Introduction
:
La rééducation vestibulaire s’adresse à des patients souffrant de
vertiges et/ou troubles de l’équilibre d’origine centrale ou
périphérique.
Son préalable est la réalisation d’un bilan otoneurologique soigneux qui a précisé le diagnostic et le niveau de
compensation centrale en cas d’atteinte périphérique.
Le rééducateur
peut alors effectuer une évaluation des différentes afférences
sensorielles : vestibulaire, visuelle et proprioceptive, et déterminer
le schéma de l’organisation sensorielle propre du sujet qu’il prend
en charge.
Les différentes techniques de rééducation vestibulaire :
fauteuil rotatoire, générateur optocinétique, plate-forme dynamique,
barre de diodes...ont alors leurs intérêts thérapeutiques respectifs.
Le développement de questionnaires et d’échelles d’évaluation
permet de quantifier l’intensité des symptômes et de leur
retentissement, et de suivre les effets de la rééducation vestibulaire.
La maladie de Ménière nécessite une mesure très précise du niveau
de dysfonctionnement vestibulaire afin de proposer les exercices de
rééducation parfaitement adaptés à celui-ci.
Lors des vertiges
positionnels paroxystiques bénins, la meilleure connaissance des
différentes formes cliniques permet l’identification du canal semicirculaire
en cause, et le choix du traitement adapté.
Les troubles de
l’équilibre des patients âgés comportent un risque de chute parfois
important et source de complications.
La rééducation vestibulaire
s’inscrit alors dans le cadre d’une approche multidisciplinaire,
prenant en particulier en compte la présence d’un syndrome
d’omission vestibulaire.
Ces différentes situations cliniques
représentent autant de circonstances où la collaboration entre le
praticien ORL et le kinésithérapeute rééducateur vestibulaire permet
d’optimiser la thérapeutique.
Bases physiologiques
et physiopathologiques
de la rééducation vestibulaire :
Les premiers développements de la rééducation vestibulaire ont eu
lieu dans les années 1944-1946 : Cawtthorne et Cooksey
proposaient aux patients souffrant de handicaps par atteintes
neurosensorielles des exercices ayant pour but de mobiliser la tête.
En 1964, l’équipe bordelaise avec Portmann et Boussens met en
place des techniques visant à travailler le réflexe vestibulospinal au
cours des troubles séquellaires des atteintes vestibulaires.
Les
stimulations optocinétiques sont alors utilisées pour la première fois
dans le cadre de la rééducation.
Le développement de la chirurgie
des neurinomes de l’acoustique, et aussi des maladies de Ménière
invalidantes par neurotomie vestibulaire, par Jean Marc Sterkers
dans les années 1960, conduira à la mise en place d’une rééducation
neurosensorielle spécifique et individualisée en tant que telle : la
rééducation vestibulaire.
Depuis, les indications de cette
rééducation se sont diversifiées et adaptées à chaque situation
clinique.
Les connaissances fondamentales dans les domaines de la
physiologie de l’équilibre et des conséquences physiopathologiques
lors des atteintes vestibulaires périphériques et centrales permettent
de mieux appréhender les mécanismes mis en jeu lors de cette
rééducation vestibulaire.
Les travaux de Michel Lacour ont en
particulier porté sur la neuroplasticité.
Les conséquences d’une
atteinte vestibulaire unilatérale sont l’apparition d’un triple
syndrome : posturolocomoteur, oculomoteur et perceptif observé en
situation statique (sujet au repos) et en situation dynamique (sujet
en mouvement) ; et la mise en jeu d’une compensation vestibulaire permettant une régression de ces déficits.
La compensation des
déficits statiques est habituellement obtenue relativement
rapidement. Elle correspond à la restauration de l’activité de repos
des neurones des noyaux vestibulaires situés du côté lésé.
La
compensation des déficits dynamiques s’établit de façon plus lente,
et généralement incomplète.
Le rôle de différentes structures du
système nerveux central, cervelet, cortex cérébral... est montré, tout
comme la mise en jeu de processus de substitutions sensorielles et
fonctionnelles d’origine visuelle et somesthésique.
Il s’agit alors de
la mise en jeu de stratégies sensorielles ou comportementales venant
suppléer le déficit vestibulaire.
Ces mécanismes sont cependant sujet
à de grandes variations interindividuelles.
Ainsi, certaines personnes
développent des mécanismes de substitution sensorielle de type
visuel, d’autre de type proprioceptif, ou encore de nouveaux modes
de contrôle.
En matière de rééducation vestibulaire, l’application de
ces notions passe par le développement de l’utilisation par le patient
de ces informations sensorielles qu’il n’utilise pas ou peu.
