La prise en charge du pied diabétique est un des axes majeurs de la
pratique diabétologique en raison de la fréquence des lésions (7 à
15 % des patients diabétiques auront une lésion du pied dans leur
vie), et de leur gravité.
L’incidence annuelle des ulcérations du
pied chez le patient diabétique est de 5,6 %, la prévalence de
l’amputation est de 1,3 %.
Le diabète est la première cause
d’amputation non traumatique des pieds dans les pays développés
(67 000 cas/an aux États-Unis).
Le risque d’amputation non
traumatique chez le patient diabétique est multiplié par 15 par
rapport à celui de la population générale.
L’incidence des
amputations est plus forte chez les hommes, augmente avec l’âge, la
durée du diabète et l’existence d’une atteinte rénale avérée.
L’amputation est secondaire dans plus de 80 % des cas à une lésion
minime négligée ou mal soignée du pied.
La morbidité associée à
l’amputation du pied chez le diabétique est importante, avec un
risque d’amputation controlatérale important (53 % dans les 4 ans
qui suivent).
La mortalité globale dans une population de patients
diabétiques ayant une ou des lésion(s) des pieds est multipliée par
2,4, dans 45 % des cas du fait de maladie cardiovasculaire ou
rénale.
La consommation médicale associée aux troubles trophiques des
pieds chez le diabétique est importante : 20 % des admissions en
secteur hospitalier et 50 % de la durée des hospitalisations.
Les
troubles trophiques des pieds représentent la complication du
diabète la plus coûteuse.
En France, le coût moyen annuel des
hospitalisations pour lésions trophiques du pied diabétique est
estimé à 571 millions d’euros par an.
Les conséquences humaines de cette pathologie sont également importantes
(isolement/exclusion sociale, absentéisme professionnel via des
hospitalisations répétées, retentissement psychologique...) et
difficiles à évaluer.
Une meilleure connaissance des risques par les
intervenants médicaux et paramédicaux (infirmières, pédicures,
kinésithérapeutes) et, surtout, par les patients eux-mêmes, une
surveillance soigneuse et un dépistage des facteurs de risque,
pourraient réduire le coût humain et financier de cette pathologie.
La réduction de 50 % des amputations de pied par gangrène
diabétique à 5 ans dans les pays à haut niveau socioéconomique
était un des objectifs de la Déclaration de Saint-Vincent élaborée par
l’Organisation mondiale pour la santé (OMS) en 1989 ; nous en
sommes probablement encore loin...
Physiopathogénie :
La genèse des troubles trophiques des pieds chez le sujet diabétique
est la résultante d’une atteinte multifactorielle, impliquant des
facteurs vasculaires, neurologiques et ostéoarticulaires.
L’atteinte artérielle des membres inférieurs s’intègre dans le cadre
de la maladie vasculaire générale, notamment chez le patient
diabétique de type 2.
L’incidence de l’artériopathie augmente avec
l’âge et la durée du diabète, elle est estimée à 15 % à 10 ans, et 45 %
à 20 ans d’évolution de la maladie.
On estime qu’environ un
diabétique artéritique sur cinq va développer une gangrène.
Les
facteurs de risque de développer une artérite sont les facteurs de
risque vasculaire habituels (hypertension artérielle, dyslipémie,
tabac), auxquels il faut ajouter l’insulinorésistance et l’atteinte rénale
avérée.
La localisation des lésions est différente de celle de l’artérite
non diabétique, les lésions se situant entre le genou et la cheville,
épargnant les axes proximaux et les artères distales.
La médiacalcose
est plus fréquente que chez le non-diabétique, sans corrélation entre son existence et l’importance des lésions athéroscléreuses.
La
progression des lésions est beaucoup plus rapide que chez le sujet
non diabétique.
L’atteinte neurologique liée au diabète est pourvoyeuse de troubles
trophiques neurologiques purs ou neuro-ischémiques via
l’insensibilité à la douleur.
Les contraintes mécaniques imposées au
pied par des troubles morphostatiques banals présents chez bon
nombre de sujets et qui sont responsables de zones d’hyperappui
et/ou d’hyperkératose, ne sont plus perçues comme gênantes par le
patient diabétique du fait du développement progressif de
l’insensibilité.
Le symptôme d’appel (la douleur) manquant, les
lésions se creusent dans le tissu sous-cutané, par le biais d’un
cisaillement des tissus, entraînant la formation d’une cavité sérohématique qui se surinfecte secondairement, et s’ouvre à
l’extérieur lorsque la corne se rompt.
Le processus d’abcédation peut
s’étendre en surface et en profondeur, entraînant une atteinte
ostéoarticulaire qui empêche la cicatrisation tant que dure l’infection
osseuse.
L’association d’une composante ischémique et neuropathique
compromet la cicatrisation d’un trouble trophique.
Bilan du pied diabétique :
A - BILAN CLINIQUE :
Il est indispensable de le faire de façon complète lors de la première
consultation pour avoir une connaissance claire des différentes
atteintes, pour proposer un stade de classification et
évaluer le pronostic.
