Introduction :

Depuis plus de 20 ans, plusieurs techniques de photothérapie sont utilisées avec succès dans le traitement de nombreuses dermatoses.

Le dermatologue a ainsi à sa disposition plusieurs sources lumineuses qui lui permettent de choisir le protocole de photo(chimio)thérapie le plus adapté pour traiter une dermatose donnée.

PUVAthérapie :

Elle associe l’irradiation UVA après utilisation d’agents photodynamiques de la famille des psoralènes.

A - MATÉRIEL D’IRRADIATION :

Les lampes utilisées en PUVAthérapie sont des tubes fluorescents à vapeur de mercure basse pression (type Philips TL09, Philips CLEOUVA, F 85 Sylvania) dont la distribution spectrale s’étale de 320 à 450 nm, avec un pic d’émission à 352 nm.

Elles équipent les cabines d’irradiation « corps entier » Waldmann ou Dixwell (qui sont actuellement les seules homologuées par le ministère de la Santé français, répondant à un certain nombre de règles de sécurité d’emploi) ou les modules d’irradiation adaptés à une irradiation localisée (mains, pieds, jambes).

La mesure de la dose UVA reçue par le patient dans la cabine est un problème essentiel.

La dosimétrie doit être précice et fiable, parfaitement contrôlée par des capteurs adaptés (dont la courbe de réponse coïncide avec le spectre de la lampe), bien placés (double mesure sur plusieurs sites) et régulièrement nettoyés (encrassage par l’accumulation de poussières ou de graisses).

L’intensité des lampes fluorescentes chute de 20 % aux extrémités (la tête et les jambes reçoivent moins d’UVA que le reste du corps) et diminue avec la durée d’utilisation, nécessitant alors des temps d’irradiation beaucoup plus longs pour obtenir la même dose.

C’est pourquoi il est fortement recommandé de changer les lampes après 500 heures d’utilisation.

B - MODE D’ADMINISTRATION ET POSOLOGIE DU PSORALÈNE :

1- PUVAthérapie systémique :

Le 8-méthoxypsoralène (8-MOP) est le psoralène de référence pour la PUVAthérapie.

Il est administré par voie orale 2 heures avant l’irradiation UVA (Méladinine comprimést), à une posologie calculée :

– selon le poids corporel : 0,6 mg/kg ;

– selon la surface corporelle : 25 mg/m2, cette dernière méthode permettant une meilleure corrélation avec le volume plasmatique.

En cas d’intolérance (notamment digestive) au 8-MOP, le 5-méthoxypsoralène (5-MOP) peut être utilisé à la dose de 1,2 mg/kg, prise 3 heures avant l’irradiation UVA (Psoraderm-5t).

Son potentiel photomutagène et photocarcinogène, son efficacité antipsoriasique apparaissent comparables à celles du 8-MOP.

2- PUVAthérapie topique :

L’application locale d’une solution de méthoxsalène, suivie 1 heure après par l’irradiation UVA, est une technique peu recommandée du fait du risque très important de phototoxicité (brûlure cutanée).

3- Balnéo PUVAthérapie :

Cette technique consiste en l’immersion d’un segment de membre ou du corps entier dans une solution aqueuse de psoralène, suivie d’une irradiation UVA immédiate ou dans les 20 minutes qui suivent.

La concentration en 8-MOP est de 3,6 mg/L, obtenue en diluant dans l’eau du bain, selon le volume du patient, soit deux flacons de Méladinine solution fortet pour 100 L d’eau, soit trois flacons pour 150 L d’eau.

La durée du bain est de 15 minutes et sa température doit être de 37 °C.

Elle permet une distribution cutanée uniforme du psoralène, tout en nécessitant des doses d’UVA trois à cinq fois plus faibles que celles reçues au cours d’une PUVAthérapie orale (réduction du temps d’irradiation).

Elle nécessite cependant de posséder une baignoire à proximité de la cabine et d’être particulièrement vigilant sur le protocole d’irradiation (risque d’érythème phototoxique).

