Le psychisme et la peau entretiennent à plusieurs titres des liens
privilégiés.
La peau dérive comme le cerveau de l’ectoderme, la plus
externe des couches cellulaires de l’embryon.
La peau est un organe
sensoriel extrêmement diversifié comme le montre la complexité de
son anatomie.
La peau est aussi une enveloppe protectrice contre les
agressions du milieu, un régulateur thermique et métabolique.
Ces
éléments contribuent à faire de la peau un organe privilégié de la
vie de relation, y compris dans la composante amoureuse de celleci.
La peau parfumée, maquillée, adoucie, épilée, bronzée est
destinée à être regardée, touchée, caressée, participant ainsi de la
séduction.
La peau exprime, dévoile ou même trahit sentiments et
émotions.
Sur la peau s’inscrivent les cicatrices indélébiles des
blessures, les marques du temps qui passe et les transformations
corporelles qui en découlent mais aussi les signes de l’identité du
sujet, en particulier de son « identité sexuelle », par l’intermédiaire,
par exemple, des poils et des cheveux et des habitudes esthétiques
qui s’y rapportent en fonction des modes et des cultures.
Dans ces conditions, on conçoit aisément que la psychiatrie et la
dermatologie puissent elles-mêmes entretenir des liens privilégiés.
Ces liens s’expriment dans de nombreux et variés champs de la
clinique que nous allons explorer.
Nous individualiserons ainsi par
souci d’intelligibilité trois domaines qui, dans la pratique, peuvent
être plus ou moins intriqués : les répercussions psychologiques et
les complications psychiatriques des dermatoses, l’expression dermatologique des troubles psychiatriques, le rôle des facteurs
psychosociaux dans le déclenchement et/ou le pronostic des
dermatoses.
Auparavant, nous insisterons sur l’importance, dans le
tissage des liens entre psychisme et peau, des échanges tactiles
précoces avec le personnage maternel.
Échanges tactiles entre la mère
et l’enfant
:
Les études éthologiques et psychanalytiques se sont attachées à
montrer leur importance pour le développement somatopsychique
harmonieux de tout individu.
Les études psychanalytiques, par
exemple, ont montré le caractère fondamental de la relation
mère/enfant médiatisée par la peau pour l’intériorisation par chaque
individu d’une image de son corps cohérente, c’est-à-dire d’un
modèle interne le représentant non fragmenté pourvu de limites
assurant bien leur rôle de frontières entre le monde interne et le
monde extérieur.
Cette image du corps est accompagnée d’un
sentiment de sécurité interne physique et psychique et d’un
sentiment d’estime de soi.
Ce sont ces différents éléments qui
fondent le narcissisme de chaque individu.
Dès le début de la vie, la peau et les muqueuses reçoivent de
nombreuses stimulations plus ou moins agréables, surtout par
l’intermédiaire de la mère, lors du nourrissage, du portage, des soins
corporels, de l’habillement.
Les manipulations maternelles sont alors
à l’origine d’une excitation agréable pour le nourrisson et
deviennent l’occasion d’une communication préverbale, témoignage
de l’amour que la mère porte à son enfant et qu’elle arrive ainsi à
lui faire ressentir. Selon un mot du psychanalyste français Anzieu :
« le massage devient message ».
À côté des besoins du corps, le petit enfant présente donc des besoins psychiques qui sont satisfaits
par une mère « suffisamment bonne » selon l’expression de
Winnicott, pédiatre et psychanalyste anglais.
Bowlby, psychanalyste anglais, envisage l’hypothèse d’une pulsion
d’attachement, pulsion primaire non sexuelle et indépendante d’une
pulsion orale.
Cette pulsion d’attachement permettrait à l’enfant de
maintenir la mère à une distance qui la laisse cependant accessible.
Bien sûr, au fur à et mesure que l’enfant grandit, cet attachement se
modifie mais la réaction de désarroi quand l’enfant pense avoir
perdu sa mère reste la même.
Les travaux de Winnicott insistent beaucoup sur l’importance des
expériences de portage et d’agrippement dans la maturation
affective de l’enfant.
Ces expériences sont l’occasion pour ce dernier
de se conforter entre chaque exploration de la réalité extérieure et
lui permettent, lorsqu’elles ont été satisfaisantes, de se séparer
lentement du support maternel et de s’autonomiser.
Selon Winnicott,
en effet, la mère est pour le nourrisson, en raison de l’immaturité
motrice et affective de ce dernier, l’auxiliaire indispensable qui
médiatise ses échanges avec le monde extérieur.
C’est elle qui joue
un rôle de discrimination, qui filtre les stimuli provenant de
l’environnement à un moment où le nourrisson est incapable luimême
d’assurer sa propre protection.
La mère joue donc un rôle de
barrière « pare-excitation » qui préserve son enfant jusqu’à ce que ce
dernier puisse en prendre le relais grâce à la maturation de ses
fonctions corporelles.
Quand le rôle de pare-excitation est joué
correctement par la mère, l’enfant investit ses limites corporelles,
c’est-à-dire ses organes sensoriels et sa surface cutanée comme
capables de lui assurer la protection dont il a besoin contre toute
agression extérieure sans être sous la menace permanente d’une
possible effraction.
Winnicott avance aussi l’idée que le précurseur du miroir, dans le
développement émotionnel de l’individu, c’est le visage de la mère.
C’est ainsi qu’il écrit : « Quand le bébé tourne son regard vers le
visage de sa mère, ce qu’il voit c’est lui-même.
En d’autres termes,
la mère regarde le bébé et ce que son visage exprime est en relation
directe avec ce qu’elle voit ».
C’est donc sur le visage de sa mère et
dans le regard de celle-ci posé sur lui-même que l’enfant découvre
qui il est, le bon qu’il renferme en lui, ce qu’il donne à l’autre et
comment il peut ainsi le toucher et le transformer.
L’enfant se
réfléchit sur le visage et dans le regard de sa mère et par là même
les modifie.
