RAPPEL ANATOMIQUE :

Le larynx peut être subdivisé en trois étages:

* l'étage supra-glottique (ou vestibule laryngé):

- il comprend la margelle laryngée (épiglotte, replis ary-épiglottiques, aryténoïdes), les bandes ventriculaires, et les ventricules.

- un rétrécissement à ce niveau se rencontre dans les épiglottites, les brûlures laryngées.

* l'étage glottique est représenté par les cordes vocales, où peuvent se rencontrer des anomalies congénitales.

* l'étage sous-glottique démarrant du bord inférieur des cordes vocales jusqu'à la trachée:

- il s'agit de la partie la plus étroite du larynx, correspondant à l'anneau cricoïdien.

- les pathologies laryngées de l'enfant sont essentiellement liées à des rétrécissements à ce niveau, congénitaux ou acquis.

- les laryngites sous-glottiques constituent la principale cause à ce niveau.

PHYSIOPATHOLOGIE :

Les voies aériennes sont soumises à des variations de calibre en fonction du temps respiratoire.

- A l'inspiration le calibre des voies respiratoires extrathoraciques diminue, alors que celui des voies respiratoires intrathoraciques augmente, sous l'effet de la dépression endothoracique inspiratoire.

- Lors de l'expiration, le phénomène inverse se produit, à savoir une surpression relative des voies respiratoires extrathoraciques et un rétrécissement des voies respiratoires endothoraciques, comprimées par une pression positive endothoracique.

* Ce phénomène explique:

- en cas d'obstacle sur les voies respiratoires extrathoraciques (fosses nasales, cavité buccale et oro-pharynx, larynx) la dyspnée est inspiratoire.

- en cas d'un obstacle bronchique, la dyspnée est expiratoire.

- lorsque l'obstacle est trachéal, la dyspnée est variable, existant souvent aux deux temps, la trachée comportant une portion endo- et extrathoracique.

* Il existe fréquemment un tirage inspiratoire lié à la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, qui siègent en aval de l'obstacle.

- En présence d'une obstruction laryngée, le tirage sera basicervical, intercostal, épigastrique.

- En cas d'obstruction plus haut située (fosses nasales, rhino-pharynx, oro-pharynx) le tirage intéresse également la région sous-mandibulaire, ce qui est très caractéristique.

PARTICULARITES PROPRES AU LARYNX DE L'ENFANT :

* L'épiglotte de l'enfant a une forme enroulée (forme de tuile romaine), alors que celle de l'adulte est beaucoup plus aplatie.

* La margelle laryngée et le vestibule ont un tonus assez faible et une grande souplesse pouvant induire, en inspiration, une invagination de la margelle vers l'endolarynx.

* La région sous-glottique, comme chez l'adulte, est formée par le cartilage cricoïde, circulaire, qui constitue la zone la plus étroite du larynx. Tout rétrécissement à ce niveau, en fonction de l'âge, va engendrer une symptomatologie plus ou moins sévère. En effet un simple œdème d'un millimètre de la région sous-glottique va diminuer le calibre de 75% chez un nouveau-né, 50% chez un enfant de 3 à 4 ans (15% chez un adulte).

* La fréquence respiratoire est plus rapide à l'état normal chez l'enfant (40/min chez le nouveau-né, 30/min chez l'enfant).

Diagnostic positif  et de gravité :

DIAGNOSTIC POSITIF :

Il est en général très facile, le tableau étant souvent caractéristique.

* Une bonne inspection de l'enfant permettra de reconnaître les signes d'obstruction des voies aériennes supérieures, caractérisées par une bradypnée inspiratoire, c'est-à-dire un allongement du temps inspiratoire, avec une expiration normale.

* Elle s'accompagne d'un tirage, c'est-à-dire d'une dépression inspiratoire des parties molles, sous-jacentes à l'obstacle. En présence d'une dyspnée laryngée, le tirage sera sus-sternal, sus-claviculaire, intercostal et épigastrique.

* Certains signes orientent d'emblée vers une origine laryngée:

- existence d'un bruit inspiratoire anormal: soit stridor, bruit de tonalité aigu. soit cornage, bruit de tonalité grave et plutôt rauque.

