Les paraplégies ou paraparésies spastiques sont définies par un tableau
médullaire où l’atteinte prépondérante est celle du faisceau pyramidal,
atteinte responsable d’un déficit moteur variable des membres inférieurs.
Les
paraplégies spastiques isolées, sans cause compressive ou malformative, sans
signes cliniques d’atteinte du motoneurone ou témoignant d’une
dissémination sus-médullaire demeurent un problème diagnostique fréquent
et relèvent de causes nombreuses.
Les données épidémiologiques sur les paraplégies spastiques sont
limitées.
Dans une revue récente, parmi 473 patients souffrant d’une
paraplégie spastique, 47 % avaient une myélographie normale.
Chez
66 % d’entre eux, un diagnostic clinique a été facilement posé (présence
de signes sus-médullaires ou d’une maladie systémique), et dans 34 %des
cas la paraplégie spastique était isolée.
Parmi ces derniers, 67 % des
patients avaient un diagnostic de SEP défini par les examens
complémentaires.
Ces résultats sont comparables à ceux obtenus par
d’autres équipes. Ainsi dans les pays tempérés, la principale étiologie
des myélopathies progressives est la SEP.
À la différence de ce qui est
observé dans les pays occidentaux, les paraplégies spastiques en pays
tropical ou subtropical ont des étiologies différentes : les étiologies
infectieuses dominent, en particulier la tuberculose, les paraplégies
spastiques inexpliquées sont actuellement associées à des étiologies
virales (HTLV-1 [human T-cell lymphoma virus type 1]), toxiques ou
nutritionnelles (lathyrisme, konzo).
La démarche diagnostique du clinicien en face d’une paraplégie spastique
a été bouleversée par le développement de l’IRM.
L’IRM médullaire
permet d’éliminer les étiologies tumorales et malformatives, vasculaires ou
non.
Dès lors, le problème du clinicien est, avant de conclure trop
prématurément au diagnostic de SEP, d’éliminer les autres étiologies de
paraplégies spastiques.
Un algorithme est proposé pour guider cette
enquête.
Paraplégies spastiques d’origine inflammatoire
:
A - Formes médullaires progressives de sclérose
en plaques :
La SEP peut être à l’origine de tableaux médullaires variés.
Selon le mode
évolutif, on peut distinguer des formes d’évolution rapide et des formes
chroniques qui se manifestent comme une paraparésie progressive.
Les
tableaux médullaires aigus ou subaigus s’observent chez le sujet jeune et
peuvent être révélateurs de la SEP.
Les troubles sensitifs superficiels ou
profonds sont au premier plan, les troubles sphinctériens sont fréquents et les
troubles moteurs sont souvent au deuxième plan.
L’IRM médullaire révèle
le plus souvent une lésion à l’étage cervical, la concordance avec le
niveau médullaire clinique est rare.
Dans environ 60 % des cas,
l’interrogatoire et les données des examens complémentaires permettent de
retenir un diagnostic de SEP défini cliniquement ou par les examens
complémentaires.
L’évolution à court terme est favorable, avec une
amélioration totale ou partielle dans 75 % des cas.
Les formes progressives d’emblée de SEP s’observent chez le sujet plus
âgé (près de 75 % des cas de SEP du sujet de plus de 50 ans).
Il s’agit le
plus souvent d’une hémiparésie ou d’une paraparésie progressive.
Les
signes moteurs sont au premier plan. Lorsque manquent les signes de
dissémination dans le temps, le diagnostic sera un diagnostic d’exclusion
des autres causes de paraparésie progressive.
L’IRM cérébrale peut être
normale ou montrer des anomalies non spécifiques dont l’interprétation
est rendue difficile par l’âge du patient.
Lorsque des lésions cérébrales
sont identifiées, elles s’accompagnent rarement d’une prise de
gadolinium.
L’IRM médullaire serait évocatrice de ces formes
progressives lorsqu’elle montre un hypersignal diffus de la moelle
cervicale.
Les anomalies de l’étude des potentiels évoqués visuels
sont moins fréquentes que dans les formes rémittentes et le plus souvent
bilatérales.
Le seul facteur pronostique des formes progressives d’emblée
est la progression du handicap.
Le traitement de ces formes progressives est
décevant.
En l’absence d’études cliniques ayant montré une efficacité sur ces
formes, le traitement consiste en une corticothérapie en cure mensuelle et/ou
sur les immunosuppresseurs.
