Prévention des maladies infectieuses
Cours de médecine interne
Le médecin généraliste doit jouer un rôle essentiel dans l’initiation des actions de prévention et l’information de
la population.
La prévention repose sur des principes généraux d’hygiène et des actions médicalisées ciblées : vaccinations contre
certaines infections et chimioprophylaxies adaptées à des risques définis.
Le comportement préventif du patient est fortement induit par son médecin dont la conviction est indispensable à la
transmission du message.
Introduction :
La prévention des maladies infectieuses est la
conséquence d’actions très diffuses.
Certaines,
probablement les plus importantes, sont situées très
en amont et concernent avant tout l’environnement.
Elles ne sont pas médicales et n’ont pas pour objectif
spécifique la prévention de l’infection.
Il s’agit des
actions d’hygiène alimentaire, hydrique, l’évacuation
et l’élimination des déchets, le développement de
l’usage unique, les toilettes, l’hygiène de l’habitat, etc.
Toutes ces actions, qui évoluent de pair avec
l’élévation du niveau de vie, ont un impact sur le
risque infectieux qu’ils réduisent notablement.
Il est
probable que leur efficacité préventive est plus
importante que les actions « médicales » spécifiques
dont nous parlerons plus loin.
Les actions de prévention « médicales » visent à
protéger chaque individu contre des risques
infectieux bien définis.
Les principales consistent en des actions de
vaccination, de désinfection et de chimioprophylaxie.
Ces dernières font en général l’objet de
recommandations officielles ou d’obligations
définies par le ministère chargé de la santé.
Vaccinations :
La vaccination, ou immunisation des individus
vis-à-vis de tel ou tel antigène infectieux, peut être
généralisée ou faire l’objet d’une prescription
spécifique liée à un risque particulier, lié au terrain, à
la situation, à un contexte géographique.
Dans le cas
d’une vaccination généralisée, les conséquences
sont non seulement la protection de l’individu, mais
aussi une protection de « masse » par modification de
l’épidémiologie de la maladie cible.
Le principe de la vaccination est de permettre à
l’organisme d’acquérir un système de défense
proche, sinon identique à celui qui est conféré par la
maladie naturelle.
Dans la plupart des cas, la nature
de la protection est une immunité humorale ; elle est
donc mesurable en théorie.
Seul le BCG confère une
immunité à médiation cellulaire dont la présence est
attestée par le test cutané tuberculinique.
* Fraction purifiée : antigène HbS du vaccin
hépatite B.
4- Anatoxines (toxines détoxifiées)
:
* Anatoxine diphtérique.
* Anatoxine tétanique.
Lors de la primovaccination, il est souvent
nécessaire de pratiquer plusieurs injections pour
obtenir un taux d’anticorps suffisant pour être
protecteur.
C’est le cas des vaccins inactivés, des
fractions et des anatoxines.
Les anticorps qui
apparaissent en premier sont des immunogmobulines
(Ig)Mpuis des IgG lors des injections ultérieures.
Les vaccins viraux vivants provoquent en général
dès la première injection une réponse suffisante en
anticorps.
Pour de nombreux vaccins inactivés, le taux
d’anticorps baisse progressivement en quelques
années sans rappel vaccinal.
Celui-ci est nécessaire
pour renforcer et prolonger la protection, grâce à
une élévation importante et durable du taux des
anticorps spécifiques.
Le contact avec l’agent
infectant naturel peut permettre aussi dans certains
cas d’entretenir l’immunité postvaccinale.
B - Politique vaccinale :
La politique de vaccination d’une région du
monde ou d’un pays, est définie au niveau de
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et du
ministère chargé de la santé pour atteindre des
objectifs vis-à-vis des maladies cibles.
Ces objectifs
sont établis en prenant en compte la situation
épidémiologique du pays, ses caractéristiques
économiques, ses priorités et ses possibilités
d’intervention au niveau des populations.
L’OMS
Europe a établi des objectifs en 1993.
*
La rougeole (en l’an 2000, il ne doit plus y avoir
de décès par rougeole et l’incidence de la maladie
doit être inférieure à 1 pour 100 000) ;
* La diphtérie (il ne doit plus y avoir de diphtérie
en l’an 2000) ;
*
La rubéole congénitale (plus de rubéole
congénitale) ;
*
Les oreillons (plus d’oreillons autochtones) ;
* La poliomyélite (plus de poliomyélite
autochtone) ;
*
Le tétanos néonatal (plus de cas en 1995).
La France a adopté les objectifs de l’OMS et a
inclus dans son programme national de vaccinations
la lutte contre la coqueluche, les infections à Haemophilus influenzae, la tuberculose de l’enfant et
l’hépatite B.
Il existe en France un Comité technique des
vaccinations (CTV) depuis 1985.
Cet organisme,
composé de personnalités scientifiques
compétentes, de représentants de l’administration
de la Santé (agence du médicament, direction de la
Sécurité sociale, ministère de la Défense) et de
représentants des centres de référence concernés,
doit proposer au ministre de la Santé, la mise en
oeuvre de mesures concernant la politique vaccinale.
Il travaille en collaboration avec le Conseil supérieur
d’hygiène publique pour élaborer le calendrier
vaccinal annuel et organiser les campagnes de vaccination.
Il réunit régulièrement les fabriquants de
vaccins pour être informé des perspectives nouvelles
et les aviser de la politique vaccinale.
