Le panaris est défini par une infection aiguë, primitive
d’un doigt.
L’usage exclut les plaies négligées, les infections postopératoires
et par voie hématogène.
Cette infection digitale intéresse les tissus cutanés et sous-cutanés et lorsqu’il existe une infection profonde,
le terme est fonction du tissu atteint (ostéite, ostéoarthrite,
phlegmon d’une gaine synoviale ou d’un espace
celluleux...).
Diagnostic
:
1- Examen clinique
:
Nous décrivons le tableau clinique le plus typique qui est
celui du panaris périunguéal secondaire à une excoriation
cutanée par inoculation de staphylocoque doré.
Il est
habituellement diagnostiqué au stade de collection car la
douleur est devenue intense, pulsatile et insomniante.
Il précise le côté dominant,
la profession et le mode de vie.
Il faut apprécier l’état de santé du patient à la recherche de
facteurs favorisant le développement d’une infection par
affaiblissement des défenses immunitaires : diabète,
alcool, prise d'immuno-suppresseurs, corticothérapie au
long cours, toxicomanie...
L’état de la vaccination antitétanique sera systématiquement
vérifié et contrôlé sur le carnet de vaccination.
L’interrogatoire recherche une lésion à l’origine de l’inoculation
(piqûre, plaie...).
• L’inspection de la main précise la localisation exacte et
recherche une porte d’entrée : le doigt est rouge, chaud,
tendu.
La peau périunguéale est tuméfiée et soulevée par
une poche blanchâtre tendue dont la palpation est impossible
du fait d’une douleur intense, pulsatile et insomniante.
• Il est essentiel de faire un examen complet à la
recherche de complications par diffusion locale, régionale
ou générale.
• La réalisation d’une radiographie centrée de face et de
profil est systématique pour rechercher des signes d’ostéo-
arthrite (ostéolyse, pincement articulaire) ou la présence
d’un corps étranger radio-opaque.
• L’examen clinique palpe les culs-de-sac synoviaux.
Il
recherche des signes de lymphangite et palpe les aires
ganglionnaires.
La notion de frissons est recherchée et la
température est prise.
2- Conduite à tenir :
Le diagnostic de panaris collecté est évident et la
conduite à tenir univoque : hospitalisation en urgence ;
patient laissé à jeun ; bilan préopératoire (groupe
Rhésus et hémostase) et bilan biologique minimal qui
permet de retrouver une hyperleucocytose modérée et de
rechercher de principe un diabète méconnu ; apprécier
l’état des vaccinations antitétaniques ; prévenir le bloc
opératoire et l’anesthésiste de la nécessité d’opérer en
urgence, une fois le patient à jeun (délai classique de 6
heures à respecter depuis la dernière ingestion de solides
ou de liquides).
Formes cliniques :
Il existe de nombreuses formes cliniques en fonction de
nombreux paramètres.
1- Stade de développement de l’infection :
• Stade phlegmasique : le patient consulte pour un doigt légèrement inflammatoire avec une sensation désagréable
de brûlure sans réelle douleur.
Cette sensation
de cuisson n’est pas pulsatile et n’entrave pas le sommeil.
Elle correspond à une simple inflammation locale
mal limitée.
Il n’y a aucun signe de diffusion locale,
régionale ou générale.
Cette lésion débutante peut, soit rétrocéder spontanément
ou avec l’aide d’un traitement médical sous stricte
surveillance médicale, soit évoluer vers le stade de collection.
• Stade de collection : le tableau clinique est celui décrit
dans la forme typique avec une douleur lancinante, pulsatile
et insomniante qui correspond à la collection
infectée sous tension.
Il faut systématiquement rechercher des signes de diffusion
locale, régionale ou générale.
Ce stade est irréversible et aboutit, en l'absence de traitement
chirurgical, à des complications.
