Procréation médicalement assistée
Cours de Gynécologie
L'assistance médicale à la procréation (AMP) consiste en une
manipulation des gamètes mâles ou des gamètes femelles, ou des
deux.
Les techniques d'AMP sont diverses :
* insémination artificielle avec sperme de conjoint préparé
(IAC) ou avec sperme de donneur (IAD). Cette insémination
pourra s'effectuer en intracervical ou intra-utérin.
* fécondation in vitro (FIV) comprenant deux techniques
distinctes:
- FIV classique .
- injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde de
conjoint dans l'ovocyte (ICSI).
Les embryons obtenus seront le plus souvent transférés en
intra-utérin.
Cependant, lorsque le col est infranchissable, le transfert
peut se faire en intratubaire par voie cœlioscopique soit au
stade de zygote (ZIFT (" zygote intrafallopian transfer ")),
soit au stade d'embryon (TET (transfert d'embryon
intratubaire)).
Dans les cas particuliers et rares des dons d'ovocytes, le
recours au techniques de FIV est indispensable :
* transfert intratubaire des gamètes mâles et femelles
(GIFT) .
* transfert intrapéritonéal des gamètes mâles et femelles
(POST (" peritoneal oocyte and spermatozoa transfer ")) .
* culture intravaginale et transfert d'embryons (CIVETE).
TECHNIQUES :
Manipulation des gamètes mâles :
Préparation de sperme de conjoint
La préparation de sperme de conjoint est une manipulation
qui vise à sélectionner un maximum de spermatozoïdes à
mobilité normale aptes à féconder.
Migration-capacitation des spermatozoïdes
* Deux techniques :
- la technique de " swim-up " consiste en un lavage des
spermatozoïdes au sérum physiologique, une centrifugation
puis une migration des spermatozoïdes dans un milieu
capacitant. Les spermatozoïdes mobiles sont ceux qui ont
migré à la surface .
- la technique de gradient de densité consiste en une
centrifugation des spermatozoïdes dans un gradient de
densité (Pursperm*). Les spermatozoïdes mobiles sont ceux
qui ont migré au fond.
* Ces deux techniques de migration-capacitation permettent
d'obtenir un recrutement absolu de spermatozoïdes à mobilité
normale (c'est-à-dire à trajet direct rapide (TDR)).
* Ce recrutement absolu est déterminant dans le choix de
l'AMP :
- recrutement supérieur à 1 million, possibilité d'une
insémination intra-utérine par sperme de conjoint (IAC), si
les critères féminins le permettent .
- recrutement entre 200.000 et 1 million, indication d'une
fécondation in vitro avec mise en contact de 35.000 à 45000
spermatozoïdes par ovocyte recueilli .
- recrutement entre 100.000 à 300.000, indication d'une FIV
par technique de microgoutte de 25 µl contenant entre 20.000
et 30.000 spermatozoïdes mis en contact avec 3 à 4 ovocytes
.
- recrutement inférieur à 200.000, indication d'une FIV par
technique d'injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde
par ovocyte (ICSI).
Autres techniques
* Fractionnement du sperme pour concentration des
spermatozoïdes par sélection de la première partie de
l'éjaculat.
* Recueil des spermatozoïdes dans les urines dans le cas
particulier de l'éjaculation rétrograde.
* Sperme de conjoint congelé-décongelé dans les cas
particuliers d'autoconservation du sperme faite avant
chimiothérapie et/ou radiothérapie pour un processus
tumoral, ou avant vasectomie.
* Recueil de spermatozoïdes de conjoint par ponction
épididymaire, recueil de spermatozoïdes ou de spermatides de
conjoint par biopsie testiculaire.
- La ponction épididymaire est indiquée dans les
azoospermies excrétoires, tandis que la biopsie testiculaire
est indiquée dans les azoospermies sécrétoires.
- Ce recueil de spermatozoïdes est plus ou moins synchrone
de la stimulation plurifolliculaire ovarienne suivant la
probabilité supposée de retrouver des spermatozoïdes.
- Toute ponction ou biopsie est associée à une congélation
des spermatozoïdes.
* Congélation-décongélation de sperme de donneur : le sperme
obtenu sera utilisé en IAD ou en FIVD.