C - Législation vaccinale :
Certaines vaccinations sont obligatoires en France
pour la population générale, en application d’une loi
(article 1 du code de la Santé publique).
Il s’agit des
vaccinations antitétanique, antidiphtérique,
poliomyélitique chez le petit enfant et du BCG avant
l’âge de 6 ans.
Les obligations, qui sont anciennes,
ne prévoient pas les rappels ni les vaccinations de
l’adulte.
Il existe par ailleurs des obligations
vaccinales pour le personnel de santé (article L10).
Elles concernent les vaccinations diphtérie, tétanos,
poliomyélite, hépatite B et fièvre typhoïde pour les
personnels de laboratoire.
L’essentiel de la politique vaccinale et des
recommandations est énoncée dans le calendrier
vaccinal qui est publié chaque année par le Conseil
supérieur d’hygiène publique sur avis du CTV.
Les vaccinations recommandées dans le calendrier
officiel sont remboursées par la Sécurité sociale.
D -
Contre-indications vaccinales
:
Les contre-indications aux vaccinations sont très
limitées.
La plupart des vaccinations ne présentent
pas de contre-indication.
Certaines sont
temporaires comme la grossesse pour les vaccins
vivants et, chez l’enfant, tout épisode infectieux
aigu fébrile fait retarder la vaccination pour ne pas
ajouter une nouvelle cause de fièvre.
Les vaccins
viraux vivants ne doivent pas être administrés en
cas de déficit immunitaire congénital ou acquis ni
en cas de grossesse, sachant que leur
administration malencontreuse ne doit pas faire
interrompre la grossesse.
De plus, une allergie vraie
aux protéines de l’oeuf est une contre-indication
formelle mais rarissime au vaccin grippal et au
vaccin contre les oreillons.
Le BCG est
contre-indiqué en cas de déficit de l’immunité
cellulaire.
Le vaccin coquelucheux cellulaire est
contre-indiqué en cas d’encéphalopathie évolutive,
convulsivante ou non, et lorsqu’une forte réaction
à type de fièvre supérieure à 40 °C, convulsion, état
de choc, est survenue lors d’une injection
antérieure.
Dans le cas de l’infection par le VIH
(virus de l’immunodéficience humaine), il n’existe
pas de contre-indication pour les vaccins tués, les anatoxines, ni les vaccins polyosidiques qui sont
parfois indiqués.
Pour les vaccins vivants, les
contre-indications dépendent de l’état immunitaire
et l’indication doit être posée par une équipe
spécialisée.
Les effets secondaires doivent être déclarés au
centre régional de pharmacovigilance, comme pour
tout médicament.
E - Principaux vaccins :
1- Diphtérie :
La généralisation de la vaccination dans l’enfance
a conduit à la disparition presque totale de la
maladie en France depuis 15 ans.
Une couverture
vaccinale très élevée est nécessaire pour éviter la
survenue d’une épidémie en France à partir
d’éventuels cas importés.
En effet, des épidémies
sont possibles et se déroulent actuellement en
Russie, Ukraine, Géorgie et en Algérie.
La vaccination
est obligatoire chez l’enfant.
La primovaccination
consiste en trois injections à 1 mois d’intervalle avec
un rappel 1 an plus tard.
Les seuls vaccins
disponibles en France sont des associations : Tétracoqt, D.T. Vaxt, DT Coqt, DTCP, contenant 30
UI et une association à faible concentration, DT bis
qui doit être utilisée chez l’adulte pour éviter les
réactions anaphylactiques.
2- Tétanos
:
Le tétanos est devenu rare en France, responsable
d’une trentaine de cas chaque année chez des
personnes âgées non vaccinées ou très
anciennement.
Le vaccin est une anatoxine. Les
vaccins disponibles sont monovalents (Tétavax) ou
associés, adsorbés ou non adsorbés.
Les vaccins non
adsorbés (DT bis, TP Pasteur, T Poliot, DT Poliot,
DTP Pasteur) sont moins immunogènes que les
vaccins adsorbés (DT Vaxt, DT Coqt, DTCP,
Tétracoqt).
La vaccination est obligatoire chez
l’enfant de moins de 18 mois, chez les militaires et
chez les professionnels de santé.
La primovaccination
comporte trois doses à 1 mois d’intervalle et
un rappel 1 an plus tard.
Chez l’adulte non vacciné,
la primovaccination comporte deux doses à 1 mois
d’intervalle et un rappel 1 an plus tard. Des rappels
tous les 10 ans sont ensuite nécessaires.
Les effets
secondaires sont rarissimes et très mineurs, à type de
réaction douloureuse locale et de fièvre modérée.
Il
n’y a pas de contre-indication.
La vaccination peut
être débutée ou effectuée en rappel en association
avec les Ig spécifiques en cas de blessure à risque
chez un sujet non vacciné ou dont le dernier rappel
remonte à plus de 10 ans.
3- Poliomyélite :
Depuis 1990, aucun cas de poliomyélite
autochtone n’a été rapporté en France.
Il existe un
risque très faible (1 pour 1 million de doses) de
poliomyélite par virus vaccinal après vaccination
orale.
Un cas associé au vaccin a été rapporté en
France depuis 1982. Le risque de poliomyélite est
donc pratiquement nul en France mais persiste dans
certaines régions du monde : Afrique, Amérique du
sud, notamment.
La mise à jour de la vaccination est
donc nécessaire avant un voyage dans ces pays.