Ces
rééducations doivent être les plus précoces et actives, en sachant
que même si la plasticité du système nerveux central diminue avec
l’âge, elle n’en demeure pas moins présente à tout âge et peut être
utilisée lors de la rééducation vestibulaire.
Méthodes utilisées lors
de la rééducation vestibulaire :
A - MATÉRIEL UTILISÉ :
Le rééducateur va utiliser différentes techniques de rééducation :
fauteuil rotatoire, générateur optocinétique, barre de diodes,
plate-forme...
1-
Fauteuil rotatoire :
Ce fauteuil est indispensable à la rééducation vestibulaire. Son axe
de rotation passe par l’axe vertical de rotation de la tête.
Les vitesses
de rotation varient de 10°/s à 400°/s.
Les frottements doivent être
réduits au maximum, pour limiter l’énergie nécessaire et effectuer
des rotations les plus douces possibles.
Ce fauteuil doit être
confortable et sûr pour éviter tout déplacement du sujet lors des
exercices de rééducation.
Il dispose d’un appui-tête, d’une ceinture
« de sécurité » et d’un cale-pieds.
Ce type de fauteuil est
habituellement monté sur un socle lui assurant une stabilité
satisfaisante quels que soient les vitesses de rotation, les impulsions
données et les changements de position du patient lors des rotations.
Le but des exercices sur fauteuil rotatoire est de symétriser les
réponses.
2- Générateur optocinétique :
Le réflexe optocinétique est largement utilisé en rééducation
vestibulaire.
Sa mise en jeu nécessite une stimulation de l’ensemble
du champ visuel, le patient étant debout.
Les conditions idéales sont
réunies en le plaçant à une distance minimale de 2 m de l’écran, ou
du mur, où sont projetées les stimulations lumineuses, la pièce étant
par ailleurs dans l’obscurité.
Le générateur de lumière ou planétaire
est une sphère métallique, percée de trous distants de 7°.
Le
planétaire est fixé sur un système à trois axes qui permet de
combiner les déplacements des sources lumineuses dans les trois
plans de l’espace.
La vitesse de rotation du planétaire varie de
quelques degrés par seconde jusqu’à 120°/s.
La séance ne dépasse
pas 15 minutes de durée.
3- Barre de diodes :
Ce matériel est utilisé, lors du bilan diagnostic, pour l’étude de
l’oculomotricité.
Il s’agit d’une barre métallique portant une rangée
de diodes électroluminescentes.
La commande informatique du
déplacement lumineux sur cette barre permet de reproduire
différents types de mouvements oculaires : mouvements de
poursuite dont la vitesse varie de 10 à 90°/s, saccades dont les temps
et amplitude sont déterminés sur un mode aléatoire, et enfin rampes
qui sont des demi-poursuites dans un sens ou l’autre, en sinus ou
en triangle.
4- Plates-formes de rééducation :
La posturographie est une technique développée depuis de
nombreuses années en France, en particulier par Baron et Gagey.
Elle était initialement essentiellement basée sur des exercices
effectués sur des plates-formes statiques. Des plates-formes
dynamiques ont été ensuite conçues.
Elles permettent une analyse
de la posture en situations statiques et dynamiques.
Certaines
techniques de biofeedback sont alors possibles lors de la
rééducation, le patient pouvant visualiser les déplacements de son
centre de pressions podales.
La plate-forme de posturographie
dynamique Smartt (de Neurocom), développée par Nashner, est
asservie aux mouvements propres du sujet.
Tous ses déplacements
sont intégrés par la machine qui les reproduit fidèlement lors de la
mobilisation de la plate-forme.
Il est alors possible d’effectuer une
véritable évaluation de l’organisation neurosensorielle du sujet.
Les
performances des différentes voies impliquées dans la fonction
d’équilibration : proprioceptive, vestibulaire et visuelle sont ainsi
quantifiées et utilisées pour adapter les techniques de rééducation,
cas par cas.
5- Matériel d’observation du nystagmus
:
Le rééducateur utilise des signes d’examen pour évaluer le statut de
son patient au début de la rééducation, et lors du déroulement de
celle-ci.
Parmi les signes objectifs, l’analyse du nystagmus spontané
ou provoqué est capitale.
Elle se fait grâce à l’observation sous
lunettes de Frenzel, ou plus précisément grâce à des caméras
infrarouges de vidéonystagmoscopie, dont plusieurs modèles sont
commercialisés.
B - BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE :
Ce bilan est essentiel.
Il représente le lien entre le médecin
prescripteur, le rééducateur et le patient.
