La recherche d'une protéinurie
doit être considérée comme un geste "clinique" pratiqué en
situation pathologique ou systématiquement car c'est une porte
d'entrée vers une pathologie rénale dont on connaît le caractère
"silencieux" habituel.
* Il existe, chez l'enfant comme chez l'adulte, une protéinurie
physiologique qui ne doit pas excéder 100mg par 24 heures, mais
la tolérance peut aller chez le nouveau-né jusqu'à 500mg par 24
heures au cours des premières semaines de vie
* La découverte d'une protéinurie doit être confirmée par son
dosage pondéral sur les urines de 24 heures et la recherche
immédiate, par un examen complet, clinique (croissance, pression
artérielle) et biologique de débrouillage (hématurie, altération
de la fonction rénale, albuminémie), d'éléments en faveur d'une
pathologie en cours d'évolution.
* Une protéinurie peut être:
- isolée, découverte systématiquement, intermittente (liée à la
fièvre par exemple) et bénigne, ou permanente, ce qui doit
conduire à son exploration.
- révélatrice d'une uropathie ou d'une malformation rénale.
- intégrée dans un tableau plus complexe de glomérulopathie, le
plus souvent bruyante (néphropathie glomérulaire aiguë), ou de
tubulopathie en rapport le plus souvent avec une pathologie
constitutionnelle.
Ce qu'il faut retenir :
En cas de positivité de l'Albustix* (protéinurie supérieure ou
égale à 0,15g/l), un dosage pondéral de la protéinurie des 24
heures s'impose.
Il doit être répété deux ou trois fois afin d'éliminer une
protéinurie transitoire pouvant accompagner, de façon non
spécifique, un état fébrile ou encore succéder à un effort
physique soutenu.
Diagnostic positif :
EXAMEN CLINIQUE :
Que la découverte de la protéinurie résulte d'un examen
systématique ou soit orientée par un point d'appel particulier,
l'examen clinique se doit de rechercher un certain nombre
d'éléments qui sont autant de points de départ indispensables à
la démarche diagnostique.
* Des œdèmes:
- de type rénal, blancs, mous, prenant le godet, mais surtout
déclives (paupières et fosses lombaires au lever, chevilles au
coucher).
- une prise de poids trop rapide a la même valeur.
* Des épanchements séreux:
- pleuraux, péritonéaux, plus rarement péricardiques.
- ils sont tardifs, rarement révélateurs, en cas de retard
diagnostique ou de complication.
* Il faut aussi rechercher systématiquement:
- une hypertension artérielle.
- une hématurie micro- ou macroscopique.
- une éruption cutanée.
- des signes fonctionnels urinaires, fébriles ou non.
INTERROGATOIRE :
L'interrogatoire recherchera:
- la notion d'une néphropathie à caractère familial.
- l'existence d'épisodes antérieurs similaires, même
transitoires.
- la notion de protéinurie antérieure.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
Quelques examens complémentaires sont nécessaires et
habituellement suffisants en premier abord:
* dosage pondéral de la protéinurie des 24 heures et recherche
d'une glycosurie.
* examen cytobactériologique des urines (ECBU) et compte
d'Addis.
* ionogrammes sanguin et urinaire avec urée et créatinine.
* électrophorèse des protides.
* dosage du complément (C'3 et CH 50).
Protéinurie et œdèmes: syndrome néphrotique :
L'association d'œdèmes, ou d'une prise de poids excessive, et
d'une protéinurie (supérieure à 50mg/kg/j) est caractéristique
d'un syndrome néphrotique (SN), qui sera confirmé par une
hypoprotidémie (inférieure à 60g/l) due à une hypoalbuminémie
(inférieure à 30g/l).
Pur et primitif, il correspond chez l'enfant à la néphrose
lipoïdique:
- 2,3 nouveaux cas/an/100.000 enfants de moins de 9 ans.
- il débute entre 1 et 6 ans dans 3/4 des cas.
- il se manifeste chez 3 garçons pour 1 fille.