Il
existe deux vaccins disponibles : le vaccin inactivé,
injectable par voie sous-cutanée ou intramusculaire,
et le vaccin oral, préparé avec les trois types de virus
vivant atténué.
Le vaccin inactivé est recommandé
en France et se pratique en primovaccination sous
forme de trois injections à 1 mois d’intervalle et
rappel 1 an plus tard puis tous les 5 ans jusqu’à 21
ans.
Chez l’adulte, il est recommandé de vacciner
tous les 10 ans et en cas de voyage en zone
d’endémie.
Il n’existe aucune contre-indication, ni
aucun effet secondaire au vaccin injectable.
4- Coqueluche :
La transmission du bacille de Bordet et Gengou, Bordetella pertussis, agent de la coqueluche, persiste
en France, comme le montrent des études
épidémiologiques récentes.
La contagiosité de
l’infection est importante et la transmission peut se
faire vers des nourrissons non vaccinés de moins de
6 mois qui sont à risque de forme grave.
Cette
inversion de la courbe épidémique (petit enfant et
adulte) conduit à proposer une injection de rappel
dans l’enfance.
Le vaccin utilisé actuellement est un
vaccin cellulaire « à germes entiers », très réactogène.
Il est rarement utilisé isolément (Vaxicoqt) ; il est en
général associé aux vaccins diphtérique et tétanique
(DT Coqt) et poliomyélite (Tétracoqt ou DTCP), voire
pentavalent associé en plus à l’Haemophilus
(Pentacoqt).
Les effets secondaires à type de
réactions locales avec induration, érythème et
douleur sont observés dans 30 à 60% des cas.
La
fièvre est très fréquente, supérieure ou égale à
39 °C ; il est donc recommandé de prescrire
systématiquement un antipyrétique pendant 48
heures après la vaccination.
Les convulsions fébriles
sont la conséquence de la fièvre et ne laissent pas de
séquelles.
Les contre-indications que sont les
encéphalopathies évolutives et les fortes réactions
antérieures (fièvre supérieure à 40 °C, convulsions,
cris persistants plus de 48 heures) sont définitives.
En
revanche, s’il existe une infection évolutive, en
particulier respiratoire, il vaut mieux différer la
vaccination.
Le vaccin cellulaire est très efficace mais
les anticorps protecteurs diminuent très rapidement
et ne sont plus décelables après l’âge de 12 ans avec
le calendrier actuel.
De futurs vaccins « acellulaires »,
mieux tolérés et plus immunogènes, permettront des
rappels tardifs.
5- BCG
:
Le BCG est un vaccin vivant comportant un isolat
de Mycobacterium bovis dont la virulence a été
atténuée par 230 passages sur pomme de terre
biliée glycérinée.
Le vaccin distribué en France
contient de 200 000 à 1 000 000 d’unités de germes
reviviscibles pour une dose vaccinante de 0,1mL.
Chez le nourrisson de moins de 1 an, la dose
recommandée est de 0,05mL.
La méthode
vaccinante de référence est l’injection intradermique
à la partie postéroexterne du bras, à l’union de tiers
moyen-tiers supérieur.
Cependant, chez le
nourrisson, la voie intradermique est difficile et la
technique de multipuncture avec une bague
plastique est très largement utilisée, malgré
l’impossibilité de quantifier la dose administrée.
La
réponse au vaccin BCG est contrôlée par l’évaluation
de l’hypersensibilité retardée après intradermoréaction
(IDR) à la tuberculine.
Le diamètre est de
l’ordre de 15mm chez les écoliers et de 10mm
lorsque la vaccination a été faite chez le nourrisson.
La technique de la vaccination et des tests cutanés
par voie intradermique est difficile, nécessitant des
personnes entraînées.
Le BCG est obligatoire en
France chez l’enfant scolarisé et les personnels de
santé en cas de test tuberculinique négatif.
6- Rougeole-oreillons-rubéole (ROR)
:
Ces trois infections présentent des caractéristiques
communes : elles sont responsables de maladies
infectieuses de l’enfance, très contagieuses et
considérées comme « obligatoires » jusqu’à une
période récente.
La transmission se fait par voie
respiratoire ; l’expression clinique est assez
caractéristique et aiguë, les complications sont rares
mais parfois graves.
Elles sont éradicables par la
vaccination généralisée car le réservoir est purement
humain.
En dehors de l’aspect économique, la
prévention vaccinale de la rougeole est justifiée par
le risque d’encéphalite aiguë et de panencéphalite
subaiguë sclérosante, plus tardive ; pour la rubéole,
la vaccination vise à protéger les femmes enceintes
de la rubéole congénitale ; les oreillons se
compliquent de méningites ourliennes et surtout
d’orchites, particulièrement chez l’adolescent et
l’adulte, qui peuvent laisser des séquelles ; ces
complications justifient la vaccination généralisée.
Le vaccin rougeole doit être pratiqué plus tôt, à 9
mois, chez l’enfant en collectivité (crèche) ; dans ce
cas, il faut faire un rappel entre 15 et 18 mois sous la
forme du vaccin triple.
Le vaccin contre la rubéole
est fait chez les filles de 11 à 13 ans, en primovaccination ou en revaccination, et chez les
femmes non immunisées (femmes en âge de
procréer et après l’accouchement chez les femmes
séronégatives pour la rubéole).