Ainsi, se penser être, depuis le tout début de sa vie,
l’objet de la pulsion scopique de sa mère permet au sujet d’acquérir
le sentiment harmonieux de son unité et de sa beauté et de
construire par là même son narcissisme.
Anzieu a beaucoup travaillé sur la peau en tant qu’enveloppe de
protection contre les agressions, frontière entre le dedans et le
dehors, zone privilégiée d’échange avec autrui.
Cet auteur insiste
aussi sur la peau en tant qu’organe participant au développement
affectif cognitif et social du petit homme.
Il soutient l’hypothèse d’un
« Moi-peau », rappelant ainsi que le bébé acquiert la perception de
sa peau comme surface à l’occasion des expériences de contact de
son corps avec le corps de sa mère et dans le cadre d’une relation
sécurisante d’attachement avec elle.
Par Moi-peau, cet auteur
désigne une figuration dont l’enfant se servirait au cours des phases
précoces de son développement pour se représenter lui-même
comme Moi à partir de son expérience de la surface du corps.
Ce Moi-peau serait étayé, principalement, par trois fonctions de la
peau :
– celle de sac, de contenant rempli des expériences satisfaisantes que
l’allaitement, les soins, les bains de parole y ont accumulées ;
– celle de zone d’échange et de communication avec autrui,
d’établissement de relations signifiantes, de surface d’inscription de
traces laissées par ces dernières ;
– celle de surface entre le dedans et le dehors, protégeant l’individu
des agressions externes provenant des autres ou des choses.
Répercussions psychologiques
et complications psychiatriques
des dermatoses :
A - RETENTISSEMENT SOCIOPROFESSIONNEL
ET PSYCHOAFFECTIF DES DERMATOSES :
Toute affection organique réalise chez le sujet malade une blessure
narcissique plus ou moins importante.
La spécificité des affections
cutanées est de faire appel au regard et d’altérer inévitablement
aussi bien l’image de soi que le sujet a de lui-même que l’image
qu’il offre à autrui. Selon les cas, une telle image altérée va être
source de curiosité, de dégoût, de répulsion ou encore de gêne ou
de honte.
Dans l’inconscient collectif, la maladie de peau reste encore
synonyme de maladie contagieuse, de maladie vénérienne, de
maladie honteuse.
La peau est cachée, camouflée, plus rarement
exhibée.
Dans ces conditions, on peut comprendre, du moins en partie,
pourquoi l’intensité du retentissement socioprofessionnel et
psychoaffectif des dermatoses n’est souvent pas parallèle à la gravité
clinique de la maladie.
De nombreuses études montrent l’importance du retentissement
socioprofessionnel et psychoaffectif des affections cutanées.
Une
étude, par exemple, portant sur 369 malades souffrant d’un psoriasis
sévère, a montré que 60 % des 150 malades qui travaillaient avaient
dû arrêter leur travail au moins 26 jours l’année précédant cette
étude et que 34 % des malades qui ne travaillaient pas attribuaient
cette inactivité professionnelle à leur psoriasis.
Une autre étude
portant sur 104 malades souffrant d’un psoriasis a montré que 50 %
d’entre eux pensaient que leur psoriasis avait inhibé leurs relations
affectives et sexuelles et que 11 % ne désiraient pas d’enfant à cause
du risque de transmission héréditaire de la maladie.
Des affects anxieux et dépressifs avec des idées suicidaires, ainsi
qu’une grande atteinte de l’estime de soi (avec sentiments de honte
et attitudes d’évitement de situations anxiogènes : piscine, relation
affective et sexuelle...) sont fréquemment rapportés chez les sujets
souffrant d’une dermatose.
Ces différents affects sont principalement constatés en cas d’alopécie,
de psoriasis, d’eczéma et d’acné. Une étude a évalué le
degré d’anxiété, d’irritabilité, de dépression et d’atteinte de l’estime
de soi chez des sujets souffrant d’un mélanome malin et chez des
sujets souffrant d’affections cutanées diverses dont une acné du
visage, comparés à un groupe témoin sans atteinte cutanée.
Ce sont
les sujets souffrant d’une acné du visage qui présentaient les plus
mauvais scores.
Ces affects sont en effet d’autant plus intenses
que la dermatose est étendue, chronique et visible.
On a ainsi
constaté la fréquence des idées suicidaires et des tentatives de
suicide en cas de dermatose particulièrement défigurante comme la
maladie de Darier (cette maladie peut réaliser sur tout le corps et
sur le visage de vastes placards constitués de papules kératosiques
folliculaires ou extrafolliculaires donnant à la peau un aspect grisâtre
et crasseux).
D’ailleurs, dans une étude très récente, on a constaté que les taux de
prévalence de l’idéation suicidaire active parmi les malades atteints
de psoriasis ou d’acné étaient plus élevés que les taux de prévalence
de l’idéation suicidaire que l’on rencontre parmi les malades
souffrant de maladies somatiques autres que dermatologiques.
Des états délirants prenant pour point de départ une acné du visage
ont aussi été décrits.
Il faut noter la possibilité de survenue d’un
trouble de l’identité sexuelle chez les femmes qui souffrent d’une
alopécie androgénétique.
L’intensité du retentissement socioprofessionnel et psychoaffectif est
augmentée quand la dermatose siège sur des parties visibles du
corps et en particulier sur le visage.
L’intensité du retentissement socioprofessionnel et psychoaffectif est
aussi augmentée par les expériences objectives de rejet
socioprofessionnel et affectif subies par les sujets souffrant d’une
affection cutanée.
Une étude a montré que 19 sujets sur 100 souffrant d’un psoriasis modéré ou sévère avaient subi de multiples rejets
sociaux liés au psoriasis et, principalement, au travail, chez le
coiffeur, à la piscine et dans les salles de gymnastique.
Ces
expériences de rejet socioprofessionnel peuvent être associées à une
augmentation de la consommation d’alcool.
Enfin, il semble que l’atteinte de l’image de soi est surtout
importante quand la dermatose concerne un adolescent ou un jeune
adulte.
Il est vrai que l’adolescence, ce passage de l’enfance à l’âge
adulte, est une période délicate de maturation de la sexualité mais
aussi de l’affectivité.
