Précurseur de génie, rapidement étouffé par l'obscurantisme religieux, Fracastoro, vers 1500, imagine le premier la contamination interhumaine par le biais d'agents infectants.

Au début du XIXe siècle, R. Laennec apporte les premières confrontations anatomocliniques permettant d'évoquer la tuberculose en dehors de toute notion microbiologique que curieusement il semblait rejeter. Le caractère transmissible de l'affection est affirmé par Villemin en 1865, peu de temps avant l'isolement bactériologique de Koch en 1882.

Viennent ensuite l'analyse radiologique, rendue possible par Roentgen, puis les possibilités thérapeutiques dites d'abord mécanique de Forlanini (pneumothorax) et enfin chimiques (Waksman (streptomycine, 1943)).

Ainsi, une affection connue depuis des temps très anciens voit-elle s'établir un long combat permettant, sur le plan théorique, sa destruction après synthèse entre 1943 et 1966 des antibiotiques antituberculeux actuels.

ÉPIDÉMIOLOGIE :

* Au cours de l'année 1996, 8700 cas de tuberculose ont été déclarés. La déclaration obligatoire de la maladie (n° 27) a été établie en 1964.

- Seules doivent être déclarées les tuberculoses maladie ayant conduit à la mise en route d'un traitement antituberculeux avec au moins trois produits.

- La primo-infection latente ne doit pas être déclarée. Il en va de même des infections à mycobactérie atypique.

- La découverte d'un cas doit faire l'objet d'une transmission à la DDASS. Chaque semaine, les DDASS transmettent à la Direction générale de la santé (DGS) par minitel le nombre de cas déclarés. Par ailleurs, les fiches de déclaration obligatoire transmises par informatique (logiciel BK) ou sur carte sont étudiées.

- L'ensemble de ce processus de déclaration repose sur l'exhaustivité qui doit être aussi élevée que possible. En France, il n'atteint que 50 à 70%.

* Ainsi, le taux d'incidence pour 1996 est donc déterminé à 14,7 pour 100000 habitants. Il était de 16,6 en 1994, de 16,8 en 1993, de 15,6 en 1992 et de 14,7 en 1991.

- Ces valeurs semblent favorables à l'installation d'un palier après quelques années tracassantes au cours desquelles une reprise de fréquence a été signalée.

- Ces chiffres globaux masquent néanmoins des disparités régionales très importantes. En France, les régions les plus touchées sont: la région Ile-de-France, qui regroupe à elle seule près de 43% des cas de tuberculose en 1996 alors qu'elle ne représente que 19% de la population. Les régions Nord-Pas-de-Calais et Provence-Alpes-Cote d'Azur restent significativement plus touchées.

- Par ailleurs, la tuberculose est plus fréquente chez l'homme, chez les sujets agés, chez les immigrés.

La tuberculose pulmonaire représente près de 70% des cas déclarés. La positivité des recherches bacillaires à l'examen direct se retrouve chez plus de 60% des adultes (à noter qu'en 1994 l'atteinte méningée a représenté 178cas, dont 9 chez l'enfant).

* Ainsi, en France, avant 1988, on enregistrait une diminution moyenne annuelle de l'incidence tuberculeuse de 7%. L'arret de cette décroissance a été observé en 1989. En 1992, près de 2000 cas supplémentaires sont enregistrés par rapport aux prévisions: 6700 cas.

- Evolution en fonction des tranches d'age: c'est dans la tranche des 15 ans-45 ans que l'on enregistre l'excès de cas le plus significatif.

- Cette conclusion mérite probablement d'être rapprochée de la fréquence des séropositivités à VIH au sein de cette même tranche d'age mais aussi d'une forte représentation de l'exclusion sociale.

* Pour ce qui concerne l'association tuberculose et VIH, le statut sérologique a été déterminé en 1996 dans 50% des cas. Il a été montré que, sur l'ensemble des cas déclarés, la proportion de tuberculeux séropositifs pour le VIH était de 9,9% contre 6,7 en 1993. Les hommes sont plus touchés que les femmes.

* Mortalité et tuberculose: près de 900 décès ont été enregistrés en relation directe avec une atteinte tuberculeuse en France en 1996.

* Les chiffres précités montrent bien que la maladie n'appartient pas encore au passé: au niveau de la planète, on enregistre dix millions de nouveaux cas par an, trois millions de décès. 95% du processus tuberculeux mondial concerne les pays en voie de développement, et 5% les pays industrialisés.

DONNEES MICROBIOLOGIQUES :

La tuberculose n'est pas une maladie banale.

Les données microbiologiques sont originales:

- transmission presque exclusivement interhumaine.

- caractère aérobie strict.

- long développement bactérien par cycles de 20 heures dans les conditions optimales.

- remarquable potentialité de quiescence au sein de lésions anciennes.

- forte composition lipidique de la paroi, source de difficulté de coloration (acidoalcoolorésistance) et de réactions allergiques de type retardé dit cellulaire, faisant intervenir essentiellement les lymphocytes (réactions de type tuberculinique).

- interférence macrophagique responsable de la spécificité histologique (granulome épithéliogigantocellulaire à nécrose caséeuse centrale), follicule de Koester, absence de résistance extra-chromosomique du bacille.

* La primo-infection tuberculeuse est la conséquence pour la première fois de la rencontre d'un organisme neuf avec un bacille tuberculeux.

- Dans les populations ou l'incidence de la maladie est élevée, cette rencontre est très précoce: dès la prime enfance. Dans les pays ou l'incidence est très basse, la primo-infection tuberculeuse peut se rencontrer lors de l'adolescence, voire même plus tard.

- Dans la grande majorité des cas, la primo-infection tuberculeuse est consécutive à la pénétration par voie aérienne du bacille dans le parenchyme pulmonaire.

- Neuf fois sur dix, il s'agit d'une primo-infection latente (simple modification des réactions cutanées tuberculiniques). Dans 10% des cas, il s'agit d'une primo-infection patente avec risque d'évolution vers une tuberculose maladie très élevé au cours des 2 années qui suivent.

* Un malade, porteur de lésions bacillaires excavées et donc fortement contagieux, contamine en moyenne sept personnes par an. Ces sujets contaminateurs porteurs de lésions riches en bacilles sont la clef du développement de la maladie. C'est vers eux que doivent se tourner tous les efforts de dépistage et de traitement.

GROUPES A HAUT RISQUE :

La maladie tuberculeuse s'est difficilement débarrassée d'un caractère de fatalité et d'opprobre ainsi que d'une marque familiale héréditaire.

Actuellement, ces deux aspects n'ont plus de justification mais la notion de terrain garde un intérêt puisque:

- l'état nutritionnel.

- les conditions sociales et financières.

- l'habitat.

- l'alcoolisme

peuvent jouer en influant sur les compétences immunitaires du sujet.

On distingue:

* les groupes à hauts risques traditionnels:

- groupes socio-économiques défavorisés.

- populations étrangères pour lesquelles, à age comparable, l'incidence tuberculeuse est trois à quatre fois plus forte.

- sujets souffrant de diabète, d'ulcère, ou ayant subi une gastrectomie.

- anciens tuberculeux de l'ère préantibiothérapique n'ayant pas reçu de chimiothérapie spécifique.

- pensionnaires des établissements de retraite.

- patients relevant d'un long séjour en milieu psychiatrique.

- personnels soignants très exposés au cours de leurs activités professionnelles au sein d'établissements contaminés.

* les groupes à hauts risques actuels:

- les exclus sociaux (fréquence de l'intoxication tabagique, alcoolique).

- les sujets séropositifs pour le VIH.

- les immunodépressions diverses: néoplasie, hémopathie, traitements à base de cortisone, immunodépresseurs, transplantations d'organes.

- les sujets dialysés chroniques.

- les toxicomanes.

- les détenus.

GRANDS AXES DE LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE :

Les grands axes de la lutte antituberculeuse sont:

* le maintien de la vaccination BCG. On lui reconnaît un taux de protection de l'ordre de 50% à l'égard de la tuberculose pulmonaire commune, de 80% à l'égard des atteintes neuro-méningées ainsi que des tuberculoses aigues (miliaire, broncho-pneumonie tuberculeuse, pneumonie caséeuse).

* l'application stricte du traitement: durée, régularité des prises, surveillance de la tolérance clinique et biologique.

* la pratique de la chimioprophylaxie secondaire en présence d'une modification récente et spontanée des réactions cutanées tuberculiniques.

* le dépistage clinique, radiologique et bactériologique centré désormais sur les populations à risques.

* l'élargissement de l'éducation sanitaire.

ASPECTS BACTERIOLOGIQUES  DE LA MALADIE TUBERCULEUSE :

En 1865, Villemin démontre le caractère infectieux transmissible de la tuberculose par injection de broyat de lésions humaines aux lapins. C'est en 1882 que Robert Koch décrit le bacille de la tuberculose: Mycobacterium tuberculosis hominis.

* La famille des mycobactéries comporte plusieurs dizaines d'espèces mais un seul genre: Mycobacterium dont la particularité est de retenir la coloration rouge de la fuchsine à chaud (coloration de Ziehl-Nielsen). Cette coloration résiste à un rinçage secondaire à l'alcool, aux acides et/ou aux bases (d'ou cette caractéristique d'acidoalcoolorésistance).

* Parmi les différentes espèces, on distingue: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, responsables de tuberculose. M. leprae est à l'origine de la lèpre. Enfin, on rappelle l'existence de mycobactéries atypiques.

Mycobacterium tuberculosis :

Mode de contamination

L'homme constitue le principal réservoir et donc la principale source de contamination par Mycobacterium tuberculosis.

* Celle-ci se fait de façon directe: inhalation par le sujet neuf des bacilles émis par le sujet contaminé (toux).

* Pour Mycobacterium bovis (1% des sources pathogènes retrouvées chez l'homme), la contamination à partir du cheptel bovin est désormais rare car la surveillance vétérinaire est d'excellente qualité et admet un principe simple: les animaux contaminés, c'est-à-dire porteurs de réactions cutanées tuberculiniques positives, sont abattus.

* On distingue, par ordre de fréquence, les contaminations aériennes, digestives, muqueuses, cutanées.

