Avant tout traitement d’une plaie de la main, un examen
minutieux, complet et traduit en termes anatomiques
corrects pour être communiqué sans erreur d’interprétation
est nécessaire.
Le bilan général s’intéresse au terrain (diabète, tabac…)
et aux autres conséquences, éventuellement vitales, du
traumatisme.
L’interrogatoire précise la personnalité et les antécédents
du blessé, l’heure et les circonstances de l’accident,
et surtout le mécanisme des lésions, indispensable
pour bien comprendre la nature de celles-ci.
L’examen clinique doit être précis, fait dans de bonnes
conditions, sur un patient allongé, main bien éclairée,
avec un minimum de matériel : gants, compresses,
coton, aiguille, trombone de papeterie.
A - Examen des tissus :
L’examen se fait par tissu car la main est un organe polytissulaire.
1- Examen de la peau :
Il précise le caractère de la plaie : franche, menaçant
la vitalité (contusion, décollement détachant de vastes
lambeaux à pédicule distal), existence de pertes de
substances, à différencier des rétractions.
2- Examen des vaisseaux :
Il précise la couleur cutanée, sa chaleur, la présence d’un
pouls capillaire, éventuellement un saignement à la piqûre.
3- Examen des nerfs :
Il comporte un bilan moteur (thénariens, hypothénariens,
interosseux) et surtout un bilan de sensibilité, à
réaliser sur un sujet ayant les yeux fermés, en utilisant
successivement le coton (tact), l’aiguille (douleur), le
trombone (sensibilité discriminative, pression à la limite
du blanchiment, en explorant hémipulpe par hémipulpe)
pour chaque nerf collatéral, ainsi que pour les troncs
(médian, nerf ulnaire, branche sensitive du nerf radial)
en tenant compte de la notion de zone autonome (pulpe
de l’index pour le médian, pulpe du 5e pour le nerf
ulnaire et inversement de la superposition des territoires,
par exemple sur les bords du pouce.
La description finale
tient compte des définitions des paresthésies, dysesthésies,
hypoesthésies et anesthésies.
4- Diagnostic des plaies des tendons :
Il repose sur l’association d’une plaie sur le trajet de ces
tendons et d’un déficit moteur.
En cas de plaie partielle,
il n’y a pas de déficit moteur et seule l’exploration de la
plaie peut faire le diagnostic.
Les plaies partielles peuvent
entraîner secondairement ruptures ou blocages.
• Les extenseurs du poignet qu’ils soient
ulnaires ou radiaux ne peuvent être lésés qu’au niveau
de l’avant-bras et du poignet.
• Les extenseurs du pouce (long abducteur, court
extenseur, long extenseur) sont menacés au niveau de la
tabatière anatomique.
Le long extenseur intervient essentiellement dans la rétropulsion de la colonne du
pouce que l’on teste main à plat sur la table.
• Les extenseurs des doigts longs assurent essentiellement
l’extension des métacarpo-phalangiennes mais
complètent également l’action des interosseux et des
lombricaux sur l’extension des interphalangiennes.
On
teste cet appareil extenseur, en stabilisant en extension
l’articulation proximale, par rapport à la localisation
supposée de la lésion.
• Les fléchisseurs du poignet ne peuvent
être lésés que dans la partie toute distale de l’avant-bras.
• La flexion de la phalange proximale est assurée par
les interosseux et lombricaux.
La flexion de la phalange
moyenne est assurée par le fléchisseur superficiel.
Le
fléchisseur superficiel fonctionne de façon indépendante pour chaque doigt et on le teste en maintenant les autres
doigts en extension passive.
Le fléchisseur profond
fléchit la phalange distale : on le teste en stabilisant
la phalange moyenne.
Contrairement à ce
qu’indique son nom, le tendon fléchisseur profond est
en position plus superficielle que le tendon fléchisseur
superficiel, dans la plus grande partie de son trajet
digital.
Les lésions isolées du fléchisseur profond
laissent persister la flexion de la phalange moyenne et
sont souvent méconnues.
• Les gaines des fléchisseurs des doigts, fibreuses ou
synoviales, peuvent être lésées isolément ou en association
avec une lésion tendineuse.
L’infection ou l’insuffisance
mécanique des poulies peut être la conséquence
de ces lésions.
5- Examen des os et des articulations
:
Les os et articulations sont explorés essentiellement par
la radiographie.
Les fractures sont décrites en fonction
de leur localisation, du type de trait et du déplacement.
Les plaies articulaires doivent être systématiquement
soupçonnées en fonction de la localisation de la pénétration
cutanée surtout si cette pénétration est dorsale, par
exemple dans les morsures.