- modification de la toux: voix rauque dans les atteintes sous-glottiques, aboyante dans les atteintes trachéales.

- modification de la voix: voix rauque dans les atteintes glotto-sous-glottiques. voix étouffée dans les atteintes supra-glottiques (épiglottite par exemple).

- dysphagie avec hypersialorrhée, dans les atteintes supra-glottiques.

DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ :

Il s'agit d'une étape très importante de l'examen, qui permet d'apprécier la sévérité du tableau et l'urgence thérapeutique qui en découle.

Il faudra donc prendre en compte:

* la durée: toute dyspnée laryngée qui dure une heure ou plus doit être considérée comme sévère, étant donné les risques d'épuisement de l'enfant.

* l'âge: la dyspnée est d'autant plus mal tolérée que l'enfant est jeune, étant donné l'étroitesse de la filière respiratoire, en particulier chez le nouveau-né.

* les signes d'hypoventilation alvéolaire:

- il s'agit essentiellement de la présence de sueurs, d'une tachycardie, ou d'une élévation de la tension artérielle, qui sont le témoin d'une hypercapnie.

- l'existence d'une cyanose, traduisant l'hypoxie, est un signe d'apparition très tardive, et donc très péjoratif. Elle est souvent précédée d'une pâleur intense.

* des troubles du rythme respiratoire: l'existence d'une bradypnée extrême et l'apparition de pauses respiratoires ou de gasps témoignent d'une décompensation sévère.

* de signes d'épuisement:

- à l'extrême, le tableau sera marqué par une fausse amélioration, liée à l'apparition d'une tachypnée superficielle, avec disparition du tirage, qui témoigne de l'épuisement de l'enfant qui n'a plus la force de lutter contre l'obstacle.

- il existe à ce stade d'autres signes d'accompagnement: pâleur, cyanose, voire troubles de la conscience. La présence d'un ou de plusieurs de ces signes de gravité impose un traitement urgent et une surveillance en milieu hospitalier.

Diagnostic différentiel :

Il convient d'éliminer les autres causes de dyspnée de l'enfant.

DYSPNÉE NON OBSTRUCTIVE :

On éliminera facilement les dyspnées d'origine cardiaque ou métabolique, à la fois sur le contexte et sur l'examen clinique (tachypnée superficielle).

DYSPNÉE OBSTRUCTIVE EXTRALARYNGEE :

Dyspnée obstructive haute supralaryngée :

Elle constitue le principal diagnostic différentiel, la sémiologie inspiratoire étant identique au larynx.

Dyspnée obstructive nasale  ou rhino-pharyngée

* Elle n'existe que chez le nouveau-né ou chez le nourrisson de moins de 6 mois, qui ne sait pas respirer par la bouche.

* Le tableau clinique est identique aux dyspnées laryngées, avec une bradypnée inspiratoire. Au siège de tirage des dyspnées laryngées, s'associe un tirage plus haut situé, au niveau de la région sous-mandibulaire.

* Il se différencie également des dyspnées laryngées par l'amélioration, voire la disparition, des symptômes lorsque l'enfant pleure, utilisant alors la respiration buccale.

* On peut également constater l'existence d'un bruit respiratoire différent, sous forme plutôt d'un ronflement et d'un nasonnement associé.

* Les principales causes sont: la rhinite obstructive, l'hypertrophie obstructive des végétations adénoïdes, l'atrésie latérale des choanes, la déviation des cloisons.

Dyspnées d'origine buccale ou oro-pharyngée :

* Le tableau est identique aux dyspnées nasales. Il s'y ajoute une voix étouffée, de type oro-pharyngée, et souvent un encombrement salivaire, avec un enfant qui bave.

* Les principales causes sont: l'hypertrophie amygdalienne, certaines amygdalites (MNI en particulier), les macroglossies, l'abcès rétropharyngé.

Dyspnée bronchique :

Il s'agit typiquement d'une bradypnée expiratoire, s'accompagnant ou non de bruits respiratoires à type de wheezing (bruit très aigu), d'une distension thoracique et d'anomalies auscultatoires (râles sibilants).

Les étiologies principales sont chez l'enfant: bronchiolite, asthme, corps étranger bronchique.

Dyspnée trachéale :

Il s'agit d'un diagnostic difficile par rapport aux dyspnées laryngées.