Pour les oreillons, il
est souhaitable de vacciner les enfants qui n’ont pas
fait la maladie, particulièrement avant l’entrée à
l’école.
Chaque vaccin est habituellement bien toléré.
7- Haemophilus influenzae b
:
Les infections à Haemophilus influenzae b sont
fréquentes et graves chez les nourrissons et les
jeunes enfants avant 5 ans.
Le vaccin protège des
méningites purulentes mais pas des otites qui sont le
plus souvent dues à des souches non capsulées.
Il
peut être associé dans le même conditionnement
que le Tétracoqt sous forme de Pentacoqt.
Il est
recommandé avant 6 mois en trois injections à 2, 3
et 4 mois, associées au Tétracoqt (Pentacoqt) puis
un rappel à 18 mois.
S’il est fait après 6 mois, deux
injections suffisent, une seule après 1 an.
La
tolérance est bonne.
Les contre-indications sont
absentes.
8- Hépatite B :
L’hépatite B représente l’un des problèmes de
santé publique les plus importants au monde en
raison des risques d’hépatite fulminante mais surtout
d’infection chronique avec évolution vers la cirrhose
et le cancer du foie.
La maladie se transmet par voie sanguine et surtout sexuelle et par voie maternofoetale.
La vaccination est maintenant
incluse dans le calendrier vaccinal français ; elle est
recommandée chez le petit enfant à partir de l’âge
de 2 mois en trois ou quatre injections et chez le
préadolescent entre 11 et 13 ans.
Il existe un
dosage à 10 íg pour l’enfant de moins de 15 ans.
La
présentation à 20 íg est réservée à l’adulte.
Cette
stratégie est destinée à obtenir une couverture
vaccinale élevée chez l’adolescent et le jeune adulte
qui débute une vie sexuelle.
Il a en effet été montré
que la transmission sexuelle chez les jeunes était
prédominante dans les pays occidentaux.
L’autre
groupe à risque est représenté par les professionnels
de santé chez qui la vaccination contre l’hépatite B
est obligatoire depuis 1991.
Le vaccin est bien toléré
et efficace mais il existe 4 à 10% de sujets non
répondeurs.
Il s’agit le plus souvent d’adultes de plus
de 40 ans chez qui une quatrième injection peut être
indiquée.
Le vaccin ne présente aucune
contre-indication.
Chez le nouveau-né de mère
porteuse chronique de l’antigène HbS, il existe un
schéma de vaccination commencé le jour de la
naissance, associée à l’injection d’Ig spécifiques anti
HbS le même jour puis selon un schéma identique à
celui du calendrier.
9- Hépatite A
:
Depuis 10 ans, dans les pays industrialisés, le
risque d’être infecté dans l’enfance est devenu très
faible ce qui rend la plupart des adultes jeunes
réceptifs à la maladie ; celle-ci est très bénigne et le
plus souvent asymptomatique chez l’enfant et
provoque un ictère dans plus de 80% des cas chez
l’adulte qui peut être la victime d’une hépatite
fulminante dont le pronostic reste gravissime.
Les
évolutions chroniques sont absentes.
La vaccination
consiste en l’injection intramusculaire de deux
doses, à 1 mois d’intervalle, suivie d’un rappel 6 à 12
mois plus tard.
Il n’existe pas de contre-indication.
Les indications actuelles sont relativement limitées ;
elles concernent les voyageurs se rendant dans les
zones d’endémie et les sujets professionnellement
exposés, employés du secteur alimentaire et
personnels d’entretien des réseaux d’eaux usées.
La
protection est obtenue 1 mois après la première
injection.
10- Pneumocoque :
Les infections à Streptococcus pneumoniae
(pneumonies et méningites) sont fréquentes et
graves, surtout chez le nourrisson et les personnes
âgées dans les pays industrialisés et chez l’enfant
dans les pays en développement.
Les autres groupes
à risque sont les splénectomisés, les drépanocytaires,
les sujets infectés par le VIH.
Le vaccin est un
polyoside purifié contenant les antigènes capsulaires
des 23 sérotypes les plus fréquents dans les
infections.
Le vaccin doit être injecté en une seule
injection par voie sous-cutanée ou intramusculaire.
Le rappel ne doit pas être effectué avant 5 ans pour
éviter le risque de phénomène d’Arthus, sauf chez
les aspléniques chez qui l’intervalle entre les vaccins
doit être de 3 ans.
En cas de splénectomie, le vaccin
doit être fait 15 jours avant l’intervention si possible.
11- Méningocoque :
Le méningocoque est responsable de 30% des
cas de méningite purulente en France et de la
majorité des cas chez l’enfant.
Cependant, entre 50
et 60% des cas sont dus au sérogroupe B qui n’est
pas couvert par le vaccin actuellement disponible.
Le
vaccin contient les polysaccharides purifiés de la
capsule de Neisseria meningitidis des sérogroupes A
et C.
Ce dernier sérogroupe a été en progression ces
dernières années et se complique plus souvent d’un
purpura fulminans et d’un décès, que les autres
sérogroupes.
Le vaccin s’administre en une injection
intramusculaire ou sous-cutanée.
Il est conseillé de
ne l’utiliser qu’après l’âge de 18 mois pour des
raisons d’efficacité.
Le rappel est à 3 ans chez
l’enfant, 5 ans chez l’adulte.
