Introduction
:
Les paragangliomes dérivent des paraganglions, amas de cellules
neuroendocrines disséminés dans l’ensemble de l’organisme.
On
doit aux anatomistes et aux histologistes les premières descriptions
de ces petits regroupements de cellules fonctionnelles neurosécrétoires.
C’est Von Haller en 1743 qui le premier décrivit le
corpuscule carotidien et le nomma « ganglion minitum » qui
deviendra « ganglion intercaroticum » sous l’influence de Mayer en
1833.
Le terme de paraganglion fut employé la première fois par
l’histologiste Kohn en 1900 avec l’appellation « paraganglion
intercaroticum » pour devenir le paraganglion carotidien
contemporain, dénommé « carotid body » par les auteurs
anglo-saxons.
C’est peut-être pour des raisons anatomiques que les cellules paraganglionnaires tympanojugulaires furent décrites plus
tardivement.
Valentin, en 1840, fut le premier àa rapporter la
présence d’amas de cellules richement vascularisées jouxtant le nerf
de Jacobson qu’il nomma « gangliolum tympanicum ».
Krause, en
1878, fit les mêmes constatations et interpréta cette riche
vascularisation comme le signe indirect d’un tissu glandulaire et
nomma ainsi ces corpuscules « glandula tympanica ».
C’est enfin Guild, en 1941, qui rapporta la présence d’un tissu
vascularisé au niveau du dôme de la veine jugulaire interne et sur le
promontoire de l’oreille moyenne.
Il les regroupa sous le terme de
« glomus jugulare ».
La corrélation avec ce que nous appelons
aujourd’hui les paragangliomes ne se fit qu’en 1945 grâce à
Rosenwasser qui publia le cas d’un « glomus carotidien » dans
l’oreille moyenne.
Les cellules paraganglionnaires vagales furent rapportées pour la
première fois en 1909 par Aschoff et Goodhart.
En ce qui concerne les tumeurs en dérivant (paragangliomes), la
première exérèse d’un corpuscule carotidien est attribuée à Rieguer
en 1880, au prix du décès du patient.
Terminologie
:
De nombreux synonymes sont utilisés pour qualifier les tumeurs paraganglionnaires en fonction de considérations histopathologiques
ou anatomiques.
Le terme de glomus fut initialement appliqué aux paragangliomes car leur présentation histologique rappelait celle des
complexes artérioveineux ou « glomus complex ».
À ce jour, il ne
doit plus être employé autrement que pour désigner des petites
tumeurs décrites par Masson et développées au niveau de la pulpe
des doigts à partir des glomi neuro-myo-artériels.
Une autre dénomination sépare les paragangliomes chromaffines des
paragangliomes non chromaffines.
Cette distinction repose sur la
présence, au sein des cellules, de granules sécrétoires de
catécholamines, colorées par les sels de chrome ou d’argent
(coloration de Henle).
Les cellules paraganglionnaires métamériques
sont de siège abdominal ou thoracique et dépendent du système
nerveux végétatif de type sympathique.
Elles produisent de
l’adrénaline.
Cette capacité explique leur coloration par les sels de
chrome ou d’argent, d’où leur appellation de tumeurs chromaffines
ou argentaffines.
À l’inverse, les tumeurs paraganglionnaires branchiomériques de siège cervical dépendent du système
parasympathique et ne fixent donc pas la coloration par les sels de
chrome ou d’argent.
Le terme de chémodectome fait référence à une
activité-réponse de certains paraganglions cervicocéphaliques aux
variations des pressions partielles sanguines en oxygène et CO2,
ainsi qu’au degré d’acidose.
Ce terme initialement adopté par
l’Organisation mondiale de la santé (OMS) ne doit plus être utilisé
puisque cette fonction chémoréceptrice n’a été prouvée que pour les
seuls corpuscules carotidiens et aortiques.
Actuellement, seul le terme de paragangliome est validé par
l’ensemble des histologistes.
La nomenclature utilise le terme de paragangliome suivi de sa localisation : paragangliome carotidien,
paragangliome vagal…
Nosologie :
PARAGANGLIOMES ET CONCEPTS CELLULAIRES
NEUROENDOCRINIENS :
Deux systèmes anatomofonctionnels ont été définis pour tenter de
regrouper et de classer les cellules paraganglionnaires : le système
amine precursor uptake and decarboxylation (APUD) et le système
neuroendocrinien diffus (SNED).
Le premier d’entre eux fut proposé par Pearse en 1968 sous le nom
de système APUD parce qu’il est fondé sur des considérations
uniquement fonctionnelles (capacité que possèdent certaines cellules
de capter dans la circulation sanguine des précurseurs d’amines et
de les décarboxyler).
Ce système, trop restrictif, a permis néanmoins
de recenser une quarantaine de groupes cellulaires diffus dans
l’organisme.
Ces unités fonctionnelles ont pu être séparées en deux
groupes :
– les tumeurs productrices de polypeptides : insulinome, gastrinome
et cancer médullaire de la thyroïde ;
– les tumeurs productrices d’amines : phéochromocytomes, paragangliomes et tumeurs carcinoïdes digestives.
L’abandon du système APUD au profit de celui, plus large, de SNED
provient des contestations et polémiques sur l’origine
embryologique des cellules APUD.