PHYSIOPATHOLOGIE :
La membrane basale glomérulaire se comporte comme une membrane
semi-perméable "à pores" qui retient habituellement toutes les
molécules jusqu'à l'albumine (PM: 5.000 daltons). Dans le SN
tout se passe comme si le diamètre de ces pores était augmenté,
laissant alors passer l'albumine et d'autres grosses molécules.
La perte qualitative de protéines peut être appréciée par la
détermination de l'index de sélectivité (rapport de la clairance
de l'IgG à celle de la transferrine). Inférieur à 0,10, il
indique une protéinurie très sélective et a toute chance de
correspondre à des glomérules optiquement normaux ou présentant
des lésions glomérulaires minimes, comme dans la néphrose
lipoïdique.
* La fuite massive d'albumine aboutit, malgré une augmentation
de sa synthèse hépatique, à une hypoalbuminémie qui est
l'élément principal de la formation des œdèmes. Une hyponatrémie
de dilution est habituelle.
* D'autres vont être synthétisées en excès par "entraînement",
expliquant les anomalies du profil biologique du SN:
- protéines de la coagulation: I, II, V, VII, VIII, X.
- b-thromboglobuline.
- lipoprotéines LDL et VLDL à l'origine de
l'hypercholestérolémie.
- triglycérides.
- hyper-alpha-2-globulines, augmentation des IgM et souvent des
IgE.
* La NFS est banale, en dehors d'une hyperplaquettose qui peut
participer au risque thrombotique du SN
DIAGNOSTIC :
Le diagnostic est habituellement facile devant cette association
caractéristique, qui succède dans 30 à 60% des cas à une
rhinopharyngite, mais le premier symptôme peut être trompeur
comme un syndrome douloureux abdominal pseudo-chirurgical
provoqué par la génération de l'ascite.
Examen clinique
L'examen recherchera:
* une hypertension artérielle (5 à 10% des cas) liée à une
surcharge hydrosodée.
* une oligurie fonctionnelle, habituellement passée inaperçue.
* une hématurie microscopique, fréquente à la phase initiale du
SN (10% des cas), exceptionnellement macroscopique (1 à 2%).
* une dénutrition et une infection systémique, secondaires à une
perte protéique prolongée, ne se voient plus depuis l'avènement
de la corticothérapie.
Complications à rechercher
Des complications sont à rechercher de principe, et à éviter:
* une instabilité hémodynamique, pouvant se révéler par un
collapsus brutal, due à une hypovolémie efficace
(hypoalbuminémie) dans un contexte de surcharge hydrosodée
extracellulaire (diminution de la pression oncotique du secteur
plasmatique).
* une thrombose veineuse profonde, causée par des modifications
des protéines de la coagulation. L'hypercoagulabilité peut être
aggravée par le maniement intempestif de diurétiques.
Syndrome néphrotique pur
En l'absence d'hypertension artérielle, d'hématurie,
d'insuffisance rénale organique le SN est dit pur, et primitif
s'il n'existe aucune anomalie à l'examen clinique. Dans ce cas,
chez l'enfant, la ponction-biopsie rénale n'est plus justifiée
car elle n'apporte aucun élément décisionnel supplémentaire
diagnostique, thérapeutique ou pronostique.
L'histologie montrerait des lésions glomérulaires minimes ou
même des glomérules optiquement normaux.
- dépôts osmiophiles sous-endothéliaux et mésangiaux.
- plissement des membranes basales, hypertrophie mésangiale.
- IF IgM, C1q, C3: plus de 20% en pain à cacheter.
* Prolifération mésangiale diffuse.
* Glomérulonéphrite extramembraneuse (liée à l'HBV le plus
souvent).
* Glomérulonéphrite membrano-proliférative.
Traitement :
CORRECTION MÉTABOLIQUE :
Correction progressive et adaptée
La situation d'inflation hydrosodée impose une correction
progressive et adaptée:
* régime désodé strict: apport inférieur à 1mmol/kg/j.
* restriction hydrique: volume de la diurèse + pertes
insensibles (20ml/kg/j).
* diurétiques, en cas de syndrome œdémateux important:
- spironolactone, Aldactone* A (cp à 50mg), 5 à 10mg/kg/j.
- hydrochlorothiazide, Esidrex* (cp à 25mg), 1mg/kg/j.