Caractéristiques du bacille de Koch

Le bacille de Koch (BK) est un germe pathogène obligatoire (pas de porteur sain), c'est un aérobie strict. Cela explique: l'atteinte privilégiée des sommets pulmonaires mieux ventilés, la multiplication de bacilles au sein des lésions cavitaires, l'extinction progressive lorsque, autrefois, par des moyens mécaniques et chirurgicaux, on parvenait à affaisser ces lésions cavitaires (pneumothorax thérapeutique, thoracoplastie).

* Le BK peut être détruit:

- par la lumière (ultraviolets).

- par la chaleur.

- par l'alcool.

* Le BK résiste:

- à la dessiccation.

- au froid.

- aux acides et aux bases.

* Le BK a une paroi riche en lipides, ce qui explique la résistance aux acides, aux bases, aux antiseptiques et à de nombreux antibiotiques.

* Le BK est un germe intracellulaire facultatif, ce qui sous-entend:

- sa captation après pénétration dans l'organisme neuf par les polynucléaires neutrophiles et les macrophages.

- la résistance à l'action des enzymes lysosomiales.

- la capacité de poursuivre un développement et d'assurer une longue persistance intracellulaire (source de réveil ultérieur).

- l'apparition d'une immunité de type cellulaire médiée par les lymphocytes.

- le développement d'une hypersensibilité retardée.

* En corollaire, on note que l'exploration diagnostique par intradermoréaction est interprétée 48 à 72 heures plus tard, que les atteintes ganglionnaires et lymphatiques sont fréquentes, que les rechutes sont possibles, qu'en thérapeutique on a recours à des souches vivantes mais fortement atténuées pour la vaccination, à des antibiotiques de pénétration intracellulaire pour le traitement curatif. Enfin, on souligne le facile développement de la maladie au cours des déficits immunitaires surtout de type cellulaire.

Résistances :

Pour le BK, les seules résistances connues sont de type chromosomique par mutation.

* Elles ont les caractères de toute mutation: héréditaires, spontanées, rares, spécifiques d'un antibiotique (ou d'une famille d'antibiotiques).

* Au sein de toute population bacillaire, il existe donc un pourcentage de germes résistants à l'un quelconque des antibiotiques antituberculeux utilisables.

* Si la maladie est traitée à l'aide d'un seul antibiotique antituberculeux, seuls les bacilles sensibles (les plus nombreux) seront détruits mais le faible pourcentage de bacilles résistants ne sera pas affecté et continuera sa croissance pour reconstituer en quelque temps une population bactérienne au moins aussi importante que celle de départ mais dont tous les individus seront cette fois résistants à l'antibiotique utilisé.

* Cela justifie l'emploi obligatoire de plusieurs antibiotiques antituberculeux associés pour le traitement de toute atteinte bacillaire.

On distingue les résistances primaires et secondaires.

Résistance primaire

Elle concerne les bacilles dits sauvages (n'ayant jamais été confrontés antérieurement à des antibiotiques antituberculeux). Elle est rare mais varie selon l'antibiotique considéré (pourcentage relativement élevé pour la streptomycine, encore faible pour la rifampicine).

Résistance secondaire

Elle concerne les bacilles soumis à une pression de sélection par des antibiothérapies antérieures insuffisantes (monothérapie, ou traitement itératif, mais aussi traitement trop bref, ou suivi sans respect des posologies). Il s'agit donc de patients antérieurement traités et victimes de rechutes.

* Ce bacille doit faire l'objet d'un antibiogramme soigneux qui sera seul capable de guider le traitement. La notion de résistance est traditionnellement détectée sur antibiogramme.

* Actuellement, les techniques de génétique moléculaire permettent une approche plus rapide. Le recours à l'amplification génique puis à l'analyse de structure de l'ADN autorise le repérage des mutations correspondant aux résistances aux différents antibiotiques.

* Il est possible que plusieurs résistances soient constatées simultanément du fait de la présence de plusieurs mutations. Lorsqu'une souche de BK est résistante au Rimifon* et à la rifampicine, elle est considérée comme multirésistante. Cette notion de multirésistance est inquiétante aux Etats-Unis et plus particulièrement dans certaines régions (New York). Elle est la conséquence de traitements mal suivis par des populations particulièrement défavorisées, très fréquemment concernées par ailleurs par une séropositivité pour le VIH.

* Il importe que le dépistage en soit fait très tot, le risque est réel pour l'environnement familial mais aussi pour l'environnement de soins (contamination à haut risque du personnel soignant). 90% des cas de résistance surviennent en Amérique du Nord chez les sujets atteints de SIDA avec une mortalité liée à la tuberculose multirésistante de 70 à 90%, cela en quelques semaines. 30% des tuberculoses à New York sont considérées comme multirésistantes. En France, la notion de multirésistance reste exceptionnelle.

Examens directs et cultures :

Examen direct

L'examen direct des produits contaminés s'effectue:

- par coloration de Ziehl-Nielsen.

- ou par l'action des fluorochromes: fixation sur les corps bactériens d'un dérivé fluorescent qui résiste au rinçage à l'alcool et à l'acide.

Cultures traditionnelles

Le cycle de développement du BK est lent, environ 20 heures (pour E. coli: 20 minutes).

* Cela explique qu'après ensemencement des milieux il faille attendre en moyenne 3 à 6 semaines pour obtenir des colonies significatives.

* Il faut recourir à des milieux de culture spéciaux:

- milieu de Löwenstein-Jensen.

- milieu de Coletsos.

* Le développement s'effectue en étuve à 37°C.

Cultures rapides actuelles

* La technique Bactec mesure la consommation du CO2 marqué au carbone 14 par les mycobactéries lors de leur éventuelle multiplication au sein du milieu de culture.

- le carbone 14 est incorporé à l'acide palmitique lui-même consommé par les mycobactéries.

- ainsi, toute libération de CO2 même en très faible quantité signifie qu'il apparait au sein du milieu de culture un développement de Mycobacterium tuberculosis qui est ainsi remarqué en une dizaine de jours environ.

- cette technique est sure, elle permet de déterminer aussi la sensibilité aux différents antibiotiques.

* Les sondes à DNA (qu'elles soient chaudes: radioactives, ou froides: couplage enzymatique) correspondent à des séquences typiques d'ADN susceptibles de s'hybrider exactement avec le segment complémentaire de DNA ou de RNA artificiellement libéré de la bactérie que l'on recherche. Ainsi, à partir d'un matériel biologique souvent complexe, il est possible de repérer en peu de temps (quelques heures) Mycobacterium tuberculosis ou d'autres variétés.

- cependant, il est nécessaire que la quantité de DNA ou de RNA présente dans le liquide biologique soit suffisante, à moins de recourir au préalable à une réaction de polymérisation en chaîne.

- cette méthodologie, encore très coûteuse et sujette à des variations liées aux difficultés techniques, reste encore réservée au cadre de la recherche.

Etudes sérologiques

Malgré de multiples recherches, le sérodiagnostic en matière de tuberculose se révèle trop aléatoire quelle que soit la structure antigénique employée. Il n'y a actuellement pas d'application pratique.

Les inoculations à un animal de laboratoire ne sont, en pratique, plus utilisées.

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES  DE LA MALADIE TUBERCULEUSE :

Lésion élémentaire :

* Mycobacterium tuberculosis après captation macrophagique provoque des lésions anatomopathologiques évocatrices mais non spécifiques de la tuberculose:

- granulome ou follicule épithéliogigantocellulaire avec nécrose caséeuse.

- ou follicule tuberculeux (Koester).

- ou granulome tuberculeux.

- ou granulome à cellules géantes (cellules de Langhans) avec nécrose caséeuse.

* Ces lésions peuvent:

- se liquéfier et s'ouvrir dans un conduit naturel de voisinage (bronches, bassinet...).

- s'excaver: il se constitue alors des lésions cavitaires mieux oxygénées et plus propices au développement bacillaire (le caséum peut aussi s'éliminer par ulcération à la peau ou aux muqueuses).

- s'enkyster et subir une involution partielle, fibreuse, dont la stabilité bactériologique est incertaine (reviviscence toujours possible), le type même de ces lésions est le tuberculome.

- se calcifier.

Lésions de primo-infection :

* Les lésions de primo-infection forment le complexe ganglio-pulmonaire, qui comprend:

- un foyer nodulaire d'alvéolite ou chancre d'inoculation qui siège dans le parenchyme pulmonaire volontiers dans la corticalité.

- une adénopathie hilaire homolatérale dont la tendance à la caséification est peu prononcée et qui évolue souvent vers la calcification.

* Il existe des formes graves: sujets transplantés, d'origine étrangère, ou le complexe ganglionnaire peut être polycyclique, volumineux et compressif. La fistulisation est possible. Compression bronchique et fistulisation peuvent être source de remaniements bronchiques et donc de dilatations de bronches ultérieures. Dans ce cadre, le lobe moyen est souvent atteint.

Lésions pulmonaires :

* Les infiltrats sont des foyers d'alvéolite bacillaire mal limités, qui siègent aux sommets et plus volontiers dans les topographies postérieures. Le segment apical des lobes inférieurs est aussi fréquemment atteint (segment de Fowler).

* Les tubercules ou nodules sont faits de caséum de coloration jaunâtre.

* Les cavernes ou ulcérations constituent le stade ultérieur, après ramollissement et évacuation du caséum.

* Les granulations miliaires sont des petits foyers micronodulaires caséeux en grains de mil, répartis dans l'ensemble des deux parenchymes pulmonaires.

ASPECTS IMMUNOALLERGOLOGIQUES  DE LA MALADIE TUBERCULEUSE :

Pathologie expérimentale :

* Le phénomène de Villemin correspond à l'inoculation primaire et constitue précisément l'infection d'un animal réceptif à partir d'un broyat contaminé: apparaissent alors un chancre (ulcération locale en 12 jours environ), une atteinte ganglionnaire (adénopathie régionale satellite) et une diffusion (généralisation et mort).

* Le phénomène de Koch correspond à une inoculation secondaire:

- réaction inflammatoire violente au siège de la seconde injection: apparition en 72 heures environ correspondant à une réaction allergique.

- pas d'adénopathie.

- guérison locale rapide de ce foyer inflammatoire: réaction immunitaire.

- cela n'empêche pas l'animal de décéder des suites des lésions générales engendrées par la première injection.

Allergie et immunité :

Le phénomène de Koch permet de dissocier la réaction allergique et la réaction immunitaire.

* La réaction allergique se manifeste entre la 48e  et la 72e heure. Il s'agit d'une hypersensibilité dite retardée (type IV), par opposition à l'hypersensibilité immédiate (type I) dont l'aspect clinique est l'accident anaphylactique:

- c'est un phénomène cellulaire faisant intervenir le lymphocyte.