En effet, une même origine neuroectodermique fut avancée pour expliquer les propriétés
similaires de ces deux groupes cellulaires.
Les expérimentations de
Le Douarin en 1982, tout en confirmant la même origine depuis la
crête neurale de certains types cellulaires (comme les cellules
paraganglionnaires et cellules C de la thyroïde), ont clairement
démontré l’origine distincte endodermique des tumeurs carcinoïdes
du tube digestif, remettant en cause l’unicité du groupe APUD.
Le SNED est un concept fonctionnel et anatomique englobant le
système APUD.
L’inclusion des paragangliomes dans ce système,
qui doit être celui retenu, repose sur des caractéristiques
communes :
– la synthèse de neurotransmetteurs ;
– la synthèse de peptides ayant une activité hormonale ;
– le stockage de ces substances au sein de vésicules intracellulaires
(vésicules synaptiques, granules neurosécrétoires) ;
– la fonction réceptosécrétoire, c’est-à-dire la production d’une
substance active en réponse à un stimulus spécifique ;
– enfin, le fait que ces cellules ne dérivent pas toutes d’une même
origine neuroectodermique.
Les cellules du SNED sont diffuses dans l’organisme, ont une origine
embryologique variable, exercent une fonction de contrôle sur
d’autres types cellulaires via les amines et peptides produits
(neurotransmetteurs, hormones, action paracrine locale).
Les
tumeurs, en dérivant, peuvent être divisées en deux groupes : les
tumeurs d’origine neurale (neuroblastomes, phéochromocytomes et
paragangliomes) et les tumeurs d’origine épithéliale (tumeurs
carcinoïdes, tumeurs neuroendocrines éparses).
Embryogenèse :
Les cellules composant le SNED peuvent avoir une origine
embryologique variable.
Ce n’est pas le cas des paraganglions dont
les cellules dérivent toutes des cellules neuroépithélioïdes de la crête
neurale.
La crête neurale est une invagination d’une portion du
feuillet ectoblastique qui se produit au 20e jour du développement
embryonnaire.
Les deux bords de cette crête vont fusionner pour
former le tube neural, prélude au développement de l’ensemble des
tissus neurologiques.
À ce stade, les cellules des deux portions troncales et céphaliques vont migrer de façon diverse.
La crête
neurale troncale donne naissance aux paraganglions métamériques,
la crête neurale céphalique aux paraganglions cervicofaciaux.
Au niveau thoracoabdominal, les futures cellules paraganglionnaires
suivent la métamérisation thoracique et abdominale en restant
étroitement liées aux éléments du système nerveux sympathique
pour se distribuer médialement le long du rachis dorsolombaire.
Les cellules paraganglionnaires céphaliques sont soumises au
développement des arcs branchiaux pour se situer finalement le long
de la crête neurale rhombencéphalique postérieure ou glossopharyngo-
vagale.
Ceci explique la localisation préférentielle des paragangliomes le long des IXe et Xe paires crâniennes (traînée de
Terracol et Guerrier).
Rappels sur le système paraganglionnaire physiologique
:
A - DISTRIBUTION DES PARAGANGLIONS :
Un rappel de l’ensemble du système paraganglionnaire est
indispensable.
Celui-ci permet de connaître les sites anatomiques
potentiels des tumeurs ectopiques ou multifocales (en dehors des
métastases) qu’il importe de rechercher chez tout sujet présentant
un paragangliome.
1- Paraganglions cervicocéphaliques :
Ils se distribuent en rapports étroits avec les gros axes vasculaires
depuis la crosse de l’aorte jusqu’à la base du crâne.
Leur migration
suit celle des branches nerveuses du glossopharyngien (IX) et du
nerf vague (X).
On retrouve ainsi les paraganglions de façon diffuse
au niveau de la tête et du cou et du médiastin supérieur.
Seul le
corpuscule carotidien constitue une entité anatomique
individualisable à l’état physiologique.
Les autres paraganglions de
la tête et du cou sont des structures microscopiques associées au
système nerveux autonome.
* Paraganglions intercarotidiens :
Ils ont comme synonymes : glomus carotidien, corpuscule
carotidien, ganglion intercarotidien, ganglion minutum.
Ce sont les paraganglions les plus volumineux à l’état physiologique
(3 à 5 mm).
Ils constituent, avec le sinus carotidien, un complexe
fonctionnel régulateur des constantes hémodynamiques à tel point
que leur ablation bilatérale peut être responsable d’une labilité de la
pression artérielle.
Ils se situent de façon symétrique au niveau de la
partie postérieure de la bifurcation carotidienne, à l’origine de
l’artère carotide externe.
Rapportée à leur petite taille, leur
vascularisation est considérable, équivalant à trois fois le débit
sanguin cérébral ou à quatre fois le débit artériel thyroïdien.
L’apport sanguin provient des artères intercarotidiennes, issues soit
de l’artère carotide commune, soit, le plus souvent, de la carotide
externe.
Leur innervation dépend essentiellement du nerf glossopharyngien
via le nerf de Hering, naissant du tronc du IX, 1,5 cm environ après
son émergence du foramen jugulaire.
Durant son trajet, cette
branche reçoit des filets nerveux du nerf vague et de la chaîne
sympathique.
