 50 %.
Les
résultats sont plus décevants en cas de lésions sévères
d’oesophagite ou de formes compliquées.
Les anti-H2
trouvent donc leur meilleure indication dans le traitement
symptomatique du reflux gastro-oesophagien et
dans les oesophagites non sévères.
La ranitidine, la
famotidine et la nizatidine doivent être préférées à la
cimétidine, en raison principalement d’interactions
médicamenteuses moins fréquentes.
La posologie journalière
est celle habituellement utilisée dans le traitement
de l’ulcère gastro-duodénal (300 mg/j pour la ranitidine,
par exemple), mais doit être fractionnée en 2
prises quotidiennes.
Une durée de traitement de 4 à 6
semaines semble raisonnable. L’augmentation de la
posologie renforce l’efficacité de ce traitement, mais
réduit le rapport coût sur efficacité et l’observance au
traitement.
L’efficacité des anti-H2 en prévention des
récidives est mal démontrée.
Cela s’explique probablement
par l’apparition d’une « accoutumance pharmacodynamique
», aboutissant à une réduction de l’inhibition
de la sécrétion acide.
La place des anti-H2 dans le traitement du reflux gastrooesophagien
s’est considérablement réduite malgré leur
bonne sécurité d’emploi, du fait de l’efficacité des inhibiteurs
de la pompe à protons.
Cependant, de nouvelles
modalités thérapeutiques (automédication, traitement à
la demande), développées ces dernières années, semblent
intéressantes.
Les anti-H2 faiblement dosés (cimétidine
200 mg, ranitidine 75 mg, famotidine 10 mg) ont
fait la preuve de leur efficacité dans le traitement symptomatique
du reflux.
Les anti-H2 à action rapide (comprimés
effervescents, formes sublinguales, gommes à
mâcher) semblent bien adaptés au traitement à la
demande des symptômes.
3- Prokinétiques :
Les antidopaminergiques (métoclopramide et dompéridone)
possèdent une action sur les symptômes de reflux
au prix d’effets indésirables, tels que somnolence, manifestations
extrapyramidales, ou galactorrhée.
Leur place
dans le traitement du reflux gastro-oesophagien est nulle
depuis la mise à disposition du cisapride.
Le cisapride stimule la motricité gastro-intestinale grâce
à la libération d’acétylcholine au niveau des plexus
myentériques.
C’est un agoniste de la sérotonine qui agit
sur les récepteurs 5HT-4 et un antagoniste anti-5HT-3.
Le cisapride augmente le tonus de repos du sphincter
inférieur de l’oesophage et l’amplitude des contractions
péristaltiques oesophagiennes, et accélère la vidange
gastrique des liquides et des solides.
En traitement initial,
l’efficacité du cisapride est voisine de celle des antiH2, aussi bien sur les symptômes que sur les lésions
d’oesophagite.
En traitement d’entretien des formes
modérées de reflux gastro-oesophagien (sans oesophagite
ou avec oesophagite non sévère), son efficacité a été
démontrée dans certaines études, mais elle est inférieure
à celle des inhibiteurs de la pompe à protons.
La posologie
optimale, tant pour le traitement initial que d’entretien,
est de 20 mg 2 fois par jour.
L’efficacité du cisapride
est renforcée par l’administration conjointe d’un anti-H2.
Cependant, pour des raisons de coût-efficacité et d’observance,
la monothérapie par inhibiteurs de la pompe à
protons est préférable à l’association cisapride-anti-H2.
De façon générale, le cisapride est bien toléré et il est
rare d’avoir à interrompre le traitement à cause d’effets
indésirables.
Cependant, une diarrhée, des coliques
abdominales ou des céphalées sont parfois rapportées.
Récemment, l’attention a été attirée sur des allongements
de l’espace QT à l’électrocardiogramme, susceptibles
d’entraîner des torsades de pointes.
Le cisapride
est formellement contre-indiqué en cas de risque de
troubles du rythme ou de la conduction cardiaque ; il est
contre-indiqué d’associer le cisapride aux macrolides
(sauf la spiramycine) et aux dérivés antifongiques azolés
(fluconazole, kétoconazole, miconazole, itraconazole).
4- Inhibiteurs de la pompe à protons :
Ils agissent spécifiquement sur la sécrétion acide en bloquant
le fonctionnement de l’ATPase H+/K+, enzyme
responsable de la sécrétion de l’ion H+ par les cellules
pariétales gastriques.
Ils ont une efficacité supérieure à
celle de toutes les autres classes thérapeutiques sur les
symptômes et les lésions d’oesophagite, quelle qu’en
soit la sévérité.
Une méta-analyse des principaux essais rapporte des taux
de cicatrisation des lésions oesophagiennes après 4 à
8 semaines de traitement de 84 %, très supérieurs
à ceux obtenus avec un anti-H2 (52 %) ou un placebo
(28 %).