- cette réaction s'installe en 15 jours à 2 mois après l'infestation de l'organisme neuf: période anté-allergique, pendant laquelle les réactions cutanées tuberculiniques peuvent être négatives alors que l'organisme est contaminé.

- le parallélisme entre la gravité de l'infection et l'intensité de la réaction allergique est très inconstant. Cet état d'allergie tuberculinique est mis en évidence par l'emploi des extraits antigéniques seuls (c'est la tuberculine).

- la positivité des réactions cutanées tuberculiniques constatées sur un organisme resté jusqu'alors négatif aux contrôles antérieurs témoigne d'un premier contact récent de cet organisme avec le BK: c'est la primo-infection.

* La réaction immunitaire est de survenue un peu plus tardive, elle reste imparfaite:

- son support est cellulaire: lymphocytes et macrophages. Elle prévient, en théorie, toute nouvelle contamination ultérieure. Elle ne peut être conférée que par un bacille vivant.

- en pratique, pour l'obtenir sans risque on utilise effectivement un bacille vivant qui a conservé ses propriétés antigéniques mais dont la virulence et la pathogénicité ont été supprimées par repiquages successifs (250 en 13 ans à l'origine) sur milieux spéciaux: c'est le BCG ou bacille de Calmette et Guérin.

Tuberculose infection et tuberculose maladie :

Ces notions de réaction allergique et de réaction immunitaire permettent, dans un deuxième temps, de classer les modes d'expression de la maladie tuberculeuse dans une population en tuberculose infection et tuberculose maladie.

Tuberculose infection

La tuberculose infection ne correspond pas, en général, à un état morbide:

- après la primo-infection, on note une positivité des réactions cutanées tuberculiniques.

- la présence de BK est connue des lymphocytes mais la coexistence hote-bactérie se fait en bon équilibre.

Tuberculose maladie

Dans le cas de la tuberculose maladie:

* soit l'équilibre n'a jamais été obtenu et dans les suites immédiates de la primo-infection tuberculeuse se sont installées des lésions tuberculeuses expressives cliniquement.

* soit l'équilibre a été rompu au terme d'un délai plus ou moins long et pour des motifs variés: infections intercurrentes, immunodépression...:

- dès lors, les éléments bacillaires résiduels (le plus souvent intraganglionnaires), jusqu'alors contrôlés, redeviennent virulents et sont sources d'atteintes cliniques variées.

- on parle alors de réinfection endogène. Cependant, des lésions à traduction clinique peuvent aussi être le fait d'une réinfection exogène après contamination extérieure massive.

Primo-infection tuberculeuse :

DÉFINITION :

On appelle primo-infection tuberculeuse tout premier contact d'un organisme neuf avec le bacille tuberculeux.

* Le plus souvent (90% des cas), cette rencontre n'est source que d'une modification des réactions cutanées tuberculiniques. Elles étaient négatives, elles deviennent positives. Il n'y a ni signe clinique ni signe radiologique. On parle alors de primo-infection latente.

* Plus rarement (10% des cas), il apparait, en plus des réactions cutanées tuberculiniques positives soit des signes cliniques évocateurs, soit des signes radiologiques, soit les deux. On parle alors de primo-infection patente.

* Qu'il s'agisse de primo-infection patente ou de primo-infection latente, il existe un risque ultérieur de diffusion de la maladie tuberculeuse. Ce risque est élevé au cours de l'année ou des 2 ou 3 années qui suivent la primo-infection tuberculeuse, mais il peut aussi se révéler tardivement.

* Après pénétration (aérienne, digestive, ORL ou oculaire), le BK constitue un chancre d'inoculation et essaime dans tout l'organisme neuf. Dans le poumon, le chancre d'inoculation correspond à un petit foyer d'alvéolite inflammatoire puis caséeuse. Il est associé à une réaction ganglionnaire homolatérale (voir plus haut).

APPROCHE CLINIQUE DE LA PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE :

La primo-infection tuberculeuse touche traditionnellement l'enfant. Dans les pays ou l'endémie tuberculeuse reste basse le diagnostic peut néanmoins être plus fréquent chez l'adolescent ou l'adulte jeune.

C'est le risque annuel d'infection ou index tuberculinique qui traduit le mieux la prévalence de la primo-infection. Il correspond à la proportion d'individus d'une population donnée chez qui on constate une positivation spontanée (sans BCG préalable) des réactions cutanées tuberculiniques au cours d'une période de surveillance de 1 an.

Primo-infection latente :

La primo-infection latente représente 90% des cas.

Par définition son diagnostic ne repose que sur la constatation d'une modification (virage) des réactions cutanées tuberculiniques. Le test a pu être fait:

- à l'occasion d'une visite systématique de collectivité (milieu scolaire).

- par le médecin praticien à l'occasion de la réalisation du programme de vaccination.

- dans les suites d'une autre affection.

C'est donc un objectif important pour tout médecin que de savoir ou en sont les réactions cutanées tuberculiniques des enfants vaccinés ou non par le BCG dont il a la charge (pratique de l'intradermoréaction ou de la bague).

Primo-infection patente :

La primo-infection patente représente 10% des cas.

Eléments cliniques d'orientation

* Altération de l'état général: asthénie, anorexie, amaigrissement, fébricule traînante, baisse du rendement scolaire.

* Erythème noueux: non spécifique de l'affection (se retrouve aussi dans la sarcoidose, au cours de certaines toxidermies médicamenteuses, au cours des streptococcies par exemple) mais très évocateur:

- il est constitué de nodosités violacées, dermo-hypodermiques, chaudes et douloureuses, siégeant volontiers à la face antérieure et interne des jambes.

- ces nodosités ont un aspect contusiforme et évoluent par poussées d'age différent.

- elles persistent 1 à 2 mois et peuvent être accompagnées de fébricule et d'arthralgies.

* Kérato-conjonctivite phlycténulaire: toute constatation d'un oeil rouge unilatéral traînant chez un enfant porteur d'une fébricule doit inciter à pratiquer une intradermoréaction. Ce mode de révélation est actuellement rare.

* Adénopathies: notamment cervicales, elles accompagnent le plus souvent un chancre d'inoculation ORL.

* Toux et dyspnée: ces éléments sont plutot évocateurs de complications à type de compression bronchique.

* Enfin, il peut n'y avoir aucune symptomatologie clinique mais des éléments radiologiques.

Conduite à tenir

La constatation de l'un de ces éléments cités ci-dessus doit conduire:

- à étudier l'entourage à la recherche d'un contaminateur.

- à pratiquer des tests cutanés tuberculiniques.

- à pratiquer un cliché pulmonaire.

Etude de l'entourage :

On doit savoir attacher de l'importance à la toux, apparemment banale, de sujets agés vivant au foyer familial et rechercher, à l'interrogatoire, un passé tuberculeux chez les parents ou grands-parents.

Réactions cutanées tuberculiniques :

Pour affirmer la modification des réactions cutanées tuberculiniques ou virage il faut disposer de résultats antérieurs. Tout contrôle, même négatif, doit donc figurer sur le carnet de santé des enfants.

Compte tenu de la nécessité d'obtenir des résultats fiables et quantitatifs, seule l'intradermoréaction à 10 unités doit être utilisée lorsque l'on recherche une primo-infection tuberculeuse.

Bague tuberculinique

Elle est d'emploi facile.

* Après préparation de la peau à l'éther la bague est coiffée sur le pouce de l'opérateur. Le chaton de cette bague renferme 9 micropointes noyées dans la tuberculine. Le chaton est appliqué pendant quelques secondes à la face externe du bras par une pression d'intensité moyenne.

* La lecture s'effectue au 3e jour. Seule la présence d'une induration de 3 millimètres au moins peut être considérée comme positive. Des réactions parasites non spécifiques sont possibles.

Intradermoréaction à la tuberculine purifiée

Seule cette technique devrait être utilisée pour apprécier avec sécurité les réactions cutanées. Il s'agit d'une technique quantitative, codifiée, reproductible.

* Après préparation de la peau et à l'aide d'une seringue à intradermoréaction stérile à usage unique, comportant une aiguille fine à biseau court, l'injection a lieu strictement dans l'épiderme. La quantité injectée est de 0,1 millilitre de tuberculine purifiée à 10 unités. Le test peut être réalisé soit à la face antérieure de l'avant-bras soit à la face externe du bras. Il est nécessaire d'obtenir, lors de l'injection, un phénomène de peau d'orange.

* La lecture s'effectue au 3e jour par un palper soigneux du bout des doigts de l'induration apparue. Il s'agit d'une lecture quantitative puisque cette induration doit être mesurée en millimètres. Il n'est pas tenu compte d'un érythème simple sans induration.

- En deçà de 5 millimètres, la réaction doit être considérée comme négative.

- Entre 5 et 10 millimètres, il s'agit d'une réaction faiblement positive.

- Au-delà des 10 millimètres, la réaction est positive.

Interprétation de la réaction

On tiendra compte du fait que:

* les réactions cutanées tuberculiniques positives apparues après vaccination par le BCG sont d'intensité modeste (environ 7 millimètres).

* toute interprétation de réaction cutanée tuberculinique doit faire référence à des tests antérieurs de façon à savoir s'il est apparu une modification.

* une réaction violemment positive peut se rencontrer au cours d'un processus tuberculeux évolutif mais n'en est pas synonyme. En effet, elle peut aussi traduire une allergie tuberculinique un peu excessive en dehors de tout contexte infectieux évolutif.

* une réaction négative n'élimine pas, non plus, un contexte infectant récent (quelques semaines), du fait de la période anté-allergique.

* de même, certaines tuberculoses particulièrement sévères peuvent s'accompagner de réactions cutanées tuberculiniques négatives (tuberculose miliaire aigue, vaste tuberculose bilatérale et hyperpyrétique). Cela est d'autant plus fréquent que le sujet est agé et en mauvais état général.

* enfin, certaines affections sont considérées comme anergisantes. Ces affections anergisantes peuvent négativer transitoirement les réactions cutanées tuberculiniques:

- coqueluche, rougeole.

- grippe, hépatite virale.

- mais aussi maladie de Hodgkin, leucoses et tumeurs solides.

- états d'immunodépression spontanés ou engendrés par une contamination par le VIH ou par des traitements immunodépresseurs et/ou à base de cortisone.