B - Neurosarcoïdose :
Une atteinte neurologique survient dans 5 % des cas de sarcoïdose, elle est
révélatrice dans 50 % des cas, et dans plus de 90 %des cas il existe une autre
localisation sarcoïdosique permettant de faire facilement le diagnostic.
La myélopathie sarcoïdosique doit être évoquée devant toute myélopathie
d’évolution subaiguë ou chronique.
Dans la plupart des cas, le granulome est intramédullaire et cervical et pose le problème d’un processus occupant de
l’espace. L’évaluation clinique complète du patient est capitale.
Elle
permet de mettre en évidence le caractère multisystémique de la maladie et oriente le diagnostic.
La confirmation histologique peut être apportée par la
biopsie de l’un des organes atteints (peau, adénopathie périphérique ou médiastinale, conjonctive, glandes salivaires accessoires, foie, muscle).
La
myélographie et le scanner ne sont pas spécifiques.
L’IRM médullaire révèle
un hypersignal médullaire sur les séquences pondérées en T2 qui prend
fortement le contraste après injection de gadolinium.
Le
contraste entre l’importance de l’atteinte médullaire en imagerie et des signes
cliniques modérés peut orienter vers une atteinte inflammatoire.
Le liquide
céphalorachidien (LCR) contient une hyperprotéinorachie modérée avec
parfois des bandes oligoclonales et une discrète cytorachie.
L’IRM
encéphalique peut mettre en évidence des lésions de substance blanche périventriculaire identiques à celles observées dans la SEP.
Un syndrome
inflammatoire biologique est un élément d’orientation, tout comme
l’existence d’une hypercalciurie sans hypercalcémie.
L’augmentation de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine sérique et la présence d’une
fixation diffuse à la scintigraphie au gallium (poumons, glandes parotides,
salivaires et lacrymales) sont les meilleurs éléments du diagnostic, cette
association a une spécificité de 90 %pour le diagnostic de sarcoïdose.
Parfois,
seule la biopsie chirurgicale permettra le diagnostic.
Le traitement corticoïde
permet souvent une amélioration.
C - Neurolupus :
Des manifestations neurologiques surviennent dans 25 à 75 % des cas de
lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD).
L’atteinte neurologique est
la seconde cause de mortalité après l’atteinte rénale.
Dans deux tiers des cas,
les manifestations neurologiques ne témoignent pas d’une localisation de la
maladie lupique au système nerveux mais sont en rapport avec les
complications de l’hypertension, les perturbations métaboliques, les
infections ou les traitements.
La myélite transverse aiguë est une complication rare du lupus, dont
l’évolution est souvent défavorable.
Elle survient le plus souvent lorsque le
diagnostic de LEAD a été posé ou dans le cadre d’un syndrome de Devic.
Elle
est rarement révélatrice de la maladie lupique, elle survient souvent au cours
d’une poussée de la maladie.
L’évolution du déficit neurologique est rapide,
en quelques heures.
L’examen révèle une paraplégie complète avec perte des
fonctions sphinctériennes.
L’IRM médullaire montre une augmentation du
volume de la moelle épinière et un hypersignal modéré en T2.
Le LCR peut
être normal ou discrètement inflammatoire.
Le handicap résiduel est sévère
même lorsque le lupus est contrôlé.
L’examen anatomopathologique
montre une destruction de la moelle dorsale et lombaire associée à des
modifications vasculaires (angéite et thrombose). Le rôle possible d’anticorps antiphospholipides et d’anticorps antineuronaux a été suggéré.
Ces
myélites aiguës transverses lupiques doivent être différenciées des myélites
transverses d’autres étiologies, en particulier virale (virus du groupe Herpès),
qui peuvent s’observer chez le patient immunodéprimé.
Des myélopathies progressives ou rémittentes peuvent se rencontrer.
Elles
posent le problème de leur relation avec le lupus lorsque la seule anomalie est
la présence d’anticorps antinucléaires.
D - Neuro-Behçet :
Une atteinte neurologique survient dans 15 à 20 % des cas de maladie de
Behçet.
Le diagnostic repose sur les signes cliniques extraneurologiques
associés (ulcérations orales et génitales, lésions cutanées et oculaires).
Il est rare que l’atteinte neurologique révèle la maladie.
La maladie de Behçet atteint préférentiellement le tronc cérébral mais une atteinte
médullaire est présente chez 28 % des patients autopsiés.
L’atteinte
médullaire survient après l’atteinte du tronc cérébral.
L’installation des
troubles neurologiques est variable.