- furosémide, Lasilix* (cp à 20 et 40mg), 1 à 2mg/kg/j.
En cas d'hypoalbuminémie
En cas d'hypoalbuminémie inférieure à 20g/l, l'instabilité
hémodynamique est grande et il importe de rétablir au plus vite
une volémie efficace par l'albumine humaine 20% (1 amp. = 10ml =
2g):
- 1g/kg à diluer dans un même volume de G5.
- à passer à la seringue électrique en 1 à 2 heures.
Le syndrome œdémateux peut nécessiter un traitement diurétique
associé: furosémide (Lasilix*) injectable (1amp. = 2ml = 20mg),
1mg/kg en IVD.
- après l'expansion volémique par albumine.
- jamais seul, en raison du risque de majoration de
l'hypovolémie et de thrombose veineuse.
CORTICOTHERAPIE :
Mesures adjuvantes de la corticothérapie au long cours :
* Régime sans sel strict: apport inférieur à 1-2mmol/kg/j.
* Régime hyperprotidique.
* Régime riche en potassium (banane, fruits secs, chocolat):
chlorure de potassium (Diffu K*).
- 1 gélule = 8mmol de K+.
- 1 à 3 gélules par jour.
* Régime riche en calcium (lait, laitages, yaourts...):
gluconate de calcium (Calcium* Sandoz).
- sirop 1cm = 15ml = 270mg.
- 1 comprimé = 500mg.
* Apport de vitamine D2 Stérogyl* (1 goutte = 400UI), 3à 5
gouttes par jour.
* Les pansements gastriques ou œsophagiens n'ont aucune
indication et risquent d'interférer avec l'absorption des
corticoïdes.
* Surveillance systématique et prolongée de:
- la pression artérielle.
- la protéinurie (Labstix*), dans le cadre du SN.
- la croissance.
Schéma de la corticothérapie :
Le schéma de la corticothérapie de la néphrose lipoïdique est
maintenant bien codifié, et l'évolution sous traitement est un
élément fondamental du pronostic.
Le seul corticoïde de référence à utiliser est la prednisone
(Cortancyl*) (cp à 5 et 20mg).
* Traitement d'attaque:
- 2mg/kg/j, ou 60mg/m2/j en 2 prises quotidiennes.
- sans dépasser 60mg/j.
- jusqu'à négativation de la protéinurie, et normalisation de
l'albuminémie (rémission), dans un délai habituel de 3 à 4
semaines.
* Surveillance de la pression artérielle et d'une éventuelle
prise de poids excessive du fait de la boulimie souvent
entraînée par ce traitement.
Rémission obtenue dans les délais habituels
Une rémission, c'est-à-dire la disparition de la protéinurie
avec normalisation de l'albuminémie, est obtenue en moins de 4
semaines.
Le SN est dit corticosensible, ce qui dispense d'une PBR car
cela correspond dans plus de 95% des cas à une néphrose
lipoïdique.
Si la rémission est obtenue dans les délais habituels, ou après
les bolus de Solumédrol* (voir ci-dessous), la corticothérapie
est poursuivie selon le schéma suivant: prednisone (Cortancyl*):
- 2mg/kg en 1 prise par jour 1 jour sur 2 pendant 1 mois.
- diminution par paliers progressifs de l'ordre de 0,25mg/kg sur
15 jours.
- durée totale de 4 à 5 mois.
Rémission non obtenue dans les délais habituels
Si la rémission n'est pas obtenue au bout de 3 à 4 semaines,
après la dose d'attaque, il est nécessaire d'augmenter la
corticothérapie pour tenter d'obtenir la rémission:
* surveillance rigoureuse de la pression artérielle (Dynamap).
* en poursuivant la corticothérapie orale les jours
intermédiaires.
ÉVOLUTION ET PRISE EN CHARGE ADEQUATE :
* Dans 10% des cas, le SN peut évoluer vers une rémission
spontanée, ce qui ne doit cependant pas faire différer
l'instauration d'une corticothérapie.
* Dans 20 à 30% des cas, l'évolution est simple, marquée par un
seul épisode de SN. Si aucune récidive ne survient dans les 2
ans, le risque de rechute ultérieure est quasi nul.