* cette négativation peut aussi être le fait de maladies générales telles que la sarcoïdose, des états de dénutrition, du grand age (supérieur à 70 ans).

Tout contrôle des réactions cutanées tuberculiniques doit être impérativement inscrit sur le carnet de santé.

RADIOLOGIE :

Indications

* La pratique d'un cliché pulmonaire est nécessaire pour l'enfant, l'adolescent ou l'adulte jeune présentant un contexte clinique évocateur de primo-infection.

* Cet examen sera aussi demandé pour les membres de la famille vivant dans le même foyer, à la recherche d'un contaminateur (sujet âgé) et/ou d'autres sujets contaminés.

* Même en l'absence de signes cliniques, la présence de signes radiologiques contraint à porter le diagnostic de primo-infection patente (et donc à avoir une attitude thérapeutique spécifique).

Description

On rencontre:

- adénopathie médiastinale et chancre parenchymateux.

- adénopathie médiastinale isolée (unilatérale le plus souvent).

- adénopathie médiastinale et trouble de ventilation (lobe moyen).

- complications: granulome bronchique, fistulisation, séquelles à type de DDB.

- adénopathie médiastinale et épanchement pleural.

- adénopathie médiastinale et infiltrat parenchymateux.

* Ces deux derniers aspects sont plus tardifs et traduisent déjà une authentique tuberculose pleurale et pulmonaire.

* Enfin, chez le sujet transplanté ou immunodéprimé ou, parfois, chez le petit enfant: adénopathies médiastinales bilatérales volumineuses, compressives, associées ou non à un chancre de grande dimension, parfois excavé.

Patients séropositifs pour le VIH

Rappelons que la découverte d'une séropositivité VIH chez tout patient doit conduire systématiquement à la pratique d'une intradermoréaction à 10 unités, d'un examen clinique, d'une radiographie du thorax.

Dans ces conditions, la fiabilité de l'intradermoréaction n'existe que si le taux de lymphocytes CD4 est suffisant: en pratique, au-dessus de 400/ml.

BACTERIOLOGIE :

L'étude bactériologique est de plus en plus négligée au cours de la primo-infection. Cette habitude est d'autant plus regrettable que les cultures obtenues après tubages gastriques sont positives:

- dans 20% des cas de primo-infection latente.

- dans 40% des cas de primo-infection patente.

ÉVOLUTION :

Évolution immédiate :

* Le plus souvent l'évolution immédiate est bonne et bénigne. Il s'établit une coexistence équilibrée entre les possibilités de défense de l'organisme atteint et la population paucibacillaire plus ou moins séquestrée dans les ganglions.

* Les complications sont rares mais graves:

- compression bronchique avec atélectasies, fistulisation, dissémination bronchogénique avec apparition rapide d'aspects nodulo-infiltratifs diffus.

- dissémination hématogène de haute gravité par atteintes viscérales diverses, miliaire parenchymateuse.

- méningite tuberculeuse (enfant), de pronostic toujours redoutable.

- enfin, plus tardivement, constitution de dilatations des bronches en amont de la lésion bronchique.

Évolution secondaire :

Au cours des 2 années qui suivent la primo-infection on constate un risque élevé d'atteinte parenchymateuse pulmonaire miliaire, rénale, génitale, pleurale et/ou péritonéale et/ou péricardique (atteinte des séreuses), hépatique et/ou splénique (surtout en cas de séropositivité pour le VIH), médullaire, osseuse et articulaire.

Evolution tardive :

Cet équilibre hote-BK, acquis au terme de la primo-infection habituelle, peut se rompre sous l'influence de facteurs multiples: dénutrition, éthylisme, affections débilitantes intercurrentes (diabète, gastrectomie, immunodépression et, plus particulièrement, séropositivité pour le VIH).

* La réinfection endogène est alors source d'atteintes:

- pulmonaires le plus souvent.

- mais d'autres localisations viscérales sont possibles: osseuses, ganglionnaires, digestives, uro-génitales.

* Ainsi, même si l'évolution immédiate de la primo-infection tuberculeuse, qu'elle soit latente ou patente est, en général, bonne, le traitement antituberculeux en est nécessaire pour éviter l'apparition non seulement de complications immédiates mais aussi de troubles secondaires ou tardifs. Ceux-ci sont six fois moins fréquents lorsque le sujet a reçu un tel traitement.

TRAITEMENT :

Traitement de la primo-infection tuberculeuse latente :

Malgré l'absence de tout signe clinique et radiologique, son intéret est démontré puisqu'il diminue par six le risque de voir survenir une tuberculose de quelque forme que ce soit dans les années qui suivent. Cet argument doit être utilisé auprès des parents pour faire concevoir l'utilité d'un traitement long chez un enfant apparemment bien portant.

On conseille:

- soit 6 mois de Rimifon* seul.

- soit 3 mois de rifampicine et Rimifon* puis 3 mois de Rimifon* seul.

Traitement de la primo-infection tuberculeuse patente :

Le traitement de la primo-infection tuberculeuse patente est celui de toute tuberculose pulmonaire commune (voir plus loin).

* On appelle chimioprophylaxie primaire le fait de mettre sous isoniazide (INH) seul un enfant intradermoréaction négatif vivant dans un habitat tuberculisé. Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que la situation familiale soit controlée: nécessité de revoir les réactions cutanées tuberculiniques du 3e mois puis de prendre une nouvelle décision en conséquence:

- intradermoréaction toujours négative. arret de l'INH et pratique d'une vaccination par le BCG.

- intradermoréaction positive: la primo-infection se confirme et on complète le traitement en conséquence.

* On appelle chimioprophylaxie secondaire le traitement de la primo-infection tuberculeuse latente.

Tuberculose pulmonaire commune :

* Les principaux aspects de la maladie tuberculeuse en pneumologie sont:

- la primo-infection.

- la tuberculose pulmonaire commune.

- les tuberculoses pulmonaires aigues: pneumonie caséeuse, broncho-pneumonie tuberculeuse, miliaire.

* On appelle tuberculose pulmonaire commune l'atteinte infiltrative et/ou ulcérée la plus habituellement rencontrée.

* Les lésions sont consécutives à:

- une réinfection endogène le plus souvent, notamment à distance d'une primo-infection non traitée.

- une surinfection exogène par contamination massive (circonstance plus rare).

ASPECTS CLINIQUES :

Circonstances de découverte :

Il n'existe pas de signe clinique pathognomonique de la tuberculose pulmonaire commune mais le diagnostic est évoqué dans trois circonstances:

* le syndrome d'imprégnation tuberculeuse:

- asthénie, anorexie, amaigrissement (a, a, a).

- fébricule vespérale.

- sueurs nocturnes.

- toux tenace inhabituelle ou au contraire masquée par un éventuel tabagisme.

- expectoration trouble d'autant plus évocatrice qu'elle est striée de filets sanglants (hémoptysie).

* un épisode respiratoire aigu:

- d'aspect pseudo-bronchitique ou pseudo-pneumonique.

- ces deux aspects peuvent revêtir le masque d'une étiologie grippale ou bactérienne banale et comportent toujours une association de fièvre, de toux et éventuellement d'expectoration.

* enfin, un accident évocateur:

- hémoptysie (d'abord songer au cancer, puis en second lieu à la tuberculose).

- pneumothorax.

- épanchement pleural.

En l'absence de signes cliniques :

Mais la tuberculose pulmonaire dans ses formes de début peut aussi n'avoir aucune traduction clinique et être par chance diagnostiquée au cours d'un contrôle radiologique systématique: contrôle professionnel, contrôle de l'entourage d'un sujet contaminateur, contrôle des sujets à risque (immunodéprimés).

Dès lors, cinq réflexes doivent être respectés:

- approfondir l'examen clinique.

- obtenir un contrôle radiologique.

-  pratiquer une intradermoréaction à la tuberculine.

- obtenir des prélèvements bactériologiques de qualité (intérêt des tubages gastriques).

- ne pas utiliser d'antibiothérapie immédiate comportant un produit susceptible d'être actif sur le BK: streptomycine, rifampicine, certaines quinolones, amikacine.

Approfondir l'examen clinique :

* En dehors de la coexistence d'un épanchement pleural, on tirera peu de renseignements de l'examen physique même le plus soigneux car il faut en arriver à des dégats parenchymateux majeurs pour retrouver une symptomatologie de condensation ou une symptomatologie cavitaire.

* Au cours de cet examen, l'interrogatoire recherchera:

- un passé tuberculeux personnel (primo-infection en particulier traitée ou non? comment?).

- un passé tuberculeux familial.

- des précisions sur une éventuelle vaccination par le BCG et sur les résultats des tests tuberculiniques antérieurs (l'expérience montre que de tels renseignements sont d'une extrême complexité à obtenir avec précision).

- des précisions sur le contexte socio-économique.

- la coexistence d'affections débilitantes.

OBTENIR UN CONTRÔLE RADIOLOGIQUE :

Même au prix d'un déplacement d'un sujet peu valide (sujet âgé), il s'agira obligatoirement de radiographies éventuellement couplées à un scanner thoracique.

Radiographie et scanner thoracique:

- permettent un descriptif des lésions.

- suggèrent dans une certaine mesure une évolutivité.

- n'affirment jamais le diagnostic qui ne peut être que bactériologique.

Siège des images pathologiques :

Les zones les plus volontiers touchées par le BK sont:

* les topographies apicales: lobes supérieurs droit et gauche, segment de Fowler (segment apical du lobe inférieur).

* les topographies postérieures: à droite segment apical et segment dorsal du lobe supérieur droit, à gauche segment apico-dorsal du lobe supérieur gauche.

Aspect des lésions :

Lésions probablement actives

L'aspect peut être:

* infiltrat minime.

* infiltrat étendu hétérogène.

* nodules: isolés ou groupés, de contours flous, ils sont fréquemment associés aux infiltrats.

* cavernes: à un stade plus tardif, isolées ou multiples, parfois de grande dimension:

- il s'agit d'une évolution logique des lésions nodulaires et infiltratives.

- ces lésions sont d'une haute contagiosité.

- enfin, il existe un risque hémorragique.

Lésions probablement séquellaires

* Lésions fibreuses: sous forme de tractus scléreux souvent complexes et correspondant à un processus cicatriciel, elles siègent donc sur les mêmes topographies qui peuvent parfois présenter des images stellaires. Elles s'accompagnent d'un processus rétractile parfois important, d'un emphysème paracicatriciel, parfois de dilatations de bronches.