L’adolescent doit alors découvrir d’autres
personnes à séduire que ses parents et des ressources différentes en
lui-même et dans son corps de celles de son enfance pour atteindre
ce but.
À l’adolescence, l’insécurité narcissique est donc extrême
puisque la capacité de séduire est battue en brèche.
Cette insécurité
narcissique peut être augmentée par la moindre imperfection du
visage ou du corps et a fortiori par la survenue d’une dermatose.
Quant au retentissement psychoaffectif d’une dermatose chez
l’enfant, il dépend évidemment de l’âge de sa survenue et par
conséquent du stade libidinal.
Il est sûr, en particulier, que l’image
que l’enfant a de son corps joue un rôle important dans le sentiment
qu’il aura d’être ou non désirable pour le parent du sexe opposé
pendant la période oedipienne.
Les conséquences de ce phénomène
ne sont pas univoques et dépendent de l’histoire des relations
affectives précoces et de la personnalité des parents.
Quant aux
dermatoses congénitales, héréditaires ou non, leur retentissement
psychoaffectif peut être intense au niveau de l’enfant et de son
entourage familial.
Pensons, par exemple, aux anomalies vasculaires
congénitales de la face (angiomes) qui vont contraindre enfant et
parents à des suivis thérapeutiques longs avec des interventions
(chirurgie classique et/ou laser) répétées et parfois douloureuses et
des résultats pas toujours à la hauteur des espérances de l’enfant et
de ses parents.
Enfin, il ne faut pas négliger le rôle des dermatoses elles-mêmes
(comme le psoriasis par exemple) dans la constitution de la
personnalité de sujets ayant des difficultés à reconnaître leurs
émotions et à les exprimer verbalement.
Les dermatoses en effet, qui
sont souvent des affections chroniques, ont pu remanier la
personnalité de certains sujets par les contraintes thérapeutiques,
sociales et affectives qu’elles ont comportées parfois depuis
l’enfance.
Une étude chez des patients peladiques a par ailleurs
montré que la prévalence des phobies sociales, des traits paranoïdes,
des conduites à risque était d’autant plus élevée que la pelade avait
commencé tôt dans la vie du sujet.
Cependant, le caractère particulièrement chronique et affichant
d’une dermatose ne doit pas faire minimiser, dans l’intensité du
retentissement socioprofessionnel et psychoaffectif de cette
dermatose, le rôle de facteurs psychologiques préexistant à la
survenue de la maladie.
B - QUALITÉ DE VIE EN DERMATOLOGIE :
Malgré l’abondance, depuis de nombreuses années, de la littérature
concernant le retentissement socioprofessionnel et psychoaffectif des
dermatoses, la mesure de la qualité de vie en dermatologie est très
récente.
La construction d’index de qualité de vie en dermatologie a
été surtout le fait de l’école de Cardiff et particulièrement de
Finlay.
Les index de qualité de vie sont la plupart du temps
utilisés au cours d’essais thérapeutiques.
De nombreux auteurs
insistent sur l’importance des automesures subjectives, par les
malades eux-mêmes, de leur qualité de vie et sa modification en
fonction d’un traitement.
La mesure de la qualité de vie en
dermatologie a surtout concerné l’hirsutisme, le psoriasis, l’eczéma,
les alopécies de la femme, les dermatoses chez l’enfant, les ulcères
de jambe, les onychomycoses, l’héliodermie, les infections du pied
chez le diabétique.
Dans le psoriasis, par exemple, une étude tente de valider le psoriasis disability index (indice d’incapacité ou d’infirmité liée au psoriasis).
Cet index repose sur 15 items ayant trait à divers aspects de la vie :
difficultés avec l’habillement, la toilette, les relations sexuelles, le
travail ou la prise de médicaments ainsi qu’avec les coiffeurs,
l’utilisation d’appareils communautaires, les relations sportives, la
saleté induite dans la maison et enfin avec le fait de boire ou de
fumer davantage.
La constitution d’échelles, permettant l’appréciation de la qualité de
vie des malades souffrant d’affections cutanées et de leur famille, se
développe.
De nombreuses recherches rigoureuses sont actuellement
mises en place.
Les résultats de certaines de ces recherches sont
souvent très intéressants en raison des perspectives qu’elles
découvrent.
Par exemple, une étude récente, réalisée chez des
malades souffrant d’un psoriasis, a montré l’importance du stress
perçu induit par le psoriasis lui-même plus que des caractéristiques
cliniques de la maladie dans la qualité de vie des malades souffrant
d’un psoriasis, et encourage à proposer aux malades des techniques
thérapeutiques appropriées (pour prendre en compte cette
dimension).
Cette étude souligne également l’importance, quand
survient une maladie cutanée, de la cohérence et de la stabilité de
l’image de soi que le sujet a construite avant même d’être malade,
ainsi que de la qualité des relations nouées avec les autres depuis la
toute petite enfance.
Enfin il faut noter que, contrairement peut-être à certaines idées
reçues, les maladies cutanées peuvent être aussi invalidantes que les
autres maladies pouvant mettre le pronostic vital en jeu.
Ainsi les
résultats d’une étude très récente ont montré que les malades
atteints de psoriasis faisaient état d’une réduction de leur autonomie
physique et d’une altération de leur fonctionnement psychologique
comparables à ce que l’on rencontre dans les maladies cancéreuses,
les maladies rhumatologiques, l’hypertension artérielle (HTA), les
maladies cardiaques, le diabète et la dépression.
Le retentissement
du psoriasis sur la qualité de vie semble donc comparable à celui
des affections somatiques majeures.
Effets secondaires psychologiques
et/ou psychiatriques des traitements
dermatologiques :
Certains médicaments utilisés en dermatologie ont des effets
secondaires sur le plan psychologique et/ou psychiatrique.
Ces
effets secondaires apparaissent, soit de façon directe, soit de façon
indirecte quand des traitements utilisés en dermatologie entraînent
eux-mêmes des effets secondaires au niveau de la peau ou de la
silhouette.