Celui-ci se présente avec
ses plaintes, ses symptômes et des résultats d’explorations
vestibulaires parfois anciens.
Le prérequis à la réalisation de toute
rééducation vestibulaire est la réalisation d’un bilan otoneurologique
ayant éventuellement comporté une imagerie et établi un diagnostic
le plus précis possible de la pathologie en cause.
L’établissement
d’un document de liaison entre le médecin prescripteur et le
rééducateur a été évoqué par certains.
Son avantage serait de
prendre en compte l’évaluation initiale des déficiences constatées, le
protocole thérapeutique proposé (actes et techniques avec leur
durée) et un bilan évolutif.
1- Interrogatoire :
Il est centré sur le symptôme présenté par le patient, ayant pour but
de préciser les caractéristiques du vertige et/ou des troubles de
l’équilibre.
Il recherche la présence d’un facteur déclenchant, en
particulier certains mouvements de la tête.
Quelle est la durée des
crises ?
Quels sont les signes d’accompagnement ?
Existe-t-il des
épisodes d’instabilité intercritique ?
Le patient présente-t-il des
signes visuels et/ou des oscillopsies associées ?
L’évaluation des symptômes et de leur retentissement est possible
grâce à l’utilisation d’échelles d’évaluation.
Cette modalité permet
de mieux préciser pour chaque patient quelles sont les
caractéristiques de ses troubles et leur retentissement au quotidien.
Parmi ces échelles il existe des questionnaires d’autoévaluation et
d’hétéroévaluation. Pour les derniers, le praticien quantifie les
symptômes tels que le patient les présente lors de l’interrogatoire.
Les principaux questionnaires ont été développés dans la littérature
anglo-saxonne.
Certains portent sur la qualité de vie et le handicap
lié aux troubles de l’équilibre, d’autres sont plus centrés sur les
symptômes, et enfin certains intègrent les deux types d’informations.
Le questionnaire Dizziness Handicap Inventory (DHI) est l’un des plus utilisés.
Il comporte 25 items évaluant les aspects fonctionnel,
émotionnel et physique des troubles de l’équilibre.
Le
questionnaire Vestibular Disorders of Daily Living Scale (VADL)
a été développé chez des patients pris en charge pour une
rééducation vestibulaire et il mesure l’impact des troubles sur les
activités de la vie quotidienne.
La crainte de chute chez les
personnes âgées est prise en compte dans le questionnaire Activitiesspecific
Balance Confidence (ABC).
Ces trois questionnaires
explorent le handicap lié aux symptômes.
Deux questionnaires sont
centrés sur les symptômes et leur intensité : le Vertigo Symptom
Scale (VSS) et l’échelle European Evaluation of Vertigo (EEV).
Cette dernière est une hétéroévaluation de développement récent.
Elle comporte cinq items cotés de 0 à 4 par le praticien vis-à-vis des
symptômes suivants présentés par le patient au cours de la semaine
précédant l’évaluation : illusion de mouvement, durée de l’illusion,
intolérance au mouvement, signes neurovégétatifs et instabilité.
Une
représentation graphique permet d’illustrer les résultats.
Enfin,
certaines échelles, dites mixtes, incorporent des données concernant
à la fois les symptômes et leur retentissement.
Ce sont
principalement les échelles Vertigo, Dizziness, Imbalance
Questionnaire (VDI) et UCLA Dizziness Questionnaire
(UCLA-DQ).
Certains questionnaires sont spécifiques de la maladie de Ménière
comme le Ménière’s Disease-Patient Oriented Severity Index (MDPOSI)
ou les recommandations de l’American Academy of
ORL.
Le choix d’une échelle par rapport à l’autre dépend de ses
possibilités d’utilisation : adaptation et validation en français, prise
en compte d’un nombre suffisant de dimensions pour la pathologie
en cause, utilisation facile et reproductible.
La répétition des évaluations tout au long de la rééducation
vestibulaire est l’un des paramètres permettant d’apprécier son
efficacité.
2- Bilan kinésithérapique :
Ce bilan évalue la fonction d’équilibration du patient dans sa
globalité, en prenant en compte pour chaque patient d’une part la
présence de signes vestibulaires spontanés, d’autre part les rôles
respectifs des informations proprioceptives, vestibulaires et
visuelles ; et enfin une évaluation de l’organisation neurosensorielle
globale.
Par ailleurs, le rééducateur apprécie l’influence de
pathologies associées : neurologiques, ostéoarticulaires...en
particulier chez les patients les plus âgés.
Ce bilan kinésithérapique
utilise des tests qui dérivent de ceux employés lors du bilan
diagnostique otoneurologique des troubles de l’équilibre.