Les indications
concernent les militaires appelés du contingent, les
sujets en contact avec un cas d’infection méningococcique A ou C en association avec la
chimioprophylaxie et chez les voyageurs se rendant
dans une zone où sévit une épidémie de méningites
à méningocoque A.
12- Fièvre typhoïde
:
La septicémie à Salmonella typhi ou paratyphi A
ou B à point de départ digestif définit la fièvre
typhoïde dont le risque en France est devenu faible.
La plupart des cas sont importés. Le vaccin
actuellement disponible ne protège pas contre les
infections à S paratyphi A et B.
Le rappel doit être fait
tous les 3 ans.
L’indication principale est le voyage
en zone d’endémie.
Il est obligatoire chez les
personnels de laboratoire d’analyse médicale.
13- Grippe :
La grippe est une infection respiratoire aiguë très
contagieuse et qui évolue par épidémies automnohivernales annuelles.
Le réservoir de virus
est constitué par les enfants chez qui la maladie est
souvent pauci- voire asymptomatique.
Elle peut être
grave chez l’adulte âgé, surtout en raison des
surinfections bactériennes.
L’immunité humorale
apparaît 10 à 20 jours après la vaccination et
persiste environ 1 an chez les personnes âgées et un
peu plus chez les sujets jeunes.
Le vaccin doit donc
être administré chaque année avant la période de
risque épidémique, c’est-à-dire au début de
l’automne.
Les personnes à vacciner sont celles qui
risquent de faire une forme grave, les personnes
âgées de plus de 70 ans et les personnes atteintes de
pathologie respiratoire ou cardiaque chronique et
aussi celles qui risquent de disséminer l’infection :
personnels de santé, enseignants.
Le vaccin est
habituellement bien toléré.
La seule contreindication
définitive réside dans l’allergie vraie aux
protéines de l’oeuf.
14- Autres vaccins :
* Le vaccin contre la rage est un vaccin inactivé
préparé sur culture cellulaire de lignées continue Vero.
Il existe deux présentations :
– un vaccin préventif qui consiste en deux
injections de 0,5mL à 1 mois d’intervalle et un
rappel 1 an plus tard puis tous les 3 ans par voie
sous-cutanée ou intramusculaire ;
– un vaccin après exposition qui se fait en six
injections de 1 mL à j0, j3, j7, j14, j30, j90,
éventuellement associé le premier jour à une
sérothérapie.
Le vaccin préventif est réservé aux professions
exposées (vétérinaires, laboratoires, équarrisseurs,
fourrières, abattoirs, taxidermistes, garde-chasses,
garde-forestiers).
La vaccination postexposition est
effectuée exclusivement dans les centres
antirabiques agréés par le ministère de la Santé.
* La fièvre jaune est une arbovirose très grave,
dénuée de traitement et qui sévit en Afrique entre les
15e degrés de latitude nord et sud et en Amérique
entre le 10e degré de latitude nord et le vingtième
degré de latitude sud.
La seule arme est la
vaccination.
Le vaccin Stamarilt actuellement utilisé
est un vaccin atténué comportant la souche
Rockfeller 17D.
Le vaccin ne peut être effectué que
dans un centre accrédité par le ministère chargé de
la santé.
La vaccination doit être inscrite sur un
certificat international avec la signature du centre
agréé.
Le vaccin est valable 10 ans.
Un certificat peut
être exigé par tout pays se trouvant en zone de
réceptivité.
Le vaccin est bien toléré.
Les
contre-indications sont celles d’un vaccin viral vivant
et l’enfant de moins de 6 mois en raison du risque
très exceptionnel de méningoencéphalite à cet âge.
* Vis-à-vis des encéphalites à tiques observées
en Europe centrale et en Asie et qui sont des
zoonoses à flavivirus accidentellement transmises à
l’homme par les tiques, il existe plusieurs vaccins
disponibles en Allemagne et en Autriche (trois
injections et un rappel 3 ans après et tous les 5 ans).
Ce sont des vaccins inactivés.
*
Le vaccin contre la varicelle est un vaccin
vivant (souche OKA) mis au point au Japon depuis
plus de 20 ans. En France, il est réservé à l’usage
hospitalier et ses recommandations sont limitées
aux seuls enfants exposés au risque de forme grave
en raison d’une hémopathie maligne ou d’une
tumeur maligne solide, à raison de deux injections
par voie sous-cutanée à 3 mois d’intervalle.
Antiseptiques et désinfectants :
La protection de la peau par un antiseptique
prévient l’infection qui pourrait pénétrer dans
l’organisme lorsque la barrière cutanée est
interrompue, soit accidentellement (plaie, contusion,
coupure...), soit lors d’un geste médical invasif
(injection, intervention chirurgicale, prélèvement
sanguin, etc).
Les antiseptiques et les désinfectants
ont les mêmes objectifs et ne se différencient que par
le support sur lequel ils sont appliqués : milieu inerte
pour les désinfectants, milieu vivant pour les
antiseptiques.
L’antisepsie est définie selon l’Association
française de normalisation (Afnor) comme une
« opération au résultat momentané permettant au
niveau des tissus vivants, dans la limite de leur
tolérance, d’éliminer ou de tuer lesmicro-organismes et/ou d’inactiver les virus
en fonction des objectifs fixés.
Le résultat de cette opération est limité aux
micro-organismes présents au moment de l’opération ».
Les antiseptiques sont des médicaments selon la
définition de l’article L 511 du Code de la santé publique.