Nous allons évoquer les complications psychologiques
et/ou psychiatriques des principaux traitements utilisés en
dermatologie.
A - TRAITEMENTS LOCAUX (TOPIQUES)
:
Ils occupent une place très importante en dermatologie.
Ils ont un
réel pouvoir thérapeutique, ce que les malades ont parfois des
difficultés à leur accorder.
Il n’est, en effet, pas toujours facile pour
un malade d’imaginer, qu’à notre époque, on n’ait rien trouvé de
mieux pour traiter sa dermatose qu’une pommade.
Une telle pensée
peut entraver l’observance thérapeutique.
Les progrès faits à propos
des topiques sur le plan cosmétologique ont été considérables au
cours de ces dernières années.
Ces progrès permettent aux
dermatologues de prescrire des topiques efficaces et bien tolérés
psychologiquement.
Le caractère possiblement affichant ou indiscret
des traitements locaux, par leur couleur ou leur odeur par exemple
(les goudrons dans le psoriasis), peut accentuer l’altération de
l’image de soi induite par la dermatose elle-même.
Mais de nos
jours, de tels topiques sont plutôt utilisés lors des hospitalisations.
Cependant, les topiques antiacnéiques, employés quotidiennement
et qui sont de loin les principaux traitements de l’acné, entraînent
aussi des désagréments inesthétiques (sécheresse cutanée,
érythème).
Le dermatologue doit donc penser à les prévenir pour
une bonne observance du traitement par l’adolescent.
Celui-ci en
effet, s’il veut guérir, doit appliquer chaque jour son traitement
malgré les désagréments de ce dernier.
Or, il peut vite se décourager
surtout s’il est encore partagé entre deux désirs contradictoires : celui d’avoir une peau prête à séduire et celui de rester encore, grâce à sa
peau acnéique, en dehors des jeux de la séduction.
Les traitements locaux sont souvent longs et coûteux.
La plupart
des topiques, et en particulier les émollients (qui luttent contre la
sécheresse cutanée), ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.
Or, ces émollients sont indispensables quotidiennement, aussi bien
dans la dermatite atopique, y compris en dehors des poussées que,
par exemple, dans les ichtyoses héréditaires (dermatoses génétiques
et héréditaires parfois gravissimes se traduisant par un état
permanent de desquamation de la peau).
Toutes les familles d’enfant atopique ou ichtyosique ne peuvent pas engager des sommes
d’argent importantes dans ces émollients (et ce d’autant plus si
plusieurs enfants de la même famille sont atopiques ou
ichtyosiques).
Le traitement local peut aussi rendre très dépendant le malade,
enfant ou adulte, d’une personne de son entourage à laquelle il
demande, par exemple, chaque jour de le pommader.
Ceci ne facilite
pas l’établissement de relations affectives matures.
B - TRAITEMENTS PAR VOIE GÉNÉRALE :
1- Corticoïdes :
Ils sont utilisés fréquemment et à fortes doses par les dermatologues.
Par exemple, en cas de pemphigus (dermatose bulleuse avec
anticorps antisubstance intercellulaire responsable de la séparation
des kératinocytes les uns des autres), les doses journalières peuvent
atteindre et dépasser 1,5 mg/kg/j.
Nous ne faisons que mentionner les principales complications
psychiatriques de la corticothérapie générale car elles sont bien
connues des psychiatres.
Citons pour mémoire : la survenue d’un
état dépressif, d’une hypomanie, d’un épisode délirant aigu.
Ces
complications surviennent chez environ 5 % des malades traités par
les corticoïdes par voie générale, lors le plus souvent des
10-11 premiers jours de traitement.
Quarante-trois pour cent des
malades traités par des corticoïdes qui développent des
complications psychiatriques les développent dans la première
semaine de traitement, 93 % dans les 6 premières semaines.
Le sexe
féminin, le lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD) et des doses
de prednisone supérieures à 40 mg/j sont des facteurs de risque.
Ces complications disparaissent dans 50 % des cas en 2 semaines et
dans 90 % des cas en 6 semaines.
Les principales complications cutanées de la corticothérapie générale
sont maintenant bien connues : acné, folliculite bactérienne et
infections cutanées diverses, purpura et ecchymoses, pseudocicatrices spontanées stellaires, telangiectasies,
atrophie épidermique, dermique ou hypodermique,
vergetures, troubles de la pilosité, de la pigmentation,
retard de la cicatrisation.
Ces complications, tout comme le syndrome
de Cushing, ne doivent pas être négligées et doivent
être combattues.
Elles augmentent en effet l’atteinte de
l’image de soi d’un malade souffrant déjà d’une maladie
affichante. Le dommage esthétique éprouvé alors par le
malade peut pousser celui-ci à l’inobservance.
2- Thalidomidet (N-phtalimidoglutarimide)
:
Il a d’abord été commercialisé comme tranquillisant avant d’être
retiré du marché en 1962 après l’épidémie de phocomélie.
Puis les léprologues et les dermatologues ont constaté son action
spectaculaire sur les réactions lépreuses (complications
immunologiques de la lèpre) et sur un certain nombre de
dermatoses (le lupus érythémateux chronique ; le prurigo actinique :
éruption papuleuse et prurigineuse liée au soleil ; les aphtoses
bipolaires sévères).
À la différence de la tératogénicité et
des neuropathies sensitives, les complications
psychiatriques du thalidomide posent peu de problèmes en
pratique courante.
Elles sont résolutives à la diminution
des doses ou à l’arrêt du traitement.
Il a été surtout rapporté : une
somnolence, des cauchemars, des hallucinations, une
irritabilité, des vertiges, des céphalées, une
diminution de la libido.
3- Roaccutanet (isotrétinoïne per os)
:
Il constitue un progrès considérable, en particulier pour le traitement
des acnés nodulokystiques graves ou résistantes aux traitements
classiques.
Mais le Roaccutanet n’est pas dénué d’effets secondaires
importants : effets tératogènes, effets ostéotendineux, aggravation de
l’acné.