* Typiquement il existe une dyspnée aux deux temps, associée à une voix claire et une toux aboyante.

* Mais la dyspnée peut ne siéger qu'au temps inspiratoire. De même certaines atteintes sous-glottiques, s'étendant à la trachée haute, peuvent être trompeuses en donnant des dyspnées aux deux temps.

* Les principales étiologies sont: les corps étrangers trachéaux, les dyskinésies trachéales, les sténoses trachéales, les tumeurs, les compressions extrinsèques de la trachée.

Diagnostic étiologique :

Il ne peut être mené qu'en l'absence de signes de gravité, ou après avoir réalisé un traitement de ces derniers.

* L'interrogatoire des parents est fondamental, permettant de préciser les antécédents personnels et familiaux, médicaux et chirurgicaux et surtout l'histoire clinique (date d'apparition, évolution, présence de signes d'accompagnement).

* L'examen clinique devra être prudent, en particulier l'examen à l'abaisse-langue. De même il faudra se garder d'imposer le décubitus dorsal à un enfant porteur d'une dyspnée, et se tenant en position assise ou penché en avant.

* Le seul examen clinique est le plus souvent suffisant, le diagnostic le plus fréquent étant les laryngites aiguës chez l'enfant de plus de 6 mois. Le problème se posera différemment chez un enfant de moins de 6 mois où il conviendra de réaliser un bilan plus approfondi, et en particulier une fibroscopie laryngée à la recherche d'autres causes.

ETIOLOGIES CHEZ LE NOUVEAU-NÉ :

Stridor laryngé congénital essentiel ou  laryngomalacie :

Il s'agit d'une affection extrêmement fréquente, qui se manifeste dans la première semaine de vie.

* La physiopathologie reste inconnue, mais il est probable qu'il s'agit d'une immaturité neuro-musculaire de l'appareil suspenseur du larynx.

* La symptomatologie se limite le plus souvent à un stridor isolé, se manifestant de manière permanente ou intermittente, exacerbé par les cris et les pleurs. Les symptômes disparaissent spontanément à la fin de la première année de la vie.

* Cependant il existe certaines formes sévères (10 à 15%) où s'associent au stridor une dyspnée laryngée plus ou moins importante et des difficultés d'alimentation.

* Le diagnostic se fait par laryngoscopie réalisée au fibroscope. Celle-ci met en évidence une invagination inspiratoire de la margelle laryngée plus ou moins importante, et permet d'éliminer d'autres causes.

* Il faut souligner l'association fréquente à un reflux gastro-œsophagien, qui majore les symptômes.

* En ce qui concerne le traitement, l'abstention est de règle dans les formes bénignes, en dehors d'une thérapeutique anti-reflux si nécessaire.

* Dans les formes sévères, on est parfois amené à réaliser des traitements chirurgicaux, à type de résection de la margelle laryngée.

Autres causes :

* Paralysie laryngée: le plus souvent d'origine obstétricale, ou associée à une pathologie neurologique.

* Malformation congénitale du larynx: sténose laryngée, palmure ou diaphragme laryngé.

* Kyste congénital du larynx: il siège au niveau du vestibule ou de la vallécule.

ETIOLOGIES CHEZ L'ENFANT  DE MOINS DE 6 MOIS :

Angiome sous-glottique :

Bien qu'il s'agisse d'une éventualité rare, c'est la cause la plus fréquente de dyspnée laryngée dans cette tranche d'âge.

Symptomatologie

L'hémangiome sous-glottique se manifeste après un intervalle libre de quelques semaines à quelques mois.

Il s'agit typiquement d'un tableau évocateur de laryngite sous-glottique, chez un enfant âgé de moins de 6 mois.

Il existe constamment une toux rauque orientant vers l'étage sous-glottique. Un angiome cutané cervical ou facial est associé dans 50% des cas, qu'il convient donc de rechercher.

L'évolution se fait par poussées entrecoupées de rémissions, poussées survenant volontiers à l'occasion d'une infection des voies aériennes supérieures.

Examens complémentaires et évolution

* Une radiographie du larynx de face met en évidence une opacité sous-glottique.