Manipulation des gamètes femelles :
Stimulation ovarienne monofolliculaire ou paucifolliculaire
La stimulation ovarienne monofolliculaire ou
paucifolliculaire n'est pas à proprement parler une "
manipulation " des gamètes femelles. Il est cependant
important d'en définir le principe.
* Le but est d'obtenir 1 ou 2 follicules matures.
* La stimulation ovarienne peut être conduite à l'aide des
anti-estrogènes, en particulier le citrate de clomifène, des
gonadotrophines (FSH recombinantes (Purégon*, Gonal-F*), hMG
(" human menopausal gonadotrophine ")), seules ou en
association avec les premiers.
* Une surveillance échographique et hormonale attentive est
indispensable pour détecter la présence, le nombre et la
maturité des follicules. Un follicule sera considéré mature
à partir de 18mm de diamètre associé à un dosage d'estradiol
sanguin de 800pmol/l et par follicule.
* Lorsque le ou les follicules sont considérés matures,
l'ovulation est déclenchée par une injection d'hCG (" human
chorionic gonadotrophin ").
* L'insémination par sperme de conjoint préparé a lieu 38 à
40 heures après le déclenchement de l'ovulation, une
deuxième insémination est parfois effectuée 24 heures après
la première.
Stimulation ovarienne plurifolliculaire
* Le but est d'obtenir plusieurs follicules matures.
* Les protocoles de stimulation sont multiples. Ils
utilisent les mêmes molécules que dans les stimulations
paucifolliculaires mais selon des schémas différents avec
une stimulation parfois précédée d'un blocage ovarien par
les analogues (agonistes) du GnRH ou bientôt par les
antagonistes (blocage court ou long, semi-blocage).
* La surveillance échographique et hormonale est là aussi
fondamentale et permet de détecter le moment opportun du
déclenchement de l'ovulation par une injection d'hCG.
* Cette injection est suivie 36 heures plus tard de la
ponction des follicules. Celle-ci s'effectue par voie
vaginale, avec anesthésie locale ou générale, à l'aide d'une
sonde échographique endovaginale munie d'une aiguille reliée
à un système d'aspiration.
* Les ovocytes sont ensuite recherchés sous loupe
binoculaire dans le liquide folliculaire et utilisés pour la
FIV (technique de FIV choisie en fontion du recrutement
absolu de spermatozoïdes à mobilité normale obtenu).
Syndrome d'hyperstimulation ovarienne
Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO) est la
complication la plus redoutable de ces stimulations
ovariennes. Sa physiopathologie en est inconnue.
* Définition : ce syndrome associe une augmentation des
dimensions ovariennes et une exsudation extra-vasculaire.
Les ovaires sont porteurs de kystes lutéaux multiples, et
une ascite est souvent associée. Plus rarement, on observe
un épanchement pleural et/ou péricardique, accompagné
d'hypovolémie avec oligurie, hémoconcentration, troubles
ioniques et de la coagulation. Ce tableau clinique peut
s'aggraver et mettre en jeu le pronostic vital par le biais
d'une insuffisance rénale aiguë, d'un syndrome de détresse
respiratoire aiguë et d'accidents thrombo-emboliques.
* Classification : le SHO comporte trois entités cliniques
selon la gravité (SHO léger, modéré ou sévère selon la
classification de l'OMS en 1974). Récemment, une nouvelle
entité clinique a été ajouté, il s'agit du SHO " critique "
pouvant menacer la vie de la patiente.
* Clinique : la symptomatologie clinique du SHO se manifeste
le plus souvent dans les 3 à10 jours qui suivent
l'administration de l'hCG. Elle peut s'aggraver rapidement
en cas de grossesse du fait de la production endogène d'hCG,
et peut alors durer tout le premier trimestre de la
grossesse, tandis que les symptômes disparaissent dans les 2
à 7 jours en l'absence de nidation.
* Facteurs de risques :
- patiente jeune, anovulation ou dysovulation, patientes
atteintes d'une dystrophie ovarienne avec syndrome des
ovaires polykystiques .
- présence d'un taux élévé d'estrogènes et/ou existence de
multiples follicules ovariens le jour de l'administration de
l'hCG.