De plus, l’apparition d’une dépression grave accompagnée
d’idées suicidaires qui ont abouti parfois à un suicide a été rapportée
chez des adolescents et/ou adultes jeunes traités par Roaccutanet
pour acné.
Ces dépressions graves sont parfois survenues dans un
contexte psychologique particulier (personnalité très vulnérable sur
le plan narcissique) après l’arrêt du traitement alors même que
l’acné avait disparu.
Dans d’autres cas, la dépression est apparue en
l’absence de tout antécédent psychiatrique personnel ou familial,
pendant le traitement de l’acné et a disparu en 2 à 7 jours après
l’arrêt du Roaccutanet.
La présence de céphalées, de vertiges a été
notée dans plusieurs cas.
Mais un oedème papillaire n’a jamais été
trouvé quand un fond d’oeil a pu être pratiqué.
Certains auteurs
lient la survenue d’une dépression grave sous Roaccutanet au
développement d’un syndrome proche de celui-ci décrit lors de
l’hypervitaminose.
Quoi qu’il en soit, les praticiens, qu’ils soient
dermatologues ou psychiatres, doivent donc être attentifs à l’état
psychologique de leurs jeunes patients acnéiques traités par Roaccutanet.
Expressions dermatologiques
des troubles psychiatriques
:
Elles sont nombreuses et
variées, peut-être parce que la peau, organe
privilégié de la vie de relation depuis la naissance, est visible et
facilement accessible aux manipulations du sujet.
Il faut rappeler qu’en dehors de toute situation pathologique, la
peau est le lieu privilégié de l’expression des émotions.
Celles-ci se
traduisent par exemple par une pâleur brutale ou un rougissement
intempestif, par une érection des follicules pilosébacés (« chair de
poule »), par une sudation excessive.
Dans une grande majorité des cas, les malades souffrant de lésions
cutanées liées à un trouble psychiatrique consultent en première
intention un dermatologue.
Aussi, c’est bien souvent à ce dernier
qu’incombe le long et délicat travail qui consiste à faire prendre
conscience à un malade de l’origine psychologique de ses lésions
cutanées.
A - TROUBLES DES CONDUITES :
1- Troubles des conduites prenant directement la peau
pour cible
:
Ils sont très nombreux, on peut citer : la pathomimie, la trichotillomanie, les excoriations dites névrotiques et en particulier
l’acné excoriée ainsi que l’onychotillomanie, l’onychophagie, le
mordillement des lèvres.
Ces troubles des conduites peuvent entraîner de graves
complications cutanées : infections à germes divers à répétition,
cicatrices disgracieuses, amputations, actes chirurgicaux itératifs.
Nous insisterons plus particulièrement sur la pathomimie cutanée,
la trichotillomanie, les excoriations névrotiques.
* Pathomimie cutanée :
C’est une maladie factice entièrement provoquée dans un état de
conscience claire, par le malade lui-même, au niveau de son
revêtement cutanéomuqueux et/ou de ses phanères.
Cependant, la
responsabilité du malade dans l’apparition de ses lésions cutanées
est dissimulée par ce dernier aux soignants successivement
interpellés.
On ne retrouve pas de motif rationnel précis pouvant
expliquer une telle conduite.
Deux caractéristiques de la pathomimie
cutanée sont particulièrement importantes à considérer afin de bien
repérer la place de cette affection au sein des dermatoses autoprovoquées.
L’absence de motif rationnel précis à l’origine d’une pathomimie
cutanée exclut radicalement la simulation de ce cadre nosologique.
La deuxième caractéristique essentielle des pathomimies cutanées
concerne le secret que garde le malade à propos de sa propre
responsabilité dans la survenue de sa dermatose.
L’absence d’un tel secret permet d’exclure, par définition, du cadre
des pathomimies cutanées, les dermatoses autoprovoquées
suivantes :
– les automutilations qui se rencontrent chez des patients
psychiatriques avérés ;
– les excoriations dites « névrotiques » ;
– la trichotillomanie.
La pathomimie cutanée est la plus fréquente des pathomimies et
elle survient dans l’immense majorité des cas chez les femmes.
+ Diagnostic :
Le diagnostic de pathomimie cutanée est difficile à poser à cause de
la multiplicité des aspects cliniques dermatologiques.
Cette
multiplicité est liée à la grande variabilité des moyens utilisés par
les malades pour créer leur dermatose et dans ce domaine,
l’ingéniosité de ces derniers est extrême.
On peut rapprocher des
pathomimies cutanées les dermatoses autoaggravées de diagnostic
souvent méconnu mais qui seraient de pronostic plus favorable que
les pathomimies cutanées vraies.
Elles consistent principalement en
des retards de cicatrisation autoprovoqués (ulcères de jambe ou
plaies chirurgicales) ou en des reproductions par le malade de sa
maladie dermatologique primitive : eczéma de contact par
réexposition au produit allergisant par exemple.
Quant au syndrome
des ecchymoses douloureuses, il siège surtout sur les cuisses et il se
traduit par la survenue spontanée, après une phase inflammatoire
douloureuse, d’ecchymoses en « nappe ».
La possibilité de
reproduction des lésions par des intradermoréactions avec les
hématies du sujet est à l’origine de l’autre dénomination :
« syndrome d’autosensibilisation aux hématies ».
Bien que de
nombreux cas aient été rapportés, la pathogénie de ce syndrome n’a
jamais pu être clairement précisée.
Toutes les tentatives pour définir
des critères diagnostiques différenciant le purpura psychogénique
ou pathomimique du syndrome d’autosensibilisation aux hématies
sont restées infructueuses.
Pour cette raison, il nous semble
souhaitable de les regrouper au sein du syndrome des ecchymoses
douloureuses.
Quel que soit le cas, qu’il s’agisse d’une pathomimie
cutanée ou d’une conversion hystérique, il est possible que les
lésions soient aggravées par une hypersensibilité au sang
extravasé.
Mais si le diagnostic de pathomimie cutanée est si difficile à poser,
c’est surtout parce qu’il n’est pas évident pour un dermatologue
d’imaginer que sa malade a provoqué elle-même ses lésions.