Du fait d’une mauvaise connaissance du risque carcinologique, cette méthode doit être réservée aux :

– contre-indications des psoralènes per os (cataracte, insuffisance rénale) ;

– intolérances au 8-MOP (nausées, vomissements, céphalées) ;

– sujets nécessitant de trop longs temps d’irradiation en PUVAthérapie classique (> 13 J/cm2), notamment les phototypes V et VI.

C - PROTOCOLES ET DOSES D’UVA :

Le protocole dépend de la dermatose à traiter et du phototype du sujet.

Les protocoles de référence ci-après sont ceux utilisés pour la PUVAthérapie des psoriasis vulgaires étendus.

Le calcul de la dose d’exposition aux UVA est habituellement basée sur le phototype du sujet.

Il peut également être fait, dans des centres spécialisés, après détermination de la dose phototoxique minimale ; cependant, cette technique ne permet pas d’obtenir des résultats supérieurs en terme d’efficacité ou de dose totale d’UVA, à la technique basée sur le phototype.

Lors de chaque séance, la dose d’UVA sera adaptée aux degrés d’érythème et de pigmentation photo-induits en peau non atteinte.

Chez les patients qui réagissent peu après 10 à 15 séances, on peut accroître d’un comprimé la dose de psoralène, tout en diminuant la dose d’UVA de 10 à 30 %.

L’érythème induit par la PUVAthérapie étant retardé (apparition 24 à 36 heures après l’irradiation, intensité maximale entre la 48e et la 72e heure), les séances seront espacées au minimum de 48 heures.

Trois séances par semaine (lundi, mercredi, vendredi) constituent la fréquence la plus souvent utilisée, une fréquence bihebdomadaire paraît aussi efficace, mais ne permet pas d’économie en termes de dose totale ou de séances.

Pour le psoriasis, la durée d’une cure, à raison de trois séances par semaine, s’étale sur 6 à 8 semaines, ne dépassant pas habituellement 30 séances au maximum.

Une fois les lésions blanchies, il est conseillé d’arrêter la PUVAthérapie pour essayer de réduire les risques photo-induits cumulatifs. Le traitement d’entretien sera ainsi limité au minimum : pour certains auteurs, il ne présente aucun intérêt, alors que pour d’autres l’arrêt progressif (deux fois par semaine pendant 2 semaines, puis une fois par semaine pendant 4 semaines) permet de mieux contrôler une rechute rapide.

D - PRÉCAUTIONS ET SURVEILLANCE :

1- Précautions générales :

Le malade doit être informé des contraintes de la PUVAthérapie, des risques à court et long termes et des moyens de les éviter.

Le malade doit être régulièrement surveillé par le médecin. Pour optimiser l’index efficacité/tolérance, il doit être interrogé et examiné avant chaque séance et le praticien exécute personnellement l’acte médical.

Les directives de la Caisse nationale d’assurance maladie doivent être respectées.

– Après demande d’entente préalable, la cotation K10E est acceptée pour le psoriasis atteignant au moins 40 % de la surface corporelle (cette superficie étant chiffrée par la règle utilisée pour estimer l’étendue des brûlures ; directive du 12 juillet 1995), pour le MF, les états prémycosiques et parapsoriasiques.

– La cotation K3,5E, soumise à l’entente préalable, est réservée aux autres cas pathologiques : DA, vitiligo, pelade, lucites, lichen, urticaire, prurits...

2- Protection oculaire :

Les psoralènes étant retrouvés dans le cristallin humain pendant au moins 12 heures après l’ingestion, la protection oculaire est indispensable.

Pendant les séances, la protection doit être complète, par des lunettes « coques » bien ajustées sur les paupières (type lunettes anti-UV Philips 41 Écran rouge).

Elles peuvent exceptionnellement être omises, en cas d’extension palpébrale de la dermatose, dans la mesure où l’exposition oculaire aux UVA est négligeable quand les paupières sont fermées.

