La dyspnée est un symptôme très
fréquent, souvent inquiétant, qui peut se définir comme la
perception anormale d'une gène à la respiration.
La notion de dyspnée, "gène perceptible à la respiration", doit,
en fait, être étendue à la notion de "perturbation de la
ventilation normale", et permet de distinguer:
- la dyspnée proprement dite avec gène consciente de la
respiration.
- la dyspnée "sine materia", sans gène consciente à la
respiration.
* La dyspnée avec gène consciente de la respiration est souvent
due à un transport insuffisant en oxygène (O2) du fait d'une :
- insuffisance respiratoire.
- insuffisance cardiaque.
- anémie.
* La dyspnée "sine materia" se caractérise par un transport
normal en O2. On la rencontre:
- dans les acidoses métaboliques.
- dans certaines affections neurologiques, cérébrales ou
atteignant les centres respiratoires, l'effecteur
neuro-musculaire.
Diagnostic positif :
Le diagnostic positif de dyspnée repose en général sur des
éléments simples.
INTERROGATOIRE :
Parfois difficile en période aigue, l'interrogatoire précise les
caractéristiques de la dyspnée.
Circonstances d'apparition
Il faut tout d'abord préciser les circonstances d'apparition car
c'est essentiel dans l'orientation du diagnostic.
* La survenue de la dyspnée peut être:
- aigue: brutale, dans un contexte d'urgence.
- paroxystique: caractéristique par son mécanisme de survenue et
ses étiologies.
- chronique: de début progressif et d'évolution prolongée. son
contexte, moins inquiétant, ne doit cependant pas rendre
l'interrogatoire et l'examen moins complets.
* L'analyse des conditions d'apparition de la dyspnée fait
distinguer:
- la dyspnée d'effort: on fera préciser sa rapidité de survenue
(nombre d'étages, longueur du parcours, gène aux actes de la vie
courante).
- l'orthopnée, caractéristique d'une stase vasculaire pulmonaire
due à l'augmentation du volume sanguin pulmonaire en position
couchée, qui est calmée par la position assise: chiffrer le
nombre d'oreillers soulageant la dyspnée, elle peut survenir au
primo-décubitus ou réveiller le patient.
- on précisera pour la dyspnée paroxystique l'horaire et la
fréquence de survenue, l'intensité des crises.
* enfin, on déterminera systématiquement:
- l'existence d'un facteur déclenchant.
- un facteur climatique éventuel.
- l'horaire de survenue.
Caractéristiques de la dyspnée
Les éléments suivants devront toujours être précisés.
* Fréquence respiratoire:
- tachypnée: au-delà de 20 cycles par minute.
- bradypnée: au-dessus de 10 cycles par minute.
* Temps:
- inspiratoire: caractéristique des dyspnées d'origine
laryngo-trachéale.
- expiratoire: caractéristique d'une obstruction bronchique.
* Intensité de la ventilation:
- polypnée: dyspnée superficielle ne mobilisant souvent que
l'espace mort physiologique.
- hypopnée ou hyperpnée.
- l'intensité de la dyspnée peut être évaluée par l'utilisation
d'échelles analogiques de la dyspnée.
* Périodicité:
- rythme régulier ou entrecoupé de pauses respiratoires.
- la dyspnée de Kussmaul est une hyperpnée caractérisée par: son
rythme régulier, plus ou moins rapide, l'absence apparente
d'effort ventilatoire, une fréquence respiratoire normale ou
augmentée.
- la dyspnée de Cheyne-Stokes est l'alternance de périodes
d'hypo- puis d'hyperpnées, séparées d'une phase d'apnée durant
15 à 60 secondes. Elle se voit dans certaines lésions
neurologiques, certaines intoxications (morphine), dans
l'insuffisance rénale sévère.
Existence de signes associés
- Sifflements expiratoires.
- Inspiration bruyante: cornage, stridor.
- Wheezing.
- Autres signes fonctionnels respiratoires ou cardiaques
(hippocratisme digital, hypertension artérielle, en faveur d'une
hypercapnie).