Dans 50 %des cas, l’évolution est aiguë
sur quelques jours, dans les autres cas l’évolution est plus lente, sur quelques
semaines ou mois.
L’atteinte motrice (hémiparésie, tétraparésie ou
paraparésie) est au premier plan et présente chez plus de 60 % des patients.
L’association de ces troubles moteurs à une atteinte du tronc cérébral (ataxie
cérébelleuse, atteinte oculomotrice, dysarthrie, dysphagie), à une atteinte des
fonctions cognitives, et à des troubles du comportement, est évocatrice.
Le LCR est le plus souvent anormal : pléiocytose à prédominance lymphocytaire
mais parfois les polynucléaires sont les plus nombreux ; hyperprotéinorachie
modérée ; synthèse intrathécale d’immunoglobulines augmentée (la présence
de bandes oligoclonales est un argument contre le diagnostic de neuro-
Behçet).
L’IRM médullaire est souvent normale, en revanche l’imagerie de
l’encéphale et du tronc cérébral montre des lésions sous la forme
d’hypersignaux, sur les séquences pondérées en T2, de la substance grise et
de la substance blanche.
Les séquences avec injection de gadolinium
permettent de détecter une prise de contraste leptoméningée évocatrice du
diagnostic.
Les lésions neuropathologiques sont caractérisées par une
méningoencéphalomyélite qui prédomine dans le tronc cérébral.
La biologie
usuelle oriente lorsqu’elle met en évidence un syndrome inflammatoire.
La corticothérapie est efficace en début de maladie, en particulier dans les
formes rémittentes.
La colchicine, efficace dans la prévention des poussées
oculaires, a un effet modeste sur l’atteinte neurologique.
Les immunosuppresseurs
(cyclophosphamide) permettent parfois un contrôle de la maladie.
E - Atteinte médullaire des vasculites
primitives et systémiques
:
Les vasculites primitives ou granulomateuses du système nerveux central sont
des maladies rares.
Elles peuvent parfois être révélées et se limiter à une
atteinte médullaire.
Le tableau clinique est celui d’un infarctus
médullaire (douleurs lombaires, niveau sensitif et incontinence urinaire) ou
d’une myélopathie progressive où l’atteinte motrice est prédominante.
Le LCR montre une méningite lymphocytaire ou une hyperprotéinorachie
modérée.
L’IRM peut être normale ou montrer un hypersignal sur les
séquences pondérées en T2.
La présence de signes d’atteinte sus-médullaire
(encéphalopathie, confusion, déficits focaux) est un argument important pour
le diagnostic.
La biopsie méningée et parenchymateuse permet de mettre
en évidence une vasculite granulomateuse ou non. L’enquête étiologique doit
éliminer les artérites secondaires (à un cancer, à un agent infectieux, à une
vasculite systémique).
Le traitement consiste en une association de
corticoïdes et d’immunosuppresseurs (cyclophosphamide).
Des atteintes médullaires peuvent se rencontrer au cours de la périartérite
noueuse, de la maladie deWegener, du syndrome de Sjögren et de la maladie
de Takayasu.
Les signes systémiques de ces artérites sont toujours présents,
et le diagnostic déjà connu lorsque la médullopathie se manifeste.
F - Syndrome de Devic :
La neuromyélite optique de Devic est caractérisée par l’association d’une
neuropathie optique aiguë ou subaiguë et d’une atteinte médullaire.
Si la neuromyélite optique a été considérée dans le passé comme une forme
possible de SEP, la plupart des auteurs s’accordent actuellement pour en faire
une maladie différente.
Les critères diagnostiques proposés de la neuromyélite optique sont les suivants :
– atteinte aiguë ou subaiguë de la moelle épinière et des nerfs optiques
simultanée ou séparée de plusieurs mois ou années ;
– évolution variable, mais on ne trouve jamais au cours de l’évolution de
signes témoignant d’une atteinte cérébrale, cérébelleuse ou du tronc cérébral ;
– l’IRM encéphalique est normale, l’IRM médullaire montre une moelle
augmentée de volume avec une nécrose ;
– il n’existe pas de sécrétion intrathécale d’immunoglobulines, mais des
bandes oligoclonales et des cellules sont parfois présentes.
L’étude anatomopathologique révèle une nécrose cavitaire de la moelle épinière
sans signes inflammatoires, les nerfs optiques présentent des lésions de
démyélinisation avec parfois une nécrose cavitaire, on ne trouve pas d’autres
lésions de démyélinisation.