Pendant les 24 heures suivant l’ingestion du psoralène, les yeux doivent être protégés par de larges lunettes avec caches latéraux, arrêtant les UVB et les UVA.

La plupart des lunettes « garanties 100 % UV » filtrent correctement les UV, les verres clairs devant être préférés aux verres teintés pour des raisons de compliance.

Elles doivent être portées en cas d’exposition au soleil (direct ou à travers une vitre) ou à un éclairage fluorescent.

Les lampes à incandescence, émettant principalement de l’infrarouge, ne nécessitent pas de protection UVA.

3- Protection cutanée :

Pendant les séances, les organes génitaux masculins doivent être protégés par un matériel opaque, du fait d’un risque élevé de tumeurs génitales chez les patients ayant reçu de hautes doses de PUVAthérapie.

Il est souhaitable de recouvrir également la peau du visage (exposée constamment à l’irradiation ambiante), si elle n’est pas atteinte par la dermatose, par un tissu opaque aux UV.

Les jours de séance, l’exposition solaire doit être interdite et les zones exposées naturellement au soleil doivent être protégées par des vêtements ou par des produits solaires anti-UVA.

Les jours sans séance, les patients doivent également être encouragés à se photoprotéger.

Le risque carcinogène de la PUVAthérapie étant dose-dépendant, notamment pour les carcinomes épidermoïdes, il est fondamental de respecter les doses cumulées limites, à savoir :

– pour une cure : 100 à 150 J/cm2 ;

– pour une année : 30 séances ;

– pour une vie : 150 à 200 séances, soit 1 200 à 1 500 J/cm2.

Pour certains psoriasis sévères en poussées subintrantes, et en l’absence d’autres thérapeutiques appropriées, la dose cumulée peut atteindre 2 500 J/cm2.

Il est essentiel d’enregistrer, de façon permanente et soigneuse, le nombre de séances et les doses d’UVA, d’essayer de blanchir le psoriasis par des doses minimales efficaces.

Chez les patients ayant reçu plus de 150 séances, il est essentiel de surveiller leur tégument une fois par an pendant au moins 15 ans pour détecter les lésions précancéreuses et les carcinomes cutanés.

E - MÉCANISMES D’ACTION :

Les psoralènes peuvent s’intercaler entre deux bases pyrimidiques de l’acide désoxyribonucléique (ADN) et, après irradiation par les UVA, vont former des photoadduits avec les acides nucléiques, liaisons monofonctionnelles ou bifonctionnelles.

L’inhibition de la synthèse d’ADN qui en résulte et la réduction subséquente de la prolifération cellulaire expliquent en partie l’effet antipsoriasique de la PUVAthérapie.

Les autres effets biologiques de la PUVAthérapie sont mal connus.

L’action immunosuppressive est certainement importante : réduction du nombre et des fonctions des cellules de Langerhans, diminution des lymphocytes T helpers circulants, génération de lymphocytes T suppresseurs spécifiques d’allergènes, production de cytokines par les kératinocytes irradiés, effet cytotoxique sélectif sur certaines cellules...

La diversité des effets immunologiques et antiinflammatoires explique l’usage de la PUVAthérapie dans diverses dermatoses.

Enfin, la stimulation mélanocytaire (pigmentation) et l’épaississement épidermique photo-induits s’ajoutent aux mécanismes d’action précédents et rendent compte en partie de l’efficacité de la PUVAthérapie dans les photodermatoses.

F - EFFETS SECONDAIRES :

Les effets secondaires de la PUVAthérapie peuvent être séparés en réactions précoces, habituellement mineures et n’empêchant pas la poursuite du traitement, et en réactions retardées, dominées par le risque carcinogène.

1- Effets secondaires précoces :

* Intolérance digestive (nausées) au 8-méthoxypsoralène :

Elle est fréquente et peut être limitée par le fractionnement des doses (prendre le 8-MOP avec un aliment lacté, pour une demi-dose 2,5 heures avant et, pour l’autre demi-dose, 2 heures avant la séance) ou la prise d’un antiémétique.