• Stade de complications par diffusion : locale à la peau
(fistulisation), à l’os et aux articulations (arthrite et ostéo-arthrite), aux espaces celluleux et aux gaines
synoviales (phlegmons) ; régionale avec lymphangite et
adénite (épitrochléenne et axillaire) ; générale avec bactériémie
à l’origine de frissons et fièvre.
2- Localisation :
• Topographie : panaris périunguéal ou sous-unguéal ;
panaris pulpaire avec perte de la pseudo-fluctuation
physiologique de la pulpe ; panaris à la face dorsale de
P1 du doigt (panaris anthracoïde) qui correspond à un
panaris centré sur un follicule pilo-sébacé réalisant
l’équivalent d’un furoncle.
Il s’agit des localisations les plus habituelles mais un
panaris peut se trouver sur n’importe quelle face palmaire,
dorsale ou latérale d’un doigt dès lors qu’une inoculation
a eu lieu.
• Profondeur : panaris cutané, sous-cutané, ou mixte
(bouton de chemise) : il faut distinguer les panaris
superficiels développés dans le revêtement cutané, des
panaris sous-cutanés.
Enfin, il existe une forme particulière
intermédiaire réalisant le panaris en bouton de chemise
qui se développe dans les plans cutanés et souscutanés
avec une communication par un pertuis ; panaris
avec envahissement des tissus adjacents : os, articulation,
gaines synoviales ou espaces celluleux.
3- Bactériologie :
Les germes en cause sont, dans la très grande majorité des
cas, les germes situés sur la peau du sujet qui, lors de l’inoculation
par blessure, franchissent la barrière cutanée.
Tous les germes peuvent être retrouvés et s’associer
mais si certains sont fréquents, d’autres sont rares et surviennent
dans des conditions particulières : staphylocoque
doré (70 %) du fait d’un portage physiologique
(en particulier, en abondance dans l’appendice nasal) ;
entérobactéries (20 %) ; streptocoque (10 %) avec une
virulence particulière du fait d’une évolution rapidement
nécrotique de l’infection.
Tous les autres germes peuvent être retrouvés mais ils
sont rares et surviennent dans des conditions particulières
comme
Pasteurella après morsure humaine ou
animale, sur infection mycotique unguéale préalable par
Candida albicans ou dermatophytes.
Rappelons que le pus est formé d’un ensemble d'éléments
qui proviennent de la lutte antimicrobienne :
débris cellulaires, polynucléaires altérés, macrophages
détruits...
4- Cas particulier : panaris abâtardi par
les antibiotiques
Un panaris collecté traité à tort par antibiothérapie isolée
sans excision chirurgicale a une évolution torpide
qui est le plus souvent méconnue car les signes cliniques
sont amoindris alors que le processus infectieux persiste
et se développe.
Localement, il existe un placard inflammatoire mal délimité
avec parfois une suppuration traînante sans signes
fonctionnels majeurs.
Les signes de diffusion locale,
régionale ou générale sont masqués par l’antibiothérapie
alors qu’il peut exister des destructions radiologiques,
un début de phlegmon ou des destructions unguéales.
5- Cas particulier : le panaris après morsure
Les morsures humaines ou animales sont hautement
septiques et réalisent une urgence infectieuse.
L’excision de la porte d’entrée et des tissus avoisinants
doit être chirurgicale et généreuse.
Une antibiothérapie
dirigée contre les germes intracellulaires (Pasteurella...)
doit être systématiquement prescrite (cyclines) pour éradiquer
les agents microbiens intracellulaires.
Évolution
:
Il est habituel de distinguer plusieurs tableaux cliniques
en fonction de l’évolution en plusieurs stades : le stade
d’inoculation, le plus souvent méconnu mais qui se caractérise par une douleur précise qui rétrocède rapidement
; il existe un intervalle libre jusqu’au stade suivant ;
le stade phlegmasique ou inflammatoire qui correspond
au développement des signes inflammatoires locaux
(rougeur, chaleur, douleur, tumeur).