* Nodules fibrocalcifiés, à limites plus ou moins régulières et comportant une ou plusieurs calcifications centrales:

- si la lésion est arrondie, comporte des limites assez nettes et est isolée avec parfois calcification centrale, on parlera plus volontiers de tuberculome pour lequel la confirmation bactériologique est toujours difficile à obtenir.

- le véritable tuberculome est fait de strates concentriques en bulbe d'oignon, de matériel fibroconjonctif.

* Adénopathies médiastinales calcifiées: séquelles lointaines de primo-infection tuberculeuse.

* Les épaississements pleuraux ou pachypleurites accompagnent souvent les atteintes importantes et siègent soit aux sommets en regard des lésions parenchymateuses, soit à la base et comblent les culs-de-sac pleuraux.

Toutes ces lésions qualifiées de "probablement séquellaires" méritent un contrôle bactériologique comprenant au moins trois et parfois six tubages.

EXAMENS BIOLOGIQUES :

Les examens biologiques sont de peu d'intérêt, cependant:

- la VS est accélérée.

- la numération formule sanguine montre assez souvent une leuconeutropénie avec lymphocytose. Cette leucopénie en contexte fébrile au long cours peut être d'une aide précieuse. Elle n'est néanmoins pas constante.

- la sérologie tuberculeuse n'a aucune fiabilité.

EXAMENS BACTERIOLOGIQUES :

Intradermoréaction

Elle est positive si supérieure à 15mm, traduisant une importante réaction allergique. le centre de la papule peut même prendre un aspect phlycténulaire voire exceptionnellement être l'objet d'une nécrose superficielle (rappelons les possibles réactions cutanées tuberculiniques négatives chez les sujets séropositifs agés ou dénutris).

Recherche de bacille

Seul cet examen permettra d'affirmer le diagnostic:

* chez les patients cracheurs:

- expectoration matinale à jeun 3 jours de suite.

- tubage matinal à jeun 3 jours de suite.

*  chez les patients non cracheurs: tubage matinal à jeun 3 jours de suite (parfois davantage).

* chez les patients porteurs de lésions peu importantes non excavées: fibroaspiration in situ à l'aide du fibroscope: l'expectoration des 24 heures qui suivent la fibroscopie sera prélevée car elle est souvent positive. En effet, le ramonage par la sonde d'aspiration (sonde d'Odman) est à l'origine d'une exfoliation bacillaire.

On cherche alors à obtenir:

* une positivité de l'examen direct: présence de bacille acidoalcoolorésistant.

* une mise en culture (culture traditionnelle avec résultats obtenus en 4 à 6 semaines environ ou culture type Bactec dont les résultats sont obtenus en 10 à 15 jours).

* un antibiogramme. En effet, on rencontre parfois soit une résistance primaire, soit une résistance secondaire (voir plus haut).

ÉVOLUTION :

Au cours des premiers mois :

L'évolution de la tuberculose pulmonaire commune correctement traitée et surveillée est désormais bénigne et favorable.

Evolution clinique

La fièvre cède en 8 à 10 jours et la reprise progressive de l'état général est nette à la fin du premier mois de traitement.

Evolution bactériologique

* La puissance des associations antibiotiques actuellement utilisées est telle qu'en 3 semaines on obtient habituellement une négativation de l'expectoration à l'examen direct.

* On considère alors que le risque de contagiosité est en pratique nul. Il peut cependant arriver que l'expectoration comporte encore des BK mais ceux-ci ne sont pas en mesure de se répliquer en culture et n'ont plus de caractère pathogène.

* Dans ces conditions, la période de contagiosité après la découverte bactériologique est donc brève. Elle justifie néanmoins une courte hospitalisation si l'intéressé vit au sein d'une famille comportant des enfants (en moyenne 15 jours à 3 semaines). Une telle attitude est cependant discutable puisque avant la découverte bactériologique il a pu s'écouler plusieurs mois de cohabitation, source de possible contamination. S'il n'y a pas d'enfants ou de personnes fragiles, la totalité du traitement peut avoir lieu à domicile. Tout est donc affaire de cas particuliers.

Evolution radiologique

* Si les lésions initiales sont discrètes et de type infiltratif, on est en mesure d'attendre une correction sans séquelle radiologique.

* Sinon la rétraction, les tractus fibreux, les calcifications apparaitront lentement à des degrés divers.

* Le traitement n'est pas en mesure de conduire à une restitution ad integrum du parenchyme pulmonaire mais à une stérilisation des lésions.

Évolution tardive :

Séquelles fonctionnelles

* Elles concernent surtout la tuberculose initialement étendue dont la cicatrisation s'est faite au prix de rétractions importantes avec emphysème paracicatriciel et dilatations bronchiques plus ou moins sectorisées.

* De telles lésions peuvent être bilatérales et accompagnées de séquelles pleurales graves (suite d'épanchement, de pneumothorax thérapeutique ou même de thoracoplastie) et conduisent alors à l'insuffisance respiratoire chronique.

Rechutes

* Elles peuvent être le fait du médecin et liées alors à une prescription inadéquate, plus souvent du malade: suivi thérapeutique négligé, arrêt trop précoce, non-respect des posologies, environnement sociofamilial défavorable, abandon de surveillance.

* Toutes ces anomalies conduisent à la notion de persistance bacillaire dont le réveil clinique pourra être précoce ou tardif. Dès lors, le risque d'apparition de phénomènes de résistance est majeur.

Enfin, il convient de citer le risque tardif de greffe aspergillaire sur lésions cavitaires résiduelles dont l'expression clinique sera surtout l'apparition d'hémoptysies.

Formes cliniques :

TUBERCULOSES PULMONAIRES AIGUES :

On distingue trois manifestations rares mais préoccupantes:

- tuberculose miliaire.

- broncho-pneumonie tuberculeuse.

- pneumonie caséeuse.

Tuberculose miliaire :

La définition de la tuberculose miliaire est purement radiologique et correspond à la dissémination dans les deux champs pulmonaires de fines images micronodulaires ayant la taille d'un grain de mil. La constatation de telles images signifie en fait que des lésions micronodulaires atteignent simultanément d'autres organes:

* méninges (d'ou l'intérêt de la ponction lombaire (PL) systématique).

* foie (la ponction-biopsie hépatique lorsqu'elle est possible apporte parfois un élément diagnostique anatomopathologique précieux).

* reins (recherche de BK dans les urines systématique et contrôle radiologique).

* oeil (les tubercules choroidiens de Bouchut quoique exceptionnels sont un élément d'orientation).

* la moelle osseuse (intérêt des myélocultures).

* les séreuses, la rate, enfin le sang lui-même ou l'hémoculture est parfois positive notamment chez les patients séropositifs pour le VIH.

Le plus souvent, la généralisation bacillaire se fait donc par voie hématogène à partir du foyer initial (lésion ganglio-pulmonaire de primo-infection ou, moins fréquemment, lésion de réinfection endogène).

Formes aigues fébriles de tuberculose miliaire

* Signes cliniques:

- la fièvre est élevée (39 à 40°C), permanente, marquée parfois par de grandes oscillations dans la journée. Elle est curieusement bien tolérée (du moins au début).

- la dyspnée n'est pas constante mais chez certains patients elle peut prendre un caractère dramatique évoluant ainsi vers un authentique syndrome de détresse respiratoire de l'adulte imposant une ventilation assistée (forme de Jaccoud).

- asthénie, anorexie, amaigrissement et paleur sont très marqués.

* Signes biologiques:

- la VS est très accélérée, supérieure à 100 à la première heure.

- si l'atteinte médullaire est importante, il peut exister une anémie. La fièvre contraste avec la leuconeutropénie classique et parfois apparaissent une monocytose ou des réactions leucémoïdes.

- la PL peut traduire une participation méningée: hyperalbuminorachie modeste, hypochlorurachie et lymphocytose. La mise en culture du LCR est peu productive.

- le fond d'oeil et la recherche de bacille dans les urines sont obligatoirement demandés.

- on pourra pratiquer aussi une myéloculture, une ponction-biopsie hépatique, des hémocultures.

* Signes bactériologiques:

- l'intradermoréaction est souvent paradoxalement négative. Il en va souvent de même de l'étude directe de l'expectoration, des tubages ou de la fibroaspiration.

- le lavage alvéolaire est souhaitable: la formule du liquide montre une hyperlymphocytose et le bacille est parfois retrouvé.

- cependant, si les recherches à l'examen direct sont négatives, un nombre optimal de prélèvements effectués par tubages (4 à 6) doit être respecté de façon à pouvoir disposer d'une confirmation ultérieure par le biais des cultures (si possible de développement rapide type Bactec).

- néanmoins, dans les formes dyspnéiques graves, ces recherches ne devront en aucun cas retarder la mise en route du traitement même sans confirmation bactériologique.

* En anatomopathologie: les biopsies pleurales (en cas d'épanchement associé), les biopsies hépatiques ou parenchymateuses pulmonaires (par fibroscopie) peuvent objectiver le follicule épithéliogigantocellulaire avec nécrose caséeuse. Si plusieurs fragments sont retirés, l'un d'entre eux sera mis en culture.

* Le cliché radiographique doit être d'excellente qualité, les micronodulations sont disséminées et nettement isolées les unes des autres dans la forme typique. Avec le temps elles peuvent prendre par endroits un caractère confluent.

Formes chroniques froides de tuberculose miliaire

* Ces formes sont plus rares et liées à une diffusion lymphatique ou aérienne.

* Il n'y a pas (ou peu) de fièvre mais l'altération de l'état général est progressive.

* A la radiologie, les lésions sont beaucoup moins typiques et les micronodulations sont volontiers confluentes et plus ou moins sectorisées.

* Ces formes atteignent préférentiellement les vieillards ou les sujets défavorisés.

Broncho-pneumonie tuberculeuse :

* La broncho-pneumonie tuberculeuse correspond à ce que l'on appelait autrefois la phtisie "galopante": fièvre, toux, expectoration, dyspnée, altération rapide de l'état général sont les éléments cliniques les plus expressifs qui conduisent à la pratique d'une radiographie.

* On constate alors plusieurs foyers de condensation parenchymateux à caractère mal limité, ils sont bilatéraux et peuvent présenter une tonalité hétérogène évoquant la présence d'ulcérations.