EXAMEN PHYSIQUE :
L'examen physique doit être rapide et complet.
Signes de gravité :
Il faut rechercher des signes de gravité d'emblée car ils
doivent être traités rapidement:
- état de choc.
- épuisement respiratoire.
- coma.
Appareil respiratoire :
Inspection
L'inspection recherche:
* cyanose, pâleur, sueurs.
* mise en jeu des muscles respiratoires accessoires:
- tirage sus-sternal ou sus-claviculaire.
- creusement intercostal.
- battements des ailes du nez.
* au maximum: respiration abdominale paradoxale avec creusement
inspiratoire de l'abdomen, traduisant l'épuisement du
diaphragme.
Palpation et percussion
Palpation et percussion vont rechercher des signes en faveur
d'une pathologie pulmonaire ou pleurale:
- pneumonie.
- pleurésie.
Auscultation pulmonaire
L'auscultation pulmonaire peut retrouver:
* des signes d'obstruction des voies respiratoires:
- cornage inspiratoire.
- râles sibilants expiratoires.
* des râles crépitants ou sous-crépitants, ou des râles
d'origine bronchique (ronchus).
Mesure du débit expiratoire de pointe
La mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) doit être
systématique, afin d'évaluer la sévérité de la dyspnée.
Une valeur du débit expiratoire de pointe inférieure à 30% de la
valeur théorique, témoigne de la gravité de l'affection.
Examen cardiaque :
L'examen cardiaque est aussi indispensable et recherche
essentiellement des signes d'insuffisance cardiaque:
- signes gauches: bruit de galop, râles crépitants.
- insuffisance cardiaque globale ou l'on retrouve alors en plus
un oedeme des membres inférieurs, une turgescence jugulaire, un
reflux hépato-jugulaire.
L'examen clinique sera complet :
L'examen clinique sera d'autant plus complet que le bilan
cardio-respiratoire apparait normal:
- recherche de signes de déshydratation, d'hémorragie
extériorisée.
- palpation thyroïdienne (goitre compressif).
- examen neurologique recherchant des signes en faveur d'un
accident vasculaire cérébral, un syndrome méningé, une
fatigabilité musculaire anormale.
- à part, la recherche de signes d'encéphalopathie respiratoire,
indispensable.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Au terme de cet examen, certains examens complémentaires doivent
être systématiquement effectués:
- radiographie de thorax.
- étude des gaz du sang à l'air.
- électrocardiogramme.
Le plus souvent une orientation diagnostique est alors possible.
Suivant l'apparition aigue ou brutale de la dyspnée, seront
étudiées schématiquement les étiologies des dyspnées de
l'adulte.
Dyspnée aigue :
Il existe des signes d'insuffisance respiratoire aigue, plus ou
moins associés, plus ou moins intenses:
* signes respiratoires:
- polypnée avec mise en jeu des muscles respiratoires
accessoires, parfois remplacée par une bradypnée, voire un arrêt
respiratoire.
- signes de fatigue diaphragmatique.
- cyanose pouvant s'associer à des signes d'hypercapnie.
* signes circulatoires, pouvant aller jusqu'au collapsus
cardio-vasculaire.
L'examen clinique, aidé d'examens complémentaires simples,
permet l'orientation diagnostique.
ATTEINTE DU PARENCHYME PULMONAIRE :
Dyspnée secondaire à une atteinte cardiaque :
Physiopathologie
La dyspnée d'origine cardiaque est secondaire à une diminution
du débit cardiaque, responsable d'une baisse de l'apport d'O2
aux tissus, et d'une polypnée compensatoire.
Lorsque la pression capillaire pulmonaire (PCP) dépasse un
certain seuil, la congestion pulmonaire traduisant
l'augmentation de l'eau intrapulmonaire aggrave la dyspnée.
Causes
Les causes sont donc dominées par:
- la défaillance ventriculaire gauche, quel qu'en soit le
mécanisme.