Les préparations antiseptiques sont donc soumises
à la législation des médicaments, en particulier leur fabrication et
leur délivrance doivent être assurées sous la responsabilité d’un
pharmacien.
Par opposition, selon la définition Afnor, la
désinfection est « une opération au résultat momentané permettant
d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les
virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en
fonction des objectifs fixés ».
Le désinfectant n’est pas un médicament et sa
toxicité pour les tissus est importante, tandis que son efficacité
sur les micro-organismes est forte.
Les principes actifs qui sont à la base des
formulations commercialisées sont souvent communs aux antiseptiques
et aux désinfectants.
Ils relèvent d’une douzaine de familles seulement
et sont de découverte assez ancienne.
En pratique, l’application de ces produits doit
se faire après lavage de la peau pour les antiseptiques et nettoyage
du matériel pour les désinfectants.
De plus, il ne faut pas mélanger ni appliquer
successivement des produits de familles différentes.
Prévention des infections
nosocomiales
:
Les infections nosocomiales, ou infections
acquises à l’hôpital, concernent 5 à 10% des
patients hospitalisés.
Le risque s’est accru avec
l’évolution des pratiques médicales de plus en plus
invasives et le recrutement de patients de plus en
plus vulnérables à l’infection.
La prévention des
infections nosocomiales s’inscrit dans une démarche
globale de qualité des soins.
Elle est le fruit d’une
politique raisonnée dont le Comité de lutte contre les
infections nosocomiales (Clin) est le promoteur.
Elle
repose sur une vigilance quotidienne dans
l’organisation des soins et le respect des bonnes
pratiques d’hygiène.
Ces pratiques sont facilitées par
l’élaboration et la diffusion de recommandations et
de protocoles écrits.
Les actions de prévention doivent être
régulièrement évaluées dans leur efficacité et leur
application par la surveillance des infections
nosocomiales qui doit être organisée dans tout
établissement hospitalier.
La surveillance générale
comporte pour l’ensemble des services au minimum
une enquête de prévalence un jour donné et la
surveillance des bactéries multirésistantes.
Antibioprophylaxie
anti-infectieuse
:
La prévention des maladies infectieuses repose
sur des critères de fréquence, la notion de terrain à
risque, la gravité potentielle de l’infection à prévenir
et la disponibilité d’une molécule anti-infectieuse
efficace et bien tolérée.
Les indications des antibioprophylaxies ont connu un important
développement au cours des dernières années, en
grande partie lié au nombre croissant de sujets
immunodéprimés et au développement du concept
de prévention.
A - Antibioprophylaxie antituberculeuse
:
L’antibioprophylaxie de la tuberculose repose sur
le fait de pouvoir identifier, dans une population
donnée, les sujets infectés par le bacille de la
tuberculose.
L’Intradermoréaction (IDR) est
habituellement proposée comme moyen
d’identification des sujets infectés par Mycobacterium
tuberculosis, à risque donc de développer une
tuberculose-maladie.
Chez les sujets immunocompétents, les
indications de la prophylaxie de la tuberculose
reposent sur l’IDR témoignant d’une infection tuberculeuse.
Pour les sujets infectés par le VIH, la prophylaxie
antituberculeuse doit être proposée à ceux qui ont
une IDR positive à la tuberculine (> 5 mm
d’induration).
Chez les sujets immunocompétents, 6 mois
d’isoniazide permettent une diminution du nombre
de cas de tuberculose-maladie de 50 à 65% après 6
mois de traitement prophylactique, et de 75% après
12 mois.
La dose habituellement proposée est de
5 mg/kg/j ou de 15 mg/kg deux fois par semaine,
pendant 6 mois.
Le problème principal des
traitements prophylactiques prolongés est le risque
de mauvaise observance.
L’association isoniazide-rifampicine pendant 3 mois s’est avérée
aussi efficace que l’isoniazide en monothérapie
pendant 6 mois.
Chez les sujets infectés par le VIH, l’isoniazide
administrée pendant 12 mois diminue la fréquence
de la tuberculose-maladie.
L’association rifampicine-pyrazinamide pendant 2 mois serait
équivalente aux 6 mois d’isoniazide.
B
- Antibioprophylaxie
de l’endocardite infectieuse
:
En France, environ 1 300 cas d’endocardite
infectieuse sont recensés chaque année, avec une
mortalité de l’ordre de 20 %.
Le principal moyen de prévention reste l’hygiène
buccodentaire.
La majorité des greffes endocarditiques
sont secondaires à des bactériémies d’origine
dentaire.
Chez les patients à risque d’endocardite
infectieuse, des soins dentaires adaptés doivent être
entrepris.
Les cardiopathies à haut risque sont les valvulopathies,
les prothèses valvulaires, les cardiopathies congénitales cyanogènes
et les antécédents d’endocardite infectieuse.
Tout patient présentant une cardiopathie à risque
d’endocardite infectieuse doit obligatoirement recevoir une
prophylaxie antibiotique lors des gestes l’exposant à une
bactériémie.
C
- Antibioprophylaxie
des infections à N meningitidis :
Les infections à N meningitidis restent fréquentes
en France, avec environ 1 000 cas par an de
méningite à méningocoque et une mortalité de
l’ordre de 8 à 25%.
La mortalité du purpura fulminans est de 42 à 50 %.
Il existe une
augmentation du nombre de cas en hiver et une
prédominance masculine est régulièrement notée.