* La gravité de cette forme est souvent liée à la fragilité du terrain sur lequel elle survient.

Pneumonie caséeuse :

Actuellement, c'est essentiellement une affection (rare) du petit enfant, il s'agit d'une forme grave de primo-infection.

* Les signes cliniques sont d'apparition brutale, pseudo-pneumoniques.

- Ce sont la toux, l'expectoration muco-purulente, la fièvre et une altération profonde de l'état général.

- Les examens ne confirment pas la pneumonie bactérienne typique: submatité, rales humides au lieu de foyers crépitants, zone d'hypoventilation sans véritable souffle tubaire.

* En revanche, la radiographie montre une zone de condensation massive non rétractile et dont les limites anatomiques sont en général nettes. Cette condensation est parfois déjà hétérogène.

- Le risque de vastes ulcérations est important.

- Des réactions ganglionnaires médiastinales importantes peuvent être associées.

TUBERCULOSE ET VIH :

Lien entre  tuberculose et SIDA :

Depuis 1993, la classification internationale CDC-OMS intègre dans le cadre du SIDA tout patient séropositif pour le VIH présentant une tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire. Ainsi que nous l'avons vu plus haut, l'extension de la séropositivité pour le VIH a profondément modifié l'épidémiologie de la tuberculose.

On distingue trois faits essentiels:

* lorsqu'un patient ayant des antécédents de tuberculose ou de primo-infection développe une séropositivité pour le VIH, la régression des taux de lymphocytes CD4 aux environs de 200 éléments/mm3 entraine presque systématiquement un réveil de la tuberculose pour peu que toute la population bacillaire n'ait pas été éradiquée par un premier traitement, et que quelques bacilles soient restés quiescents. On constate donc une considérable facilitation de passage de l'état de tuberculose infection à l'état de tuberculose maladie.

* l'apparition d'une tuberculose chez un sujet VIH-positif donne très souvent lieu à l'émergence de formes fortement contagieuses. L'examen direct est positif dans 50% des cas environ. Le risque est donc très important pour l'entourage (familial mais aussi soignant).

* chez ces mêmes patients, il est de plus en plus fréquent que les souches de BK aient fait l'acquisition d'un phénomène de multirésistance (essentiellement aux Etats-Unis).

Ainsi, on reconnaît que le SIDA aggrave la tuberculose et qu'en échange la tuberculose aggrave l'infection à VIH.

On admet qu'en France 12% des patients atteints de SIDA auront une tuberculose et qu'environ 10% des patients tuberculeux sont séropositifs pour le VIH. Là encore existent d'importantes variations régionales.

Aspects cliniques et radiologiques :

En cas d'association tuberculose-séropositivité pour le VIH, le tableau clinique tuberculeux est surtout fonction de l'intensité de l'immunodépression. Sur le plan physiopathologique, le processus granulomateux et le processus nécrotique disparaissent.

Le diagnostic est souvent complexe:

- les symptômes perdent leur spécificité, la fièvre est néanmoins fréquente.

- l'évolution est rapide.

- les manifestations radiologiques sont beaucoup moins évocatrices.

- les localisations extra-pulmonaires sont fréquentes.

- les réactions tuberculiniques sont souvent négatives.

- en conséquence, si on n'y songe pas de parti pris, le diagnostic est tardif.

Aspects cliniques

* Pour les patients séropositifs pour le VIH chez qui le nombre de CD4 est supérieur à 400/mm3, on rencontre des manifestations ordinaires de tuberculose pulmonaire.

* Chez les patients dont le nombre de CD4 est inférieur à 200 éléments/mm3, asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre sont particulièrement prononcés.

* Si le contrôle des réactions cutanées tuberculiniques se révèle positif, cela signe un fort risque de tuberculose maladie (on admet que l'intradermoréaction est positive à partir de 5mm dans ces conditions).

* Si une tuberculose évolutive, au terme du bilan, est exclue, il faut néanmoins instaurer une chimioprophylaxie à l'isoniazide.

* Chez le patient atteint de SIDA, la signification de l'intradermoréaction est nulle en deçà de 200 CD4+/mm3.

Aspects radiologiques

Au niveau radiologique, on note:

- la fréquence des adénopathies médiastinales, l'apparition d'opacités grossièrement nodulaires siégeant dans la région moyenne ou dans les bases:

- elles peuvent être remplacées par des manifestations infiltratives mal limitées.

- enfin, le cliché pulmonaire peut rester normal (même en cas de bactériologie positive au direct).

- miliaire, lésions hétérogènes apicales et aspect cavitaire sont très rares.

Atteintes extra-respiratoires

Parallèlement à l'atteinte pulmonaire, il est indispensable de rechercher systématiquement des atteintes extra-respiratoires.

* Dans de telles situations, la contagiosité est particulièrement importante car les BK sont très fréquemment retrouvés au direct (un cas sur deux), les cultures sont presque systématiquement positives, enfin les hémocultures elles-mêmes sont positives dans environ 10% des cas.

* Les localisations extra-pulmonaires (présentes dans environ 75% des cas) concernent le foie et la rate, les ganglions médiastinaux, les ganglions superficiels, les voies urinaires. En fait, de très nombreuses localisations peuvent être envisagées: péritonéales, péricardiques, médullaires, méningées...

Prévention  de la tuberculose :

DÉPISTAGE SYSTÉMATIQUE :

Pendant de nombreuses années en France, un processus de dépistage systématique concernant l'ensemble de la population a été utilisé.

Son coût exorbitant, le fait qu'il ait concerné surtout les secteurs de population compliants et qui bien souvent appartiennent en même temps à des catégories socioprofessionnelles au sein desquelles le risque tuberculeux est faible expliquent qu'il ait été abandonné.

VACCINATION PAR LE  BCG :

Conséquences de la protection :

La protection apportée par le BCG à l'encontre des tuberculoses pulmonaires traditionnelles ou des atteintes extra-respiratoires est d'environ 50%. Elle atteint 80% à l'encontre des tuberculoses neuro-méningées ou des atteintes tuberculeuses dites aigues (miliaire, broncho-pneumonie tuberculeuse, pneumonie caséeuse).

Il est souhaitable de maintenir le principe de la généralisation de la vaccination par le BCG, à l'évidence dans les pays ou l'incidence annuelle de la tuberculose est élevée mais même dans ceux ou elle avait atteint au fil des années un chiffre particulièrement bas (Suède) puisque l'on sait maintenant que les tentatives d'abandon de cette vaccination se sont accompagnées d'une nette reprise des cas de primo-infections et de tuberculoses chez l'enfant.

La vaccination par le BCG est une primo-infection artificielle qui ne comporte pas les risques ultérieurs de la primo-infection naturelle puisque le bacille générateur de la positivation des réactions cutanées tuberculiniques n'est plus virulent.

Modalités pratiques de la vaccination par le BCG :

Qui vacciner?

* De façon facultative, l'enfant en bas age, voire à la naissance (plus l'endémie tuberculeuse est forte, plus il y a justification à prévoir cette vaccination tot).

* Obligatoirement, en France, l'enfant à partir de 6 ans, après vérification des réactions cutanées tuberculiniques qui doivent être négatives.

* Chez certains sujets bien portants, même lorsque la technique vaccinale a été parfaite, on ne peut obtenir de positivation des réactions cutanées tuberculiniques. Dans ce cas, il n'est pas utile de répéter la vaccination plus de deux fois.

* Cette vaccination confère une positivation des réactions cutanées tuberculiniques d'intensité plus faible que celle obtenue naturellement (par primo-infection vraie) de l'ordre de 7mm.

Qui ne pas vacciner?

Les contre-indications à la vaccination par le BCG sont très rares et les certificats de complaisance ou reposant sur des arguments inexacts sont trop nombreux.

On ne vaccine pas:

- les enfants atteints de SIDA.

- les enfants séropositifs pour le VIH.

- les patients atteints de déficits immunitaires congénitaux ou de ceux accompagnant les maladies cancéreuses ou les traitements corticoides ou immunodépresseurs (touchant l'immunité cellulaire).

- en cas d'affections auto-immunes.

- en cours de grossesse.

- en cas d'eczémas allergiques en poussée évolutive ou dans les suites immédiates d'un processus infectieux.

Avec quoi vacciner?

* Les vaccins lyophilisés (Mérieux, Pasteur) sont fortement recommandés en France: BCG pour injection intradermique. La technique doit être parfaite pour limiter le risque de réactions locales inflammatoires importantes. Ces réactions locales peuvent s'accompagner d'une réaction ganglionnaire de voisinage.

* Bien que les résultats en soient moins bons, on peut rapprocher de cette technique l'utilisation du Monovax*: bague plastique munie de pointes imprégnées de vaccin BCG.

* Le succès de la vaccination se traduit par une positivation des réactions cutanées tuberculiniques qu'on recherche par intradermoréaction à 10 unités (ou par "monotest") en moyenne 3 à 6 mois après la vaccination. Cette positivation est obtenue dans un très large pourcentage de cas: 75 à 90% des sujets vaccinés.

CHIMIOPROPHYLAXIE :

Chimioprophylaxie primaire par isoniazide :

Au sein d'une famille touchée par la déclaration d'une tuberculose dont les examens bactériologiques confirment la positivité, les enfants sains n'ayant pas été vaccinés et présentant des réactions cutanées tuberculiniques négatives doivent faire l'objet d'une chimioprophylaxie primaire: administration d'isoniazide à la dose de 5mg/kg pour une durée de 3 mois.

Si à cette date l'intradermoréaction est toujours négative, la vaccination sera pratiquée. Si elle s'est positivée, on est alors en présence d'une primo-infection qu'il faut traiter en conséquence.

Chimioprophylaxie secondaire :

La chimioprophylaxie secondaire concerne, en pratique, le traitement de la primo-infection tuberculeuse latente: toute découverte d'une primo-infection se traduisant par une simple modification des réactions cutanées tuberculiniques doit être traitée par:

* soit 6 mois de Rimifon* seul.

* soit 3 mois d'association rifampicine et Rimifon* suivis de 3 mois de Rimifon* seul.

Traitement des patients porteurs de séquelles tuberculeuses n'ayant jamais fait l'objet de prise en charge :

Le traitement des patients porteurs de séquelles tuberculeuses n'ayant jamais fait l'objet de prise en charge doit être établi de principe.

Il s'agit dans ce cas d'un traitement complet standard de 6 mois seul capable d'assurer une stérilisation de ces lésions qui conservent toujours un caractère douteux.