- les obstacles au retour veineux pulmonaire essentiellement au
niveau mitral.
Les différentes aspects
La dyspnée d'origine cardiaque peut revètir plusieurs aspects:
* dyspnée d'effort: polypnée superficielle typiquement isolée.
on chiffrera l'importance de l'effort qui la provoque.
* dyspnée de décubitus, caractéristique par l'existence d'une
orthopnée: le malade ne supporte pas la position couchée et doit
dormir avec plusieurs oreillers (les dénombrer).
* dyspnée paroxystique, le type le plus fréquent en est l'oedeme
aigu du poumon (OAP):
En faveur du diagnostic
- Réveil du malade par une oppression thoracique, un
grésillement laryngé.
- Polypnée intense.
- Rapidement expectoration par le malade assis au bord de son
lit d'une mousse typiquement saumonée, riche en albumine.
- A l'auscultation: "marée montante" de râles crépitants.
- Le tableau peut être plus atténué et se réduire à un
grésillement laryngé, une toux quinteuse, une expectoration
blanchâtre, avec quelques râles crépitants ("suboedeme"
pulmonaire).
- La gazométrie artérielle montre un effet shunt.
- La radiographie de thorax objective des opacités alvéolaires
typiquement en ailes de papillon dans la grande crise d'OAP ou
d'oedeme interstitiel dans l'oedeme pulmonaire atténué.
Conduite à tenir
- L'épisode aigu est traité par tonicardiaques, vasodilatateurs,
diurétiques, oxygénothérapie voire ventilation artificielle
(épuisement respiratoire).
- Le traitement de la cause de la décompensation s'impose
rapidement.
Asthme cardiaque
* l'asthme cardiaque réalise un tableau particulier. il est
secondaire à la prédominance de l'oedeme dans les parois
bronchiolaires et provoque une dyspnée expiratoire avec râles
sibilants à l'auscultation.
* La conduite à tenir est identique à l'OAP.
* En l'absence de cause connue de décompensation cardiaque,
s'orienter en priorité vers: un infarctus myocardique indolore,
un myxome de l'oreillette gauche, un rétrécissement mitral.
A part
Les dyspnées aigues se situent à part, quand elles concomitantes
à:
- une péricardite.
- un trouble du rythme paroxystique.
Dyspnée secondaire à un oedeme lésionnel :
L'oedeme lésionnel réalise un tableau en règle sévère, lié à une
atteinte de la membrane alvéolo-capillaire. La pression
capillaire pulmonaire est normale.
Les dyspnées secondaires à un oedeme lésionnel ont pour causes:
- infection (septicémie à bacille à Gram négatif, grippe).
- toxiques.
- embolie graisseuse.
- affections neurologiques sévères.
Dyspnée secondaire à une infection parenchymateuse :
Il s'agit d'une pneumopathie fébrile, systématisée ou non.
En faveur du diagnostic
* Syndrome clinique de condensation pulmonaire, tableau
infectieux.
* Foyer radiologique plus ou moins systématisé.
* Effet shunt aux gaz du sang.
Conduite à tenir
* Traitement symptomatique: oxygénothérapie nasale à fort débit
avec, au moindre doute (épuisement, fragilité du terrain
notamment), recours à la ventilation artificielle.
* Traitement étiologique: des prélèvements bactériologiques
appropriés (prélèvement fibroscopique protégé, hémocultures)
permettront d'orienter le traitement antibiotique. Nécessité
d'un diagnostic précis chez l'alcoolique et le le sujet
immunodéprimé.
Pneumopathies d'inhalation
On en rapproche les pneumopathies d'inhalation ou peuvent être
en jeu:
- un facteur lésionnel: syndrome de Mendelson par inhalation de
liquide gastrique. le contexte postanesthésique est évocateur.
- un facteur infectieux.
Dyspnées aigues par atteinte vasculaire pulmonaire :
Les dyspnées aigues par atteinte vasculaire pulmonaire sont
dominées par l'embolie pulmonaire.