Leur
spécificité est d’effectuer des stimulations vestibulaires à des vitesses
supérieures, pouvant atteindre 600°/s pour les mouvements de la
tête.
*
Recherche de signes vestibulaires spontanés :
Le nystagmus spontané est recherché sous lunettes de Frenzel, ou
vidéonystagmoscopie.
Cette recherche est effectuée pour le regard
de face, puis dans toutes les positions du regard.
Un délai
d’observation minimal est nécessaire pour ne pas prendre en compte
un nystagmus physiologique en réponse à un mouvement de tête,
ou au simple fait de s’asseoir sur le fauteuil d’examen.
La manoeuvre
de head shaking test, qui consiste à secouer passivement la tête du
patient les yeux fermés, permet parfois de révéler un nystagmus
latent à l’ouverture des yeux.
L’exploration de la fonction otolithique est réalisée par étude de la contre-rotation oculaire lors de l’inclinaison de la tête.
L’examinateur
demande au patient d’incliner latéralement la tête vers une des
épaules, à une vitesse inférieure à 30°/s. Un mouvement de contrerotation
oculaire est alors observé, en particulier en
vidéonystagmoscopie.
Grâce à cette technique, il est d’ailleurs
possible de vérifier, à la fin de l’inclinaison de la tête, au repos, le
maintien de la position de l’oeil en contre-rotation.
Cette composante
statique de la contre-rotation est d’origine otolithique « pure ».
Au
retour à la position verticale, un mouvement de compensation
ramène le globe oculaire à sa position de repos.
Le test est effectué
de l’autre côté, par inclinaison latérale vers l’autre épaule,
permettant de rechercher une asymétrie, d’origine otolithique
potentielle.
* Évaluation des informations vestibulaires :
Les épreuves sur fauteuil rotatoire à vitesse élevée (400°/s)
permettent de mesurer les réponses initiales, variables d’un individu
à l’autre et en fonction de la pathologie en cause, et leur évolution
dans le temps.
Les rotations du fauteuil sont effectuées à vitesse
identique dans les deux sens.
L’accélération et l’arrêt brusque du
fauteuil doivent être identiques dans un sens et dans l’autre.
Le
patient ferme les yeux durant ces rotations.
Trois types de mesures
sont possibles à l’arrêt de la rotation :
– en demandant au patient d’ouvrir les yeux et de fixer une cible,
droit devant lui, à l’arrêt de la rotation du fauteuil.
Il est possible de
mesurer le temps nécessaire pour qu’il la voit immobile.
Cette
mesure est subjective mais correspond à la perception du patient.
C’est le temps de fixation qui est mesuré, pour des rotations horaire
et antihoraire ;
– en demandant au patient de conserver les yeux fermés à l’arrêt
du fauteuil, il va alors avoir une impression de mouvement en sens
inverse.
On chronomètre alors la durée de cette sensation de vection
circulaire postrotatoire ;
– enfin, il est possible à l’arrêt du fauteuil, de demander au patient
d’ouvrir les yeux et de mesurer sous lunettes de Frenzel, ou
vidéonystagmoscopie, le nombre de secousses nystagmiques
postrotatoires.
Ces trois tests sont effectués successivement pour des rotations
horaire et antihoraire.
L’épreuve impulsionnelle constitue un moyen d’évaluation et de
suivi de la fonction canalaire.
Le sujet étant assis sur le fauteuil
rotatoire, conservant les yeux ouverts, l’observateur mesure le
nombre de secousses nystagmiques lors de quatre phases
successives :
– rotation horaire d’une amplitude de 180° à vitesse constante de
20°/s ;
– observation postrotatoire durant 10 secondes ;
– rotation antihoraire dans les mêmes conditions que la rotation
horaire ;
– période postrotatoire de 10 secondes.
Cette épreuve développée par certains auteurs, dont Sémont et
Courtat, est proposée en particulier pour le suivi de la
compensation centrale de certaines atteintes vestibulaires
périphériques.
* Évaluation des informations visuelles :
L’étude des mouvements oculaires horizontaux et verticaux
effectués par le patient permet de vérifier la normalité de la motricité
oculaire.
Le rééducateur peut s’aider en demandant d’une part au
patient de suivre les déplacements sinusoïdaux d’une cible sur la
barre à diodes, et d’autre part en utilisant une baguette périmétrique
pour évaluer les mouvements de vergence.
La baguette est alors
déplacée à une vitesse de l’ordre de 40°/s, et avec une amplitude
pour l’oeil de 40° par rapport à la position centrale.