Des chiffres voisins ont été obtenus en ce qui
concerne la disparition des symptômes. Ces résultats se
maintiennent lors du traitement d’entretien.
Cette supériorité
est particulièrement nette dans les oesophagites sévères.
Une majoration de la posologie standard (avec répartition
en 2 prises journalières) peut être envisagée dans les
formes rebelles.
Dans ces cas, le contrôle insuffisant de
la sécrétion acide doit être suspecté ou, mieux, prouvé par
la persistance de lésions d’oesophagite ou, en leur absence,
par une pH-métrie oesophagienne effectuée sous
inhibiteurs de la pompe à protons.
Dans les cas de sténose
peptique, ces derniers représentent la seule classe thérapeutique
ayant fait la preuve d’une efficacité sur les
symptômes, la cicatrisation des lésions et la fréquence
des dilatations endoscopiques.
L’efficacité symptomatique
des demi-doses a été démontrée dans les formes
modérées de reflux gastro-oesophagien (oesophagite
absente ou non sévère), aussi bien en traitement d’attaque
que d’entretien.
Dans l’ensemble, les inhibiteurs de la pompe à protons
sont bien tolérés et dépourvus d’effets secondaires
significatifs.
5- Conséquences de l’achlorhydrie
et de l’infection par Helicobacter pylori :
La survenue de pullulations bactériennes intraluminales
de l’intestin grêle, de diarrhées infectieuses ou de
malabsorption de la vitamine B12 est possible au cours
des traitements antisécrétoires prolongés.
Ces perturbations
n’ont, le plus souvent, pas de conséquences cliniques
significatives et ne doivent donc pas être prises
en compte dans les indications ou la surveillance de ces
traitements.
Une hypergastrinémie et une hyperplasie des cellules
endocrines fundiques peuvent être induites par des traitements
antisécrétoires puissants et prolongés.
Elles
n’ont pas de conséquences cliniques avec le recul d’environ
10 ans dont nous disposons.
Il n’y a donc pas lieu
de surveiller la gastrinémie et l’histologie gastrique chez
les malades traités au long cours par des inhibiteurs de la
pompe à protons.
L’implication d’Helicobacter pylori dans la survenue
d’une gastrite atrophique sous inhibiteurs de la pompe à
protons n’est pas clairement établie.
En revanche, l’éradication
de ce germe est susceptible de diminuer leur
efficacité. Dans l’état actuel des connaissances, le
niveau de preuve n’est pas suffisant pour recommander
la recherche systématique et l’éradication de ce germe
en cas de traitement antisécrétoire prolongé.
6- Chirurgie :
Le traitement chirurgical a pour objectif de reconstituer
une barrière antireflux.
C’est le seul traitement susceptible
d’agir sur l’histoire naturelle du reflux gastro-oesophagien.
Il a bénéficié, ces dernières années, du développement
de l’abord coelioscopique.
Les principes de la
chirurgie restent cependant inchangés : réduction d’une
éventuelle hernie hiatale et « manchonnage » du bas
oesophage par la grosse tubérosité de l’estomac réalisant
une valve antireflux.
Les fundoplicatures partielles
(Toupet) ou totale (Nissen) constituent, en effet, actuellement
les interventions de référence dans le traitement
chirurgical de première intention d’un reflux gastrooesophagien.
La meilleure efficacité à long terme des fundoplicatures totales est à mettre en balance avec la
plus faible morbidité des fundoplicatures partielles.
La
diversion duodénale totale ne se justifie plus qu’en cas
de réintervention.
Un contrôle satisfaisant des symptômes du reflux gastrooesophagien
et des anomalies endoscopiques et pHmétriques
est rapporté dans 80 à 90 % des cas, avec un
recul de 5 à 20 ans.
La fréquence de la dysphagie persistante
varie de 1 à 8 % ; celle des troubles dyspeptiques,
dont la nature est souvent mal précisée, est très variable
d’une série à l’autre.
La mortalité postopératoire est
nulle dans les études contrôlées et varie de 0,1 à 0,8 %
dans les études de cohortes.
En dépit d’un recul encore insuffisant, la coelioscopie
peut être considérée aujourd’hui comme la voie d’abord
de référence pour le traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien non compliqué.
Les études randomisées disponibles ayant comparé laparotomie et coelioscopie
font état d’une morbidité pariétale très faible et d’une
durée d’hospitalisation plus courte pour la coelioscopie
avec des résultats fonctionnels identiques.
7- Indications thérapeutiques :
Le reflux gastro-oesophagien est une maladie dont la
présentation clinique et l’évolution sont extrêmement
variables d’un malade à l’autre, nécessitant une
approche diagnostique et thérapeutique individuelle.