Cet effet secondaire est dosedépendant et peut être évité par la prise de 5-MOP, de suppositoires de Méladininet ou la pratique d’une balnéo-PUVAthérapie.

* Épaississement de la couche cornée et néomélanogenèse :

Ces réactions biologiques photo-induites vont progressivement gêner la pénétration des UV et nécessiter une augmentation des doses au fur et à mesure des séances.

* Érythème phototoxique :

L’érythème induit par la PUVAthérapie est retardé, apparaissant 24 à 36 heures après l’irradiation, et atteint son intensité maximale entre la 48e et la 72e heure.

Son intensité est variable, pouvant s’accompagner de lésions bulleuses dans les formes sévères.

Il est lié soit à un surdosage accidentel, plus souvent en dose d’UV (erreur de programmation, défaillance des systèmes de sécurité) qu’en psoralène (fréquent en balnéoPUVAthérapie), soit à la prise concomitante d’un médicament phototoxique, voire à l’ingestion d’aliments très riches en psoralènes.

En cas de surdosage en UV, il convient, le plus tôt possible, d’appliquer des dermocorticoïdes de grade I, de prescrire de l’indométacine, voire une courte corticothérapie générale.

On rapproche des réactions phototoxiques la survenue d’altérations unguéales (hémorragies sous-unguéales, photo-onycholyse, pigmentation), ainsi que les quelques observations de pustulose exanthématique.

* Réactions photoallergiques au méthoxypsoralène oral :

À l’inverse des réactions phototoxiques, elles sont exceptionnelles et responsables d’érythème généralisé.

Des allergies et photoallergies de contact aux psoralènes topiques sont signalées.

D’autres réactions allergiques ont été rapportées lors de la PUVAthérapie : apparition d’un rash, syndrome fébrile, quelques cas de bronchoconstriction (probablement dus à la tartrazine, colorant contenu dans certains comprimés de psoralènes).

* Xérose cutanée et prurit :

La sécheresse cutanée est constante, nécessitant l’application systématique d’émollients.

Le prurit est fréquent, habituellement modéré et cédant aux antihistaminiques et aux émollients. Il peut très rarement être intense et résistant, ne cédant qu’à l’arrêt de la PUVAthérapie.

* Douleurs cutanées profondes :

Exceptionnellement observées mais très sévères, ces causalgies sont localisées spécifiquement à un dermatome et peuvent céder par des manipulations vertébrales ou être plus diffuses, liées à une hyperactivité du système sympathique, pouvant être améliorées par l’électrothérapie, l’injection de lidocaïne ou de bupivacaïne.

* Altérations pilaires :

Une hypertrichose, fréquente mais modérée, peut apparaître, disparaissant à l’arrêt du traitement ; rarement, un hirsutisme ou une alopécie peuvent être observés.

* Photo-induction d’une dermatose :

Elle n’est pas exceptionnelle : lucite estivale bénigne (LEB), herpès récurrent, acné, rosacée, dermite séborrhéique, phénomène de Köbner, bulloses auto-immunes (pemphigoïde, lichen plan pemphigoïde, pemphigus vulgaire), exacerbation ou révélation d’un lupus érythémateux aigu disséminé.

* Risque tératogène de la PUVAthérapie :

Il peut être considéré comme nul mais il est cependant recommandé d’éviter la grossesse pendant le traitement et d’arrêter la PUVAthérapie en cas de survenue d’une grossesse.

2- Effets secondaires tardifs :

* Cataracte :

La cataracte dite sénile est liée à la photo-oxydation des protéines du cristallin par les UVB et les UVA.

Les psoralènes étant retrouvés dans le cristallin au moins 12 heures après l’ingestion, la PUVAthérapie peut être responsable du développement ou de l’aggravation d’une cataracte, ce qui justifie les strictes mesures de protection oculaire.