La fréquence de cas secondaires à partir d’un cas
index reste extrêmement faible, de l’ordre de 1%.
Il
faut donc, tout en restant vigilant, dédramatiser la
situation et rassurer l’entourage d’un cas index.
La chimioprophylaxie doit être conseillée aux
personnes ayant eu un contact étroit.
La rifampicine est la molécule actuellement
recommandée, à la dose de 600mg deux fois par
jour pour les adultes, ou 20 mg/kg/j en deux prises
pour les enfants de plus de 1 mois, ou 10 mg/kg/j
en deux prises pour les nouveau-nés.
La chimioprophylaxie doit être poursuivie pendant 48
heures.
Les patients traités par des bétalactamines
pour une infection à méningocoque gardent en fin
de traitement un portage nasopharyngé de N
meningitidis.
Avant la sortie de l’hôpital, le patient
doit recevoir 2 jours de rifampicine aux doses
énoncées.
D - Antibioprophylaxie de la diphtérie
:
Les indications de l’antibioprophylaxie de la
diphtérie sont simples.
Tout sujet ayant été en
contact avec un patient présentant une infection à Corynebacterium diphtheriae doit recevoir une
vaccination par le toxoïde et une antibioprophylaxie
si sa vaccination remonte à plus de 5 ans.
La
recherche de C diphtheriae doit être faite
systématiquement chez tous les sujets contacts
(prélèvement pharyngé) et tous les porteurs doivent
recevoir une antibioprophylaxie, quel que soit leur
statut vaccinal.
En prophylaxie, les drogues
habituellement proposées sont l’amoxicilline et
l’érytromycine, aux doses curatives (100 à
150 mg/kg/j et 40 à 50 mg/kg/j, respectivement)
pendant 7 à 14 jours.
E - Antibioprophylaxie de la grippe
:
La vaccination, malgré les difficultés liées aux
variations antigéniques des souches épidémiques,
permet de limiter le risque d’infections chez les
personnes jeunes ou économiquement actives,
diminuant ainsi l’absentéisme professionnel, et de
protéger efficacement les populations à risque de
développer des formes graves.
L’antibioprophylaxie par amantadine et
rimantadine est complémentaire des indications de
la vaccination mais n’est efficace que sur le virus
Influenza A.
F - Antibioprophylaxie du paludisme
:
La fréquence du paludisme d’importation est
actuellement de moins de 3 000 cas par année en
France.
Les cas de paludisme autochtone en France
restent exceptionnels et marginaux (transmission de
paludisme à proximité des aéroports).
Le
développement de la résistance de Plasmodium falciparum aux divers antipaludéens utilisés en
prophylaxie et l’élargissement des zones
géographiques dans le monde où cette résistance a
été signalée obligent à des modifications régulières
des conseils de prophylaxie antipaludéenne.
La prévention du paludisme repose sur
l’indispensable prescription d’une chimioprophylaxie
adaptée, mais aussi sur la prévention des piqûres par
les moustiques, par le port de vêtements appropriés,
l’emploi d’insectifuges, et la diminution du risque par
limitation des expositions aux heures de piqûres
(entre le coucher et le lever du soleil).
La résistance de P falciparum à la chloroquine et
aux autres antipaludéens divise les zones
impaludées en trois.
1- Zone 1 (pas de chloroquinorésistance)
:
Elle comporte :
– en Afrique, le Cap vert et l’Égypte ;
– en Amérique, le nord de l’Argentine, le Belize, le
sud de la Bolivie, le Costa Rica, le Guatemala, Haïti, le
Honduras, le Mexique (région du Chiapas), le
Nicaragua, l’est du Paraguay, les zones côtières et
andines du Pérou, la République dominicaine, El
Salvador et le nord du Panama ;
– en Asie, le sud de l’Azerbaïdjan et le sud du
Tadjikistan ;
– au Moyen-Orient, l’Iran (sauf le sud-est) et l’Iraq.
Dans les pays de la zone 1, il faut proposer la Nivaquinet 100 mg/j ou 300mgen une prise deux
fois par semaine, à débuter la veille du départ et à
poursuivre 4 semaines après avoir quitté la zone à
transmission de paludisme.
2- Zone 2 (existence de chloroquinorésistance)
:
Elle inclut :
– en Afrique, l’Afrique du Sud (Natal et Transval),
le Bénin, le Botswana, le Burkina Fasso, la Côte
d’Ivoire, la Gambie, le Ghana, la Guinée, la
Guinée-Bissau, le Liberia, Madagascar, le Mali, la
Mauritanie, la Namibie, le Niger, le Sénégal, la Sierra
Leone, la Somalie, le Tchad et le Togo ;
– en Asie, l’Afghanistan, le Bhoutan, l’Inde,
l’Indonésie, la Malaisie, le Népal, le Pakistan, les
Philippines et le Sri Lanka ;
– au Moyen-Orient, l’ouest de l’Arabie Saoudite,
les Émirats Arabes Unis, le sud-est de l’Iran, l’Oman et
le Yémen.
Dans les pays de la zone 2, le schéma proposé est Nivaquinet 100 mg plus proguanil 200 mg
(Savarinet) en une seule prise journalière au cours
d’un repas.
Elle doit être débutée la veille du départ
et poursuivie 4 semaines après le retour.