* La laryngoscopie permet de confirmer le diagnostic, montrant une tuméfaction sous-glottique, de couleur bleutée, augmentant de volume lors des cris, de siège le plus souvent postéro-latéral gauche.

* L'évolution se fait vers la guérison spontanée vers l'âge de 18 mois à 2 ans.

Thérapeutique

Il existe de nombreux moyens thérapeutiques, qui seront institués en fonction de la symptomatologie clinique.

* L'abstention thérapeutique est la règle dans les formes non ou peu symptomatiques.

* La corticothérapie par voie orale est de mise lors des poussées (1mg/kg/j durant 8 jours environ). Elle peut être parfois nécessaire pour des périodes d'entretien plus ou moins longues.

* Dans les formes les plus sévères, d'autres traitements peuvent être envisagés: intubation naso-trachéale durant quelques jours, laser CO2, embolisation, chirurgie d'exérèse par voie externe, trachéotomie.

* Il faut tenir compte vis-à-vis de l'ensemble de ces traitements de l'involution spontanée de l'hémangiome.

Sténose sous-glottique :

* Il peut s'agir de sténose congénitale. Les sténoses très serrées se manifestent dès la période néonatale. Les rétrécissements peu ou moyennement serrés peuvent se révéler plus tardivement, à l'occasion d'un épisode infectieux des voies aériennes supérieures, sous forme d'une dyspnée laryngée mimant là encore une laryngite sous-glottique.

* Le diagnostic sera fait par la laryngoscopie.

* Les sténoses postintubation, actuellement plus fréquentes, sont facilement évoquées devant le contexte.

Autres causes :

Elles sont beaucoup plus rares.

Il peut s'agir de:

- kyste du larynx,

- autres anomalies congénitales du larynx (palmure, diastème).

- paralysie laryngée.

ETIOLOGIES CHEZ L'ENFANT  DE PLUS DE 6 MOIS :

Enfant fébrile :

Laryngite sous-glottique

Il s'agit de la cause la plus fréquente des dyspnées laryngées de l'enfant ainsi que des laryngites.

Il s'agit d'une pathologie à prédominance hivernale, avec une fréquence maximale entre 1 et 3 ans.

* L'origine est en règle virale: il s'agit le plus souvent de Myxovirus, plus particulièrement de virus para-influenza type I, parfois type II ou III. Plus rarement seront en cause les virus Influenzae type A et B, le virus syncytial respiratoire, les Adénovirus, les Coxsackies, les Echovirus.

* Typiquement le tableau est progressif, d'installation nocturne, dans un contexte de rhino-pharyngite banale, modérément fébrile (38 à 38,5°C), avec un état général bien conservé.

* Il s'installe une toux rauque, puis une dyspnée progressivement croissante avec tirage et cornage. La voix est normale ou rauque.

* Dans la forme typique, le contexte et l'examen clinique suffisent à poser le diagnostic. La fibroscopie laryngée n'est pas nécessaire. Elle mettrait en évidence un œdème de la face inférieure des cordes vocales.

* L'évolution est le plus souvent favorable sous traitement (corticothérapie).

* Il existe cependant parfois des formes sévères, imposant une hospitalisation, voire une intubation.

* Les laryngites sous-glottique récidivantes constituent une éventualité relativement fréquente (10 à 15%), qui impose de rechercher un facteur favorisant: terrain allergique, reflux gastro-œsophagien essentiellement. Il conviendra également d'éliminer des foyers infectieux des voies aéro-digestives supérieures (adénoïdiens, amygdaliens, sinusiens).

Epiglottite

Il s'agit d'une inflammation d'origine infectieuse touchant l'étage supra-glottique.

Elle est beaucoup plus rare que la laryngite sous-glottique, et devrait voir sa fréquence encore diminuer, voire disparaître, avec la généralisation de la vaccination anti-Haemophilus influenzae.

L'âge de prédilection se situe vers 3-4 ans (avec des extrêmes de 7 mois à 7 ans).

* Il s'agit d'une affection de type bactérien, le germe responsable étant Haemophilus de sérotype B.

* Le tableau clinique est d'installation brutale en quelques heures, chez un enfant en parfaite santé auparavant.

- Il existe d'emblée des signes généraux marqués. fièvre à 39-40°C, altération de l'état général.