Envisager le diagnostic de pathomimie, c’est accepter
courageusement de mettre en péril la relation que l’on entretient
avec une malade et c’est risquer de se sentir désormais manipulé
par elle et de lui en vouloir définitivement.
En fait, le diagnostic de
pathomimie cutanée repose sur la confrontation d’arguments
somatiques dermatologiques et d’arguments psychologiques en
faveur d’une pathomimie cutanée.
Une telle confrontation nécessite
une collaboration étroite et cohérente de tous les soignants concernés
par cette pathologie.
+ Arguments psychologiques en faveur d’une pathomimie cutanée
:
Ils sont de trois ordres :
– les caractéristiques de la personnalité ;
– l’existence d’un état dépressif ;
– le flagrant délit ou l’aveu forcé.
- Personnalité.
Une pathomimie cutanée ne signe pas une organisation particulière
de la personnalité mais le type de personnalité, névrotique,
psychotique ou limite est un des facteurs pronostiques, tout comme
l’âge de début de la pathomimie.
À l’adolescence, ce symptôme
serait un appel au secours plus facilement réversible.
La qualité du
lien psychothérapique a été aussi reconnue comme étant un facteur
de bon pronostic.
Chez les rares hommes souffrant d’une
pathomimie cutanée, on a le plus souvent affaire à des personnalités
de type paranoïaque.
Chez les femmes, si la problématique peut prendre l’allure d’une
problématique hystérique, on a le plus souvent affaire à des
personnalités organisées sur un mode limite.
De toutes les façons,
les pathomimes ont en commun :
– un masochisme ;
– une pauvreté des investissements relationnels ou sociaux ;
– une dépendance affective intense.
Cette dépendance affective
explique la sensibilité des pathomimes aux pertes d’objet d’amour,
que cette perte soit réelle (deuil) ou fantasmatique (perte de l’estime
d’un proche très investi affectivement).
Une telle perte est souvent
retrouvée à l’origine d’une pathomimie ;
– une carence affective intense est fréquemment trouvée dans
l’histoire infantile des pathomimes : abandon, longue séparation,
hospitalisations prolongées.
Cette carence a pu être accompagnée de
violences infligées à l’enfant par un membre de son entourage ;
– parallèlement à ce climat carentiel, il n’est pas rare qu’une relation
affective très investie avec un médecin ait existé.
- État dépressif.
Il est très souvent présent chez le pathomime et surtout primitif,
précédant le trouble de la conduite.
La dépendance affective du pathomime explique sa grande sensibilité aux séparations, aux
deuils et aux déceptions affectives, qui ravivent très souvent un
abandon ancien.
Insistons sur le fait que la recherche d’un état
dépressif et son objectivation permettent au médecin d’aborder la
vie psychique et émotionnelle du pathomime et de s’appuyer sur la
découverte de cet état pour demander l’aide du psychiatre
psychothérapeute ou du psychologue.
- Flagrant délit et aveu forcé.
Ils représenteraient les seuls arguments diagnostiques irréfutables.
Tous les auteurs s’accordent pour souligner leur caractère
extrêmement nocif pour le malade.
En effet, ils concrétiseraient dans
la réalité la terreur fantasmatique de ces malades d’être pénétrés et
atteints dans leur intégrité.
C’est ainsi que peuvent survenir la
surenchère au niveau des lésions, la rupture avec l’équipe soignante
et la fuite, la décompensation délirante ou même le suicide.
En fait,
de telles attitudes, tout comme l’affichage d’un triomphalisme une
fois le diagnostic de pathomimie posé, peuvent être interprétées
comme des manifestations d’agressivité de la part du médecin
envers le patient : il s’agirait pour le médecin de montrer au patient
qu’il n’est pas dupe et qu’il a découvert la supercherie, mais ainsi il
s’écarterait de sa vocation thérapeutique.
+ Traitement :
Il représente probablement l’un des problèmes thérapeutiques les
plus complexes de la psychiatrie et de la dermatologie.
Le principal objectif thérapeutique est psychologique.
Il concerne :
– le réaménagement de la personnalité des pathomimes grâce à des
psychothérapies analytiques adaptées aux personnalités de ces
malades.
Ces psychothérapies sont fréquemment et pendant
longtemps incapables de faire cesser le trouble de la conduite.
Tous
les soignants, y compris le médecin et le psychothérapeute, doivent
tolérer cette déception.
Sinon, celle-ci risquerait de faire surgir des
sentiments et des comportements agressifs à l’égard du malade et
du collègue ;
– le traitement chimique de la dépression.
Le traitement médical dermatologique ne doit pas passer au second
plan.
Il doit être articulé au traitement psychologique.
C’est grâce à
un suivi médical qui demande tact et persévérance qu’un traitement antidépresseur et que l’aide d’un psychiatre psychothérapeute
peuvent être proposés.
C’est même parce que le pathomime
s’aperçoit que le somaticien ne néglige pas les soins corporels qu’il
peut faire confiance à ce dernier et envisager le bien-fondé d’un
abord d’ordre psychologique. Par la suite, pendant longtemps, le
médecin doit soigner la peau de son patient en tolérant les échecs et
les récidives et en évitant tout geste inutile et agressif vers lequel il
est souvent poussé par le patient qui répète la mise en acte
d’anciennes violences subies.
Une chirurgie plastique et réparatrice ne peut être envisagée qu’en
collaboration avec le psychiatre psychothérapeute.
Enfin, pour tout soignant, l’attitude le plus souvent adoptée pour
aménager la relation thérapeutique avec un pathomime est une
attitude de connivence, de complicité où il s’agit de « montrer » au
patient que l’on sait sans lui dire que l’on sait.
Il faut cependant
remarquer, à ce propos, que l’évocation par le pathomime de ses
actes sur sa peau, au cours de sa psychothérapie, est le signe d’un
véritable engagement du patient dans sa psychothérapie et de
l’importance que représente pour lui le lien psychothérapique.
* Trichotillomanie :
Ce trouble des conduites consiste en l’arrachage par le sujet de ses
propres cheveux et/ou poils du corps.