* Héliodermie :

C’est un effet secondaire à long terme de la PUVAthérapie, responsable d’une atrophie avec dystrophies focales épidermiques, de modifications du conjonctif dermique (réduction de la prolifération des fibroblastes, augmentation d’activité de la collagénase), de l’apparition de porokératoses actiniques.

* Dystrophies mélanocytaires :

La PUVAthérapie est susceptible d’induire plusieurs troubles pigmentaires : éphélides ; multiples petites lentigines disséminées, de la taille d’une tête d’épingle ; lentigines étoilées de couleur chamois ; macules gris bleuté ; mélanonychies longitudinales.

L’apparition de ces lésions pigmentaires impose habituellement l’arrêt de la PUVAthérapie.

* Carcinogénicité de la PUVAthérapie :

C’est le problème essentiel à long terme car le risque de cancer cutané photo-induit est bien réel et impose des règles strictes de protection.

Le risque de carcinome spinocellulaire est indiscutablement augmenté par la PUVAthérapie avec une forte association avec les doses cumulées. Les carcinomes épidermoïdes n’apparaissent que chez 6 % des patients ayant reçu moins de 100 séances de PUVA, alors qu’ils atteignent 27 % des sujets ayant dépassé 260 séances, ce qui correspond à un risque relatif (RR) de 42 (par rapport au risque attendu dans la population générale).

Ce risque dépasse 50 quand le nombre de séances de PUVA est supérieur à 300, ce qui rejoint le risque observé chez les greffés rénaux.

Pour les carcinomes basocellulaires, le risque est plus faible mais toujours dose-dépendant.

Les carcinomes épidermoïdes sont souvent précédés par des kératoses dont l’apparition doit impérativement entraîner l’arrêt de la PUVAthérapie.

En dehors de quelques cas sporadiques de mélanomes apparus sous PUVAthérapie, le risque ne paraissait jusqu’à présent pas établi.

L’étude prospective de Stern infirme cette donnée : dans sa cohorte de 1 380 patients suivis depuis 1975, si le risque de mélanome observé au cours des dix premières années était celui attendu dans la population (RR : 1,1), au bout de 15 ans, ce risque passait à 5,4 et atteignait 8,8 chez les sujets ayant reçu plus de 250 séances.

Photothérapies UV :

Leur principal avantage est de s’affranchir de la prise de psoralène avant les séances.

La grossesse, l’insuffisance hépatocellulaire ou rénale ne sont plus des contre-indications.

Le port de lunettes et la protection solaire ne sont plus nécessaires en dehors des séances.

A - PHOTOTHÉRAPIE UVB À SPECTRE ÉTROIT :

Cette photothérapie, de développement récent, a été conçue initialement pour traiter le psoriasis, dans la mesure où le spectre d’action photothérapeutique du psoriasis est maximal entre 305 et 313 nm.

Elle utilise ainsi des tubes fluorescents : lampe Philips TL01 dont le spectre d’émission UVB est très étroit, centré sur 313 nm ± 2 nm.

Le protocole d’irradiation dépend du phototype du sujet et de la dermatose à traiter.

Dans le psoriasis, la dose est progressivement augmentée en dix séances, en fonction du phototype et de la tolérance cutanée (dose infraérythémale), jusqu’à une dose maximale, poursuivie de la 11e à la 20e, voire 25e séance.

Outre son efficacité dans le psoriasis, la photothérapie à spectre étroit est utilisée dans les DA sévères de l’adulte et de l’enfant, dans certaines photodermatoses.

Les effets secondaires à court terme sont limités au risque d’érythème phototoxique, dont l’incidence est faible si l’on respecte la progression des doses.

À long terme, le risque carcinogène est démontré chez la souris, mais est probablement inférieur à celui de la PUVA ou des UVB à large spectre.

En attendant les résultats des études prospectives chez l’humain, il paraît raisonnable de limiter à 200 le nombre de séances sur une vie.