* Prévention :
- identification des patientes à risques .
- monitorage de la stimulation .
- annulation de l'adminitration d'hCG ou diminution de sa
dose en présence de signes hormonaux et échographiques très
suspects .
- report du transfert embryonnaire à un cycle ultérieur avec
congélation des embryons.
* Traitements (fonction de la gravité du SHO) :
- repos à domicile ou en hospitalisation .
- hydratation per os ou réhydratation par voie intraveineuse
.
- bas de contention associés à un traitement anticoagulant à
titre préventif .
L'insémination est synchrone de l'ovulation spontanée ou
induite, une deuxième insémination peut être effectuée 24
heures après la première.
* Insémination intravaginale, intracervicale (pistolets),
péricervicale (cupules) dans les IAD.
* Insémination intra-utérine dans les IAC et les IAD à
l'aide d'un cathéter selon deux méthodes : injection lente
ou rapide (perfusion tubaire) du sperme préparé, au niveau
du fond utérin, après toilette cervicale au sérum
physiologique.
Transfert embryonnaire
* Les embryons sont montés dans un cathéter puis celui-ci
est introduit dans l'orifice cervical après toilette du col
au sérum physiologique. Les embryons sont tranférés en
partie haute ou basse de l'utérus, le repère étant
l'hystérométrie préalable. Un repos de 20 minutes est
généralement observé après le transfert.
* Le nombre d'embryons transférés tient compte des facteurs
influençant le taux de grossesses multiples (âge de la
patiente, type de stérilité, taux de fécondation, qualité
embryonnaire, rang de la tentative, Doppler des artères
utérines).
* En pratique, on transfert 2 embryons, rarement 3,
exceptionnellement 4, toujours en accord avec le couple,
celui-ci étant prévenu du risque de grossesse multiple.
* Les embryons surnuméraires peuvent être congelés et
utilisés lors d'un prochain cycle.
* Une supplémentation de la phase lutéale est démarrée le
jour du transfert par de la progestérone naturelle
administée par voie orale ou vaginale.
* Le test de grossesse est effectué 14 jours après
insémination et 12 jours après transfert.
Indications :
INSÉMINATION ARTIFICIELLE PAR SPERME DE CONJOINT PREPARE :
L'insémination artificielle par sperme de conjoint préparé
est indiquée devant :
* une dysmuccorrhée .
* des tests postcoïtaux négatifs spontanément et après
optimisation de la glaire, le sperme étant normal par
ailleurs .
* une infécondité masculine avec recrutement supérieur à 1
million .
* des tests postcoïtaux négatifs avec sperme anormal selon
les critères de l'OMS.
L'origine masculine de l'infécondité est reconnue lorsque
deux critères défavorables sont déterminés lors de trois
spermocytogrammes pratiqués à 3 mois d'intervalle.
* Critères de l'OMS :
- numération inférieure à 20 millions par millilitre .
- mobilité progressive TDR inférieure à 25% .
- formes typiques inférieures à 30%.
* Indications mixtes : dysmuccorrhée et infécondité
masculine.
* Critères d'exclusions de l'IAC :
- recrutement absolu inférieur à 1 million .
- âge de la femme supérieur à 37 ans .
- pathologie tubaire .
- infécondité idiopathique ou immunologique.
Le nombre de tentatives d'IAC dans un couple doit être au
maximum de 5.
FÉCONDATION IN VITRO CLASSIQUE :
La fécondation in vitro classique concerne les cas suivants
:
* infertilité tubaire .
* infertilité tuibaire non accessible à la chirurgie
(salpingectomie, ligature par coagulation-section) .
* obturation proximale .
* échec de la chirurgie (fimbrioplastie, néosalpingostomie,
adhésiolyse) après 1 an .
* endométriose avec score AFS égal ou supérieur à III .
* infécondité masculine avec recrutement entre 200.000 et 1
million .
* infertilité inexpliquée de plus de 2 ans (test de
fécondance) .
* autres cas .
* échec de l'IAC :
- âge de la patiente égal ou supérieur à 38 ans .
- infécondité immunologique (auto-anticorps
antispermatozoïdes supérieurs à 70%, allo-anticorps).