B - Examen par segment topographique :
Il complète l’examen par tissus.
On distingue les lésions
du poignet palmaire, du canal carpien, de la paume de la
main, des éminences thénar et hypothénar, du poignet
dorsal, du dos de la main, enfin les plaies digitales palmaires
ou dorsales en distinguant chacun des 5 rayons.
Les plaies complexes seront documentées au mieux par
une photo polaroïd ou un schéma.
Au total, le médecin qui examine une main blessée doit
être capable de décrire les lésions au spécialiste selon
leur topographie et leur mécanisme afin de choisir entre
un traitement sur place ou un transfert en milieu spécialisé.
Traitement
:
Le traitement préopératoire comprend des antibiotiques
à spectre large (Clamoxyl + acide clavulanique) et la
prévention du tétanos.
L’intervention sera mise en oeuvre dès que possible
après la phase d’examen lorsque l’indication a été posée
en tenant compte du dernier repas et du type d’anesthésie
prévue.
• Les conditions matérielles nécessaires sont : le garrot
pneumatique, indispensable pour une bonne identification
des organes, l’instrumentation microchirurgicale, le
grossissement optique, la possibilité d’assurer une réparation
si l’exploration en démontre la nécessité (on évite
absolument les explorations qui ne peuvent être suivies
dans le même temps de la réparation).
• Le parage est difficile car il doit être à la fois complet
et économique.
Il prévient l’infection mais garantit aussi
la bonne cicatrisation primaire et prévient l’inflammation
et la sclérose.
En pratique, il associe brossage et
excision des portions dévitalisées, mais l’appréciation
de la vitalité est difficile.
Il tient cependant compte de la
bonne vascularisation de la main par rapport au membre
inférieur.
Le parage se fait sous lunette grossissante pour
repérer les petits corps étrangers.
Il peut être répété
après 24 ou 48 heures pour vérifier l’état des zones de
décollement cutané.
Il intéresse tous les tissus : peau, os,
muscles, tendons, vaisseaux, nerfs.
Le parage cutané est important car la conservation d’une
peau vouée à la nécrose menace les tissus sous-jacents.
C’est le cas pour les décollements cutanés parmi lesquels
sont particulièrement suspects ceux qui dessinent
des lambeaux à base distale ou qui sont ecchymotiques.
Le parage des muscles interosseux, thénariens ou hypothénariens
doit comporter une aponévrotomie qui prévient
ou traite l’hyperpression tissulaire du syndrome des loges.
Ce syndrome des loges survient surtout après
écrasement. Les muscles cyanotiques qui ne retrouvent
pas leur couleur normale après décompression doivent
être excisés pour prévenir leur rétraction.
• L’exploration des lésions doit être guidée par les
constatations de l’examen préopératoire, en se souvenant
que certaines plaies partielles (de tendon par
exemple) ne sont reconnues qu’à l’exploration, et par
la connaissance anatomique des organes sous-jacents à
la plaie, mais en se souvenant qu’une plaie pénétrante
peut avoir un trajet complexe, à distance de l’ouverture
cutanée (plaies articulaires).
• La réparation des lésions pose le problème du délai.
Dans les 24 premières heures, une réparation peut être
effectuée.
En cas d’ischémie ou d’amputation complète,
le délai entre le traumatisme et la réfrigération (ischémie
chaude), compte plus que le délai total.
La réfrigération
doit être mise en oeuvre dès que possible en plaçant le
segment amputé à sec dans un sac ou récipient entouré
de glace pilée.
Il faut éviter tout contact direct avec la
glace ou avec un antiseptique.
• En cas de plaie franche et après un parage satisfaisant,
on se trouve dans les 24 premières heures, dans les
meilleures conditions pour effectuer les réparations :
précoce (primaire) et la plus complète possible selon le
principe du tout en un temps.
Sauf pour les vaisseaux et
la peau, les greffes en urgence sont rarement pratiquées.
Toutefois, un doigt amputé, non récupérable, peut fournir
des greffes selon le principe du doigt-banque.
On
effectue donc les sutures tendineuses, vasculo-nerveuses.
Au niveau des tendons fléchisseurs des doigts,
on répare les 2 fléchisseurs, superficiel et profond,
chaque fois que cela est possible.
La fermeture des
gaines des fléchisseurs est préconisée par certains.
Des conditions favorables peuvent même dans certains
cas permettre des gestes de chirurgie complexes en urgence
tels que transfert tendineux, transfert articulaire, transfert
digital voire pollicisation en urgence d’un doigt lésé.