Il faut proposer la même attitude aux patients qui doivent faire l'objet à moyen ou long terme d'une greffe d'organe et qui sont porteurs de séquelles tuberculeuses jamais traitées.

L'objectif essentiel de la lutte antituberculeuse doit être la suppression des sources de contamination avec en particulier le dépistage précoce et le traitement optimal des formes bacillifères.

Traitement de la tuberculose pulmonaire :

PRECAUTIONS A OBSERVER AVANT DE DÉBUTER UN TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX :

Trois enquêtes doivent être obligatoirement respectées:

- enquête bactériologique.

- enquête viscérale.

- enquête familiale.

Enquête bactériologique :

La mise en évidence du BK est une triple nécessité.

* La nécessité diagnostique est le seul critère formel.

* Nécessité pronostique, car la demande systématique d'un antibiogramme permettra de connaitre la sensibilité du BK aux produits choisis, la mise en évidence de souches résistantes à un ou plusieurs produits justifiera des modifications secondaires de la composition du traitement ainsi que des réserves pronostiques éventuelles.

* Nécessité évolutive, car la disparition du BK sous traitement à plusieurs examens de surveillance constitue le seul critère de stérilisation des lésions et donc de guérison.

Enquête viscérale :

L'enquête viscérale a deux buts:

* préciser le terrain: il est nécessaire de dépister toutes les associations morbides qui peuvent favoriser la maladie et/ou aggraver l'intolérance au traitement.

- séropositivité (intolérances fréquentes).

- éthylisme, diabète, insuffisance rénale.

- contexte néoplasique.

- corticothérapie prolongée.

* rechercher une autre localisation bacillaire (surtout chez les sujets séropositifs pour le VIH à taux bas de CD4).

Enquête familiale :

Au sein de la famille ou parmi les proches: le contrôle des vaccinations BCG antérieures, l'étude des réactions cutanées tuberculiniques par intradermoréaction à 10 unités et la pratique éventuelle de radiographies sont une nécessité pour pouvoir répondre à une double interrogation:

* sujets contaminés? le plus souvent les enfants.

* sujets contaminateurs? assez souvent les personnes âgées porteuses de lésions subévolutives et dont la symptomatologie apparaît à tort comme banale.

Cette enquête familiale ne doit en aucune manière se dérouler dans un climat d'anxiété et doit être menée avec tact en ne ménageant pas les explications. Trop souvent encore la maladie tuberculeuse est vécue de façon culpabilisante.

ANTIBIOTIQUES ANTITUBERCULEUX  LE PLUS FRÉQUEMMENT UTILISES :

Rifampicine Rifadine* ou Rimactan* :

Posologie

La rifampicine s'utilise à la dose de 10mg/kg et par 24 heures en une seule prise matinale à jeun.

- Les gélules (rouges) sont dosées à 300mg.

- Une plus grande souplesse de posologie est apportée par le sirop pédiatrique dont les cuillères mesures représentent 100mg.

Spectre d'action

* Ce produit possède une bonne diffusion même méningée.

* Il est actif par voie orale sur diverses espèces de mycobactéries: Mycobacterium tuberculosis mais aussi Mycobacterium kansasii.

La rifampicine agit sur toutes les populations de BK: extra-cellulaires, intracellulaires et contenues dans le caséum.

Effets secondaires et toxicité

* Les rares effets secondaires sont d'ordre immunoallergique représentés par un rash cutané, voire une cytopénie immunoallergique avec exceptionnellement choc et insuffisance rénale.

- Ces incidents sont souvent précédés d'un syndrome pseudo-grippal de grande valeur.

- Ils sont favorisés par le surdosage et les traitements intermittents.

- Ils peuvent survenir à la reprise d'un traitement interrompu.

* La rifampicine n'a qu'une toxicité hépatique propre modeste.

- Le risque n'est important que si le produit est utilisé en association avec l'isoniazide.

- La surveillance des transaminases s'impose alors de façon rigoureuse au rythme d'un dosage de TGO-TGP par semaine le premier mois, tous les 15 jours le deuxième mois, puis une fois par mois jusqu'au sixième mois.

- L'insuffisance hépatique (cirrhose non décompensée) n'est pas une contre-indication en soi mais justifie une réduction de moitié des doses quotidiennes.

* La rifampicine est en outre un inducteur enzymatique hépatique et par ce biais peut augmenter le métabolisme de substances transformées par les enzymes microsomiales hépatiques qui peuvent être physiologiques comme le cortisol ou médicamenteuses comme les antivitamines K, les estroprogestatifs dont l'action inhibitrice sur l'ovulation peut ainsi être supprimée (risque de grossesse).

* Le produit colore en rouge les urines du patient qui doit en être informé dès le début du traitement.

Rifabutine :

La rifabutine ou encore ansamycine est intéressante dans le traitement des mycobactéries qui présentent une résistance à la rifampicine.

Isoniazide Rimifon* :

L'isoniazide (INH (Rimifon*)) est l'un des produits les plus anciens puisqu'il existe depuis 1952. Il conserve une très bonne activité contre le BK.

Posologie

* Il est disponible en comprimés de 50 et 150mg mais peut être aussi utilisé par voie veineuse ou intramusculaire.

* C'est un produit très peu couteux dont la diffusion est bonne. Il franchit correctement la barrière méningée inflammatoire.

* La posologie est de 5mg/kg/24h.

Spectre d'action

L'isoniazide est actif sur les mycobactéries intracellulaires et extra-cellulaires mais moins intéressant à l'encontre des mycobactéries atypiques.

Effets secondaires

Les effets secondaires dans ces conditions sont peu fréquents:

- polynévrite facilitée par la coexistence d'une intoxication alcoolique.

- syndrome algodystrophique type syndrome épaule-main.

- syndrome lupique.

- troubles digestifs.

* La rifampicine accélère la formation intrahépatocytaire de dérivés acétylés toxiques de l'isoniazide.

- L'ictère apparaît dans 4% des cas avec les posologies classiques.

- Certains sujets sont considérés comme des acétyleurs rapides de l'INH. Ils sont plus exposés aux phénomènes de toxicité hépatique.

* L'élévation isolée et modérée des transaminases se rencontre alors plus fréquemment (25% des cas environ).

- Elle impose seulement une surveillance plus rapprochée des TGO-TGP et de la bilirubine.

- Les taux peuvent se normaliser spontanément.

- Des valeurs élevées (plus de 200UI) de transaminases contraignent à l'arret de l'isoniazide surtout si elles s'accompagnent d'une élévation de la bilirubine.

* L'isoniazide peut être utilisé sous surveillance chez la femme enceinte.

* La prescription prolongée d'isoniazide doit être accompagnée d'une vitaminothérapie B1 et B6 quotidienne.

* Les syndromes psychiatriques graves sont une contre-indication.

Pyrazinamide  Pirilène*, Tebrazid* :

* Ce produit est très actif sur les bacilles intracellulaires. Il est connu depuis longtemps.

* Par voie orale, il est rapidement absorbé. L'élimination s'effectue essentiellement par voie rénale.

* La posologie est de 30mg/kg/j.

* Les effets secondaires sont peu fréquents, on distingue:

- des atteintes hépatiques.

- des troubles digestifs (nausées, diarrhée, vomissements).

- des arthralgies par induction d'une hyperuricémie.

- des rashs cutanés en début de traitement.

Depuis quelques années, le pyrazinamide fait partie du traitement standard incluant au cours des deux premiers mois quatre antibiotiques.

Ethambutol  Dexambutol*, Myambutol* :

* L'éthambutol s'utilise à la dose de 20mg/kg/j.

- Il peut être prescrit par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse.

- La tolérance est bonne.

* A posologie élevée et en traitement prolongé, il possède une toxicité oculaire: névrite optique rétrobulbaire dont le premier signe est une altération de la vision des couleurs.

- Une névrite optique rétrobulbaire préexistante alcoolotabagique reste une contre-indication.

- Il para”t inutile de faire des examens ophtalmologiques répétés au cours du traitement si l'examen initial spécialisé ne dépistait aucune anomalie.

* L'élimination est essentiellement rénale et l'existence d'une insuffisance rénale doit faire ajuster les doses en fonction du taux de créatininémie.

* La diffusion est bonne, et le produit a la propriété de se concentrer dans les lésions en voie de caséification. Il doit cependant n'être considéré que comme un antibiotique bactériostatique d'accompagnement utilisé pendant les deux premiers mois.

* L'éthambutol peut être utilisé chez la femme enceinte.

Streptomycine :

* La streptomycine est bactéricide mais n'agit que sur le BK extra-cellulaire.

* Elle ne peut être utilisée que par voie intramusculaire et diffuse bien dans le parenchyme pulmonaire, la plèvre, les articulations mais elle franchit mal la barrière méningée. Elle est éliminée par voie rénale.

* La posologie moyenne est de 1g/j chez l'adulte de 60kg.

* Elle a enfin une toxicité cumulative pour la VIIIe paire. La surveillance audiologique s'impose avant et pendant le traitement dont la dose totale ne doit pas dépasser 80g.

* La surveillance rénale est nécessaire.

* Par ailleurs, il existe des réactions allergiques notamment cutanées mais aussi des réactions fébriles, des arthralgies.

* Elle ne doit pas être utilisée chez la femme enceinte.

Kanamycine :

La kanamycine peut être employée en cas de phénomène de résistance aux antituberculeux habituels.

Elle est d'élimination rénale et possède aussi des effets secondaires cochléo-vestibulaires et rénaux.

Autres médicaments :

D'autres produits sont d'utilisation plus exceptionnelle comme:

- l'éthionamide (Trécator*).

- le prothionamide (Tréventix*).

- l'acide para-aminosalicylique.

- la cyclosérine.

- la viomycine.

- la capréomycine.

- la thiacétazone, qui est largement utilisée dans les pays du tiers monde mais dont les effets secondaires sont parfois graves: digestifs, médullaires, hépatiques et allergiques.

- la clofazimine.

- certaines fluoroquinolones. Qu'il s'agisse de l'ofloxacine, de la ciprofloxacine ou de la sparfloxacine, leur usage reste exceptionnel, fonction de cas particuliers (type de mycobactérie et résistances diverses).

STRATÉGIE DU TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX :

Trois éléments sont essentiels:

- la prise unique quotidienne (le matin à jeun, une demi-heure avant le petit déjeuner).