Certaines neuromyélites optiques ont été considérées
comme des encéphalomyélites aiguës disséminées, d’autres sont apparues au
cours de maladies systémiques telles que le LEAD ou la maladie de Behçet.
Paraplégies spastiques d’origine infectieuse
:
A - Paraplégies associées au HTLV-1
:
HTLV-1 est le premier rétrovirus humain.
Il a été isolé en 1981 à partir des
lymphocytes d’un patient porteur d’un lymphome T.
En 1985, en Martinique,
une haute prévalence d’anticorps dirigés contre HTLV-1 fut observée chez les
patients souffrant de paraparésie spastique tropicale.
L’association myélopathie chronique progressive et HTLV-1 fut rapidement confirmée dans
les zones d’endémie HTLV-1 et l’appellation TSP/HAM (tropical spastic
paraparesis/ HTLV-1 associated myelopathy) fut retenue.
HTLV-1 se transmet par voie sexuelle (le plus souvent dans le sens hommefemme),
par l’allaitement maternel, par voie sanguine et plus rarement par voie transplacentaire.
Les zones d’endémie de HTLV-1 incluent le bassin caraïbéen, l’Amérique centrale et du Sud, l’Afrique intertropicale, l’Afrique
du Sud et le Japon.
Les myélopathies chroniques associées au HTLV-1 (TSP/HAM) s’observent
principalement dans les zones d’endémie de HTLV-1 : bassin caraïbéen,
Amérique centrale et du Sud, Afrique équatoriale, Seychelles, Mélanésie,
Afrique du Sud.
Des cas sporadiques ont été rapportés dans des pays non
endémiques tels que l’Amérique du Nord, l’Europe ou la Chine,
habituellement chez des immigrants originaires de pays endémiques mais
aussi chez des autochtones.
Le mode de contamination, chez ces derniers, est
lié le plus souvent à une transfusion de produits sanguins contaminés ou à une
contamination sexuelle par un sujet porteur du virus.
Cependant, chez certains
patients, aucune source de contamination n’a pu être identifiée et certains
auteurs ont suggéré la possibilité de microfoyers endémiques.
La prévalence des TSP/HAM varie largement selon les pays, allant de
8,6/100 000 habitants à Kyushu (Japon) à 128/100 000 habitants à Mahé
(Seychelles).
À l’intérieur d’un pays, la prévalence des TSP/HAM varie avec
celle de la séropositivité pour HTLV-1.
L’incidence annuelle varie entre 0,04/100 000 habitants/an à Kyushu et
6,3/100 000 habitants/an à Tumaco (Colombie).
Au Japon, l’incidence des TSP/HAM parmi les individus porteurs de HTLV-1 est de 68,3/100 000.
Dans
certaines communautés, le pourcentage des individusHTLV-1 positifs atteints
de TSP/HAM peut être très élevé, comme dans la communauté juive
iranienne originaire de Mashad, où 23 % des individus sont séropositifs et
68 % d’entre eux sont atteints de TSP/HAM.
L’âge de début des manifestations cliniques se situe dans la quatrième
décennie.
La maladie apparaît exceptionnellement avant 20 ans et après
70 ans.
Dans toutes les séries, il existe une prépondérance féminine, avec un
rapport femme/homme allant de 1,5 : 1 au Japon à 3,5 : 1 en Martinique.
Quelle que soit l’origine géographique du patient, le tableau clinique est
similaire et correspond aux anciennes descriptions des paraparésies
spastiques tropicales endémiques.
Le début est insidieux, sans prodromes ni facteurs déclenchants.
Il est souvent
marqué par des lombalgies, irradiant ou non dans les membres inférieurs,
siège d’une sensation de raideur et de faiblesse.
Des paresthésies à type
d’engourdissements, de brûlures ou de piqûres des membres inférieurs sont
parfois présentes dès le début.
Les troubles urinaires sont souvent inauguraux;
mictions impérieuses, incontinence intermittente.
L’impuissance est
fréquente.
La progression de la maladie est variable. Ainsi, après 10 ans d’évolution, un tiers
des patients se déplacent sans aide, un tiers marchent avec une ou deux aides, le
dernier tiers est dépendant d’un fauteuil roulant pour se déplacer.
Un âge de début
précoce et une contamination transfusionnelle augurent d’une progression plus
rapide et d’un handicap plus sévère.
Le tableau clinique est dominé par une paraparésie ou une paraplégie spastique; les réflexes sont pyramidaux; il existe
un clonus du pied et un signe de Babinski bilatéral.
La faiblesse musculaire
prédomine à la racine des membres inférieurs.