B - PHOTOTHÉRAPIE UVB À SPECTRE LARGE :

Elle utilise des tubes fluorescents à vapeur de mercure à basse pression : lampes Philips TL12, Sylvania UV21 ou Sylvania UV6 qui émettent majoritairement des UVB, mais dont les spectres d’émission sont quelque peu différents, responsables dès lors d’un potentiel érythématogène inégal.

Le protocole d’irradiation dépend de la dermatose et du phototype : dose initiale à 70 % de la dose érythémagène minimale (DEM), soit de 20 à 60 mJ/cm2 (pour les TL12), progression des doses de 20 % par séance jusqu’à une dose maximale de 200 à 400 mJ/cm2.

Dans le psoriasis, l’efficacité de la photothérapie UVB à large spectre est modérée, nécessitant des doses érythématogènes, administrées au moins trois fois par semaine.

Des doses infraérythémales entraînent une pigmentation progressive qui gêne la pénétration des UVB.

Cette photothérapie a été également utilisée dans la DA, les lucites idiopathiques, l’eczéma de contact, les prurits de l’insuffisance rénale chronique, de la cirrhose biliaire ou des sujets positifs au virus de l’immunodéficience humaine (VIH+).

Les effets secondaires aigus nécessitent une surveillance étroite : fréquence du prurit et de l’érythème phototoxique, risque de kératoconjonctivite aiguë, xérose cutanée constante, récurrence herpétique.

À long terme, le rôle carcinogène des UVB est bien connu, mais semble plus faible que celui de la PUVAthérapie.

L’immunosuppression cutanée induite par les UVB soulève le problème de leur utilisation chez les sujets infectés par le VIH, cependant la photothérapie UVB n’entraîne pas à court terme de détérioration de la fonction immunitaire chez ces patients.

C - PHOTOTHÉRAPIE UVAB :

Utilisant un rayonnement proche du spectre solaire, cette photothérapie utilise :

– soit les tubes Wolff-Helarium émettant des UVB longs et des UVA courts, permettant de réaliser la SUP (selective ultraviolet phototherapy) ;

– soit l’irradiation simultanée par des tubes UVB à spectre large (Philips TL12, Sylvania UV21, Sylvania UV6) et UVA à spectre large (Philips TL09, Philips CLEO, F85 Sylvania), dans une cabine équipée de ces deux types de lampes.

Le protocole d’irradiation varie selon le phototype.

La tolérance est satisfaisante, limitée par les effets secondaires des UVB.

L’indication de la photothérapie UVAB n’est pas tant le psoriasis, où l’efficacité est inférieure à celle de la PUVA, que surtout les DA sévères, dont plus de 90 % sont nettement améliorées en une vingtaine de séances, malheureusement la récidive est observée chez la moitié des sujets 3 mois après l’arrêt.

La photothérapie UVAB est également utilisée pour les prurits sévères apparemment idiopathiques (prurigo) avec des résultats inconstants.

D - PHOTOTHÉRAPIE UVA HAUTE PRESSION OU UVA1 :

De développement récent, cette photothérapie utilise des lampes à vapeur de mercure haute pression (lampes Heraeus ou Philips) dont l’irradiance est très élevée (75 mW/cm2).

Leur spectre d’émission se limite aux UVA1 longs, à condition d’être soigneusement filtrés.

Utilisée essentiellement dans les pays germaniques (absence d’appareil homologué pour la photothérapie médicale en France), cette photothérapie UVA1 est indiquée dans :

– la DA, avec une efficacité supérieure à celle de la photothérapie UVAB, à condition d’utiliser de fortes doses (50 à 130 J/cm2) cinq fois par semaine pendant 3 semaines ;

– dans les sclérodermies localisées, les UVA1 à fortes doses (130 J/cm2) augmentant l’expression de la collagénase ;

– dans l’urticaire pigmentaire.

Les effets secondaires à long terme des fortes doses d’UVA1 méritent d’être précisés : héliodermie et surtout photocarcinogénicité, car les UVA se sont révélés mutagènes sur certaines cellules animales et humaines.