INJECTION INTRACYTOPLASMIQUE D'UN SPERMATOZOIDE DE CONJOINT
DANS L'OVOCYTE :
L'injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde de
conjoint dans l'ovocyte est indiquée en cas de :
* oligo-asthéno-tératozoospermies (OAT) extrêmes
(recrutement absolu inférieur à 200.000) .
* OAT inexpliquées avec échec total de fécondation in vitro
ou faible taux de fécondation (paucifécondation) .
* anomalies spermatiques bien étiquetées (anomalies de
l'acrosome ou du flagelle) .
* auto-immunisations antispermatozoïdes à taux élevé
d'anticorps .
* autoconservation de sperme pour maladie dont les
traitements sont toxiques pour la spermatogénèse (paillettes
précieuses) .
* spermes normaux avec échec total de FIV ou
paucifécondation .
* azoospermie. Dans ce cas, la pratique de l'ICSI nécessite
un prélèvement épididymaire (spermatozoïdes) ou testiculaire
(spermatozoïdes ou spermatides).
INSÉMINATION ARTIFICIELLE PAR SPERME DE DONNEUR ET
FÉCONDATION IN VITRO AVEC SPERME DE DONNEUR :
L'insémination artificielle par sperme de donneur et la
fécondation in vitro avec sperme de donneur sont indiquées :
* devant un échec de FIV ou d'ICSI avec sperme de conjoint .
* devant une azoospermie certaine avec absence de
spermatozoïdes épididymaires ou testiculaires .
* devant un risque de transmission paternelle d'une maladie
génétique grave inaccessible au diagnostic anténatal ou de
diagnostic pré-implantatoire .
* si le conjoint est séropositif pour le VIH.
Aspects juridiques :
CONDITIONS GENERALES A REMPLIR POUR TOUTE DEMANDE
D'ASSISTANCE MÉDICALE A LA PROCRÉATION :
Établir une demande parentale.
Apporter la preuve des éléments suivants :
* être dans un état de stérilité médicalement diagnostiquée
ou être porteur d'une maladie transmissible particulièrement
grave pour l'enfant à naître .
* être mariés ou vivre en concubinage depuis au moins 2 ans
.
* être tous les deux vivants et en âge de procréer .
* faire l'objet d'entretiens avec l'équipe
pluridisciplinaire de l'AMP .
* être informés des modalités, conditions et risques de
l'AMP, ainsi que des lois de l'adoption .
* être réellement motivés .
* obtenir l'accord du médecin chargé de l'AMP.
CONDITIONS A REMPLIR POUR UN DON DE GAMETES :
* Consentement écrit du donneur et de son conjoint.
* Donneur faisant partie d'un couple ayant déjà procréé.
* Chaque don ne peut pas faire l'objet de plus de 5
naissances.
* Don anonyme.
* Don gratuit.
* Don soumis aux règles de sécurité sanitaire :
- dépistage des maladies transmissibles .
- pas de sperme frais ou de mélange de spermes.
* Pour le don d'ovocyte, pas de congélation possible pour le
moment, d'où nécessité de fécondation puis de mise en
quarantaine des embryons obtenus par congélation.
CONDITION A REMPLIR POUR UN DON D'EMBRYON :
* Consentement écrit du couple donneur.
* Don anonyme.
* Don gratuit.
* Don soumis aux règles de sécurité sanitaire : dépistage
des maladies transmissibles.
* Vérification par le juge :
- que le couple d'accueil remplit toutes les conditions de
l'AMP .
- que les conditions familiales, éducatives et
psychologiques sont réunies dans l'intérêt de l'enfant à
naître.
Conclusion :
Les techniques d'AMP sont donc multiples et occupent une
place importante dans la thérapeutique de l'infécondité
conjugale.
Les indications de chaque technique doivent être bien
définies et respectées et les techniques les plus simples
doivent être essayées en premier.
Par ailleurs, ces techniques doivent obligatoirement être
pratiquées par des biologistes et des cliniciens agréés.
Les conditions d'applications d'AMP sont soumises aux lois
de bioéthique de juillet 1994 (ces lois sont en cours de
révision).
Le soutien psychologique du couple dans ce parcours parfois
lourd et pénible est primordial.
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