Les réflexes sont vifs aux membres
supérieurs.
Les signes sensitifs sont minimes (témoignant de l’atteinte du
faisceau spinothalamique ou plus rarement des cordons postérieurs) et
contrastent avec l’intensité des symptômes.
L’atteinte du système nerveux
périphérique est décrite principalement chez les patients originaires des Antilles
et d’Amérique du Sud.
Ainsi, en Martinique, 23 % des patients présentent une
atteinte clinique ou infraclinique du système nerveux périphérique.
Celle-ci est
souvent discrète, se traduisant par une diminution ou une abolition des réflexes
achilléens associée à une hypoesthésie en « chaussettes » et à une amyotrophie
distale.
Lorsque l’amyotrophie est très marquée, un tableau de pseudosclérose
latérale amyotrophique peut être observé.
Exceptionnellement, il existe un
syndrome polymyositique associant des douleurs musculaires, un déficit moteur
proximal et une élévation des enzymes musculaires.
L’atteinte des nerfs crâniens
est rare, mais des cas de neuropathie optique ont été rapportés.
L’atteinte
cérébelleuse, limitée à un tremblement d’action, est présente chez 20 % des
patients examinés aux Seychelles.
Dès les premières publications, l’association de signes systémiques à
l’atteinte neurologique fut soulignée.
De nombreuses manifestations ont été
décrites : gammapathie monoclonale, cryoglobulinémie, vascularite
nécrosante, arthrite, polymyosite, myosite à inclusions, myasthénie,
cholangite sclérosante, alvéolite lymphocytaire, hépatite, uvéite, syndrome
sec, sarcoïdose, maladies dermatologiques….
Deux faits méritent d’être
soulignés : d’une part, ces manifestations ne sont pas systématiquement
associées aux TSP/HAM ; d’autre part, elles sont aussi observées chez des
patients séropositifs pour HTLV-1 sans TSP/HAM.
Certaines de ces
manifestations sont exceptionnelles et l’imputabilité de HTLV-1 dans leur
genèse est loin d’être établie.
En revanche, d’autres manifestations semblent
fréquentes.
Tel est le cas des alvéolites lymphocytaires, des arthrites et des
uvéites.
L’alvéolite lymphocytaire est souvent asymptomatique et découverte
lors d’un lavage bronchoalvéolaire systématique : présente chez 80 % des
patients TSP/HAM, elle ne s’observe que chez 30 à 60 % des sujets
asymptomatiques.
Les arthrites touchent les grosses articulations (genoux,
chevilles, poignets) ; la ponction articulaire ramène un liquide inflammatoire
contenant des lymphocytes atypiques (ATL-like).
Présentes chez 30 % des
patients TSP/HAM japonais, elles sont rares chez les sujets HTLV-1 positifs
asymptomatiques.
Les uvéites représentent parfois la seule manifestation
clinique de l’infection HTLV-1; des anticorps anti-HTLV-1 sont présents dans
40 % des cas d’uvéites « idiopathiques » japonaises.
L’imagerie de la moelle épinière peut être normale ; elle montre parfois une
moelle thoracique atrophique ; ailleurs, elle met en évidence un hypersignal
dorsal diffus sur les séquences pondérées en T2.
Dans 58 % des cas,
l’imagerie encéphalique montre des lésions de haut signal dans la substance
blanche périventriculaire ou profonde.
Les potentiels évoqués moteurs détectent un ralentissement de la conduction
motrice centrale. Ce ralentissement concerne les fibres pyramidales destinées
aux membres supérieurs et inférieurs.
Les potentiels évoqués visuels sont
anormaux dans 30 % des cas, les potentiels évoqués somesthésiques dans
50 % des cas, et les potentiels évoqués auditifs dans 25 % des cas.
Les études urodynamiques montrent une vessie spastique avec un détrusor
hyperactif et une dyssynergie vésicosphinctérienne.
L’atteinte du système nerveux périphérique (polynévrite ou myosite),
présente dans 25 % des cas, peut n’être détectée que par un
électromyogramme (EMG) avec mesure des vitesses de conduction nerveuse.
La vitesse de sédimentation est normale ; accélérée, elle doit faire chercher
une maladie associée à la TSP/HAM.
La numération formule sanguine est
normale. Sur le frottis sanguin, un cytologiste averti peut trouver des
lymphocytes atypiques à noyau indenté ou convoluté qui peuvent représenter
de 1 à 20% des lymphocytes circulants.
Environ 1 à 5 % des lymphocytes
sont des cellules ATL-like à noyau en trèfle et au cytoplasme
hyperbasophile.