- Le début est marqué par l'existence d'une dysphagie douloureuse avec hypersialorrhée, l'enfant ne pouvant plus avaler sa salive et bavant.

- Il s'installe ensuite rapidement une dyspnée laryngée sévère souvent impressionnante par sa rapidité d'installation et son intensité.

- L'attitude de l'enfant est parfois très évocatrice: enfant en position assise, penché en avant, bouche ouverte, tête en hyperextension et refusant la position allongée.

- La toux est en général absente ou claire.

- La voix n'est pas rauque mais étouffée.

* La triade dyspnée laryngée-fièvre élevée-dysphagie douloureuse suffit à elle seule pour poser le diagnostic ou le faire suspecter.

* Certains gestes sont contre-indiqués, risquant d'aggraver le tableau respiratoire voire d'entraîner un arrêt cardio-respiratoire:

- allonger l'enfant.

- examiner le pharynx à l'abaisse-langue.

- demander des radiographies.

* La fibroscopie laryngée devant un tableau typique est inutile. Elle sera réalisée éventuellement en milieu hospitalier avec une équipe susceptible de réaliser une intubation en urgence. Elle montre l'existence d'un œdème très congestif de l'ensemble de la margelle laryngée.

* Dès le diagnostic suspecté, un transfert médicalisé vers un centre hospitalier s'impose, le plus rapidement possible.

Laryngite striduleuse  ou spasmodique

Le contexte est à peu près similaire aux laryngites sous-glottiques (rhino-pharyngite, enfant de 3 ans environ).

* La symptomatologie est volontiers nocturne, apparaissant de façon brutale, sous forme de quintes de toux rauques, suivies d'un accès de dyspnée laryngée avec parfois apnée, puis reprise inspiratoire bruyante.

- Ces accès durent souvent quelques minutes, et peuvent se répéter au cours de la même nuit, voire les nuits suivantes.

- La respiration entre les accès est parfaitement normale.

* Ce tableau peut néanmoins évoluer vers une véritable laryngite sous-glottique dyspnéisante.

Laryngo-trachéo-bronchite bactérienne

Il s'agit d'une infection rare mais grave, susceptible de mettre en jeu le pronostic vital.

* Elle est plus fréquente en hiver.

* Elle est d'origine bactérienne, le germe le plus fréquemment en cause étant le staphylocoque doré. Plus rarement il s'agit d'Haemophilus influenzae.

* Le tableau s'installe de façon progressive et associe les symptômes du larynx et de l'arbre trachéo-bronchique avec une dyspnée à composante mixte, inspiratoire et expiratoire.

* Il existe une altération de l'état général important, avec une fièvre élevée à 39-40°C, une asthénie importante, et un teint gris.

* L'auscultation pulmonaire peut retrouver des râles dans les deux champs pulmonaires.

* Le diagnostic est souvent confirmé par la fibroscopie, qui met en évidence un aspect souvent typique de laryngite sous-glottique, auquel s'associent une inflammation de l'arbre bronchique et la présence de sécrétions purulentes et épaisses, voire de fausses membranes adhérentes, au niveau de l'ensemble de l'arbre trachéo-bronchique, générant un rétrécissement de l'ensemble de l'arbre respiratoire.

Laryngites spécifiques

* Laryngite diphtérique ou croup:

- depuis la vaccination obligatoire, elle est devenue exceptionnelle en France.

- elle sera évoquée lorsque la laryngite s'associe à des fausses membranes pharyngées.

* Laryngite morbilleuse: la rougeole peut s'accompagner dans certains cas de laryngite. On distingue deux formes:

- la laryngite précoce contemporaine de la phase d'invasion ou d'éruption.

- la laryngite tardive, survenant au décours de l'éruption, souvent de mauvais pronostic.

Enfant non fébrile :

Corps étranger laryngé

* Le diagnostic est facile lorsque l'entourage a assisté au syndrome de pénétration: l'enfant en bonne santé est en train de jouer avec un objet dans la bouche, ou de manger. Il existe un brusque accès de suffocation, avec des quintes de toux entrecoupées d'apnée et de cyanose.

* Le tableau clinique s'améliore ensuite, lorsque le corps étranger s'enclave. Le corps étranger laryngé est rare.