L’arrachage des cheveux peut
être isolé ou associé à l’arrachage des autres poils du corps (cils,
sourcils, barbe, poils pubiens, poils des aisselles).
Chez l’enfant,
l’arrachage des cheveux et celui des poils artificiels des poupées
et/ou des animaux en peluche peuvent coexister.
De plus, l’enfant,
le plus souvent, peut jouer avec ses cheveux arrachés et peut finir
par les manger : c’est la trichophagie.
Cette trichophagie entraîne
parfois un trichobézoard, c’est-à-dire un amas de poils non digérés
dans l’estomac.
Cet amas de poils risque de provoquer une
distension de l’abdomen et des troubles de l’absorption digestive.
La trichotillomanie prédomine nettement dans le sexe féminin.
L’âge
de début est variable, de 18 mois à l’âge adulte.
Ce dernier cas
semble rare, mais selon certains auteurs, un début tardif indiquerait
une plus grande gravité psychopathologique. Le plus souvent, la trichotillomanie débute dans l’enfance, dans la période de la
préadolescence.
Les aînés des fratries seraient plus fréquemment
concernés, peut-être parce qu’ils sont soumis, en tant qu’aînés, à de
plus grandes exigences parentales que leurs cadets.
Dans les
antécédents des malades souffrant d’une trichotillomanie, de
nombreux auteurs notent la fréquence de traumatismes au niveau
du cuir chevelu (y compris une coupe de cheveux intempestive et
imposée par les parents).
Enfin, dans les semaines qui ont précédé
le début de la symptomatologie, des événements vitaux tels que des
séparations (en particulier perte réelle ou redoutée de la mère) ont
été souvent repérés.
Le diagnostic de trichotillomanie est en général facile à poser par le
dermatologue. De plus, l’acte d’arrachage est rapidement reconnu
par le malade lui-même ou par ses parents quand il s’agit d’un petit
enfant.
Il suffit pour cela qu’une relation médecin-malade confiante,
détendue, dénuée de tout a priori et de tout jugement puisse
s’établir entre le médecin et le malade.
En effet, ce dernier se sent
très souvent coupable et même honteux d’une telle conduite.
C’est
ce vécu qui empêche le patient de s’exprimer avec confiance.
La trichotillomanie ne signe pas une organisation particulière de la
personnalité mais le type de personnalité est un des facteurs
pronostiques.
Tantôt l’on a affaire à une personnalité névrotique
organisée sur un mode obsessionnel compulsif.
L’arrachage des
cheveux et/ou des poils peut alors être assimilé à un rituel
compulsif.
La trichotillomanie tient, en effet, des compulsions
obsessionnelles, en tant que comportement élémentaire reconnu
comme anormal par le patient et difficilement coercible, si ce n’est
au prix d’une lutte anxieuse.
Elle tient aussi des tics, en tant que
geste quasi automatique et souvent involontaire, même s’il survient
sur une conscience claire.
Tantôt l’on a affaire à une personnalité
psychotique.
Entre ces deux extrêmes, on rencontre des patients
organisés sur un mode que l’on appelle, par convention, « limite ».
De nombreuses études insistent aussi sur la fréquence et
l’importance des troubles de l’humeur.
Dans un travail portant sur
60 sujets trichotillomanes, 67 % des sujets avaient des troubles de
l’humeur, 57 % un trouble anxieux et pour seulement 15 % des sujets
la trichotillomanie correspondait à un trouble obsessionnel et
compulsif.
Mais la trichotillomanie peut aussi survenir en cas de
retard mental et enfin, il arrive que la trichotillomanie apparaisse
chez une personnalité non ou peu pathologique (en particulier chez
le petit enfant).
D’un point de vue psychopathologique, le matériel clinique recueilli
lors de psychothérapies analytiques de cas de trichotillomanie met
l’accent sur plusieurs déterminismes.
Par exemple, l’adolescente trichotillomane peut symboliquement montrer à sa mère qu’elle fait
le sacrifice de sa féminité à travers celui de sa chevelure et qu’ainsi
elle abandonne son désir de rivaliser avec sa mère auprès de son
père.
Beaucoup d’auteurs insistent aussi sur les composantes sadiques et
masochiques du symptôme trichotillomanie.
Ce dernier est alors
l’expression d’une agressivité dirigée d’abord vers le parent
maltraitant ou ambivalent puis redirigée contre soi sur la chevelure.
À ce propos, l’ambivalence affective de la mère d’une jeune trichotillomane est souvent notée.
La mère est alors décrite comme
une mère rigide, anxieuse, ne tolérant pas l’expression de
l’agressivité, rejetante mais aussi hyperprotectrice et exigeante.
En
revanche, le père paraît souvent absent et passif. Il en résulte une
relation mère/enfant faite de rejet et de fusion, entravant la
résolution des conflits et l’autonomisation de l’enfant.
Ainsi,
l’agressivité contenue dans une chevelure en partie arrachée, exhibée
ou plus ou moins bien masquée par des coiffures savantes ou par
une perruque, paraît évidente.
La trichotillomanie peut aussi rappeler les activités dites
autoérotiques (comme le suçage du pouce) de la petite enfance.
Ces
activités autoérotiques ont une fonction de rassurement pour lutter
contre la séparation d’avec le personnage maternel.
Dans ce cadre,
la chevelure peut être considérée comme un objet transitionnel au
sens établi par Winnicott.
Les possibilités thérapeutiques d’ordre psychologique sont variées
et nombreuses et elles peuvent être associées entre elles.
Le choix de
tel ou tel traitement dépend de la place et de la gravité du
symptôme trichotillomanie chez le malade ainsi que du type de
personnalité de ce dernier.
On insiste sur le rôle des antidépresseurs sérotoninergiques qui agissent plus spécialement sur les symptômes
obsessionnels compulsifs (comme la clomipramine ou la fluoxétine).
Les neuroleptiques sont réservés aux personnalités psychotiques.