Ces mouvements
volontaires de poursuite sont étudiés en vision monoculaire puis
binoculaire.
Cette dernière est la plus importante : est-elle
harmonieuse ?
Existe-t-il des saccades ?
La poursuite est-elle altérée
par la présence d’un nystagmus spontané ?
L’étude de la poursuite
monoculaire apporte des informations sur la qualité de l’acuité
visuelle de chaque oeil.
* Évaluation des informations somatosensorielles
:
Les épreuves vestibulospinales permettent de rechercher une
déviation segmentaire : épreuves des index, de Romberg, de Fukuda, et de marche en « étoile ».
Leur interprétation doit tenir compte
d’éventuelles atteintes associées de l’appareil locomoteur
(gonarthrose, trouble de la statique d’origine neuromusculaire...).
* Évaluation de l’organisation neurosensorielle du patient
:
Elle prend en compte les résultats des tests précédents.
La plateforme
de posturographie dynamique Smartt (de Neurocom)
asservie permet une mesure précise des différentes afférences.
Son
application est la réalisation de protocoles de rééducation neuromotrice : déplacements de cibles que le patient doit situer à
l’aide d’un curseur, tout en déplaçant son corps dans différentes
directions ; ou rééducation neurosensorielle : patient conservant les
yeux fermés alors que la plate-forme se déplace.
Cette rééducation
neurosensorielle peut aussi être effectuée en créant des situations de
conflit sensoriel : mouvements aléatoires synchrones et/ou dissociés
de la plate-forme et de l’environnement visuel.
Prise en compte des atteintes associées.
Dans sa démarche thérapeutique, le rééducateur vestibulaire intègre
les différentes pathologies éventuellement associées aux troubles de
l’équilibre : troubles visuels, affections cardiovasculaires,
neurologiques, ostéoarticulaires.
Elles constituent parfois une
limitation à l’exécution de certains exercices de rééducation.
Indications de la rééducation
vestibulaire :
Les indications de la rééducation vestibulaire se sont élargies
progressivement.
En dehors du vertige positionnel paroxystique
bénin qui relève d’une manoeuvre libératoire, le principe du
traitement par rééducation vestibulaire est d’agir sur la réponse
vestibulaire pour obtenir une réponse symétrique.
Dans tous les cas,
le rééducateur prend en compte le caractère potentiellement évolutif
et fluctuant des atteintes vestibulaires, pouvant conduire à adapter
les mesures thérapeutiques.
A - ATTEINTE VESTIBULAIRE UNILATÉRALE :
Il s’agit des atteintes unilatérales brutales, telles que les névrites
vestibulaires ou fractures du rocher, ou progressives : neurinome de
l’acoustique et autres tumeurs de l’angle pontocérébelleux, en préou
postopératoire.
L’objectif de la rééducation vestibulaire est alors
de permettre une compensation centrale satisfaisante de cette
atteinte unilatérale.
Il peut aussi s’agir de décompensations
secondaires d’une atteinte vestibulaire parfois ancienne et jusqu’ici
compensée.
L’élément de référence au début du traitement est la
réponse en fixation sur le fauteuil rotatoire.
La durée du nystagmus
battant du côté malade est en effet plus courte que celle battant du
côté sain.
Le but de la rééducation va donc être de faire baisser la
réponse la plus importante, du côté sain, tout en détectant une
possible récupération du côté atteint, par exemple au cours des
névrites vestibulaires.
1- Utilisation du fauteuil rotatoire :
La technique utilisée par le rééducateur est alors la réalisation de
rotations répétées du fauteuil à 400°/s, dans le même sens, par séries
de trois tours.
La tolérance de ce type d’exercice est variable d’une
personne à l’autre.
D’autre part la réponse au traitement, c’est-àdire
la réduction du nystagmus lors de la fixation postrotatoire, est
variable.
Il faut prendre en compte les éventuels troubles que le
patient peut présenter entre deux séances de rééducation de ce type :
sensations de malaise mal défini, de lourdeur de la tête, qui, si elles
sont intenses, peuvent conduire à modifier le type d’exercice de
rééducation.
Au fur et à mesure des séances, le nystagmus spontané
va disparaître, voire s’inverser.
Au moment où les réponses sont
symétriques et très nettement inférieures à 5 secondes sur des séries
de dix tours, le traitement par fauteuil rotatoire est arrêté.
L’observation des réponses en vection est à prendre en compte.
Elle
aussi doit être symétrique pour interrompre le traitement. Si tel est
le cas, le patient est revu à distance de 1 semaine, puis de 1 mois
pour vérifier l’absence de symptôme.