* Dans 10 à 15% des cas, une rechute ayant les mêmes
caractéristiques que l'épisode initial survient dans les mois
qui suivent l'arrêt du traitement initial. Le même schéma
thérapeutique doit être appliqué.
Corticodépendance :
* Dans 40 à 60% des cas, une rechute survient au cours du
traitement corticoïde définissant une corticodépendance. Le
risque de rechute est élevé mais le pronostic final reste bon, à
condition que cette rechute soit toujours "pure", sans hématurie
ni HTA ni insuffisance rénale. A ce stade de traitement, il n'y
a pas de schéma précis, mais seulement deux impératifs à faire
concorder:
- ne jamais tolérer la persistance d'une protéinurie même
minime.
- avoir la corticothérapie minimale 1 jour sur 2, afin de ne pas
altérer le potentiel de croissance de l'enfant.
* Un "recyclage" de la corticothérapie est à faire en cas de
corticodépendance:
- en dose d'attaque: prednisone (Cortancyl*), 2mg/kg/j en 2
prises jusqu'à la rémission + 8 jours.
- en la diminuant plus lentement (Cortancyl*), 2mg/kg en 1 prise
par jour, 1 jour sur 2 pendant 1 mois, puis diminution jusqu'au
seuil du niveau de la rechute et ensuite poursuite lentement
dégressive sur plusieurs mois.
* Lorsque les rechutes sont très fréquentes et/ou le niveau de
corticothérapie élevé, un traitement adjuvant peut être proposé
par: lévamisole, Solaskil*(cp à 30mg), 2,5mg/kg/j, 2 jours
consécutifs par semaine ou 1 jour sur 2, sous surveillance de la
numération (leucopénie).
* La corticothérapie est mal tolérée du fait des fortes doses
(cataracte, déminéralisation), et/ou s'accompagne d'un arrêt de
croissance, les traitements immunosuppresseurs se discutent (en
milieu spécialisé):
- chlorambucil (Chloraminophène*): 0,15 à 0,20mg/kg/j pendant 8
semaines (10mg/kg dose cumulée maxi).
- chlorméthine (Caryolysine*): 0,1mg/kg/j 4 jours consécutifs, à
renouveler 1 mois plus tard.
- cyclophosphamide (Endoxan*): 2 à 3mg/kg/j pendant 8 semaines
(dose cumulée maximale: 200mg/kg).
- ciclosporine (Sandimmun*): 6mg/kg/j 3 mois, puis dégression
sur 3 mois. Les effets latéraux (hypertrophie gingivale,
hypertrichose), mais surtout HTA et néphrotoxicité (augmentation
de la créatinine) en limitent l'utilisation.
Corticorésistance :
* Dans 10% des cas, la rémission n'est pas obtenue après la
corticothérapie d'attaque, ce qui correspond à une
corticorésistance qui doit faire reconsidérer le diagnostic de
néphrose lipoïdique et conduire à une biopsie rénale
diagnostique, et le pronostic est péjoratif (30% d'évolution
vers l'insuffisance rénale chronique, voire terminale).
* La mortalité n'est pas nulle, entre 2 et 6%, essentiellement
du fait de complications infectieuses et de l'évolution vers
l'insuffisance rénale, c'est-à-dire essentiellement dans les
situations de corticorésistance.
Protéinurie, œdèmes et hématurie: néphrite aiguë :
Cette association est caractéristique d'une néphropathie
glomérulaire aiguë dont la plus fréquente chez l'enfant est
d'origine post-streptococcique.
L'hématurie macroscopique est souvent révélatrice et c'est
pourquoi ce sujet sera abordé dans la question "Hématurie".
Protéinurie associée à une maladie générale :
MALADIE GENERALE :
La protéinurie peut s'inscrire dans le cadre d'une maladie
générale dont les signes spécifiques sont habituellement au
premier plan:
* maladies héréditaires dégénératives trop rares pour être
évoquées ici.
* lupus érythémateux aigu disséminé.
* hémopathie maligne (LAL, maladie de Hodgkin).