- existence d'une phlébite des membres inférieurs à l'examen.
* Clinique:
- survenue brutale d'un point de coté thoracique, hémoptysie.
- au maximum tableau de coeur pulmonaire aigu: état de choc,
insuffisance cardiaque droite aigue, modifications de l'ECG.
* Radiographie de thorax:
- normale.
- ou montrant une ascension d'une coupole, un épanchement
pleural, voire un infarctus pulmonaire.
* Modifications très inconstantes de l'ECG.
* Effet shunt à la gazométrie artérielle.
Conduite à tenir
* Se donner les moyens de confirmer le diagnostic:
- dosage plasmatique des D-dimeres.
- scintigraphie de perfusion (sujette à des faux positifs) ou,
mieux, de ventilation-perfusion.
- phlébographie ou échographie-Doppler des membres inférieurs,
recherchant une thrombose récente.
- ou angioscanographie spiralée.
- et surtout angiographie pulmonaire.
* Traiter efficacement:
- oxygénothérapie et traitement anticoagulant (héparine puis
antivitamines K) à doses efficaces.
- fibrinolytiques, voire recours à la chirurgie.
OBSTACLE SUR LES VOIES AERIENNES :
Gène à l'inspiration :
* En faveur du diagnostic de gène à l'inspiration:
- dyspnée inspiratoire bruyante avec stridor au maximum (bruit
inspiratoire intense).
- tirage sus-sternal et sus-claviculaire.
* un bilan ORL urgent, complété au besoin d'une
trachéofibroscopie, permettra de trancher.
* Il peut s'agir:
- d'un oedeme de la glotte d'origine allergique, notamment dans
le cadre d'un choc anaphylactique.
- d'une laryngite aigue.
- d'une tumeur laryngo-trachéale: examen tomodensitométrique et
examen ORL complet.
- d'une sténose post-trachéotomie ou postintubation.
- d'une épiglottite (Haemophilus influenzae), d'une inhalation
de corps étranger, d'une paralysie des dilatateurs de la glotte.
Gène à l'expiration :
Les dyspnées aigues par maladie obstructive des bronches se
traduisent par une gène à l'expiration.
Asthme
La cause la plus fréquente est l'asthme:
* asthme paroxystique ou état de mal asthmatique (voir
"Asthme"):
- la mesure du débit expiratoire de pointe est un élément
essentiel de l'attitude initiale.
- une valeur inférieure à 30% de la valeur théorique signe
immédiatement la gravité de la dyspnée.
* la gazométrie artérielle est un élément essentiel de la
conduite à tenir:
- la crise d'asthme simple s'accompagne d'une hypoxémie avec
hypocapnie et son traitement repose initialement sur les
bèta-mimétiques.
- le passage à la normocapnie puis l'hypercapnie annonce la
survenue d'un état de mal asthmatique, grande urgence médicale
dont le traitement associera oxygénothérapie, corticoïdes,
bèta-mimétiques (au mieux par nébulisation), antibiothérapie,
voire ventilation assistée.
Autres maladies obstructives des bronches
D'autres maladies obstructives des bronches sont parfois
responsables de dyspnée aigue:
* ce sont essentiellement l'emphysème (centrolobulaire ou
panlobulaire, cicatriciel) et la bronchite chronique
obstructive, dont le diagnostic est évoqué par le contexte
clinique et radiographique, les explorations fonctionnelles
respiratoires.
* la conduite à tenir repose sur l'oxygénothérapie (nasale voire
par ventilation artificielle) et le traitement de la cause
déclenchante à la poussée dyspnéique (infection
broncho-pulmonaire).
ATTEINTE DE LA PAROI THORACIQUE :
Parmi les atteintes de la paroi thoracique responsables de
dyspnée, on trouve les suivantes.
Atteinte osseuse :
Le diagnostic radiologique en est facile:
- fracture de cote, volet costal.
- traumatisme thoracique: contexte évocateur.