Le nerf de Hering se destine à la fois au paraganglion
carotidien et au sinus carotidien.
* Paraganglions vagaux
:
Leurs synonymes sont : paraganglion nodosum, paraganglion
jugulaire du vague, glomus vagal, corpuscule vagal.
Ce sont des amas cellulaires épars, au nombre de 1 à 6 de chaque
côté, mesurant entre 0,3 et 0,6 mm. On peut les retrouver tout au
long du trajet du nerf vague.
Cependant, leurs sites de prédilection
restent la bifurcation carotidienne et le ganglion plexiforme.
On distingue deux catégories selon leur position par rapport à la
structure du nerf :
– paraganglion intravagal au sein même du périnèvre ;
– paraganglion para- ou juxtavagal à l’extérieur du périnèvre.
* Paraganglions laryngés
:
On distingue trois groupes, deux constants pairs et symétriques, les paraganglions laryngés supérieurs et inférieurs, un inconstant et
discuté, le paraganglion laryngé antérieur, au niveau de la
membrane cricothyroïdienne.
Les paraganglions laryngés supérieurs se localisent au tiers antérieur
de la bande ventriculaire.
Les paraganglions inférieurs se situent soit en regard de
l’articulation cricothyroïdienne, soit entre le cartilage cricoïde et le
premier anneau trachéal.
Leur innervation dépend des nerfs laryngés supérieurs et inférieurs,
leur vascularisation des artères homonymes.
* Paraganglions orbitaires et nasosinusiens :
Ils ont surtout été décrits lors de travaux anatomiques chez l’animal.
Leur description à l’état physiologique est plus rare chez l’homme.
Les tumeurs en dérivant semblent être plus agressives et ont une
plus forte tendance à la récidive.
* Paraganglions sous-claviers et médiastinaux supérieurs
:
Ils ne font pas partie anatomiquement des paraganglions cervicaux
et faciaux mais leur structure et leur origine embryologique sont
communes.
On distingue :
– les paraganglions sous-claviers : ils se localisent en dedans de
l’artère sous-clavière à gauche et au niveau de la bifurcation du tronc
artériel brachiocéphalique à droite.
Leur innervation dépend du
pneumogastrique ;
– les paraganglions aortopulmonaires et coronaires : divisés en trois
groupes, ils se répartissent entre la face inférieure de la crosse de
l’aorte et l’origine de l’artère coronaire gauche.
Leur innervation est
vagale.
Leur vascularisation dépend d’une artériole issue de l’arc
aortique et de la coronaire gauche.
* Paraganglions tympanojugulaires :
Leur situation suit les trajets des branches du nerf glossopharyngien
et du nerf vague et explique leur innervation.
Leur vascularisation
est issue de l’artère pharyngienne ascendante via ses branches
tympanique inférieure et neuroméningée.
Leur extension se fait de
manière centrifuge de proche en proche, aux dépens des structures
anatomiques adjacentes.
Ce n’est qu’inconstamment et dans les
stades les plus évolués qu’ils peuvent présenter une extension
cervicale et poser le diagnostic différentiel avec un paragangliome
cervical.
Les paragangliomes tympanojugulaires ne sont pas développés ici
puisque la prise en charge diagnostique et thérapeutique est
distincte de leurs homologues cervicaux.
2- Paraganglions métamériques
:
Ils font le lit des phéochromocytomes surrénaliens, rétropéritonéaux
ou ectopiques.
Les paraganglions métamériques sont retrouvés principalement au
niveau des plexus sympathiques périviscéraux et périartériels ainsi
qu’au niveau de la médullosurrénale.
On décrit essentiellement deux
groupes.
* Paraganglions rétropéritonéaux :
Encore appelés aorticosympathiques, ils se distribuent le long du
rachis vertébral, dans l’espace rétropéritonéal, accompagnant le
trajet de l’aorte thoracoabdominale et de ses collatérales après la
crosse aortique.
Ils sont satellites des chaînes ganglionnaires
sympathiques.
L’organe de Zuckerkandl en est le plus volumineux
à l’état physiologique.
Il involue avec l’âge. L’unité
paraganglionnaire rétropéritonéale la plus fonctionnelle est la
médullosurrénale, à l’origine, en pathologie tumorale, du
phéochromocytome.
* Paraganglions viscéraux
:
Ces tissus paraganglionnaires se situent à proximité ou au sein
même des organes des cavités thoracique, abdominale ou pelvienne :
au niveau des parois myocardiques, des tissus péribronchiques, du
hile hépatique, du tube digestif, des plexus prostatiques,
utérovaginaux ou encore vésico-urétraux.
Certains paraganglions
dits « viscéraux » peuvent être retrouvés sur le trajet des vaisseaux
mésentériques.
B - PHYSIOPATHOLOGIE DES PARAGANGLIONS :
L’ensemble des cellules paraganglionnaires migrent pour se répartir
le long des axes vasculonerveux (gros vaisseaux du cou, aorte
thoracique et abdominale).
Ces localisations expliquent leur rôle physiologique de régulateur de certaines constantes de l’organisme,
avec possibilité de réponse rapide (proximité vasculaire) sous la
dépendance d’une régulation neurologique (proximité d’éléments
nerveux).