SYNDROME DE DE TONI-DEBRE-FANCONI :
Chez le nourrisson la protéinurie est plus souvent en rapport
avec une pathologie tubulaire d'un syndrome de De
Toni-Debré-Fanconi qu'avec une pathologie glomérulaire (SN
congénitaux, sclérose mésangiale diffuse).
* Ce syndrome associe:
- une protéinurie dont l'albumine n'est pas l'élément essentiel.
- une hyper-amino-acidurie.
- une glycosurie.
- une hypercalciurie.
- un trouble de l'acidification des urines.
* Les causes sont multiples et diverses telles que:
- la cystinose.
- l'intolérance héréditaire au fructose.
- la galactosémie.
- certaines glycogénoses.
- la tyrosinémie.
Protéinurie isolée :
Devant une protéinurie apparemment isolée trois étiologies sont
à rechercher de principe: l'HTA, une uropathie malformative, une
toxicité médicamenteuse.
ETIOLOGIES PRINCIPALES :
Hypertension artérielle :
La prise de la pression artérielle fait partie intégrante de
tout examen clinique de l'enfant.
Une protéinurie, reflet du retentissement rénal de l'HTA, en est
souvent un élément révélateur.
Un bilan étiologique approfondi est toujours nécessaire en
raison de la fréquence des causes curables, en particulier
réno-vasculaires.
La protéinurie disparaît habituellement avec la correction ou la
guérison de l'HTA.
Uropathie malformative :
En présence ou non de signes fonctionnels urinaires, une
protéinurie peut révéler une uropathie malformative encore
latente ou révéler une hypoplasie rénale.
L'innocuité et les performances de l'échographie tendent à la
faire préférer à l'UIV en première intention.
Toxicité médicamenteuse :
Cette cause est exceptionnelle chez l'enfant car les médicaments
responsables sont rarement employés (D-pénicillamine, sels d'or,
inhibiteurs de l'enzyme de conversion, phénytoïne, éthosuximide,
triméthadione).
Néanmoins, chez l'enfant, la prise d'anti-inflammatoires non
stéroïdiens, ou de tétracyclines périmées, doit être recherchée
systématiquement.
AUTRES ETIOLOGIES :
Protéinurie orthostatique :
Elle est retrouvée chez un enfant préadolescent (avec une
prévalence de 3 à 6%), longiligne, se plaignant parfois
d'acrocyanose ou d'hypotension orthostatique.
* L'origine en est probablement "hémodynamique" et l'évolution
est favorable avec disparition habituelle, dans les 5 ans qui
suivent sa découverte.
* L'examen clinique est normal, de même que la fonction rénale.
* L'ignorer ne présente pas de risque mais le problème est d'en
faire le "bon" diagnostic, sans recourir à des examens inadaptés
ou inutiles, ni en se contentant d'un diagnostic d'exclusion
approximatif. Il repose sur une technique parfaite de recueil
des urines en décubitus strict (concentration inférieure ou
égale à 0,10g/l), puis en orthostatisme (concentration pouvant
atteindre 5 à 10g/l).
* La protéinurie orthostatique, tout comme la protéinurie
physiologique:
- n'est pas sélective.
- et contient moins de 75% d'albumine, avec présence de
globulines sériques (alors que, dans la néphrose, il y a plus de
85% d'albumine et toutes les protéines retrouvées ont un PM
inférieur à 80.000).
* Une surveillance régulière une à deux fois par an jusqu'à
disparition complète est souhaitable, sans régime ni restriction
des activités ou limitation des vaccinations.
Protéinurie isolée :
Parfois tout le bilan précité est négatif et l'on est bien forcé
de parler de protéinurie isolée.
* L'évolution peut être bénigne avec une disparition
progressive, mais bien souvent elle est marquée par l'apparition
d'une hématurie micro- ou macroscopique, d'une hypertension
artérielle ou d'une insuffisance rénale chronique progressive.
* De toute façon la persistance plus d'un an d'une protéinurie,
même isolée, doit conduire à proposer une PBR. L'aspect
histologique habituel est celui d'une glomérulonéphrite
extra-membraneuse dont le pronostic est variable.
* Près de la moitié de ce type de néphropathie est actuellement
associée à un portage chronique du virus B qu'il convient donc
de rechercher systématiquement.
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