La persistance, ou la récidive,
de doléances après une série de séances de rééducation vestibulaire
sur fauteuil rotatoire va faire réaliser des séances de stimulations optocinétiques.
2- Stimulations optocinétiques :
Leur objectif est de réduire l’influence de l’entrée visuelle et de la
transférer vers l’entrée somatosensorielle.
Le fauteuil rotatoire
utilisant principalement les stimulations visuelles, il faut bien
séparer dans le temps les deux procédures, pour éviter des « conflits
sensoriels ».
Le protocole de rééducation comporte alors des
stimulations optocinétiques initialement horizontales à 40°/s.
Le rééducateur demande au patient de regarder le défilement des
points lumineux sur le mur devant lui, de manière passive.
Il
apparaît alors, avec un délai plus ou moins rapide, une déviation
posturale ipsilatérale à la direction du stimulus.
L’examen des yeux
confirme la mise en jeu du réflexe optocinétique. L’inversion du sens
du stimulus ramène le sujet à la position verticale.
L’étude des
réactions provoquées par des stimuli dans différentes directions,
horizontales puis verticales, confirme le côté où la déviation
posturale est la plus marquée.
La séance se déroule ensuite par
répétition des stimuli, de façon à obtenir une diminution de la
déviation posturale.
Le traitement optocinétique est terminé lorsque
le sujet est totalement indifférent au stimulus, quelles que soient sa
vitesse et sa direction.
Si des symptômes persistent, ce qui peut être
le cas dans les atteintes vestibulaires unilatérales anciennes, une
rééducation basée sur la proprioception est proposée, au mieux avec
une plate-forme asservie de type Smartt.
B - CAS PARTICULIER : MALADIE DE MÉNIÈRE
La place de la rééducation vestibulaire lors de la maladie de Ménière
est à la base de nombreuses interrogations.
En effet, il s’agit d’une
affection fluctuante, avec des profils évolutifs variables d’un patient
à l’autre. Plus qu’une rééducation au sens propre du terme, on
préfère proposer des mesures thérapeutiques sur les symptômes
présentés par le patient : vertiges ou instabilité.
Les patients
concernés présentent des troubles de l’équilibre invalidants, malgré
un traitement médical bien conduit. Les observations effectuées lors
du bilan préthérapeutique montrent habituellement une
hypovalence à fixation lors de la rotation du côté atteint et d’autre
part une réponse en vection circulaire supérieure du côté de l’oreille
atteinte par rapport à l’oreille saine.
Le travail de rééducation va
viser à réduire la réponse de l’oreille saine pour l’amener à une
valeur proche, voire même inférieure à celle de l’oreille malade.
Les
rotations sont augmentées progressivement de trois à cinq puis sept,
voire dix tours, les yeux fermés avec fixation à l’arrêt du fauteuil.
L’attention doit être portée sur l’évolution et la fluctuation des
symptômes tout au long de la rééducation.
À proximité d’une crise, les rotations à grande vitesse sont déconseillées.
Au terme de 10 à
12 séances, il est habituellement possible d’obtenir des réponses
inférieures à 5 secondes des deux côtés pour des rotations pouvant
atteindre dix tours.
Cette diminution des réponses au fauteuil
rotatoire est un témoin de l’effet produit par les séances de
rééducation, en sachant qu’il faut tenir compte d’autres paramètres :
évolution naturelle de la maladie, effet psychologique
potentiellement favorable de la rééducation vestibulaire par
l’établissement d’une relation entre le patient et son thérapeute.
Grâce à une collaboration étroite entre le praticien ORL et le
rééducateur et à une analyse soigneuse du déroulement des
symptômes et du nystagmus spontané, il est possible de proposer
une rééducation vestibulaire adaptée aux patients souffrant de
maladie de Ménière.
C - ATTEINTE VESTIBULAIRE BILATÉRALE :
Les atteintes avec aréflexie bilatérale, qu’elles soient d’origine
toxique, tumorale (neurinome de l’acoustique bilatéral au cours de
la neurofibromatose de type 2), ou traumatique, justifient de
stimulations optocinétiques, les exercices sur fauteuil rotatoire étant
sans intérêt.
Le stimulus utilisé est complexe, de type rotatoire.
La procédure est adaptée cas par cas, en débutant par des
stimulations latérales à 60°/s, jusqu’à obtenir celle qui s’accompagne
du maximum de perturbation pour le patient (vection et déviation
posturale).
Le sens de la stimulation est alors inversé, permettant le
réajustement postural, et ainsi de suite jusqu’à obtenir une
immobilité du patient lors du stimulus.