Leur fonction précise est longtemps restée méconnue.
Ils
fonctionneraient comme des chémorécepteurs, sensibles aux
variations de pression partielle artérielle en oxygène, en CO2, ainsi
qu’au pH artériel.
La conséquence de leur stimulation par ses trois
critères (hypoxie, hypercapnie, acidose) est une augmentation de la
fréquence respiratoire via les afférences glossopharyngiennes.
En
fait, paraganglion carotidien et sinus carotidien fonctionnent comme
un véritable complexe régulateur, l’un de la fonction ventilatoire,
l’autre de la fonction hémodynamique.
Certaines situations
cliniques ou pathologiques corroborent le rôle des paraganglions
carotidiens, isolément ou en relation avec les barorécepteurs :
– une plus forte prévalence de paragangliomes carotidiens a été
rapportée chez des populations soumises à une hypoxie chronique :
sujet vivant à haute altitude, insuffisants respiratoires chroniques,
asthmatiques ;
– un dysfonctionnement des paraganglions a été avancé pour
expliquer les conséquences hémodynamiques des sujets souffrant de
syndrome d’apnées du sommeil ;
– des anomalies du paraganglion carotidien (hypoplasie ou défaut
du nombre de cellules de type I) ont été relevées lors d’autopsies
d’enfants victimes du syndrome de mort subite du nourrisson ;
– d’autres auteurs ont rapporté des désordres cardiovasculaires
(accès d’hypertension labile, hypotension orthostatique sévère,
tachycardie) secondaires à l’exérèse bilatérale de paragangliomes
carotidiens. Les auteurs expliquent ces complications par la
perte bilatérale de la fonction baroréceptrice du sinus carotidien
secondaire à une dénervation chirurgicale.
Ceci est en faveur du
rôle régulateur du paraganglion carotidien au sein du complexe
« sinus carotidien-paraganglion carotidien » : le paraganglion
carotidien fonctionne comme un stimulateur du système
cardiovasculaire (via la sécrétion de catécholamines) et le sinus
carotidien contrebalance ces effets par une action de type vagal
(bradycardie, vasodilatation, hypotension artérielle).
Paragangliomes latérocervicaux :
Les paragangliomes sont des tumeurs rares, en règle générale
bénignes, développées aux dépens des paraganglions
physiologiques.
Leur incidence est faible, entre 1/30 000 et
1/100 000. Deux formes cliniques sont à distinguer.
Les paraganglions carotidiens dont l’exérèse se heurte à la dissection
carotidienne et les paragangliomes vagaux, volontiers
parapharyngés et à extension haute basicrânienne.
A - RAPPEL ANATOMIQUE. RAPPORTS CHIRURGICAUX
:
Les paragangliomes latérocervicaux se développent initialement
dans la gouttière jugulocarotidienne et les espaces parapharyngés.
Ils s’étendent ensuite vers la base du crâne en haut en traversant les
espaces sous-parotidien postérieur et rétrostylien.
Ces zones riches
en éléments vasculonerveux expliquent d’une part la présentation
clinique des tumeurs latérocervicales et d’autre part les risques et
séquelles attendus ou éventuels de leur exérèse.
Au niveau de ces espaces latéraux du cou, les principaux éléments
en rapport avec la tumeur sont :
– des éléments artériels : l’artère carotide primitive en bas et les
artères carotides internes et externes.
Les tumeurs issues du
corpuscule carotidien, se développant entre les deux branches,
refoulent de part et d’autre les deux artères carotides.
À l’inverse,
les tumeurs provenant du vague se situent plus médialement dans
les espaces parapharyngés ; elles repoussent la bifurcation
carotidienne en avant et en dehors.
Les principales branches de la
carotide externe en rapport sont l’artère occipitale qui précroise la
veine jugulaire interne, l’artère auriculaire postérieure et l’artère
pharyngienne ascendante ;
– des éléments veineux : la veine jugulaire interne qui sort du
foramen jugulaire, dont l’hémostase est délicate en cas de brèche
haut située ;
– des éléments nerveux : le nerf vague (X) en arrière de l’axe
vasculaire, la branche descendante du grand hypoglosse (XII), les
rameaux du glossopharyngien (IX) et la chaîne sympathique
cervicale.
L’espace sous-parotidien postérieur prolonge la région sterno-cléidomastoïdienne
à hauteur de l’angle de la mandibule jusqu’à la base
du crâne.
Au niveau de cette région, les tumeurs glomiques sont en
rapport avec :
– les quatre derniers nerfs crâniens : le nerf glossopharyngien (IX),
issu du trou déchiré postérieur, le nerf pneumogastrique (X) avec
son ganglion plexiforme, le nerf spinal (XI) se divisant en deux
branches, une externe traversant le muscle sterno-cléido-mastoïdien,
l’autre interne s’anastomosant au nerf vague dans le ganglion
plexiforme.
Enfin, le nerf grand hypoglosse (XII), issu du canal
condylien antérieur, reste en arrière de l’artère carotide interne pour
se diriger en bas et en dedans vers le plancher buccal en passant
médialement par rapport à la veine jugulaire interne ;
– la chaîne sympathique cervicale et son ganglion cervical supérieur,
responsable, en cas de lésion (tumorale ou chirurgicale), du
syndrome de Claude Bernard-Horner.