* Lorsqu'il est totalement obstructif, il conduit à un état d'asphyxie rapidement mortel. Le plus souvent il s'agit d'un corps étranger plat, s'enclavant dans le sens antéro-postérieur.

* Le tableau clinique est marqué par une dyspnée laryngée plus ou moins sévère, permanente ou non, s'accompagnant volontiers d'un bruit respiratoire sous forme de stridor, et parfois d'une dysphonie, la symptomatologie répondant mal à la corticothérapie.

* Le contexte évocateur, l'absence de fièvre, l'absence de réponse au traitement médical conduisent souvent à pratiquer une fibroscopie laryngée qui confirme le diagnostic et permet l'extraction de ce corps étranger.

Autres causes plus rares

* Brûlures du larynx:

- elles surviennent soit lors d'ingestion de liquide bouillant (attention au biberon de lait chauffé au micro-ondes), soit lors d'ingestion accidentelle de caustique.

- le tableau clinique est évocateur: notion d'ingestion par l'interrogatoire des parents, brûlures associées (lèvres, cavité buccale, oro-pharynx), dysphagie associée.

- un bilan complet (laryngoscopie, œsogastroscopie) et une surveillance en milieu hospitalier s'imposent.

- le traitement repose sur la corticothérapie.

* OEdème laryngé allergique:

- il s'agit d'un tableau de dyspnée laryngée d'apparition et d'aggravation rapide, soit par accident allergique, soit après piqûre d'insecte (guêpe ou abeille). Le tableau clinique est souvent sévère, imposant un traitement.

- il peut s'agit exceptionnellement d'un œdème angio-neurotonique héréditaire se traduisant par des accès d'œdème laryngé récidivant. Il s'agit d'une affection héréditaire liée à un déficit en inhibiteurs de la fraction C1 du complément.

- le traitement repose sur l'injection sous-cutanée d'adrénaline (0,1 à 0,3ml d'adrénaline au 1/1.000). Il existe en cas d'œdème angio-neurotonique un traitement préventif qui repose sur l'androgénothérapie (Danazol*).

* Traumatisme laryngé:

- il s'agit de lésions externes consécutives à un traumatisme cervical (accident de la voie publique, accident de sport) qui imposeront un bilan clinique, à la recherche en particulier d'un emphysème cervical. Il convient de pratiquer un bilan radiologique (scanner) et endoscopique (laryngoscopie et éventuellement trachéo-bronchoscopie), qui permettront de guider le traitement.

- Il peut également s'agir de traumatisme interne iatrogène, par des lésions d'intubation (granulome, ankylose crico-aryténoïdienne, sténose).

- Le traitement est souvent médical en première intention, chirurgical dans certains cas rebelles.

* Papillomatose laryngée:

- il s'agit d'une affection rare, pouvant survenir dès la naissance, d'origine virale (Papovavirus).

- la laryngoscopie permet de faire le diagnostic, en mettant en évidence des touffes papillomateuses blanchâtres ou rosées, siégeant en n'importe quel point du larynx.

- le traitement repose essentiellement sur des exérèses itératives à la pince ou au laser.

Au total :

* Il faut retenir que la laryngite sous-glottique constitue la principale étiologie des dyspnées laryngées de l'enfant de plus de 6 mois.

* Chez l'enfant de moins de 6 mois et le nouveau-né, une dyspnée laryngée nécessite un bilan plus complet, et en particulier une fibroscopie laryngée afin de déterminer l'étiologie (les plus fréquentes étant l'hémangiome sous-glottique et la laryngomalacie).

Conduite à tenir en situation d'urgence :

TRAITEMENTS NON SPECIFIQUES :

A domicile :

Le traitement en urgence repose sur la corticothérapie, qui sera effectuée d'emblée par voie parentérale, sous forme d'une injection IM ou IV de dexaméthasone à la posologie de 0,5 à 1mg/kg/j, ou de méthylprednisolone à 2mg/kg/j.

- Si la dyspnée persiste au bout de 30 minutes, on peut renouveler l'injection.

- Si la dyspnée régresse, l'enfant sera maintenu à domicile.

- Si au contraire la dyspnée persiste ou s'aggrave, l'enfant sera dirigé en milieu hospitalier.