1- Bilan des troubles trophiques
:
Les lésions d’étiologie neurologique débutent au niveau des zones
de pressions maximales avec, par ordre de fréquence décroissante,
la pulpe du 1er orteil, la tête des 1er, 5e et 2e métatarses, le talon.
Au
début, il s’agit d’une zone d’hyperkératose ou durillon qui se
complique d’hématome sous-jacent, de fissures puis d’ulcérations.
Le mal perforant plantaire s’étend en surface entouré d’une
couronne d’hyperkératose, et en profondeur vers les plans osseux.
Les lésions ischémiques débutent sur les zones de frottements (faces
latérales du pied, orteils) sous forme d’une gangrène cutanée
noirâtre à bordure plus ou moins limitée et s’étendent en
surface et en profondeur selon l’intensité de l’artérite et la
participation infectieuse.
2- Bilan neurologique :
L’atteinte neurologique (30 à 40 % des lésions du pied diabétique)
est définie par l’absence d’alerte douloureuse en rapport avec le
durillon ou le mal perforant plantaire, en cause dans 61 % des cas
d’amputations.
Il est simple de confirmer cette anesthésie
superficielle en utilisant le monofilament de Semmes-Weinstein
(10 g), commercialisé en France (Smith Nephew et Novo Nordisk).
D’autres signes de neuropathie périphérique peuvent être présents :
abolition des réflexes achilléens, dysesthésies du tiers inférieur des
jambes, absence de sudation, sécheresse cutanée.
3- Bilan vasculaire
:
L’atteinte vasculaire (35 à 57 % des plaies du pied diabétique) est
confirmée par l’absence des pouls, plus particulièrement poplités et
distaux.
L’importance de cette atteinte est plus difficile à évaluer sur
un pied diabétique : pâleur de surélévation, érythrose de déclivité,
refroidissement du pied, la claudication intermittente étant rarement
révélatrice.
4- Bilan rhumatologique :
Les déformations en rapport avec l’ostéoarthropathie et la
neuropathie motrice (atrophie des muscles intrinsèques du pied,
raideur articulaire, déformation vicieuse des orteils, affaissement du
tarse et au maximum pied cubique de Charcot) sont à l’origine
de frottements excessifs menant facilement à l’ulcération.
5- Bilan infectieux
:
En cas de trouble trophique, les complications infectieuses (halo
érythémateux, hypodermite, ténosynovite) orientent, selon leur
intensité, le mode de prise en charge (maintien au domicile ou
hospitalisation).
Les radiographies standards du pied constituent un bilan initial à la
recherche de l’ostéoarthropathie, d’éventuelles lacunes osseuses en
regard des troubles trophiques et de la médiacalcose des artères
interdigitales.
Le diagnostic d’ostéite, rarement détecté par la radiographie simple,
s’appuie sur le scanner et l’imagerie par résonance magnétique
(IRM) de sensibilité (100 %) et de spécificité (80 %) meilleures.
2- Déterminer l’importance de l’artériopathie
:
L’examen doppler simple permet d’évaluer la qualité
des flux
artériels, souvent incompressibles, et, couplé à l’échographie, de
visualiser les sténoses artérielles et leur retentissement en aval.
À
partir de cet examen et pour une discussion collégiale (chirurgiens
vasculaires, médecins), l’artériographie sera réalisée à la recherche
d’une solution de revascularisation.
La mesure de la
pression transcutanée d’oxygène au niveau du dos du pied apporte
des données objectives pour apprécier les chances de cicatrisation.
3- Déterminer la nature de l’infection
:
Le prélèvement bactériologique simple par écouvillonnage le plus
profond possible est une aide au traitement, mais de valeur très
modeste en cas d’ostéite, dont seule la biopsie déterminera le germe
en cause.
Les germes le plus fréquemment retrouvés sont des
staphylocoques, des streptocoques, des entérobactéries et, sur les
plaies chroniques, des bactéries multirésistantes.
Traitements :
A - TRAITEMENTS MÉDICAUX
:
1- Soins locaux des troubles trophiques :
Quelle que soit la nature des plaies, les soins doivent être quotidiens
et comporter un temps de lavage (à la compresse ou à la seringue
plutôt que dans un bain), de détersion mécanique (bordures kératosiques ou nécrotiques).
Le méchage de la plaie est utile lorsqu’elle est profonde et comporte
des fistules, et se fait soit par une mèche de gaze imprégnée de
sérum ou de solution de Bétadinet, soit par une mèche d’alginate
(non remboursée par la Sécurité sociale).
Le pansement primaire, qui n’est pas officiellement déterminé,
dépend de l’état de la plaie : si elle est superficielle et non suintante
un pansement gras, voire un pansement adhésif hydrocolloïde, est
proposé ; si elle est plus profonde et suintante, l’utilisation de
pansement absorbant (alginate ou pansement au charbon) peut être
utile.
2- Mise en décharge :
En cas de mal perforant plantaire, elle est obligatoirement réalisée
par le port d’une chaussure limitant l’appui antérieur (Baroukt) ou
l’appui postérieur (Sanitalt) ou par double béquillage si le patient
en est capable.