B - CLASSIFICATION DES PARAGANGLIOMES
SELON LE SITE DE DÉVELOPPEMENT
:
Plusieurs classifications ont été proposées afin de différencier les
stades évolutifs de ces tumeurs, en corrélation avec le geste
chirurgical éventuel.
1- Classification des tumeurs du corpuscule carotidien :
La principale classification utilisée reste celle de la Mayo Clinic.
Elle distingue trois stades anatomocliniques :
– les tumeurs du stade I sont de petite taille, facilement extirpables
sans lésion artérielle ;
– les tumeurs du stade II engainent tout ou partie de l’artère
carotide interne, mais elles sont clivables par le biais de la dissection
sous-adventitielle ;
– les tumeurs du stade III sont volumineuses, enserrant globalement
l’axe carotidien et nécessitent une résection carotidienne avec
pontage dans le même temps.
Le stade III peut être divisé en stade IIIa et IIIb en distinguant les
tumeurs sans contact avec la base du crâne (IIIa) et les tumeurs en
contact avec la base du crâne (IIIb), ne laissant donc pas de segment
de carotide accessible pour une éventuelle anastomose.
2- Classification des tumeurs d’origine vagale
:
Les paragangliomes vagaux ont une plus forte propension à
l’extension basicrânienne que leurs homologues carotidiens.
Netterville et Glasscock rapportent une classification en trois stades
selon l’extension vers la base du crâne :
– stade A : tumeur localisée à la région cervicale ;
– stade B : tumeur en contact avec la base du crâne et le foramen
jugulaire, responsable d’un déplacement antérieur et/ou d’un
enveloppement de l’artère carotide interne ;
– stade C : tumeur pénétrant dans le foramen jugulaire, avec
fréquemment extension intracrânienne.
C - ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES
DES PARAGANGLIOMES :
1- Macroscopie
:
Les paragangliomes sont des tumeurs souvent ovoïdes, circonscrites
plutôt qu’encapsulées.
Les tranches de section montrent une tumeur charnue, parfois lobulée, de couleur rose ou brune.
Leur taille est
variable, en moyenne 50 mm au moment du diagnostic.
Au sein du
parenchyme tumoral, il n’est pas rare de retrouver des foyers de
nécrose ou des plages hémorragiques.
Les plus grosses tumeurs
sont riches en vaisseaux de taille variable, expliquant le caractère
hétérogène des tumeurs à l’imagerie par résonance magnétique.
2- Microscopie optique :
L’architecture microscopique est très superposable à celle des paraganglions : des petites unités ayant la forme de cordons
appelées « zellballen » constitués de 10 à 20 cellules polygonales,
séparés par un réseau réticulinique et entourés d’un stroma très
vascularisé.
Cependant, il ne s’agit pas d’une hyperplasie et la
perte des rapports normaux entre cellules principales et fibres
nerveuses rappelle leur origine tumorale.
Les cellules qui les
composent sont de deux types.
Les cellules de type I, ou cellules
principales, majoritaires, et les cellules de type II, de soutien ou
sustentaculaires.
Les cellules de type I ont un rôle direct de sécrétion
de substances bioactives (adrénaline, noradrénaline, dopamine,
sérotonine).
Elles ont un aspect épithélioïde. Leur cytoplasme est
éosinophile.
Le stroma conjonctif est richement vascularisé par un
réseau de capillaires fenêtrés.
On y retrouve également les
terminaisons nerveuses, entourées des prolongements des cellules sustentaculaires qui vont accompagner ces axones jusqu’à leurs
synapses avec les cellules de type I.
Différents aspects architecturaux peuvent être retrouvés et certains
ont pu en individualiser trois types :
– type adénomateux à composante cellulaire prédominante ;
– type angiomateux à composante vasculaire prédominante ;
– type mixte.
En pratique, les principales anomalies distinguant les paragangliomes du tissu physiologique paraganglionnaire sont :
– des anomalies nucléaires des cellules principales ;
– une raréfaction des cellules sustentaculaires ;
– une vascularisation très abondante avec des remaniements
hémorragiques et/ou nécrotiques ;
– une raréfaction des terminaisons nerveuses avec des connexions
synaptiques anormales ;
– une densification du réseau collagène.
3- Microscopie électronique
:
Cette technique complète l’analyse histologique en précisant
l’ultrastructure cellulaire et tissulaire. Les points les plus importants
portent sur le nombre de cellules sustentaculaires qui sont beaucoup
plus rares que dans le tissu paraganglionnaire normal.
Elles ne sont
visibles que dans les tumeurs les plus différenciées.
Les cellules principales tumorales présentent également des
anomalies.
Les nucléoles sont de grande taille, les organites
cytoplasmiques sont abondants, les granules sécrétoires existent en
grande quantité et leur répartition au sein du cytoplasme est
anarchique.
4- Étude immunohistochimique :
Le marquage des cellules avec différentes substances spécifiques des
tissus neuroendocrines permet de porter un diagnostic différentiel
et de trancher devant une forme peu différenciée.
De nombreux marqueurs servent à distinguer les cellules paraganglionnaires.
La neuron specific enolase (NSE), la
chromogranine, la synaptophysine, les catécholamines identifient les
cellules principales.