Le même protocole est
effectué ensuite pour des stimulations verticales, qui sont parfois
plus déstabilisantes, en particulier en mode ascendant.
En cas de
persistance des symptômes, l’utilisation de la plate-forme
dynamique (Smartt) peut être utile, ou des exercices avec la
barre à diodes si le patient se plaint d’oscillopsies.
D - ATTEINTES CENTRALES :
Elles sont caractérisées par la présence de réponses excessives avec,
habituellement, une hyperréflexie aux épreuves calorique et
rotatoire.
Le fauteuil rotatoire à grande vitesse ne peut donc pas être
utilisé.
Des rotations à petite vitesse (de 45° à 90° d’amplitude à une
vitesse de 60°/s) sont effectuées en demandant au patient de fixer
une baguette périmétrique.
La vitesse de rotation du fauteuil est
adaptée aux réponses observées : secousses nystagmiques
postrotatoires.
À ces mouvements de rotation du fauteuil, on peut
associer d’autres exercices de rééducation : mouvements de
flexion/extension et d’inclinaisons latérales de la tête, tout en fixant
la baguette périmétrique, et stimulations optocinétiques, voire, si les
troubles persistent, rééducation sur plate-forme asservie (Smartt).
E - TROUBLES DE L’ÉQUILIBRE DES SUJETS ÂGÉS :
Chez les sujets âgés, la rééducation vestibulaire s’inscrit dans le
cadre plus général de la prise en charge des troubles de l’équilibre.
Ceux-ci comportent, avec les risques de chutes, des implications
importantes à type de prévention des complications traumatiques
parfois importantes en termes de pronostic vital, fracture du col du
fémur par exemple.
Chez les patients présentant une atteinte
vestibulaire, le risque de chute augmente avec l’âge.
Le bilan
initial comporte un bilan fonctionnel quantifié (Tinetti test, timed
« get up and go » test...), un bilan de la vision, de la proprioception,
des épreuves vestibulaires, une évaluation du système moteur
postural et neurologique, ainsi qu’un bilan nutritionnel.
Le syndrome d’omission vestibulaire décrit par Freyss correspond
à une « non-utilisation » du système vestibulaire par des personnes
âgées, s’accompagnant de troubles de l’équilibre majorés dans
certaines circonstances, en particulier où la vision et la
proprioception, dont les performances sont diminuées, sont
sollicitées.
Ce syndrome a été identifié chez des patients présentant
des troubles de l’équilibre avec un bilan otoneurologique
« conventionnel » (épreuves caloriques, étude de l’oculomotricité,
potentiels évoqués auditifs) normal, mais chez lesquels l’Equitest
retrouvait un score vestibulaire effondré.
La rééducation vestibulaire
utilisant des stimulations optocinétiques a montré son efficacité, avec
des stimuli horizontaux, verticaux ou complexes. Le patient est alors
installé au centre de la pièce, dans l’obscurité, les stimulations
optocinétiques se déroulant sur le sol, le plafond et les murs.
Certains auteurs proposent un entraînement progressif et adapté au
sujet, comportant différents types d’exercices à domicile (apprendre
à se relever après une chute, exercices de marche et d’amélioration
de la motricité et de la stabilité oculaires) et en salle de réadaptation
(marche sur des mousses, trampoline, escalier, posturographie...).
F - VERTIGE POSITIONNEL PAROXYSTIQUE BÉNIN (VPPB)
:
Le VPPB est, pour la plupart des auteurs, la cause la plus fréquente
de vertiges.
Sa définition est clinique : vertige de durée brève
(quelques secondes), déclenché pour un même patient par un
mouvement stéréotypé, comportant en général une mise en
décubitus dorsal ou latéral avec tête en hyperextension.
Il
s’accompagne d’un nystagmus apparaissant avec une latence de
durée variable, habituellement de l’ordre de quelques secondes.
Le
diagnostic est clinique : données de l’interrogatoire, absence de signe
associé, déclenchement par les manoeuvres de provocation
(répétition du mouvement déclenchant par le patient, manoeuvre de
Dix et Hallpike).
Le traitement du VPPB ne fait pas partie à
proprement parler de la rééducation vestibulaire : il s’agit
habituellement d’un geste thérapeutique unique.
La forme habituelle est celle du canal semi-circulaire postérieur.
La
manoeuvre de provocation déclenche un nystagmus géotropique,
battant vers l’oreille la plus basse et indiquant le côté atteint.
Il existe
une possible discordance entre l’intensité des symptômes ressentis
par le patient et celle du nystagmus constaté par l’examinateur.