Atteinte de la plèvre :
Pneumothorax
* En faveur du diagnostic:
- point de coté spontané ou après un effort minime, typiquement
chez l'homme jeune, longiligne.
- la radiographie confirme le diagnostic.
* Suivant l'importance de l'épanchement, l'attitude sera
l'abstention, l'exsufflation ou le drainage.
Pleurésie
* Au maximum, pleurésie révélée par une dyspnée aigue lorsque
l'épanchement est abondant.
ORIGINE EXTRA-THORACIQUE :
Dyspnée par insuffisance circulatoire aigue :
* En faveur du diagnostic:
- existence d'une polypnée superficielle dans un contexte
particulier: anémie aigue, déshydratation aigue, choc
infectieux.
- Signes de collapsus cardio-vasculaire.
* La conduite à tenir est centrée sur le traitement étiologique.
Dyspnées "sine materia" :
Acidose métabolique
L'acidose métabolique est toujours à évoquer en l'absence de
cause cardiaque ou respiratoire évidente.
* En faveur du diagnostic:
- existence d'une dyspnée de Kussmaul.
- gaz du sang qui confirment l'acidose métabolique, en règle
insuffisamment compensée par l'hyperventilation.
* Conduite à tenir: enquête étiologique et traitement adapté de
l'acidose métabolique.
Affections neurologiques
* En faveur du diagnostic:
- élimination d'une cause extra-neurologique à la dyspnée.
- le tableau est en effet variable: tachypnée ou au contraire
bradypnée avec pauses, dyspnée de Cheyne-Stokes.
- à la gazométrie artérielle: au début est constatée une
hyperventilation alvéolaire (avec hypocapnie), puis si
l'affection évolue, s'installe une hypoventilation alvéolaire.
* Conduite à tenir:
- enquête étiologique: il peut s'agir d'accidents vasculaires
cérébraux étendus, d'origine ischémique ou hémorragique, de
méningites, d'encéphalites.
- la ventilation artificielle est souvent indiquée pour lutter
contre l'hypoventilation et l'encombrement bronchique.
CAUSES MIXTES :
L'intrication des mécanismes précédents dans la survenue d'une
dyspnée est possible.
Dyspnée chronique :
Le contexte permet, le plus souvent, une démarche moins urgente.
Cependant, outre le fait que certaines dyspnées aigues,
présentées plus haut, puissent évoluer initialement de façon
subaigue ou chronique, l'évolution à plus ou moins long terme
peut se faire vers une insuffisance respiratoire très
invalidante.
CAUSES CARDIO-RESPIRATOIRES :
Les causes cardio-respiratoires de dyspnée sont toujours au
premier plan.
Dyspnée chronique d'origine pulmonaire :
Dyspnée par atteinte obstructive des voies aériennes
* Obstacles sur les voies aériennes supérieures:
- une dyspnée chronique de type inspiratoire peut révéler
certaines tumeurs ORL, voire certains corps étrangers méconnus.
- des obstacles plus ou moins fixés, suivant que leur siége est
intrathoracique ou extra-thoracique, peuvent être responsables
de dyspnées plus complexes dont l'analyse reposera sur des
explorations fonctionnelles adaptées: tumeurs trachéales ou
médiastinales notamment.
- l'examen ORL et endoscopique, l'étude tomodensitométrique de
la trachée et du médiastin, voire la scintigraphie thyroïdienne
ou le scanner conduiront au diagnostic.
* L'origine bronchique est très souvent impliquée dans la
survenue d'une dyspnée:
- bronchite chronique obstructive, dilatation des bronches et
emphysème centrolobulaire, panlobulaire ou paracicatriciel. En
faveur du diagnostic: le contexte, la radiographie de thorax,
les épreuves fonctionnelles respiratoires permettront le plus
souvent de classer ces dyspnées. La conduite à tenir sera
adaptée à l'étiologie retrouvée.
- l'asthme à dyspnée continue: l'asthme peut, surtout chez le
sujet agé, évoluer vers une dyspnée au long cours. le diagnostic
peut en être difficile.