E - MODALITÉS DE PRESCRIPTION ET DE SURVEILLANCE :

La photothérapie UV doit être réalisée par un dermatologue entraîné à la photothérapie, disposant d’une cabine « corps entier » homologuée, équipée de tubes UVB et UVA, d’une dosimétrie précise et fiable.

La sélection des patients pouvant bénéficier d’une photothérapie UV doit être sévère, limitée aux dermatoses très invalidantes, en respectant les contre-indications : enfant de moins de 15 ans, phototype I (roux), antécédents de cancers cutanés, de traitement par les radiations ionisantes ou les immunosuppresseurs, nævi dysplasiques, prise concomitante de médicaments photosensibilisants.

La prise en charge par la Sécurité sociale se fera après acceptation de la demande d’entente préalable pour une cotation K3,5 E et une série de 30 séances.

La fréquence des séances est habituellement de trois séances par semaine (toutes les 48 heures) pendant 2 mois environ.

Le traitement d’entretien (une séance par semaine) doit être limité au minimum, afin d’épargner le « capital joules » du patient.

Le risque d’effets secondaires à long terme (cataracte photo-induite, carcinomes cutanés) impose pendant les séances :

– la protection des yeux par des lunettes opaques anti-UV et des organes génitaux masculins par un string ;

– le respect des doses cumulées limites : pour une année = 30 séances ; pour une vie = 150 à 200 séances.

Bilan préthérapeutique :

Le bilan préthérapeutique a pour but de sélectionner de façon stricte les patients pouvant bénéficier d’une photothérapie.

Son respect permet d’espérer une réduction des risques photo-induits.

Il ne dispense pas d’expliquer soigneusement aux malades le protocole et ses contraintes, le bénéfice potentiel et les éventuels effets secondaires, tout en vérifiant leur compréhension et leur fiabilité, permettant d’obtenir un « consentement éclairé ».

A - BILAN CUTANÉ :

Pour respecter les indications de la photothérapie, il est nécessaire de sélectionner les patients atteints de dermatoses sévères et invalidantes et de ne pas poser d’indication abusive, notamment d’ordre esthétique.

L’indication tiendra également compte des conséquences physiques et/ou psychologiques de la dermatose, des autres possibilités de traitement en comparant le rapport bénéfice-risque des différentes modalités thérapeutiques, de la réponse à une éventuelle photo(chimio)thérapie antérieure, de la prise concomitante de médicaments potentiellement photosensibilisants.

L’examen de tout le tégument est indispensable, permettant d’apprécier le phototype (établi sur les données de l’interrogatoire et la couleur de la carnation actuelle) et le degré d’héliodermie, l’aspect des nævi et de détecter d’éventuelles kératoses actiniques.

L’état général du sujet sera pris en compte, notamment les maladies cardiovasculaires sévères (insuffisance cardiaque, hypertension artérielle).

La disponibilité du sujet doit être établie, en particulier par rapport au lieu de résidence ou de travail, aux horaires.

B - CONTRE-INDICATIONS :

Il est conseillé d’exclure les patients de moins de 16 ans.

Cependant, la PUVAthérapie ou la photothérapie UVB-TL01 peuvent être utilisées chez des enfants atteints de psoriasis sévère résistant aux autres thérapeutiques.

Un antécédent de carcinome cutané ne constitue pas une contreindication absolue, particulièrement chez les personnes âgées, à condition que les autres thérapeutiques disponibles soient inefficaces ou inductrices d’effets secondaires potentiels dangereux.

Dans ce cas, si le territoire du carcinome cutané siège en peau non atteinte, celui-ci doit être protégé pendant la photothérapie.

L’augmentation du risque de mélanome par la PUVAthérapie ayant été notée dans une étude prospective récente, il est justifié de traiter les patients ayant un risque élevé de mélanome par d’autres thérapeutiques qu’une photothérapie.