Les signes fonctionnels
sont modérés et se résument à une sensation désagréable
de brûlure mal systématisée.
Il n’y a pas de douleurs
réelles et la gêne ressentie n’entrave pas le
sommeil ; le stade de collection, l’infection a été circonscrite
par les processus de défense de l’organisme.
Il
existe une collection purulente.
La gêne a fait place à
une douleur intense, pulsatile permanente qui est, caractère
essentiel, insomniante.
L’examen clinique objective
une collection bien limitée remplie de pus et dont la palpation
est excessivement douloureuse voire impossible ;
il faut alors rechercher des signes de diffusion du processus
infectieux ; le stade des complications, car l’infection
peut diffuser à la peau par fistulisation (ce qui
peut être un mode de guérison spontané), aux tissus
adjacents avec atteinte osseuse et (ou) articulaire (ostéite, ostéo-arthrite), envahissement des gaines (phlegmon),
au système lymphatique (lymphangite, adénite),
au système sanguin (septicémie avec frissons par
décharge bactériémique et fièvre).
Traitement
:
Quelles que soient les modalités du traitement, celui-ci
doit amener une guérison immédiate, et tout retard à la
guérison avec une évolution traînante (au-delà de 24 à
48 h) doit faire suspecter un traitement insuffisant ou
une évolution torpide.
1- Stade phlegmasique :
Lorsque le panaris est diagnostiqué tôt au stade phlegmasique,
il est possible de proposer un traitement médical
avec des pansements à base d’antiseptique cutané
(Hexomédine, Dakin...), une immobilisation relative par
pansement et une antibiothérapie antistaphylococcique.
Le patient doit être surveillé quotidiennement et la guérison
être obtenue dans les 48 h sinon le diagnostic doit
être remis en cause et il faut craindre d’avoir méconnu
un panaris déjà en voie de collection.
2- Autres stades d’évolution
:
Au stade de collection et (ou) de diffusion (complications
locales, régionales et générales), le traitement est chirurgical
pour exciser les tissus infectés.
Le patient est opéré au bloc opératoire sous stricte asepsie.
L’intervention a lieu sous anesthésie générale et sous
garrot pneumatique (après avoir simplement surélevé le
membre pour diminuer le remplissage veineux mais sans
avoir vidé le membre par une bande d’Esmarch pour éviter
d’envoyer d’éventuels emboles septiques).
Il faut réaliser
une excision de tous les tissus infectés, cutanés et
sous-cutanés.
La réalisation d’une simple incision d’une
poche collectée de pus est à proscrire car le risque est de
laisser évoluer une infection à bas bruit et de méconnaître
une diffusion de l’infection aux tissus adjacents.
Après excision chirurgicale, la plaie est laissée ouverte sur des
tissus sains vivants et des pansements gras favoriseront la
cicatrisation dirigée.
Lorsque le panaris est compliqué d’atteintes profondes,
cette excision doit être étendue aux tissus infectés :
synovectomie en cas d’atteinte des gaines synoviales,
cartilagineuse et osseuse en cas d'ostéo-arthrite.
La réalisation de prélèvements bactériologiques doit
être systématique.
En effet, si des complications surviennent,
la connaissance de l’agent microbien sera utile
pour adapter le traitement.
Dans les cas extrêmes d’infection digitale majeure compliquée
sur des terrains débilités, une amputation digitale
peut être nécessaire.
Le traitement doit être rapidement efficace et surveillé
quotidiennement les premiers jours post-opératoires.
Le
patient retrouve le sommeil dès la première nuit et dès le
lendemain au premier pansement (à J1), la plaie est
propre et bien vascularisée.
La cicatrisation se fait habituellement
en 2 à 3 semaines.
La rééducation est débutée
dès la cessation des phénomènes inflammatoires pour
lutter contre l’enraidissement digital.
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