La protéine S-100 et la protéine gliale acide
identifient les cellules sustentaculaires.
5- Diagnostic différentiel
:
D’un point de vue histologique, le diagnostic différentiel pose peu
de problème d’autant que le bilan préopératoire oriente
l’anatomopathologiste.
C’est surtout devant une forme métastatique
que l’analyse histologique est capitale.
Dans ce cas, on discute principalement des tumeurs adénocarcinomateuses,
très vascularisées comme l’adénocarcinome rénal,
le carcinome hépatocellulaire et le corticosurrénalome malin.
Leurs
cellules peuvent se regrouper en lobules mimant une architecture
de type « zellballen », classique des paragangliomes.
À ce stade,
seule l’immunohistochimie donne un diagnostic de certitude : les
marqueurs neuronaux comme la NSE, la chromogranine et la
synaptophysine ne sont exprimés que par les paragangliomes.
À
l’inverse, les carcinomes expriment de la cytokératine qui n’est
qu’exceptionnellement produite par un paragangliome.
6- Malignité :
La malignité ne peut être affirmée avec certitude sur des données
histologiques.
Seule la présence de métastases confirme le diagnostic
de forme maligne.
Néanmoins, certaines anomalies histologiques
peuvent faire suspecter la malignité.
Ces critères sont cependant
souvent mis en défaut :
– nappes de cellules désorganisées avec pléiomorphisme cellulaire
et mitoses nombreuses ;
– présence de foyers de nécrose en grand nombre ;
– existence d’une invasion vasculaire ou périnerveuse.
Certaines études de biologie moléculaire (cytométrie de flux) ont
montré un risque accru d’évolutivité (récidive locale ou à distance)
pour les tumeurs aneuploïdes, à l’inverse des tumeurs diploïdes.
Ces résultats sont discordants en fonction des auteurs et demandent
à être confirmés par des études plus larges.
D - PRÉSENTATION CLINIQUE DES TUMEURS
PARAGANGLIONNAIRES :
1- Circonstances du diagnostic des paragangliomes :
Paradoxalement, et bien qu’issus de tissus nerveux potentiellement
producteurs de substances très actives (amines biogènes), très peu
de paragangliomes cervicaux sont sécrétants en pratique et le
diagnostic est rarement posé en présence de signes d’appels de
nature neuroendocrinienne.
Les paragangliomes latérocervicaux se présentent comme une masse
cervicale de la région latérale du cou, évoluant depuis plusieurs
années.
Des antécédents familiaux de chirurgie cervicale peuvent
parfois amener le patient sensibilisé à consulter plus tôt.
Les paragangliomes du pneumogastrique se manifestent plus volontiers
comme une tumeur parapharyngée, avec refoulement du pilier
postérieur de l’amygdale, associée à une extension cervicale.
* Paragangliomes carotidiens
:
« La première étape du diagnostic d’une tumeur du corpuscule
carotidien, c’est d’abord d’y penser. »
Cette citation de Monroe
(1950) résume la difficulté du diagnostic et la rareté des tumeurs paraganglionnaires carotidiennes.
Y penser permet aussi d’éviter
la découverte d’un « glomus carotidien » au cours d’une cervicotomie exploratrice.
En effet, bien que représentant 40 à 60 % des paragangliomes de la
tête et du cou, ce sont des tumeurs très rares, avec un taux de
0,036 % des tumeurs cervicales.
La latence clinique est la règle, certains cas ayant été diagnostiqués
jusqu’à 47 ans après le début de l’évolution clinique.
En pratique, le
diagnostic est posé en moyenne 5 ans après les premiers
symptômes.
Il n’existe pas de prédominance de sexe dans cette
localisation et tous les âges peuvent être atteints, avec une plus
grande fréquence entre 30 et 60 ans.
Les paragangliomes carotidiens sont néanmoins plus fréquents
chez des populations soumises à une hypoxie chronique.
+ Signes fonctionnels :
Classiquement les patients consultent pour la modification récente
d’une masse cervicale, découverte des années auparavant par
autopalpation, dont l’accroissement de volume ou le caractère
pulsatile les inquiète.
La tumeur peut également être diagnostiquée
à partir d’une manifestation collatérale telle que :
– des signes douloureux : céphalées, douleurs cervicales simples ou
de type torticolis, odynophagie haute en rapport avec un
prolongement parapharyngé ;
– des signes de compression laryngée responsable d’une toux
irritative, spontanée ou provoquée par la palpation cervicale.
Il
existe rarement une dysphonie ou une dyspnée par effet de masse,
témoin de tumeurs volumineuses ou associées ;
– des signes en rapport avec une compression pharyngée :
dysphagie, odynophagie ;
– des signes de stimulation vagale (accès de pâleurs, sueurs avec
malaise, voire lipothymie) par compression du sinus carotidien,
pouvant semer le doute avec une authentique triade de Ménard
(céphalées, sueurs, palpitations) évocatrice d’un phéochromocytome
;
– très rarement des signes neurologiques déficitaires : dysphonie
(paralysie du X), troubles de la déglutition (X et XII), chute du
moignon de l’épaule (XI), syndrome de Claude Bernard-Horner
(chaîne sympathique cervicale) ;
– exceptionnellement, la tumeur est sécrétante et on est alerté par
des manifestations d’hypercrinie : flush vasculaire, diarrhée,
hypertension artérielle, lipothymies.