Il est rare d’observer de telles cellules chez le sujet
HTLV-1 positif asymptomatique.
Dans le LCR, il existe une pléiocytose modérée (< 50 cellules/mm3) à
prédominance lymphocytaire.
Il est possible de trouver des lymphocytes
atypiques similaires à ceux observés dans le sang périphérique ainsi que des
lymphocytes activés.
La protéinorachie est normale ou discrètement
augmentée.
Des bandes oligoclonales d’immunoglobulines G (IgG) sont
toujours présentes à la fois dans le sang et le LCR (à la différence de ce qui est
observé dans la SEP où elles ne sont présentes que dans le LCR).
Certaines de
ces bandes contiennent des IgG dirigées contre HTLV-1.
Les anticorps anti-HTLV-1 sont toujours détectables à la fois dans le sang et
le LCR des patients souffrant de TSP/HAM.
En revanche, chez l’individu
séropositif asymptomatique, il est exceptionnel de mettre en évidence, dans
le LCR, des anticorps contre HTLV-1.
Le diagnostic des TSP/HAM repose sur l’association d’un tableau clinique de
myélopathie progressive, de la détection d’anticorps anti-HTLV-1 dans le sang
et le LCR.
L’exclusion préalable des autres diagnostics possibles de myélopathie,
en particulier d’une compression de la moelle épinière, est nécessaire.
Les lésions anatomopathologiques prédominent dans la moelle thoracique
basse qui est atrophique.
Celle-ci est le siège d’une méningomyélite associant
des infiltrats inflammatoires périvasculaires et parenchymateux et une
destruction myélinoaxonale des voies longues des cordons antérolatéraux.
L’inflammation est nette en début de maladie ; elle diminue puis disparaît au
cours de l’évolution et laisse la place à une gliose astrocytaire et à une fibrose
vasculaire.
Les infiltrats inflammatoires sont constitués de macrophages,
de cellules microgliales, de lymphocytes T et B.
Les lymphocytes CD4+ prédominent au début de la maladie ; puis ce sont les lymphocytes CD8+
associés à une expression exagérée des antigènes d’histocompatibilité de
classe I.
Dans le cerveau, les infiltrats inflammatoires périvasculaires
observés sont rarement associés à des lésions parenchymateuses.
La possibilité de souches neurotropes de HTLV-1 est actuellement écartée.
L’apparition de manifestations en rapport avec l’infection HTLV-1 est
dépendante de l’hôte et en particulier de sa réponse immune.
Celle-ci est
humorale et cellulaire.
Les études immunologiques comparant les patients
séropositifs asymptomatiques et symptomatiques ont montré des différences
purement quantitatives.
Les lymphocytes T cytotoxiques (CD8+, HLAclasse
I) spécifiques de HTLV-1 sont dirigés principalement contre la protéine tax et
aussi contre les protéines codées par les gènes env et pol.
Ils sont présents dans
le sang périphérique des patients séropositifs, qu’ils soient ou non
symptomatiques.
La présence d’un nombre plus élevé de lymphocytes T
cytotoxiques chez les patients souffrant d’une PST/HAM n’est pas constante.
En revanche, il est admis que le titre plus élevé d’anticorps dirigés contre
HTLV-1 et la proportion plus élevée de lymphocytes activés sont plus
fréquents chez les patients HTLV-1 positifs atteints de TSP/HAM que chez
les sujets asymptomatiques.
L’importance de la réponse immune apparaît dépendante de l’importance de
la charge virale.
Dans les cellules du sang périphérique des patients
séropositifs symptomatiques, celle-ci est 10 à 100 fois plus élevée que chez
les individus asymptomatiques.
Cette observation suggère que
l’importance de la charge virale est corrélée non seulement à l’apparition de
manifestations cliniques mais aussi à l’importance des anomalies
immunologiques.
Dans les cas post-transfusionnels de PST/HAM où la
charge virale contaminante est supposée élevée, l’apparition de la
symptomatologie est rapide.
En dehors des cas post-transfusionnels, plusieurs mécanismes peuvent
contribuer à l’augmentation de la charge virale.
Dans un couple où les deux
partenaires sont séropositifs, la réinfestation répétée (essentiellement dans le
sens homme-femme) contribue certainement à un accroissement de la
quantité de virus.
D’un autre côté, il est possible que les stimulations
immunologiques augmentent de façon directe ou indirecte (par le biais des
cytokines) la multiplication du virus.