Il
est important de contrôler la maladie, non seulement à
court terme mais surtout à long terme ce qui peut justifier
dans certains cas un traitement d’entretien ou une
intervention chirurgicale.
8- Stratégie initiale :
Les symptômes typiques et espacés sont, en l’absence
de symptômes d’alarme, traités à la demande.
Les antiacides,
les alginates ou les anti-H2 faiblement dosés peuvent
être utilisés.
Cette prescription doit s’accompagner
d’une information sur les mesures hygiéno-diététiques
et posturales.
Cette situation est compatible avec les pratiques
d’automédication largement répandues.
Des symptômes typiques rapprochés (une fois par
semaine ou plus) chez des patients de moins de 50 ans,
sans symptômes d’alarme, nécessitent un traitement
continu pendant environ 4 semaines. Un inhibiteur de la
pompe à protons à demi-dose, un anti-H2 à dose standard,
ou le cisapride (en l’absence de contre-indications)
peuvent être utilisés.
En cas de succès, le traitement doit
être arrêté.
En cas d’inefficacité ou de récidive précoce,
une endoscopie doit être réalisée, de même si le sujet est
âgé de plus de 50 ans ou en cas de symptômes d’alarme.
En l’absence d’oesophagite ou en cas d’oesophagite non
sévère, un traitement de 4 semaines par antisécrétoire,
de préférence par un inhibiteur de la pompe à protons,
doit être envisagé.
Si l’endoscopie était justifiée par un
échec thérapeutique, un inhibiteur de la pompe à protons
à pleine dose doit être utilisé.
En cas d’oesophagite sévère
ou de complications, un traitement par inhibiteur de la
pompe à protons à pleine dose pendant 8 semaines doit
être entrepris et suivi d’un contrôle endoscopique.
En
l’absence de cicatrisation ou de rémission symptomatique,
une majoration des doses doit être envisagée.
En cas de manifestations extradigestives, un traitement
par inhibiteur de la pompe à protons à dose standard ou
à double dose pendant 4 à 8 semaines peut être prescrit,
sous réserve que le diagnostic de reflux gastro-oesophagien
soit établi et que la responsabilité du reflux sur les
symptômes soit prouvée ou fortement suspectée.
9- Stratégie à long terme en dehors
des complications :
Le traitement initial doit être arrêté lorsqu’il permet la
disparition des symptômes, sauf en cas d’oesophagite
sévère ou compliquée.
Dans les cas, fréquents, de récidives très espacées des
symptômes (sans oesophagite ou avec une oesophagite
non sévère), le patient peut être traité de façon intermittente
et selon des modalités identiques à celles ayant
permis la rémission initiale.
En revanche, des rechutes fréquentes ou précoces à l’arrêt
du traitement, retentissant sur la qualité de vie, imposent un
traitement d’entretien par un inhibiteur de la pompe à
protons à doses adaptées.
C’est dans ces cas de dépendance
au traitement médical que la chirurgie peut être envisagée.
10.
Complications
Une sténose doit être traitée en continu par inhibiteur de
la pompe à protons, le plus souvent à forte dose.
En cas
de dysphagie, une dilatation endoscopique doit être
associée au traitement médical. Le traitement chirurgical
se discute en cas d’échec de la stratégie médicale.
L’endobrachy-oesophage asymptomatique et sans oesophagite
ne nécessite pas de traitement.
Lorsqu’il existe
des symptômes, ceux-ci sont liés au reflux, et les inhibiteur
de la pompe à protons sont très efficaces.
En
revanche, la prise au long cours, même à fortes doses, ne
permet pas d’obtenir une régression complète des
lésions métaplasiques. Il existe, actuellement, de nouvelles
approches thérapeutiques consistant en la destruction
physique de la muqueuse glandulaire par laser ou
électrocoagulation.
Lorsque cette technique est associée
à la prise d’un traitement antisécrétoire, la régénération
épithéliale peut se faire sous la forme d’un épithélium
malpighien.
En cas de dégénérescence maligne (dysplasie
de haut grade ou petit cancer invasif), l’utilisation
d’agents photosensibilisants (hématoporphyrine ou
acide delta-amino-lévulinique) peut également permettre
une destruction sélective des lésions et de la muqueuse glandulaire environnante.
Toutefois, toutes
ces techniques sont encore en cours d’évaluation, et
devraient être appliquées idéalement dans le cadre de
protocoles prospectifs randomisés.
Ces différents traitements
ne devraient pas modifier les indications et les
modalités de la surveillance endoscopique et histologique
habituellement préconisée chez ces malades (une
endoscopie tous les 2 ans en l’absence de lésions dysplasiques,
et de façon beaucoup plus rapprochée si des
lésions dysplasiques apparaissent).
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