Le
diagnostic étant établi cliniquement, les thérapeutiques possibles
sont :
– réalisation de la manoeuvre libératoire de Sémont ;
– techniques d’habituation : elles sont proposées par certains
auteurs et peuvent être utilisées en cas d’échec de la manoeuvre
libératoire.
Elles sont aussi utilisées dans les vertiges positionnels
autres que le VPPB.
Leur principe est de répéter des stimulations et
de reproduire les situations qui déclenchent le vertige.
Différents
protocoles thérapeutiques ont été décrits par Norré, Brandt et
Daroff en particulier.
Ils comportent différents mouvements de
flexion et d’extension, de répétition des positions déclenchantes du VPPB, permettant d’obtenir l’habituation ;
– la manoeuvre décrite par Epley comporte différentes séries de
mouvements avec des hyperextensions du rachis cervical.
Les formes cliniques de VPPB sont :
– VPPB du canal horizontal : il a été décrit depuis les années 1985
et pourrait se révéler dans certains cas après le traitement d’un
VPPB du canal postérieur.
Le diagnostic est évoqué lors de la
manoeuvre de Dix et Hallpike qui déclenche un vertige souvent
violent et un nystagmus de type horizontal, géotropique ou
agéotropique. Différents protocoles thérapeutiques ont été proposés ;
– VPPB bilatéraux : leur fréquence est variable selon les auteurs,
pouvant atteindre 25 % des cas et souvent d’origine traumatique.
La prise en charge diagnostique et thérapeutique des VPPB nécessite
une connaissance de ces formes cliniques et la constatation d’une
sémiologie typique.
Les différentes modalités thérapeutiques sont
adaptées à l’âge du patient et aux pathologies associées.
Résultats de la rééducation
vestibulaire
:
Les résultats de la rééducation vestibulaire dépendent directement
de trois éléments : un diagnostic initial précis étayé par un bilan
fonctionnel concordant, une technique de rééducation adaptée et
l’évolution de la pathologie en cause qui peut varier d’un individu
à l’autre.
Au cours des séances, le rééducateur apprécie la réponse
au traitement, tant sur le plan des symptômes rapportés par le
patient que par les signes observés.
En l’absence de réponse au
traitement, le diagnostic initial est parfois remis en cause et le bilan otoneurologique renouvelé. L’appréciation des résultats repose sur
des paramètres subjectifs et objectifs.
Dans une analyse récente des
données sur ce sujet, Withney et Rossi rapportent un nombre
important d’études publiées. Les méthodes d’évaluation des
résultats varient selon les publications.
Pour certaines, il s’agit des
symptômes rapportés, pour d’autres des signes observés, en
particulier la persistance d’un nystagmus spontané, et enfin dans
d’autres cas des scores aux questionnaires d’évaluation présentés cidessus.
Lors des atteintes vestibulaires unilatérales récentes : névrite
vestibulaire, neurinome de l’acoustique opéré, maladie de Ménière...,
les résultats montrent une amélioration fonctionnelle dans 85 % des
cas pris en charge par les rééducateurs vestibulaires.
Dans le cas des
atteintes vestibulaires unilatérales anciennes, pouvant dater de
plusieurs années et sujettes à des décompensations secondaires, des
résultats identiques sont obtenus.
Chez les patients souffrant d’une
atteinte bilatérale avec ataxie, instabilité posturale..., les résultats
obtenus montrent une amélioration de leur stabilité et de leur
locomotion. Les atteintes centrales sont parfois moins systématisées.
Qu’il s’agisse de troubles de l’équilibre après un traumatisme
crânien, un accident vasculaire ou même une sclérose en plaques, la
rééducation vestibulaire permet une amélioration fonctionnelle.
Elle
est cependant plus lente à s’établir, et moins importante que lors
des atteintes périphériques.
Enfin, chez les patients âgés, la
rééducation vestibulaire s’inscrit dans le cadre d’une prise en charge
« multisensorielle » visant en particulier à améliorer les
performances de la proprioception.
Un des marqueurs cliniques de
son efficacité est la réduction du nombre de chutes.
Conclusion :
La rééducation vestibulaire est une thérapeutique utilisée régulièrement
lors des atteintes vestibulaires périphériques et centrales.
La meilleure
connaissance des mécanismes de compensation de ces atteintes confirme
l’intérêt du développement de nouvelles stratégies d’équilibration,
favorisées par une rééducation adaptée.
Les données cliniques, fournies
par l’observation des signes d’examen et les résultats des différentes
épreuves, ainsi que l’évaluation de leur intensité et de leur
retentissement grâce à des questionnaires et échelles d’évaluation,
permettent d’apprécier l’efficacité des thérapeutiques entreprises.
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