3- Zone 3 (fréquence importante
de chloroquinorésistance et risque
de multirésistance)
:
La zone 3 comporte :
– en Afrique, presque l’ensemble de l’Afrique
subsaharienne, avec les pays suivants : Angola,
Burundi, Cameroun, Comores, Congo, Djibouti,
Érythrée, Éthiopie, Gabon, Guinée équatoriale,
Kenya, Malawi, Mayotte, Mozambique, Nigeria, Sao
Tome et Principe, Ouganda, République
Centrafricaine, Rwanda, Soudan Swazilland,
Tanzanie, Zaïre, Zambie, Zimbabwe ;
– en Amérique, le nord de la Bolivie, l’Amazonie
brésilienne et péruvienne avec les vallées du versant
oriental de la cordillère des Andes du Pérou, de
l’Équateur et de la Colombie, le Venezuela, la
Guyana, la Guyanne française, le Surinam, le sud du
Panama ;
– en Asie, le Bangladesh, le Cambodge, la Chine
(Yunnan et Hainan), le Laos, le Myanmar, la
Thaïlande (zones frontalières) et le Vietnam ;
– en Océanie, les Îles Salomon, l’Indonésie (Irian Jaya), la Papouasie, la Nouvelle-Guinée et le
Vanuatu.
La chimioprophylaxie à proposer en zone 3 est
fonction de la durée du séjour.
Pour les séjours
inférieurs à 3 mois, soit l’association Nivaquine-Paludrinet comme pour la zone 2, soit la
méfloquine un comprimé par semaine, à
commencer 10 jours avant le départ afin de tester la
tolérance au médicament, et à poursuivre 2
semaines après le retour.
Pour les séjours de plus de
3 mois, la méfloquine n’est plus conseillée, et il faut
prescrire Nivaquine-Paludrinet comme pour la
zone 2.
Pour la Thaïlande (régions frontalières avec
le Myanmar et le Cambodge), la prescription de doxycycline 100 mg/j, débutée la veille du départ et
à poursuivre 4 semaines après le retour, peut
remplacer la méfloquine.
G - Antibioprophylaxie
chez les sujets infectés par le VIH :
La prophylaxie primaire des infections
opportunistes doit être proposée aux sujets infectés
par le VIH en fonction des CD4 circulants, quel que
soit par ailleurs le stade de la maladie (sida ou non)
et la prophylaxie secondaire ou traitement
d’entretien à tous ceux ayant présenté une infection
opportuniste.
La prophylaxie primaire de la pneumocystose
pulmonaire doit être débutée si les CD4 sont
inférieurs à 200/mm3 (ou inférieurs à 20%).
Elle a
prouvé son efficacité.
Le cotrimoxazole Bactrimt
Forte, un comprimé trois fois par semaine, ou faible,
un comprimé par jour, semble le meilleur choix en
terme d’efficacité et de coût.
Cependant, il est grevé
de 30 à 50% d’effets indésirables et un nombre
important d’arrêts de traitement par intolérance.
Le
deuxième choix est la dapsone (Disulonet) 50mg
par jour, pratiquement aussi efficace que le
cotrimoxazole et avec 25 à 40 % d’effets
indésirables.
L’allergie croisée cotrimoxazoledapsone
est de l’ordre de 35 %.
Le troisième choix
est l’administration mensuelle d’aérosols de pentamidine, moins efficaces et surtout plus
onéreux.
En revanche, la tolérance en est excellente.
La prophylaxie primaire de la toxoplasmose
cérébrale est débutée simultanément avec celle de la
pneumocystose pulmonaire compte tenu de
l’activité anti-Toxoplasma du cotrimoxazole et de la
dapsone.
Les schémas proposés sont donc les
mêmes, et leur efficacité a été bien établie.
La pyriméthamine 50 mg par semaine est
habituellement associée à la dapsone.
En
prophylaxie secondaire, l’importance et la fréquence
des effets indésirables aux molécules habituellement
employées (Adiazinet et clindamycine) obligent
souvent soit à des monothérapies par pyriméthamine,
25 à 50mg par jour, soit à l’emploi de
nouvelles molécules, notamment la clarithromycine.
La prophylaxie primaire des mycobactérioses
atypiques connaît un grand essor, avec le
développement de la rifabutine et la clarithromycine.
Elle est débutée chez les sujets avec moins de 100
CD4/mm3.
Elle a prouvé une diminution du nombre
d’infections disséminées à M avium et une
amélioration de la survie des patients.
H - Antibioprophylaxie peropératoire :
Les indications de la prophylaxie peropératoire
ainsi que ses modalités ont été précisées dans une
récente conférence de consensus.
Signalons ici que
ses indications sont complémentaires de celles de la
prévention de l’endocardite infectieuse chez les
sujets à risque.
Il est indispensable de respecter les
schémas proposés et leurs indications, et les écarts à
la règle doivent rester l’exception.
I - Autres
:
Certaines indications d’antibiotiques sont proches
d’une antibioprophylaxie.
C’est le cas de la
décontamination digestive sélective en réanimation
ou chez les sujets neutropéniques.
D’autres sont à
mi-chemin entre une antibiothérapie curative et une
prophylaxie ; c’est le cas des antibiothérapies de
courte durée proposées aux traumatisés graves et
qui permettent une nette diminution du nombre de
complications infectieuses, ou de l’antibioprophylaxie
prescrite après morsure de chien ou de chat
pour éviter le développement des pasteurelloses.
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