Maladies restrictives du poumon
* Radiographies et épreuves fonctionnelles respiratoires
permettent d'orienter le diagnostic et de rapporter la dyspnée à
sa cause:
- cyphoscoliose.
- séquelles pleurales (notamment tuberculeuses).
* La conduite à tenir dépend de l'état respiratoire, plusieurs
causes (notamment cardiaque) pouvant s'associer. souvent le
traitement ne peut être que symptomatique.
Maladies de l'interstitium pulmonaire
Les étiologies des maladies de l'interstitium sont très
nombreuses, mais un de leurs signes principaux de révélation est
la survenue d'une dyspnée chronique.
Un facteur précis doit être recherché, qui orientera la conduite
diagnostique:
* outre la sarcoïdose, de nombreuses maladies de système peuvent
être responsables d'une atteinte interstitielle pulmonaire
prédominante: sclérodermie, polyarthrite rhumatoïde,
histiocytose X.
* pneumopathies "d'environnement":
- par aérocontaminants (vapeurs toxiques).
- particules, notamment minérales (pneumoconioses).
- poussières organiques.
- sensibilisation médicamenteuse.
* lymphangite carcinomateuse
* on en rapproche les lésions pulmonaires postradiothérapiques.
* Par élimination, on parle de fibrose interstitielle diffuse
idiopathique.
Dyspnée chronique par atteinte vasculaire pulmonaire
* Le coeur pulmonaire chronique postembolique domine le cadre
étiologique de la dyspnée chronique par atteinte vasculaire
pulmonaire, succédant à de multiples embolies pulmonaires
méconnues.
La dyspnée chronique d'origine cardiaque est fréquente.
En faveur du diagnostic
* Existence d'une dyspnée d'effort (surtout en l'absence de
cause pulmonaire retrouvée), d'une orthopnée.
* Association de signes d'insuffisance cardiaque gauche à des
signes droits, réalisant un tableau d'insuffisance cardiaque
globale.
* Cardiomégalie radiologique.
* Confirmation échographique d'un dysfonctionnement cardiaque.
Conduite à tenir
* Préciser la cause de la cardiopathie:
- outre les cardiopathies gauches, quelles qu'en soient les
causes (hypertension artérielle, insuffisance coronarienne,
valvulopathie aortique ou mitrale) avec, parfois, une
insuffisance cardiaque diastolique prédominante.
- le rétrécissement mitral peut être longtemps méconnu.
- les cardiopathies congénitales ont souvent un contexte
évocateur (tétralogie de Fallot, persistance du canal artériel,
communication interauriculaire).
- cardiomyopathies, obstructives ou non.
- amylose cardiaque, notamment chez le sujet âgé.
- certains épanchements péricardiques chroniques peuvent être
révélés par une dyspnée chronique.
* Il faut ensuite rechercher une cause déclenchante éventuelle à
la dyspnée: notamment, un trouble du rythme, une embolie
pulmonaire, une anémie, un écart de régime.
* Le traitement sera adapté à chaque étiologie.
Origine extra-thoracique ou mixte :
* L'anémie est une cause fréquente de dyspnée chronique,
notamment chez le sujet âgé.
- Le diagnostic est orienté par la polypnée superficielle
associée à une paleur cutanéo-muqueuse.
- Il impose une enquête étiologique et une thérapeutique
adaptée.
* L'acidose métabolique entraîne une hyperventilation
compensatrice.
Dyspnées chroniques sine materia :
Les dyspnées chroniques "sine materia" sont essentiellement
d'origine neurologique ou métabolique.
On insiste surtout sur les troubles de la commande ventilatoire.
D'autres maladies neurologiques (atteinte cérébrale ou des
centres respiratoires, d'origine dégénérative notamment) peuvent
être en cause de même que certaines endocrinopathies
(myxoedeme).
Par élimination, au terme d'une enquête étiologique complète
pourraient être retenus les diagnostics d'hyperventilation ou de
dyspnée psychogène.
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