À l’inverse, une immunosuppression
peut contribuer à cette multiplication du virus.
Plusieurs hypothèses physiopathologiques peuvent être émises.
Si l’on admet
qu’une infection de certaines cellules du système nerveux central est possible,
l’expression des protéines du virus dans ces cellules pourrait entraîner une
réponse humorale et cellulaire responsable :
– de la mort de ces cellules ;
– d’une atteinte plus diffuse secondaire aux effets délétères des cytokines (en
particulier du TNF alpha [tumor necrosis factor alpha]) sur les cellules non
infectées, la myéline et les axones.
Si l’on estime qu’il n’y a pas d’infection des cellules du système nerveux
central, deux autres mécanismes sont envisageables.
En premier lieu, la
migration dans le système nerveux central de lymphocytes activés dont
certains sont infectés par HTLV-1, pourrait créer un foyer inflammatoire local
qui s’autoentretiendrait et qui s’étendrait progressivement.
En second lieu,
l’infection de clones lymphocytaires périphériques « autoréactifs » (contre
des antigènes du système nerveux central) pourrait conduire à leur expansion
et à leur activation puis à la pénétration secondaire de ces clones dans le
système nerveux central et enfin à la destruction locale du parenchyme.
Dans
tous les cas, il reste à expliquer la localisation préférentielle des lésions dans
la moelle thoracique basse.
Les divers traitements proposés jusqu’à présent (corticoïdes,
immunosuppresseurs, interféron alpha, zidovudine) ont été décevants.
L’association zidovudine-interféron alpha, étudiée récemment dans les ATL, a
donné des résultats encourageants.
B - Paraplégies associées au HTLV-2
:
HTLV-2 possède 60 % d’homologie de séquence avec HTLV-1.
HTLV-2 est
endémique dans certaines populations du globe telles que les Amérindiens de
l’Amérique du Nord et du Sud, certaines tribus de Mongolie et d’Afrique du
Nord.
Les modes de transmission de HTLV-2 sont identiques à ceux de
HTLV-1.
En Europe de l’Ouest et aux États-Unis, la séroprévalence de
HTLV-2 est relativement importante parmi les toxicomanes.
HTLV-2 a été
associé aux leucémies à tricholeucocytes et aux lymphomes à grandes cellules.
Plus récemment, HTLV-2 a été incriminé dans des myélopathies progressives
similaires aux TSP/HAM et dans certaines dégénérescences
spinocérébelleuses.
Dans un cas de myélopathie associée au HTLV-2,
le virus a pu être mis en évidence, par hybridation in situ, à l’intérieur d’un
granulome de la moelle épinière.
Les quelques cas rapportés à ce jour ne
permettent pas encore de conclure à une association significative.
C - Paraplégies associées au virus de l’immunodéficience
humaine (VIH)-1
:
La myélopathie vacuolaire (MV) est l’atteinte médullaire la plus fréquente
observée chez le sidéen.
Elle s’observe chez 10 à 20 % des sidéens et
survient lorsqu’il existe une immunodépression importante (nombre de
lymphocytes CD4+ < 200/mL). Dans les séries autopsiques, la MV
s’observe dans 50 % des cas adultes mais dans seulement 10 % des cas
pédiatriques.
Chez le sidéen sans signes médullaires, une altération des
potentiels évoqués sensitifs peut être parfois mise en évidence.
Le suivi des
potentiels évoqués sensitifs montre une aggravation dans les années qui
suivent chez les patients qui développent une MV.
La MV se présente comme une paraparésie spastique d’évolution progressive,
associée souvent à une ataxie proprioceptive avec signe de Romberg, sans
niveau sensitif, elle s’accompagne le plus souvent d’une démence et d’une
neuropathie périphérique qui rendent le tableau clinique complexe.
Les
membres supérieurs sont respectés. L’IRM médullaire est normale ou montre
une moelle atrophique.
L’analyse du LCR est peu contributive car elle montre
une hyperprotéinorachie et une discrète pléiocytose sans valeur diagnostique.
Le tableau clinique ressemble à celui d’une sclérose combinée de la moelle
liée à un déficit en vitamine B12, mais aucune carence en vitamine B12 n’a pu
être mise en évidence.
L’examen anatomopathologique montre une vacuolisation de la substance
blanche médullaire et une gliose qui sont localisées dans les cordons
postérieurs et antérolatéraux.
La physiopathologie des lésions demeure
inconnue.