L’existence de tels signes doit
faire éliminer avant tout la présence synchrone d’un
phéochromocytome ou d’une tumeur carcinoïde digestive.
+ Signes physiques :
La tumeur du corpuscule carotidien se présente comme une masse
cervicale latérale isolée, en arrière de l’angle de la mandibule,
pouvant s’étendre en haut vers la région mastoïdienne, et le long du
bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.
Un prolongement parapharyngé est recherché par une palpation mixte endo- et
exobuccale.
On ne le retrouve classiquement que pour des tumeurs
de plus de 5 cm.
À la palpation, la tumeur peut être ou non
douloureuse.
Sa consistance est non spécifique, ferme mais élastique.
La tumeur est pulsatile, témoignant de la proximité des gros
vaisseaux carotidiens, signe non spécifique mais qui doit
immédiatement faire évoquer le diagnostic et prescrire des examens
complémentaires en différant une cervicotomie exploratrice.
Certains
signes classiques ont été décrits mais sont rarement retrouvés.
On
cite la mobilité horizontale contrastant avec une fixité verticale, ainsi
que la diminution du volume tumoral après compression
carotidienne avec retour rapide à l’état initial en deux ou trois
saccades à la levée de la compression (signe de Reclus et Chevassu).
À l’auscultation, il peut exister un souffle systolique sans véritable thrill.
Devant une masse cervicale suspecte de paragangliome, on
doit rechercher, s’ils ne sont pas présents d’emblée, les
caractéristiques cliniques suivantes :
– des antécédents familiaux du même type, évoquant une forme
familiale, avec ses conséquences en termes de dépistage chez les
collatéraux et descendants ;
– des signes de sécrétions endocriniennes (hypertension, céphalées,
flush, diarrhée, sueurs, palpitations…) ;
– des signes de déficit neurologique par atteinte des dernières paires
crâniennes ou consécutifs à d’authentiques accidents ischémiques
par occlusion ou spasme carotidien ;
– des signes en rapport avec une forme multifocale ou métastatique.
* Paragangliomes du nerf vague
:
Leur fréquence est variable, entre 2,5 et 20 % des paragangliomes
cervicocéphaliques.
Environ 200 cas ont été rapportés à ce
jour dans la littérature internationale.
Contrairement aux localisations corpusculaires, la prédominance féminine est ici nette,
entre 50 et 80 % selon les auteurs.
Leur sémiologie est à
rapprocher de celle décrite dans les tumeurs du corpuscule
carotidien.
Néanmoins, certaines particularités cliniques tant
fonctionnelles que physiques les distinguent.
Ces distinctions, outre
la prépondérance féminine, s’expliquent par le site de
développement de ces tumeurs : l’espace parapharyngé.
En effet, les tumeurs du paraganglion vagal se développent plus
médialement dans l’espace sous-parotidien postérieur avec un
retentissement sur la filière aérodigestive pharyngée et une
agressivité plus importante sur les dernières paires crâniennes.
Ceci
explique leur intégration dans le cadre syndromique des tumeurs parapharyngées et les symptômes de dysphagie ou encore de
rhinolalie qui sont classiquement présents.
Cliniquement,
l’amygdale est refoulée en avant et en dedans avec un bombement
du pilier postérieur.
L’extension, fréquente vers la base du
crâne, explique la fréquence d’atteintes combinées des nerfs
crâniens.
On peut ainsi observer, d’arrière en avant en suivant la
face inférieure de la base du crâne :
– le syndrome condylodéchiré postérieur (syndrome de Collet-Sicard) : déficit unilatéral des quatre derniers nerfs crâniens (IX, X,
XI, XII) ;
– le syndrome du trou déchiré postérieur (syndrome de Vernet) :
atteinte unilatérale des IXe, Xe et XIe paires crâniennes ;
– le syndrome rétrostylien (syndrome de Villaret) : atteinte associée
unilatérale des quatre derniers nerfs crâniens et de la chaîne
sympathique cervicale ;
– des atteintes du nerf facial ou encore des déficits auditifs par
atteinte de la VIIIe paire crânienne.
Exceptionnellement, comme pour les localisations carotidiennes, on
a pu observer des accidents cérébraux transitoires par compression
et/ou spasme carotidiens.
2- Diagnostic différentiel des paragangliomes
latérocervicaux :
Devant une tumeur à séméiologie latérocervicale, on discute en
particulier :
– une adénopathie satellite d’une affection infectieuse,
inflammatoire ou surtout maligne de la filière aérodigestive
supérieure ou de la thyroïde ;
– une adénopathie isolée pouvant faire discuter le diagnostic de
tuberculose ganglionnaire ou de lymphome malin ;
– un kyste congénital du cou (kyste de la 2e fente branchiale) ;
– une tuméfaction de nature vasculaire devant le caractère pulsatile
(anévrisme carotidien, fistule artérioveineuse).
L’expansion
systolique, qui n’est jamais présente pour un paragangliome, et le
thrill auscultatoire produit par la fistule permettent d’orienter le
clinicien ;
– une tumeur plus rare, d’origine nerveuse (neurinome) ou
conjonctive (lipomes, fibromes, angiofibromes…).