• En cas de plaie contuse comportant écrasement,
lésions d’élongation ou lorsque le parage n’est pas
absolument satisfaisant, on pratique le plus souvent le
programme minimal :
– stabilisation du squelette où, plutôt que l’ostéosynthèse
par vis et plaques, on préfére les fixations par broches
ou, dans les cas les plus graves, par fixateur externe.
Dans certaines pertes de substance ostéo-articulaires,
la longueur du segment peut être conservée grâce à la
fixation et la réparation par greffe osseuse est reportée à
plus tard ;
– réparation vasculaire, artérielle et veineuse, microchirurgicale
indispensable en cas d’ischémie et souhaitable
même en l’absence d’ischémie ;
– couverture cutanée avec, en cas de perte de substance,
soit lambeau soit greffe de peau.
Schématiquement, les
lambeaux sont indiqués pour couvrir les organes nobles :
tendons, nerfs, os sans périoste.
On utilise, selon les cas,
les lambeaux locaux, les lambeaux à distance ou les
lambeaux libres.
Les greffes de peau totales ou de semiépaisseur
conviennent pour la couverture du tissu cellulaire, des muscles et parfois des vaisseaux.
On ne
doit pas confondre couverture et fermeture et on doit
éviter la fermeture hermétique surtout s’il existe un
risque d’infection.
• La réparation des lésions dépend de leur mécanisme.
Les sections franches sont les meilleures indications
pour les réparations primaires en un temps.
Les amputations
franches donnent les meilleurs résultats après
replantation par réparation microchirurgicale.
Les écrasements doivent faire rechercher des fractures.
Ces écrasements sont menacés par l’oedème et l’hypertension
tissulaire donc par la nécrose d’abord et par la
sclérose secondairement.
Les incisions de décharges et
les aponévrotomies doivent être utilisées précocement
suivies par la surélévation et la mobilisation précoce.
Les pertes de substances tissulaires peuvent justifier des
greffes d’emblée.
Les avulsions entraînent des lésions surtout vasculaires,
nerveuses ou cutanées, étendues, difficiles à délimiter,
relevant le plus souvent de greffes.
Elles sont de pronostic
médiocre.
Le « doigt bague » réalise une avulsion qui
lèse d’abord les vaisseaux et les nerfs.
L’ischémie doit
être recherchée et traitée par pontage vasculaire.
Le
« doigt bague » peut léser la peau et peut aller jusqu’à
l’amputation.
L’association trompeuse d’une lésion cutanée minime,
voire invisible, et d’un trajet long et profond caractérise
les « plaies pénétrantes » : piqûres, injections sous pression
et morsures.
Les piqûres par aiguilles, épines et objets divers, souvent
méconnues peuvent entraîner des inoculations à
distance de microbes variés.
Leur trajet doit être exploré.
Les injections sous pressions d’air ou de divers produits
industriels entraînent des lésions à distance dans les
espaces cellulaires ou dans les gaines tendineuses.
Elles
agissent par des mécanismes d’hyperpression tissulaire
et de toxicité locale.
Elles sont souvent méconnues à
cause de l’invisibilité de la porte d’entrée.
Le seul espoir
réside dans une décompression précoce avec évacuation
des produits injectés.
Les morsures et plaies par coup de poing sur les dents
intéressent souvent la face dorsale de la main et des
doigts et par conséquent les articulations qui sont superficielles.
Elles réalisent une inoculation par la plaque
dentaire avec sa redoutable flore microbienne, aérobie
ou anaérobie.
Elles imposent une mise à plat du trajet,
surtout si la plaie est en face d’une articulation.
Le traitement
chirurgical est complété (et non remplacé) par un
traitement antibiotique à spectre large comprenant l’association
d’un macrolide et d’un imidazolé.
Des douleurs
aiguës survenant quelques heures après une morsure
doivent faire penser à une infection par Pasteurella multocida qui doit être traitée par Clamoxyl.
Les explosions entraînent surtout des lésions des 2 ou
3 premiers rayons et de la première commissure.
• La réparation des lésions est fonction de leur localisation.
En principe, il faut faire toutes les réparations
susceptibles de donner un bon résultat fonctionnel.
Le
but des réparation est de rétablir une fonction.
La conservation d’un organe sans rétablissement de sa
fonction est un échec.
Il existe une hiérarchie dans les
organes à réparer.
C’est ainsi que dans les amputations
ou dans les ischémies, on accorde la priorité : aux
lésions du pouce ; aux lésions pluridigitales ; aux lésions digitales distales par rapport à l’articulation interphalangienne
proximale, qui ne risquent pas de donner une raideur
articulaire invalidante ; aux lésions de l’enfant.
Inversement la conservation dans une lésion grave unidigitale,
particulièrement l’index, est discutable.
RSS