Contrairement à ce qui est observé dans le cerveau, une
infection productive de VIH dans la moelle épinière est rare ; le VIH n’a été
qu’exceptionnellement isolé de la moelle épinière ou du LCR de patient
porteur d’une myélopathie progressive.
Le Cytomégalovirus (CMV) ne
semble pas intervenir dans la physiopathologie de la MV.
Certains auteurs ont
suspecté le rôle de carences multiples, celui des cellules microgliales, voire
un effet toxique direct d’une glycoprotéine virale (gp120).
La présence du
VIH-1 n’est pas corrélée à la présence ou à la gravité de la MV.
Le traitement
demeure symptomatique. La zidovudine à forte dose ne modifie pas
l’évolution de la maladie. Le rôle de la trithérapie est en cours d’évaluation.
La MV doit être différenciée des autres myélopathies survenant au cours de
l’infection par le VIH-1 ; en particulier des myélopathies secondaires à une
infection opportuniste (CMV et autres virus du groupe Herpès, toxoplasmose)
dont l’installation est souvent plus rapide et où l’imagerie peut parfois
montrer un aspect tumoral, et des myélopathies d’origine carentielle (carence
en vitamine B12).
Paraparésies spastiques associées
au virus
D - Herpès de type 6 (HHV-6) :
Le virus HHV-6 est associé à l’exanthème subit du jeune enfant.
Un tableau
de méningoencéphalite peut parfois accompagner l’exanthème subit, ce qui
suggère le neurotropisme de ce virus.
Un cas de paraparésie spastique
progressive chez une femme de 75 ans a été attribué au HHV-6 sur les résultats
de l’étude autopsique qui mettaient en évidence, à l’intérieur de lésions
inflammatoires médullaires, la présence de HHV-6 dans les cellules gliales
(principalement astrocytaires).
Il existait, associée à l’inflammation, une
destruction axonomyélinique étendue à toute la moelle mais qui prédominait
dans la moelle dorsale.
E - Maladie de Lyme :
Dix à 40 % des maladies de Lyme se compliquent de manifestations
neurologiques (neuroborréliose).
Au cours de la phase précoce, on
observe une méningite lymphocytaire, des atteintes des nerfs crâniens et des
atteintes radiculaires (syndrome de Garin-Bujadoux).
Au cours de la phase
tardive, il existe une encéphalomyélite qui associe à des degrés divers, une paraparésie spastique, une ataxie, une atteinte des nerfs crâniens et des
troubles cognitifs.
L’étude du LCR révèle la présence d’une méningite
lymphocytaire associée à des bandes oligoclonales (avec synthèse
intrathécale d’IgG spécifique anti-Borrelia burgdorferi).
L’IRM
encéphalique peut montrer des lésions localisées préférentiellement dans la
substance blanche.
Le diagnostic des manifestations neurologiques survenant
au cours de la phase tardive repose sur les antécédents cliniques du patient
(érythème migrant, arthrite), sur les sérologies, la mise en évidence d’une
synthèse intrathécale et éventuellement les techniques d’amplification par la
polymérase (PCR [polymerase chain reaction]).
La neuroborréliose est traitée
par la ceftriaxone ou la pénicilline G par voie parentérale.
La place des
corticoïdes dans le traitement est discutée.
F - Bilharziose médullaire :
Schistosoma mansoni et Schistosoma haematobium sont responsables
d’atteinte médullaire ou du cône terminal.
Le tableau clinique correspond à
celui d’une myélite nécrosante d’évolution aiguë ou subaiguë, ou d’un
granulome du cône terminal associé à une arachnoïdite de la queue de
cheval.
Dans le premier cas, l’IRM montre une augmentation du volume
médullaire, et l’étude du LCR révèle une pléiocytose parfois associée à une
éosinophilie.
Le contexte et les résultats des études parasitaires (sérologies,
recherche d’oeufs de bilharzie) permettent le diagnostic.
Le traitement associe praziquantel ou oxamniquine et des corticoïdes.
G - Arachnoïdite spinale
:
Elle se rencontre au cours des méningites chroniques non traitées, en
particulier au cours de la tuberculose, de la brucellose et de la syphilis.
Les
manifestations cliniques associent des signes d’atteinte médullaire et
radiculaire.
Les premiers signes cliniques sont radiculaires : douleurs
radiculaires qui peuvent précéder l’atteinte médullaire de plusieurs mois ou
années.
Les lésions anatomopathologiques sont constituées d’une
prolifération du tissu conjonctif (secondaire à l’infection chronique) qui
occupe progressivement l’ensemble de l’espace sous-arachnoïdien.
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