Bien que le risque tératogène de la PUVAthérapie puisse être considéré comme nul, il est recommandé aux femmes d’éviter la grossesse pendant ce traitement.

Chez les patientes pour lesquelles la photothérapie ne peut être arrêtée du fait de la sévérité de la dermatose, la préférence est donnée à la photothérapie UVB.

La PUVAthérapie ne paraît pas modifier le statut immunologique des sujets ayant une sérologie positive pour le VIH, en l’état actuel de nos connaissances.

C - CONSULTATION OPHTALMOLOGIQUE :

Avec une protection oculaire adéquate, le risque d’altérations oculaires par la PUVAthérapie est mineur.

Cependant, chez les sujets ayant reçu plus de 100 séances de PUVAthérapie, une légère augmentation du risque de cataracte a été observée.

Une consultation ophtalmologique est nécessaire avant le début de la PUVAthérapie et sera répétée une fois par an en l’absence d’anomalie, si des cures répétées sont nécessaires.

Pour les autres photothérapies UV (sans psoralène), les risques oculaires sont inexistants, à condition de protéger les yeux pendant les séances par des lunettes opaques.

D - BILAN BIOLOGIQUE :

Avant une PUVAthérapie, un bilan biologique minimal est souhaitable, particulièrement des fonctions rénales (créatininémie) et hépatiques (transaminases).

Quelques élévations transitoires des transaminases ont été rapportées au cours de la PUVAthérapie (associées, dans plusieurs cas, à l’ingestion supplémentaire d’alcool), le retour à la normale étant rapidement obtenu après arrêt du psoralène.

Si le bilan hépatique initial est normal, il n’est pas justifié de contrôler ultérieurement les transaminases.

La possibilité d’exacerbation d’un lupus érythémateux par la PUVAthérapie ou la photothérapie UVB justifie, s’il existe une suspicion de connectivite ou de dermatose photosensible, un dosage des anticorps antinucléaires et anti-RO (SSA).

Un résultat positif nécessitera un bilan complémentaire pour éliminer la possibilité d’un lupus érythémateux.

E - ÉVALUATION DES RISQUES :

1- Risque photosensibilisant :

L’érythème phototoxique lié à la photothérapie est habituellement secondaire à un surdosage UV et s’explique le plus souvent par une mauvaise appréciation du phototype, lequel est volontiers surévalué. Une réaction de photosensibilisation est possible par interaction entre certains médicaments et les UV :

– quand un malade devant bénéficier d’une photothérapie est traité par un médicament potentiellement phototoxique, il convient de repousser la photothérapie si la prescription est transitoire et le risque phototoxique élevé, ou de commencer par une faible dose d’UV si le traitement est prolongé et le risque phototoxique faible ;

– quand un malade est traité par un médicament potentiellement photoallergisant, il n’y a pas lieu de modifier la photothérapie.

En revanche, si une éruption photodistribuée apparaît pendant la cure, il convient d’incriminer le médicament et d’arrêter la photothérapie.

Le déclenchement d’une dermatose auto-immune en cours de PUVAthérapie est un phénomène rare : lupus érythémateux, pemphigoïde, lichen plan pemphigoïde, pemphigus.

Ces dermatoses constituent des contre-indications à la PUVAthérapie.

2- Risque carcinogène :

Le risque carcinogène des photothérapies, particulièrement de la PUVAthérapie, étant bien établi, la sélection très attentive des patients est de la plus grande importance, en s’enquérant du phénotype, du phototype, de l’intensité de l’exposition solaire naturelle, des antécédents de coups de soleil sévères, de l’utilisation d’appareils de bronzage UV, d’éventuelles photothérapies antérieures par UVB ou PUVA.

Il est recommandé de ne pas dépasser les doses cumulatives limites pour une vie : 150 à 200 séances de photothérapie ou 1 200 à 1 500 J/cm2 de PUVA. L’existence de nævi cliniquement atypiques justifie leur excision ou impose leur couverture pendant l’irradiation.

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