Les Anglo-Saxons et certaines équipes entraînées
proposent, en l’absence d’artériopathie, l’utilisation de plâtre de
marche rembourré qui permet la déambulation tout en supprimant
l’appui, mais dont la réalisation et la surveillance sont délicates.
3- Antibiothérapie :
En cas d’infection modérée, on peut prescrire un seul antibiotique per os couvrant les staphylocoques et les streptocoques
(Augmentint).
Sa durée est fonction de l’évolution et ne doit pas
excéder une quinzaine de jours.
En cas d’infection sévère et
menaçante, elle sera réalisée en hospitalisation par voie parentérale
en utilisant une double antibiothérapie, souvent probabiliste, avec
des schémas variables selon les équipes : quinolone-clindamycine,
clindamycine-céphalosporine, vancomycine-aminoglucoside.
Si une
amputation distale réglée a été réalisée, l’antibiothérapie peut être
prolongée 2 à 3 semaines et si une mise à plat a été faite, on propose
une antibiothérapie de 4 à 6 semaines.
En cas d’ostéite, il n’existe
pas de consensus thérapeutique sur la durée précise du traitement
(8 à 12 semaines), fonction essentiellement d’un geste chirurgical de
curetage ou d’exérèse, de l’évolution clinique et biologique.
4- Traitements stimulant la cicatrisation
:
Les facteurs de croissance utilisés en topique ont, ces dernières
années, fait l’objet de multiples essais. Une étude multicentrique
réalisée en double aveugle en utilisant un concentré plaquettaire
humain recombiné (rh PDGF [Regranext]), en application une fois
par jour au maximum pendant 3 semaines paraît avoir apporté des
résultats encourageants (cicatrisation complète 48 % groupe traité
versus 25 % du groupe placebo).
D’autres facteurs de croissance ont
été proposés : granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GMCSF)
(fibroblast growth factor [FGF] avec les mêmes réserves sur
l’utilisation et l’efficacité au long cours).
Des substituts cutanés Dermagraftt et Apligraftt ont été récemment utilisés avec des
résultats satisfaisants mais à court terme.
B - TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
:
1- Prise en charge non vasculaire
:
Différents gestes sont possibles :
– une mise à plat avec un débridement large du tissu sous-cutané,
des fascias et des tendons en cas de cellulite ;
– une exérèse chirurgicale d’un orteil ou d’une articulation métatarsophalangienne localisée et complétée par un méchage
quotidien profond en cas d’ostéoarthrite ;
– les amputations qui représentent le risque évolutif majeur de tout
trouble trophique sont proposées en cas d’échec du traitement
médical et après explorations vasculaires soigneuses afin de juger
des possibilités de cicatrisation.
Elles réalisent une étape dont le
retentissement social et psychologique est parfois dramatique, avec
l’angoisse d’une amputation plus haute et de ses difficultés
d’appareillage.
2- Prise en charge vasculaire :
La présence d’une artériopathie sévère qui compromet la
cicatrisation d’un trouble trophique et favorise l’extension de
l’infection, nécessite d’être évaluée par une artériographie unifémorale afin de juger des solutions de revascularisation.
D’immenses progrès techniques ont été réalisés ces dernières années
permettant par angioplastie endoluminale, ou mieux par
pontages distaux fémorojambiers ou poplités-pédieux, de diminuer
significativement le taux des amputations majeures.
C - TRAITEMENTS PRÉVENTIFS :
1- Identification des facteurs de risque
:
Tout médecin qui prend en charge un patient diabétique doit évaluer
les facteurs de risque d’ulcérations dont l’importance
guide le rythme de la surveillance et les modalités (infirmière,
pédicure, médecin podologue).
À cette liste, il faut, pour certains
auteurs, rajouter la malvoyance et le surpoids.
2- Appareillage
:
C’est un traitement obligatoire nécessitant l’intervention d’un
médecin podologue, d’un prothésiste, et une surveillance régulière.
Il comporte essentiellement la réalisation de chaussures adaptées,
de semelles prescrites pour lutter contre les zones d’hyperpression,
dont le renouvellement régulier et les matériaux modernes (silicone)
offrent une sécurité et une longévité plus intéressantes. Leur
utilisation régulière est modeste (22 % des patients) selon une
enquête britannique.
Des embouts ou des protections digitales
par mousse contrôlent les traumatismes sur les saillies osseuses.
Tous ces matériels sont remboursés par la Sécurité sociale.
3- Programme de surveillance et d’éducation
:
Les réseaux de surveillance ont été établis par les grandes équipes
de diabétologie, et font appel à deux types d’interventions :
– l’intervention de première ligne qui implique les infirmières, les
généralistes, les endocrinologues, les dermatologues et les
angiologues pour une surveillance étroite du pied à chaque visite.
Sa qualité est dépendante de celle de la formation médicale et
paramédicale et de l’éducation du malade ;
– l’intervention de seconde ligne réunit les chirurgiens, les
radiologues et se fait en milieu spécialisé et en hospitalisation.
Dans la pratique et en France, ces programmes restent encore
insuffisants par rapport aux recommandations publiées, mais
constituent de nos jours un objectif prioritaire de santé publique.
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