Mais les psychotropes doivent être associés à des psychothérapies,
qu’elles soient, principalement, systémiques traitant le groupe
familial dans son ensemble, comportementales ou analytiques.
Dans tous les cas et sans jamais négliger, du moins au début,
l’approche strictement dermatologique, le rôle psychothérapique du
dermatologue est primordial et parfois même suffisant.
Des conseils
simples et un rassurement donnés par le praticien permettent parfois
la guérison d’une trichotillomanie isolée du jeune enfant en
favorisant l’établissement de contacts physiques entre la mère et
l’enfant et en ramenant sur l’enfant une attention parentale parfois
distraite sur d’autres objets.
* Excoriations dites « névrotiques » et acné excoriée
:
Les excoriations dites « névrotiques », plus fréquentes chez les
femmes que chez les hommes, sont des excoriations cutanées
réalisées par les sujets eux-mêmes qui ont pris l’habitude d’enlever
la plus petite imperfection ou la plus petite irrégularité de leur peau.
Cette habitude commence souvent à l’adolescence, au moment, par
exemple, de l’apparition d’une acné modérée du visage et/ou du
thorax, chez des jeunes filles anxieuses craignant l’exposition à des
situations socioprofessionnelles ou psychoaffectives pour lesquelles
elles ne se sentent pas en confiance.
Cette conduite devient parfois
compulsive chez des femmes dont la personnalité névrotique est
organisée sur un mode obsessionnel.
Ainsi, un certain nombre d’auteurs considèrent les excoriations dites « névrotiques » avant
tout comme de véritables troubles obsessionnels compulsifs.
Pour
d’autres, les excoriations dites « névrotiques » sont surtout des
équivalents dépressifs.
2- Troubles des conduites entraînant indirectement des
modifications cutanées :
Ces modifications cutanées incitent souvent les malades à consulter
en première intention des dermatologues.
Elles sont aussi, parfois,
les premiers signes d’alerte d’une conduite pathologique ou d’une
rechute de cette conduite (alimentaire par exemple) nécessitant une
prise en charge psychiatrique et psychothérapique.
* Troubles obsessionnels compulsifs
:
En dehors des cas de trichotillomanie correspondant à un trouble
obsessionnel compulsif, de nombreuses modifications cutanées
peuvent être entraînées par des troubles obsessionnels et compulsifs,
en particulier quant ils sont centrés sur des rituels de lavage et/ou
de désinfection.
L’immersion prolongée dans l’eau, l’utilisation
abusive de diverses substances chimiques plus ou moins
détergentes, caustiques ou allergisantes, le brossage avec ces
substances provoquent, par exemple, xérose, prurit, prurigo
nodulaire, dermite d’irritation, eczéma (des mains en particulier).
Une étude a porté sur une population de malades ayant consulté en
dermatologie pour l’une des dermatoses prurigineuses suivantes :
dermite d’irritation, eczéma, psoriasis, prurigo nodulaire, xérose,
lichénification.
Elle a montré que 14 % de ces malades souffraient
d’un trouble obsessionnel compulsif.
Ce pourcentage est
significativement plus élevé que celui que l’on retrouve dans la
population générale (2 à 3 %).
*
Troubles des conduites alimentaires
:
L’anorexie et la boulimie entraînent des modifications cutanées liées
à différents facteurs.
+ Malnutrition
:
Elle entraîne : un lanugo, la disparition de la graisse sous-cutanée,
un oedème prétibial et des pieds, une xérose cutanée, une brillance
des ongles et des cheveux, une hypercaroténémie, un purpura et
des pétéchies.
+ Vomissements provoqués répétés
:
Ils favorisent l’apparition de callosités ou au contraire de dermabrasions du dos des doigts, une érosion de l’émail dentaire,
des gingivites, un purpura facial transitoire, un oedème bilatéral
indolore des parotides, des hématomes en relation avec une
déficience en vitamine K.
+
Prise de laxatifs, diurétiques ou émétiques
:
Elle peut entraîner l’apparition de manifestations cutanées
pathologiques liées à certains effets secondaires de ces produits.
Par
exemple, une toxidermie à type d’érythème pigmenté fixe après la
prise de phénolphtaléine ou bien une photosensibilisation après la
prise d’un diurétique thiazidique.
Dans tous les cas, le prurit est très souvent présent.
Sa pathogénie
est complexe mais la xérose y joue certainement un rôle important.
L’intoxication alcoolique entraîne l’apparition de lésions cutanées
qui viennent dévoiler et stigmatiser aux yeux d’autrui une conduite
parfois tenue secrète, en particulier chez la femme.
En outre, les
différentes approches cosmétologiques (fond de teint couvrant,
électrocoagulation) ne parviennent pas toujours à faire disparaître
ou même seulement à masquer ces lésions cutanées.
Celles-ci siègent
souvent sur le visage et consistent principalement en une érythrose
accompagnée de télangiectasies avec parfois des lésions acnéiformes.
La survenue de flushs à l’ingestion d’alcool est aussi fréquente.
On
peut observer un érythème palmaire, une leuconychie, des angiomes
stellaires thoraciques en cas d’atteinte hépatique.
Ont été aussi
décrites une hyperhidrose et des ecchymoses spontanées, plus
rarement une porphyrie cutanée tardive et de façon exceptionnelle
une pellagre ou un scorbut.
Enfin, il faut savoir que certaines dermatoses, et en particulier l’acné
rosacée, peuvent entraîner au niveau du visage des lésions cutanées
affichantes à type d’érythrose, de couperose et de lésions
acnéiformes, qui peuvent être prises à tort par l’entourage
socioprofessionnel, affectif et médical pour des stigmates d’une
intoxication alcoolique cachée et niée.
Quant au tabagisme, il est aux côtés d’autres facteurs tels que
l’exposition prolongée et répétée au soleil, la consommation
excessive d’alcool et la fatigue, un des facteurs qui induisent un
vieillissement cutané prématuré.
Ce vieillissement cutané est surtout
caractérisé par l’apparition de profondes rides périorales et aux
angles externes des yeux et un aspect atrophique et grisâtre de la
peau.
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