- On peut également associer des "petits" moyens, en particulier en humidifiant l'atmosphère.

En milieu hospitalier :

On associera volontiers à la corticothérapie parentérale des aérosols comportant une association de corticoïdes (1 à 2 ampoules) et d'adrénaline (3 à 5 ampoules au 1/1.000), à administrer durant 5 à 10 minutes au masque.

L'enfant sera surveillé, en particulier avec un cardioscope, étant donné les risques de tachycardie.

Il conviendra également de garder l'enfant sous surveillance clinique, un effet rebond pouvant survenir au décours de l'aérosol.

Dans certaines formes très sévères, une intubation peut s'avérer nécessaire.

TRAITEMENTS SPECIFIQUES :

Aux traitements vus dans le chapitre précédent peuvent s'associer des traitements plus spécifiques en fonction de l'étiologie.

Laryngite sous-glottique :

* Dans les formes habituelles, la corticothérapie parentérale associée ou non aux aérosols parvient à améliorer le tableau respiratoire de l'enfant.

* Un relais per os durant 4 ou 5 jours sera pris à la dose de 1mg/kg/j de prednisolone ou équivalent (10 gouttes/kg/j de bétaméthasone).

* L'antibiothérapie n'est pas systématique étant donné l'étiologie virale. Elle sera éventuellement prescrite s'il existe d'autres anomalies faisant craindre une surinfection.

Epiglottite :

L'épiglottite constitue une urgence thérapeutique absolue, nécessitant un transfert en milieu hospitalier, dans une unité de réanimation pédiatrique.

* Il conviendra de laisser l'enfant dans la position qu'il a spontanément adoptée (sans chercher à l'allonger).

* Le traitement prioritaire est l'intubation naso-trachéale, constamment nécessaire. Cette intubation sera réalisée soit par un oto-rhino-laryngologiste expérimenté, soit par un anesthésiste réanimateur pédiatrique, en ayant à disposition le matériel nécessaire pour une intubation et une trachéotomie. On aura recours à une sonde d'intubation de calibre inférieur à la théorique pour l'âge.

* Une fois cette opération terminée, un bilan complet sera réalisé, à la recherche d'autres localisations de l'infection à Haemophilus: méningite, pneumopathie, arthrite, otite.

* On réalisera des hémocultures, une recherche d'antigènes solubles (dans le sang, les urines et éventuellement le LCR), une ponction lombaire si nécessaire. On réalisera également une radiographie thoracique à la recherche d'une pneumopathie.

* L'extubation est réalisée en général vers la 72e heure, précédée d'un contrôle fibroscopique du larynx.

* Le traitement repose essentiellement sur l'antibiothérapie par voie parentérale, à l'aide d'une céphalosporine de 3egénération, type céfotaxime (Claforan*, 150 à 200mg/kg/j en 3 injections). L'antibiothérapie sera poursuivie durant une quinzaine de jours, un relais oral par amoxicilline-acide clavulanique sera pris en général après 7 jours de traitement parentéral.

* La corticothérapie ne constitue qu'un traitement d'appoint initial dont l'efficacité est discutée.

* Le traitement repose essentiellement sur la prévention par le biais de la vaccination anti-Haemophilus.

Laryngo-trachéo-bronchite bactérienne :

Le traitement constitue là encore une urgence thérapeutique et justifie souvent d'un séjour en réanimation pédiatrique.

* Selon la sévérité du tableau clinique, l'enfant bénéficiera d'une intubation et d'une ventilation. On réalise parfois des bronchoscopies avec toilette trachéo-bronchique.

* Le traitement repose là encore sur l'antibiothérapie parentérale, orientée vers le staphylocoque doré et Haemophilus influenzae. On utilisera souvent des associations de type céfotaxime-fosfomycine.

* L'extubation se déroule après contrôle fibroscopique de l'arbre laryngo-trachéo-bronchique.

Laryngite striduleuse :

Le traitement est symptomatique.

* On réalise une humidification de l'atmosphère (mettre l'enfant dans une salle de bains en faisant couler le robinet d'eau chaude). On réalisera également le traitement de la rhino-pharyngite associée.

* La corticothérapie, souvent prescrite, n'a pas apporté la preuve de son efficacité.

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