- la notion de polychimiothérapie.

- la régularité et la durée des prises.

La cible :

* Le BK a une multiplication lente: cycle de reproduction de 20 heures.

- Cela rend souhaitable l'absorption des drogues en une seule prise quotidienne le matin à jeun une demi-heure avant le petit déjeuner.

- Pour des raisons de tolérance digestive, certains patients peuvent être amenés à prévoir le partage des doses en deux ou trois prises quotidiennes.

* Le BK est sujet à des mutations spontanées chromosomiques qui peuvent lui conférer brutalement la résistance à l'égard d'un antibiotique. Il n'y a pas d'acquisition de résistance extra-chromosomique de type plasmidique pour le BK.

Résistances primaires :

* Lorsque, au sein d'une population bacillaire sauvage, c'est-à-dire n'ayant pas été au contact avec les antituberculeux (ou moins de 15 jours), on constate la présence de bacilles indifférents à tel ou tel antibiotique antituberculeux, on parle de résistances primaires. Elles sont rares et leur fréquence est fonction de l'antibiotique ainsi que de sa concentration au sein du tissu considéré.

* Au sein de lésions paucibacillaires, les résistances primaires sont presque inexistantes. En revanche au sein des lésions cavitaires très riches en bacilles, le nombre de mutants résistants croit considérablement.

* Les résistances primaires sont rares pour la rifampicine, l'éthambutol, elles sont plus fréquentes pour l'INH et surtout la streptomycine.

Résistances secondaires :

* Les résistances s'acquièrent à la suite d'un traitement mal conduit tel qu'une monochimiothérapie. Il en sera de même des traitements trop courts ou mal suivis.

* On parlera surtout de possibles résistances secondaires en cas de rechute de tuberculose.

* Aux Etats-Unis la plupart (90%) des cas de résistances concernent les sujets séropositifs pour le VIH. La mortalité est alors très élevée (80% des cas)

Justification de la polychimiothérapie antituberculeuse :

* En thérapeutique, la seule parade actuelle au développement des phénomènes de résistance est l'utilisation systématique de plusieurs antibiotiques antituberculeux (en pratique 3 ou 4 en début de traitement).

* En effet, le nombre de bacilles mutants résistants à un seul antibiotique est faible mais réel. en revanche le risque de voir apparaitre des bacilles hypothétiquement résistants à 2 ou 3 antibiotiques est en pratique nul.

* Ainsi, pour l'association rifampicine-INH la somme des fréquences de résistances donne des valeurs négligeables:

- rifampicine: 1 résistant pour 10exp8 bacilles sauvages.

- Rimifon*: 1 résistant pour 10exp5.

- rifampicine et Rimifon*: 1 résistant pour 10exp13 bacilles!

* En pratique, l'existence de présentations commerciales rassemblant au sein du même comprimé 2 ou 3 antibiotiques peut dans certains cas faciliter les prises (Rifinah*, Rifater*).

Les différentes populations bactériennes et leurs foyers tuberculeux :

On distingue essentiellement trois populations de bacilles tuberculeux:

* les bacilles à développement rapide sont surtout situés dans les lésions cavitaires: bacilles extra-cellulaires. Une partie de cette population est rejetée et engendre la contamination.

* les bacilles à développement intermédiaire sont situés dans le caséum.

* les bacilles à développement lent sont intramacrophagiques, ce qui explique les difficultés de prolifération. On parle de bacilles intracellulaires. Certains ne se multiplient pas et sont dits bacilles quiescents.

Schémas pratiques de traitement d'une tuberculose pulmonaire :

* Au terme du bilan, et une fois l'enquête familiale terminée, la déclaration obligatoire doit être rédigée (n° 27) et le certificat de maladie de longue durée donnant droit à l'exonération du ticket modérateur doit être préparé.

* Si le patient présente des signes généraux: fièvre, asthénie, amaigrissement. s'il présente une expectoration positive au direct. enfin s'il existe des sujets contaminables au domicile:

- dans ces trois cas, l'hospitalisation est conseillée. Elle est alors de durée courte: de 3 semaines à 1 mois en moyenne.

- dans les autres cas, le patient peut faire l'objet d'une surveillance à domicile.

* Il est fondamental d'établir un parfait climat de collaboration avec chaque patient, l'observance thérapeutique reste le critère dominant du résultat souhaité.

* Le traitement classique actuel porte sur une durée totale de 6 mois.

- Au cours des deux premiers mois, quatre produits sont prescrits: rifampicine, INH, éthambutol, pyrazinamide.

- Au cours des quatre derniers mois, seuls la rifampicine et l'INH sont utilisés.

* Le traitement étalé sur neuf mois: antérieurement utilisé, ce traitement triple associait rifampicine, INH, et éthambutol.

- Dans ce cas, l'éthambutol n'était employé que pendant les deux premiers mois (le temps de pouvoir disposer des résultats de l'antibiogramme).

- Chez les sujets âgés, fragiles, dénutris, mais dont la collaboration est parfaite et s'accompagnera d'une observance optimale, ce type de traitement peut encore être employé dans la mesure ou sa tolérance est meilleure.

Les deux régimes ci-dessus ne comportent qu'un taux de rechute négligeable: de 0,1 à 1%.

Cas particuliers :

* Prise en charge d'une tuberculose déjà traitée: dans ces circonstances, il faut souligner toute la place de l'antibiogramme puisque, le plus souvent, cette rechute est due à une reprise d'évolutivité liée à des bacilles endogènes sélectionnés essentiellement.

* Tuberculose et séropositivité pour le VIH:

- la composition thérapeutique est identique au schéma de base, la longueur du traitement est strictement la même.

- l'efficacité est la même qu'en dehors de la positivité pour le VIH.

- de nombreux auteurs ont rapporté une plus grande fréquence des effets secondaires.

Traitement de la tuberculose et pays en voie de développement :

Les conditions sociales et économiques des pays en voie de développement contraignent à imaginer des protocoles thérapeutiques différents. Les choix sont guidés avant tout par des considérations épidémiologiques mais aussi économiques.

Formes graves et miliaires :

* Les tuberculoses miliaires suffocantes peuvent nécessiter la prise en charge dans un service de soins intensifs respiratoires avec assistance ventilatoire (syndrome de détresse respiratoire aigue).

* Les formes polyexcavées, étendues et caséeuses justifieront une hospitalisation plus longue. Il faudra veiller à limiter les séquelles fibreuses (très souvent importantes) par adjonction d'un traitement anti-inflammatoire, stéroïdien ou non, introduit secondairement. Ces formes doivent faire rechercher un facteur favorisant.

Pleurésie

* Ici, le BK est plus rarement retrouvé et le diagnostic est souvent anatomopathologique (biopsie pleurale).

* Les ponctions ne seront utiles que pour libérer le patient d'une collection liquidienne importante source de dyspnée.

* Le traitement anti-inflammatoire est indispensable, associé à une kinésithérapie active visant à rééduquer la coupole diaphragmatique intéressée et à réouvrir le cul-de-sac costo-diaphragmatique.

Tuberculose et insuffisance rénale

* Les posologies de l'éthambutol mais aussi de la rifampicine et de l'isoniazide seront diminuées en proportion des valeurs de la créatinine sérique.

* La pyrazinamide est à éviter.

* Il est donc préférable d'en rester à un traitement de 9 mois dont les posologies auront été adaptées.

Tuberculose et désordre hépatique

* En cas d'éthylisme banal: posologie habituelle mais surveillance biologique étroite et adjonction d'une vitaminothérapie B1, B6.

* Cirrhose non décompensée: la rifampicine sera utilisée à demi-dose, l'INH méritera d'être ajustée en fonction des taux sériques.

* Conduite à tenir en fonction des transaminases:

- si l'élévation des TGO-TGP est inférieure ou égale à 200UI, ne rien modifier.

- nouveau dosage quelques jours plus tard: si le résultat est identique, ne rien faire et maintenir la surveillance. s'il est supérieur à 200UI, diminuer voire arrêter l'INH.

- si l'élévation des TGO-TGP est comprise entre 200 et 300, diminuer par deux la posologie de l'INH et surveiller.

- si l'élévation des TGO-TGP est supérieure à 300, arrêter l'INH pendant 1 semaine puis reprendre à doses prudentes, sous surveillance biologique stricte.

Tuberculose chez le vieillard

Se méfier de l'éthambutol, utiliser des posologies de départ progressives pour la rifampicine et l'INH (demi-dose en tout début de traitement).

Tuberculose et grossesse

L'association INH, rifampicine, éthambutol peut être employée.

Les aminosides sont à exclure de même que la pyrazinamide.

L'allaitement artificiel est conseillé.

Conclusion :

* Depuis 1989, la maladie tuberculeuse constitue à nouveau une préoccupation de santé publique en France. Même si le redressement de l'incidence reste modéré, une grande vigilance est nécessaire puisque cet élément est la conséquence:

- d'une dégradation des conditions socioéconomiques.

- d'une nette augmentation de fréquence de la séropositivité pour le VIH.

* L'effort diagnostique doit porter sur les groupes à risque.

* Le caractère de transmission interhumaine strict contraint à dépister au plus tot les formes bacillifères sources d'une haute contagiosité.

* Les éléments cliniques se sont peu modifiés: l'altération de l'état général, la toux, les hémoptysies même minimes sont les principaux signes d'alerte.

* Chez le patient séropositif pour le VIH, c'est de parti pris qu'il faudra évoquer la coexistence d'une tuberculose en tenant compte des modifications à apporter à l'interprétation des tests cutanés tuberculiniques. Sur ce même terrain, les aspects radiologiques sont profondément modifiés et mal codifiables.

* Les techniques de culture rapide (Bactec), les sondes à DNA (dans un avenir proche) associées au principe de la PCR apportent dès à présent de nouvelles possibilités diagnostiques mais il est nécessaire de continuer à attacher un intéret majeur aux données bactériologiques et anatomopathologiques.

* Le traitement curatif porte désormais sur une durée de 6 mois.

- Il convient de souligner l'importance de l'antibiogramme, seul capable de mettre en évidence des phénomènes de résistance dont la fréquence s'accentue notamment aux Etats-Unis au cours des séropositivités VIH-SIDA.

- De ce fait, de nouvelles antibiothérapies sont utilisées mais il faut mettre l'accent sur l'observance thérapeutique.

- La vaccination par le BCG conserve actualité et justification.

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