Plus particulièrement, les paragangliomes du vague, de par leur
localisation parapharyngée et la proximité des derniers troncs
nerveux crâniens, font discuter :
– tout d’abord un volumineux paragangliome du corpuscule, se
présentant comme une masse latérocervicale avec extension
parapharyngée ;
– une tumeur rétropharyngée latéralisée (adénopathie de Gillette,
abcès froids, lipomes) ;
– une tumeur de l’espace préstylien refoulant le pilier antérieur et
masquant l’amygdale, signe classique d’un adénome pléiomorphe
du lobe profond de la parotide ou d’un phlegmon de l’amygdale ;
– surtout, l’association masse parapharyngée et déficit neurologique
fait discuter une tumeur de l’espace sous-parotidien postérieur ou
rétrostylien qui, outre les adénopathies et l’anévrisme de la carotide
interne, est surtout représentée par un neurinome des dernières
paires crâniennes (IXe, Xe, XIe, XIIe paires) ou une tumeur du
sympathique péricarotidien ;
– rarement, on discute une hypertrophie amygdalienne unilatérale
que la palpation endobuccale permet de distinguer d’un simple effet
de masse.
E - CARACTÈRES ANATOMOCLINIQUES PARTICULIERS :
1- Formes associées
:
Les paragangliomes sont des tumeurs le plus souvent isolées sur le
plan clinique.
On retrouve rarement des formes cliniques singulières.
La situation la plus à craindre est l’association à d’autres tumeurs
issues de la crête neurale (phéochromocytomes, autres paragangliomes, autres tumeurs neuroendocrines).
* Populations prédisposées
:
Les tumeurs d’origine paraganglionnaire peuvent, soit se présenter
de façon isolée, soit s’intégrer dans des entités cliniques.
C’est
l’étude de certaines populations qui a fait avancer les recherches sur
ces tumeurs neuroendocrines.
Ainsi, une plus grande fréquence des paragangliomes carotidiens a depuis longtemps été relevée chez les
sujets exposés à une hypoxie chronique : populations des hauts
plateaux péruviens.
Une hyperplasie des paraganglions
carotidiens en réponse à l’hypoxie serait l’étape initiale du
développement tumoral.
Une anomalie des paraganglions
physiologiques a été suspectée dans certains syndromes cliniques
comme le syndrome des apnées du sommeil ou encore la mort
subite du nourrisson.
En ce qui concerne la mort subite du
nourrisson, certains auteurs ont relevé, lors d’études autopsiques,
des anomalies des paraganglions : hypoplasie du corpuscule
carotidien ou rapport cellules de type I (cellules principales) sur
cellules de type II (sustentaculaires) abaissé, altérant la réponse
cardiorespiratoire à l’hypoxie.
* Paragangliomes branchiaux plurifocaux :
L’association de plusieurs paraganglions cervicaux ou faciaux reste
une éventualité fréquente, 1 % pour Shamblin (90 tumeurs), 6 %
pour Balatsouras (revue de 2 726 patients) et 10,5 % pour Spector
(76 cas).
Les situations cliniques le plus souvent rencontrées
sont les associations carotidiennes et vagales.
Néanmoins, toutes les
combinaisons sont possibles avec des localisations tympaniques et
jugulaires.
En ce qui concerne les paragangliomes bilatéraux, les plus larges
revues de la littérature rapportent, sur 923 patients porteurs de
tumeurs carotidiennes, les prévalences suivantes : 88 patients avaient
une histoire familiale de paragangliomes ; parmi ceux-ci, 31,4 %
présentaient des tumeurs bilatérales contre seulement 4,4 % des 835
cas non familiaux.
Les formes multiples sont donc beaucoup plus
fréquentes en cas de contexte familial.
Ceci implique au moins un
examen clinique de l’ensemble de la famille d’un sujet porteur de paragangliomes multiples.
* Association avec les paragangliomes métamériques
:
De même que l’association de paragangliomes au niveau
cervicofacial, on peut retrouver, dans une moindre mesure, des
tumeurs métamériques synchrones, surrénaliennes ou extrasurrénaliennes.
En particulier, l’existence d’un phéochromocytome
concomitant doit toujours être envisagée avant tout geste
chirurgical.
* Association aux autres tumeurs dérivées de la crête neurale
:
Les paragangliomes peuvent être associés à d’autres tumeurs
dérivées de la crête neurale.
En pratique, deux situations cliniques
se distinguent :
– l’association au sein d’une entité pathologique entrant dans le
cadre nosologique des neurocristopathies :
– phacomatoses : on citera la maladie de von Hippel-Lindau
(hémangioblastose rétinocérébelleuse), la sclérose tubéreuse de
Bourneville et la neurofibromatose de von Recklinghausen ;
– néoplasies endocriniennes multiples : types I, IIa, IIb et III ;
– syndrome de Carney : c’est l’association, synchrone ou non,
d’un paragangliome extrasurrénalien fonctionnel avec un
léiomyoblastome gastrique et/ou un chondrome pulmonaire ;
– l’association « fortuite » avec une autre tumeur du SNED, tel un
carcinome médullaire de la thyroïde, un adénome hypophysaire, un
méningiome, un schwannome, un mélanome.
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